RICHIESTA DI RIMBORSO TRASFERTA n. ............ del
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RICHIESTA DI RIMBORSO TRASFERTA n. ............ del
RICHIESTA DI RIMBORSO TRASFERTA n. ............ del ......................... REGIME SCELTO: FORFETTARIO (DIARIA) MISTO ANALITICO (PIE' DI LISTA) Il sottoscritto ................................................................................................ dichiara, sotto la propria responsabilità, di aver svolto effettivamente la missione, di non avere ricevuto finanziamento da terzi per le spese di cui chiede il rimborso e di: AVERE NON AVERE AVERE NON AVERE AVERE NON AVERE ricevuto un anticipo di missione pari a € ................................. ricevuto rimborso spese da terzi per ......................................................................... pari a € ................................. fruito di alloggio e/o vitto fornito da terzi. PARTENZA CITTA’ ARRIVO DATA ORA CITTA’ DATA ORA DA COMPILARE SE SI RICHIEDE LA DIARIA: Attraversamento frontiera italiana alle ore ............................ del ........................................ Riattraversamento frontiera italiana alle ore ............................ del ........................................ Il sottoscritto opta per la corresponsione di una diaria inferiore rispetto a quella spettante, che viene ridotta a € .......................... giornalieri. DIARIA (2) UNITÀ DI DIARIA IMPORTO data: INTERA 2/3 1/2 1/3 data: INTERA 2/3 1/2 1/3 data: INTERA 2/3 1/2 1/3 data: INTERA 2/3 1/2 1/3 data: INTERA 2/3 1/2 1/3 Tot. NOTA SPESE RIEPILOGATIVA: SPESE DI TRASPORTO SPESA (1) SOSTENUTA SPESA (2) RIMBORSABILE ALTRE SPESE AEREO ALBERGO NAVE RISTORANTE AUTOSERVIZIO TASSE ISCRIZIONE SPESA (1) SOSTENUTA SPESA (2) RIMBORSABILE AUTO DI TERZI PEDAGGI TRENO SUPPLEMENTI INDENNITA’ CHILOMETRICA: POSTO LETTO MEZZO: KM: COSTO PER KM: TOTALE AUTO PRIVATA TOTALE GENERALE SPESE RIMBORSABILI € (2) ANTICIPO PERCEPITO: mandato n. € del NETTO DA RIMBORSARE (2) € EVENTUALI OSSERVAZIONI: Il sottoscritto esecutore del viaggio dichiara, sotto la propria responsabilità, che le spese sopra descritte sono state effettivamente sostenute e che si sono rese necessarie per il conseguimento degli obiettivi prefissati nel progetto di ricerca, in relazione alle particolari condizioni ambientali delle località in cui il viaggio è stato effettuato Udine lì, ....................................... Allegati: Modulo per l’autocertificazione (1) da compilare a cura dell’interessato (2) da compilare a cura dell’Amministrazione FIRMA .....................................................................