zerb residenz 25 giugno
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zerb residenz 25 giugno
Gli interventi in ambito residenziale per il trattamento di giocatori compulsivi A cura di Riccardo Zerbetto1 1. Premessa I trattamenti in ambito residenziale hanno rappresentato la più importante risorsa, oltre a quelli ambulatoriali, nella cura dei tossicodipendenti. La tipologia e la lunga durata di tali programmi ha rivelato tuttavia la scarsa applicabilità degli stessi al trattamento delle dipendenze comportamentali, prima fra tutte la dipendenza da gioco d’azzardo, che richiedono tempi più brevi - e tali da non interferire negativamente sull’inserimento sociale e lavorativo dei soggetti nonché l’adozione di metodi più strutturati e capaci di incidere in modo più significativo e mirato sulle “aree di criticità” manifestate da questo tipo di patologia. Nel contributo che segue verranno 1 Per la compilazione delle Tavole sinottiche sono stati integrati i contributi forniti da: Paolo Jarre per Sidecar conla collaborazione di Silvia Monge, Luciana Monte, Marzia Lydia Spagnolo;Umberto Caroni per il Progetto “Pluto” di Reggio Emilia con la collaborazione di Marina Abrate; Cesare Guerreschi per la Comunità terapeutica della S.I.I.Pa.C.; Riccardo Zerbetto, Giuseppe De Felice, Claudio Dal Piaz, Giovanna Puntellini, Arcangela Margollicci, Eduardo Santillan, Elena Lunardi, Marie Ange Guisolan, Daniela Poli, Dario Galli e Roberta Musi per il Progetto “Orthos”. 1 riportate le esperienze che da anni si stanno muovendo in tale direzione. Si tratta di programmi sperimentali e che hanno, a tuttora, pochi esempi di riferimento anche a livello internazionale. Le uniche esperienze censite, simili per quanto riguarda la durata (2 settimane), erano costituite dai programmi Grande Prairie (Canada, Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission ) e Care in USA – Florida. La comunità terapeutica più conosciuta, a livello europeo, è il programma «Hit the rock bottom» della Gordon House Association nei pressi di Londra che, tuttavia, prevede un programma di 9 mesi suddiviso in ciascuna con focalizzazioni su aspetti diversi del programma terapeutico (coping with to day, coping with yesterday, coping with change, coping with tomorrow, coping on my own). Per rispondere con programmi terapeutici innovativi e più coerenti posti dalle nuove dipendenze comportamentali è nato il Progetto “Orthos” così come altri programmi residenziali brevi, quali Sidecar, S.I.I.Pa.C. e Pluto la cui esperienze verranno del pari presentate sotto forma di tavole sinottiche al fine di evidenziare aspetti similari e diversità di approccio tra queste esperienze. Le diverse caratteristiche sono riassumibili in alcuni punti: o Essere di durata più breve e comunque tale da rendersi compatibile con la permanenza di un inserimento nel tessuto sociale, lavorativo e familiare del soggetto o Avere una alta specificità di intervento sulla patologia specifica o Dotarsi di programmi a prevalente orientamento psicoterapico, più che medico, e impostati con modelli intensivi e fortemente strutturati al fine di poter incidere in profondità, pur in un arco di tempo limitato, sul comportamento disadattivo e sui nuclei problematici della personalità del soggetto o Prevedere una fase diagnostica accurata di intake in collegamento con i servizi sul territorio o Prevedere una fase di accompagnamento e consolidamento del lavoro psicoterapeutico collegato alla fase residenziale che sia sufficientemente strutturata e tale da non vanificare i risultati ottenuti. 2. Caratteristiche dei programmi residenziali brevi (PRB) 2 Obiettivi del programma terapeutico. Possiamo ritrovare i seguenti obiettivi di massima comuni alle diverse strutture: a) esplorazione della storia personale e identificazione di eventuali disturbi della personalità; b)riappropriazione delle componenti emozionali, cognitive, relazionali e comportamentali disfunzionali;c)rivisitazione della storia affettiva e analisi dei possibili meccanismi di compensazione; d) messa a fuoco della situazione economicolavorativa con programma di rientro di eventuali situazioni debitorie e di reinvestimento su possibili prospettive di lavoro; e) interrompere i comportamenti compulsivi; fare il punto sul personale percorso esistenziale;g)progetto di vita; h) mettere a fuoco la situazione economico-lavorativa con un programma di rientro da eventuali situazioni debitorie e di reinvestimento su possibili prospettive di lavoro; i) identificare le aree di criticità; l) offrire la possibilità di un impegno lavorativo reale anche se breve; m) approfondire il pensiero magico; n) rivisitare la storia affettiva; o) riscoprire il gioco creativo e senza denaro; p) essere soggetti del proprio percorso di cambiamento; q) sostenere la solidarietà nel gruppo; r) richiamare al principio di respons-abilità. 