Università Pegaso Gestione infermieristica del paziente
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Università Pegaso Gestione infermieristica del paziente
Università Pegaso Master in Area critica ed emergenza in ambito infermieristico (MA048) Gestione infermieristica del paziente politraumatizzato: dalla C.O. 118 di Grugliasco al Centro Grandi Traumi C.T.O. Torino (Città della Salute e della Scienza) RELATORE Cristina Piffari CANDIDATA Valentina Maggiora Anno Accademico 2011-2012 Dedicato a te che sei per me il raggio di luce di ogni mattina, una stella che illumina le mie notti, un sorso d’acqua nel deserto più torrido 2 INDICE “IL PROBLEMA TRAUMA”.......................................................................................pag 1 1 1.1 Introduzione.................................................................................................................pag 1 1.2 Revisione della letteratura: metodologia......................................................................pag 2 1.3 Rilevanza epidemiologica del problema .....................................................................pag 3 1.4 Dati epidemiologici (ISTAT): incidenti stradali…......................................................pag 6 1.5 Realtà piemontese .......................................................................................................pag 7 1.6 Regione Piemonte: “Rete organizzativa”….................................................................pag 8 “ATTIVITA’ DI TIROCINIO”....................................................................................pag 14 2 2.1 Obiettivi del tirocinio ................................................................................................pag 14 2.2 Descrizione delle diverse fasi che hanno scandito il lavoro ......................................pag 15 2.3 Esperienza pre-ospedaliera .......................................................................................pag 16 2.3.1 La Centrale Operativa 118 Grugliasco (Torino) .................................................pag 16 2.3.2 Mezzi di soccorso presenti sul territorio .............................................................pag 20 2.3.3 Protocollo di trattamento e stabilizzazione pre-ospedaliera ................................pag 22 2.4 Esperienza ospedaliera .............................................................................................pag 25 2.4.1 CTS Centro Trauma alta Specializzazione: Ospedale C.T.O. Torino…..............pag 25 2.4.2 Dea Grandi Traumi C.T.O. Torino: "Il Trauma Team".......................................pag 26 2.4.3 Approfondimento: ”il Trauma Nurse Coordinator…..…....................................pag 32 2.4.4 Attivazione del “Trauma Team” .......................................................................pag 34 2.5 Gestione del trauma: “ATL-ATCN / ETC”..............................................................pag 38 2.6 European Trauma Course Torino 19 - 21 settembre 2012........................................pag 40 3 2.7 Unità Operativa: Terapia intensiva RIANIMAZIONE ............................................pag 41 3 “CONCLUSIONI E PIANO DI MIGLIORAMENTO”............................................... pag 43 Bibliografia ....................................................................................................................... pag 45 4 ABSTRACT INTRODUZIONE "La sindrome del politrauma si realizza in un paziente che presenta due o più lesioni traumatiche gravi, viscerali e/o periferiche che possono determinare compromissione delle funzioni vitali cardio respiratorie, oppure in un paziente con una lesione unica che determina comunque pericolo di vita".1 OBIETTIVI Analizzare e verificare efficacia e efficienza dei protocolli infermieristici di gestione del paziente politraumatizzato fase pre-ospedaliera accettazione trattamento, presso il Centro C.T.O. (Città della Salute e della Scienza Torino) con approfondimento del “Trauma Team” e “Trauma Nurse Coordinator.” MATERIALI E METODI Con riferimento alle linee guide internazionali, A.T.L.S. / A.T.C.N. - .E.T.C. (I.R.C.), ai dati di letteratura e pubblicazioni (CINHAL, OVID, PUB MED, MEDLINE) alle principali D.R.G Regione Piemonte, Ministero della Sanità è stato analizzato il percorso del paziente politraumatizzato dalla C.O. 118 Grugliasco (To) al C.T.S. C.T.O. Torino. CONCLUSIONI Sono risultati di fondamentale importanza l’elaborazione e condivisione di protocolli specifici tra fase pre - ospedaliera e ospedaliera, la creazione del Trauma Team nella fase di accettazione consegue un aumento significativo della sopravvivenza dei pazienti politraumatizzati. In questo emerge la figura del Trauma Nurse Coordinator che, permette un assistenza qualitativamente e organizzativamente avanzata. Infine sinergia e continuità tra Rianimazione e Dea sono risultati punti cardine nella gestione continua. PAROLE CHIAVE: Trauma, Trauma Team, Trauma Nurse Coordinator, ruolo infermieristico. 1 Genin , Rode 1991 5 ABSTRACT INTRODUCTION "The syndrome of polytrauma is realized in a patient who has two or more serious traumatic injuries, visceral and / or devices that may cause impairment of the vital functions cardio respiratory, or in a patient with a single lesion, however, that determines life-threatening." A good organization of the healthcare system, from the territory of the hospital, results in a significant reduction in mortality. OBJECTIVES Analyze and verify effectiveness and efficiency of nursing protocols for the management of polytrauma patient acceptance from the pre-hospital treatment at the trauma center Specialisation CTO (City of Turin health and science) with deepening of "Trauma Team" and "T.N.C.” MATERIALS AND METHODS With reference to international guidelines, Advanced Trauma Life Support, Emergency Trauma Care IRC, to the literature and publications (CINAHL, OVID, PubMed, MEDLINE) to the major DRG Piedmont Region, the Ministry of Health has been analyzed the path of the polytrauma patient from CO 118 Grugliasco (To) to the CTS C.T.O. Turin. CONCLUSIONS These results are of fundamental importance to the development and sharing of specific protocols between the pre - hospital and healthcare industry, the creation of the Trauma Team in the acceptance, results in a significant increase in survival of patients with multiple trauma. In this emerges the figure of the Trauma Nurse Coordinator, which allows for quality care and organizationally advanced. Finally synergy and continuity between Resuscitation and Dea were key points in the management continues. KEY WORDS: Trauma, Trauma Team, Trauma Nurse Coordinator, nursing 6 1 “IL PROBLEMA TRAUMA” 1.1 Introduzione Come convenzione internazionale si definisce politrauma un paziente con “Injury Severity Score” uguale o superiore a 16.2 L' ISS è un ottimo strumento di lavoro che si correla alla mortalità, morbidita, degenza, in ospedale e altre misure di gravità. Si costituisce sulla base di un'opportuna trasformazione quadratica dei dati trattati, dalla quantificazione della presenza e gravità delle lesioni in base alla scala AIS, quest'ultima consiste nell'assegnare un punteggio che va in ordine di gravità da 1 fino a 6 (minore, moderato, serio, grave, critico, massimo) alle lesioni presenti in otto regioni del corpo: testa, volto, collo, torace, addome, colonna vertebrale, arti superiori, arti inferiori. La gestione del trattamento del paziente politraumatizzato è un percorso tortuoso che inizia dall’assistenza - riconoscimento del trauma grave sul luogo dell’incidente e termina con una riabilitazione (sia precoce che tardiva adeguata). L’intero percorso deve essere caratterizzato da trattamenti presso ospedali specializzati con strutture personale addestrato, l’appropriatezza e la tempestività, sono punti cardine per l’esito a breve ma anche medio – lungo termine del percorso del paziente che ha subito un grave trauma. 