La Valutazione in Psichiatria

La
Valutazione
in
Psichiatria
Gianpiero Dramisino
Il DSM-III
segna il punto di rottura rispetto
alla nosografia classica,
descrittiva …
Gianpiero Dramisino
Prima della pubblicazione del DSM-III
(1980) l’affidabilità delle diagnosi dei
singoli disturbi psichiatrici risultava
estremamente bassa
Gianpiero Dramisino
L’introduzione di più precisi criteri
diagnostici ha fornito elementi più
precisi, stabili ed affidabili per la
messa a punto di strumenti capaci di
migliorare la concordanza diagnostica
Gianpiero Dramisino
Il DSM, pur avendo un approccio
categoriale e non dimensionale, opera
una preliminare distinzione fra:
TRATTI e DISTURBI
di personalità
Gianpiero Dramisino
I tratti di personalità sono modi
costanti di percepire, rapportarsi e
pensare nei confronti dell’ambiente e
di se stessi, che si manifestano in un
ampio spettro di contesti sociali e
personali importanti
Gianpiero Dramisino
Quando i tratti di personalità sono rigidi
e non adattivi, e causano una
significativa compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo,
oppure una sofferenza soggettiva,
essi costituiscono Disturbi di
Personalità
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Il gruppo della Columbia University
di New York ha messo a punto
una
Structured Clinical Interview for
DSM - SCID
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La SCID si articola in una serie di strumenti:
SCID-P (Patient version), per i pazienti ricoverati
„ SCID-OP (Out-Patient version), per i pazienti
ambulatoriali
„ SCID-NP (Non-Patient version), per la
valutazione di soggetti esenti da patologia
psichiatrica (campioni di controllo, indagini nella
popolazione generale)
„ Poi è stata messa a punto specificamente per la
valutazione diagnostica dei disturbi di Asse II la
SCID-II la cui versione attuale fa riferimento al
DSM-IV (First et al., 1997)
„
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Trattandosi di un’intervista semistrutturata,
l’intervistatore può (e deve) formulare
domande, in aggiunta a quelle previste
dallo strumento, laddove le risposte
risultino ambigue o di difficile
interpretazione
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La Teoria Biosociale Generale
della Personalità
(Cloninger 1987)
ipotizza l’esistenza di tre dimensioni
geneticamente indipendenti:
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„
Novelty Seeking - NS
(o ricerca della novità)
E’ una tendenza verso l’allegria o l’eccitamento
marcati in risposta a stimoli nuovi o a
prospettive di gratificazioni, tendenza all’attività
esploratoria così come all’evitamento attivo della
monotonia; all’impulsività decisionale; alla scarsa
resistenza alle frustrazioni
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„
Harm Avoidance – HA
(o evitamento del danno)
E’ la tendenza a rispondere intensamente a segnali
di stimoli adversivi, così come ad imparare ad
inibire il comportamento per evitare la
punizione, le novità (paura dell’ignoto) e la
frustrante mancanza di gratificazione, scarsa
resistenza agli stress fisici, tendenza
all’anticipazione pessimistica
Gianpiero Dramisino
„
Reward Dependence – RD
(o dipendenza dalla ricompensa)
È una tendenza ereditaria a rispondere
intensamente a segnali di gratificazione (come
segnali verbali di approvazione sociale, affettiva,
di aiuto) con eccessivo attaccamento sociale e
dipendenza dall’approvazione
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Ognuna di queste dimensioni riflette
l’attività di tre sistemi cerebrali che
regolano, rispettivamente, il
comportamento di attivazione, di
evitamento e di mantenimento e che sono
espressione, rispettivamente, di attività
dopaminergica, serotoninergica e
noradrenergica
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Temperament
Neurotransmitter system
Novelty seeking
Low dopaminergic activity
Harm avoidance
High serotonergic activity
Reward dependence