3. Le fasi del programma terapeutico Il processo terapeutico prevede generalmente tre fasi. 3.1 La fase dell’Accoglienza o intake, nella quale vengono raccolte le notizia anamnestiche, somministrati i test e verificata la motivazione all’ingresso nel programma residenziale con una rie di incontri preliminari 3.2 La fase del trattamento in ambito residenziale di durata variabile, ma comunque non eccedente alcune settimane, come risulta anche dalla tavole sinottiche, nel quale si concentra l’intervento terapeutico più consistente e, tendenzialmente, intensivo a seconda dei modelli teorico-metodologici adottati. 3 3.3 Fase dei richiami e dell’accompagnamento-consolidamento. Al periodo della residenzialità seguono, auspicabilmente, incontri periodici per un più ampio arco di tempo al fine di consolidare risultati positivi ottenuti o per rinforzare aspetti che permangono problematici. In questa fase viene spesso previsto un monitoraggio sul reinserimento sociale, familiare e lavorativo che comporta l’impegno a mantenere un contatto regolare, per almeno due-tre anni, con i SerT o altre risorse terapeutiche del territorio di appartenenza come gruppi di GA, di auto-aiuto e/o con operatori che collaborano con il programma residenziale breve. 4. Aspetti della vita comune nei PRB La giornata-tipo assume una importanza rilevante nei programmi residenziali. Gli aspetti delle vita comune nei quali si esprimono aspetti della personalità, l’attitudine alla comunicazione, alla solidarietà, alla condivisione offrono infatti un materiale di grande importanza nel lavoro di approfondimento sulla struttura di personalità e sulle disfunzioni comunicative di ciascuno. In sintesi i principali aspetti interessano: la partecipazione attiva alla vita comunitaria; prendersi cura di sé; programmare la giornata; offrire uno spazio allo studio e al lavoro; dare un valore conviviale ai pasti; distribuire momenti di riposo e di solitudine oltre ai vari gruppi di terapia; avviare un lavoro con le famiglie; garantire attività di arte-terapia (poesia, disegno, musica, teatro e movimento). 5. Alcune considerazioni sugli esiti dei PRB Le ricerca sulle risultanze di interventi costituisce un elemento di grande importanza e tutti i PRB, si propongono di monitorare i processi di recupero dei loro utenti anche dopo la fine del trattamento residenziale. Nello specifico una ricerca rivolta a valutare gli effetti 4 clinici del trattamento del programma “ORTHOS 2 mostra un effetto positivo significativo, di elevata ampiezza,” sulla riduzione dei sintomi GAP e sulla salute mentale generale dei soggetti trattati, a un anno di distanza o più dalla fine del trattamento. Tuttavia si ritiene urgente poter definire, possibilmente a livello internazionale, gli standard per la rilevazione dei dati utili a valutare gli outcomes dei programmi di trattamento in modo da poterne confrontare efficacemente le variabili che maggiormente incidono sulla loro efficacia. 2 Zerbetto R., Schimmenti A., Poli D., Caretti V. 2012. Sul programma Orthos si veda anche il capitolo “L’approccio umanistico-esistenziale” 5 TABELLA SINOTTICA CON LE CARATTERISTICHE DEI PROGRAMMI RESIDENZIALI PER GIOCATORI D’AZZARDO ENTE TIPO DI ASSOCIAZIONE ANNO DI ATTIVAZIONE ORTHOS Associazione no profit di utilità sociale ORTHOS, costituitasi nel 2004, si propone come scopo principale lo studio e la ricerca nel campo della terapia delle dipendenze ed in particolare della dipendenza da Gioco d'Azzardo. Vengono inoltre sviluppare iniziative che riguardano altre dipendenze comportamentali ed in particolare Net-addictions, dipendenza sessuale e affettiva (programma “Ease”), overeating (tramite il programma “corpo e immagine” “Prevenzione e contenimento del gioco d’azzardo problematico e promozione di azioni mirate al sostegno di una adeguata cultura del gioco” (con Delibera N. 918 del 2004). Con lo scadere dei 5 anni previsti per i programmi sperimentali, i Progetto è stato rifinanziato con delibera n. 724 del 2.9.13 a seguito della valutazione di una commissione nominata dalla stessa Regione per valutarne i risultati. Da marzo 2007 promuove Moduli residenziali (24 condotti sino al febbraio 2014) oltre attività di “sportello di consulenza suo GAP” presso Consigli di Zona di Milano, Mantova, Cinisello Balsamo etc. Offre inoltre iniziative di formazione per professionisti (5 masters), attività di sensibilizzazione e prevenzione nelle scuole e sostegno alla creazione di progetti cittadini a sostegno di una “politica di gioco responsabile”. S.I.I.Pa.C. S.I.I.Pa.C. Onlus. (Società Italiana Intervento Patologie Compulsive): programma terapeutico per Giocatori d’Azzardo Patologici in forma semi-residenziale Da quindici anni, la S.I.I.Pa.C. lavora nel campo delle dipendenze comportamentali ed offre un percorso unico per il trattamento di queste gravi patologie che, oltre al GAP (Gioco d’Azzardo Patologico), riguardano le new addiction dipendenza sessuale, dipendenza affettiva, shopping compulsivo, dipendenza da lavoro, dipendenze tecnologiche (internet, cellulare, cybersex, pornografia on-line). La S.I.I.Pa.C., nasce ufficialmente nel gennaio del 1999, rilevando nel campo del