Azienda (o area) Piemonte sud-ovest

Transcript

Azienda(oarea)Piemontesud-ovestEPATOCARCINOMA
Responsabilità
Qualifica
Nome
Firma
Direttore Generale AO
Dott. Corrado Bedogni
Direttore Generale ASL CN1
Dott. Francesco Magni
Direttore Generale ASL CN2
Dott. Danilo Bono
Direttore Sanitario AO
Dott.ssa Paola Malvasio
Direttore Sanitario ASL CN1
Dott.ssa Gloria Chiozza
Direttore Sanitario ASL CN2
Dott. Giovanni Messori Ioli
Dott.ssa Antonella Dutto
Responsabile Qualità AO
Responsabile Qualità ASL CN1
Responsabile Qualità ASL CN2
Dott.ssa Maria Teresa Giachino
Amistà
Dott. Luciano Vero
Coordinatore GIC AO
Dott. Luigi Fenoglio
Direttore Dipartimento Rete
Oncologia Piemonte e valle
d’Aosta
Dott. Oscar Bertetto
Data di approvazione
21/12/2016
Periodicità di revisione
Annuale
Data prossima revisione
21/12/2017
Modalità di diffusione interna
La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione
sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle
aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione
verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda.
Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle
d’Aosta
Pag.1
Composizione GIC
AO S. Croce e Carle di Cuneo
Strutture
Referente
Firma
Oncologia
Cristina Granetto
Radiologia
Maurizio Grosso
Radiologia
Fulvio Pedrazzini
Chirurgia generale
Stefano Giaccardi
Chirurgia generale
Giorgio Giraudo
Gastroenterologia
Alberto Mattalia
Gastroenterologia
Aldo Manca
Radioterapia
Elvio Grazioso Russi
Medicina Nucleare
Alberto Biggi
Medicina Nucleare
Mariangela Taricco
Medicina interna
Luigi Fenoglio
Medicina interna
Adele Cardellicchio
Algologia
Valentino Menardo
Cure palliative
Convenzione con l’ASL CN1
Fisico
Stephan Chauvie
Infermiera
Michela Rovera
Infermiera
Anna Fantino
Altre figure mediche, chirurgiche e professionali secondo indicazione clinica quali Dietetica e Nutrizione
Clinica, Anestesia, Anestesia Centro del Dolore, Psicologia, Recupero e Riabilitazione Funzionale,
Farmacia, Fisica Sanitaria e altre all'occorrenza.
Pag.2
GIC - regolamento
AO S. Croce e Carle
Coordinatore
Luigi Fenoglio – Medicina Interna
[email protected]
0171/641827 –0171/641302
Segreteria
Sede dell’incontro
Presidio Ospedaliero Carle, via A. Carle 5, Confreria – Cuneo
Tel. 0171 616460
SC Radioterapia, AO S. Croce e Carle (Cuneo)
Periodicità dell’incontro e orario
15 gg (primo e terzo giovedì del mese)
Modalità di refertazione
Lettera informatizzata (sofware OPERA) inserita in cartella
Descrizione sintetica del
funzionamento
Attualmente il GIC per gli epatocarcinomi è il GIC dell’AO
Santa Croce e Carle (ospedale Hub per queste patologie), il
coordinatore è il dott. Luigi Fenoglio. Nel caso in cui il paziente
con epatocarcinoma provenga dall’ASL CN2, al GIC dei
tumori del fegato partecipa anche un chirurgo con esperienza
in chirurgia epatica della ASL CN2. Durante la discussione
GIC ha luogo la discussione collegiale del caso clinico con
revisione della documentazione clinica e radiologica, e la
prenotazione di esami e/o procedure diagnostiche che vengono
proposte in sede di valutazione collegiale. La refertazione della
discussione GIC prevede la redazione di un referto (in cui sia
descritto il percorso terapeutico proposto) e la compilazione di
una cartella informatizzata. Il caso è presentato al GIC dal
medico Specialista che ha di fatto eseguito la visita CAS oppure
dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva di
malattia), insieme a tutti gli esami di diagnosi e stadiazione
effettuati. In seguito alla discussione collegiale GIC viene
deciso l’iter terapeutico del paziente.
Pag.3
Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili
Descrizione del bacino di utenza
Numero di abitanti del bacino di
utenza
Distribuzione dei CAS nel bacino di
utenza
Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente alle due
Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2.
590.028 abitanti (Marzo 2016)
AO S. Croce Carle
- CAS Centrale
ASL CN1:
- CAS Centrale Ospedale Regina Montis Regalis di Mondovì
- CAS Centrale Ospedale SS Annunziata di Savigliano
ASL CN2:
- CAS Centrale Ospedale San Lazzaro (Alba)
- CAS Centrale Ospedale Santo Spirito (Bra)
Distribuzione dei GIC nel bacino di
utenza
(GIC di riferimento)
GIC tumori del fegato – AO S. Croce e Carle (Cuneo)
Neoplasie di pertinenza del GIC
Neoplasia
Epatocarcinoma
Pag.4
EPATOCARCINOMA
Descrizione sintetica dell’iter diagnostico
.
