Foglio informativo per le donatrici di sangue del cordone ombelicale

Foglio informativo per le donatrici di sangue del cordone ombelicale
Public Cord Blood Bank Switzerland
Dal diversi anni è ormai noto che nel sangue del cordone ombelicale dei neonati si trovano relativamente molte
cellule staminali del sangue. Da allora in molti paesi diverse organizzazioni senza scopo di lucro si stanno
impegnando a creare banche di sangue del cordone ombelicale pubbliche.
Il valore di una donazione di sangue del cordone ombelicale in una banca pubblica è grande poiché questa
donazione è a disposizione dei malati di tutto il mondo.
I vantaggi del sangue del cordone ombelicale sono, tra l’altro, il prelievo che (dopo il parto e il taglio del
cordone ombelicale) viene effettuato senza dolore, né rischi per la madre e il bambino, nonché le più rare
reazioni di rigetto rispetto al trapianto di midollo osseo.
Misure precauzionali tendenti a ridurre il rischio per il ricevente del proprio sangue del cordone
ombelicale
1. Situazioni a rischio
Esiste un rischio di trasmissione di una malattia infettiva che può essere presente nel sangue del cordone
ombelicale del suo bambino, anche se lei non è o non si sente ammalata. Anche in questo caso è sulla base
delle sue risposte al questionario medico che cerchiamo di valutare questo rischio.
Le seguenti situazioni costituiscono un motivo di esclusione in via definitiva per la donazione del sangue
del cordone ombelicale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Test positivo per HIV, sifilide, epatite C, epatite B evolutiva
Rapporti sessuali* tra uomini a partire dal 1977 che riguardano il partner della partoriente
Rapporti sessuali* dietro remunerazione a partire dal 1977
Iniezione di droghe (attualmente o nel passato)
Malattie della coagulazione che richiedono il trattamento con derivati del sangue
Soggiorno, nel corso dei 6 mesi passati, in una regione dove è presente la malaria, in assenza di qualsiasi
problema di salute (in caso di malattia con febbre, segnalarlo al medico dei donatori in quanto la
controindicazione è, in questo caso, più lunga di 6 mesi)
Gonorrea o altre malattie veneree nel corso degli ultimi 12 mesi
Rapporti sessuali* con un nuovo partner nel corso degli ultimi 6 mesi
Rapporti sessuali* con numerosi partner nel corso degli ultimi 12 mesi
Soggiorno di almeno 6 mesi, nel corso degli ultimi 5 anni, in paesi la cui popolazione è fortemente colpita
dall’epidemia di AIDS
Rapporti sessuali*, nel corso degli ultimi 12 mesi, con partner esposti a una delle situazioni a rischio menzionate
ai punti da 1 a 5 o da 7 a 10
Rapporti sessuali*, nel corso degli ultimi 12 mesi, con partner che hanno ricevuto delle trasfusioni di sangue o di
prodotti sanguigni nel corso degli ultimi 5 anni in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dall’epidemia di
AIDS
Portatore di piercing agli organi genitali
*protetti o no
2. Test biologici
La ricerca del virus dell’AIDS, delle epatiti B e C e dell’agente della sifilide viene praticata sul sangue materno
in occasione di ogni donazione. Qualora i risultati dei test indicassero la presenza di una malattia, sarà
immediatamente informata e il sangue del cordone ombelicale non verrà utilizzato. Ciononostante esiste
sempre un certo intervallo di tempo tra il momento della contaminazione e quello a partire dal quale i test
biologici diventano reattivi. Se in questo arco di tempo dona il sangue del cordone ombelicale del suo bambino,
è perciò possibile che un agente infettivo sia trasmesso al ricevente senza che la banca del sangue del
cordone ombelicale possa riconoscerlo ed evitarlo. Perciò, è molto importante rispondere in modo sincero a
tutte le domande.
3.
-
Si prega di informare il più presto possibile il proprio ginecologo o la maternità se:
nel corso dei prossimi giorni lei si ammalasse o una persona con cui è a stretto contatto dovesse soffrire
di una malattia contagiosa,
si rendesse conto in un secondo momento di non aver risposto in modo appropriato al questionario
medico.
I dati forniti nell’ambito della donazione di sangue del cordone ombelicale sono soggetti al segreto
professionale.
