Oggetto: Istanza di rinnovo della concessione all`estrazione ed

SETTORE SERVIZI GEOLOGICI, POLITICHE DELLE RISORSE IDRICHE E PROTEZIONE CIVILE
07 Modulo Rinnovo Concessione 23.01.2015
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Protocollo
Alla PROVINCIA DI FOGGIA
Settore Servizi Geologici, Politiche delle
Risorse Idriche e Protezione Civile
Via Telesforo,25 – 71122 Foggia
Partita IVA e Cod. Fisc. 00374200715
Tel. 0881.791.701 – Fax. 881.791.833
Sono esenti gli Enti pubblici e le Onlus ai
sensi del D.P.R. 26.10.1972 n. 642.
Oggetto: Istanza di rinnovo della concessione all’estrazione ed utilizzazione di acque
sotterranee.
Art. 95 R.D. 11/12/1933 n°1775 e dell’art. 7 della L.R. 5/05/1999 n°18.
Comune di ……………………………………………., per uso ……………………………………………………..
rilasciata con Provvedimento n. …………. in data…………………….. dalla Regione Puglia/Provincia di
Foggia
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Comune di residenza
Luogo di nascita
Data di nascita
CAP
Provincia
Via/Piazza
Numero civico
Codice Fiscale
Telefono
e-mail (per comunicazioni urgenti)
In qualità di 1
Titolare;
Legale rappresentante;
Altro;
Denominazione/Ragione sociale
Comune sede legale
Amministratore Unico;
Codice fiscale/Partita IVA
CAP
Provincia
Via/Piazza
Numero civico
Iscritta alla CCIIAA di
Al numero
Sindaco pro-tempore;
Comune
con sede legale in via/piazza
civico
Privato;
consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.76 del DPR 445/2000 e
informato ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003 (testo unico in materia di trattamento dei dati personali)2
CHIEDE
a norma dell’art. 95 del R.D. 11/12/1933 n°1775 e dell’art. 7 della L.R. 5/05/1999 n°18, il rinnovo della concessione
all’estrazione ed utilizzazione di acque sotterranee rilasciata con Provvedimento n. ..................................... in data
................................. dalla Regione Puglia/Provincia di Foggia, da pozzo avente le seguenti caratteristiche:
1 Barrare la casella corrispondente.
2 Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (testo unico in materia di trattamento dei dati personali). La Provincia di Foggia, in qualità di
titolare del trattamento dei dati personali, informa, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali contenuti nella
presente dichiarazione potranno essere trattati, da parte della Provincia stessa, solamente ai fini dell’istruttoria per la quale sono stati richiesti, con i
limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermi restando i diritti previsti dall’art. 7 del Codice medesimo.
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Sul territorio:
Sito nel comune di
Località
Foglio
Particella
Foglio
Particella
Su terreno:
di sua proprietà;
di proprietà del signor;
Titolare
Residente nel comune di
Via
Provincia di
Civico
PORTATA
nella quantità media (portata media) di l/s:
nella quantità massima (portata massima) di l/s:
per un volume totale annuo di mc:
Per Uso
%
%
Agricolo irriguo
Irrigazione verde pubblico
Irrigazione verde privato
Irrigazione impianti sportivi
Zootecnico
Ittiogenico/Piscicoltura
Igienico-sanitario
Antincendio
Scambio termico
Monitoraggio idrogeologico
Potabile
Disinquinamento falda
Industriale
Altro (specificare)
L’acqua derivata sarà utilizzata:
per tutto l’anno;
nel periodo:
dal mese di
per un’estensione di ettari
al mese di
(SOLO NEL CASO DI UTILIZZO AGRICOLO IRRIGUO)
Si dichiara che l’opera3
Non ricade
Ricade
all’interno di area interessata da misure di tutela quali-quantitativa dei corpi idrici sotterranei (ai sensi del Piano di Tutela
delle Acque approvato con deliberazione del Consiglio Regionale 20.10.2009 n.230);
Non ricade
Ricade
all’interno di area interessata da misure di salvaguardia per le zone di protezione speciale idrogeologica (ai sensi del
Piano di Tutela delle Acque approvato con deliberazione del Consiglio Regionale 20.10.2009 n.230);
3
Barrare la casella corrispondente
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In allegato si invia la seguente documentazione4
N. 1 fotocopie di un documento d’identità valido (C.I.) del richiedente che sottoscrive l’istanza;
Attestazione di versamento della somma di € 77,47 per spese istruttorie sul c/c postale n° 14085716
intestato a PROVINCIA DI FOGGIA, con causale “Oneri istruttori autorizzazione pozzo”;
N. 1 copia della concessione all’estrazione ed utilizzazione di acque sotterranee rilasciata con
Provvedimento n. ..................................... in data ................................... dalla Regione Puglia/Provincia di
Foggia;
Sanzione dell’importo di euro 360,00 (in caso di ritardata presentazione dell’istanza di rinnovo) intestata
alla Provincia di Foggia sul c/c postale n° 14085716;
N. 2 copie di Certificato di analisi chimica e batteriologica effettuata su campione dell’acqua estratta dal
pozzo. I parametri minimi da ricercare saranno: temperatura, pH, conducibilità elettrolitica, cloruri (Cl-),
salinità, residuo fisso a 180°, alcalinità, durezza calciomagnesica, SAR, SAR Modificato e Colifecali. Le
determinazioni di laboratorio saranno effettuate utilizzando, nei suoi principi generali, la metodica analitica
ufficiale riportata nei manuali IRSA-CNR. I referti d’analisi, sottoscritti da professionisti abilitati a termini di
legge, dovranno riportare il giudizio conclusivo dell’analista sulla qualità delle acque e dare evidenza che il
prelievo è stato eseguito a cura del personale di laboratorio;
altro …………………………………………………….
In allegato si invia la seguente documentazione
Attestazione di versamento del canone relativo al periodo di validità (anni 5)5;
Attestazione di versamento della tassa regionale di € 25,826;
Marca da bollo da € 16,00 da apporre sull’originale della nuova concessione.
Luogo
4
Data
7
Il dichiarante
L’istanza e gli atti tecnici sono sottoscritti, rispettivamente dal richiedente e da tecnici competenti e abilitati a termini di legge, in originale.
Da effettuare sul C/c postale n° 60225323 intestato a REGIONE PUGLIA – Tasse, Tributi e Proventi Regionali – Bari, con la causale “Tasse e Canoni
per l’utilizzo del demanio idrico” – codice 3121.
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Da effettuare sul C/c postale n° 60225323 intestato a REGIONE PUGLIA – Tasse, Tributi e Proventi Regionali – Bari, con la causale “Tasse e Canoni
per l’utilizzo del demanio idrico” – codice 3121.
7 Allegare copia leggibile del documento d'identità del dichiarante in corso di validità.
[5]