GAP quanto, già da alcuni anni, stava svolgendo la sezione bolzanina della Società Italiana di Alcologia (S.I.A.) per le province autonome di Trento e Bolzano. SIDECAR SIDECAR è una comunità residenziale simbolico – esperienziale breve per giocatori d'azzardo patologici del Dipartimento funzionale “Patologia delle dipendenze”, dell’ASL TO3 del Piemonte. Accoglie pazienti provenienti da tutto il territorio nazionale. Il Dipartimento Patologia delle dipendenze della ASL TO 3 si occupa di dipendenze comportamentali dal 2004, anno in cui ha dato vita ad un servizio specialistico per la cura dei giocatori d'azzardo patologici. Attualmente eroga trattamenti ambulatoriali, residenziali e semi residenziali anche a pazienti con differenti tipologie di dipendenza, con e senza sostanza (alcolisti, tossicodipendenti, SIDECAR nasce come progetto sperimentale nel 2006. Dal 2008 è diventato Servizio stabile con 2 edizioni all'anno. Dal 2006 sono state svolte 16 edizioni. GESTORE ANNO DI AVVIO DEL PROGRAMMA RESIDENZIALE 6 PLUTO Progetto Pluto: programma residenziale breve per persone con GAP. Il Progetto Pluto s’inscrive nell’ambito della collaborazione tra la Regione Emilia Romagna-Servizio Salute Mentale, Dipendenze Patologiche, Salute nelle Carceri e il servizio AzzardoPoint dell’Associaz. onlus “Centro Sociale Papa Giovanni XXIII” di Reggio Emilia. tabagisti, dipendenti da sesso, da nuove tecnologie, da shopping, pazienti con disturbo dell'alimentazione incontrollata, ecc) L’Associazione onlus “Centro Sociale Papa Giovanni XXIII” è un ente accreditato CEA (Coord. Enti Accreditati) regione Emilia Romagna, gestisce strutture residenziali terapeutiche per tossicodipendenti accreditate e aderisce all’accordo RER-CEA come da DGR 246/2010. AzzardoPoint dal 2000 si occupa di cura del disturbo GAP Nel novembre 2011 viene effettuata la prima sperimentazione in collaborazione con la regione Emilia Romagna, DGR 999/2011, per un trattamento residenziale breve rivolto selettivamente a giocatori patologici inviati dai SerT. Nel 2013 è stata inaugurata ufficialmente la struttura abitativa 7 ENTE UTENTI DESTINATARI GESTORE ORTHOS S.I.I.Pa.C. Possono beneficiare del programma ORTHOS uomini e donne adulti affetti da GAP. La eventuale rilevanza dei carichi penali viene valutata caso per caso. L’impostazione fortemente orientata alla responsabilizzazione dei residenti non consente l’accettazione di soggetti affetti da patologie di tipo grave, sia sul versante delle dipendenze multiple che dei disturbi di personalità. Tale programma è destinato in particolare ai “giocatori patologici non patologici e ai “giocatori emotivamente disturbati” secondo la classificazione di Blaszczynski (2000). Il progetto terapeutico della S.I.I.Pa.C. è rivolto a tutte le persone affette da dipendenza comportamentale ed ai loro familiari. Nello specifico ambito del GAP, il programma terapeutico è aperto a tutti i tipi di giocatori patologici, secondo la classificazione di Blaszczynski. Si re-indirizza il paziente nel caso in cui la patologia del GAP sia secondaria rispetto ad un’altra diagnosi psichiatrica. La S.I.I.Pa.C. si occupa inoltre di offrire sostegno e collaborazione ai familiari del dipendente, tramite terapia di coppia o familiare. UTENTI TRATTATI AL 28.2.2014 251 per i trattamenti residenziali e 220 presso gli “sportelli di consulenza” SIDECAR SIDECAR è un intervento simbolico-esperienziale di rinforzo relazionale e motivazionale a percorsi trattamentali rispetto Dal 2006 ad oggi i ai quali non costituisce un’alternativa ma un’integrazione. I destinatari sono persone con diagnosi di gioco d'azzardo pazienti trattati sono patologico, in carico all'ASL TO 3 o afferenti da servizi di altre ASL. stati 150, di cui 124 maschi e 26 femmine. PLUTO Il trattamento è orientato a giocatori patologici senza concomitante abuso di sostanze stupefacenti. Il primo grado di invio è effettuato dai professionisti SerT delle AUSL con indicazione di classificazione di utenti tipo 1, 2, 3 secondo i criteri diagnostici di A. Blaszczynski. Per utenti di tipo 2 e 3 si richiede un’indagine diagnostica sulla gravità del disturbo di personalità concomitante. In caso di ingresso in urgenza il personale della struttura è preparato ad effettuare le sopracitate indagini. E’ predisposto un modulo di ingresso specifico che sarà inviato ai servizi che contatteranno i referenti del progetto per domande di inserimento in struttura. L’utente dovrà inoltre firmare un’apposita autorizzazione sulla privacy. ENTE OBIETTIVI DELL’INTERVENTO TERAPEUTICO AzzardoPoint dal 2000 ha trattato 835 utenti, di cui 76 in regime residenziale. Di questi 76, 34 nella residenzialità PLUTO GESTORE ORTHOS 1. esplorazione della storia personale e identificazione di eventuali disturbi della personalità che hanno messo in atto e successivamente perpetuato l’incapacità di regolare i propri impulsi e di realizzazione di un soddisfacente progetto di vita; 2. riappropriazione delle componenti emozionali, cognitive, relazionali e