domanda di partecipazione

Numero d’ordine
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
da inviare a: [email protected] e, firmata,
all’indirizzo specificato al Punto 7 del bando
(a cura del
NSC)
Il/La sottoscritto/a:
chiede di partecipare alla selezione relativa al Progetto Science on Stage Debrecen 2017 e
fornisce i seguenti dati:
Titolo del progetto:
Settore di riferimento: Fiera (tutti)
Presentazione su palcoscenico
Workshop
Scuola:
Indirizzo:
Recapiti telefonici:
e-mail (prestare attenzione a scrivere correttamente eventuali punti, trattini, ecc.):
Referente del progetto (Punto 7.6 del bando):
stato di servizio:
Disciplina di riferimento:
Indirizzo:
Recapiti telefonici:
Fax:
e-mail (prestare attenzione a scrivere correttamente eventuali punti, trattini, ecc.):
Eventuali collaboratori:
Ulteriori approfondimenti si possono trovare sul sito:
Partecipazione a una o più edizioni di Science on Stage (SoS):
Ginevra 2005
Grenoble 2007
Copenaghen 2011
Slubice 2013
Londra 2015
Allegati alla domanda:
- presentazione sintetica del progetto (max. 3 pagine, Punti 7-3,4,5, del bando)
-materiale multimediale (da inviare a mezzo posta, vedere Punto 7 del bando):
Dichiaro di avere preso visione dell’Art. 13 del Bando, relativamente al trattamento dei dati personali, e acconsento al
trattamento dei miei dati, anche con mezzi elettronici, per le finalità relative all’espletamento delle procedure di
selezione.
Data
Firma