Il Pancreas

I N T E R V I S TA
A cura di Giulia Basile
Il Pancreas
La sentinella dell'apparato digestivo
Intervista a Pierluigi di Sebastiano, Primario di Chirurgia
addominale di "Casa Sollievo della Sofferenza",
Centro di riferimento per i programmi di ricerca sul Pancreas
Che cos’è il pancreas e che funzioni ha?
R. Il pancreas è una ghiandola situata
nell’addome, al di dietro dello stomaco, lunga circa
15 cm e larga 2-3 cm. Può essere approssimativamente
suddiviso in 3 parti: testa, corpo e coda.
La testa del pancreas è in diretta connessione con
la prima parte del piccolo intestino, chiamata duodeno.
La coda del pancreas si estende a sinistra fino a
raggiungere la milza, mentre il corpo del pancreas si
trova davanti ad una serie di vasi importanti che partono
dall’aorta e che vascolarizzano il fegato, lo stomaco,
la parte superiore dell’intestino, e il pancreas stesso.
Il pancreas ha due funzioni: ha un ruolo fondamen­
tale nella digestione degli alimenti (funzione esocrina)
e controlla il livello di zucchero nel sangue mediante
la produzione di ormoni (es. insulina), adempiendo
alla funzione endocrina.Il pancreas produce importanti
enzimi digestivi, fornendo giornalmente da 1.5 a 3 litri
di secrezione ricca di enzimi.
Tale produzione è regolata da cellule specializzate
che producono il succo pancreatico e lo riversano nel
dotto pancreatico principale chiamato “dotto di Wir­
sung”. La bile prodotta dal fegato si unisce alla secre­
zione pancreatica poco prima di riversarsi nel duodeno,
attraverso un piccolo orifizio chiamato “Papilla del
Vater”.
Gli enzimi pancreatici rimasti inattivi fino all’entrata
in duodeno vengono attivati dal contatto con la bile e
acquisiscono il loro potere digestivo.
pugliasalute
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Il cibo che arriva dallo stomaco può essere ora
digerito. Il pancreas produce più di 20 tipi diversi di
enzimi.
Pierluigi di Sebastiano
ottobre 2008
I tre enzimi più importanti sono: l’a­
milasi, che digerisce i carboidrati, la
tripsina, che digerisce le proteine e la
lipasi che digerisce i grassi. La degra­
dazione del cibo nei suoi elementi di base
è necessaria perché esso possa essere
assorbito dall’intestino.
In assenza di secrezione pancreatica
le proteine, i grassi e gli zuccheri non
vengono digeriti, il che può generare
diarrea, gonfiore addominale e crampi.
Possono associarsi perdita di peso,
carenze di vitamine e malfunzionamento
di altri organi, i quali si indeboliscono
non ricevendo nutrimento e risultano
carenti nella loro funzione.
D. Quali sono le malattie più comuni
del pancreas e come si arriva alla dia­
gnosi?
R. Fatta eccezione per alcune pato­
logie ereditarie, esistono sostanzialmente
tre affezioni principali del pancreas: la
pancreatite acuta, la pancreatite cronica
ed i tumori del pancreas.
D. Emerge dai dati che il tumore del
pancreas porta alla morte nel 99% dei casi. Quali le
buone pratiche per la prevenzione e quali i fattori di
rischio?
R. Allo stato attuale, la chirurgia in fase precoce è
l’unico modo per combattere con successo questa neoplasia.
Negli ultimi anni la chirurgia del pancreas ha fatto
registrare sensibili progressi con una netta riduzione dei
rischi ad essa connessi ma, ciononostante, solo pochi
pazienti sopravvivono a 5 anni dopo l’intervento.
Nei casi in cui non sia stato possibile asportare il tumore
il paziente raramente sopravvive oltre i due anni.
Tuttavia, i progressi della ricerca scientifica migliorano
di anno in anno la sopravvivenza in questi pazienti grazie
all’adozione di terapie aggiuntive alla chirurgia.
Ad ogni modo, la prognosi rimane infausta e solo studi
futuri potranno dirci quanto lontani siamo nella compren­
sione genetico – molecolare e quindi terapeutica del cancro
pancreatico. In questo senso, la terapia genica potrebbe
rappresentare il futuro per questa malattia. Attualmente la
prevenzione del cancro pancreatico consiste nell’evitare i
fattori di rischio quando possibile.
Il fumo di sigaretta è considerato il fattore di rischio
più significativo.
