Il Diabete nell`anziano
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Il Diabete nell`anziano
26/03/2010 C.d.L. in Scienze Motorie Cattedra di Geriatria Prof. Gianluigi Vendemiale DIABETE MELLITO NELL’ANZIANO Dott. A.D. ROMANO 1 26/03/2010 L’EPIDEMI A DEL NUOVO MILLENNIO OBESITA’ – SINDROME METABOLICA – MALATTIE CARDIOVASCOLARI DIABETE MELLITO Il diabete mellito è una malattia metabolica caratterizzata da una alterata attività dell’insulina Ridotta disponibilità Alterazione del suo meccanismo di azione Una combinazione di questi due fattori 2 26/03/2010 CLASSIFICAZIONE Tipo I •Chetoacidosico, giovanile , magro, insulino-dipendenteDMID. •Esaurimento funzionale del pancreas endocrino •(Isole di Langherans, cellule pancreatiche ß). Carenza di insulina. Tipo II •Florido, non chetoacidosico, non insulino-dipendente •Resistenza periferica all’azione dell’insulina, obesità, aumentato fabbisogno insulinico. Patogenesi dell’Iperglicemia nel Diabete Tipo 2 Il “triumvirato”: •disfunzione b-cellule •insulino-resistenza periferica Pancreas Ridotta Deficit di Secrezione = insulina di insulina Produzione epatica glucosio Fegato • iperproduzione epatica di glucosio Diabete Uptake Glucosio = InsulinoResistenza Muscolo 3 26/03/2010 VALORI NORMALI DELLA GLICEMIA A DIGIUNO (sangue venoso, nel non diabetico) 70 - 110 mg/dl Si ha il diabete mellito con valori glicemici a digiuno superiori a 126 mg/dl confermato almeno in una seconda occasione o con valori superiori a 200 mg/dl in presenza di sintomi tipici Criteri per la Diagnosi del Diabete Mellito e Alterata Omeostasi del Glucosio Positività al diabete mellito riscontrata tramite ognuno dei due test seguenti in giorni differenti: • Sintomi di diabete mellito* più casuale† concentrazione di zucchero nel plasma >=200 mg per dL (11.1 mmol per L) • FPG >=126 mg per dL (7.0 mmol per L) • 2hrPPG >=200 mg per dL (11.1 mmol per L) dopo un carico di 75-g di glucosio • Alterata omeostasi del glucosio / Alterata glicemia a digiuno: FPG da 110 a <126 (6.1 a 7.0 mmol per L) • Alterata tolleranza del glucosio: 2hrPPG da 140 a <200 (7.75 a <11.1 mmol per L) Normale FPG <110 mg per dL (6.1 mmol per L) 2hrPPG <140 mg per dL (7.75 mmol per L) Adattata dalla relazione del Comitato degli Esperti sulla Diagnosi e Classificazione del Diabete Mellito. Diabetes Care 1997;20:1183-97. †--Casuale è definita ogni ora del giorno senza riguardo alla distanza dall'ultimo pasto. *--I sintomi includono polliuria, polidipsia o inspiegabile perdita di peso. FPG=glicemia a digiuno (nessun apporto calorico nelle ultime 8 ore); 2hrPPG=glicemia due ore dopo il pasto. 4 26/03/2010 Omeostasi glicemica Soggetti normali media ± 2 SD Glucosio (mg/dl 200 Pasti 140 70 Insulina (pmol/L) 480 320 160 0 7 12 18 24 6 Ore Mod. da Ciofetta M, et al.Diabetes Care 1999; 22: 795. Secrezione insulinica precoce e tardiva Normale vs IGT/Diabete Insulina Glicemia IGT/Diabete Normale Tempo Mod. da Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678 5 26/03/2010 L’insulina L’insulina e’ un ormone prodotto dalle cellule Beta del pancreas Regola l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule dell’organismo L’azione metabolica si svolge a livello di fegato, tessuto adiposo e muscolo 6 26/03/2010 Glucosio (mg/100 ml) 360 330 300 270 240 110 80 Insulina (µU/ml) 150 120 90 60 30 0 Glucagone (µµg/ml) Secrezione di insulina e glucagone in risposta ad un pasto ricco di carboidrati nel diabete di tipo 2 140 130 120 110 100 90 Diabetici di Tipo 2 (n=12)* Gruppo di Controllo (n=11) Pasto Ridotta/ritardata risposta insulinica Mancata soppressione di glucagone –60 0 60 120 180 240 Tempo (minuti) *Misurazione dell’insulinemia in cinque pazienti Adattato da Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115. 