Condizione
Procedure
Modalità di accesso
Emocromo
Creatinina/azotemia
Na/K
Ca/P
Bilirubina frazionata
gGT/PhAlcalina
Transaminasi
QPE e albumina
Paziente con
sospetto
epatocarcinoma
INR/PTT
Fibrinogeno
Ferritina
Prelievo:
AO S. Croce e Carle
• Centro prelievi
ASL CN1
• Centro prelievi Ceva
• Centro prelievi Fossano
• Centro prelievi Mondovì
• Centro prelievi Saluzzo
• Centro prelievi Savigliano
ASL CN2:
• Centro prelievi di Alba
• Centro prelievi di Bra
Processazione:
Sideremia
•
Laboratorio analisi unificato AO S. Croce e Carle
e ASL CN1
•
Laboratorio analisi ASL CN2
Trasferrina
Anti-HCV
HBsAG
Anti-HBc
In screening, ogni
sei mesi, per pazienti
cirrotici ed
epatopatici;
Sorveglianza ogni
tre mesi per un anno
se riscontro di
nodulo <10 mm;
Approfondimenti
diagnostici ulteriori
se incremento
dimensioni nodulo.
Prelievo ematico per
sieroteca
Ecografia addome (con
ecodoppler portale) ed
eventuale CEUS
AO S. Croce e Carle
• SC Radiodiagnostica (anche CEUS)
ASL CN1
• Ceva - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
• Fossano - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
• Mondovì - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
• Saluzzo - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
• Savigliano - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
Pag.5
CEUS
eventualmente
complementare alla
TC se permane
dubbio diagnostico
all’ecografia
Paziente con
sospetto
epatocarcinoma
•
Visita CAS
Bra - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
AO S.Croce e Carle
• CAS Centrale
ASL CN1
• Cas Centrale Savigliano
• Cas Centrale Mondovì
ASL CN2
• Cas Centrale Alba
• Cas Centrale Bra
Paziente con
sospetto
epatocarcinoma che
non abbia effettuato
EGDS nell’ultimo
anno
Esofagogastroduodenos
copia (EGDS)
AO S. Croce e Carle
• SC Gastroenterologia
ASL CN1
• Mondovì – SC Chirurgia Generale
• Savigliano – SC Chirurgia Generale
ASL CN2
• Alba – SC Chirurgia Generale
Bra – SC Chirurgia Generale
Paziente con nodulo
epatico sospetto per
epatocarcinoma
TC Torace e TC
Addome Completo con
mdc
AO S. Croce e Carle
• SC Radiodiagnostica
ASL CN1
• Ceva - SC Radiodiagnostica
• Fossano - SC Radiodiagnostica
• Mondovì - SC Radiodiagnostica
• Saluzzo - SC Radiodiagnostica
• Savigliano - SC Radiodiagnostica
ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica
• Bra - SOC Radiodiagnostica
Complementare alla
TC se non dirimente,
in HCC atipico
RM dinamica (con mdc
epatospecifico)
AO S. Croce e Carle
ASL CN1
• Savigliano – SC Radiodiagnostica
ASL CN2
Pag.6
Se permane dubbio
diagnostico dopo
Ecografia, TC e RM
Sospetto di metastasi
ossee
Biopsia Epatica (con
valutazione di
emocromo, conta
piastrinica, INR, PT,
PTT nei 7 giorni
precedenti l’esame)
AO S. Croce e Carle
Scintigrafia Ossea Total
Body
AO S. Croce e Carle
• SC Medicina Nucleare
ASL CN2
• Bra – SOS Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva
Stadiazione tenendo in considerazione gli strumenti:
1. Performance Status (PS) secondo i criteri ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).
2. Classificazione Child Pugh score per valutare la riserva funzionale epatica nella cirrosi.
3. Stadiazione dell’HCC in rapporto a numero e dimensioni dei nodi, presenza di trombosi
neoplastica e MTS.
4. Stadiazione BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). PS: performane status; IV: invasione
vascolare; MTS: metastasi.
5. MELD Score per valutare la sopravvivenza dei pazienti con cirrosi ed insufficienza epatica
terminale (se candidati a trapianto).
Criticità:
1. Necessità di standardizzazione dei referti di ecografie addome di follow-up in pazienti
cirrotici;
2. Necessità di registro di pazienti cirrotici per gestire meglio follow-up ecografico;
3. Necessità di operatori dedicati per ecografie addome in follow-up di pazienti cirrotici a
rischio epatocarcinoma.
Pag.7
Descrizione sintetica dei trattamenti
Condizione
Procedure
Modalità di accesso
•
Resezione epatica
AO S. Croce e Carle:
• SC Chirurgia generale
•
Paziente cirrotico in
assenza di
ipertensione portale
ed assenza di
metastasi a distanza
e sufficiente
funzionalità epatica
residua;
Paziente non
cirrotico.
ASL CN2
•
Alba – SC Chirurgia
Generale
Paziente con HCC in
Trattamento ablativo percutaneo
stadio precoce non
candidabili a resezione
chirurgica o a trapianto
(o in casi selezionati in
attesa di trapianto).
In caso di recidiva se
non altrimenti trattabile.
Paziente con HCC in
Chemioembolizzazione e
stadio precoce non
Radioembolizzazione
candidabili a resezione
chirurgica o a trapianto
(o in casi selezionati in
attesa di trapianto).