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gni
1.0 / 19.06.2012
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Questionario medico e dichiarazione di consenso
Banca di sangue del cordone (ombelicale) pubblico Svizzera
Ha letto il foglio informativo per le donatrici di sangue del cordone e desidera donare il sangue del cordone. La
ringraziamo se vorrà ora rispondere con la massima sincerità alle domande che seguono, segnando con una croce la
casella corrispondente. Contribuirà così a garantire la sua propria sicurezza e quella dei pazienti che riceveranno il sangue
del cordone del suo bambino.
A.
INFORMAZIONI SULLA MADRE DEL BAMBINO
Cognome
Nome
Data di nascita
Via
NPA / Località
Telefono / e-mail
B.
INFORMAZIONI ETNICHE SUI GENITORI
A quale gruppo etnico voi appartiene? La preghiamo di compilare conformemente alla lista allegata.
Bambino……………………………………………………………………………
Madre del bambino…………………………………………………………………..
Padre del bambino……………………………………………………………………
C.
QUESTIONARIO SULLA SALUTE
Sì
1.
No
Visto
a) Lei e/o il padre del bambino siete stati adottati da molto piccoli?
b) Il concepimento è avvenuto dalla fertilizzazione mediante sperma di un donatore, ovulo
di una donatrice o è una maternità sostitutiva?
2.
Nel corso delle ultime 4 settimane è stata malata, ha ricevuto cure mediche o ha avuto una
temperatura superiore a 38° C (o 100° F)?
3.
a) Nel corso delle ultime 4 settimane ha utilizzato farmaci (ad es. pastiglie, iniezioni,
supposte)? Se si, quali?.....................................................................................................
b) Nel corso delle ultime 4 settimane ha fatto uso di Roaccutan (acne) oppure di
Propecia (calvizie)?
c) Nel corso degli ultimi 3 anni ha fatto uso di Neotigason / Soriatane (psoriasis)?
4.
a) È stata sottoposta ad una immunoterapia (plasma, cellule o siero di origine umana o
animale)?
b) Nel corso degli ultimi 12 mesi è stato(a) vaccinato(a) contro la rabbia, l’epatite B, il
tetano?
c) Nel corso delle ultime 4 settimane è stata sottoposta ad altre vaccinazioni?
Quali? ……………………………………………… Quando? …………………………………
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Spazio per etichetta
Sì
5.
No
Visto
Soffre o ha sofferto in passato di una delle malattie o dei sintomi seguenti?
Se si, prego precisare a p. 5, sotto E
Madre del
bambino
Padre del
bambino
a) Problemi cardiocircolatori
b) Affezioni polmonari, vie respiratorie
c) Stomaco, intestino
d) Vie urinarie/reni/organi sessuali
e) Sistema nervoso
f) Sistema immunitario
g) Malattie infettive
h) Malattia del sangue maligna, specificare (v. domanda 17)
…………………………………………………………………….
i) Cancro, specificare (v. domanda 17)………………………...
…………………………………………………………………….
j) Altro (p.e. diabete) , specificare………………………………
6.
Nel corso degli ultimi 12 mesi ha:
sofferto di una malattia?
avuto un incidente?
subito una operazione?
Se sì, specificare ………………………………………………..…………………………….……..
7.
a) Ha ricevuto un trapianto d’organo o di tessuto umano o animale?
b) Ha subito un intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale?
c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni della crescita prima del 1.1.1986?
d) Lei/un membro della sua famiglia è o è stato affetto dalla
Madre del bambino
malattia di Creutzfeldt-Jakob? Si prega di segnalarlo
Padre del bambino
anche se esiste solo il dubbio.
e) Ha soggiornato tra il 1.1.1980 ed il 31.12.1996, per una durata totale di 6 mesi o più, in
Gran Bretagna o in Irlanda del Nord?
f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il 1.1.1980?
8.
Ha viaggiato fuori dall’Europa nel corso degli ultimi 6 mesi? Se sì, dove?.............................
Da quando è ritornata? ……………………………………………………………………………...
Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o dopo il ritorno?
9.
a) Ha già sofferto di una o più crisi di malaria? Se si, prego precisare a p. 5, sotto E
b) È nata, è cresciuta o ha vissuto più di 6 mesi in una regione malarica?
10.
Ha sofferto in passato di una delle seguenti malattie:
Tubercolosi?
Borreliosi?
Brucellosi?
Infezione ossea?
Febbre Q?
Toxoplasmosi?
Babesiosi?
malattia di Chagas?
Leishmaniosi?
Se sì, quando? ……………………………………………………………………………………….
11.
