Accertamento sanitari ii livello su sostanze stupefacenti

GLI ACCERTAMENTI
SANITARI DI SECONDO
LIVELLO
Dott.ssa Ellena Pioli
Responsabile U.F. SerT Lucca
Lucca 13/03/2009
Introduzione
Procedure Accertative di Secondo Livello :
- Accertamenti sanitari per stabilire la diagnosi eseguiti dai
medici specialisti del SerT
- Accertamenti tossicologici di laboratorio da eseguirsi
presso il Laboratorio di Tossicologia Forense della AOU
Pisa
- Gli accertamenti clinici di secondo livello prevedono
almeno n.2 visite del lavoratore al SerT.
- Gli accertamenti tossicologici vengono eseguiti su urine
(minimo n.3 prelievi) o matrice cheratinica
(capello/pilizio)
Introduzione
• Gli accertamenti clinici e tossicologici di II livello
non devono svolgersi possibilmente oltre i 30
giorni dal momento della prima visita SerT.
• I SerT sono preposti a verificare l’eventuale
stato attuale di tossicodipendenza del
lavoratore, già risultato positivo agli
accertamenti tossicologici di primo livello e a tal
fine, utilizzeranno gli elementi valutativi indicati
nell’Accordo Stato Regioni/2008, DGRT
n.868/2008 e DGRT n.5735/2008.
Introduzione
Sono sottoposti a questi accertamenti:
- Lavoratori risultati positivi agli
accertamenti tossicologici di I° Livello
- Lavoratori per i quali il medico competente
ha rilevato dati clinico anamnestici di uso
di sostanze
Percorso Valutativo
Il Medico Competente provvede a :
- prenotare la prima visita per il medico specialista del
SerT (Ufficio Libera Professione)
- inviare la richiesta all’Ufficio Libera Professione
indicando generalità e recapito del lavoratore, tipologia
dell’accertamento richiesto, i propri recapiti, ragione
sociale, indirizzo e partita IVA della Ditta
- far pervenire al medico specialista SerT eventuali note
anamnestiche, terapie farmacologiche e gli esiti degli
esami di laboratorio del lavoratore
( Modello n.1- Schema di invio da parte del Medico
Competente per gli accertamenti di secondo livello)
Percorso Valutativo
Il medico specialista SerT provvede a:
-accertare l’identità del lavoratore ( documento di
identità con foto in corso di validità)
-verificare la conformità della richiesta e reinviare il
lavoratore al medico competente nell’eventualità
di richieste non conformi, da integrare o
modificare.
-provvedere a informare il medico competente
quando un lavoratore non si presenti agli
accertamenti programmati, tramite telefono e
fax, nel più breve tempo possibile
Percorso Valutativo
Visita medica comprende:
• Esame medico legale
• Clinico-documentale
• Clinico-anamnestico
• Psicocomportamentale
• Clinico-obiettivo
• Prescrizione esami su matrice biologica ( urine/matrice cheratinica)
FINALITA’:
- definire la presenza o l’assenza di uno stato di dipendenza attuale
- definire tipologia, modalità d’assunzione, frequenza dell’eventuale
uso di sostanze
- Proporre un appropriato percorso di cura e riabilitazione (art.124
DPR n.309/90)
Percorso valutativo
Prima Visita Medica
Il medico SerT:
- richiede al lavoratore di autocertificare di essere stato o meno
sottoposto a trattamenti sociosanitari per le tossicodipendenze
presso strutture pubbliche o private, a soccorsi ricevuti da strutture
di pronto soccorso o di ricovero per il trattamento di patologie
correlate all’abuso abituale di sostanze stupefacenti o psicotrope o a
precedenti trattamenti medico-legali. L’autocertificazione conterrà
esplicito riferimento alla consapevolezza delle sanzioni penali,nel
caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall’art. 76 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000.