13 Forme secondarie • • • • Malattie pancreatiche: pancreatite cronica Eccesso di corticosteroidi S.di Cushing Acromegalia, ipertiroidismo, feocromocitoma, adenomi producenti glucagone. • Farmaci diuretici, analgesici • Anomalie recettori insulinici • Diabete gestazionale 7 26/03/2010 DIABETE MELLITO Aumento della glicogenolisi epatica/muscolare Aumentata produzione di glucosio Iperglicemia (>180mg/dl) Glicosuria • • • • • • • • Poliuria ( necessità di uninare frequentemente, anche di notte) Polidipsia ( sete eccessiva, anche di notte) Polifagia ( fame sproporzionata) Perdita di peso Astenia muscolare ( stanchezza ) Disturbi visivi Prurito Infezioni recidivanti Complicanze Acute • Ipoglicemia • Coma Ipogligemico • Coma Chetoacidosico • Coma Iperosmolare Diminuizione eccessiva e rapida della glicemia Aumento eccessivo e prolungato della glicemia 8 26/03/2010 Complicanze Croniche • • • • • • Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Macroangiopatia diabetica Piede diabetico Turbe della vis Complicanze Croniche Principali organi bersaglio 9 26/03/2010 Diabete mellito di tipo 2 L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi Retinopatia1 Nefropatia2 21% 18% 20% Neuropatia1 Disfunzione Erettile1 12% 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317. Il 75-78% dei pazienti con diabete mellito tipo 2 soccombe per malattie cardiovascolari ( infarto del miocardio e ictus cerebrale) 10 26/03/2010 Diabete nell’anziano Nel paziente anziano la sintomatologia è atipica rispetto al paziente adulto ed il quadro è spesso del tutto aspecifico Sintomi frequenti nell’anziano sono: •ASTENIA •DEPRESSIONE •FACILE AFFATICABILITA’ ANZIANI DIABETICI DIBETICI DIVENUTI ANZIANI ANZIANI DIVENUTI DIABETICI 11 26/03/2010 Possibili esordi clinici… •Calo del visus •Mono-polinevriti/artropatie •Prurito vulvare/balanite •Infarto miocardico acuto •Arteriopatie obliteranti arti inferiori Valutazione Multidimensionale nell’anziano diabetico Valutazione socioeconomica Valutazione farmacologica 12 26/03/2010 Valutazione Multidimensionale nell’anziano diabetico Valutazione abitudini di vita Valutazione clinica Valutazione Multidimensionale nell’anziano diabetico Valutazione della neuropatia Valutazione delle malattie oculari Valutazione nefropatica Valutazione del piede diabetico 13 26/03/2010 Valutazione Multidimensionale nell’anziano diabetico Obiettivi primari…. •Benessere soggettivo, eliminazione della sintomatologia diabetica •Conservazione di un normale metabolismo energetico •Prevenzione delle crisi ipoglicemiche •Prevenzione delle complicanze acute del diabete Obiettivi terapeutici nell’anziano diabetico… 14 26/03/2010 Problemi particolari nell’anziano… Problemi particolari nell’anziano… 15 26/03/2010 La terapia… deve essere sempre personalizzata E’ importante fenotipizzare il paziente TERAPIA… • Non