comportamentali disfunzionali, assumendone la personale responsabilità 8 ENTE OBIETTIVI DELL’INTERVENTO TERAPEUTICO GESTORE come individui adulti e evitando l’attribuzione a situazioni esterne, al mondo, agli altri; 3. rivisitazione della storia affettiva e analisi dei possibili meccanismi di compensazione – attraverso il gioco compulsivo ed altri comportamenti di dipendenza o a rischio - della possibilità di strutturare soddisfacenti rapporti di intimità e di relazione costruttiva; 4. messa a punto della situazione economico-lavorativa con programma di rientro di eventuali situazioni debitorie e di reinvestimento su possibili prospettive di lavoro. S.I.I.Pa.C. L’obiettivo che si prefigge la S.I.I.Pa.C. è quello di studiare ed approfondire il fenomeno del GAP, al fine di offrire un efficace programma d’intervento non solo a chi ne era colpito ma anche ai familiari. Al nostro sforzo divulgativo volto ad informare, spiegare cosa fosse il GAP e quali ne fossero le gravi conseguenze sia sul piano sociale che sanitario, si è unita la realizzazione di un Centro Riabilitativo per Giocatori d’Azzardo Patologici unico nel suo genere, innovativo sia per le terapie proposte che per la varietà dei professionisti coinvolti; SIDECAR Il setting consente di raggiungere una condizione di liberazione dal sintomo altrimenti difficilmente ottenibile, specie nelle fasi iniziali di un percorso ambulatoriale e si propone il raggiungimento dei seguenti obbiettivi: osservazione e approfondimento diagnostico, incremento della consapevolezza rispetto al comportamento di gioco ed ai meccanismi cognitivi che contribuiscono ad incrementarlo, rinforzo della motivazione al cambiamento e aumento dell'auto efficacia, sperimentazione di nuovi comportamenti e strategie di gestione della noia e di utilizzo del tempo libero, miglioramento della compliance al trattamento e definizione di eventuali altre indicazioni terapeutiche, prevenzione della ricaduta. PLUTO Gli obiettivi: favorire il vivere in contatto con l’altro per riappropriarsi o apprendere nuove capacità relazionali, aumentare la consapevolezza di sé per un'autovalutazione delle componenti emozionali e cognitive da parte degli utenti, valutare il possibile collegamento tra storia affettiva e meccanismi di compensazione, rinforzare e favorire una maggior motivazionale al trattamento, riattivare e stimolare capacità relazionali presenti o residue, far emergere la quotidiana e complicata relazione soggetto-denaro, tracciare la rete sociale territoriale di riferimento all’ingresso in struttura, il tutto con lo scopo finale di aumentare la compliance al trattamento. Infine si individua e si indica un possibile percorso di cura post trattamento residenziale. 9 ENTE FILOSOFIA E QUADRO EPISTEMOLOGICO DI RIFERIMENTO GESTORE ORTHOS Il nome del progetto, Orthos, nasce da un appellativo attribuito a Dioniso nella cultura greca classica. Orthos è “colui che sta in piedi” che non è reclinato (da cui cliente) o abbandonato passivamente (da cui paziente) a se stesso e non dipende quindi da altri nel reggersi sulle proprie gambe. Nella salvaguardia di criteri generali di indirizzo, la terapia si esprime in modo “personalizzato” e tale da tener conto delle specifiche caratteristiche di ciascun Utente. L’intervento di Orthos si definisce, tendenzialmente, con finalità curative di tipo “causali” e non “sintomatiche”. Il Programma si ispira ad un modello di intervento che integra aspetti di carattere antropologico (universalità della spinta umana al gioco nelle sue diverse forme), psicodinamico (carattere orale e conflitto tra dimensione pulsionale e super-egoica), relazione (struttura familiare di provenienza e di appartenenza), cognitivista (pensiero magico e condizionamenti operanti) integrati in una cornice di lavoro gestaltico sulle emozioni, il lavoro sul corpo, il riorientamento della spinta ad-gressiva, il recupero della dimensione immaginale e del contatto Io/Mondo. La metodologia implica la integrazione di psicoterapia di gruppo, auto narrazione, lavoro bioenergetico sulla corazza caratteriale, attività di arte-terapia, drammatizzazione e pratiche di autoascolto. S.I.I.Pa.C. La filosofia di riferimento della SIIPAC ha lo scopo di mettere al centro della cura la persona. Per poter raggiungere questo delicato obbiettivo la struttura ha deciso di attuare una prospettiva multimodale; la S.I.I.Pa.C. ritiene che la multimodalità sia l’unica via per poter comprendere ed aiutare la persona nella sua totalità e complessità. Il programma terapeutico si pone l’obbiettivo di aiutare la persona ad arrivare ad un “nuovo stile di vita”. Quest’obbiettivo si basa sul modello multimodale che vede l’integrazione di vari differenti approcci. In particolare viene posto l’accento sull’approccio “sistemico-relazionale” e quello “cognitivo-comportamentale”. Viene posta particolare attenzione alla ristrutturazione cognitiva, tramite il lavoro sulle distorsioni cognitive e sui condizionamenti avvenuti nel corso della vita nei confronti della