- prescrive gli esami di laboratorio di II livello, ( almeno 3 esami urine
o esame del capello/pilizio + 1 esame urine) in base alle necessità
cliniche riscontrate
- accerta la presenza di eventuali segni di assunzione abituale di
sostanze stupefacenti o psicotrope, sintomi fisici o psichici di uno
stato di intossicazione o astinenza in atto
Percorso Valutativo
Valutazione abbreviata e finale e visita successiva
alla prima
Il medico SerT:
-certifica la diagnosi ,riportando se sono o meno soddisfatti, allo stato
attuale, i criteri di presenza/assenza di dipendenza, in base all’ICD 10
( Allegato C della DGRT n.5735/2008)
-se i criteri di dipendenza dell’ICD10 non sono soddisfatti riporta nelle
note della certificazione gli accertamenti clinici e tossicologici di
secondo livello che non abbiano esitato nella diagnosi di dipendenza
(monitoraggio individualizzato per almeno 6 mesi da parte del medico
competente)
- invia al Medico Competente la certificazione assieme a una copia
degli esami di laboratorio effettuati
Percorso Valutativo
In caso di diagnosi di dipendenza il lavoratore dovrà
sottoporsi a programma terapeutico-riabilitativo
individualizzato il cui esito positivo(remissione completa)
sarà certificato dal medico SerT
Se i criteri diagnostici per dipendenza non sono soddisfatti,
il lavoratore ( può/deve) essere sottoposto a specifico
monitoraggio individualizzato per almeno 6 mesi dal
medico competente
Articolo124 DPR n.309/90
“I Lavoratori di cui viene accertato lo stato di
tossicodipendenza i quali intendono accedere ai programmi
terapeutici e di riabilitazione presso i servizi sanitari delle
unità sanitarie locali …………………., se assunti a tempo
indeterminato hanno diritto alla conservazione del posto di
lavoro per il tempo in cui la sospensione delle prestazioni
lavorative è dovuta all’esecuzione del trattamento
riabilitativo e, comunque,per un periodo non superiore ai
tre anni……”
Alcune Criticità…….
1. I criteri diagnostici
2. L’esame psicocomportamentale
3. La ricerca della Buprenorfina
4. Analisi sulla matrice cheratinica
Criteri Diagnostici ICD10
(Organizzazione Mondiale della Sanità)
Sindrome di Dipendenza ( F1.x2)
condizione caratterizzata da un insieme di fenomeni
comportamentali, cognitivi fisiologici che si manifestano
dopo l’uso ripetuto di una sostanza (o classe di sostanze) e
includono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Forte desiderio e compulsione ad assumere la sostanza
Incapacità a controllare il comportamento di assunzione (assunzione in
grandi quantità o per un periodo più lungo di quanto programmato,
desiderio persistente, sforzi senza successo di ridurre o controllare l’uso)
Comparsa di una sindrome di astinenza
Aumentata tolleranza
Priorità attribuita all’uso della sostanza rispetto alle altre attività e obblighi
Persistenza dell’uso nonostante una chiara evidenza di conseguenze
dannose
Criteri Diagnostici ICD10
La diagnosi può essere specificata con le seguenti codifiche:
F1.x 20 Attualmente in astinenza
•
F1.x 200 Remissione iniziale: assenza per almeno un mese,ma per meno
di 12 mesi,dei criteri per dipendenza
• F1.x 201 Remissione parziale :non sono soddisfatti pienamente i criteri per
Dipendenza per un periodo di 12 mesi o più
• F1.x 202 Remissione completa: assenza per un periodo di 12 mesi o più
dei criteri per dipendenza
………………………………………………………………………………………..
F1.x 21 in astinenza ma in ambiente protetto ( es. Comunità Terapeutica,
carcere)
F1.x 22 attualmente in regime di mantenimento ( terapie sostitutive)
F1.x 23 attualmente in astinenza, ma in trattamento con sostanze avversive o
bloccanti ( naltrexone, disulfiram)
F1.x 24 dipendenza attiva ( sta usando la sostanza)
Criteri Diagnostici ICD10
Diagnosi di Dipendenza Attuale
presenza dei comportamenti o dei sintomi
precedentemente elencati nei 12 mesi precedenti
l’intervista
USO DANNOSO
Modalità d’uso della sostanza psicoattiva che sta causando danno alla
salute. Il danno può essere somatico o psichico (riduzioni delle capacità di
giudizio o disturbi del comportamento), è continuato per almeno un mese o
si è verificato ripetutamente durante un periodo di 12 mesi e il quadro non
soddisfa i criteri per nessun ‘altra sindrome psichica o comportamentale
legata all’uso della sostanza nello stesso periodo di tempo ( con eccezione
dell’intossicazione acuta)
Criteri Diagnostici-Criticità
- Nell’ Accordo Stato-Regioni è richiesto allo specialista del SerT
di integrare i criteri diagnostici del DSM che sono simili ma non
identici all’ICD 10.
