Facsimile Dichiarazione di corretto montaggio

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Facsimile Dichiarazione di corretto montaggio
DICHIARAZIONE DI CORRETTO MONTAGGIO
Ai fini della sicurezza e della prevenzione di infortuni:
Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………..………
in qualità di …………………………………………………. della ditta ………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………………
con sede a ………………………………………..…….. Via ……………………………………… n. …….
responsabile del montaggio della seguente struttura: (denominazione e descrizione)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………
installata temporaneamente in:
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dal …................................................................................. al …...........................................................................
in occasione della seguente manifestazione:
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organizzata da:
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- Presa visione delle istruzioni per il montaggio;
- Verificata la stabilità ed il corretto montaggio sulla base dell’asseverazione (certificazione) di idoneità
statica della struttura a firma di tecnico abilitato, in corso di validità;
DICHIARA
Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni
non veritiere;
Che la struttura sopra indicata è stata correttamente montata nel rispetto delle prescrizioni e cautele tecniche
previste dalla relazione di calcolo / certificato di collaudo statico allegato, ed alle vigenti norme tecniche, di
sicurezza ed antincendio.
Lì, ………………..…….
firma
del titolare o legale rappresentante
dell’impresa installatrice
………………………………………………..
Allegati:
- Certificazione di collaudo statico della struttura a firma di tecnico abilitato, in corso di validità (1 anno);