dipendenza. Tramite il lavoro sulla famiglia inoltre si integra il lavoro svolto sulla persona con un lavoro a livello di sistemi all’interno dei quali l’individuo nasce, cresce e si sviluppa. SIDECAR La metafora del Sidecar richiama un qualcosa che si affianca in modo asimmetrico per dare stabilità e maggior capacità di trasporto. Il modello di intervento di SIDECAR si è strutturato raccogliendo ed integrando i contributi derivanti da differenti modelli teorici: modelli motivazionale, sistemico relazionale, psicodinamico, neurobiologico, pedagogico degli adulti. La peculiarità dell'intervento è rappresentata dalla metafora del viaggio verso un luogo isolato e protetto: il soggiorno è una parentesi nella vita del soggetto, un percorso di conoscenza introspettiva. PLUTO L’approccio cognitivo risulta appropriato in termini di comprensione delle peculiarità GAP e propone un modello di trattamento efficace che può e deve tener conto, degli altri modelli. Nel giocatore patologico si evince una personalità focalizzata sul controllo interno del gioco e della sua vita, producendo un pensiero irrazionale di essere lui a far succedere gli accadimenti, mentre razionalmente esiste per chiunque una quota di eventi che non possono essere né governati né previsti e tuttavia significativi. Il gioco d’azzardo e l’emozione legata/indotta dal gioco portano a non usare la razionalità ma ad usare l’emozione-predizione. Peculiare è quando il giocatore pensa a qualcosa di importante per poter predire il risultato e per poter volgerlo a suo favore, quando razionalmente si sa di non poter incidere sui risultati di gioco. Per questi ultimi due aspetti non c’è differenza 10 tra adeguato o patologico. L’ approccio cognitivo necessita dell’aiuto di altri modelli nelle situazioni in cui patologico si identifica con casi di codipendenza e/o con disturbi d'ansia e strutture depressive. Ad esempio il modello cognitivo-comportamentale integrato al modello sistemicorelazionale aumenta le possibilità di successo della cura. 11 ENTE INGREDIENTI DELL’INTERVENTO TERAPEUTICO GESTORE Colloqui motivazionali e assessment di ingresso, terapia di gruppo ad orientamento gestaltico, classi di bioenergetica e di autoascolto (pratiche meditative e di mindfulness), esplorazione del pensiero magico, del rapporto con il denaro, lavoro sulla residenzialità e il confronto sui tratti caratteriali. Lavoro catartico su aspetti traumatici e “unifinished business”, ricostruzione della storia personale nelle tra fasi del ciclo vitale (infanzia, adolescenza, vita adulta). Esplorazione sugli aspetti collegati alla vita affettiva e sulle relazioni intime. Lavoro intensivo sul “life project” sia in senso concreto che valoriale e di stie di vita. Lavoro sistematico sulle 12 “aree di criticità” identificate nella patologia del giocatore compulsivo (narcisismo, anedonia, povertà immaginale, locus of control, triangolazione edipica etc.). Attività di arte-terapia, drammatizzazione, gioco “creativo” e senza denaro, uscite con finalità ricreativo-culturali, lettura e condivisione (biblioterapia), movimento-danza terapia, musica, visione e commento di film su temi di interesse. S.I.I.Pa.C. Psicoterapie individuali; psicoterapie di gruppo; gruppi di sostegno; sostegno farmacologico; visita psichiatrica; terapia della creatività; psicoeducazione; auto-mutuo-aiuto. Sulla base quindi delle specifiche esigenze del paziente è possibile integrare al normale percorso terapeutico anche un trattamento che includa il sistema della famiglia. SIDECAR Il principale strumento clinico è il gruppo; la condivisione rappresenta un’occasione forte di confronto sulla propria storia, sullo stile di vita e relazionale, sui propri comportamenti e sulla qualità delle proprie relazioni. I contenuti principali del percorso riguardano: il pensiero magico e gli schemi cognitivi distorti, i meccanismi neurobiologici della dipendenza da gioco, esordio e significato del sintomo nella cornice generale della storia di vita individuale, l'individuazione degli stimoli e delle situazioni a rischio e strategie di fronteggiamento e di messa in protezione, l'analisi della situazione sociale ed economica e l' individuazione di strumenti per la limitazione dei danni. ORTHOS PLUTO Colloqui anamnestici e motivazionali, psicoterapia individuale, trattamenti psicoeducativi di gruppo, residenzialità breve affiancata da valutazione della situazione economica e legale. I gruppi psicoeducativi toccano diversi argomenti, l’uomo come essere sociale, l’azzardo come esperienza di solitudine, contrastare il pensiero autocentrato, come stabilire circuiti relazionali non giudicanti, gioco d’azzardo - trattenute di gioco - illusioni ottiche e cognitive, le trappole cognitive, funzioni del denaro, relazione uomo-denaro, bisogno di controllo, rinforzo reciproco tramite lo scambio esperienziale, dinamiche di gruppo, collocazione in gruppo, etc. Attività di gioco senza denaro, uscite ricreative, attività fisica, lettura, musica, cinema e teatro. Le