Pazienti con HCC con
Terapia medica: Sorafenib
riserva di funzionalità
epatica conservata in
stadio avanzato (o
precoce) in cui le
terapie standard abbiano
fallito o che non siano
eleggibili a trattamenti
loco regionali;
• Paziente con criteri Trapianto di fegato
di Milano rispettati;
• Paziente con
deterioramento della
• SC Oncologia
Eventuale ricovero (2-3
giornate) – AO S. Croce e
Carle:
• SC Medicina Interna
• SC Oncologia
Eventuale ricovero (2-3
giornate) – AO S. Croce e
Carle:
• SC Medicina Interna
• SC Oncologia
ASL CN1:
• SC Oncologia
ASL CN2:
• SC Oncologia
Città della Salute e della
Scienza Torino (Centro di
riferimento regionale)
Pag.8
•
funzionalità epatica
Child B-C
Paziente con
neoplasia avanzata,
non più suscettibile
a terapia attiva
Cure palliative
ASL CN1:
• UO Cure Palliative
ASL CN2:
• Centrale operativa delle
cure domiciliari
Follow up
Procedura
Periodicità
Dove viene svolta
Visita epatologica
ogni quattro mesi per i
primi due anni, ed ogni
sei mesi successivamente
• Oncologia /medicina interna
/gastroenterologia
ASL CN1:
/gastroenterologia
ASL CN2:
/gastroenterologia
-Esami ematochimici
(funzionalità epatica e
renale) + eventuale
AFP
RM con mezzo di
contrasto
epatospecifico
TC addome – torace pelvi con MDC
ogni quattro mesi nei
primi due anni, poi ogni
sei mesi
successivamente.
(Dosaggio di AFP non
trova indicazione per il
follow-up dopo
trattamento che ha
indotto una risposta
completa).
AO S. Croce e Carle
• Centro prelievi
In alternativa alla
ecografia addome
completo, ogni quattro
mesi per i primi due anni,
ed ogni sei mesi
successivamente, in
pazienti trattati con
intento radicale
In alternativa alla RMN,
primi due anni, ed ogni
sei mesi
AO S. Croce e Carle
ASL CN1
• Centro prelievi Ceva
• Centro prelievi Fossano
• Centro prelievi Mondovì
• Centro prelievi Saluzzo
• Centro prelievi Savigliano
ASL CN2:
• Centro prelievi di Alba
• Centro prelievi di Bra
ASL CN1
• Savigliano – SC Radiodiagnostica
ASL CN2
AO S. Croce e Carle
ASL CN1
Pag.9
•
•
•
•
•
successivamente, in
pazienti trattati con
intento radicale
Ecografia addome (con
ecodoppler portale) ed
eventuale CEUS
primi due anni poi ogni sei
mesi, in pazienti “unfit”,
anziani e/o con riserva
funzionale epatica ridotta,
per cui le strategie
terapeutiche non sarebbero
in grado di modificare la
storia naturale della
malattia
Ceva - SC Radiodiagnostica
Fossano - SC Radiodiagnostica
Mondovì - SC Radiodiagnostica
Saluzzo - SC Radiodiagnostica
Savigliano - SC Radiodiagnostica
ASL CN2
• Bra - SOC Radiodiagnostica
AO S. Croce e Carle
• SC Radiodiagnostica (anche CEUS)
ASL CN1
• Ceva - SC Radiodiagnostica (no CEUS)
• Fossano - SC Radiodiagnostica (no
CEUS)
• Mondovì - SC Radiodiagnostica (no
CEUS)
• Saluzzo - SC Radiodiagnostica (no
CEUS)
• Savigliano - SC Radiodiagnostica (no
CEUS)
ASL CN2
• Alba - SOC Radiodiagnostica (no
CEUS)
• Bra - SOC Radiodiagnostica (no CEUS)
Altre procedure correlate al follow up
Consegna lettera informativa per il curante con le
indicazioni sulle procedure indicate
Sì
Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al
termine del follow up specialistico
No
Consegna della programmazione del follow up
No
Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto
diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro
specialistico
Sì
Pag.10
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale Datadiemissione:21/12/2016
PDTAINTERAZIENDALE006
AOS.Crocee
CarleCuneo
Stesura
PercorsoDiagnosticoTerapeutico
Assistenzialedell’epatocarcinoma
Revisionen.00
Datadirevisione:21/12/2016
Emissione
Verifica/Approvazione
Dott.LuigiFenoglio
DirezioneSanitariadiPresidioAOS.CroceeCarle
(ff)Dr.AlessandroGaribaldi
DirezioneSanitaria(ASLCN1)Dr.MircoGrillo
DirezioneSanitaria(ASLCN2)Dr.ssaMariaCristina
Frigeri
DirezioneSanitariad’AziendaAO
S.CroceeCarle
Dr.ssaPaolaMalvasio
DirezioneSanitariad’AziendaASLCN1
Dr.ssaGloriaChiozza
DirezioneSanitariad’AziendaASLCN2
Dr.GiovanniMessoriIoli
INDICE
Pagina/
Paragrafo
1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
3
4
5
6
6.1
6.2
7
7.1
7.1.1
7.1.2
7.2
7.2.1
7.2.2
7.2.4
7.2.5
7.2.6
7.3
7.3.1
7.3.2
8
8.1
9
10
Titolo
TITOLOEDESCRIZIONESINTETICA
Parolechiave
Terminologia,definizionieabbreviazioni
Codicedidiagnosi
Codicediprocedura
STATODIREVISIONE
AGGIORNAMENTO
OBIETTIVI
AMBITODIAPPLICAZIONE
CRITERIDISCELTA
Criteridiinclusione
Criteridiesclusione
DESCRIZIONEDELLEFASIEDELLEATTIVITA’
Risorsedisponibili
Centrodiaccoglienzaeservizi(CAS)
Gruppointerdisciplinaredicure(GIC)
ATTIVITÀ
Fasediagnostica(sospettodineoplasia)
Definizionedelpianoditrattamentoefaseterapeutica(neoplasiaaccertata)