- Per la Dipendenza il DSM IV specifica che vi è una modalità
maladattiva di uso della sostanza che conduce a menomazione
o disagio clinicamente significativo, l’ICD 10 indicano un mese
di durata o ripetuti episodi entro un periodo di 12 mesi.
- Per l’ Abuso nell’ICD 10 i criteri sono meno specifici di quelli
del DSM e vengono riportati come Uso Dannoso; nel DSM IV i
criteri si focalizzano sulle conseguenze sociali (come l’uso in
condizioni rischiose,presenza di problemi legali e
interpersonali, etc.)
- I criteri dell’Uso Dannoso sono più utili dal punto di vista
interculturale
Criticità
La ricerca della buprenorfina nelle urine, a
differenza del metadone, non è richiesta
con i test immunochimici per lo screening
di primo livello,né di secondo livello
(Delibera GRT n. 868 comma 3.3).
La buprenorfina, al pari del metadone,
viene utilizzata come terapia sostitutiva.
Criticità
Analisi Matrice cheratinica ( capello o pelo):
Fornisce indicazioni circa l’esposizione cronica o ripetuta
del soggetto a sostanze stupefacenti o psicotrope, 4-6
mesi antecedentemente al prelievo per il capello ( della
lunghezza definita di 5 cm), almeno 12 mesi per il pelo
pubico.
Se l’esame è negativo la conclusione diagnostica è “ non
uso di sostanze”,se è positivo c’è il problema della
“contaminazione ambientale”,possibile fonte di
contestazioni.
Valutazioni capacità di reattività e
cognitiva in generale
Mini Mental State Examination ( MMS):
-
Durata di somministrazione 5-10 minuti
Indagare livello culturale e deficit uditivi, visivi,scrittura,lingua
Punteggio nella norma tra 24-31, tabelle in base all’età
Weschler Adult Intelligence Scale ( WAIS)
Prototipo degli strumenti di valutazione delle funzioni mentali, è
complesso che valuta l’intelligenza, il deterioramento mentale,
esplora la comprensione verbale,la strutturazione
spaziale,l’attenzione, la concentrazione e il pensiero logico.
PERSISTENZA SOSTANZE URINE
AMFETAMINE
24-96 ore
MDMA
24-120 ore
COCAINA
24-48 ore
METADONE
7-9 giorni
BUPRENORFINA
96 ore
EROINA
48 ore
CANNABINOIDI
21 giorni
Effetti funzioni cognitive
•
•
•
•
•
•
•
•
Oppiacei
Metadone
Buprenorfina
Cocaina
Amfetamine
MDMA
Cannabinoidi
LSD e altre sostanze o le BDZ ( problema della
politossicodipendenza).
Metadone Buprenorfina e
Performance Cognitive
Non esiste ancora una letteratura sufficientemente
esaustiva.
-Gli studi sul metadone, pur dimostrando che il farmaco
diminuisce la qualità delle prestazioni cognitive, sono
spesso inficiati dal fatto che non sono state prese in
considerazioni variabili come l’effetto addizionale delle
sostanze d’abuso assunte insieme,comorbidità psichiatrica
,condizionamenti ambientali.
Il limitato numero di esperienze condotte sul campo
dell’impairment cognitivo indotto dai farmaci agonisti degli
oppiodi non permette attualmente di esprimere posizioni
certe e definitive. Necessitano ulteriori studi.( Ferdico,
2008)
Metadone Buprenorfina e
Performance Cognitive
Le modificazioni delle prestazioni cognitive nei soggetti in trattamento
con metadone costituiscono un filone di ricerca neuropsicologica
dagli anni ’70.
