Modulo residenza1 - Halley Lombardia

COMUNE DI MARIANO COMENSE
DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
□
Con provenienza dal Comune di ___________________________________________
□
Con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero _____________________________
□
Di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza
dall’estero. Indicare :
STATO ESTERO __________________COMUNE AIRE_________________________________
IL SOTTOSCRITTO
1) Cognome*
Nome*
Data di nascita *
Luogo di nascita*
Sesso*
Cittadinanza*
Stato civile **
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Condizione non professionale: **
□ Casalinga
□ Studente
□ Disoccupato
Titolo di studio: □ Nessun titolo/Lic. Elementare
□ Pensionato
□ Lic. Media □ Diploma □ 4 Laurea
Indicare il tipo di Diploma o Laurea____________________________________________
Tipo***
DATI PATENTE
Data rilas.
Organo rilas.
Numero***
Prov.
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario – comproprietario –
locatario – INDICARE LA TARGA
Autoveicoli***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Rimorchi***
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75
e 76 DPR 445/2000 che comporterà il ripristino della situazione anagrafica precedente e
la segnalazione del nominativo del dichiarante all'autorità di Pubblica Sicurezza, per
dichiarazioni mendaci in atto pubblico.
DICHIARA
Di aver trasferito la dimora abituale nel COMUNE DI MARIANO C.SE al seguente indirizzo :
Via/Piazza *
Scala
Numero civico*
Piano
Interno
Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati :
N.2) Rapporto di parentela con il richiedente *
Cognome*
Nome*
Data di nascita *
Luogo di nascita*
Sesso*
Cittadinanza*
Stato civile **
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Condizione non professionale: **
□ Casalinga
□ Studente
□ Disoccupato
Titolo di studio: □ Nessun titolo/Lic. Elementare
□ Pensionato
□ Lic. Media □ Diploma □ 4 Laurea
Indicare il tipo di Diploma o Laurea____________________________________________
Tipo***
Numero***
DATI PATENTE
Data rilas.
Organo rilas.
Prov.
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario – comproprietario –
locatario – INDICARE LA TARGA
Autoveicoli***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Rimorchi***
N.3) Rapporto di parentela con il richiedente *
Cognome*
Nome*
Data di nascita *
Luogo di nascita*
Sesso*
Cittadinanza*
Stato civile **
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Condizione non professionale: **
□ Casalinga
□ Studente
□ Disoccupato
Titolo di studio: □ Nessun titolo/Lic. Elementare
□ Pensionato
□ Lic. Media □ Diploma □ 4 Laurea
Indicare il tipo di Diploma o Laurea____________________________________________
Tipo***
Numero***
DATI PATENTE
Data rilas.
Organo rilas.
Prov.
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario – comproprietario –
locatario – INDICARE LA TARGA
Autoveicoli***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Rimorchi***
N.4) Rapporto di parentela con il richiedente *
Cognome*
Nome*
Data di nascita *
Luogo di nascita*
Sesso*
Cittadinanza*
Stato civile **
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Condizione non professionale: **
□ Casalinga
□ Studente
□ Disoccupato
Titolo di studio: □ Nessun titolo/Lic. Elementare
□ Pensionato
□ Lic. Media □ Diploma □ 4 Laurea
Indicare il tipo di Diploma o Laurea____________________________________________
Tipo***
Numero***
DATI PATENTE
Data rilas.
Organo rilas.
Prov.
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario – comproprietario –
locatario – INDICARE LA TARGA
Autoveicoli***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Rimorchi***
N.5) Rapporto di parentela con il richiedente *
Cognome*
Nome*
Data di nascita *
Luogo di nascita*
Sesso*
Cittadinanza*
Stato civile **
Codice Fiscale*
Posizione nella professione se occupato: **
Condizione non professionale: **
□ Casalinga
□ Studente
□ Disoccupato
Titolo di studio: □ Nessun titolo/Lic. Elementare
□ Pensionato
□ Lic. Media □ Diploma □ 4 Laurea
Indicare il tipo di Diploma o Laurea____________________________________________
Tipo***
Numero***
DATI PATENTE
Data rilas.
Organo rilas.
Prov.
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario – comproprietario –
locatario – INDICARE LA TARGA
Autoveicoli***
Motoveicoli***
Ciclomotori***
Rimorchi***
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente
specificare le generalità di un componente della famiglia) :
Cognome *
Luogo *
Nome *
Data di nascita *
Non sussistono rapporti di coniugio,
parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli
affettivi con i componenti della famiglia già
residente.
Firma
Sussiste il seguente vincolo rispetto al
suindicato componente della famiglia già
residente:
Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti
recapiti:
Comune
Via/Piazza - Numero civico
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail/Pec
Data ……………….
Firma del richiedente
……………………………………
Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia
COGNOME NOME
FIRMA
Modalità di presentazione , La pratica potrà essere :
•
•
•
•
Consegnata presentandosi all'ufficio Anagrafe ;
Inviata con una lettera raccomandata indirizzata a Comune di Mariano Comense - piazzale
C.T. Manlio 6/8 – 22066
Trasmessa via fax, utilizzando esclusivamente il numero 031/749287;
Trasmessa all'indirizzo di Posta Elettronica Certificata del Comune (PEC):
[email protected] , in caso d'invio via email, l'interessato
dovrà adottare una delle seguenti modalità:
a) sottoscrivere il documento con firma digitale;
b) inviare il documento tramite la propria casella di Posta Elettronica Certificata (PEC);
c) allegare all'email, la copia della richiesta firmata e la copia del proprio documento d'identità
(acquisite attraverso uno scanner) .
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA PRATICA
La documentazione indicata nell’ allegato A , inoltre per i:
o
i cittadini dell’ Unione Europea anche la documentazione indicata nell’ allegato B).
o
i cittadini extracomunitari anche la documentazione indicata nell’ allegato C) .
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e per le persone sulle quali esercita la potestà o la tutela.
*
Dati obbligatori . La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori
comporta la non ricevibilità della domanda .