2 Professoressa Susan Baker dell’Università Johns Opkins di Baltimora 7 1.2 Revisione della letteratura: metodologia Prima di approcciarmi alla gestione del paziente politraumatizzato e durante tutto il tirocinio presso l’ospedale C.T.O. di Torino, Città della Salute e della Scienza ho provveduto a effettuare una ricerca bibliografia accurata. La ricerca è stata condotta elaborando una strategia specifica applicata sulle principali banche dati biomediche e linee guida, inoltre, poiché le linee guida spesso vengono pubblicate al di fuori del circuito delle riviste indicizzate nelle banche dati biomediche, è stata effettuata una ricerca sui siti di agenzie sanitarie nazionali e governative e delle principali società scientifiche (italiane ed estere) coinvolte nella gestione del paziente politraumatizzato. La ricerca bibliografica è stata condotta considerando l’arco temporale di pubblicazione gennaio 2000 - dicembre 2012, considerando esclusivamente i documenti in lingua italiana o inglese. Fonti consultate: Banche dati bibliografiche sui portali scientifici OVID, CINHAL, MEDLINE PUBMED, EMBASE. Ho analizzato inizialmente l’abstract, full text, revised date, per poter valutare se l’argomento poteva essere utile. Parole chiave: • TRAUMA CARE NURSING, • POLYTRAUMA NURSING ASSISTANCE, • TRUMA NURSE COORDINATOR, • WORKLOADS IN INTENSIVE CARE NURSING. Inoltre ho analizzato le Principali Drg Regione Piemonte, Ministero della salute, ultimi dati ISTAT, riviste medico scientifiche e libri di testo. 8 1.3 Rilevanza epidemiologica del problema3 Particolare attenzione negli ultimi anni è rivolta verso il trauma poiché è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e i tumori, ma soprattutto è la prima causa di morte nella popolazione attiva cioè al di sotto dei 45 anni, con mortalità annua pari a circa 8.000 morti/anni. Solo nell'anno 2009, in Italia si sono verificati 21.000 casi di invalidità permanente più o meno grave, il 60% per incidenti stradali da veicolo a motore determinando 11.500 accessi per trauma nei D.E.A. per milione di abitante/anno (oltre 650.000 in Italia di cui 7% classificabili come severi o maggiori, a cui conseguono 170.000 ricoveri/anno. La caratteristica della mortalità è la distribuzione trimodale: 1. Un primo picco è costituito dai decessi che avvengono immediatamente dopo il trauma e sono conseguenti a lesioni non compatibili con la sopravvivenza (es. rottura di cuore o di grossi vasi, lesioni cerebrali gravissime, LAC tronco encefalico, lesioni midollari, ostruzione vie aeree..) Questi eventi non consentono alcuna possibilità di intervento sanitario e possono essere evitati solamente mediante la prevenzione degli incidenti o attraverso la diffusione e l'utilizzo di mezzi di riduzione del danno (cinture di sicurezza, airbag, casco per motociclisti). 2. Un secondo picco di decessi si verifica nell’arco di 2-4 ore dall’evento, sono dovute all’evoluzione di lesioni che determinano alterazioni del circolo per progressiva emorragia (es. rottura di organi parenchimatosi quali fegato e milza, fratture multiple dello scheletro, ecc...), insufficienza respiratoria (es. pneumotorace, emotorace massivo) e lesioni espansive cerebrali (ematomi extra e intradurali). Il riconoscimento ed il trattamento tempestivo di queste condizioni, favorito da un’efficiente organizzazione per l’emergenza sanitaria può 3 Dati Ministero della Sanità 9 consentire la sopravvivenza dei pazienti e ridurre significativamente questa quota di decessi definiti con il termine “morti evitabili”. 3. Un terzo picco di decessi avviene a distanza di vari giorni o settimane dal trauma, ed è legato prevalentemente all’evoluzione settica delle lesioni iniziali o alle complicanze verificatesi durante la degenza. Solo l’affinamento delle moderne tecniche di rianimazione e terapia intensiva può diminuire l’incidenza di questi decessi. È stato dimostrato che una buona organizzazione del Sistema Sanitario per l’assistenza al traumatizzato, sia sul territorio che all’interno della struttura ospedaliera, comporta una significativa riduzione della mortalità. Diversi studi confermano che la percentuale di “morti evitabili” per trauma, è significativamente più elevata quando non esistono strutture dipartimentali deputate al suo trattamento, modulate sulle esigenze e sulle caratteristiche peculiari del bacino di utenza e quando non vi siano da parte degli operatori sanitari le competenze specifiche per affrontare le problematiche del paziente traumatizzato. 10 Sulla base di queste considerazioni è recente lo studio epidemiologico condotto “University of Maryland, School of Medicine” di Baltimora con l'ospedale Niguarda di Milano, sulle morti conseguenti a evento traumatico avvenute nell’area urbana milanese nell’arco di un anno (in tutto 255 decessi, pari al 58% delle morti non dovute a malattia). I dati inerenti al trattamento extra ed intraospedaliero, ed i dati autoptici sono stati rivisti da due commissioni multidisciplinari statunitensi, che hanno espresso con il metodo dell’unanimità un giudizio sulle modalità di gestione di ciascun caso. Le morti sono state classificate in tre categorie: 1) non evitabili: legate a lesioni singole o multiple di gravità tale da non consentire la sopravvivenza, indipendentemente dal trattamento; 2) potenzialmente evitabili: dovute a lesioni gravi, ma talvolta responsive ad un trattamento aggressivo in condizioni di assistenza ed organizzazione ottimali, 3) francamente evitabili: determinate da lesioni di modesta entità e facile trattamento, in cui l’evoluzione sfavorevole è conseguita ad una errata gestione sanitaria. Dai risultati si dimostra che nel 72-73% dei casi, il decesso avviene prima dell’arrivo in ospedale, sulla scena dell’incidente o durante il trasporto, di questi casi di morte è stata giudicata “non evitabile” nel 57% dei casi, “potenzialmente evitabile” nel 32% e “francamente evitabile” nell’11%. La maggior parte dei decessi "ospedalieri" evitabili si è registrata per errori nelle prime fasi di gestione ed inquadramento diagnostico (le morti per trauma giudicate evitabili nelle casistiche nordamericane sono circa il 5%). 11 1.4 Dati epidemiologici (ISTAT) : incidenti stradali4 L'informazione statistica sull'incidentalità stradale è raccolta dall' ISTAT mediante rilevazione totale, a cadenza mensile, di tutti gli incidenti stradali verificatesi sull'intero territorio nazionale che hanno causato lesioni alle persone (morte o feriti). Dagli ultimi dati ISTAT nel 2010 sono stati registrati in Italia 211.404 incidenti stradali con lesioni a persone. Il numero dei morti è stato pari a 4.090, quello dei feriti ammonta a 302.735, rispetto al 2009, si riscontra una leggera diminuzione del numero degli incidenti 1,9% e dei feriti -1,5%, e un calo più consistente del numero dei morti -3,5%. Rispetto all'obiettivo fissato dall'UE nel Libro Bianco del 2001, che prevedeva la riduzione della mortalità del 50% entro il 2010, l'Italia ha raggiunto una diminuzione del 42,4% del numero dei morti, valore in linea con la media europea, pari al 42,8%. L'indice di mortalità si mantiene superiore alla media giornaliera (1,9 decessi ogni 100 incidenti) per tutto l'arco di tempo che va dalle 20 alle 7 del mattino, raggiungendo il valore massimo intorno alle 4 di notte (5,7 decessi su 100 incidenti).La domenica è il giorno nel quale si registra il livello più elevato dell'indice di mortalità (3,1 morti per 100 incidenti). Nel 69,4% dei casi a morire sono i conducenti di veicoli, nel 15% i passeggeri trasportati e nel 15,6% i pedoni. Tra i conducenti deceduti (2.837 in totale) a seguito di incidente stradale, i più colpiti sono i giovani, in particolare quelli compresi nella fascia di età tra i 20 e i 24 anni (282 morti e 25.885 feriti). La categoria di veicolo più coinvolta in incidente stradale è costituita dalle autovetture (67,8%); seguono i motocicli (13,2%), i ciclomotori (5,6%) e le biciclette (3,9%). 