Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung über die

Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung über die

Handwerkskammer Lübeck
Breite Str. 10 – 12
23552 Lübeck
Fax: 0451 / 1506-270
[email protected]
Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung über die Berechtigung
zur selbständigen Handwerksausübung ohne Betriebsstätte auf
dem Gebiet der Bundesrepublik Deutschland
für das zulassungspflichtige
-Handwerk*
Die Datenverarbeitung erfolgt auf Grundlage des § 6 i.V.m. § 10 bzw. § 20 i.V.m. § 10 und der Anlage D des Gesetzes zur
Ordnung des Handwerks in der derzeitigen Fassung. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind verpflichtend. Die restlichen
Angaben sind freiwillig. Die freiwillig erhobenen und gespeicherten Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Beachten Sie
bitte auch die Datenschutzregelung!
Angaben zur Person des Antragstellers / Betriebsleiters
Name, Vorname*
Geschlecht*
Geburtsdatum* / -ort
Geburtsname*
PLZ / Ort*
Straße / Hausnummer*
Telefon
Telefax
Telefon mobil
www.
Internet
männlich
weiblich
Staatsangehörigkeit*
@
E-Mail
Befähigungsnachweis*
Hinweis: Bitte alle Bescheinigungen aus Ihrem Heimatland über ausgeübte Tätigkeiten im Original und deutscher
Übersetzung einreichen! (Bitte einen Kurzlebenslauf auf einem gesonderten Blatt beifügen)
Angaben zur Ihrer selbständigen Tätigkeit in Deutschland
Betriebssitz PLZ / Ort*
Straße / Hausnummer*
Datum des Betriebsbeginns*
FB 2.2.1-05, Version 4, Stand: 10.04.2015
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Name und Anschrift des Betriebes (im EU-Ausland)
Name, Vorname / Firma*
Geschlecht*
Geburtsdatum* / -ort
Geburtsname*
PLZ / Ort*
Straße / Hausnummer*
Telefon
Telefax
Telefon mobil
www.
Internet
männlich
weiblich
Staatsangehörigkeit*
@
E-Mail
Rechtsform des Betriebes*
Einzelunternehmen /
Alleininhaber
Einzelunternehmen
im Handelsregister (e. K.)
GmbH
UG (haftungsbeschränkt)
GbR
KG
GmbH & Co. KG /
UG & Co. KG
oHG
AG
Datenschutzregelung
Die Handwerkskammer vertritt im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenzuweisung nach § 91 Abs. 1 und 9 der
Handwerksordnung (HwO) die Interessen der ihr angehörigen Betriebe umfassend.
In vielen Fällen ist es kostengünstiger, einfacher und schneller, wenn die Handwerkskammer Ihnen unbürokratisch Informationen auf elektronischem Wege zukommen lassen kann, anstatt jeweils einen Brief schicken zu
müssen.
Ich bin / Wir sind damit
einverstanden
nicht einverstanden
dass meine / unsere elektronischen Kontaktdaten (Telefonnummern, Faxnummer und E-Mail- und Internetadresse) zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben von der Handwerkskammer gespeichert und zur Kontaktaufnahme genutzt werden.
Die Handwerkskammer Lübeck übermittelt die in der Handwerksrolle / in dem Verzeichnis der zulassungsfreien
Handwerksbetriebe / handwerksähnlichen Gewerbebetriebe enthaltenen Angaben über Namen, betriebliche Anschrift und eingetragenes Handwerk / handwerksähnliches Gewerbe auf der Grundlage von § 6 Abs. 3 HwO listenmäßig an Dritte zum Zwecke der Werbung, Meinungsforschung oder zu weiteren Zwecken, wenn dies zur
Erfüllung der Aufgaben der Handwerkskammer Lübeck erforderlich ist oder wenn schutzwürdige Interessen der
Betriebe dem nicht entgegenstehen.
Mit der Weitergabe der Daten an Dritte (Kunden, Versicherungen oder ähnliche) bin ich / sind wir
einverstanden
nicht einverstanden
Mir / Uns ist dabei klar, dass diese Einwilligungen freiwillig und jederzeit widerruflich sind. Nach Erhalt des Widerrufs wird die Handwerkskammer die betreffenden Daten nicht mehr nutzen und verarbeiten bzw. löschen.
Sollte(n) ich / wir keine Angaben gemacht haben, gelten die Einwilligungen als nicht erteilt.
Ich / Wir versichere(n), dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind.
Ort, Datum
FB 2.2.1-05, Version 4, Stand: 10.04.2015
Unterschrift
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