attività dei gruppi terapeutico-educativi riguardano le stesse aree con un focus maggiore su aspetti salienti della patologia o del trattamento. ENTE FOLLOW UP STUDI SUGLI OUTCOMES Accompagnamento e richiami. E’ previsto un attento monitoraggio sulla fase del reinserimento sociale, familiare e lavorativo che comporta l’impegno a mantenere un contatto regolare – per almeno tre anni – con colleghi sei SerT del territorio di appartenenza e, possibilmente, ad essere inseriti in un programma che preveda la partecipazione ad un gruppo terapeutico di auto-aiuto con operatori che I dati della ricerca condotta sulla esperienza sono stati pubblicati sull’Italian Journal on Addiction Vol.2 Numero 34, 2012 edita dal Ministero della salute e Dipartimento per le politiche antidroga con il titolo “ Ricerca sugli outcomes di Orthos: programma residenziale di psicoterapia intensiva per GESTORE ORTHOS 12 ENTE FOLLOW UP STUDI SUGLI OUTCOMES collaborano con Orthos e la partecipazione alle giornate di trattamento intensivo di richiamo. Conclusasi la terapia il soggetto rimane in contatto con la struttura per un periodo di tempo che varia tra i sei mesi ed i due anni. Nel corso di questo periodo la persona continua a svolgere colloqui individuali settimanalmente, e via a via questi colloqui diminuiranno di frequenza: una volta ogni due settimane, una volta al mese, etc. giocatori d’azzardo” alla cui sintesi si rimanda nel seguito del contributo. Attualmente la S.I.I.Pa.C. sta seguendo uno studio di ricerca che andrà a valutare gli outcome della terapia, tramite accurate interviste telefoniche che consentiranno di andare ad indagare l’efficacia e l’efficienza del percorso terapeutico. GESTORE S.I.I.Pa.C. SIDECAR Il monitoraggio dell'andamento del percorso post Sidecar è effettuato dal Servizio inviante. Quali che siano i meccanismi che lo sostengono, il compimento del percorso - seppure con livelli di coinvolgimento diversi a seconda della struttura di personalità, della storia individuale e terapeutica di ciascuno - acquisisce per i pazienti un'esperienza positiva in termini di aumento della motivazione e dell'autoefficacia. PLUTO La residenzialità, la condivisione in gruppo, la brevità e l' intensità dell'intervento rappresentano un potente “innesco” all'avvio di processi di insight e di progettualità terapeutica. L’alto tasso di conclusione (>95%) può essere spiegato dalla forte natura simbolica dell’intervento, oltre che dalla condivisione, in una reciproca interdipendenza, dell'obiettivo di portare a termine con successo l'esperienza. Report annuale, tasso di drop out, somministrazione di questionari di soddisfazione Sperimentazione 2011 su 15 utenti: nessun drop out durante la agli utenti al momento delle dimissioni e ai servizi invianti, follow up a distanza di residenzialità. Post residenzialità: 13 soggetti in carico ai 24 mesi. servizi mentre 2 abbandoni. A 24 mesi: 11 utenti dei 13 sono stati dimessi dai servizi, 2 sono ancora in carico. Il gruppo di utenti era composto da 12 maschi e 3 femmine. 13 14 ENTE INTAKE DURATA DEL PERIODO DI RESIDENZIALITÀ ACCOMPAGNAMENTO ORTHOS La fase dell'accoglienza Tale fase viene svolta presso la sede della Comunità Podere Noceto oppure presso le sedi territoriali collegate al progetto ORTHOS. Prevede da uno a tre colloqui necessari per raccogliere dati socio-anagrafici, anamnesi personale e familiare, eventuali test di personalità, analisi motivazionale ad intraprendere il programma, valutazione sulla idoneità ad intraprendere il programma e definizione degli aspetti amministrativi e organizzativi; La fase dell'accompagnamento e dei richiami prevede un attento monitoraggio sulla fase del reinserimento sociale, familiare e lavorativo e comporta l'invito ad inserirsi in un percorso che preveda la partecipazione ad un gruppo terapeutico di auto-aiuto con operatori che collaborano con Orthos e la partecipazione alle giornate di trattamento intensivo di richiamo. S.I.I.Pa.C. E’ prevista una “full “Immersion” di tre giorni: 1° giorno: ACCOGLIENZA. Il paziente ed il familiare partecipano a gruppi, colloqui individuali ed a gruppi informativi. 2° giorno: CONSAPEVOLEZZA. Vengono effettuati una batteria di test psicologici, una visita psichiatrica, il tutoraggio economico e l'assistenza legale, ove richiesta. 