4 Dati ISTAT anno 2010 12 1.5 Realtà Piemontese La Regione Piemonte ha dato via nel 2011 ad un processo, tuttora in divenire, “Protocolli gestionali del paziente politraumatizzato” che ha prodotto miglioramenti nell’assistenza a questa tipologia di pazienti misurabile in termini di riduzione della mortalità e della gravità degli esiti. Sono state individuate dalla Regione, delle Linee Guida, sotto indicazione del Consiglio Superiore della Sanità, che garantiscono un’assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso. I punti cardine di queste Linee Guida sono i seguenti: 1 Necessità di un primo inquadramento generale dell’infortunato sul campo con riconoscimento preliminare delle lesioni e delle priorità terapeutiche, 2 La capacità di istituire sul campo e durante il trasporto, le eventuali manovre di supporto di base ed avanzato della funzione respiratoria e circolatoria, 3 L’avvio del paziente alla struttura ospedaliera più adeguata, in grado di offrire un trattamento efficace e definitivo delle lesioni (la struttura non è necessariamente quella piu’ vicina al luogo dell’incidente), 4 La connessione operativa dei servizi per la gestione in fase acuta con le strutture riabilitative, con scopo di assicurare, secondo un principio di continuità terapeutica la presa in carico precoce del paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione. 13 1.6 Regione Piemonte: “Rete organizzativa”5 Negli ultimi anni la Regione Piemonte ha lavorato e investito molto non solo per ottenere la centralizzazione della patologia maggiore in poche sedi ove presenti risorse specifiche e preparate, ma ha cercato di investire in modo adeguato in tutti coloro che possono trovarsi di fronte alla gestione di un grave politrauma. La gestione efficace avviene per tanto già dall’identificazione di possibili pazienti ritenuti “potenzialmente in pericolo” con l'invio dei mezzi di soccorso idonei e specializzati sul luogo dell’incidente. Gli operatori sanitari che operano in emergenza sul territorio devono riconoscere in modo rapido e tempestivo la gravità di un trauma maggiore attraverso criteri di selezione: • alterazione delle funzioni vitali: pressione sistolica < 90 mmhg alterazione coscienza GCS <8 FR >29 o <10 Revised Trauma Score < 11, • - anatomia della lesione: ferite penetranti, frattura bacino, testa, collo addome, arti, amputazione di uno o più arti, ustioni 2° 3° grado, • Indicatore di alta energia: eiezione dal veicolo, morte di un occupante, investimento pedone-ciclista, motociclista con separazione dal mezzo, alta velocità, deformazione del mezzo, • Traumi avvenuti in soggetti a rischio (età: < 5 > 55 ), patologie croniche gravidanza nota o evidente. 5 DRG N 19-2664: “Attuazione Piano di rientro. Definizione dei percorsi clinico organizzativi del paziente Politraumatizzato” 14 Il principio cardine è la “Centralizzazione Primaria”, cioè il riconoscimento del trauma grave dal territorio, il trasporto del paziente traumatizzato nel luogo di cura specializzato alla sua gestione. In caso di impossibilità al controllo e al trattamento in sede extra-ospedaliera dell’instabilità respiratoria o circolatoria da parte del personale sanitario, il paziente deve essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesione, al più vicino ospedale per poi essere trasferito, se necessario, alla struttura di livello superiore, una volta ottenuto il controllo della funzione cardio-respiratoria: principio della “Centralizzazione Secondaria”. La Regione Piemonte ha distribuito, stabilito e organizzato su tutto il territorio regionale gli ospedali specializzati nella gestione del trauma con obiettivo principale la riduzione dei decessi e stabilizzazione appropriata delle lesioni, con una modulazione dell'assistenza secondo livelli di complessità. Si sono costituiti tre sistemi integrati di assistenza al trauma6, nelle quali vengono definite e organizzate una rete che tende ad integrare le professionalità, competenze tecnologiche presenti nel territorio, promuovendo sia la costituzione di Trauma Center di altissima specializzazione, Centri Trauma di zona, DEA II livello, sia lo sviluppo di sistemi provinciali in grado di valorizzare tutte le competenze specifiche presenti. Tale classificazione si basa sul modello di rete integrata “hub e spoke”, modello che prevede la concentrazione della casistica più complessa o che richiede sistemi organizzativi più complessi, in un numero limitato di centri (hub) che sono fortemente integrati, attraverso connessioni funzionali, con i centri periferici (spoke) i quali assicurano l’assistenza per i restanti casi. 15 Secondo il modello della Regione Piemonte (SIAT), tutti i traumi con criteri di triage (118) indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al più vicino Centro Trauma o Trauma Center, in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità dell'utilizzo di eventuali alte specialità al fine di rispettare il più possibile il principio di Centralizzazione primaria. La finalità del SIAT è quella di assicurare la cura definitiva del paziente con trauma maggiore nel minor tempo possibile, e nel luogo più adatto. Sono distribuiti così sul territorio piemontese: - PST Presidio di Pronto Soccorso per traumi: “disponibili le risorse sufficienti a garantire il trattamento immediato delle lesioni determinanti instabilità cardio- respiratoria e successivo eventuale trasferimento presso una struttura di livello superiore (esempi Ospedale Maria vittoria / Martini Torino / Ospedale Cardinal Massaia Asti - Ospedale Civile Mondovì / Sant’Andrea Vercelli…) - CTZ Centro traumi di zona DEA II livello, (Ospedale San Giovanni Bosco Torino / Santi Antonio Biagio Cesare Arrigo Alessandria / Ospedale Maggiore di Novara / Santa Croce Cuneo) con peculiarità: • 24/24 Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Medicina d’urgenza, Tecnici di Radiologia, Medico Radiologo, Ortopedia, infermieri specializzati, tutti ADDESTRATI alla gestione del trauma • Settore arrivo di ambulanze collegato all’area di accettazione Shock Room. • Shock Room, area attrezzata di accettazione con numero minimo di due postazioni, con attrezzature per il supporto vitale intensivo per stabilizzazione respiratoria circolatoria e procedure chirurgiche di emergenza, quali controllo vie aeree, sindromi occupazione del cavo pleurico, emorragie esterne o interne etc... 6 Modello SIAT Regione Piemonte 16 • Radiologia disponibile nelle strette vicinanze h 24 in cui vengono garantite ecografie, TAC, esami radiografici standard, i sistemi di trasmissione a distanza devono consentire attività di tele-gestione secondo protocolli ISS nell’abito del SIAT. • Risonanza magnetica presente e modulata sulla reale necessità e utilizzata in casi particolari indicato dal medico radiologo. • Laboratorio urgenze e centro trasfusionale h 24. • Due sale operatorie continue multifunzionali multi-specialistiche connesse al trattamento del traumatizzato. - CTS Centro Traumi ad alta specializzazione: nella Regione Piemonte è presente un CTS in posizione strategica, l'ospedale C.T.O. Torino in cui sono stati ricoverati solo nel 2010 il 56% delle vittime da traumi in Torino, e il 25% in tutto il Piemonte: oltre alle caratteristiche minime definite per i CTZ, devono essere disponibili tutte le risorse necessarie ad identificare e trattare 24 su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione e garantire le cure intensive a pazienti con problematiche polidistrettuali. Tali centri devono registrare un volume di attività non inferiore ai 400 casi anno, con una quota di traumi gravi superiore al 60%, inoltre nei criteri di definizione sono presenti la numerosità della popolazione, localizzazione geografica, viabilità e vicinanza ad alte strade di percorrenza un elisuperficie h 24. - CTS PEDIATRIC (Ospedale Regina Margherita Torino): stesse indicazione per i CTS, la specificità della rete del trauma grave e riservata ai pazienti pediatrici. 17 DATI POLITRAUMA 118 ANNO 2010 REGIONE PIEMONTE (codice triage all'ingresso in DEA) Ospedali CTS CTZ PST AZIENDA CODICE GIALLO CODICE ROSSO TORINO C.T.O.. Trauma Center CTS TORINO SUD 420 135 TORINO Ospedale Infantile Regina Margherita 97 19 CUNEO S. Croce CTZ 535 122 NOVARA Ospedale Maggiore della carità CTZ 341 87 ALESSANDRIA SS Antonio e Biagio C. Arrigo CTZ 561 70 TORINO Molinette S.G. Battista CTZ TORINO SUD 159 37 TORINO San G. Bosco CTZ TORINO NORD 348 40 TORINO San Luigi Orbassano PST TORINO OVEST 181 17 TORINO Maria Vittoria PST TORINO NORD 267 14 TORINO Mauriziano PST TORINO OVEST 174 7 CTS PEDIATRICO TORINO SUD 18 DATI TRAUMA 2010 REGIONE PIEMONTE GIALLO ROSSO PASSAGGI DEA TORINO NORD TOT PASSAGGI TRAUMI % TRAUMI TOT PASSAGGI TRAUMI % TRAUMI 21785 2412 11,1% 1697 136 8% TORINO SUD 23691 3076 13% 1655 389 19,5% TORINO OVEST 34112 4051 12,9% 1612 88 5,5% ALESSANDRIA 29611 4081 13,8% 1818 206 11,3% CUNEO 16136 1988 12,3% 1024 162 15,8 NOVARA 18702 2108 10.7% 1182 83 7% TORINO NORD: San Giovanni Bosco / Maria Vittoria TORINO SUD: Molinette / C.T.O. (Città della Salute e della Scienza) TORINO OVEST: San Luigi Orbassano / Mauriziano 19 2 “ATTIVITA' DI TIROCINIO” 2.1 Obiettivi del tirocinio Iniziano a moltiplicarsi le evidenze sull’assistenza al politraumatizzato ed è a mio avviso, essenziale divulgarle condividere tra i vari centri di cura i modi di lavorare, la gestione iniziale e continua del politraumatizzato per poter vedere crescere la cultura e le competenze sul trauma. Un’assistenza di qualità riduce in modo significativo la mortalità e migliora gli esiti del paziente con trauma grave per questo che va condivisa in una prospettiva di