Faseassistenziale
Curepalliative
Follow-up
DIAGRAMMADIFLUSSO
epatocarcinoma–diagnosi
epatocarcinoma–terapia
DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD
Modalitàdirilevazione
BIBLIOGRAFIA
ELENCODIDISTRIBUZIONE
www.regione.piemonte.it/sanità
Pagina1di13
Pagina
3
3
3
3
3
4
4
4
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
7
9
10
10
11
11
12
13
13
13
13
PercorsoDiagnosticoTerapeuticoAssistenziale
AOS.Crocee
CarleCuneo
dell’epatocarcinoma
Datadiemissione:
21/12/2016
Revisionen.00
Datadirevisione:
21/12/2016
GruppodiLavoroperl’elaborazionedelPDTA
(IcomponentidelGruppodiLavorosonostatiidentificatieautorizzatidalDirettore/Responsabiledellastrutturadiappartenenza)
Struttura
Qualifica
Nome/Cognome
Firma
AO
Chirurgo
Giorgio Giraudo CN1
Chirurgo
Franco Bertolino CN1
Chirurgo
Fabrizio Perotto CN2
Chirurgo
Vincenzo Scuderi
CN2
Chirurgo
Luigi Esercizio
AO
Radioterapista
Elvio Grazioso Russi
AO
Radiologo interventista
Maurizio Grosso
AO
Medico nucleare
Alberto Biggi AO
Internista
Luigi Fenoglio
AO
Epatologo - gastroenterologo
Alberto Mattalia CN1
Corrado Genovesi
CN2
Sabina Martini
CN2
Sandro Boscarino CN2
Riccardo Vanni AO
Oncologo
Cristina Granetto
CN1
Oncologo
Paolo Bruna
CN1
Oncologo
Pietro La Ciura
CN2
Oncologo
Paolo Allione
AO
Infermiere
Michela Rovera
CN 1
Infermiere
Attilio Marengo CN 2
Infermiere
Mara Lavagna www.regione.piemonte.it/sanità
Pagina2di13
AOS.Crocee
CarleCuneo
Datadiemissione:
21/12/2016
Revisionen.00
Datadirevisione:
21/12/2016
1.TITOLO
PDTAINTERAZIENDALE_006:PERCORSODIAGNOSTICOTERAPEUTICOASSISTENZIALEDELL’EPATOCARCINOMA
1.1Parolechiave
PDTA;epatocarcinoma;tumoredelfegato;tumore;paziente;percorso;fegato;reteoncologica.
1.2Terminologia,definizionieabbreviazioni
Termine,
Definizione
Abbreviazione
CAS
CentroAccoglienzaeServizi
CEUS
Ecografiaepaticaconmezzodicontrasto
CPRC
CentroProgrammazioneRicoveriChirurgici
DH
DayHospital
GIC
GruppoInterdisciplinarediCura
HCC
Epatocarcinoma
MDC
Mezzodicontrasto
MMG
MedicodiMedicinaGenerale
PDTA
Percorsodiagnosticoterapeuticoassistenziale
RMN
RisonanzaMagneticaNucleare
SC
Strutturacomplessa
TC
TomografiaComputerizzata
1.3Codicedidiagnosi
Codice
Diagnosi
155
Neoplasiadelfegato
1.4Codicediprocedura
Codice
Procedura
50.0
Epatotomia
50.1
Procedurediagnostichesulfegato
50.2
Asportazioneodemolizionelocaleditessutiolesionidelfegato
50.3
Lobectomiadelfegato
50.4
Epatectomiatotale
Pagina3di13
AOS.Crocee
CarleCuneo
88.01
Tomografiaassialecomputerizzata(TAC)dell'addome
99.25
Iniezioneoinfusionedisostanzechemioterapichepertumore
88.76
ecografiaaddome
88.95
Risonanzamagneticanucleare(RMN)dialtresedinonspecificate
Datadiemissione:
21/12/2016
Revisionen.00
Datadirevisione:
21/12/2016
2.STATODIREVISIONE
STATODIREVISIONE
Indicedi
revisione
Pagine
modificate
Descrizionedellemodifiche
Es00
Trattasidiprimastesura
3.AGGIORNAMENTO
Ipercorsiprevedonounaggiornamentoannualeedunaeventualeridefinizionesullabasedelleindicazioni
dellaReteOncologicaodisignificativevariazioniinambitodiagnosticooterapeuticoincasodidiffusionedi
nuovelineeguidanazionaliointernazionali.Perl’aggiornamentodelPDTAfarpervenireeventualiproposte
dimodificaalCoordinatoredelGdL/GIC.
4.OBIETTIVI
GliobiettividelPDTAsonoiseguenti:
- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del/la
paziente con epatocarcinoma al fine di assicurare una continuità assistenziale, efficiente ed
efficace,incoerenzaconlelineeguidaregionali,nazionalieinternazionalibasatesulleprovedi
evidenzaeinsintoniaconlepiùrecentiacquisizionidellaricercascientifica.
- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi
favorendolatempestivitànelladiagnosi,nellaterapiaenell’accessoalsupportopsico-sociale.
- Migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso
omogeneodiinformazionimettendoibisognidel/lapazientealcentrodell’attenzione.
- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di
indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei
dati.
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AOS.Crocee
CarleCuneo
-
Datadiemissione:
21/12/2016
Revisionen.00
Datadirevisione:
21/12/2016
Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenziale
relativamenteallatematicadellapatologiaoncologicainambitoematologicorivolteallediverse
figureprofessionalioperantineiservizicoinvoltinelprocesso
5.AMBITODIAPPLICAZIONE
Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di epatocarcinoma
(facendoriferimentoallaDGRdel31Marzo2015,n.42-7344),dalmomentodell’ingressoinASLCN1,ASL
CN2oAOS.CroceeCarle,finoallafasedifollow-uppost-trattamentocompresieventualipercorsidicure
palliativeedifinevita.
