Manuale di Medicina di Emergenza Urgenza

Emergenze delle alte vie
respiratorie nel bambino
157
H. Loayza, G. Messi , B. Blokhin
Obiettivi
l
l
l
Definire i criteri clinici utili per differenziare le cause infettive di ostruzione delle alte vie respiratorie.
Fornire gli elementi per la gestione dei bambini con sospetta epiglottite.
Acquisire familiarità con l’utilizzo dell’algoritmo per la gestione dei pazienti con epiglottite e laringite ipoglottica.
Caso clinico
Sara, 3 anni e mezzo, inizia ad avere febbre a 38,5 °C nel pomeriggio,
lamenta odinofagia e rifiuta di alimentarsi. La madre telefona alla pediatra,
che prescrive un antifebbrile. Malgrado la terapia, la bambina continua a
essere febbrile (39 °C), è svogliata, poco reattiva e fa fatica a respirare e
a deglutire anche la saliva. La madre, preoccupata, chiama il 118 che
trasporta la bambina al Pronto soccorso (PS).
Qui il medico evidenzia uno stato settico, dispnea inspiratoria,
presenza di scialorrea. Sara appare molto sofferente e mantiene
una posizione “obbligata”: seduta, con il collo esteso e appoggiata
sulle braccia. La posizione e la scialorrea richiamano l’immagine
Percorso preospedaliero
Presuppone l’attuazione da parte del personale del
Sistema di Emergenza Territoriale (118) di quanto attuabile sulla scena in termini di primo approccio e di stabilizzazione, con successivo trasporto all’ospedale più
vicino se richiesto dallo stato clinico o dalla patologia
presunta.
● Valutazione sulla scena dell’intervento con triage
infermieristico (Box 1).
● Valutazione della gravità del distress.
● Applicazione dello schema per la valutazione iniziale
e la prima stabilizzazione:
● terapia aerosolica con farmaci nel sospetto di laringite ipoglottica;
● ossigenoterapia se SaO2 ≤ 94%;
● intubazione se vi è il rischio di arresto respiratorio
o in presenza di dubbi diagnostici differenziali con
l’epiglottite.
2011 Elsevier S.R.L. Tutti i diritti riservati.
dell’epiglottite, per cui viene allertato subito il rianimatore e
l’otorinolaringoiatra, che richiede di eseguire la laringoscopia in
sala operatoria, con strumentario pronto per una tracheostomia
d’urgenza. Basta aprire la bocca per evidenziare un’epiglottide
edematosa color rosso ciliegia. Fortunatamente il rianimatore
riesce a intubarla. Si esegue un’emocoltura e si avvia una terapia
antibiotica con ceftriaxone per via endovenosa, con ricovero della
bambina in Rianimazione.
Dopo 4 giorni la fibroscopia rileva la regressione dell’epiglottite e la
paziente viene estubata.
●
●
Trasferimento al PS di riferimento se è stata somministrata una terapia o vi sono fattori di rischio.
Nel caso di un paziente non trasferito/non trasportato, indicazioni ai familiari per:
● umidificazione ambientale e terapia con nebulizzatore;
● identificazione dei segni di distress;
● controllo dal medico curante entro 12-24 ore.
In caso di sospetto clinico di epiglottite procedere come segue.
1. Non ispezionare la faringe con l’abbassalingua per
il rischio di arresto cardiocircolatorio.
2. Attivare subito il sistema 118 e chiedere un mezzo di
soccorso avanzato con rianimatore (qualora sia possibile, chiedere l’intervento di un pediatra esperto in
situazioni critiche concernenti le vie aeree).
3. Lasciare il bambino nella sua posizione preferita,
seduto o in braccio ai genitori; non coricarlo sul
letto (rischio di arresto respiratorio).
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7. In caso di fallimento della manovra di intubazione
e comparsa di arresto respiratorio, si deve effettuare
una cricotirotomia con ago.
8. Informare l’ospedale di destinazione sulla condizione clinica del bambino.
Box 1 Valutazione delle condizioni cliniche
del bambino e controllo dei parametri vitali
per l’assegnazione del codice colore nel
distress inspiratorio
●
●
●
●
Bambino molto agitato; tosse abbaiante frequente; stato
settico con febbre elevata, preminenti stridori inspiratori e,
molto spesso, anche espiratori; rientramenti giugulari molto
evidenti, cianosi, scialorrea e odinofagia: CODICE ROSSO.
Interventi: se la SaO2 è < 94%, somministrare ossigeno,
tranquillizzare il bambino e metterlo seduto; immediato
accesso alla prestazione sanitaria.
Bambino lievemente agitato; tosse abbaiante frequente;
stridore facilmente udibile a riposo; rientramenti intercostali
e giugulari visibili a riposo: CODICE GIALLO. Interventi: se la
SaO2 è < 94%, somministrare ossigeno; antipiretico, se il
bambino è febbrile.
Bambino in condizioni generali buone; tosse abbaiante
udibile solo occasionalmente; assenza di stridore a riposo;
presenza di lievi rientramenti intercostali o giugulari: CODICE
VERDE. Interventi: antipiretico, se il bambino è febbrile.
Bambino in condizioni generali buone, assenza di
rientramenti intercostali o giugulari, stridore solo durante
il pianto: CODICE BIANCO. Interventi: antipiretico, se il
bambino è febbrile.
4. Evitare tutte le manovre che potrebbero causare
agitazione nel bambino (punture, monitoraggio
dei parametri vitali, prelievi).
5. Trasferire a un centro medico con disponibilità di
un servizio di anestesia e rianimazione.
Modalità di trasporto
In caso di sospetto clinico di epiglottite procedere come
segue.
1. Richiedere un mezzo di soccorso avanzato medicalizzato. L’équipe dei soccorritori deve evitare di
favorire l’aggravamento dell’ostruzione respiratoria.
2. Il bambino deve essere mantenuto in posizione
di comfort, seduto oppure in braccio ai genitori.
Evitare ispezione della faringe.
3. Preparare i materiali per il trattamento di vie aeree “difficili” e per la rianimazione cardiopolmonare (RCP).
4. Dare inizio all’ossigenoterapia solo se non crea
disagio al bambino.
5. Se il bambino presenta segni clinici di periarresto
cardiocircolatorio, cianosi, segni di esaurimento
del lavoro respiratorio o grave bradipnea associata
ad alterazione della coscienza, si deve effettuare
subito la ventilazione con pallone di Ambu e O2
100%; ogni ventilazione deve essere lunga e lenta.