crescita. Il mio tirocinio e percorso formativo nasce dalla voglia e esigenza al cambiamento, dalla voglia di migliorarmi cercando di aumentare le mie competenze responsabilità e puntando a raggiungere obiettivi più alti, sempre cercando di monitorare l’efficacia delle mie azioni . Vi è sempre stata in me, già dall' Università per infermieri, l’indirizzo professionale verso l’area critica e in particolare la voglia di conoscenza e del sapere sulla gestione del paziente politraumatizzato. Nel 2010, infermiera di Pronto Soccorso presso Asl AT, frequentai, di mia spontanea volontà, poichè sentivo che fosse un'esigenza professionale, il corso ATLS/ATCN, corso base infermieristico sulla gestione del trauma, ma dal 2011 anno in cui iniziai a lavorare presso la Rianimazione dell'ospedale di Alessandria S.S. Antonio Biagio e Cesare Arrigo (unità operativa che gestisce un significativo numero di casi di pazienti traumatizzati) ho iniziato ad avvertire che il corso base non bastava era insufficiente per poter essere in grado di approcciarmi a quella tipologia di malato, l'esigenza alla formazione è aumentata e grazie alla 20 condivisione con i miei colleghi infermieri e medici su principi di miglioramento personali e del gruppo, sullo stimolo al migliorare confrontarsi con le proprie capacità, ho deciso, di frequentare il Master in Area Critica e approfondire in questo percorso la gestione del trauma, il “Trauma Team”, il “Trauma Nurse Coordinator” e partecipare al corso avanzato sulla gestione del trauma della società IRC: Emergency Trauma Care (ETC). 2.2 Descrizione delle diverse fasi che hanno scandito il lavoro Il tirocinio da me svolto è stato così articolato in modo da avere un confronto lavorativo infermieristico inizialmente con gli infermieri della C.O. 118 Grugliasco (TO), con il personale che lavora sul territorio, equipe ALS sia dei mezzi di terra che di volo, ed infine con il personale del CTS Trauma Center C .T.O. di Torino, dal Dea Grandi Traumi con approfondimento del Trauma Team e Trauma Nurse Coordinator, Rianimazione e Centro Grandi Ustionati, coinvolgendo anche per una parte i miei colleghi della Rianimazione dell’ospedale di Alessandria. Il percorso è stato condiviso e strutturato in accordo e sotto consiglio di due infermiere di grande esperienza, la Coordinatrice della Rianimazione e Responsabile Infermieristico del Dipartimento di emergenza Katia Moffa e Franca Sollazzo, infermiera, Tutor Clinico del Dea Grandi traumi, mia insegnante di infermieristica di area critica presso “Università degli studi di Torino” . 21 2.3 Esperienza Pre-ospedaliera 2.3.1 La Centrale Operativa 118 Grugliasco (Torino) Inizialmente ho trascorso alcune giornate presso la Centrale Operativa del 118 di Grugliasco (TO). La Centrale Operativa ha il compito di organizzare e gestire, nell’ambito territoriale di riferimento, le attività di emergenza sanitaria, di garantire il coordinamento di tutti gli interventi dal momento in cui accade l’evento, sino alla collocazione del paziente nella destinazione definitiva e di attivare la risposta ospedaliera 24 ore su 24. La Centrale 118 può far fronte a qualsiasi emergenza sanitaria anche in caso di maxiemergenza (alluvioni, terremoti, esplosioni, incidenti aerei ecc.) grazie ad un contatto diretto con altre forze operative come: Polizia, Carabinieri, Vigili del Fuoco, Vigili Urbani. Le Centrali Operative 118 del Piemonte provvedono anche alla rilevazione in tempo reale dei posti letto nei reparti di emergenza degli ospedali della Regione, consentendo la destinazione finale dei pazienti a seconda della patologia e dalla gravità. Attualmente sul territorio piemontese sono presenti quattro Centrali operative, quella di Torino è quella più grande come struttura e come bacino di utenza, ed è la centrale di riferimento per la gestione aerea di tutti gli equipaggi HEMS della regione. E’ articolata in 3 settori: 1 Settore di ricezione delle chiamate: sono presenti operatori infermieristici qualificati, specializzati, che rispondono alle chiamate degli utenti valutando la gravità dell’evento attraverso il metodo Dispatch un “sistema integrato e complesso” (utilizzato in tutte le centrali del Piemonte). 22 Il sistema computerizzato Dispatch comprende una serie di azioni sistematiche, standardizzate ed omogenee al fine di gestire in maniera ottimale ed efficace le richieste telefoniche di soccorso pervenute dal territorio. Oltre a poter definire con la massima precisione possibile il grado di criticità e complessità dell’evento accaduto e conseguentemente, attivare l’intervento più idoneo utilizzando tutte le risorse a disposizione, la Centrale Operativa deve anche fornire consigli più appropriati, come iniziare un BLS telefonico, o indirizzare il paziente dal proprio medico di base o ai servizi di guardia medica, oppure ai punti di primo soccorso territoriale, indicandone l’ubicazione per patologie che non rivestono carattere di urgenza. 2 Zona di gestione dei mezzi: sono presenti diversi operatori specializzati che conoscono bene sia il territorio cittadino che della provincia e in base alla valutazione precedente, inviano il mezzo più idoneo, e continuano la gestione dell'intervento fino al ricovero del paziente. 3 Area gestione elisoccorso collabora con la zona gestione mezzi della provincia, e gestisce i movimenti degli equipaggi HEMS di tutta la Regione Piemonte. Nella postazione è presente un infermiere elicotterista e un Tecnico del Soccorso Alpino h 24 che gestiscono emergenze pre - ospedaliere ubicate anche in zone di difficile arrivo. Un importante collaborazione è avvenuta tra ospedale C.T.O. e C.O. 118 Torino per gestire al meglio il problema del paziente politraumatizzato. E' stato costruito, dopo un lungo percorso, un gruppo di lavoro che ha prodotto un protocollo specifico concordato con il DEA Grandi traumi, nel quale l'infermiere che lavora nell'area gestione dei mezzi, avvisa attraverso un numero dedicato il Dea G.T. dell'arrivo del paziente traumatizzato, in più trasmette parametri specifici provenienti dagli equipaggi presenti sul luogo dell'incidente. 23 I parametri condivisi e inseriti nel protocollo sono: • Mezzo di soccorso che gestisce il malato • Minuti all'arrivo • Codice triage • Sesso • Età • Luogo dell'evento: - Strada - Autostrada - Abitazione - Luogo di lavoro • Dinamica: - Crash velocità - Deformità automobilistiche - Espulsione dei passeggeri da auto - Morte di un occupante della stessa auto - Auto rollover - Spostamento all'indietro dell'assale anteriore - Tempo di estricazione > 20 minuti - Pedone espulso o investito - Separazione del pilota dal ciclo - Defenestrato - Precipitato e a che altezza - Colpo arma da fuoco - Esplosione 24 • PARAMETRI : - Gcs - Pao - FR - FC - SPo2 - Paziente intubato - Difficoltà o impossibilità all'intubazione • Devono inoltre essere specificate qualora ci fossero: - Ferita penetrante al petto, addome, testa, collo e inguine - 2 o più fratture prossimali delle ossa lunghe - Torace schiacciato - Sospetto di pnx - Paralisi degli arti - Frattura del bacino evidenti - Amputazione prossimale arto - Ustione e grado - Shock e classe - Trauma facciale con difficoltà all'intubazione Questo permette l'attivazione del Trauma Team, il pre - allertamento di eventuali specifiche figure oltre alla preparazione del setting specifico per l'accoglienza del politraumatizzato. 25 2.3.2 Mezzi di Soccorso presenti sul territorio I mezzi presenti sul territorio sono di diversa tipologia, equipe BLSD con volontari formati, equipe ALS con medico infermiere e 2 volontari, mezzi India con un infermiere altamente qualificato e 2 volontari, un equipaggio HEMS con un anestesista rianimatore e un infermiere elicotterista, un tecnico del soccorso alpino e pilota. Tutti i mezzi di soccorso della Regione Piemonte e le 4 basi 118 sono a conoscenza e istruiti sul protocollo di gestione e assistenza del paziente politraumatizzato del Dea GT C.T.O. Torino. La mia esperienza successivamente si è spostata sul territorio dove ho svolto tirocinio su un ambulanza medicalizzata e ho potuto apprendere attraverso un "intervista" rivolta sia al personale dell' equipe ALS (medico infermiere) dell’ambulanza che dell’equipe dell’elisoccorso “HEMS” (rianimatore, infermiere) come le figure coinvolte nell'assistenza al paziente politraumatizzato sono formate sia sulle Linee Guida della Regione Piemonte sia sul protocollo specifico 118-C.T.O. Principio cardine dell'assistenza sul territorio è la "Golden hour" cioè il periodo di tempo che va da pochi minuti a diverse ore dopo una lesione traumatica, durante il quale vi è la più alta probabilità che un pronto trattamento medico possa evitare la morte, ed è fondamentale cercare di gestire nell'immediato ciò che è "PERICOLO DI VITA", trasportare il malato sui mezzi proseguendo le cure al fine di mantenere le funzioni vitali fino all'arrivo in DEA. Base elisoccorso di Torino: si trova adiacente alla centrale 118 Grugliasco, l'elicottero sanitario porta sul luogo dell'incidente un equipe sanitaria specializzata in grado di fornire il soccorso vitale sul luogo dell'accaduto, in volo durante il trasporto presso l'ospedale idoneo. 