Mantenere un peso salutare e fare esercizio fisico può
essere utile. Inoltre, si raccomanda un adeguato consumo
di frutta e vegetali e di privilegiare pane e cereali a grano
intero. Il consumo di carni rosse andrebbe limitato.
D. Alcuni ricercatori affermano che assumere più
vitamina D può sostanzialmente tagliare il rischio di
pugliasalute
cancro pancreatico (così come di altri tumori) fino al
50%.
È un dato attendibile?
R. I risultati di un recente studio della Harvard Univer­
sity hanno dimostrato che il consumo di vitamina D sem­
brerebbe in grado di abbattere il rischio di tumore del
pancreas.
Si è stimato, in questo studio, che un consumo di vitamina
D giornaliero di 10 µg porti ad una riduzione del 43 per
cento del rischio di insorgenza di tumore del pancreas.
Questo fenomeno era stato già evidenziato per i tumori
del colon retto e della prostata, ma si tratta comunque di
dati preliminari che andrebbero confermati da studi ran­
domizzati e controllati con farmaco/placebo per divenire
realmente attendili.
La ricerca in questo senso dovrebbe essere maggior­
mente supportata, in quanto non disponendo di metodi di
screening efficaci per la diagnosi precoce, identificare i
fattori di rischio per la patologia è essenziale e consentirebbe
di sviluppare strategie in grado di prevenire questo tipo di
tumore, particolarmente pericoloso.
D. L’intervento più sicuro è ancora quello chirurgico?
Quanti sono gli interventi ed i successi di un suo anno
di lavoro?
R. La chirurgia (con rimozione completa del tumore)
è l’unica soluzione per il cancro del pancreas.
L’intervento ha senso ed è oncologicamente corretto
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ottobre 2008
solo se il tumore non è diffuso ad altri organi, come ad
esempio fegato, polmoni o strutture vascolari adiacenti al
pancreas.
I dati della letteratura scientifica dimostrano che solo
il 25% dei pazienti affetti da cancro del pancreas sono
operabili con intento curativo.
In stadi avanzati della malattia la rimozione completa
del tumore può non essere possibile e non ha valenza
oncologica: l’intervento avrà allora l’obiettivo di alleviare
i sintomi della malattia e possibilmente migliorare la qualità
di vita.
I benefici delle cosiddette terapie adiuvanti come la
radioterapia e/o la chemioterapia non sono in grado di
conseguire la guarigione ma possono migliorare i risultati
della chirurgia. La ricerca scientifica sta lavorando molto
in questa direzione e diverse nuove strategie terapeutiche
sono al vaglio di trials clinici.
Il centro di chirurgia addominale di San Giovanni
Rotondo da me diretto esegue circa 100 procedure pancre­
atiche all’anno; di queste il 40% circa è costituito da
interventi di resezione, cioè di asportazione del tumore con
intento curativo.
Il restante 60% dei casi è costituito da procedure
cosiddette palliative.
La tecnica, utilizzata a partire dal 1970 per interventi
ostetrico – ginecologici, si è in seguito estesa alla chirurgia
addominale.
La prima colecistectomia laparoscopica è datata 1987:
da allora, in un susseguirsi di innovazioni tecniche associato
alla sempre maggior esperienza dei chirurghi addominali,
la laparoscopia è utilizzata per interventi fino a pochi anni
fa impensabili.
Si può correttamente affermare che la laparoscopia
eseguita in centri con alta specializzazione è sovrapponibile
alla tecnica classica aperta in termine di risultati oncologici.
Ciò vale però in ambito addominale solo per la patologia
del colon-retto.
Per quanto riguarda la chirurgia laparoscopica del
pancreas siamo ancora in una fase sperimentale, anche
per l’alta complessità dell’atto chirurgico e per tale motivo
non può essere considerata tecnica standard per la chirurgia
pancreatica.
D. Lei ha fatto ricerca e ha lavorato in due città
tedesche. Cosa ha portato il confronto nella sua attività?
R. Il Diabete Mellito comprende un gruppo di disturbi
metabolici accomunati dal fatto di presentare una persistente
instabilità del livello di zucchero nel
sangue (glicemia), passando da
condizioni di iper­
R. Fare ricerca rappresenta la base da cui ogni medico
dovrebbe partire per poi specializzarsi in un singolo settore.