6.CRITERIDISCELTA
Nel 2015, in Italia, il 3% di tutti i nuovi casi di tumore è composto da carcinomi epatocellulari, con un
rapporto di circa 2:1 tra maschi e femmine. L’andamento nel tempo dell’incidenza del carcinoma
epatocellulareappareinriduzionesignificativatragliuominidallametàdeglianni‘90,alnettodell’effetto
causato dall’invecchiamento progressivo della popolazione. In Italia attualmente risiedono circa 27 mila
personeconpregressadiagnosidicarcinomaepatico,l’1%dituttiipazienticontumore.Nel2012inItaliasi
sonoverificati10.116decessipertumoredelfegato.Rientratraleprime5causedimortepertumoresolo
neimaschi(7%),traiqualirisultaalterzoposto(8%)nellafasciadietà50-69anni.
6.1Criteridiinclusione
Pazienticonsospettaneoplasiaodiagnosicertadiepatocarcinoma(comedaDGRdel31Marzo
2015,n.42-7344)
6.2Criteridiesclusione
Nonrientranonelpercorsoipazientichenonpresentanolecaratteristichedescritteneicriteridi
inclusione.
7DESCRIZIONEDELLEFASIEDATTIVITÀ
7.1Risorsedisponibili
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
CentroAccoglienzaeServizi(CAS)
GruppoInterdisciplinarediCure(GIC)
Radiodiagnostica
MedicinadiLaboratorio
Anatomiapatologica
Gastroenterologia
MedicinaInterna
ChirurgiaGenerale
Oncologia
CurePalliative
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AOS.Crocee
CarleCuneo
Datadiemissione:
21/12/2016
Revisionen.00
Datadirevisione:
21/12/2016
7.1.1CentroAccoglienzaeServizi(CAS)
I Centri Accoglienza e Servizi dell’AO S. Croce e Carle, ASL CN1 e ASL CN2 offrono al paziente con elevato
sospetto o diagnosi certa di neoplasia di pancreas e vie biliari un servizio di accoglienza e informazione
relativaalsuopercorsodiagnosticoeterapeutico,aiservizierogatipressoletreaziendeeirelativitempidi
attesa.
IlpazientegiungealCASinviatadalMedicodiMedicinaGenerale,dagliambulatorispecialisticiospedalieri
oppure dal Pronto Soccorso o DEA. Nel caso di paziente ricoverato con forte sospetto di epatocarcinoma,
talepazientepuòesseresegnalatoalCAS.
7.1.2Gruppointerdisciplinaredicure(GIC)
Il GIC tumori del fegato è un team formato da specialisti (Oncologo, Chirurgo esperto in chirurgia epatica,
Gastroenterologo - endoscopista, Radioterapista, Radiologo, Laboratorista, Anatomo-Patologo, Algologo,
infermieri) per la diagnosi ed il trattamento degli epatocarcinomi, che periodicamente si riunisce per la
discussione dei casi clinici. Attualmente il GIC per gli epatocarcinomi è il GIC dell’AO S. Croce e Carle
(ospedaleHubperquestepatologie),ilcoordinatoreèildott.LuigiFenoglio.Nelcasoincuiilpazientecon
epatocarcinoma provenga dall’ASL CN2, al GIC dei tumori del fegato partecipa anche un chirurgo con
esperienza in chirurgia epatica della ASL CN2. Il GIC si incontra con periodicità bimensile presso la SC di
Radioterapiadell’AOS.CroceeCarle.
7.2Attività
7.2.1.Fasediagnostica(sospettodineoplasia)
Nellafasediagnosticailpazientegiungeall’attenzionedelMMGodelDEAconsintomatologiasospettaper
epatocarcinoma, oppure è sorvegliato con ecografie periodiche in quanto paziente con cirrosi epatica. Il
pazienteesegueunaecografiaaddomecompletoeunaseriediesamiematochimici.Sel’ecografiaaddome
completoconfermailsospettodiepatocarcinoma,ilpazienteesegueesamispecificiinbaseallacondizione
clinicadipartenza:
Seilpazienteècirroticoeilnoduloèmaggioreougualea1cm,oincasodinodulodiqualsiasidimensione
sospetto per lesione solida del fegato in paziente non cirrotico, il paziente esegue una TC addome
completo + TC torace con mezzo di contrasto presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC
Radiodiagnosticadell’ASLCN1(nellesedidiMondovì,Ceva,Savigliano,SaluzzoeFossano)opressolaSOC
Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra. Se anche la TC addome completo + TC torace
confermano il sospetto di epatocarcinoma, il paziente viene inviato a visita CAS. In caso di paziente
asintomaticoopaucisintomaticochenonnecessitadiricovero,sieffettualaprimavisitapressoilCASdelle
ASLCN1,ASLCN2oAOS.CroceeCarle.LavisitaèprenotatadalpazientetramitelasegreteriaCASmunito
di impegnativa /ricetta dematerializzata del curante o impegnativa /ricetta dematerializzata di altro
specialista.NelcasoincuilapazienteaccedadalProntoSoccorsosiprevedelasegnalazionetelefonicaal
CAS.Incasodipazienteconneoplasiafortementesospettaoaccertatachenecessitidiricovero,siprocede
all’effettuazione una segnalazione al CAS. Discorso analogo vale per le pazienti ricoverate per altre
condizioni cliniche con sospetto di epatocarcinoma, in cui la struttura di degenza provvede ad avvisare il
CAS.
