modulo pannolini lavabili - Comune di Arzignano - Servizi on-line
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modulo pannolini lavabili - Comune di Arzignano - Servizi on-line
AL COMUNE DI ARZIGNANO UFFICIO AMBIENTE Oggetto pannolini lavabili. Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________ Nato/a il _______________________________ a ________________________________________ Codice fiscale _____________________________________________________________________ Residente ad Arzignano in via ________________________________Tel _____________________ In qualità di genitore del/la bambino/a: cognome e nome ____________________________________ Vista la delibera di Giunta comunale n. 347 del 19/12/2012 che prevede il contributo di € 50,00 sulla spesa sostenuta per l’acquisto di pannolini lavabili. DICHIARA ai sensi del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste per dichiarazioni mendaci Di aver acquistato un kit di pannolini lavabili per una spesa minima di € 200,00 e di impegnarsi ad utilizzarli ALLEGA Apposita documentazione fiscale che certifichi l’avvenuto acquisto di pannolini lavabili e da cui si rilevi la data di acquisto, il nome del venditore, la tipologia del prodotto acquistato ed il prezzo comprensivo di IVA. Fotocopia di documento d’identità in corso di validità In base a quanto previsto dal D. Lgs. 196/2003, il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e nei limiti indicati nella presente informativa. FIRMA SPAZIO DA COMPILARE A CURA DEL COMUNE DI ARZIGNANO Si dispone la liquidazione di € 50,00 e si autorizza l’economo ad erogare il contributo al Sig. ___________________________________________________________________________________________. Data ___________________ Il Dirigente Dott.ssa Alessandra Maule