BIENNALE INTERNAZIONALE D`ARTE CONTEMPORANEA

V BIENNALE INTERNAZIONALE D’ARTE CONTEMPORANEA
V BIENNIAL INTERNATIONAL OF THE CONTEMPORARY ART
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE / CARD OF SHARE
Da compilare in stampatello e spedire entro il 31 Marzo 2012
To compile in legible way and to send within 31th March 2012
COGNOME/ LAST NAME
NOME/NAME
CODICE FISCALE
FISCAL CODE
LUOGO DI NASCITA
PLACE OF BIRTH
DATA DI NASCITA
DATE OF BIRTH
CITTA’ DI RESIDENZA
CITY OF RESIDENCE
INDIRIZZO
ADDRESS
C.A.P.
POSTAL CODE
NAZIONALITA’
NATIONALITY
E-MAIL
TELEFONO / PHONE
FAX / D.T.S. / S.M.S.
SOCIO LDVA NUMERO:
PARTNER LDVA NUMBER:
SI ALLEGA COPIA DELLA RICEVUTA POSTALE RELATIVA A:
IS ATTACHED COPY OF POSTAL CONCERNING RECEIPT:

CONTRIBUTO SPESE:
CONTRIBUTION SPENT:
€ 200,00 (DUECENTO/00) PER N°3 OPERE IN GARA
€ 200,00 (TWO HUNDRED/00) FOR N° 3 ARTWORKS IN CONTEST
3 cataloghi omaggio per tutti i partecipanti al concorso
3 catalogs gift for all participants in the contest
Data _____________
Firma/Signature
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sede operativa c/o: Istituto Statale dei Sordi – Via Nomentana 56 – 00161 Roma – Fax 06 71355241
sito: www.leonardodavinciarte.com – e-mail: [email protected]