bulletin d`inscription - Le Marathon de la Clarée
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bulletin d`inscription - Le Marathon de la Clarée
10ème Marathon de la Clarée Dimanche 19 février 2017 BULLETIN D’INSCRIPTION MERCI DE RÉDIGER CE BULLETIN EN MAJUSCULES D'IMPRIMERIE. GRAZIE DI COMPILARE IL BOLLETTINO IN MAIUSCOLO. Nom (cognome) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom (nome) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : ……/……./……… Sexe : M F Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : ….… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 KM Non licencié(e)s FFS 24 KM €43,00 Non licencié(e)s FFS Non siete licenziati FFS o non avete carta nevica francese, dovete acquistare un biglieto corsa (15 €)* Licencié(e) FFS ou détenteur d'une carte neige. Indiquez le n° de licence FFS ou carte neige : ………………………… 10K M €40,00 Non licencié(e)s FFS Non siete licenziati FFS o non avete carta nevica francese, dovete acquistare un biglieto corsa (15 €)* €28,00 Licencié(e) FFS ou détenteur d'une carte neige. Indiquez le n° de licence FFS ou carte neige : ………………………… TOTAL TOTAL €15,00 Non siete licenziati FFS o non avete carta nevica francese, dovete acquistare un biglieto corsa (15 €)* €25,00 Licencié(e) FFS ou détenteur d'une carte neige. Indiquez le n° de licence FFS ou carte neige : …………………………… €10,00 TOTAL * I partecipanti stranieri devono acquistare un biglietto gara. I biglietti gara per i partecipanti stranieri con licenza della Federazione di Sci del loro paese saranno offerti dall’organizzazione della Maratona della Clarée. Dare la copia licenza della del vostro Paese + certificato mediche. // Les participants étrangers doivent s’acquitter d’un ticket course. Les tickets courses des participants étrangers licenciés auprès de la Fédération de Ski de leur pays seront offerts par l’organisation du Marathon de la Clarée. Joignez la copie de licence de votre pays + attestation médicale. Bulletin à nous faire parvenir au plus tard le jeudi 16 février 2017 à L’adresse suivante : Bollettino da mandare accompagnato dalla documentazione richiesta e dall’assegno di pagamento, intestato a “Marathon de La Clarée “, all’indirizzo seguente: Marathon de La Clarée, Mairie, Le Serre 05100 Val des Prés, Joindre impérativement à ce bulletin : - Chèque de règlement libellé à l’ordre du Marathon de la Clarée. Chèques encaissés à réception, remboursés si annulation de l’épreuve. - Pour les licenciés, la photocopie de votre licence avec visa médical, ou de votre carte neige accompagnée d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski de fond en compétition (MENTION OBLIGATOIRE). - Pour les non licenciés, un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski de fond en compétition (MENTION OBLIGATOIRE). - Aucun dossard ne sera délivré sans présentation des bons documents