Dai miei maestri in Germania ho appreso l’importanza
della ricerca scientifica in un settore come la chirurgia
dove spesso il chirurgo, soprattutto nel secolo scorso, è
stato considerato quasi “animale da sala operatoria”, avulso
dai processi di studio e comprensione della genesi delle
malattie, ambito riservato ai ricercatori.
In realtà quando la ricerca è effettuata da o insieme
a professionisti con esperienza clinica, la interpretazione
dei risultati e la loro applicazione è focalizzata sulla
malattia e sui suoi sintomi, cosa che spesso sfugge al
ricercatore confinato in laboratorio e che non ha contatto
con il paziente.
Pertanto da circa 20 anni, allorquando mossi i primi
passi in Germania, la ricerca rappresenta una parte inte­
grante della mia attività clinica di chirurgo.
Inoltre, il confronto tra la mia esperienza estera e quella
italiana ha evidenziato un certo gap tra le due realtà ma
allo stesso tempo ho realizzato che qui da noi esistono tutte
le potenzialità per colmarlo, così come dimostra l’esperienza
del nostro gruppo multidisciplinare a Casa Sollievo della
Sofferenza.
D. Spesso il cancro pancreatico provoca collateral­
mente il diabete, ed alcuni autori hanno suggerito che
il cancro possa provocare l’instaurarsi del diabete e
viceversa.
Lei è d’accordo?
D. Oggi la chirurgia si incanala sulla strada di
tecniche poco invasive, in questo la laparoscopia dà
risultati ugualmente affidabili?
Pancreas
saercnaP
R. Il termine laparoscopia significa letteralmente
“osservazione dell’addome”.
pugliasalute
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ottobre 2008
Il diabete
potrebbe stabi­
lizzarsi dopo la
chirurgia, in al­
cuni casi mi­
gliorare, in altri
peggiorare.
In questi casi
spesso si rende
necessaria la te­
rapia con insu­
lina.
glicemia, più frequente, a condizioni di ipoglicemia.
Il diabete mellito si distingue in diabete di tipo 1,
caratterizzato da una mancanza di produzione dell'insulina
(diabete giovanile, della pancreatite cronica e post pancre­
actomia) e diabete tipo 2 causato dalla insensibilità
all'insulina e deriva spesso dal peso corporeo eccedente
e dalla inattività fisica, tipico dell’età adulta.
Riguardo alla relazione tra diabete e cancro pancreatico
due sono le ipotesi maggiormente dibattute: il carcinoma
del pancreas come causa di diabete o il diabete come fattore
di rischio per l’insorgenza della neoplasia.
In effetti circa il 70% dei casi di diabete cancro-associati
vengono diagnosticati contemporaneamente al carcinoma
o nel breve periodo precedente la sua scoperta; il diabete
spesso è causato proprio dalle alterazioni del pancreas da
parte del tumore.
A questo proposito, un diabete di recente insorgenza in
individuo adulto magari associato ad altri sintomi aspecifici
come inappetenza o perdita di peso devono far scattare
l’allarme e portare a indagini volte ad escludere un possibile
tumore al pancreas.
Altro discorso riguarda la chirurgia pancreatica.
L’incidenza di diabete dopo chirurgia del pancreas
varia dal 20 al 50% ed è più frequente nei casi di interventi
nella regione della coda e del corpo pancreatici.
Infatti, in questa porzione del pancreas sono localizzate
la maggior parte delle Isole del Langherans, piccole strutture
che producono l’insulina ed il glucagone, i due ormoni
responsabili del metabolismo del glucosio.
Talvolta non è possibile prevedere se i cambiamenti
che si registreranno nel post-operatorio sono effettivamente
conseguenza diretta dell’intervento o se sono solo delle
sequele di un malfunzionamento preesistente o come anche
una combinazione dei due eventi.
pugliasalute
D. Emerge
da più parti la
necessità di ag­
giornare la de­
finizione di pa­
ziente oncologico e di tener
conto delle
nuove proble­
matiche in am­
bito di riabili­
tazione oncolo-gica, legate sia alla qualità della vita per
i pazienti a lunga prognosi, che alla ripresa ed al rein­
serimento.
Che cosa suggerisce?
R. La riabilitazione oncologica è un vero e proprio
processo terapeutico che ha lo scopo di assicurare al
paziente il migliore livello di vita sotto l’aspetto fisico,
funzionale sociale ed emozionale con la minore restrizione
possibile delle sue scelte operative.
Garantire una qualità di vita soddisfacente deve rap­
presentare il fine di tutte le terapie oncologiche e chirurgiche
effettuate.