farmacologica – Dieta – Esercizio fisico – Educazione sanitaria • Farmacologica •Ipoglicemizzanti orali •Terapia insulinica 16 26/03/2010 DIETA BILANCIATA 50-60% CARBOIDRATI COMPLESSI 20% PROTEINE 20-30% LIPIDI >25-30gr FIBRE/die (percentuali dell’apporto calorico totale) 17 26/03/2010 Attivita’ fisica negli anziani con diabete tipo 2 - PRESCRIZIONE DEL DIABETOLOGO IN AGGIUNTA A UNA DIETA BILANCIATA ED ALLE CURE FARMACOLOGICHE - ATTIVITA’ DI “FITNESS METABOLICA” (ALLENAMENTI DI GRUPPO SVOLTI IN PALESTRE PARTICOLARMENTE ATTREZZATE) 18 26/03/2010 I VANTAGGI SONO GLI STESSI PER TUTTI I DIABETICI DI VARIE ETA’ • • • • • CONPENSO GLICEMICO CONTROLLO DEL PESO MIGLIORA LA SALUTE DI OSSA E MUSCOLI PREVIENE LE MALATTIE E LA MORTE MIGLIORA LA FORZA E L’EQUILIBRIO (PREVENENDO LE CADUTE) PERMETTE LA SOCIALIZZAZIONE E MIGLIORA IL BENESSERE PSICHICO L’ATTIVITA’ FISICA “AEROBICA” PER ATTIVITA’ “AEROBICA” SI INTENDE: - ATTIVITA’FISICA ORGANIZZATA E RIPETUTA NEL TEMPO - FATTA NON SFORZANDO AL MASSIMO LE CAPACITA’ DEL NOSTRO CUORE 19 26/03/2010 LE PRICIPALI ATTIVITA’ SPORTIVE CONSIGLIATE (sotto controllo medico) • • • • • • • • • PALESTRA “FITNESS METABOLICA” CAMMINARE A PASSO SVELTO CORSA A PIEDI NUOTO SCI DI FONDO e DISCESA TENNIS ATLETICA LEGGERA CICLISMO (E MOLTE ALTRE) L’ASSOCIAZIONE AMERICANA di DIABETOLOGIA RACCOMANDA CHE: • L’ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE PRESCRITTO DAL DIABETOLOGO IN AGGIUNTA ALLA DIETA E ALLE CURE FARMACOLOGICHE • PER MIGLIORARE LA GLICEMIA, MANTENERE IL PESO e RIDURRE IL RISCHIO DI INFARTI, “Si consiglia almeno 150 min. a settimana di esercizio fisico aerobico di moderata intensita’ e almeno 90 min. a settimana di vigorosi esercizi aerobicI” 20 26/03/2010 • L’ESERCIZIO FISICO DEVE ESSERE FATTO PER ALMENO 3 GIORNI A SETTIMANA • NON PIU’ DI 2 GIORNI DI RIPOSO • PER ALMENO 4 ORE A SETTIMANA (per ridurre il rischio di malattie cardiache) • PER OTTENERE UNA RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO BISOGNERA’ AUMENTARE PROGRESSIVAMENTE L’ALLENAMENTO Attivita’ fisiche alternative consigliate : • PASSEGGIATE (MEDIO LUNGHE) • BICICLETTA (BREVI E MEDI PERCORSI IN PIANURA) • NUOTO • GINNASTICA DOLCE • GIARDINAGGIO 21 26/03/2010 L’esercizio fisico secondo l’ADA… • E’ SICURO (se e’ prescritto e controllato) • MIGLIORA LA GLICEMIA • RIDUCE IL RISCHIO DI INFARTO E ICTUS • MIGLIORA IL PESO CORPOREO L’ATTIVITA’ FISICA NELL’ANZIANO DIABETICO INSULINO DIPENDENTE E’ CONSENTITA UNA MODERATA ATTIVITA’ FISICA SVOLTA SOTTO CONTROLLO DEL DIABETOLOGO CON LE STESSE REGOLE DEI INSULINO DIPENDENTI PIU’ GIOVANI. - SCELTA DEL TIPO DI ATTIVITA’ - PROGRAMMAZIONE E AUTOCONTROLLO - 22 26/03/2010 TUTTI I GIORNI ALLACCIA ALLA CINTURA IL CONTAPASSI E FAI Consigli utili per l’attività fisica • “10.000 passi al giorno”, in pratica una passeggiata di 30-45 minuti • Evitare il più possibile l’uso della macchina • Utilizzare le scale più che l’ascensore • Se si va al lavoro o altro, scendere dall’autobus una fermata prima o parcheggiare un po’ distante • Evitare attività fisiche troppo stressanti preferendone di più modeste ma ripetute. 