Procedere all’intubazione orotracheale con un tubo
di calibro inferiore di 0,5-1,0 mm a quello corrispondente all’età del bambino.
6. Dopo l’intubazione è possibile avviare il monitoraggio dei parametri vitali (FR, FC, SaO2, PetCO2,
ECG), reperire un accesso venoso, somministrare
analgesici, sedativi e antibiotici.
Percorso ospedaliero
All’ingresso del bambino in PS è necessario escludere
l’inalazione di corpo estraneo o l’epiglottite (che richiede
una specifica procedura già in PS), definire la gravità del
distress e, se il bambino è in condizioni critiche, attuare
immediatamente le cure necessarie.
1. Attuare l’ABC e ripristinare i parametri vitali alterati
secondo le metodiche PBLS e PALS.
2. Valutare la gravità dell’attacco: grado di distress,
SaO2, terapia eseguita, durata della crisi, auscultazione toracica.
3. Identificare i pazienti che sono a rischio di imminente insufficienza respiratoria (valutando la
necessità di intubazione; Box 2) o in condizioni di
importante distress; effettuare una prima stabilizzazione.
4. Se vi è il sospetto di inalazione di corpo estraneo,
allertare il rianimatore e l’otorinolaringoiatra.
5. Predisporre un accesso venoso in presenza di una
laringite ipoglottica grave o se vi è il rischio imminente di arresto respiratorio; proseguire/avviare la
somministrazione di O2 se SaO2 < 94%.
6. Avviare la terapia con farmaci per aerosol in presenza di laringite ipoglottica moderata o grave e
l’antibioticoterapia nel sospetto di tracheite batterica o ascesso retrofaringeo ostruente.
Sospetto clinico di epiglottite
Il luogo dove prestare la prima assistenza dipende dal tipo
di organizzazione ospedaliera, ma bisogna sempre ricordare
che l’intervento di emergenza nei bambini con epiglottite
deve essere multidisciplinare (pediatra di emergenza, anestesista-rianimatore, chirurgo, talvolta radiologo) (Figura 1).
Pronto soccorso
Le fasi da seguire all’arrivo in PS sono le seguenti.
●
Prima dell’arrivo del bambino, occorre rintracciare
l’anestesista-rianimatore e lo specialista otorinolarin-
Box 2 Criteri per l’intubazione
●
●
●
●
●
●
Grave ipossiemia (PaO2 < 60 mmHg) nonostante la
somministrazione di ossigeno con FiO2 60-70%
Valori di PaCO2 persistentemente elevati (> 55 mmHg) o in
progressivo aumento.
Paziente esausto per l’intenso impegno della muscolatura
respiratoria.
Stato mentale alterato.
Respiro flebile con assenza di penetrazione di aria nei
polmoni.
Cianosi.
E me rg e n ze d e l l e a l te v i e re s pi rato r i e nel bambi no
Figura 1 Percorso ospedaliero del paziente con sospetta epiglottite.
●
●
goiatra o il chirurgo e preparare sia il carrello di materiale per la RCP sia, se disponibile, il carrello VAD (vie
aeree difficili).
All’arrivo del bambino, procedere a un approccio ABC
veloce, evitando prelievi e ispezione faringea.
Se il paziente è in arresto respiratorio e non è già stato
intubato durante il percorso preospedaliero eseguire
quanto segue.
●
Effettuare ventilazione con pallone e 100% O2
e poi procedere all’intubazione orotracheale di
emergenza con un tubo di calibro inferiore di
0,5-1,0 mm a quello corrispondente all’età del
bambino. Oppure, se è disponibile la fibroscopia
ottica, è preferibile effettuare un’intubazione nasotracheale. Dopo l’intubazione, connettere a un ventilatore da trasporto e trasferire il paziente all’Unità
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●
●
di terapia intensiva pediatrica (UTIP) sotto monitoraggio dei parametri vitali e, se è stato predisposto
un acceso venoso, iniziare l’antibioticoterapia.
● Se l’intubazione non è possibile a causa di
un’ostruzione completa delle vie aeree, è indicata la cricotirotomia con ago, con successiva
ventilazione transtracheale a getto. Dopo la
tracheotomia, trasferire il paziente all’Unita di
terapia intensiva sotto monitoraggio dei parametri vitali, previa predisposizione di un accesso
venoso.
Se il paziente è in arresto respiratorio ed è stato intubato
durante il percorso preospedaliero, trasferirlo in UTIP
in ventilazione con pressione positiva e con monitoraggio dei parametri vitali.
Se il paziente è stabile e presenta un distress respiratorio
moderato ed effettuare quanto segue.
● Mantenere il bambino in posizione di comfort,
seduto oppure in braccio ai genitori.
● Procedere al monitoraggio continuo di ECG, FC,
FR, SaO2.
● Avviare l’ossigenoterapia con cannule nasali
oppure con maschera non rebreathing per mantenere la SaO2 a livelli > 90%.
● Se vi sono dubbi sulla diagnosi, si può effettuare
una radiografia del collo in posizione anteroposteriore e laterale, in presenza di un medico in grado
di gestire le vie aeree in emergenza.
● Se viene posta la diagnosi di epiglottite, è
opportuno il trasferimento del bambino in sala
operatoria, accompagnato dai genitori e dal rianimatore.
● Se la radiografia non conferma la diagnosi di epiglottite, ricercare altre cause (tracheite batterica,
ascesso faringotonsillare/retrofaringeo, laringite
ipoglottica grave). Per ridurre l’edema della mucosa
delle vie aeree si può compiere un tentativo con
adrenalina per via inalatoria.
Epiglottite
Epidemiologia
L’incidenza dell’epiglottite nei bambini, dopo l’introduzione del vaccino contro Haemophilus influenzae di tipo
b (1985), si è ridotta, negli Stati Uniti, da 41 casi per
100.000 bambini ricoverati di età inferiore a 5 anni nel
1987 fino a 1,3 casi per 100.000 bambini nel 1997.
In letteratura viene attualmente riportata un’incidenza
che oscilla da 0,3 (Stati Uniti) fino 0,9 (Svezia) per
100.000 persone. Alcuni studi più recenti hanno rilevato
un aumento dei casi di epiglottite, ma la causa di questo
fenomeno non è chiara: molto probabilmente si tratta
di un problema di incompleta vaccinazione, oppure è
legato alla presenza di bambini extracomunitari che non
sono stati vaccinati.
La mortalità è alta (10%), soprattutto nei bambini con
pregressa intubazione endotracheale.