Il medico che effettua la visita CAS può richiedere una RM dinamica con mdc epatospecifico a
completamentodell’iterdiagnostico,sel’aspettocontrastograficononètipicoperHCC.LaRMpuòessere
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effettuatapressolaSCdiRadiodiagnosticadell’AO,laSCRadiodiagnosticadell’ASLCN1(sedediSavigliano)
opressolaSOCRadiodiagnosticadell’ASLCN2nellasedediAlba.IlmedicocheeffettuavisitaCASattesta
inoltre il diritto del paziente all’esenzione 048, e ne fa richiesta attraverso la compilazione di apposito
modulo aziendale che verrà inoltrato al personale infermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto
riguardaleASLCN1eASLCN2ealdistrettodiresidenzadelpazienteperquantoriguardal’AOS.Crocee
Carle.IlpersonaleamministrativodelCASinserisceilpazienteinunregistrodegliaccessiCAS(cartaceoosu
sistemainformatico)contenentealmenol’anagraficadelpaziente,ladatadiaccessoeladatadivisitaCAS.
Il personale infermieristico del CAS prende in carico il paziente con forte sospetto di neoplasia
somministrandolaschedasinteticadivalutazione,indirizzataadesaminarel’areabiologico-sanitaria,l’area
psicologicael’areasociale;compilainoltrelaschedaG8incasodipazientianzianielaschedadifragilità
familiare. Tramite il counseling infermieristico quindi l’infermiere del CAS centrale individua le fragilità
sociali(segnalazioneall'AssistenteSociale),presenzaomenodidolore(prenotazionevisitaalgologica),calo
ponderale (prenotazione visita dietologica), fragilità psicologica (segnalazione al servizio di Psicologia;
infine, se lo score della scheda G8 è < di 14 e il paziente ha almeno 80 anni, viene prenotata visita
geriatrica.
NelcasocheidaticliniciediimaginginpossessodelmedicocheeffettualavisitaCAS(ounarivalutazione
CAS in seguito all’esecuzione della RMN) consentano di definire una strategia terapeutica, alla visita (o
rivalutazione) CAS fa seguito l’attivazione del GIC dei tumori del fegato presso l’AO S. Croce e Carle di
Cuneo.L’attivazionedelGICavvienedapartedelpersonalemedicoeinfermieristicoCASdell’AOS.Crocee
Carle di Cuneo. Nello specifico, il personale infermieristico si occupa della raccolta della documentazione
clinicadelpazientenecessariaperladiscussione.NelcasoilpazientesiastatopresoincaricodaCASdiASL
CN1oASLCN2,l’attivazionedelGICavvienetramitepassaggiodelleinformazioni(informatocartaceo)del
pazientedalCASdellaCN1oCN2alCASdell’AOS.CroceeCarle,chesioccupapoidiattivareilGIC.
Nel caso invece che i dati in possesso del medico che effettua visita CAS non consentano di definire una
strategiaterapeutica,vienerichiestadalmedicocheeffettualarivalutazioneCASunabiopsiaepaticaecoo
TC guidata. Tale biopsia viene effettuata presso la SC radiodiagnostica dell’AO S. Croce e Carle o presso
l’SOCdigastroenterologiaedendoscopiadigestivadell’ospedalediBra(ASLCN2).
Se il paziente non ha eseguito EGDS durante l’ultimo anno, viene richiesta una EGDS per valutare la
presenza di varici esofagee. Nel caso durante la visita CAS emerga la possibilità che vi sia estensione
extraepaticadellamalattia,vienerichiestaunascintigrafiaosseatotalbody,eseguitapressolaSCMedicina
Nuclearedell’AOS.CroceeCarle.
Aseguitodelrisultatodiquestiesami,ilcasoinesamevienepresentatoalGIC.
7.2.2.Definizionedelpianoditrattamentoefaseterapeutica(neoplasiaaccertata)
Il paziente che ha terminato la fase diagnostica viene sottoposto alla valutazione del GIC dei tumori del
fegato. La presentazione dei casi al GIC avviene tramite il CAS dell’AO S. Croce e Carle al termine del
percorso di diagnosi e stadiazione. Durante la discussione GIC ha luogo la discussione collegiale del caso
clinicoconrevisionedelladocumentazioneclinicaeradiologica,elaprenotazionediesamie/oprocedure
diagnostichechevengonoproposteinsededivalutazionecollegiale.LarefertazionedelladiscussioneGIC
prevedelaredazionediunreferto(incuisiadescrittoilpercorsoterapeuticoproposto)elacompilazionedi
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unacartellainformatizzata(consoftwareOpera). IlcasoèpresentatoalGICdalmedicoSpecialistacheha
di fatto eseguito la visita CAS oppure dallo Specialista che ha in follow-up il paziente (se recidiva di
malattia),insiemeatuttigliesamididiagnosiestadiazioneeffettuati.Inseguitoalladiscussionecollegiale
GIC viene deciso l’iter terapeutico del paziente. Se le condizioni generali, il Performance Status, le
comorbiditàel’etàsonocompatibilicontrattamentioncologiciattivi,segueunafaseterapeuticaradicaleo
palliativa.IncasocontrarioilpazientevieneindirizzatoallagestionedelleCurePalliativeperilcontrollodei
sintomi.InsededidiscussioneGICvieneindividuatoilcasemanagerchesifaràcaricodicomunicarel’esito
al paziente. Il paziente viene successivamente contattato dal case manager e Il paziente viene
successivamentecontattatodalcasemanagereglivienedatounappuntamentoincuivengonoconsegnate
leimpegnative/ricettedematerializzatepereventualivisiteoncologichee/oradioterapicheperl’avviodei
trattamenti stabiliti dal GIC. Se è necessario un intervento chirurgico il paziente viene convocato per la
visita chirurgica durante la quale, in caso di accettazione del programma da parte del paziente, verrà
compilata la proposta di ricovero. Lo stesso case-manager, in collaborazione con il CAS, si occupa di
richiedereeventualiterapiesupplementarisecondoleindicazionidelGIC.Inbaseallapatologiaindividuata
insededidiagnosiestadiazione,vengonoindividuatediversestrategieterapeutiche:
7.2.2.1TrattamentoChirurgico
IpazientichedopodiscussioneGICsonoconsideratieleggibiliperlaresezionechirurgica(pazienticirroticiin
assenzadiipertensioneportaleedassenzadimetastasiadistanzaesufficientefunzionalitàepaticaresidua,e
pazientinoncirrotici)sonoindirizzativersolaSCChirurgiaGeneraledell’AOS.CroceeCarle(ospedaleHub
per queste patologie) o la SC Chirurgia Generale della ASL CN2. Per i pazienti destinati ad un percorso
chirurgico,manonancoravalutatidalchirurgo,siprogrammaunavisitaspecialisticapressol’ambulatoriodi
competenza. Al termine della visita GIC e del colloquio con il paziente il chirurgo generale compila la
propostadiricoverochevienetrasmessaagliufficipreposti.Ilpazienteindirizzatoachirurgiavieneseguito
dalla Chirurgia Generale per essere sottoposto agli esami pre-operatori e alla valutazione anestesiologica.