23 26/03/2010 IPOGLICEMIZZANTI ORALI _______________________________________ INSULINO-SENSIBILIZZANTI -BIGUANIDI -GLITAZONI –METFORMINA (GLUCOPHAGE, METFORAL, METBAY, METIGUANIDE) –PIOGLITAZONE (ACTOS) -ROSIGLITAZONE (AVANDIA) INSULINO-STIMOLANTI O SECRETAGOGHI -SULFANILUREE –GLIBENCLAMIDE (DAONIL, EUGLUCON 5, GLIBEN, GLIBORAL) -GLICLAZIDE (DIABREZIDE, DIAMICRON) -GLIPIZIDE (MINIDIAB) -GLIQUIDONE (GLURENOR) -GLIMEPIRIDE (SOLOSA, AMARYL) -DERIVATI AC. BENZOICO –REPAGLINIDE (NOVONORM) -NATEGLINIDE (STARLIX) INIBITORI DELLE ALFA-GLUCOSIDASI INTESTINALI -ACARBOSE (GLUCOBAY, GLICOBASE) I NUOVI ANTIDIABETICI ORALI • Incretine : exenatide , liraglutide, vildagliptina, sitagliptina sostanze ormonali peptidiche prodotte dal tratto gastroenterico, che stimolano la secrezione insulinica con effetto diretto e potenziano l’effetto secretagogo esercitato dal glucosio riducendo il rischio di ipoglicemiar ridurrebbero l’introito alimentare e soprattutto mostrerebbero un effetto trofico sulla massa beta-cellulare 24 26/03/2010 Terapia insulinica Trattamento insulinico Insulina e analoghi Principale indicazione nel tipo I ma da utilizzare anche nel tipo II in caso di: • Viraggio da insulino-indipendente a insulino-richiedente • In associazione ad ipoglicemizzanti orali se insufficienti • In alternativa ad ipoglicemizzanti orali se controindicati • In caso di complicanze infettive con difficile compenso metabolico Insulina Pronta Semilenta Lenta Premiscelate Picco Fine azione 20’ Max 3 h 6h 30-60’ 1-2 h Max 5 h 12-16 h 24 h Inizio azione Max 6-7 h Differenti caratteristiche se 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 pronta/semilenta 25 26/03/2010 Trattamento insulinico Le insuline oggi sono ottenute con tecnica del DNA ricombinante, possono avere la stessa struttura di quella umana o stuttura diversa per alcuni amminoacidi, negli analoghi, che ne modifica le caratteristche di precipitazione e ne facilita l’assorbimento. La somministrazione terapeutica giornaliera di insulina dovrebbe mimare la secrezione endogena, con una dose basale (insuline a lunga emivita) e dosi a rapido picco ai pasti. E’ buona regola iniziare con basse dosi e proseguire incrementando lentamente. Il fabbisogno finale di insulina in un paziente insulino privo si aggira in media sulle 0.6-0.7U/kg die. Trattamento insulinico Insuline rapide Ins. Umana regolare Ins. Glulisina Ins.Lispro/aspart Insuline ad azione prolungata Ins. Ultralente Ins.Glargine Ins.Detemir Insuline intermedie Ins. NPH Ins. Lente Insuline premiscelate Ins.NPL/Lispro75/25 Ins. Aspart 70/30 26 26/03/2010 …tornando all’attività fisica!! Qualunque attività fisica si decida di fare i livelli di glucosio dovrebbero essere testati sia prima che dopo l'attività fisica e naturalmente rivolgersi al proprio medico che vi darà informazioni utili su come bilanciare l'esercio con la dieta per mantenere un buon controllo del diabete. Sarebbe consigliata una ATTIVITA’ AEROBICA DI ALMENO 20-30 MINUTI AL GIORNO. Come iniziare? •E' bene iniziare semplicemente a camminare e solo dopo camminata sportiva, corsa, bici, nuoto. •Di giorno in giorno si effettuaranno dei piccoli aumenti del livello di attività, questo vuol dire che si allungherà la passeggiata… 27 26/03/2010 …quello che conta è la MOTIVAZIONE…. ….molto spesso difficile MA NON IMPOSSIBILE da trovare nei pazienti anziani!!! 56 …attenzione…rivolgersi al medico!! dolori al petto capogiri affanno eccessivo battito cardiaco irregolare sintomi di allarme 28