DICHIARAZIONE DI ESENZIONE DALL`OBBLIGO DI

agg. ott. 2010
DICHIARAZIONE DI ESENZIONE
DALL’OBBLIGO DI PRESENTAZIONE
DELL’ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA
(ai sensi dell’art. 3, comma 2 del D.P.P. 13.07.2009, n. 11-13/Leg)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Il sottoscritto ........................................................................................................................................
nato a ................................................................... prov. ( ........ ) il ....................................................
residente a .................................................... in via .......................................................... n. ...........
codice fiscale o partita I.V.A.
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
iscritto all’ordine/collegio ............................................. prov. di ............................. al n. ..................
avente studio a .............................................. in via .......................................................... n. ...........
nr. telefono .................................................................. nr. fax ...........................................................
nella sua qualità di direttore dei lavori o tecnico rilevatore
DICHIARA
sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000,
n. 445 e dall’art. 495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci, che le opere realizzate presso
l’immobile identificato catastalmente nella p.f./p.ed. ............................................................................
.................. P.M. .......... in C.C. di .................................... ubicato in località ....................................
in via ..................................................... n. ............ con destinazione di cui alla Concessione
Edilizia / Denuncia d’Inizio di Attività n. ....................... presentata in data ............................ e
successive varianti n. .................... di data ............................... e n. .................... di data
............................ relativa/e ai lavori di ............ .................................................................................
........................................................................................................................................................... ,
‰
non hanno creato nuova volumetria, non hanno comportato modifiche al rendimento
energetico di edifici preesistenti e non hanno riguardato nuova installazione o ampliamento di
impianti termici preesistenti [queste condizioni devono ricorrere contemporaneamente];
‰
che l’intervento realizzato rientra nelle categoria di edifici e di impianti ove è esclusa
l’applicazione del D.P.P. 13.07.2009, n. 11-13/Leg, ai sensi dell’art. 3, comma 2, lettera ___);
‰
che i lavori sono iniziati prima del 08.10.2005 [nuova costruzione o altri casi previsti dalla normativa –
d.lgs. 192/05 art. 6 e art. 3 modificati dal d.lgs. 311/06];
e che quindi non vi è l’obbligo di presentazione dell’attestato di certificazione energetica.
Avio, ..............................................
..................................................
IL TECNICO ABILITATO
(timbro e firma)
allegato
Spett.le
Responsabile del Servizio Tecnico Urbanistico
del Comune di Avio
D
DICHIARAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
PREVENZIONE DELL’INQUINAMENTO ACUSTICO
Dichiarazione resa ai sensi dell’art. 18 della L.P. 18.03.1991 n. 6 e dell’art. 15 del D.P.G.P. 04.08.1992 n. 1265/Leg. nella forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000,
n. 445.
Il/La sottoscritto/a
residente a
in via
n°
provincia di
c.a.p.
tel.
in qualità di:
† Tecnico abilitato che ha redatto la relazione acustica
† Altro tecnico abilitato ai sensi dell’art. 17 del D.P.G.P. 04.08.1992 n. 12-65/leg
in riferimento alla:
† Concessione
n°
di data
e successive varianti
† Autorizzazione
n°
di data
e successive varianti
† Denuncia di inizio attività
n°
di data
rilasciata a nome di:
Nominativo:
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che le opere realizzate sono conformi alla relazione sulle
caratteristiche acustiche dell’edificio depositata con la domanda di concessione o di autorizzazione o
con denuncia di inizio attività di cui sopra e in particolare che le caratteristiche acustiche dei locali
oggetto dell’intervento sono conformi alle disposizioni contenute nell’allegato D del D.P.G.P.
04.08.1992 n. 12-65/leg
Data
Mod. D Inquinamento ac
Firma e timbro
AVVERTENZE:
1. La presente dichiarazione va presentata unitamente ad una copia fotostatica leggibile non autenticata di un
documento d’identità dei dichiaranti (art. 38 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
NORME PENALI:
1. L’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa” stabilisce le seguenti norme penali:
− Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
− L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
− Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle
persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
− Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o
l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare
l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
Mod. D Inquinamento ac
allegato
Spett.le
Responsabile del Servizio Tecnico Urbanistico
del Comune di Avio
E
DICHIARAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
ATTIVITA’ NON SOGGETTE A PREVENZIONE INCENDI
Dichiarazione resa ai sensi del comma 1 dell’articolo 24 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 nella
forma di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R.