Studi recenti ( Mintzer e Stitzer, 2002,2005) che consideravano un
ampio range di parametri neuropsicologici ha evidenziato un
rallentamento delle performance( peggioramento del decision
making, alterazioni della memoria e metamemory performance che
comprende capacità attentive,coordinazione delle funzioni cognitive
in compiti multipli, pianificazione e monitoraggio delle correttezza
dei compiti), soprattutto se il metadone è associato all’uso di BDZ.
Gli studi su Buprenorfina e funzioni cognitive sono iniziati negli anni ’90
e hanno evidenziato un basso impatto sulle funzioni cognitive
anche ad alte dosi(velocità psicomotoria,percezione del
tempo,flessibilità concettuale,attenzione focalizzata,memoria di
lavoro, memoria a lungo termine e metamemory).
DROGHE E GUIDA / 1
Dagli inizi degli anni ’90 le ricerche
epidemiologiche e il monitoraggio dei consumi di
sostanze hanno rilevato molti cambiamenti
-Agli inizi degli anni ’90 flessione lieve del consumo
di Eroina, aumento del consumo di THC, aumento
dei consumatori fra i giovani
- Dal ’95 aumenta il consumo di cocaina,
amfetamine, ecstasy
- Cresce il fenomeno del poliabuso di sostanze
illegali (specie insieme a alcol, benzodiazepine,
viagra) e persiste l’alto consumo di THC
- Compaiono sul mercato illegale sostanze
tradizionalmente usate nei Paesi Extracomunitari
DROGHE e GUIDA / 2
- Col potenziamento dei servizi di cura aumenta
l’utenza in carico e la prescrizione – assunzione
dei farmaci sostitutivi ( metadone, buprenorfina)
- La spinta terapeutica verso l’integrazione sociale
dell’utenza ha creato aumento della necessità di
mobilità
- La patente di guida è divenuta strumento
fondamentale per il reinserimento sociale
DROGHE E GUIDA / 3
Eroina
assunta per via
nasale, IM, EV
Potente euforia dopo
l’assunzione cui segue
uno stato di
rilassamento/sopore
Cocaina
assunta per via
nasale, IM, EV
Breve e intensa
sensazione di piacere
cui segue aumento di
stima e valutazione di sè
Cannabis
fumata da sola, con
tabacco o in pipe
Amfetamin
a
assunta per via
orale
Secchezza fauci,
midriasi, alterazioni dei
sensi,segue una fase di
eccitazione sensitiva e
motoria
Aumento dell’attenzione
e resistenza
fisica,esaltazione
dell’umore, euforia,
aggressività, tendenza a
suicidio e omicidio
DROGHE e GUIDA / 4
Allucinogeni
Percezioni di allucinanti
fantasmagorie, delirio,
alterazione del giudizio,stato
confusionale
Ecstasy
Eccitamento, potenziamento e
alterazione delle sensazioni e
percezioni,
depersonalizzazione, a volte
psicosi
Eroina e Guida
INTOSSICAZIONE ACUTA
Induce sonnolenza e altera la concentrazione, la capacità
di coordinazione motoria, riduce il livello di attenzione,
rallenta i riflessi (es. tempo di frenata)
ASTINENZA
Disforia, agitazione, tremori, dolori agli arti.
Negli studi sperimentali e dai dati sul campo si osserva
che la pericolosità è più legata alla situazione di
astinenza.
Il numero di incidenti attribuiti all’eroina è inferiore a
quello dell’alcol
Cocaina e Guida
• La sensazione soggettiva di aumento delle capacità
porta a sottovalutare le conseguenze di comportamenti
rischiosi (sorpassi azzardati, attraversamento di un
incrocio con semaforo rosso…)
• La scomparsa dell’effetto euforico dà luogo a
sonnolenza, incapacità di concentrazione, rallentamento
dei riflessi..