L’importanza di una gestione qualificata ed efficace
delle vie aeree si riflette sulla mortalità: vi è infatti una
notevole differenza di mortalità tra i soggetti sottoposti
a intubazione precoce e quelli in cui l’intubazione è stata
ritardata (0,6% contro 6%).
Eziologia
Prima della diffusione del vaccino, Haemophilus influenzae
di tipo b era la causa dell’85% dei casi di epiglottite, ma
recentemente sono emersi altri patogeni potenzialmente
responsabili. Non esistono dati in letteratura sulla prevalenza di alcuni agenti. Il 98% dei casi di epiglottite è di
origine infettiva (Box 3).
Localizzazione e sintomi clinici
Si tratta di un processo infiammatorio acuto prevalentemente di origine batterica, che coinvolge l’epiglottide e i tessuti circostanti (pieghe ariepiglottiche, aritenoidi, vallecula,
talvolta l’ugula). L’epiglottite può esitare in un’ostruzione
completa delle alte vie aeree in poche ore, con elevato rischio
di arresto respiratorio. I possibili meccanismi di ostruzione
possono essere due: 1) protrusione dell’epiglottide infiammata verso la glottide con successiva ostruzione a tampone
del flusso di aria (poco probabile, in quanto i tessuti sopraglottici infiammati sono tesi e difficilmente possono protrudere); 2) aspirazione delle secrezioni faringee verso l’apertura
laringea gia costretta, con sviluppo di laringospasmo riflesso.
La laringoscopia sotto controllo otorinolaringoiatrico rivela
un’intensa iperemia ed edema dell’epiglottide (epiglottide a
ciliegia; Figura 2). L’età più colpita è quella compresa tra 1 e
7 anni, con un picco di incidenza a 3 anni.
Anamnesi
L’anamnesi è mirata a rilevare lo stato generale e la sintomatologia associata.
La storia clinica classica dell’epiglottite è caratterizzata da
un’insorgenza rapida con febbre elevata, talvolta associata
a stato settico. Il bambino tende ad assumere una postura
obbligata (seduto, con collo e testa estesi e bocca aperta),
che gli permette di mantenere pervie le vie aeree. Altri
segni clinici caratteristici sono disfagia, voce soffocata (a
“patata bollita”), scialorrea, dispnea inspiratoria, assenza
di tosse, segni di distress respiratorio grave.
Attenzione! Alcuni bambini, soprattutto i più piccoli, possono presentare un’evoluzione drammatica, con ostruzione
completa delle vie aeree e talvolta arresto cardiorespiratorio.
Box 3 Eziologia dell’epiglottite
Infettiva
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Haemophilus influenzae di tipo b.
Streptococcus pneumoniae.
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pyogenes.
Streptococchi di gruppo B e C.
Haemophilus parainfluenzae.
Neisseria meningitidis.
Neisseria gonorrhoeae (negli adolescenti sessualmente attivi).
Varicella.
Candida albicans (pazienti immunocompromessi).
Non infettiva
●
●
Trauma diretto.
Trauma termico (ustione facciale, liquidi caldi).
E me rg e n ze d e l l e a l te v i e re s pi rato r i e nel bambi no
zione orotracheale con un tubo di calibro inferiore
di 0,5-1,0 mm a quello corrispondente all’età del
bambino) (vedi anche Figura 1).
2. Antibioticoterapia ev per 7-10 giorni (Tabella 1).
3. Fluidoterapia di mantenimento.
4. Sedativi-analgesici in infusione continua.
Indicazioni alla tracheotomia
Impossibilità di intubare il bambino.
Tracheite batterica
Epidemiologia
Figura 2 Sede dell’infiammazione nell’epiglottite.
Esami strumentali e di laboratorio
Diagnostica per immagini
La radiografia laterale del collo può essere effettuata, in
caso di dubbi diagnostici, solo nei bambini stabili. Occorre
garantire l’assistenza qualora le condizioni respiratorie
precipitino e il bambino deve essere sempre accompagnato
da personale in grado di gestire le vie aeree. Nel corso della
procedura è necessaria la massima attenzione soprattutto
durante l’iperestensione del collo, che può favorire l’ostruzione completa e l’arresto cardiorespiratorio.
Esami ematochimici
●
●
●
●
Emogasanalisi: valuta il grado di distress respiratorio.
Indici di flogosi: globuli bianchi 15.000-45.000 cellule/mL.
Emocoltura: nell’epiglottite da Haemophilus influenzae
di tipo b è positiva nei 15% dei casi.
Tampone: nell’epiglottite da Haemophilus influenzae di
tipo b è positivo nel 50% dei casi.
La tracheite batterica è una patologia rara, ma sembra che
stia emergendo come una causa di ostruzione delle vie
aeree alte di origine batterica che pone a rischio la vita.
Nel 1992 Tan e Manoukian hanno condotto uno studio
su 500 bambini ricoverati per croup durante un periodo
di 32 mesi, rilevando che il 2% aveva una tracheite batterica. Uno studio condotto a Denver da Hopkins e collaboratori, tra il 1997 e il 2006, ha evidenziato che su 35
bambini ricoverati in Terapia intensiva per patologia infettiva delle alte vie aeree potenzialmente letale, 20 (57%)
avevano sviluppato un’insufficienza respiratoria grave e,
di questi, 15 (75%) presentavano una tracheite batterica.
Il primo studio multicentrico retrospettivo sulla tracheite
batterica, condotto fra il 1993 e il 2007 in Inghilterra e in
Australia ha rilevato che su 34 bambini affetti da tracheite
batterica il 91% aveva richiesto un’intubazione endotracheale. La letteratura internazionale indica un’incidenza
pari a 0,1/100.000 bambini/anno. La tracheite batterica
può essere riscontrata nei bambini di tutte le età, da 3
settimane di vita a 16 anni, con età media di incidenza di
4 anni. La mortalità è compresa tra il 4 e il 20%.
Eziologia
Brook, in una revisione di 14 casi, ha dimostrato che i
germi che causano la tracheite batterica sono batteri
aerobi nel 43% e anaerobi nel 20%; nel 36% dei casi è
presente un’associazione di aerobi e anaerobi. Le cause
più importanti sono riportate nel Box 4.
Localizzazione e sintomi clinici
La tracheite batterica è un’infiammazione dei tessuti
sottoglottici, con secrezione purulenta (Figura 3), che a
Attenzione! I prelievi devono essere eseguiti solo dopo
l’accertamento della pervietà delle vie aeree.
Complicanze
●
●
●
●
●
Arresto cardiocircolatorio.
Edema polmonare acuto dopo intubazione.
