scheda servizi aggiuntivi

AL COMUNE DI ZERBOLO’
UFFICIO SERVIZI SCOLASTICI
ANNO SCOLASTICO 2016/2017
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ______________________
codice fiscale _______________________________________________________________________
recapito telefonico ___________________________________________________________________
residente a _________________________________________________________________________
in Via _____________________________________________________________ n. _____________
CHIEDE
di iscrivere il/la proprio/a figlio/a ________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ______________________
codice fiscale _______________________________________________________________________
residente a _________________________________________________________________________
in Via _____________________________________________________________ n. _____________
frequentante per l’a.s. 2016/2017
o Scuola dell’Infanzia – Sezione A
o Scuola dell’Infanzia – Sezione B
o Scuola Primaria – classe ______
ai seguenti servizi :
o post-scuola infanzia/primaria – dal lunedì al venerdì dalle ore 16.30 alle ore 17.30
costo mensile : € 15,00, fino a 5 partecipanti - € 10,00, da 5 partecipanti in su
o corso di nuoto infanzia – mercoledì pomeriggio
costo corso + trasporto : € 245,00
o corso di nuoto primaria – mercoledì pomeriggio
costo corso + trasporto : € 230,00
o dopo scuola primaria – mercoledì fino alle ore 17.00
o dopo scuola primaria – venerdì fino alle ore 16.30
costo mensile : € 40,00 per n. 2 gg. di frequenza - € 20,00 per n. 1 gg. di frequenza
Zerbolò, lì ___________________
Firma ___________________________________
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono
richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Autorizzazione al trattamento dei dati ai
sensi del D.Lgs. 196/2003 (Informativa riportata sul retro del presente modulo):
Zerbolò, lì ___________________
Firma ___________________________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni e
integrazioni in materia di “Tutela dei dati personali”.
I dati richiesti verranno utilizzati dal Comune di Zerbolò, nella propria qualità di “Titolare del Trattamento
dei dati personali”, nel pieno rispetto delle disposizioni di cui alla legge in richiamo e conformemente
agli obblighi di riservatezza cui è ispirata ed improntata la nostra attività. Il conferimento dei dati predetti
deve ritenersi obbligatorio in quanto necessario ai fini dell’espletamento del servizio richiesto. Il relativo
rifiuto comporterà la mancata esecuzione del servizio medesimo e l’impossibilità di dar corso allo
stesso. I dati forniti potranno essere oggetto di trattamenti che consistono nella raccolta, registrazione,
organizzazione, conservazione ed elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto,
utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione, ovvero nella
combinazione di due o più di tali operazioni. Il trattamento interessato avrà comunque luogo per
adempimenti connessi all’attivazione del servizio richiesto e avverrà in modo manuale, ovvero
automatizzato e, in ogni caso, mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza nel
rispetto e con l’adozione delle misure di sicurezza regolamentari tempo per tempo vigenti. I dati
conferiti potranno essere comunicati a soggetti delegati all’espletamento delle attività necessarie per la
fornitura del servizio prestato, con esclusione della relativa diffusione a soggetti indeterminati. In
relazione ai trattamenti in questione Lei potrà richiedere la cancellazione totale di tutti i dati forniti. In
particolare, potrà ottenere la conferma o meno dell’esistenza dei suoi dati personali, la relativa messa a
disposizione in forma intellegibile, potrà chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima,
ovvero il blocco dei dati eventualmente trattati in violazione di legge, come pure, l’aggiornamento, la
rettificazione o, se di interessa, l’integrazione dei medesimi ed opporsi, per motivi legittimi, al
trattamento stesso.