Nel corso degli ultimi 6 mesi ha subito:
un tatuaggio?
un trattamento tramite agopuntura?
un maquillage permanente?
una ferita con un ago sporco?
Strumenti sterili
si
una gastro-, coloscopia?
una depilazione con aghi?
un piercing?
Se sì, quando? …………………………………….
no
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Spazio per etichetta
Sì
12.
No
Visto
a) Ha in passato sofferto di un ittero (epatite) o di un test positivo per l’epatite?
b) Qualcuno della sua famiglia, o della sua cerchia di amici, oppure il suo partner sessuale
ha sofferto di un ittero (epatite) nel corso degli ultimi 12 mesi?
13.
Si è esposta ad una delle situazioni a rischio seguenti?
a) Cambiamento del partner sessuale nel corso degli ultimi 6 mesi o rapporti sessuali con
numerosi partnernel corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no)
b) Nel corso degli ultimi 12 mesi, soggiorno durante almeno 6 mesi in un paese la cui
popolazione è fortemente colpita dall’epidemia di AIDS
c) Il suo partner ha avuto rapporti omosessuali a partire dal 1977
d) Rapporti sessuali dietro remunerazione a partire dal 1977
e) Iniezione di droghe attualmente o in passato
f) Test positivo per l’AIDS, la sifilide o le epatiti B e C?
14.
Ha avuto, nel corso degli ultimi 12 mesi, dei rapporti sessuali con dei partner esposti a una
delle situazioni a rischio menzionate al punto 13 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue
in paesi la cui popolazione è fortemente colpita dall’epidemia di AIDS?
15.
Negli ultimi 12 mesi ha avuto segni o è stata curata per la clamidia, l’herpes genitale o altre
malattie sessualmente trasmissibili?
16.
Ha ricevuto delle iniezioni di ormoni a causa di una sterilità prima del 01.01.1986?
17.
C'è una storia familiare di una delle malattie seguenti? Se sì, specificare il grado di
parentela
a) Malattie dei globuli rossi (ad es. talassemia, anemia falciforme ecc.)
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
nonni
b) Malattie dei globuli bianchi
padre del bambino
madre del bambino
nonni
fratelli
c) Malattie delle piastrine ( ad es trombocitosi, trombocitopenia ecc)
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
nonni
d) Malattie metaboliche/da accumulo (ad es Tay-Sachs, Fabry's, Gaucher, Niemann-Pick,
diabete ecc)
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
nonni
e) Immunodeficienze
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
nonni
f) Disturbi del sistema autoimmune acquisiti/ereditati (ad es. Lupus , M. Basedow ecc)
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
nonni
g) Disturbi del sangue maligni (ad es leucemia, mieloma, sindrome mielodisplastica ecc)
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
nonni
h) Altri tipi di cancro, inclusi tumori multipli
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
i) Disturbi emorragici ereditari (ad es. emofilia, malattia di von Willebrand ecc)
padre del bambino
madre del bambino
fratelli
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nonni
nonni
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D.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO
Con la mia firma confermo le affermazioni seguenti:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ho ricevuto tutte le informazioni sulla donazione pubblica di sangue del cordone ombelicale in Svizzera e ho avuto
risposte assolutamente soddisfacenti a tutte le mie domande.
Confermo con la mia firma di aver letto e compreso tutte le informazioni del foglio informativo e che mi sono state
fornite tutte le spiegazioni necessarie. Sono consapevole del fatto che fino alla nascita del mio bambino ho il diritto di
ritirare il mio consenso a donare il cordone ombelicale.
Confermo che i miei dati personali sono corretti e di aver risposto al questionario in scienza e coscienza.
Sono informata del fatto che il mio sangue e il sangue del cordone ombelicale del mio bambino verranno sottoposti a
dei test di biologia moleculare per impedire la trasmissione eventuale di una malattia al paziente. So che un campione
del mio sangue e del cordone ombelicale del mio bambino verranno conservati per eventuali controlli. Accetto di
essere informata sui risultati.
Accetto che con la donazione volontaria del cordone ombelicale del mio bambino trasferisco la proprietà dell’unità di
sangue del cordone donato ai direttori della banca di sangue del cordone ombelicale. Il sangue del cordone potrà
essere utilizzato per curare malattie in pazienti non apparentati che richiedono un trapianto delle cellule staminali del
sangue.
Accetto di comunicare alla maternità dell’ospedale qualsiasi cambiamento inerente alla mia salute che possa avere un
impatto su di me, quale genitore di un donatore.