Low noradrenergic activity
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Per valutare le caratteristiche di personalità
secondo il suo modello, Cloninger ha
messo a punto il
Tridimensional Personality Questionnaire
TPQ
uno strumento di autovalutazione composto
da 100 items dicotomi (vero/falso)
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Novelty Seeking
-
eccitabilità esploratoria/rigidità stoica
impulsività/riflessione
stravaganza/riservatezza
disordine/irreggimentazione
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Harm Avoidance
-
ansia anticipatoria/ottimismo disinibito
paura dell’incertezza/sicurezza
diffidenza verso gli estranei/socievolezza
affaticabilità e astenia/energia
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Reward Dependence
-
sentimentalismo/insensibilità
ostinazione/indecisione
attaccamento/distacco
dipendenza/indipendenza
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Un ampio studio condotto su gemelli, ha
confermato che ciascuno di questi quattro
fattori temperamentali avevano una
ereditabilità compresa fra il 50 ed il 65%
ed erano geneticamente omogenei ed
indipendenti tra loro
(Cloninger et al., 1991)
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Fra tutti gli specifici DP
il Disturbo Borderline di Personalità (DBP)
è quello per il quale gli Autori hanno messo
a punto la maggior parte di strumenti di
valutazione standardizzati
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PRINCIPALI STRUMENTI DI VALUTAZIONE DI SPECIFICI DISTURBI DI PERSONALITÀ
Strumento
Autore/i
DP valutato
nº item
Valutazione
Borderline Syndrome Index - BSI
Conte et
al.,1980
D. Borderline
52
auto
Schedule for Interviewing Borderlines SIB
Baron, 1980
D. Borderline
(SBR) D.
Schizotipico (SSP)
70
etero
Bell Object Relations Self-Report Scale
Bell, 1981
D. Borderline
45
auto
Bell Diagnostic Interview for Borderline
patients - DIB
Gunderson et
al. 1981
D. Borderline
165
etero
Revised Diagnostic Interview for
Borderline patients- DIB-R
Zanarini et al.,
1989
D. Borderline
186
etero
Social Fear Scale - SFS
Raulin e Wee,
1984
D. Schizotipico
36
auto
Borderline Personality Disorder Scale BPD
Perry, 1983
D. Borderline
36
etero
Schizotypal Personality Questionnaire SPQ
Raine, 1995
D. Schizotipico
Borderline Personality Inventory - BPI
Leichsenring,
1999
D. Borderline
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auto
53
auto
CRITERI DIAGNOSTICI PER IL
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ
SECONDO IL DSM-IV
1. RAPPORTI INTERPERSONALI INSTABILI E INTENSI
2. IMPULSIVITÀ
3. INSTABILITÀ DELL’UMORE
4. RABBIA INTENSA E INAPPROPRIATA
5. COMPORTAMENTI FISICAMENTE AUTOLESIVI
6. DISTURBO DI IDENTITÀ
7. CRONICI SENTIMENTI DI VUOTO E DI NOIA
8. DIFFICOLTÀ A TOLLERARE LA SOLITUDINE
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COPING
Il concetto di coping, che può essere
tradotto con “fronteggiamento”, “gestione
attiva”, “risposta efficace”, “capacità di
risolvere i problemi”, indica l’insieme di
strategie mentali e comportamentali che
sono messe in atto per fronteggiare una
certa situazione
Gianpiero Dramisino
Il concetto di coping è stato creato
nell’ambito della psicologia negli anni
sessanta, dallo scienziato americano
Lazarus, professore emerito alla Berkeley
University, che lo ha studiato come un
processo strettamente collegato allo
stress
Gianpiero Dramisino
La capacità di coping si riferisce non
soltanto alla risoluzione pratica dei
problemi, ma anche alla gestione delle
proprie emozioni e dello stress derivati dal
contatto con i problemi
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Questi due aspetti sono ugualmente
importanti: è necessario sviluppare sia
l’abilità di gestire in modo pratico un
problema, sia l’abilità di gestire le
emozioni che ne derivano
Gianpiero Dramisino
"Coping" significa dunque, letteralmente,
"far fronte”, “tener testa (con successo)" .