26 Foto elibase Dea C.T.O. Torino A bordo è presente un equipaggio aeronautico composto da un pilota e da un tecnico specialista, un equipaggio sanitario composto da un medico anestesista rianimatore e da un infermiere professionale di area critica ed un tecnico esperto del Soccorso Alpino Regionale. Ogni professionista operante sul mezzo aereo è altamente specializzato, aggiornato ed addestrato: è fondamentale che il pilota abbia una specificità professionale atta a garantire il buon esito e la sicurezza delle missioni HEMS, essendo l'attività di soccorso sanitario un trasporto pubblico particolare, con tempi di azione ridottissimi, con atterraggi in qualsiasi luogo e terreno e con volo a vista. Al personale sanitario è richiesta, oltre ad una alta professionalità nel proprio settore, la conoscenza e l'esecuzione di procedure particolari da attuarsi durante l'avvicinamento al mezzo aereo, il volo, l'imbarco del paziente, lo sbarco/imbargo in hovering, lo sbarco/imbarco con verricello. 27 2.3.3 Protocollo di trattamento e stabilizzazione pre-ospedaliero E’ essenziale per un trattamento efficace e tempestivo del traumatizzato grave, che venga disegnato un percorso diagnostico-terapeutico già dal momento del soccorso preospedaliero. Ciò presuppone la disponibilità di un Trauma Team pre-ospedaliero, ovvero di una squadra di professionisti (medici ed infermieri) che secondo una precisa metodologia affronti le fasi dell’emergenza, con priorità chiare e con competenze idonee. Il soccorso preospedaliero si fonda sull'applicazione di un metodo che consente la valutazione e il rapido trattamento di quelle condizioni potenzialmente letali o lesive per la vita del paziente. Tutti gli operatori ALS del sistema extra-ospedaliero 118 Piemonte, coinvolti nell'emergenza pre-ospedaliera al traumatizzato, possiedono uno standard minimo di conoscenze teoriche e competenze tecniche sul trauma, che permette di fornire le prime cure e di identificare le situazioni cliniche e dinamiche che richiedono il trasferimento del soggetto politraumatizzato presso un centro trauma. Fasi di stabilizzazione in ambito pre-ospedaliero: FASE A: si valuta la pervietà delle vie aeree tenendo immobilizzato manualmente il rachide cervicale, si rimuovono eventuali materiali estranei aspirando, se necessario applicando la cannula di Mayo, e si posiziona un collare cervicale. FASE B: si valuta la funzione respiratoria osservando l’espansione toracica, palpando il torace e auscultando la ventilazione su entrambi i campi polmonari, si misura la frequenza respiratoria, si applica il saturimetro per rilevare la SPO2 periferica. 28 In presenza di FR <10 o >29 o di SAO2 periferica < 95%, si somministra ossigeno con reservoir e si valuta presenza di PNX iperteso per un eventuale drenaggio. Se, nonostante si sia escluso il PNX iperteso, le condizioni respiratorie si mantengono critiche (FR>30 o< 10 e SAO2 <90%) ci si prepara per una gestione più avanzata delle vie aeree: I.O.T. e ventilazione invasiva. FASE C: si procede di seguito alla valutazione del circolo con la misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica; se vi sono emorragie visibili si tamponano, si incanulano due vene periferiche di grosso calibro; se la PAS è < 90 mmHg si infonde un bolo di 2.000 ml di liquidi (cristalloidi) riscaldati e si rivalutano le condizioni di circolo. FASE D: si valuta quindi il neurologico del paziente partendo dalla valutazione del diametro delle pupille, eventuali deficit motori, lo stato di coscienza con il GCS: in presenza di GCS <8 ci si prepara, se già non lo si è dovuto fare in precedenza, alla gestione avanzata delle vie aeree. FASE E: terminata la valutazione neurologica, si rivaluta il paziente testa-piedi per osservare meglio la presenza di lesioni quali fratture, lussazioni o ferite e si procede a un primo trattamento e immobilizzazione. Si immobilizza il rachide su asse spinale e si protegge il ferito dal rischio ipotermia. 29 Durante tutta la fase di valutazione stabilizzazione, si rivaluta in continuazione i parametri vitali del paziente, al termine della valutazione si attribuisce un codice di gravità e si comunica con la C.O. le condizioni del paziente e si decide insieme quale sia in quel momento l’ospedale piu’ idoneo all’accoglienza del malato e se si necessita per il trasporto di un equipaggio aereo se non presente già sul luogo. 30 2.4 Esperienza Ospedaliera 2.4.1 CTS Centro trauma alta specializzazione: Ospedale C.T.O. Torino La mia esperienza di tirocinio “ospedaliera” è stata effettuata prettamente presso il Dea Grandi Traumi e Rianimazione dell’ospedale C.T.O. di Torino (Trauma Center) centro di rilievo nazionale per la gestione del trauma. Gli standard previsti per il CTS di Torino coincidono con quelli imposti dal Ministero della Salute e sono: • Volumi di attività • Sale di emergenza anti shock con possibilità in loco di stabilizzazione • Esecuzione di esami radiologici rx ecografie in sala anti shock • T.A.C. • Angiografia interventistica • Sale operatorie 24 - 24 h • Neurochirurgia • Unità spinali unipolare • Centro Grandi Ustionati 31 • Strutture complesse: Anestesia e Rianimazione, Ortopedia, Chirurgia Generale e d’Urgenza, Chirurgia Plastica, Chirurgia Vertebrale, Chirurgia Vascolare, Cardiologia… 2.4.2 DEA Grandi traumi C.T.O. Torino: "il Trauma Team" All’interno del DEA Grandi traumi è presente un "Trauma Team” dedicato per la gestione del trauma maggiore, frutto di un lungo lavoro che ha coinvolto tutto il Team, con confronti con realtà estere come Ospedale di Baltimora. Il Trauma Team è l’insieme delle figure professionali, mediche ed infermieristiche, con diversa specializzazione, esperti nel trattamento del traumatizzato grave. Negli U.S.A. sono stati compiuti passi decisivi negli ultimi 20 anni, in termini di conoscenza ed organizzazione nella lotta contro il trauma. I modelli proposti per garantire interventi mirati e tempestivi ai pazienti sono stati diversi, in relazione alle risorse, alle tradizioni, alla cultura medica locale, con risultati variabili in termini di efficacia ed efficienza. Con il passare degli anni, da un concetto di sistema traumi dedicato ai traumi maggiori” si è passati all’idea del Trauma Team che agisce con una metodologia “funzionale”. 32 Il trattamento del paziente è suddiviso in una serie di compiti tra diversi specialisti, che operano sotto il coordinamento del Team Leader, la valutazione non è mirata solamente all’efficacia in termini di riduzione della mortalità (o di aumento di dimissioni dall’ospedale) ma in maniera più estesa di riduzione delle invalidità, di soddisfazione del paziente, di riduzione delle giornate di ricovero, di qualità delle prestazioni erogate. Per il paziente con trauma maggiore, per i quali la complessità di trattamento è relazionata a pressanti fattori di tempo, è necessario un approccio multidisciplinare, anche in considerazione delle accresciute conoscenze scientifiche e mediche. Adottare gli standard, organizzare il sistema traumi dentro l’ospedale, addestrare il personale, assicurare il controllo di qualità e definire percorsi per il miglioramento, sono tutti compiti dei responsabili delle diverse aree specialistiche (anestesisti-rianimatori, chirurghi, radiologi, ecc.) che si confrontano con i traumatizzati. L’applicazione di questi principi si traduce nella creazione del Trauma Team e nella definizione della fondamentale figura del Trauma leader. All’interno del DEA G.T. vi è un protocollo specifico che coordina le risorse necessarie ad identificare e trattare 24 ore su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione mono o poli distrettuale. Il TT viene costituito ogni inizio turno, 2 turni die (12 ore) attraverso un breafing in cui si identificano i ruoli, si valuta la situazione del Dea, Sale Operatorie e Rianimazione, analizzano casi clinici che si sono affrontati cercando punti critici e spunti di miglioramento. Affidare il traumatizzato, in particolare nel periodo di maggiore instabilità ad un qualsiasi specialista, anche se in riferimento alla probabile patologia prevalente, oppure a più specialisti senza che uno di questi assuma il ruolo di gestione globale del paziente, significa incorrere in gravi perdite di tempo, in errori di iter diagnostico, in mancanze di adeguato supporto terapeutico e di carenza di continuità terapeutica. 