Trattare chirurgicamente un malato di tumore non è
sufficiente per garantire la buona riuscita.
Il miglior trattamento per il singolo malato di tumore
è il frutto di un lavoro multidisciplinare per offrire la
opzione più indicata per il caso in questione.
A mio giudizio, e dai dati della recente letteratura, la
creazione di centri ad alta specializzazione con alto flusso
di malati possono raggiungere questo obiettivo vitale per
l’ammalato oncologico.
È possibile con la creazione di centri ad alta specializ­
zazione affrontare questo problema con la concretizzazione
della centralità del malato e attuando la multidisciplinarietà
con il lavoro d’insieme dell’oncologo con l’anatomopatologo
ed il chirurgo, con radioterapista, con il fisiatra, ed anche
con gli infermieri, il dietista e lo psicologo, per seguire
passo passo l'evolversi della situazione clinica e riabilitativa.
D. Nel suo reparto è possibile già realizzare questa
multidisciplinarietà, che in molti ospedali sembra ancora
lontanissima?
Così come sembra lontana una diagnosi precoce
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tanto evocata per la sopravvivenza dei malati, se
poi esami basilari richiedono una prenotazione con
tempi lunghissimi?
R. L’istituzione di un centro specializzato sulle
malattie del pancreas a San Giovanni Rotondo presso
la Casa Sollievo della Sofferenza, l’ospedale fondato
da Padre Pio, ha appunto lo scopo di mettere a di­
sposizione dei pazienti l’esperienza del nostro gruppo
di lavoro interdisciplinare. Il Nostro Centro è formato
da un team di medici specialisti impegnati a garantire
il miglior risultato possibile.
D. Quali centri scegliere per la cura del tumore
del pancreas?
R. È consigliabile rivolgersi a centri specializzati
detti anche ad alto volume, specialmente in caso di
intervento chirurgico. Infatti l’esperienza del chirurgo,
così come la possibilità di avere a disposizione specialisti
di tutte le discipline per questo tipo di tumore, ha un
ruolo fondamentale nella prognosi del tumore stesso.
Autolinee
Noleggio
Autobus
All’IRRCS di San Giovanni Rotondo
grande successo del Corso Internazionale
su “Patologia Pancreatica: Approccio
multidisciplinare per un miglior outcome”.
Si è tenuto a metà settembre un congresso con
numerosi relatori di fama internazionale. È stato un
successo sia per l’affluenza di pubblico che per
l’efficiente organizzazione, ma soprattutto per l’alto
contenuto scientifico della manifestazione.
Ospite d’eccezione é stato il Prof. Markus W
Büchler, direttore del Dipartimento di Chirurgia
Generale e dei Trapianti dell’Universitá di Heidelberg
(Germania), uno dei massimi esperti mondiali di
chirurgia pancreatica, nonché maestro e mentore del
Dott. Pierluigi di Sebastiano, che collabora con lui
da 18 anni, promotore del Convegno, insieme ad
Angelo Andriulli ed Evaristo Maiello.
Erano presenti come relatori i principali esperti
italiani di chirurgia e patologia pancreatica: dai centri
di eccellenza di Verona (Prof. Pederzoli e Prof. Bassi)
dell’Ospedale San Raffaele di Milano (Prof. Di Carlo)
dell’Universitá di Pisa (Prof. Pietrabissa)
dell’Universitá di Roma (Prof. Delle Fave, presidente
dell’AISP, Associazione Italiana Studio Pancreas)
ed anche della Puglia (molti i professori e primari
presenti).
È stato quindi un momento molto interessante e dal
quale è emerso, senza ombra di dubbio, il fatto che
l’approccio alla patologia pancreatica deve essere
multidisciplinare e pertanto occorerebbe che nelle
varie regioni si istituissero dei Centri di riferimento
dedicati alla patologia del pancreas in grado di
offrire al paziente un approccio integrato.
pugliasalute
Elenco delle Autolinee
Autolinee STATALI
BARI - FIUGGI
ROMA - GALLIPOLI
ROMA - GINOSA
ROMA - BRINDISI
ROMA - MANDURIA
ROMA - LUCERA
ROMA - OTRANTO
ROMA - METAPONTO
ROMA - BARI - TARANTO
MATERA - PISA
OTRANTO - PISA
MANDURIA – PISA
Autolinee REGIONALI
ROMA - AVELLINO
ROMA - SORRENTO – AMALFI
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Società: Via Bruno Buozzi, 23 - 70123 BARI
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