1 AA 2016/2017 - Conservatorio Pollini

Al Direttore del Conservatorio "Pollini" di PADOVA
RISERVATO ALLA
SEGRETERIA
DOMANDA DI AMMISSIONE
A SINGOLI INSEGNAMENTI
N. DI MATRICOLA
A.A. 2016/2017
Il/la sottoscritto/a
(cognome e nome dello studente) ____________________________________________
nato/a a _______________________________________ prov. ________ il ______________________________
cittadinanza ____________________ codice fiscale _________________________________________________
Comune di residenza _______________________________________ prov. ________ c.a.p. ________________
Via/Piazza _______________________________________________________________________ n. ________
Tel. ___________________________________ Cell. _______________________________________________
Mail_______________________________________________________________________________________
chiede di essere iscritto/a per l’anno accademico ____________ al/ai seguente/i singolo/i insegnamento/i :
Denominazione insegnamento
Corso di laurea
di I o II livello
in cui viene erogato
l’insegnamento
(triennio o biennio)
Preferenze
docente
CFA
NOTA BENE: la Segreteria comunicherà tempestivamente l'approvazione di ogni singolo
insegnamento e l'eventuale data per sostenere la prova di ammissione, qualora prevista.
ALLEGA:
o Autocertificazione dei titoli musicali posseduti (Allegato 1)
o In caso di accettazione, si impegna a portare il contributo di €40 per la prova di ammissione ai
corsi ove sia prevista. (Vedi informativa)
o In caso di accettazione, si impegna a portare inoltre due foto formato tessera e la ricevuta del
pagamento dovuto.
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INFORMATIVA CIRCA IL CONTRIBUTO DI AMMISSIONE E FREQUENZA
Solo in caso di accettazione, provvedere a portare:
o Attestazione versamento del contributo di ammissione per soli corsi ove previsto di €40 da
versare sul c/c postale n. 10773356 (o tramite bonifico bancario Banco Posta IBAN: IT70 I076
0112 1000 0001 0773 356) intestato al Conservatorio di Musica “Cesare Pollini” con causale
“Contributo di ammissione corsi singoli A.A. 2016/2017”;
o Attestazione versamento del contributo di iscrizione e frequenza da versare sul c/c postale n.
10773356 (o tramite bonifico bancario Banco Posta IBAN: IT70 I076 0112 1000 0001 0773
356) intestato al Conservatorio di Musica “Cesare Pollini” con causale “Contributo di
iscrizione e frequenza ai corsi singoli A.A. 2016/2017”;
□ di € 263,00 per la frequenza ad UN UNICO insegnamento;
□ di € 316,00 per la frequenza a DUE insegnamenti;
□ di € 369,00 per la frequenza a TRE insegnamenti;
□ di € 422,00 per la frequenza a QUATTRO insegnamenti;
Il sottoscritto inoltre
□ autorizza
□ non autorizza
la trasmissione dei dati personali a Enti pubblici e privati che li richiedano per fini concorsuali, statistici,
lavorativi ai sensi della Legge 675/1996.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni
mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000.
Data __________________________
Firma___________________________________
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA
o Si autorizza il/la richiedente a seguire i singoli insegnamenti indicati:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
o Non si autorizza il/la richiedente a seguire i singoli insegnamenti indicati:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Data _ _ /_ _/_ _ _ _
Il Direttore
_______________________
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ALLEGATO A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
IL/La SOTTOSCRITTO/A (cognome e nome dello studente) _____________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ prov. ______________ il ______________________________
residente in _________________________________________________________ via _______________________  _______________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 46 del citato
D.P.R. dichiara di essere in possesso del:
Titolo di studio
Votazione
Data
Sede d’esame
Maturità 1_____________________
Laurea
2
______________________
Master ______________________
Diplomi (o compimenti) di
Conservatorio
Votazione
Data
Sede d’esame
Licenze di Conservatorio
Votazione
Data
Sede d’esame
Esami Finali di livello fascia
Pre-Accademica
Votazione
Data
Livello
conseguito
Sede d’esame
Il sottoscritto autorizza il Conservatorio di Padova al trattamento dei dati contenuti in questa domanda per le finalità
istituzionali e nei limiti stabiliti dalla Legge 675/1996 e successive modifiche.
Data _______________________________
__________________________________________________________
Firma
* firma di autocertificazione (leggi 15/68, 131/98) da sottoscrivere davanti all’impiegato della scuola al momento della presentazione della domanda
(Se la domanda non viene presentata personalmente, è necessario allegare alla presente debitamente firmata, la fotocopia di un documento di identità del
firmatario).
1
2
Titolo necessario per insegnamenti singoli di fascia accademica di I livello.
Titolo necessario per insegnamenti singoli di fascia accademica di II livello
3