33 Nel Trauma Team del Dea GT sono presenti le seguenti figure: • Team Coordinator: Trauma Leader coordina il team e il trattamento del paziente. In Europa il trauma leader può essere: - Chirurgo, - Medico dell’emergenza (emergency physician), - Anestesista-Rianimatore. Negli USA è solitamente un Chirurgo dei traumi, anche in Italia, presso l’Ospedale Niguarda Ca’ Granda è stato realizzato un modello di Trauma Team a direzione chirurgica, strettamente integrato con il SSUEm 118 e finalizzato alla cura definitiva dei traumi maggiori. I chirurghi generali hanno ricoperto il ruolo di Team Leader, coordinando tutte le procedure in fase acuta e assicurando la continuità terapeutica. Nel contempo hanno garantito la consulenza chirurgica al pronto soccorso, gli interventi per le urgenze non traumatologiche, la gestione delle problematiche chirurgiche dei ricoverati in terapia intensiva, secondo il modello "acute care surgery". A Torino e in gran parte dei Trauma Team italiani, come l'Ospedale Maggiore di Bologna, centro universitario di altissima specializzazione, si è scelto come Trauma Leader il Rianimatore perchè figura di medico ben addestrato e qualificato, e tra i diversi specialisti ricopre in modo completo di funzione di “governo” del Trauma Team, oltre ad essere presente nell’arco di tutte le 24 ore. Il coordinatore del TT, presso il Dea C.T.O. lavora dall'esterno, assegna i compiti in accordo con l’infermiere Team Coordinator, prende le consegne dal Team di soccorso pre ospedaliero, ha la responsabilità sulla stabilizzazione del paziente, è un supporto importantissimo per il Team, gestisce il paziente sulla base della valutazione del Team, stabilisce priorità di trattamento in accordo con il gruppo, si occupa dell'attivazione del T.T., delle terapie farmacologiche, della valutazione secondaria e il successivo percorso diagnostico 34 terapeutico che dovrà affrontare il paziente, fino allo scioglimento del Trauma Team, ed è colui che avendo seguito in toto il percorso del malato si occuperà del colloquio con i parenti. • Nurse Coordinator: presso il DEA G.T. si è scelta come figura del TNC un infermiere esperto che affianco al Team Coordinator, quindi dall'esterno si occupa di controllare prima dell'arrivo del paziente le check list dei box di accettazione, prende consegne insieme al Team Coordinator dall'equipaggio dei mezzi pre-ospedalieri, è responsabile dell'assistenza infermieristica del paziente, compila la scheda "Trauma Nurse Coordinator" redatta secondo gli schemi del registro traumi Regione Piemonte, accompagna e mantiene l'assistenza dei pazienti durante la valutazione secondaria, coordina il "Protocollo trasfusione massiva", coordina l'intervento degli specialisti, coordina i trasferimenti del paziente, coordina il personale di supporto e si occupa delle consegne ad altri colleghi, S.O. Rianimazione, Angiografia, • Anestesista Rianimatore: colui che si posiziona alla testa del malato valuta lo stato di coscienza, ossigenazione è responsabile delle vie aeree, (intubazione, ventilazione), accessi venosi centrali, valutazione testa collo, valutazione colonna cervicale, stabilizzazione della colonna cervicale. • Infermiere di B: si occupa dell'esposizione del collo torace e addome, colonna cervicale, collabora con il rianimatore nella stabilizzazione delle vie aeree e somministrazione dell’ossigeno del monitoraggio e controllo continuo dei P.V., Sng o orogastrico collabora nel posizionamento di eventuali drenaggi toracici, massaggio cardiaco e defibrillazione. • Medico chirurgo: si occupa dell' esposizione del torace e addome e valutazione, posizionamento di drenaggi toracici, controllo di eventuali emorragie esterne. 35 • Traumatologo: si occupa dell'esposizione arti inferiori, valutazione bacino e pelvi, pelvic device e fissatore di bacino, controllo emorragie bacino arti, valutazione clinica della colonna, valutazione deficit neurologici arti. • Infermiere C: si occupa dell'esposizione arti inferiori, accessi venosi ed arteriosi eventuali intraossea, prelievi, posizionamento del catetere vescicale che avviene dopo controllo ecografico della pelvi, controllo emorragia bacino e arti, controllo infusioni e emoderivati, somministrazione di farmaci, è un ruolo impegnativo poichè si occupa ed è responsabile di una molteplicità di azioni. • OSS: partecipa alla mobilizzazione del paziente, collabora con gli infermieri, si occupa del trasporto di esami urgenti di laboratorio, fornisce i presidi necessari sotto supervisione di infermieri, gestione effetti personali del malato, accompagna l'infermiere Team Coordinator negli spostamenti. • Tecnico di Radiologia: esegue esami radiologici secondo sequenza stabilita. • Radiologo: valutazione di tutta l'imagin del paziente. Altro personale specifico è a disposizione del Trauma Team. 36 7 7 Distribuzione dei membri del Trauma Team del Dea Grandi Traumi C.T.O. Torino 37 2.4.3 Approfondimento: “ Il Trauma Nurse Coordinator” Il TNC è la figura dell’infermiere avanzato rappresenta l'espressione massima di gestione assistenziale del paziente traumatico all'interno di un Dipartimento di emergenza qualitativamente ed organizzativamente avanzato. Il TNC nei paesi anglosassoni, è un figura ben definita, è nata dall’esigenza di definire maggiormente, nel percorso assistenziale del politrauma in ambito ospedaliero, gli specifici ambiti di competenza del personale infermieristico, con l’obiettivo di ottimizzare attività e ruoli dei Team all’interno dei percorsi clinici e diagnostici di assistenza al traumatizzato. Deve esser la figura di riferimento, per i colleghi del proprio reparto e/o dei reparti in cui potrebbe andare in consulenza (attività di outreach), al fine di non vanificare i risultati ottenuti nella parte acuta della malattia. Il bagaglio formativo del TNC deve essere riempito attingendo da diversi percorsi formativi che sono tra loro complementari. In particolare possiamo citare il Master in "Area Critica", corsi certificati da parte dell' “Italian Rescuscitation Council” (o similari), l'autoformazione attraverso la lettura e la ricerca di materiale nei siti e nelle riviste internazionali, corsi di formazione specialistica (Trauma System), fino a raggiungere un livello avanzato definito “senior” cioè quando il TNC investe nella ricerca attraverso l'Evidence Based Nursing raccoglie dati per la ricerca, promuove modelli organizzativi innovativi, programmi sulla gestione dei traumi, pubblica articoli, al fine di condividere con la comunità scientifica di riferimento i risultati ottenuti e stimolando alla discussione per trovare soluzioni condivise. Nella consensus 2011 del Trauma Update tenutosi sempre a Bologna, gli esperti hanno concordato l’importanza di volgere lo sguardo verso questo esempio di figura, partendo dalle esperienze, seppur frammentarie, presenti in ogni ospedale di riferimento per il trauma. 38 Compiti del Trauma Nurse coordinator8: 1. Partecipa allo sviluppo, all'attuazione e revisione degli standard di assistenza infermieristica. 2. Partecipa allo sviluppo di percorsi critici e piani clinici relativi all’attività preospedaliera ed alle prime cure salvavita. 3. Funge da consulente del personale infermieristico per gli aspetti clinico-assistenziali, dimostrando competenze clinico-assistenziali e tecniche per “infermieristica del trauma”. 4. Dimostra leadership nella direzione dei “Consigli dei Shock Trauma Center” di cura , che hanno come obiettivo la garanzia di conformità agli standard designati. 5. E’ un facilitatore delle comunicazioni tra le differenti discipline ed i servizi, per garantire un'assistenza di qualità al paziente, in base a norme stabilite e linee guida di riferimento. 6. Fornisce l'input per lo sviluppo di protocolli multidisciplinari. 