28.08.2000, n. 445.
Il/La sottoscritto/a
con studio a
in via
n°
provincia di
c.a.p.
tel.
in qualità di:
† Direttore di lavori
† Altro tecnico abilitato
in riferimento all’immobile e/o alla/le unità immobiliare/i:
siti in via:
p.ed.
n°
p.m.
C.C.
oggetto dei lavori coma da:
† Concessione
n°
di data
e successive varianti
† Autorizzazione
n°
di data
e successive varianti
† Denuncia di inizio attività
n°
di data
rilasciata a nome di:
Nominativo:
Mod. E Incendi
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che nell’edificio e/o nella/le unità immobiliare/i oggetto dei lavori
non è presente nessuna delle attività di cui al Decreto del Ministero degli Interni di data 16 febbraio
1982, e pertanto non è soggetto alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi.
Data
Firma e timbro
AVVERTENZE:
1. La presente dichiarazione va presentata unitamente ad una copia fotostatica leggibile non autenticata di un
documento d’identità dei dichiaranti (art. 38 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
NORME PENALI:
1. L’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa” stabilisce le seguenti norme penali:
− Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
− L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
− Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle
persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
− Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o
l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare
l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
Mod. E Incendi
allegato
Spett.le
Responsabile del Servizio Tecnico Urbanistico
del Comune di Avio
F
DICHIARAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
OPERE NON SOGGETTE A COLLAUDO STATICO
Dichiarazione resa in riferimento al comma 1 dell’articolo 67 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 nella forma di
dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000, n. 445.
In qualità di direttore dei lavori e/o tecnico abilitato
Il/La sottoscritto/a
con studio a
in via
n°
provincia di
c.a.p.
tel.
in riferimento alla:
† Concessione
n°
di data
e successive varianti
† Autorizzazione
n°
di data
e successive varianti
† Denuncia di inizio attività
n°
di data
rilasciata a nome di:
Nominativo:
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445,
…
DICHIARA1
sotto la propria responsabilità che le opere in cemento armato realizzate assolvono una
funzione di limitata importanza nel contesto statico dell’opera (ai sensi della Circolare del
Ministero dei lavori pubblici di data 14 febbraio 1974 n. 11951).
Data
Firma e timbro
…
DICHIARA1
sotto la propria responsabilità che non sono state realizzate opere in conglomerato cementizio
armato normale, nè opere in conglomerato cementizio armato precompresso, né opere a struttura
metallica che hanno richiesto collaudo statico ai sensi del comma 1 dell’articolo 67 del D.P.R. 06
giugno 2001, n. 380 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia”.
Data
Mod. F Opere Ca
Firma e timbro
AVVERTENZE:
1. Apporre una croce sulla dichiarazione scelta ed eliminare il testo delle dichiarazioni non corrette.
2. La presente dichiarazione va presentata unitamente ad una copia fotostatica leggibile non autenticata di un
documento d’identità dei dichiaranti (art. 38 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
NORME PENALI:
1. L’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa” stabilisce le seguenti norme penali:
− Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
− L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
− Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle
persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
− Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o
l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare
l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
SANZIONI:
1. Ai sensi dell’articolo 75 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380, chiunque consente l’utilizzazione delle costruzioni
prima del rilascio del certificato di collaudo è punito con l’arresto fino ad un mese o con l’ammenda da 103 a
1032 euro.
Mod. F Opere Ca
allegato
Spett.le
Responsabile del Servizio Tecnico Urbanistico
del Comune di Avio
G
DICHIARAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
OPERE IN ZONA SISMICA
Dichiarazione resa in riferimento alla lettera b, comma 3, dell’articolo 25 del D.P.R. 06.06.2001 n. 380 nella forma
di dichiarazione sostitutiva di atto notorio come definita dall’articolo 47 del D.P.R. 28.08.2000, n. 445.
