delphi e altri metodi per realizzare consenso nel team dei ricercatori

DELPHI E ALTRI METODI PER
REALIZZARE CONSENSO NEL
TEAM DEI RICERCATORI
Bologna, 21 maggio 2010
Prof. Guido Giarelli
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università Magna Græcia - CZ
Obiettivi
1. Mettere a fuoco la problematicità del concetto di
“evidence”
2. Proporre un modello per l’analisi del processo
decisionale clinico
3. Evidenziare possibilità e limiti dei metodi di
ricerca basati sul consenso (Delphi, NGT,
consensus conference, ecc.)
1. L’ evidence come concetto
problematico
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Le precondizioni discorsive dell’EBM, ovvero le relazioni
EBM/ragionamento/clinico
radici dell’EBM nell’epidemiologia clinica
dicotomia tradizionale medicina clinica/sanità pubblica
Gruppo MacMaster University anni ’90: epidemiologia
applicata alla clinica per la prima volta
EBM: nuove modalità testuali (meta-analisi, revisioni
sistematiche, linee guida, ecc.) e sociali (ECM, peer
review, outcome research, ecc.)
introduzione razionalità probabilistica nel ragionamento
clinico
problematizzare il concetto di evidence
“Le pratiche basate sull’evidenza mantengono una concezione antiquata di
evidenza come ‘fatti’ relativi al mondo sulla base dell’assunzione che le
credenze scientifiche stanno in piedi o decadono alla luce dell’evidenza.
Questa concezione di evidenza è esplicitamente positivista e tale quadro della
scienza è stato profondamente messo in discussione dalle filosofie della
scienza post-positive. La capacità dell’EBM di guidare il processo decisionale
relativo all’assistenza sanitaria appellandosi alla “evidenza” come linea di
partenza è attraente per molti in quanto propone di razionalizzare questo
complesso processo sociale. Tuttavia, essa opera ciò attraverso l’eliminazione
positivistica della cultura, dei contesti e dei soggetti della produzione del
sapere da ogni considerazione, una mossa che permette l’uso dell’evidenza
come uno strumento politico laddove gli interessi di potere possono essere
oscurati da una decisione tecnica apparentemente neutrale”.
Goldenberg M. J. “On evidence and evidence-based medicine:
Lessons from the philosophy of science”, Social Science and
Medicine, 2006
5 idee fondamentali alla base dell’EBM
1.
2.
3.
4.
5.
le decisioni cliniche debbono essere basate sulla migliore
evidenza scientifica disponibile;
è il problema clinico e non l’esperienza o i protocolli che
definisce il tipo di evidenza che deve essere cercata;
identificare la migliore evidenza significa utilizzare le modalità
di ragionamento epidemiologico e biostatistico;
le conclusioni derivate dall’identificazione e della valutazione
critica dell’evidenza sono utili nella misura in cui servono per la
gestione del paziente o per le decisioni di assistenza sanitaria;
i risultati così ottenuti debbono essere costantemente valutati.
Davidoff F., Haynes B., Sackett D. e Smith R. “Evidence-based
Medicine”, British Medical Journal, 1995
alcuni strumenti per rileggere il concetto di evidence
1. Tesi Duhem-Quine: le scelte teoriche non sono mai
determinate puramente dall’evidenza dei dati
• critica ogni pretesa scienza di fondarsi sulla pura
evidenza oggettiva dei dati
• criteri extraempirici di natura sociale, culturale e storica
• es. studio MAST-I su Lancet relativo a terapia stroke
ischemico (“concordare di non concordare”)
• meta-analisi: frutto di un lavoro interpretativo degli
RCT secondo criteri non sempre esplicitamente
dichiarati
• medico che si affida ad esse dovrebbe aver chiaro
questo loro carattere intepretativo
alcuni strumenti per rileggere il concetto di evidence (2)
2. Approccio fenomenologico alla scienza e alla medicina
•
oltre dualismo cartesiano mente-corpo
•
esperienza soggettiva della malattia come fonte di evidence
(embodiment, incorporazione)
•
oltre la definizione positivistica di evidence, esclusivamente
quantitativa su base epidemiologico-statistica
•
oltre la gerarchia delle evidenze (aneddotica)
•
verso un concetto integrato e pluralista di evidence: carattere di
conoscenza situata, contestualizzata dell’evidence
•
rapporto evidence-contesto sociale: un relazione socialmente
mediata di tipo bidirezionale
2 diversi tipi di contesto
1. Contesto interno: fattori che influenzano modalità con
cui decisione prodotta
- finalità decisione
- ruolo dei partecipanti
- meccanismi del processo decisionale
1. Contesto esterno: fattori che influenzano modalità con
cui decisione applicata
- caratteristiche della malattia
- accettabilità culturale decisione clinica
- fattori politico-organizzativi
+
BIOMEDICINA
CLINICA
expertise
EBM ORIENTATA
AL CONTESTO
evidenze-contesto
BIOMEDICINA
ACCADEMICA
autorità
EBM
evidenze
Contesto
_
_
Evidenze
+
Tipi di relazione evidenze-contesto e loro fondamento
FATTORI CONTESTUALI ESTERNI
(natura del problema clinico, accettabilità culturale,
modelli politico-organizzativi dei servizi sanitari)
FONTI
DELLE
EVIDENZE
(scientifiche
e non)
Introduzione
delle evidenze
Interpretazione
delle evidenze
Applicazione
delle evidenze
FATTORI CONTESTUALI INTERNI
(finalità della decisione, ruolo dei partecipanti, meccanismi di processo)
Un modello di analisi del processo decisionale clinico fondato sulla relazione evidenze-contesto
decisione
clinica
3. DELPHI E ALTRI METODI COLLETTIVI
BASATI SUL CONSENSO
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•
Punti di forza:
- utili per validazione per consenso della validità interna
da possibili bias (appropriatezza, attendibilità, ecc.)