Durante la fase di batteriemia: polmonite (si associa nel
25% dei casi), meningite, artrite settica, shock settico.
Estubazione accidentale.
Stridore postintubazione.
Gestione in emergenza
1. Assicurare la pervietà delle vie aeree e la ventilazione con un intervento multidisciplinare (intuba-
Tabella 1 Terapia antibiotica dell’epiglottite
Antibiotico
Dosaggio
Ceftriaxone
150-200 mg/kg/die ev/im in 3-4 somministrazioni
Cefotaxima
80-100 mg/kg/die ev/im in 1-2 somministrazioni
Cefuroxima
100-150 mg/kg/die ev/im in 3-4 somministrazioni
Ampicillina
100-400 mg/kg/die ev/im in 3-4 somministrazioni
Vancomicina
+
Aztreonam
40 mg/kg/die ev/im in 3-4 somministrazioni
120 mg/kg/die ev/im in 3-4 somministrazioni
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Box 4 Cause più importanti di tracheite
batterica
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Staphylococcus aureus (causa più frequente).
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae.
Moraxella catarrhalis (sta emergendo come la causa
di tracheite batterica che più spesso richiede l’intubazione).
Haemophilus influenzae di tipo b.
Klebsiella spp.
Pseudomonas spp.
Anaerobi.
Peptostreptococcus spp.
Bacteroides.
Prevotella spp.
Altri possibili agenti:
● Mycoplasma pneumoniae;
● Mycobacterium tuberculosis;
● virus dell’influenza H1N1.
volte crea delle pseudomembrane; per questo la tracheite
batterica è chiamata anche laringotracheite membranosa.
Le pseudomembrane determinano un’ostruzione delle
vie aeree alte. La gravità dell’ostruzione dipende dalla
localizzazione del danno della mucosa tracheale. La tracheite batterica può essere primaria oppure secondaria a
una lesione della mucosa dovuta a una patologia virale
precedente. La clinica è simile a quella del croup, associata
a segni e sintomi tipici della malattia batterica: stato settico, febbre elevata, tosse (a volta abbaiante, presente nel
50-100% dei casi) e stridore inspiratorio (nel 65-95%; con
o senza stridore espiratorio). Questi sintomi sono accompagnati di un distress respiratorio rapidamente ingravescente. Altri sintomi sono rappresentati da odinofagia e
disfonia, in assenza di scialorrea e di posizione obbligata.
La diagnosi definitiva può essere formulata solo con la
laringotracheobroncoscopia, che permette di visualizzare
le secrezioni purulente e le pseudomembrane. I criteri
diagnostici proposti da Eckel sono riportati nel Box 5.
Diagnostica per immagini
Gli accertamenti radiologici vanno eseguiti solo se lo stato
clinico del bambino lo permette; gli esami indicati sono:
●
●
radiografia laterale del collo: evidenzia irregolarità
della mucosa e la presenza delle membrane (nel 50%
dei casi);
radiografia anteroposteriore del collo: mostra il “segno
del campanile”, analogamente a quanto si riscontra
nella laringite ipoglottica (vedi oltre).
Complicanze
Sono riportate in letteratura le seguenti complicanze:
polmonite (19-60%), sepsi, shock tossico, ARDS, encefalopatia anossica, pneumotorace, ipotensione, arresto
cardiocircolatorio, stenosi sottoglottica.
Gestione in emergenza
1. Valutazione della gravità dell’ostruzione.
2. Monitoraggio dei parametri vitali (FR, FC, SaO2, T,
PA).
3. Accesso venoso, ossigenoterapia.
4. Consulenza dello specialista otorinolaringoiatra e,
se necessario, del rianimatore.
5. Fibrobroncoscopia (si consiglia di effettuarla in
sala operatoria).
6. Protezione delle vie aeree nell’ostruzione grave: intubazione endotracheale con aspirazione frequente e
umidificazione per mantenere pervio il tubo endotracheale. Procedere all’intubazione orotracheale con
un tubo di calibro inferiore di 0,5-1,0 mm a quello
corrispondente all’età del bambino. La durata media
dell’intubazione è di 4-5 giorni. È obbligatorio eseguire una coltura del materiale purulento aspirato.
7. Antibioticoterapia: nel paziente in stato tossico
iniziare con vancomicina, 45 mg/kg/die ev in 3
somministrazioni, eventualmente associata a clindamicina se il quadro clinico è molto grave. Altri
antibiotici sono indicati nella Tabella 2.
8. Fluidoterapia.
9. Trasferimento in UTIP.
Box 5 Criteri diagnostici di Eckel
per la tracheite batterica*
●
●
●
●
Figura 3 Area in cui si localizza la tracheite batterica.
Presenza di stridore.
Presenza di distress respiratorio.
Risposta assente oppure minima alla terapia inalatoria con
corticosteroide e adrenalina.
Presenza di secrezione purulenta, infiammazione della
trachea e stenosi sottoglottica con normale apparenza della
epiglottide nella laringoscopia diretta oppure broncoscopia.
* Previa esclusione di patologia cronica, corpo estraneo e tracheotomia.
E me rg e n ze d e l l e a l te v i e re s pi rato r i e nel bambi no
Box 6 Cause più importanti di ascesso
retrofaringeo
Tabella 2 Terapia antibiotica della tracheite batterica
e dell’ascesso retrofaringeo
Antibiotico
Dosaggio
Cefuroxima
100-150 mg/kg die ev/im in 3-4
somministrazioni
Ceftriaxone
80-100 mg/kg die ev/im in 2
somministrazioni
Cefotaxima
150-200 mg/kg die ev/im in 3-4
somministrazioni
Clindamicina
25-40 mg/kg die ev/im in 3-4
somministrazioni
●
Piperacillina/
tazobactam
100-400 mg/kg die ev/im in 3-4
somministrazioni
●
Ampicillina/sulbactam
100-150 mg/kg die ev/im in 4
somministrazioni
Ticarcillina/acido
clavulanico
200-300 mg/kg die ev/im in 4
somministrazioni
Vancomicina
20-40 mg/kg die ev/im in 2-3
somministrazioni
Aztreonam
120 mg/kg die ev/im in 4
somministrazioni
●
●
●
●
●
●
●
●
Diagnostica per immagini
Nei bambini stabili si possono effettuare i seguenti
esami.
●
Indicazioni alla tracheotomia
La tracheotomia, eseguita raramente, è indicata nei
pazienti in cui è impossibile procedere all’estubazione o
in quelli che sviluppano edema polmonare postintubazione.