In qualità di direttore dei lavori e/o tecnico abilitato
Il/La sottoscritto/a
con studio a
in via
n°
provincia di
c.a.p.
tel.
in riferimento alla:
† Concessione
n°
di data
e successive varianti
† Autorizzazione
n°
di data
e successive varianti
† Denuncia di inizio attività
n°
di data
rilasciata a nome di:
Nominativo:
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e
mendaci dichiarazioni richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, visto il Decreto del
Ministro delle Infrastrutture 14 gennaio 2008 “Nuove norme tecniche per le costruzioni”
…
DICHIARA1
sotto la propria responsabilità che i lavori interessanti l’immobile in oggetto sono stati realizzati
nel rispetto del Decreto del Ministro delle Infrastrutture 14 gennaio 2008 “Nuove norme tecniche per le
costruzioni”.
Data
Timbro e firma
…
DICHIARA1
sotto la propria responsabilità che i lavori interessanti l’immobile in oggetto sono stati iniziati
prima dell’entrata in vigore del Decreto del Ministro delle Infrastrutture 14 gennaio 2008 “Nuove norme
tecniche per le costruzioni”.
Data
Mod. G Zone Sismiche
Timbro e firma
AVVERTENZE:
1. Apporre una croce sulla dichiarazione scelta ed eliminare il testo delle dichiarazioni non corrette.
2. La presente dichiarazione va presentata unitamente ad una copia fotostatica leggibile non autenticata di un
documento d’identità dei dichiaranti (art. 38 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).
NORME PENALI:
2. L’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in
materia di documentazione amministrativa” stabilisce le seguenti norme penali:
− Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
− L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
− Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle
persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
− Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o
l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare
l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
Mod. G Zone Sismiche
DICHIARAZIONE SUL RISPETTO DELLA
NORMA ANTICADUTA
agg. ott. 2010
(art. 91-ter, comma 3 della l.p. 22/91 e ss.mm. e art. 4 del “Regolamento tecnico per la prevenzione dei rischi di
infortunio a seguito di CADUTE DALL’ALTO nei lavori di manutenzione ordinaria sulle coperture”)
Il sottoscritto ..........................................................................................................................
nato a ............................................................ prov. ( ...... ) il ..............................................
residente a .............................................. in via .................................................... n. .........
codice fiscale o partita I.V.A.
|_____________________|
iscritto all’ordine/collegio ..................................... prov. di .......................... al n. ................
avente studio a ....................................... in via .................................................... n. .........
nr. telefono .......................................................... nr. fax .....................................................
nella sua qualità di direttore dei lavori o tecnico rilevatore
per le opere realizzate presso l’immobile identificato catastalmente nella p.f./p.ed. ..............
................ P.M. ........ in C.C. di ............................... ubicato in località ..............................
in via .............................................. n. ............ con destinazione di cui alla Concessione
Edilizia / Denuncia d’Inizio di Attività n. ....................... presentata in data ............................
e successive varianti n. .................... di data ............................... e n. .................... di data
............................ relativa/e ai lavori di ....... .........................................................................
............................................................................................................................................. ,
ai sensi dell’art. 91-ter, comma 5 della l.p. 22/91 e ss.mm. e dell’art. 4 del “Regolamento
tecnico per la prevenzione dei rischi di infortunio a seguito di CADUTE DALL’ALTO nei lavori di
manutenzione ordinaria sulle coperture”
DICHIARA
in qualità di tecnico abilitato, il rispetto delle norme anticadute del regolamento tecnico e la
conformità dell’installazione di punti di ancoraggio sulla copertura a detto regolamento.
A tal fine si allega, anche per l’eventuale richiesta di agibilità:
‰ una relazione, redatta da un professionista abilitato [lett. a)];
‰ la certificazione del produttore dei dispositivi e linee di ancoraggio installati [lett. b)];
‰ la dichiarazione di conformità del professionista abilitato o dell’installatore [lett. c)];
‰ il progetto della cartellonistica identificativa, posta presso il punto di accesso [lett. d)];
‰ una copia del manuale delle misure di sicurezza contenente le modalità di accesso
alle coperture e dell’uso dei dispositivi, contenente le modalità per la manutenzione e
copia della cartellonistica identificativa, come riportato dal comma 2 dell’art. 4 del
“Regolamento tecnico per la prevenzione dei rischi di infortunio a seguito di cadute
dall’alto nei lavori di manutenzione ordinaria sulle coperture” [lett. e)].
Avio, .........................................
..................................................
IL TECNICO ABILITATO
(timbro e firma)