3° giorno: RINASCITA. Viene svolto il colloquio di restituzione, dove viene restituita la diagnosi, viene indicata la prognosi e la prosecuzione del trattamento terapeutico. La fase della comunità residenziale Il programma ha la durata di 21 giorni che verranno spesi in attività di psicoterapia intensiva, counseling, psicoeducazione, tecniche di rilassamento ed altre attività complementari. Al percorso residenziale seguono due incontri di verifica entro l'anno successivo per periodo residenziale. Un incontro di week end dopo tre mesi dal trattamento intensivo di richiamo per l'approfondimento di problematiche residue o sopravvenute, due giornate di trattamento intensivo di mantenimento a distanza di ulteriori tre mesi ed infine una giornata di verifica di fine programma. La fase della comunità semi-residenziale Il programma ha la durata di circa 6 mesi (tra 3 e 9 mesi circa). Durante la settimana i pazienti partecipano a 2 o 3 gruppi al giorno ed hanno 2 colloqui individuali a settimana. Nel week-end e la sera le persone che si trovano ad alloggiare presso la struttura sono libere di uscire; non ci sono infatti operatori presso la struttura: perciò la S.I.I.Pa.C. si definisce comunità semiresidenziale. Le persone non sono controllate da operatori, ma devono comunque rispettare il regolamento interno della comunità. Il percorso ha una durata complessiva di 9 giorni. La scelta di avviare un intervento residenziale brevissimo (5 giorni lavorativi uniti a due fine settimana) nasce dalla constatazione che la maggior parte dei giocatori patologici è resistente ad intraprendere percorsi comunitari a medio o lungo GESTORE SIDECAR Il percorso è proposto dagli operatori della ASL TO 3 ai propri pazienti quando siano ritenuti idonei ad un trattamento residenziale breve o come intervento propedeutico ad un percorso di più lunga durata presso la Comunità “Lucignolo & co.” Gli operatori degli altri servizi esterni alla ASL TO Al termine del programma terapeutico la persona esce dal percorso di tipo semi-residenziale, ma mantiene uno o due colloqui a settimana definiti “di accompagnamento”. Via via il numero di colloqui andrà diminuendo, a uno ogni due settimane, poi uno al mese, ed infine uno ogni sei mesi. Al termine del percorso viene rilasciata una relazione al servizio inviante, comprendente anche le indicazioni terapeutiche per il proseguimento della terapia , sulla base delle osservazioni e degli 15 ENTE INTAKE DURATA DEL PERIODO DI RESIDENZIALITÀ ACCOMPAGNAMENTO GESTORE PLUTO 3 vengono informati tramite e-mail dell'avvio delle termine; la necessità di coprire i debiti contratti con varie edizioni e possono segnalare i propri utenti il gioco e quindi il poter continuare a lavorare e tramite l'invio di apposita scheda di segnalazione produrre un reddito costituisce per essi una priorità (talora un alibi) anche nel momento in cui fanno richiesta di un percorso di cura. Il Progetto Pluto accoglie utenti inviati dai SerT Il ricovero varia da un minimo di 14 giorni ad un delle AUSL di provenienza a cui spetta la fase massimo di 90 giorni, prorogabile o ripetibile. I diagnostica. In caso di ingresso con connotati di tempi di permanenza sono definiti dal servizio urgenza il personale della struttura è preparato ad inviante commisurati al progetto stabilito per il effettuare le opportune indagini diagnostiche. singolo utente. elementi emersi nel trattamento residenziale. corso del L’utente viene restituito al servizio. Gli operatori della struttura rimangono un punto di riferimento a margine dopo il periodo residenziale. 16 ENTE TEST PSICOLOGICI GESTORE Oltre all’MMPI, vengono somministrati i seguenti reattivi self-report: - SOGS (South Oaks Gambling Screen: Lesieur e Blume, 1987; adatt. italiano di Guerreschi e Gander), questionario composto da 20 items, per lo screening della presenza e della severità del GAP; - BIS-11 (Barratt Impulsiveness Scale-11, Patton et al., 1995; adatt. italiano di Fossati et al.), questionario composto da 30 items su scala Likert a quattro punti, per la misurazione dell’impulsività; - DES-II (Dissociative Experiences Scale – Revised: Bernstein, Carlson e Putnam, 1993; adatt. italiano di Schimmenti), questionario composto da 28 items, per la misurazione delle esperienze dissociative; - TAS-20 (Toronto Alexithymia Scale – 20 items: Bagby, Taylor, Parker , 1994, adatt. italiano di Bressi et al.), questionario composto da 20 items, per la misurazione dell’alessitimia e della disregolazione affettiva. S.I.I.Pa.C. MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventoru), BDI (Beck Depression Inventory), BIS (Barrat Impulsiveness Scale), ed inoltre test specifici per la dipendenza. Nello specifico del gambling sono: SOGS (South Oaks Gambling Scale) ed il GABS (Gambling Attitudes and Belifes Scale). SIDECAR Eventualmente a carico del servizio inviante PLUTO Si esegue diagnosi sia in senso quantitativo DSM e/o S.O.G.S., sia qualitativo, Blaszczynski e Custer. Per indagare la struttura di personalità, MMPI II, SCID II , T.C.I., BIS 11. I profili diagnostici emergenti vengono poi integrati da un'indagine funzionale cognitivo-comportamentale Schema Therapy. ORTHOS ENTE DURATA E PERIODICITÀ DEL PROGRAMMA RESIDENZIALE BREVE GESTORE ORTHOS Nella struttura vengono svolti n. 4 moduli residenziali annui (ogni modulo è riservato a 8-10 utenti e ha la durata di 21 giorni).di psicoterapia intensiva di gruppo estremamente strutturate. Segue un incontro di 2 giornate, dopo 3 mesi dal trattamento intensivo di richiamo, per l’approfondimento di problematiche residue o sopravvenute, e 2 giornate di trattamento intensivo di mantenimento a distanza di ulteriori 3 mesi ed infine una giornata di verifica di fine programma. Il programma