• Anche una piccola dose è pericolosa
• Problema emergente è l’uso con altre sostanze ( alcol,
BDZ, eroina)
• Sta aumentando il numero di incidenti stradali sotto
effetto di cocaina insieme ad altre sostanze
Allucinogeni e Guida
• Momenti di depressione si alternano all’euforia e
compromettono la guida
• Allucinazioni e alterata percezione della realtà
inducono a sottovalutare il pericolo e a frenare
per ostacoli inesistenti
• Riduzione della capacità di valutare le distanze,
la velocità, e dei tempi di reazione
• Le allucinazioni ( flashback) compaiono anche a
mesi di distanza dall’assunzione
Non ci sono ancora molti studi sugli effetti alla
guida
Ecstasy e Guida
• Euforia e eccitazione, mancanza del senso di fatica,
annullamento del bisogno di dormire inducono a
sottovalutare situazioni di pericolo (non fermarsi allo
stop livello…)
• I possibili effetti allucinatori e i disturbi della
percezioni alterano il senso delle distanze, la
velocità, la visibilità laterale ( visione a tunnel),
aumentano la sensibilità all’ abbagliamento nella
guida notturna ( di sera, nelle gallerie…) e rallentano
i tempi di reazione
Studi in Svizzera, Francia, Gran Bretagna dimostrano
alto numero di decessi correlati all’uso della sostanza
da sola e associata a THC, alcol….
Cannabis e Guida / 1
• Dopo un’ora dall’assunzione si è portati a
sopravvalutare le proprie capacità e a
sottovalutare le situazioni di pericolo
• Si ha alterazione della coordinazione
motoria,della percezione del tempo e
dell’attenzione
• A dosaggi moderati la percezione più acuta
dei contorni, dei colori e della profondità
riduce la performance di guida
• Ad alti dosaggi provoca allucinazioni che
possono portare a frenare all’improvviso di
fronte a un’ostacolo inesistente
Cannabis e Guida / 2
• Scarsa correlazione fra concentrazione nel sangue di
THC e grado di difficoltà alla guida: si riscontrano
alterazioni dopo un’ora dall’assunzione, quando la
concentrazione nel sangue è molto bassa: quindi un
esame negativo al THC non implica che la sostanza
non sia implicata nell’incidente stradale
• Le alterazioni nella guida perdurano anche a distanza
di 12-24 ore dall’assunzione
• Le alterazioni sono maggiori se THC è assunta con
alcol
• Non vi sono ancora dati epidemiologici sufficienti,
anche se c’è aumento nei reperti di incidenti stradali
mortali
Amfetamine e Guida
• Il senso di euforia induce a sottovalutare
situazioni di pericolo ( es. guida a forte velocità
in centro abitato)
• La difficoltà di concentrazione può influenzare la
capacità di valutazione delle distanze ( sorpasso
azzardato)
• Può provocare uno stato di stress psicofisico
con successivo crollo e colpo di sonno
• L’incidenza dell’abuso fra guidatori in Europa è
bassa
METADONE e GUIDA
• Nei soggetti non tolleranti provoca alterazioni nella guida
• Sarebbe meglio suggerire ai soggetti all’inizio del
trattamento di non guidare per un mese
• Nei soggetti tolleranti e in trattamento terapeutico non si
hanno alterazioni alla guida ( Kelley,1978,Chesher,1989,
Robinson, 1985, Nida, 1994, Luzzago,2001) anche con
dosi elevate ( 120 mg/die)
• La buona capacità alla guida nei soggetti in trattamento
metadonico è più legata alle caratteristiche di personalità
BUPRENORFINA e GUIDA
• Valgono le stesse considerazioni fatte rispetto al
Metadone
• Studio di Soyka e coll., 2004: minori alterazioni della
performance psicomotoria e della abilità alla guida
rispetto al metadone legate alle caratteristiche del
farmaco
BENZODIAZEPINE e GUIDA
• Provocano sonnolenza che diminuisce con la tolleranza
• Influiscono meno sulle performace alla guida le BDZ a
breve emivita
• I rischi riguardo alla guida sono evidenti per soggetti con
età > 65 anni se le BDZ sono assunte a lungo e ad alte
dosi
• Il rischio aumenta, indipendentemente all’età ,soprattutto
nella prima settimana di inizio della terapia
CONCLUSIONI
La sostanza più studiata in rapporto alla
guida è l’alcol
E’ necessario raccogliere dati su incidenti e
droghe e nuovi stili di consumo
Sono necessarie Campagne Informative per
i consumatori che segnalino la
pericolosità di alcol, sostanze stupefacenti
e farmaci alla guida