Ascesso retrofaringeo
Epidemiologia
Negli Stati Uniti la banca dati segnala, nel 2003, 1321
casi di ascesso retrofaringeo. Uno studio realizzato presso
l’Ospedale pediatrico del Michigan indica che attualmente il numero di pazienti affetti da ascesso retrofaringeo risulta quattro volte maggiore di quello di 12 anni
fa. L’età media dei bambini con ascesso retrofaringeo è
compresa fra i 36 mesi e 4,9 anni. Il 75% dei casi riguarda
bambini di età inferiore a 5 anni e il 16% bambini al
di sotto di un anno di vita. La mortalità è determinata
soprattutto dalle complicanze.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus meticillino-resistente.
Haemophilus spp.
Streptococchi b-emolitici (Streptococcus pyogenes; l’incidenza
sta aumentando e attualmente si riscontra nel 54% dei casi,
secondo i dati rilevati da uno studio condotto nell’ospedale
pediatrico del Michigan).
Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium spp.
Prevotella spp.
Stafilococchi coagulasi-negativi.
Brucella spp.
Bacteroides spp.
●
Radiografia laterale del collo: ampliamento dello spazio
retrofaringeo e presenza di aria; nel 88% dei casi si
osserva un ampliamento piu di 7 mm a livello di C2 e
di 14 mm al livello di C6. Alcuni autori definiscono la
condizione “edema retrofaringeo” quando si riscontrano ampliamenti compresi tra 7 mm e 22 mm a
livello di di C2 e C6.
TC con mezzo di contrasto: è molto utilizzata per la diagnosi e la valutazione della terapia. L’ascesso retrofaringeo appare come una lesione ipodensa circondata
da un anello, si possono evidenziare anche edemi dei
tessuti molli con compressione dell’arteria carotide
interna (non vi sono dati sulla ripercussione clinica
Eziologia
Le cause più importanti sono riportate nel Box 6.
Localizzazione e sintomi clinici
Si definisce ascesso retrofaringeo la raccolta di materiale
purulento nello spazio retrofaringeo (Figura 4) dovuta
a infiammazione batterica dei linfonodi retrofaringei.
Questi linfonodi si atrofizzano nei bambini di età superiore a 5-6 anni. I sintomi più frequenti nei bambini al di
sopra dell’anno di età sono costituiti da disfagia, mal di
gola (84%), febbre (64%), immobilità del collo (64%),
odinofagia (55%), tosse. I lattanti, invece, presentano febbre nell’85% dei casi ed edema del collo nel 97%, anche
accompagnati da rinorrea, tosse, calo dell’appetito, gofiore
della parete posteriore della faringe e talvolta letargia.
Figura 4 Area in cui si localizza l’ascesso retrofaringeo.
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S e z i o n e 2 5 C e nni s u ll e e m e rg e n z e e u rg e n z e p e diatrich e
●
di questo reperto). La TC permette la diagnosi differenziale con altre possibili patologie e aiuta anche il
chirurgo a decidere sulla necessità di un drenaggio
chirurgico.
Radiografia del torace: utile per la diagnosi delle complicanze più comuni, come polmonite e mediastinite.
Box 7 Cause più importanti di laringite
ipoglottica
●
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●
Complicanze
●
Le principali complicanze sono rappresentate da sepsi,
polmonite, mediastinite, ascesso epidurale, apnea, ostruzione grave delle vie aeree, aspirazione tracheale.
●
●
●
●
Gestione in emergenza
●
●
1. Valutazione della gravità dell’ostruzione.
2. Monitoraggio dei parametri vitali (FR, FC, SaO2, T,
PA).
3. Accesso venoso, ossigenoterapia, antibioticoterapia
(vedi Tabella 2 ), fluidoterapia (se indicata).
4. Protezione delle vie aeree nell’ostruzione grave:
intubazione endotracheale.
5. Cricotirotomia d’emergenza nei pazienti con ostruzione completa delle vie aeree, in cui l’intubazione
endotracheale è impossibile.
6. Consulenza dello specialista otorinolaringoiatra e,
se necessario, del rianimatore.
7. Drenaggio chirurgico in sala operatoria e tracheotomia (se indicata).
8. Trasferimento in UTIP (se indicato).
Laringite ipoglottica
Epidemiologia
La laringite ipoglottica è la causa più comune di ostruzione delle alte vie aeree. Il gruppo di Alberta ha riportato
un’incidenza annuale pari al 6% dei bambini sotto i 6
anni. Colpisce prevalentemente bambini di età superiore
a 6 mesi e sotto i 3 anni. I maschi sono più suscettibili
delle femmine, con un rapporto di 4:1. L’incidenza massima si osserva in autunno-inverno. La mortalità non è
nota: uno studio realizzato negli Stati Uniti, con casistica
raccolta in 10 anni, ha rilevato una mortalità inferiore
allo 0,5% dei bambini intubati.
Virus parainfluenzali di tipo 1, 2, 3.
Paramyxovirus.
Virus dell’influenza di tipo A.
Adenovirus.
Rinovirus.
Enterovirus.
Coxsackievirus.
ECHO virus.
Reovirus.
Virus del morbillo.
eventuali malformazioni. Sono caratteristiche anamnestiche dell’episodio acuto di laringite ipoglottica:
●
●
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●
●
●
●
una storia di infezione delle prime vie respiratorie (da
2-3 giorni);
l’insorgenza rapida e tipicamente notturna (non è
ancora stato accertato, sebbene sia molto probabile,
se questa prevalenza notturna sia realmente dovuta
alla fluttuazione circadiana della concentrazione di
cortisolo endogeno);
lo stridore laringeo, la tosse abbaiante;
l’aspetto non eccessivamente sofferente, la febbre
assente o non elevata;
la tendenza a recidive;
l’assenza di scialorrea, disfonia, disfagia;
la pregressa vaccinazione anti-Haemophilus influenzae
di tipo b.
Nella maggior parte dei pazienti con laringite ipoglottica
i sintomi di ostruzione si risolvono entro 48 ore.
Eziologia
Nel 75-80% dei casi gli agenti eziologici sono i virus
parainfluenzali di tipo 1, 2 e 3. Nel restante 20-25% dei
casi sono implicati altri agenti, come riportato nel Box 7.
Localizzazione e sintomi clinici
La laringite ipoglottica è un processo infiammatorio
dovuto a invasione virale della mucosa e sottomucosa,
che determina iperemia, edema e necrosi epiteliale
(Figura 5), con conseguente riduzione del diametro della
regione sottoglotica, già di per sé ristretta (un edema di
1 mm riduce, in un bambino di 2-3 anni, l’area sottoglottica del 75% e aumenta la resistenza di più di 16 volte).