prevede quindi, complessivamente 30 giornate di lavoro. A queste seguono, auspicabilmente, incontri periodici per un più ampio arco di tempo al fine di consolidare risultati positivi ottenuti o per rinforzare aspetti che permangono problematici. S.I.I.Pa.C. Il programma terapeutico ha durata variabile a seconda dei casi, in genere circa 6 mesi (da 3 a 9). La S.I.I.Pa.C. offre la possibilità di alloggio essendo una comunità semi-residenziale: i pazienti cioè alloggiano e fanno le varie terapie presso la struttura, sono però liberi di auto-gestirsi la sera e nei fine settimana; non vi sono infatti operatori con il ruolo di controllare le persone in sede e vi è la possibilità di uscire. SIDECAR SIDECAR ha 2 sessioni all'anno, un'edizione primaverile ed una autunnale, ed accoglie pazienti provenienti da tutto il territorio nazionale; è previsto il pagamento di una retta a carico del servizio inviante. La residenzialità, la condivisione in gruppo, la brevità e l' intensità dell'intervento 17 PLUTO rappresentano un potente “innesco” all'avvio di processi di insight e di progettualità terapeutica. Si rimanda alla sezione Convenzioni con il servizio pubblico e costi 18 ENTE CONVENZIONI CON IL SERVIZIO PUBBLICO GESTORE ORTHOS La sperimentazione ORTHOS si inserisce nel quadro delle azioni poste in essere e sostenute dalla Regione Toscana per fornire risposte diversificate ed appropriate alle persone con problemi di Gioco d'Azzardo Patologico, in particolare per gli utenti che necessitano di un percorso terapeutico residenziale non essendo lo stesso presente tra la rete dei servizi pubblici e del privato sociale operante nel settore delle dipendenze. Con D:R:G: 918 del 13.09.2004 la Regione Toscana ha deliberato il sostegno finanziario alla iniziativa di recupero psicosociale destinato ai giocatori d’azzardo presentato dalla Associazione “Orthos” con la direzione scientifica del dr. Riccardo Zerbetto. Il Progetto è stato rifinanziato con D.D. n. 1687/2008 e con DGRT n 757 del 05.09.2011. Con delibera N 724 del 02-09-2013 la Giunta regionale da rifinanziato il sostegno al Programma "ORTHOS". Il programma è aperto anche a utenti non toscani con possibilità di copertura della retta a carico delle ASL invianti S.I.I.Pa.C. La S.I.I.Pa.C. ha attivato corsi rivolti ad operatori, professionisti e volontari, continuando e rafforzando la collaborazione con il Comune di Bolzano. Ed è proprio in questi anni che si sviluppava il programma terapeutico rivolto ai giocatori patologici; un programma a tinte forti e decisamente innovative che è stato modificato ed aggiornato in base ai dati di esperienza diretta oltre alle novità della ricerca scientifica. SIDECAR Sidecar è un servizio pubblico del Dipartimento funzionale “Patologia delle dipendenze” della ASL TO 3. SIDECAR ha 2 sessioni all'anno, un'edizione primaverile ed una autunnale. Il percorso è gratuito, non occorre impegnativa da parte del medico curante. Per i pazienti esterni all'ASL TO 3 è previsto il pagamento di una retta a carico del servizio inviante. PLUTO Non esiste una convenzione con la Regione in quanto è la Regione stessa ad essere uno dei soggetti di compartecipazione al Progetto. Il costo della retta quotidiana a carico del servizio inviante è equivalente alla tariffa “terapeutica riabilitativa residenziale” come disposto dalla DGR della Regione Emilia Romagna 246/2010. Pluto è un’opportunità di cura per tutti i cittadini del territorio italiano così come permesso dalla Regione Emilia Romagna, Direzione generale sanità e politiche sociali, Servizio salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri REG PG/2013/176561 del 12/07/2913. ENTE COLLOCAZIONE DELLA STRUTTURA RESIDENZIALE, INDIRIZZO E RECAPITI GESTORE La struttura è nei pressi di Siena – Strada Ville di Corsano – Via Grotti-Bagnaia, n. 1216. Monteroni d’Arbia 53014 tel mobile: nord 393 93 35 069 – centro 393 95 02 995 – sud 347 05 68 333 e-mail: [email protected] - web: www.orthos.biz dal maggio 2014 si è aperta la sede di Milano in Via Ventura, 4 – cell 3939335069, [email protected] - www.fondazioneeris.it S.I.I.Pa.C. La S.I.I.Pa.C. si trova in via G. di Vittorio 1/B, a Bolzano (BZ). Telefono e fax: 0471-300498; Mail: [email protected] La S.I.I.Pa.C. si trova anche a Roma, in via Tommaso d’Aquino, n 500165 Roma Telefono: 06/64521764; Mail: [email protected] . SIDECAR Il trattamento non avviene all'interno di un luogo di cura già strutturato e definito come tale; operatori e pazienti si ritrovano per muoversi insieme verso un luogo “altro”.. Gli operatori sono reperibili presso il servizio “Spazio Altrove” della ASL TO 3, sito in v.le Martiri XXX Aprile 30, Collegno (TO), tel 0114017077,,fax: 011 4017302, e-mail [email protected]. Sito WEB :www.spazioaltrove.it PLUTO A tutela della privacy l'ubicazione delle struttura è comunicata unicamente ai servizi invianti. I referenti di struttura sono raggiungibili via mail ORTHOS 19 ([email protected]) o via telefono (329/9281985, 392/2576299, telefax 0522/886068). 20 21