MODULO DI ADESIONE TAVOLO TERZO SETTORE

Al Direttore Generale
dell’ATS di Brescia
Viale Duca degli Abruzzi, n. 15
24121 BRESCIA
Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a ____________________
il ______________, residente a _______________________ Via ____________________ n° ___
Rappresentante legale dell’Ente ____________________________________________________
(denominazione completa dell’organismo richiedente)
con sede legale in _______________________________________________________________
(indicare l’indirizzo dell’Ente – Comune, Via, CAP)
recapito telefonico______________ fax_______________________ e mail _________________
consapevole delle sanzioni previste dall’articolo 76 D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che il suddetto ente opera su più ambiti territoriali dell’ATS di Brescia
in qualità di:
Associazione di solidarietà familiare iscritta al registro regionale ex L.R. n. 1/2008;
Organizzazione di volontariato iscritta al registro regionale ex L.R. n. 1/2008;
Associazione senza scopo di lucro e associazioni di promozione sociale iscritta al registro
regionale ex L.R. n. 1/2008;
Cooperativa sociale iscritta all’Albo regionale ex all’Albo regionale ex L.R. n.1/2008;
Associazione femminile iscritta all’Albo regionale delle associazioni, movimenti e
organizzazioni delle donne ex L.R. n. 1/2008;
Associazione/ Fondazione/ Cooperativa iscritta all’anagrafe delle ONLUS;
CHIEDE
di poter partecipare al tavolo tematico di area _________________________________,
articolazione del Tavolo di partecipazione dei soggetti del Terzo Settore istituito presso l’ATS di
Brescia;
DESIGNA
quale rappresentante titolare all’interno del tavolo tematico il Sig.
______________________________________________________________________________
quale rappresentante supplente all’interno del tavolo tematico il Sig.
______________________________________________________________________________
Luogo e data _________________________________
Timbro e Firma
(Rappresentante Legale dell’Ente)
________________________________
Si allegano:
1. Copia dell’atto costitutivo e dello statuto;
2. Descrizione delle aree di attività/interventi/progetti realizzati dall’Ente su più Ambiti territoriali;
3. Copia carta di identità del Rappresentante Legale dell’Ente.