La laringite ipoglottica è generalmente preceduta da prodromi di tipo influenzale.
Nel corso dell’anamnesi, oltre che sull’età, si deve indagare
circa episodi precedenti, storia di intubazione laringea ed
Figura 5 Sede dell’infiammazione ostruente sottoglottica nella laringite
ipoglottica.
E me rg e n ze d e l l e a l te v i e re s pi rato r i e nel bambi no
Esame obiettivo
L’esame obiettivo deve essere focalizzato sui parametri
più importanti per la valutazione della gravità:
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●
tipo di rientramenti;
alitamento delle pinne nasali/posizione obbligata
seduta;
stridore continuo o solo durante il pianto, durante il
respiro profondo o a riposo;
presenza di cianosi;
reperti all’auscultazione del torace;
stato di coscienza;
parametri vitali (SaO2, FR, FC).
Esistono molti punteggi per valutare la gravità della ostruzione: tra questi, i più utilizzati a livello internazionale
sono quello di Westley (Tabella 3), il punteggio di Taussig
e quello del gruppo di Alberta, mentre a livello nazionale è
molto usato lo score Pediatria d’Urgenza 2002.
individuare quelle a prognosi più severa se diagnosticate
tardivamente, sono:
●
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●
Complicanze
Le complicanze principali della laringite ipoglottica sono:
●
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Esami strumentali e di laboratorio
Diagnostica per immagini
●
La radiografia non è utilizzata di routine perché la diagnosi
è soprattutto clinica; è indicata in caso di dubbi diagnostici
e solo se il bambino è stabile. Jane Knapp, in un studio del
2005 sulla qualità dell’assistenza nel PS pediatrico, riporta
un utilizzo della radiografia nel croup pari al 2,38%. La
radiografia del collo in proiezione laterale rivela dilatazione della faringe, mentre quella in proiezione anteroposteriore evidenza un restringimento ipoglottico a forma di
“punta di matita” subito sotto le corde vocali, definito da
alcuni autori “segno del campanile” .
Misurazione transcutanea
della concentrazione di ossigeno
È utile non solo per definire la gravità dell’ipossia (forme
lievi > 94%; moderate, 90-94%, gravi < 90%), ma anche
per fornire informazioni importanti sulla risposta al trattamento.
croup difterico;
ingestione/inalazione di corpo estraneo;
epiglottite (supraglottite);
edema della glottide/anafilassi;
stenosi ipoglottica;
ascesso peritonsillare/retrofaringeo;
anomalie congenite/malformazioni vascolari/tumori;
laringospasmo.
necessità di intubazione (meno del 2% dei ricoverati);
tracheite batterica;
edema polmonare acuto;
pneumotorace;
linfadenite, otite;
arresto cardiorespiratorio.
Terapia farmacologica
I farmaci che possono essere utilizzati nel trattamento
della laringite ipoglottica sono elencati nella Tabella 4.
Corticosteroidi
Indipendemente delle controversie, i corticosteroidi
rimangono la pietra angolare del trattamento della laringite ipoglottica. Jane Knapp, nel già citato studio del 2005
sulla qualità dell’assistenza in PS pediatrico, riporta che
il 92,35% dei bambini con croup era stato trattato con
corticosteroidi.
Desametasone
Le revisioni sistematiche e gli studi randomizzati non
hanno rilevato differenze significative in termini di visite
successive e di numerosi ricoveri in ospedale tra:
●
dosi singole di 0,6 e 0,3 mg/kg o di 0,3 e 0,15 mg/kg;
somministrazione per os o im (0,6 mg/kg).
Diagnosi differenziale
●
Alcune malattie che possono mimare il quadro clinico
della laringite ipoglottica, nell’ambito delle quali bisogna
Secondo un’altra rassegna, invece, vi sono prove limitate
del fatto che l’uso di dosi più alte di corticosteroidi è
Tabella 3 Score di Westley per la valutazione della gravità del distress respiratorio nella laringite ipoglottica*
Parametro
Punteggio
0
1
2
Stridore
ispiratorio
Assente
In agitazione
A riposo
Rientramenti
Assenti
Lievi
Moderati
Ingresso di
aria
Normale
Ridotto
Molto ridotto
Livello di
coscienza
Normale
Cianosi
Assente
* Si definisce lieve il distress con score da 0 a 1, moderato da 2 a 6, grave da 7 a 17.
3
4
5
Gravi
Depresso
In agitazione
A riposo
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Tabella 4 Farmaci utilizzabili nel trattamento della laringite ipoglottica
Farmaco
Dose
Via di somministrazione
Ripetibilità
Adrenalina 1‰
0,1 mL/kg (max 3 mL)
Nebulizzazione
Ogni 20 min
Budesonide
2 mg (4 mL)
Nebulizzazione
Ogni 12 ore per 2 giorni
Beclometasone
1600 mg (2 flaconcini)
Nebulizzazione
Ogni 12 ore per 2 giorni
Desametasone
0,15-0,6 mg/kg
Per os o im
Ogni 12-24 ore
Betametasone
0,15-0,2 mg/kg
Per os o im
Ogni 12-24 ore
associato a un aumento della percentuale dei bambini in
cui si osserva un miglioramento.
L’uso di desametasone riduce:
●
●
●
la durata dell’intubazione;
la percentuale e la durata dei ricoveri;
il numero di visite successive in ospedale.
significative in termini di miglioramento dei sintomi tra
adrenalina (1:1000) 5 mL e adrenalina racemica (2,25%)
0,5 mL.
In conclusione, si può affermare che:
●
●
Budesonide per nebulizzazione
Una revisione sistematica ha evidenziato che la budesonide per nebulizzazione migliora i sintomi a 6, 12 e 24
ore e riduce il rischio di visite successive in ospedale e di
nuovi ricoveri rispetto al placebo. Due studi randomizzati
hanno accertato che la budesonide per nebulizzazione è
meno efficace del desametasone per via intramuscolare
(0,6 mg/kg) in termini di miglioramento dei sintomi fino
a 12 ore, mentre un altro trial non ha rilevato differenze
significative, per quanto concerne i tassi di ricovero ospedaliero, tra budesonide per nebulizzazione (2 mg) e desametasone per os (0,6 mg/kg). Secondo uno studio randomizzato l’associazione di budesonide per nebulizzazione
(2 mg) e desametasone per os (0,6 mg/kg) non migliora
significativamente i sintomi dopo 4 ore rispetto all’uso
della sola budesonide o del solo desametasone.