8 Emersi nel Trauma Update end Organization Bologna febbraio 2012 39 2.4.4 Attivazione del “Trauma Team” Vi sono diversi criteri proposti per allertare i Trauma Team, con l’obiettivo di ridurre al minimo i tempi per gli interventi tempo-dipendenti. L’attivazione del Trauma Team avviene mediante un pre- allertamento da parte del sistema di emergenza territoriale, cioè attraverso la Centrale Operativa 118. La comunicazione avviene attraverso una linea dedicata tra C.O. e DEA, i dati vengono raccolti dal Trauma Nurse Coordinator, su lavagna apposita, in base ai criteri di inclusione (decisi dal gruppo che ha creato il protocollo del TT) si deciderà l'attivazione del Team, l'applicazione di questi principi si traduce nella creazione del Trauma Team e nella definizione della fondamentale figura del Trauma Leader. Naturalmente per pazienti che non necessitano da subito della presenza del Trauma Team nell’area dell’emergenza, con traumi emodinamicamente stabili (ad esempio il traumatizzato cranico puro, fratture di ossa lunghe in un paziente per altro sostanzialmente stabile) che potrebbero evolvere, anche in maniera rapida, si è deciso un pre-allertamento del Trauma Team, questo da una loro statistica consente di assicurare una risposta rapida ed adeguata nel caso di evoluzione negativa. Adottare gli standard, organizzare il sistema traumi all'interno degli ospedali, addestrare il personale, assicurare il controllo di qualità e definire percorsi per il miglioramento, sono tutti compiti dei responsabili delle diverse aree specialistiche (anestesisti-rianimatori, chirurghi, radiologi, ecc.) che si confrontano con i traumatizzati. 40 ATTIVAZIONE: - Data - Allarme - Stimato arrivo DEA - Sesso - Eta - Mezzo : MSB- MSA - MSAB - ELISOCCORSO – ALTRO PARAMETRI vitali che indicano instabiltà: - GCS inferiore 14 - FR <10 > 29PAS <90 mmhg (CLASSE SHOCK III IV) DINAMICA - Incidente stradale - Decesso occupante del veicolo - Pedone investito - Motociclista caduto con separazione del mezzo - Ribaltamento del veicolo - Alta velocità - Estricazione >20 minuti - Precipitazione >5metri - folgorazione - Ustione > 20% (interessamento delle vie aeree?) 41 LESIONI EVIDENTI /PRESUNTE: -Trauma penetrante (petto, addome, testa, collo e inguine) -Trauma toracico con lembo toracico -Torace schiacciato compromissione funzioni vitali (pnx/emotorace massivo) -Paralisi degli arti in trauma midollare -Trauma addomino pelvico con alterazione funzioni vitali -Emorragia addominale -Amputazione prossimale arto -Paralisi arto -Ustione e grado -Trauma facciale o ustione con difficoltà all'intubazione. Secondo il Protocollo il Team Leader insieme al Trauma nurse Coordinator attivano il Trauma Team secondo le condizioni descritte dalla C.O. 118. Il TNC inizia già logisticamente a preparare la sala Shock Room per ricevere il malato, ed evitare i tempi ritenuti "morti", ad esempio nel caso del trauma facciale con difficoltà all'intubazione si prepara il broncoscopio, il set per tracheotomia d'urgenza e specialista pronto (otorino, pneumologo, maxillo), nel caso di pnx diagnosticato nel pre-ospedaliero con impossibilità al posizionamento del drenaggio in fase pre-ospedaliera, prepara il materiale, necessario come per l’amputazione di arti, ustioni estese anche facciali. 42 9 9 Scheda attivazione Trauma Team Dea G.T. C.T.O. Torino 43 2.5 Gestione del trauma: ATLS - ATCN /ETC Prime iniziative organizzate di medicina di emergenza-urgenza nel periodo moderno risalgono ai tempi della rivoluzione francese, grazie ai contributi del chirurgo francese Dominique Jean Larrey, considerato il padre della medicina d'urgenza, che, al seguito delle armate Napoleoniche, ideò il concetto di ambulanza o come veniva chiamata all'epoca, di "voiture d'ambulance volante, per il trasporto veloce dei soldati feriti presso le infermerie da campo. La medicina di emergenza-urgenza ha poi storicamente conosciuto forti sviluppi in coincidenza con i grandi eventi bellici, ed in connessione con gli sviluppi applicativi della medicina militare. Nell’ era moderna la strutturazione della gestione del trauma severo ha avuto inizio con l’introduzione dell’Advanced Trauma Life Support (ATLS) nell’iter formativo del personale dedicato alla gestione di questi pazienti. Il primo Advanced Trauma Life Support Course si tenne nella prima metà del 1978, questo corso ATLS prototipo venne valutato in congiunzione con la Southeast Nebraska Emergency Medical Services. Nel 1979 l'American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (COT) incorporò il corso come programma educativo. Da allora il programma ATLS è cresciuto sia per numero di corsi che per numero di partecipanti, diffondendosi rapidamente negli Stati Uniti. Da progetto pilota negli USA il corso venne esportato in vari paesi dal 1987, quando l'ACS Board of Regents ne permise la diffusione secondo precise linee guida. L’ATLS ha trovato una rapida diffusione in tutto il Mondo, dando vita al ATCN corso trauma per infermieri e ad oggi entrambi costituiscono lo standard formativo di base in grado di fornire agli operatori sanitari la conoscenza necessaria per la corretta gestione del paziente traumatizzato. Ciò si è tradotto in una riduzione statisticamente significativa dei tassi di mortalità e morbilità, molte cause prevenibili di morte si “localizzano” temporalmente entro le 44 prime ore. Tra i problemi principali individuati sono compresi: sottovalutazione della severità delle lesioni, interpretazione errata degli studi, insufficienze tecniche o mancanza di esperienza del Trauma Team, o gestione unica del Tema Leader. Negli ultimi anni, si è così venuta a creare una necessità di miglioramento della gestione del paziente politraumatizzato, attraverso un Team e non solo un Leader, le cui caratteristiche necessarie devono essere: competenza di tutti gli elementi, buona leadership, ed eccellente cooperazione tra gli specialisti coinvolti. Per dare una risposta a questa necessità formativa si è costituito, un gruppo di lavoro composto da membri della European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES), della European Society of Emergency Medicine (EuSEM) e della European Society of Anaesthesiology (ESA) che ha progettato, sviluppato e guidato l’European Trauma Corse (ETC). 45 2.6 European Trauma Course Torino 19 - 21 settembre 2012 ETC corso IRC promosso dal DEA Grandi traumi, Rianimazione CTO Torino, a cui io ho partecipato durante il mio tirocinio ha proposto un approccio pragmatico e strutturato al paziente politraumatizzato. Scopo del corso è quello di fornire al personale sanitario il know-how necessario per la gestione ottimale del politrauma secondo i canoni di trattamento attualmente riconosciuti in Europa. ETC insegna un metodo all'approccio al malato politraumatizzato "orizzontale" con azione simultanea continua del "ABCD". Il corso, tenutosi in Italiano per la prima volta, si è svolto in 2 giorni e mezzo, ha coinvolto 24 candidati con la partecipazione attiva di 12 istruttori, è stato caratterizzato da un ricorso molto limitato della didattica, e un continuo utilizzo e immersioni di scenari relativi, non solo a una problematica, (come l'intubazione), ma alla gestione di pazienti traumatizzati di varia complessità. Il messaggio che vuole trasmettere ETC e che i discenti del corso di settembre di Torino hanno recepito è che la sopravvivenza dipende dall'efficacia del lavoro svolto da tutto il Team e non solo dalle capacità, seppur maestose, di un solo membro, e questa è la base sulla quale è stato creato e lavora il Trauma Team e Trauma Team dell'ospedale CTO di Torino. 