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„
„
Nel suo significato originale, il coping può essere
inteso come la normale modalità di risposta ai
problemi normali, comuni, della vita.
Un’ottica diversa, psicologica, ha portato a
considerare il coping come un meccanismo di
difesa altamente individualizzato contro le
minacce, gli stress, che emergono in specifiche
situazioni personali.
Gianpiero Dramisino
Come potremmo definire lo stress?
„
„
„
Un evento imprevisto che ci capita, un qualcosa di
diverso dal solito, per lo più con connotazioni negative …
E’ ciò che ci accade a livello fisico, psichico o
comportamentale (come avvertire palpitazioni, provare
ansia, mangiarsi le unghie, ecc.) in conseguenza di un
evento …
Ma l’essenza, l’aspetto costitutivo, fondante, dello stress
è il modo in cui noi viviamo nella nostra mente gli eventi
della nostra vita, le situazioni nelle quali veniamo a
trovarci.
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Lo stesso evento può risultare stressante per
alcuni, ma non per altri.
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Anche la risposta sarà diversa da un
individuo all’altro
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Ottica cognitivo - relazionale
Il coping è l’insieme degli sforzi cognitivi e
comportamentali per far fronte a
specifiche esigenze esterne ed interne che
sono vissute come imposizioni o come
superiori alle risorse del soggetto
(Lazarus, 1991)
Gianpiero Dramisino
Le risorse (personali e sociali) per il coping
(coraggio, ottimismo, coerenza, supporto
sociale, eccetera) sono una premessa
importante per lo svolgimento (e l’esito)
del processo di coping
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Autostima, elemento cruciale del
coping
La risposta allo stress è prefigurata nel pensiero ed
i soggetti anticipano scenari ottimistici o
pessimistici in accordo con il loro livello di
autostima e, una volta avviata l’azione di coping,
i soggetti con maggiore autostima investono più
energie ed insistono più a lungo di quelli con più
bassa autostima
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Un sentimento di capacità può essere
acquisito grazie ad esperienze positive, al
supporto psico - sociale, a feedback
positivi
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Non esiste un modo "giusto" per fronteggiare una
determinata situazione: il modo "giusto" è quello
che ciascuno di noi ritiene sia la strategia
migliore per quella specifica situazione, in quel
momento ed in funzione del proprio "stile"
personale di coping
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La Canadian Mental Health Association individua
tre stili di coping:
„
„
„
task-oriented : è caratteristico dei soggetti che
tendono ad analizzare la situazione e ad
affrontarla in maniera diretta;
emotion-oriented : caratterizza i soggetti che
affrontano, invece della situazione, le proprie
reazioni emotive e cercano un supporto sociale;
distraction-oriented : è propria di coloro che si
immergono nel lavoro, nelle attività, per non
pensare alla situazione stressante (evitamento)
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5 livelli temporali di coping
„
„
„
„
„
preventivo, molto prima che l’evento stressante si verifichi o si
possa verificare (ad esempio, smettere di bere per evitare di andare
incontro ai danni dell’alcolismo);
anticipatorio, quando l’evento è prossimo a verificarsi (ad esempio,
assumere un ansiolitico nell’attesa di un imminente intervento
chirurgico);
dinamico, mentre l’evento si verifica (ad esempio, adottare tecniche
di rilassamento per ridurre uno stato ansioso);
reattivo, dopo che l’evento si è verificato (ad esempio, modificare il
proprio stile di vita dopo un infarto del miocardio);
residuale, a distanza di tempo dal verificarsi dell’evento per
contrastare gli effetti a lungo termine (ad esempio, contrastare il
presentarsi, in maniera intrusiva, delle immagini relative ad un
evento traumatico verificatosi un anno prima)
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E’ bene tener distinti i tratti (stabili) di personalità
dagli stili di coping: le risorse personali, i
comportamenti ed i risultati del coping sono
cose diverse
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