Durante la fase pre-operatoria, il chirurgo compila la cartella clinica ed acquisisce il consenso informato
all’atto chirurgico ed alla trasfusione di derivati ematici. Il personale degli uffici preposti, in collaborazione
con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo indicazioni sulla
preparazione all’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il caso
vienenuovamentepresentatoinsedediGICeindirizzatoallospecialista.
7.2.2.2TrattamentoAblativopercutaneo,chemioembolizzazioneeradioembolizzazione.
SeipazientipresentanounHCCinstadioprecoceenonsonocandidabiliaresezionechirurgicaoatrapianto
(oincasiselezionatiinattesaditrapianto),oincasodirecidivasenonaltrimentitrattabile,ilpazientepuò
essere indirizzato ad un trattamento ablativo percutaneo, alla chemioembolizzazione o alla
radioembolizzazione. Tutti questi trattamenti vengono eseguiti presso la SC di Radiodiagnostica del’AO S.
Croce e Carle di Cuneo. Tali trattamenti possono richiedere un eventuale ricovero nelle SC di Medicina
Interna,GastroenterologiaoOncologiadell’AOS.CroceeCarlediCuneo.
7.2.2.3TrattamentoMedico
InseguitoalladiscussioneGIC,nelcasocheilpazientepresentiunHCCconriservadifunzionalitàepatica
conservatainstadioavanzato(oprecoce)incuileterapiestandardabbianofallitoochenonsianoeleggibili
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a trattamenti loco regionali, o in caso di recidiva se non altrimenti trattabile, il paziente può essere
indirizzato verso trattamento con Sorafenib. Il trattamento viene effettuato dalla SC di Oncologia e può
essereeseguitopressogliAmbulatoridioncologiadell’AOsiapressoleASLCN1eCN2.
A seguito di questi percorsi terapeutici, viene effettuata una rivalutazione del paziente. Se non vi è
progressionedellamalattia,siinviailpazienteafollow-up(vederepunto7.2.6).Incasocontrario,siinviail
pazienteacurepalliative
7.2.2.4Trapiantodifegato
Tutti i pazienti con criteri di Milano rispettati vengono messi in lista d’attesa per trapianto di fegato, che
vieneeventualmenteeseguitopressol’AOCittàdellaSaluteedellaScienzadiTorino,centrodiriferimento
regionaleperquestaprocedura.
7.2.3Faseassistenziale
Lafaseassistenziale,attivatadalcase-managerchehapresoincaricoilsoggettodopodiscussionedelcaso
insedeGIC,comprendetutteleprocedurechesonomesseinattoperlagestionedeisintomicorrelatialla
presenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso del
pazientenelpercorsoequindiallavalutazioneCASinizialeecomprendono:
-
Trattamentodellamalnutrizioneoidisturbidell’alimentazionechesiverificanonelcorsodellamalattia
inrelazionealladiffusionedellamalattiae/odeitrattamentioncologici:surichiestaspecifica,ilteamdi
nutrizionistiedietologisegueperiodicamenteilpaziente(inregimeambulatoriale,odidegenza)alfine
digarantireuncorrettoapportocaloricomedianteintegratorialimentariperososostanzenutrizionali
concentrateperviaparenteraleoenterale
-
Necessità di elaborazione della malattia da parte del paziente e dei familiari: gli psicologi dedicati
all’Oncologia sono disponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso della malattia.
Necessarialarichiestaesplicitadapartedell’interessato.
-
TerapiaAntalgica:nelcasodipazientecondolorecronicononcontrollato,giàinterapiaconoppioidi.Il
pazientepuòfareriferimentoalCentrodiAlgologiadell’AOS.CroceeCarle(dalLunedìalVenerdìdalle
ore 08.00 alle ore 20.00). Per i pazienti ambulatoriali, l’accesso alla prima visita avviene previa
prenotazione CUP con impegnativa /ricetta dematerializzata del Medico Curante. Per i pazienti in
regime di day-hospital o di ricovero ospedaliero, la valutazione dal Centro di Algologia fa seguito alla
richiestadiconsulenzaalcentrostesso.Nell’ASLCN1ilpazientepuòfareriferimentoall’Ambulatoriodi
Terapia Antalgica, con sede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione), e all’ambulatorio di terapia
antalgicaconsedeaMondovì(SCAnestesiaeRianimazione).LaprenotazioneavvienetramiteCUPcon
impegnativa/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpaziente
opercontattodirettoconglispecialistichesvolgonol’ambulatorioincasod’urgenza.Nell’ASLCN2il
pazientepuòfareriferimentoaiservizidiTerapiaAntalgica(SOCAnestesiaeRianimazione),disponibili
pressoipresidiospedalieridiAlbaeBra,conserviziambulatoriali,diday-hospitalocomeconsulenza
per il paziente ricoverato. La prenotazione della prima visita avviene tramite CUP con impegnativa
/ricettadematerializzatadelmedicocuranteodellospecialistachehaincaricoilpaziente.