46 2.7 Unità Operativa: Terapia Intensiva RIANIMAZIONE La Terapia Intensiva Rianimazione, è un reparto ospedaliero che presenta caratteristiche completamente diverse da altri reparti, dalla tipologia dei pazienti, il personale medico infermieristico che vi lavora, le attrezzature presenti, terapie, procedure. La Rianimazione dell'ospedale CTO di Torino composta da 14 posti letto divisa in due aree, nord e sud, è una terapia intensiva prevalentemente neurochirurgica e traumatologica, vengono trattate le patologie cerebrali vascolari ischemiche e/o emorragiche, le patologie cerebrali tumorali, le patologie cerebrali traumatiche, le patologie vertebro midollari, traumatiche, neoplastiche, vascolari degenerative, e le patologie cerebrali malformative congenite. In turno sono presenti nelle ore diurne 7 infermieri garantendo un rapporto paziente infermiere 2: 1, mentre nelle ore notturne, anche in base alla tipologia di lavoro prevista il numero di infermieri cala a 6. Vi è molta sinergia tra il DEA e la Rianimazione, nel passaggio delle consegne, la gestione infermieristica è continua, la documentazione infermieristica è uguale per entrambi i reparti permettendo una continuità nella rilevazione del monitoraggio e terapia. Ed è proprio qui che un gruppo di infermieri che lavorano con me ha voluto cercare un confronto segnando un passo avanti nella propria professionalità, tra le due rianimazioni su molteplici punti, come la gestione iniziale e continua dei malati politraumatizzati, gestione dei malati cranici, la complessità assistenziale, i carichi di lavoro e in particolare il fabbisogno infermieristico presso le due unità operative, la documentazione infermieristica, la nostra risulta essere più articolata ma mio avviso più completa, le procedure svolte all'interno delle due unità operative, in particolare la prevenzione delle polmoniti da ventilazione in particolare nei traumi cranici e politraumi, in quel periodo noi eravamo in corso di studio sulle VAP. 47 3 “CONCLUSIONI E PIANO DI MIGLIORAMENTO” • Senza dubbio ciò che ho ammirato e appreso durante l’esperienza di tirocinio è stato di grande rilevanza, e forte crescita professionale. • All'interno del DEA Grandi Traumi la continuità del trattamento è assicurata in modo ottimale dal Trauma Team, gruppo di professionisti che operano sia in ambito territoriale che all’interno del centro traumi : questo assicura un trattamento omogeneo, secondo principi e priorità in intervento condivise. • L’organizzazione di una risposta da parte di un Trauma Team, con specifiche metodologie, con obiettivi chiari, con preparazione adeguata dei professionisti coinvolti, con una approfondita analisi dell’attività e definizione di punti cardine per il miglioramento della qualità è un elemento essenziale del sistema traumi, per la sopravvivenza dei pazienti. • I migliori risultati si possono ottenere con una stretta integrazione fra fase pre- ospedaliera ed intraospedaliera, attraverso precisi protocolli e l’attività dei professionisti fra i due settori, estendendo la logica del Trauma Team anche alla fase pre-ospedaliera. • Il Trauma Nurse Coordinator segna un grande passo avanti nella gestione infermieristica del paziente politraumatizzato, definisce maggiormente, nel percorso assistenziale del politrauma in ambito ospedaliero, gli specifici ambiti di competenza del personale infermieristico, è una figura altamente specializzata che prende in carico a 360° il malato, coordina i colleghi ed è un grande supporto al Trauma Team. • Sinergia e continuità nell'assistenza al malato politraumatizzato tra Rianimazione e Dea sono risultati punti di grande rilevanza, che hanno portato ottimi risultati all’interno del percorso del paziente politraumatizzato. 48 Il Trauma Team dell'ospedale CTO di Torino è un grande passo avanti nella lotta contro il trauma e nella gestione del politraumatizzato, è vero che per la specificità dell'ospedale rafforza questa metodologia, sono convinta che i CTZ centro trauma di zona, DEA di II livello, come l'ospedale di Alessandria dove io lavoro, (che accoglie annualmente una media di 70 codici rossi di soli pazienti politraumatizzati, senza contare tutti i singoli traumi gravi, come il trauma cranico puro, trauma toracico, etc..) possano creare partendo proprio dal reparto di Rianimazione un loro Trauma Team, coinvolgendo la chirurgia, la traumatologia, radiodiagnostica e gli infermieri di pronto Soccorso e Rianimazione... Su queste tematiche occorrerebbe un lavoro di analisi, per definire i criteri specifici di creazione dei Trauma Team, secondo le varie realtà, quali figure identificare, il lavoro che ogni membro deve svolgere in continua sinergia con il gruppo, l'allertamento del Trauma Team, condividere il lavoro con la C.O. 118, fermarsi discutere i casi clinici più particolari, addestrare gli operatori mediante simulazione, il tutto con l'obiettivo principale di utilizzare al massimo le risorse disponibili e prepararle in modo specifico per gestire al meglio in pochi minuti il malato politraumatizzato. L'assistenza al paziente politraumatizzato è un grande problema, diventa importante il contesto organizzativo nel quale creare un protocollo condiviso, non si può pensare di realizzare un progetto in solitudine è necessario mettersi a lavorare in gruppo, un progetto di queste dimensioni non puo' essere considerato un operazione "da solisti", ma di un gruppo, che si ferma progetta, organizza, si confronta all'interno e all'esterno per fare quel "salto in avanti" che fa la differenza nella lotta contro il trauma. 49 Perché diventa essenziale organizzare un trauma team? Perché un buon lavoro di squadra è l'unico approccio multidisciplinare necessario per un trattamento efficace del trauma. 50 BIBLIOGRAFIA NORMATIVA: - Ministero della Salute, Commissione per il miglioramento del sistema della urgenza – emergenza. Documento sulle problematiche della rete ospedaliera. - Accordo Stato Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano del 4 aprile 2002 sulle “linee guida per l’organizzazione di un sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati da mielolesioni e/o cerebrolesioni”. - Regione Piemonte BU42 20/10/2011 Deliberazione della Giunta Regionale 3 ottobre 2011, n. 19-2664. “Attuazione Piano di rientro. Definizione dei percorsi clinico organizzativi del paziente Politraumatizzato” - Regione Piemonte. DGR N. 10 - 5605 del 2 Aprile 2007 “Riorganizzazione delle attività riabilitative della Regione Piemonte”. - D.G.R. Regione Piemonte n. 44-1615 del 28/02/2011 per la ridefinizione dei percorsi clinico organizzativi del paziente politraumatizzato - Ministero della Sanità Legge 23dicembre 2009 n. 191 - Dati ISTAT 2010 (POLITRAUMI da incidenti stradali) 51 - Tavoli di Lavoro A.Re.S.S. “Rete emergenza” - Accordo Stato Regioni del 4/4/2002 “Linee-guida per l’organizzazione di un sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati con mielolesioni e/o cerebrolesi”. TESTI E ALTRE MONOGRAFIE - Guidance for mentors of nursing students and midwives - Royal College of Nursing toolkit 2007 - Syllabus Trauma Nurse Coordinator ALHL-2030 del 2010 - Western Nebraska Community College Division of Business and Individual Training Corporate Academy. In questo documento viene descritto il percorso formativo e gli obiettivi professionale della figura del TNC - The Role of the Trauma (Nurse) Coordinator / Trauma Program Manager (TC/TNC/TPM), 2011 The Iowa Trauma Coordinators (ITC) - M.A.H. “Trauma Case Management: an Extension of the Trauma Coordinator Role – Maureen” .Trauma Nurse 1995; 1:70-3 - K.C. et al, “Trauma case management: improving patient outcomes Injury” (2006) - G. N.P., et al.. “Il paziente critico” Ed. Ambrosiana, Milano, 1997; - LA. AL., “Procedure infermieristiche in terapia intensiva” Ed. Masson 1999; 52 - C.A. e V.M. “Manuale di anestesia e rianimazione per le scuole infermieri professionali” Ed. Distribuzione System , Milano; - O.L. C.L. B.P., “Il politraumatizzato” Masson, Milano 1996; - ETC Course manual IRC - ALS Italian resuscitation - ATLS Advanced Trauma Life Support Program for Doctors (7th Ed.)American College of Surgeons comitee on trauma. - PHTLS Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support NEMT, American College of Surgeon. - P.F. S.N C.G et al, (sito internet) Raccomandazioni per il trattamento del grave traumatizzato cranico adulto –Linee guida SIAARTI - O.C. “Trauma Team, Dipartimento di Emergenza, Ospedale Niguarda Ca'Granda, Milano”. Il Sistema Integrato per l’Assistenza al Trauma Maggiore – Relazione. - Regione Emilia-Romagna: Percorso diagnostico del trauma maggiore. Trauma service “O.M.” – Bologna. Deliberazione del 2007. - C.E.C. C.M. G.D. D.E.F. M.A..A. O.G. R.S., La fase preospedaliera della cura del trauma. Documento elaborato quale nota preliminare dal Comitato Trauma della 53 Società Italiana di Chirurgia “Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia”, pp 41,vol. 1, 2000. - B.SL. C.RM. G.J. et al “Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons”; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. ARTICOLI IN RIVISTE/CITAZIONI: - I.B., “Nursing nel politrauma” (CS PS DEA II liv. Sez. Grandi Traumi Az. Osp. Torino) - S.B., “Il Processo di Trasferimento del Politraumatizzato dalla Sala Emergenze ai Servizi di Diagnostica”.– D.E.A. Azienda Ospedaliera Careggi, 54 SITOGRAFIA - www.evidencebasednursing.it - www.regione.emiliaromagna.it/agenziasan/ - www.riaonweb.it - www.traumanurses.org - www.amtrauma.org/ - www.aniarti.it - www.gimbe.org - www.simeu.it - www.aniarti.it - www.assitrauma.it - www.simeu.it - www.trauma.org - www.irc.it 55 56