In conclusione:
●
●
●
●
la budesonide per nebulizzazione non presenta vantaggi rispetto al desametasone orale;
la somministrazione di budesonide per nebulizzazione richiede in media 15 min, mentre quella di
desametasone per os solo 1-2 min; inoltre, la nebulizzazione può causare agitazione nel bambino, peggiorando il distress respiratorio;
la budesonide è consigliabile nei casi in cui il bambino presenta vomito e distress respiratorio grave;
la budesonide può essere somministrata insieme
all’adrenalina.
Adrenalina per nebulizzazione
Studi randomizzati e controllati con placebo hanno
rilevato che la somministrazione di adrenalina 2,25%
(in forma di adrenalina racemica) per nebulizzazione
migliora i sintomi entro 30 min; inoltre, non sono state
trovate prove di effetti avversi cardiaci. È stato tuttavia
riportato il caso di un bambino con croup grave che dopo
3 nebulizzazioni nell’arco di un’ora ha sviluppato tachicardia ventricolare e infarto miocardico. In un piccolo
studio randomizzato non sono state osservate differenze
●
●
l’adrenalina racemica e la l-adrenalina sono equivalenti in termini di efficacia e sicurezza;
poiché l’effetto dell’adrenalina nebulizzata non dura
più di 2 ore, è necessaria un’osservazione per almeno
2-3 ore;
l’effetto dell’adrenalina per nebulizzazione inizia
entro 10 min dall’inizio della nebulizzazione;
nella terapia intensiva l’adrenalina per nebulizzazione
può essere usata in somministrazione continua.
Inalazione di corpi estranei
Epidemiologia
L’inalazione di corpi estranei costituisce ancora oggi una
situazione d’emergenza e talora una causa di morte in
giovane età. Negli Stati Uniti ogni anno vengono registrate più di 600 morti tra i bambini. La maggiore incidenza si osserva tra 12 mesi e 3 anni, con un’età media di
2 anni; a questa età il bambino, infatti, è ancora incapace
di masticare a causa dell’incompleto sviluppo del meccanismo della deglutizione e del secondo molare.
Eziologia
I corpi estranei possono essere di origine organica, tra
i quali i più frequenti sono alimenti come noccioline,
noci, semi e caramelle, oppure di origine inorganica,
soprattutto materiali di plastica e di metallo. Nella casistica iraniana di Nader Saki e collaboratori, relativa al
periodo 1998-2008, su 1015 casi 648 (63,87%) riguardavano bambini che avevano inalato semi.
Localizzazione e sintomi clinici
Studi recenti hanno riportato che in seguito all’inalazione
le sedi di localizzazione dei corpi estranei sono:
●
●
●
●
trachea (6-7%);
faringe/laringe (8,1%);
bronco destro (54-55%);
bronco sinistro (19-46%).
Dopo l’inalazione il corpo estraneo può:
●
essere espulso con i violenti colpi di tosse scatenati
dalla stimolazione della mucosa laringea;
E me rg e n ze d e l l e a l te v i e re s pi rato r i e nel bambi no
●
●
rimanere nelle vie aeree senza produrre ostruzione;
causare ostruzione parziale o completa.
La clinica dipende dalla localizzazione, dalle dimensioni
del corpo estraneo e dal grado di ostruzione. I corpi
estranei di grandi dimensioni possono ostruire il lume e
portare a morte per asfissia, mentre quelli piccoli si localizzano più spesso tra le corde vocale e nell’area sottoglottica e provocano tosse o raucedine, stridore, dispnea
inspiratoria spesso bifasica, rientramenti, cianosi. Nella
Tabella 5 sono elencati i sintomi in base alla localizzazione del corpo estraneo (laringea o tracheale).
L’anamnesi riveste un ruolo molto importante e bisogna
sempre raccogliere informazioni sul comportamento del
bambino prima dell’evento.
Diagnostica per immagini
(28%) è meno utilizzata, e raramente si ricorre alla trachetomia (1,7%).
Complicanze
Le complicanze più importanti sono l’asfissia, l’arresto
cardiocircolatorio e le lesioni dei tessuti molli laringotracheali.
Gestione in emergenza
Ostruzione parziale
Il bambino è in grado di tossire, piangere, parlare:
●
●
●
Se il bambino è stabile si possono eseguire accertamenti
radiologici diagnostici. Utili sono la radiografia dei tessuti molli del collo e la radiografia del torace, nelle due
proiezioni in fase di inspirazione ed espirazione forzata,
oltre che in posizione di decubito laterale.
La radiografia dei tessuti molli del collo può rilevare la presenza di corpi estranei nelle vie aeree alte, ma una radiografia normale non consente di escludere tale eventualità.
Uno studio retrospettivo su 400 pazienti ha rilevato che
nei due terzi dei casi di localizzazione laringotracheale la
radiografia era normale. Anche l’indagine radioscopica,
in alcuni casi, può rivestire una certa importanza.
La broncoscopia è indicata anche nel solo sospetto di inalazione. Quella che utilizza il fibroscopio rigido permette
anche la rimozione del corpo estraneo, mentre la fibrobroncoscopia è utile per confermare la diagnosi, sebbene
in alcuni casi il corpo estraneo possa essere rimosso anche
con questa tecnica. Un’indagine sull’uso delle procedure
diagnostico-terapeutiche nell’inalazione di corpi estranei
condotta negli Stati Uniti ha evidenziato come in un caso
su due si utilizzi la broncoscopia (52%); l’esofagoscopia
●
●
non eseguire manovre di disostruzione;
evitare movimenti bruschi, tranquillizzare il bambino
e incoraggiarlo a tossire;
attivare il 118 e trasportare in un ospedale attrezzato
per queste emergenze; nel mezzo di trasporto utilizzato devono essere presenti gli strumenti necessari e
personale addestrato;
ossigenoterapia;
una volta giunti in ospedale, proseguire la rimozione
strumentale in sala operatoria sotto anestesia generale
e con l’uso del broncoscopio, che è lo strumento più
adeguato per la diagnosi e il trattamento.
Ostruzione completa
Se il bambino non riesce a piangere, parlare e tossire, non
respira e sta perdendo coscienza, procedere con le manovre di disostruzione.
Lattante cosciente:
●
●
5 pacche interscapolari o dorsali;
5 compressioni toraciche.
Bambino cosciente:
●
●
5 pacche interscapolari o dorsali;
manovra di Heimlich.