- utili per identificare problemi esplorare soluzioni,
stabilire priorità, affrontare evidenze scientifiche
discordanti
- flessibili ed elastici nelle loro modalità applicative
Punto di debolezza: scarsamente utili per validità
esterna (generalizzabilità, ecc.) in quanto non prendono
in considerazione il contesto
METODO DELPHI
•
STEPS:
1. definizione del problema
2. costruzione del questionario/scaletta di partenza e
invio agli esperti
3. compilazione con risposte in cieco
4. elaborazione delle risposte da parte del ricercatore
5. valutazione raggiungimento obiettivi
6a. se positiva, stesura rapporto di ricerca
6b. se negativa costruzione di un secondo questionario/
scaletta e invio agli esperti assieme ai risultati I round
NOMINAL GROUP TECHNIQUE (NGT)
•
STEPS:
1. i partecipanti al meeting scrivono loro opinioni sul
problema
2. consegnate al moderatore che le trascrive sulla lavagna
3. raggruppate per similitudine e discusse singolarmente
senza possibilità di replica
4. ciascun membro attribuzione un ordine gerarchico alle
idee espresse
5. risultati esposti al gruppo dal moderatore e discussi
6. risultati finali codificati e restituiti al gruppo
Kobayashi et al., Development of consensus statements for the
diagnosis and management of intestinal Behçet’s disease
using a modified Delphi approachsing, 2007
•
•
•
OBIETTIVO: sviluppare linee guida pratiche basate sul consenso per la diagnosi
ed il trattamento della malattia intestinale di Behçet utilizzando un approccio
Delphi modificato
METODO: coinvolti 3 gruppi di gastroentorologi giapponesi: moderatori, panel
di esperti e professionisti; asserzioni cliniche da valutare tratte da letteratura,
interviste ai professionisti e discussione nel panel di esperti; quest’ultimo valutato
le asserzioni sulla base di una scala a 9 punti; dopo il I round di valutazioni, un
meeting del panel di esperti tenuto per valutare i punti di disaccordo e chiarire le
aree di incertezza, poi lista asserzioni cliniche rivista sottoposta ad un secondo
round di valutazioni.
RISULTATI: 32 articoli e 35 asserzioni cliniche tratti dalla letteratura + 209
asserzioni cliniche da interviste con gastroenterologi
nei 2 round tra il 56% ed il 60% delle asserzioni ricevuto valutazioni >o=7
le linee guida pratiche per la diagnosi ed il trattamento sono state messe a punto
Flower et al., Seeking an oracle: using the Delphi process to
develop practice guidelines for the treatment of
endometriosis with Chinese herbal Medicine, 2007
•
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•
OBIETTIVO: sviluppare linee guida pratiche basate sul consenso utilizzando il
metodo Delphi modificatoper uno studio di fattibilità eplorativo del ruolo della
medicina erborisitica cinese nel trattamento delle endometriosi, comparando i
risultati con quelli derivanti dalla revisione sistematica dei database in lingua
cinese
METODO: gruppo di esperti riunito 3 volte per Delphi:
I round: produzione iniziale di asserzioni chiave relative al tema
II/III round: valutazione anonima delle asserzioni da esperti su scala Likert (7
punti)
asserzioni con valutazione media >o=5 considerate ottenuto consenso positivo
risultati confrontati con revisione letteratura e database cinesi
RISULTATI: alto livello di coerenza fra risultati Delphi e revisione database
cinesi; sviluppate linee guida pratiche per il trattamento della endometriosi in
relazione alle modalità diagnostiche più diffuse, alla scelta delle erbe, ai dosaggi
e alla gestione del paziente
Benjamin et al. Response to a proposal for an integrative
medical curriculum, 2007
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OBIETTIVO: stimolare un’ampia discussione nel contesto
accademico USA e Canada sulla base di un paper pubblicato in
Academic Medicine su “Core competencies in Integrative Medicine
for Medical School curricula: A proposal”
METODO: task force di accademici provenienti dal Academic
Consortium for Complemnetary and Alternative Health Care e
Oregon Collaborative for Complementary and Integrative Medicine
per la consultazione e deliberazione mediante metodo Delphi
RISULTATI: ampio accordo interdisciplinare sui punti pricipali
proposti per l’integrazione del curriculum medico convenzionale
articolati in 5 aree principali; desiderio di maggiore collaborazione
fra la medicina accademica e le istituzioni delle CAM nello
sviluppo del curriculum di medicina integrata