OGGETTO: DOMANDA di finanziamento per attrezzature e attività

Mod. DCU/652
AL COMUNE di
PERGINE VALSUGANA
Ufficio Relazioni con il Pubblico (U.R.P.)
Piazza Garibaldi, 4
Imposta di
bollo
€. 16,00
OGGETTO: DOMANDA di finanziamento per attrezzature e attività culturali per
l'anno 20__
Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ____________________
il
__________________________
residente
a
____________________________
in
Via
_______________________________________________ tel. n. _____________________________
in qualità di Legale rappresentante dell’Associazione:
___________________________________________________________________________
iscritta al Registro comunale delle Associazioni col n° ____________
con sede nel Comune di Pergine Valsugana in via ___________________________________
n. ________ tel. ____________________________________________________________________
Codice Fiscale / P.IVA. : _______________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________
Sito internet: _________________________________________________________________
chiede
l’assegnazione di un contributo per l'anno 20___, in riferimento alle seguenti proprie proposte:
1. Progetti (indicare i titoli dei progetti presentati) :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Attrezzature Tecniche (SI) (NO) per accedere ai benefici di cui al Regolamento Comunale.
Si indica il codice IBAN _______________________________________________ sul quale
accreditare il contributo che verrà eventualmente concesso.
Informativa ex. art. 13 del D.lgs. n° 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi
art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e art. 495 c.p.
FIRMA legale rappresentante
Data ___________________
_________________________________________
Allegati:
 copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza del
funzionario ricevente la domanda
Mod. DCU/652
___________________________________
Organi dell’Associazione
organo direttivo (denominazione): ____________________________________________________
nomi e funzioni dei componenti:
Nomi
DESCRIZIONE
DELL’ATTIVITA'
NELL'ANNO CORRENTE
(corredare con eventuale documentazione).
Funzioni
COMPLESSIVA
DELL’ASSOCIAZIONE
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_________________________________________________________________________________
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Mod. DCU/652
SCHEDA PER LA RICHIESTA DI
ATTREZZATURE TECNICHE
SOGGETTO CHE PRESENTA RICHIESTA DI ATTREZZATURE TECNICHE:
1. RELAZIONE illustrativa dalla quale risulti l'UTILITA' e la NECESSITA' dell'ACQUISTO
di ATTREZZATURE per l’anno 20__.
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2. DESCRIZIONE delle caratteristiche tecniche dei materiali da acquistare e relativi costi.
Elencare, in ordine di priorità, le singole attrezzature da acquistare e i relativi costi.
L'elenco dovrà essere analitico e corredato dai relativi preventivi di spesa (in originale):
Descrizione
Costo €.
FIRMA legale rappresentante
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Si allegano n° ____ preventivi di spesa.
Mod. DCU/652
SCHEDA PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO
TITOLO DEL PROGETTO:
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SOGGETTO CHE PRESENTA IL PROGETTO: _____________________________________
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1. Presentazione del PROGETTO nei suoi contenuti e metodologie con cui viene realizzato.
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2. Nella organizzazione e gestione del PROGETTO sono coinvolti i seguenti Soggetti (diversi
dal proponente):
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___________________________________________________________________________________
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3. Località e Sedi (spazi attrezzati all'aperto, teatri, sale polivalenti, palestre, ecc.) in cui viene
realizzato il PROGETTO; ambiti di utenza e destinatari previsti:
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4. Periodo di realizzazione del PROGETTO:
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Mod. DCU/652
5. Voci di spesa inerenti il progetto
(indicare in modo dettagliato le specifiche voci di spesa necessarie alla realizzazione del PROGETTO)
Descrizione voci di spesa
TOTALE
€
€. _________________
6. Voci di entrata inerenti il progetto
Descrizione voci di entrata
€.
Entrate Enti pubblici _____________________
(escluso il Comune, indicare gli enti)
Sponsor privati (specificare)
Incassi
Risorse dell'Associazione
Altro (specificare)
TOTALE
€._________________ ______
DISAVANZO PER IL QUALE SI CHIEDE CONTRIBUTO
€.___________________
FIRMA legale rappresentante
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Si dichiara inoltre che, in riferimento al progetto in oggetto, l’Associazione non è
assoggettabile alla ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’Art. 28 del D.P.R. 29 settembre
1973, n. 600 in quanto nello stesso non svolgerà, neppure occasionalmente, alcuna attività
suscettibile di corrispettivi aventi natura commerciale.
FIRMA legale rappresentante
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