Lattante o bambino incoscienti:
Tabella 5 Sintomi dell’inalazione di corpi estranei
in base alla localizzazione
●
Caratteristiche
considerate
Laringe
Trachea
Voce
Raucedine, afonia
Normale
Tosse
Abbaiante
Metallica
Stridore
Ispiratorio all’inizio, poi
anche espiratorio
Espiratorio
●
Dispnea
Moderata
Grave
●
Cianosi
In caso di ostruzione
grave
Moderata/grave
Emottisi
Se il corpo estraneo è
tagliente
Se il corpo
estraneo è
tagliente
Auscultazione
polmonare
Normale
Normale oppure
ronchi
Gravità
dell’ostruzione
Da lieve a grave
Grave
●
●
ispezione della cavità orale e rimozione con le dita
solo se si visualizza il corpo estraneo (vi è il rischio
di incastrare il corpo estraneo o causare un danno ai
tessuti molli). Se vi è la disponibilità, procedere alla
rimozione con laringoscopia diretta e pinza di Magill;
iniziare RCP di base con 5 ventilazioni (bocca-bocca)
oppure con maschera e pallone;
in assenza di risposta, procedere all’intubazione endotracheale.
se l’intubazione risulta impossibile, eseguire cricotirotomia con ago oppure con kit apposito;
assicurare una ventilazione adeguata ed effettuare la
broncoscopia.
Indicazioni alla terapia chirurgica
L’intervento chirurgico si rende necessario in una percentuale di casi variabile dallo 0,3 al 4%. Uno studio
su 6693 casi di inalazione di corpo estraneo ha rilevato
un’incidenza di tracheostomia pari al 2%.
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Ricorda
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L’epiglottite deve essere sempre considerata nella diagnosi differenziale delle emergenze delle alte vie respiratorie, soprattutto nei
bambini piccoli vaccinati contro Haemophilus influenzae, in cui il quadro clinico dell’epiglottite può essere atipico.
L’epiglottite è una vera emergenza, talvolta letale: è importante assicurare la pervietà delle vie aeree con un intervento multidisciplinare
(pediatra d’emergenza, anestesista-rianimatore, chirurgo/otorinolaringoiatra, talvolta radiologo).
L’ascesso retrofaringeo e la tracheite batterica sono patologia rare.
La valutazione della pervietà delle vie aeree è fondamentale nell’approccio diagnostico-terapeutico ai bambini con emergenza delle
alte vie respiratorie.
In caso di sospetto clinico di ascesso retrofaringeo, è importante la consulenza specialistica (otorinolaringoiatra o chirurgo,
anestesista-rianimatore, talvolta radiologo).
L’inalazione di corpi estranei è una vera emergenza, talvolta fatale.
Nei bambini con distress delle alte vie respiratorie di origine non determinata è necessario un elevato indice di sospetto per l’inalazione
di corpi estranei.
Nell’iter diagnostico-terapeutico del paziente che ha inalato un corpo estraneo la broncoscopia rappresenta il gold standard.
Errori da evitare
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Sottovalutare un possibile quadro di epiglottite.
Ispezionare la faringe se vi è il minimo sospetto di epiglottite (possibile arresto cardiorespiratorio).
Attuare procedure che possono causare agitazione nel bambino, determinando un peggioramento dell’ostruzione.
Sottovalutare, nell’ascesso retrofaringeo e nella tracheite batterica, il possibile sviluppo di complicanze.
Lasciare il bambino senza osservazione clinica, perché il distress respiratorio può peggiorare in poche ore o persino in pochi minuti.
Sottovalutare un’anamnesi positiva per crisi di soffocamento durante il pasto o il gioco.
Iniziare le manovre di disostruzione, in caso di inalazione di corpi estranei, quando il bambino ha una tosse efficace.
Letture consigliate
Bjornson CL, Johnson DW: Croup, Lancet 371:329–339, 2008.
Si conferma che l’anamnesi e l’esame obiettivo sono buoni metodi per la diagnosi di
laringite ipoglottica e aiutano nella diagnosi differenziale con altre infezioni batteriche che determinano ostruzione delle vie aeree superiori. Viene anche chiarito che il
cortisone è utile sia nella forma grave sia in quella lieve.
Felter RA, Waldrop RD: Pediatrics, Epiglottitis, Emedicine, Jan 29, 2009.
Kahn JH: Retropharyngeal Abscess, Emedicine, Jun 17, 2010.
Inquadramento clinico e terapeutico dell’ascesso retrofaringeo, anche con riferimento
all’età pediatrica.
Knapp JF, Hall M, Sharma V: Benchmarks for the Emergency Department
Care of Children With Asthma, Bronchiolitis, and Croup, Pediatr Emer Care
26:364–369, 2010.
Analisi dei risultati di una ricerca multicentrica in 27 DEA degli Stati Uniti sull’utilizzo di farmaci e delle indagini strumentali nelle più comuni malattie respiratorie del
bambino. Emerge un diffuso uso delle indagini radiologiche (nel 10% dei pazienti) e
di cortisone, con importante variabilità tra i diversi ospedali.
Passali D, Lauriello M, Bellussi L et al: Foreign body inhalation in children: an
update, Acta Otorhinolaryngologica Italica 30:27–32, 2010.
Rafei K, Lichenstein R: Airway Infectious Diseases Emergencies, Pediatr Clin N
Am 53:219–220, 2006.
Rajan S, Clark Emery K: Bacterial Tracheitis, Emedicine, Apr 15, 2010.
Rossi GA, Girosi D, Raynal ME, Di Pietro P: Emergenze Respiratorie. Croup
e Pseudocroup. In Lorini R, Di Pietro P, Romano C, a cura di: Pediatria
d’urgenza, Milano, 2005, Masson.
Testo dedicato alle malattie acute del bambino: inquadra clinicamente il distress
respiratorio acuto e ne definisce la terapia più adeguata.
Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K et al: Bacterial tracheitis: A
multi-centre perspective, Scand J Infect Dis 41:548–557, 2009.
Sono riportati i risultati di uno studio multicentrico e una review sulla tracheite batterica. Lo studio condotto in Inghilterra e in Australia in tre centri terziari di pediatria
nel periodo 1993-2007, ha identificato un totale di 34 casi di tracheite batterica,
31 di questi (91%) hanno richiesto l'intubazione tracheale. Le complicanze comprendevano un arresto cardiorespiratorio, un caso di ARDS, uno shock settico e un
caso di IRA. Le complicanze a breve termine sono state comuni ma le sequele a lungo
termine sono state rare. Non ci sono stati esiti fatali, il che contrasta con gli alti tassi
di mortalità storicamente riportati, ciò probabilmente riflette i miglioramenti nella
gestione delle cure intensive.