-
Riabilitazionefisicaefunzionale:pazientiaffettidaepatocarcinomapossonorichiedere,speciedopola
chirurgia, trattamenti riabilitativi e fisioterapici. È importante una valutazione fisica, funzionale e
cognitiva,alfinedigarantire,ovepossibile,ilmassimorecuperoalpaziente.
7.2.4Curepalliative
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Trattamento sintomatico (Cure Palliative) per i pazienti considerati nonsuscettibili di trattamenti ad
intento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici di
sopravvivenza.Siriconosceilseguentepercorso:
•
Pazienteconattesadivitapresuntamaggioredi6mesi(conosenzatrattamenticausali):percorso
ambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia
(momento del “decision making”). L’accesso agli Ambulatori di Cure Palliative della ASL CN1 può
essere tramite segreteria, telefono 0171/948735 da lunedì al venerdì ore 8-16, o con consulenza
ospedaliera,seilpazienteèricoverato.
•
Pazienteconattesadivitapresuntainferioreai3mesi(senzatrattamenticausali):presaincarico
globale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o in
Hospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenza
intraospedaliera,seilpazienteèricoverato(martedìevenerdì),pervalutazionedelsettingclinico
assistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali,
ospedale).
7.2.5Follow-up
I controlli clinico-strumentali vengono condotti presso gli ambulatori dedicati. Ad ogni visita lo
specialista emette un referto su sistema informatizzato. La richiesta di esami e visite è a carico dello
specialistastesso.Alterminedelfollow-upspecialisticoilpazientevieneaffidatoalcurante.Vengonodi
seguitoriportateistruzionispecificherelativeallaperiodicitàeallesedideicontrolliclinici:
-
Esameclinico:eseguitoogniquattromesiiprimidueanni,edogniseimesisuccessivamente,
pressoleSCdiMedicinaInterna/gastroenterologiadegliospedaliS.CroceeCarle(AO),CN1e
CN2oAmbulatoridiOncologiadelletreaziende.
-
Esamiematochimici(funzionalitàepaticaerenale)+eventualeAFP:ogniquattromesineiprimi
due anni, poi ogni sei mesi successivamente. (Dosaggio di AFP non trova indicazione per il
follow-updopotrattamentochehaindottounarispostacompleta).
-
TCtorace-addome-pelviconmdc:vieneeseguitaogniquattromesiiprimidueanni,edognisei
mesisuccessivamente,inpazientitrattaticonintentoradicale.LaTCvieneeseguitapressolaSC
Radiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano, Mondovì, Saluzzo e
Savigliano(CN1),AlbaeBra(CN2).
-
RM con mezzo di contrasto epatospecifico: viene eseguita ogni quattro mesi per i primi due
anni, poi ogni sei mesi, in alternativa alla TC, in pazienti trattati con intento radicale. La RM
vieneeseguitapressoleSCdiRadiodiagnosticadell’AOS.CroceeCarle,ASLCN1(Savigliano)e
ASLCN2(Alba).
-
Ecografiaaddomecompleto+CEUS:vieneeseguitaogniquattromesiiprimidueanni,edogni
seimesisuccessivamente,inpazienti“unfit”,anzianie/oconriservafunzionaleepaticaridotta,
per cui le strategie terapeutiche non sarebbero in grado di modificare la storia naturale della
malattia, presso la SC Radiodiagnostica degli ospedali S. Croce e Carle (AO), Ceva, Fossano,
Mondovì,SaluzzoeSavigliano(CN1),AlbaeBra(CN2)(CEUSsolopressol’AOS.CroceeCarle).
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7.3 diagrammadiflusso
7.3.1
Epatocarcinoma–diagnosi
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7.3.2
Epatocarcinoma-terapia
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PercorsoDiagnosticoTerapeutico
Assistenzialedell’epatocarcinoma
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8.DEFINIZIONEDICRITERI,INDICATORIESTANDARD
Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fa
riferimentoalleindicazionifornitedallaReteOncologica.
9.BIBLIOGRAFIA
-
AIOM.Lineeguidaepatocarcinoma.Edizione2016.
http://www.aiom.it/UrlRewriting/RewritingEngine.asp?RWdescrizione=professionisti/documen
ti-scientifici/linee-guida/epatocarcinoma&RWid=2832&RWpage=1&RWType=1&RWURL=1
-
ARTUM–inumeridelcancroinItalia2015.http://www.registritumori.it/PDF/AIOM2015/I_numeri_del_cancro_2015.pdf
10.ELENCODIDISTRIBUZIONE
Ladiffusioneinternavieneassicurataattraversopubblicazionesuiportaliaziendaliadisposizionedituttoil
personaledelleaziendeperconsultazione.Ulteriorimodalitàdidiffusioneverrannostabiliteadiscrezione
diognisingolaAzienda.
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Azienda (o area) Piemonte sud-ovest

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