Acconsento che la maternità dell'ospedale e iI pediatra del bambino forniscano ora e in futuro importanti informazioni
sulla salute inerenti me stessa o mio figlio che possano avere un impatto sulla qualità e la sicurezza del sangue del
cordone ombelicale conservato, per evitare l'insorgere di problemi per un potenziale ricevente.
Acconsento con la presente al prelievo del sangue del cordone ombelicale al momento del parto del mio bambino.
Sono consapevole che queste informazioni sottostanno al segreto medico e che tutti i dati sono utilizzati
esclusivamente dalla Banca di sangue del cordone.
Madre:
Cognome: ……………………………………… Nome:………………………………….
Data:…………………………………………
Data di nascita:………………………….
Firma:…………………………………………………………………………………..
Padre (facoltativo):
Cognome: ……………………………………… Nome:………………………………….
Data:…………………………………………
Data di nascita:………………………….
Firma:…………………………………………………………………………………..
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Controllo del questionario da personale specializzato
E.
DA RIEMPIRE DALLA MATERNITÀ:
Informazioni sul capitolo C „Questionario sulla salute“:
Domanda …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Domanda …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Domanda …….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Questionario controllato dalla maternità: Data: ………………………………………… Visto ………………………………………
Maternità (Segnare con una croce la casella corrispondente):
Basilea:
Liestal:
Berna:
Ginevra:
Ticino:
Dopo aver letto il questionario medico e le cartelle cliniche della paziente incinta, certifico che al momento non vi sono segni
che suggeriscano un COMPORTAMENTO presente o passato AD ALTO RISCHIO per la trasmissione di malattie infettive
(HIV, HTLV, epatite B o C e malattie sessualmente trasmissibili) e che tutte le risposte al questionario medico sono accurate
secondo scienza e coscienza. Sulla base delle risposte, confermo che questa donatrice è idonea alla donazione del cordone
ombelicale del suo bambino alla Public Cord Blood Bank Switzerland al momento della nascita. Nell’eventualità di nuove
informazioni sulla salute che possano compromettere questa donazione, assicuro di fornirle alla Public Cord Blood Bank
Switzerland pubblica.
Cognome del medico: ……………………………………
Nome:………………………………………………………………….......
Data: ………………………………………………………
Firma del medico:………………………………………………………...
F.
DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE O DAL SERVIZIO TRASFUSIONALE REGIONALE
Questionario verificato e controllato da:
Banca di sangue del cordone
Servizio trasfusionale regionale CRS
Cognome: …………………………………………………
Nome:………………………………………………………………….......
Data: ………………………………………………………
Firma:……………………………………………………….....................
G.
DA RIEMPIRE DALLA BANCA DI SANGUE DEL CORDONE:
Banca di sangue del cordone (Segnare con una croce la casella corrispondente):
Basilea
Ginevra
I criteri per donare il sangue del cordone sono soddisfatti:
Si
No
Cognome: …………………………………………………
Nome:………………………………………………………………….......
Data: ………………………………………………………
Firma:……………………………………………………….....................
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Zika Virus Infection Risk Assessment Questionnaire for
Maternal Donors of Cord Blood
Name
First Name
Date of Birth
Date of Collection
Collection Center
Cord Blood Bank
Basel
Geneva
Purpose: Gather information to evaluate possible Zika virus risks for use in determining eligibility.
Instructions: SBSC requires that the following questions be asked of all maternal donors of cord blood who
donate on or after March 29, 2016.
Questions – please enter comments below for an answer of “Yes” or “Not Asked/Not Answered”.
1. During your pregnancy, have you had a medical diagnosis of
Zika virus infection?
Yes
No
Not Asked/Not
Answered
2. During your pregnancy, have you resided in or traveled to a
risk area* for the Zika virus?
Yes
No
Not Asked/Not
Answered
Yes
No
Yes
No
Not Asked/Not
Answered
Not Asked/Not
Answered
3. During your pregnancy, have you had sexual contact with a
male who:
a. Was diagnosed with a Zika virus infection in the 6 months
prior to the sexual contact?
b. Traveled to or resided in a risk area* for the Zika virus in
the 6 months prior to the sexual contact?
*Risk Area: Under the following link you will find the specific areas where Zika Virus transmission is ongoing.
http:/www.cdc.gov/zika/geo/index.html
The CDC (Center for Disease Control and Prevention) updates the site regularly for the most current information
on risk countries.
Comments:
Completed by:_______________________________________________ Date: ______________________________