Presentazione di PowerPoint

ASPETTI NUTRIZIONALI DEL
PAZIENTE
ONCOLOGICO/EMATOLOGICO
DIABETICO
O. Segre, N. Rosolin
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Paziente diabetico con nuova diagnosi di
patologia onco-ematologica
• Già preso in carico dalla Diabetologia
• Si ribadiscono i consigli dietoterapici per patologia
diabetica precedentemente consegnati
• Minor attenzione a obiettivo di calo ponderale per
possibile riduzione delle ingesta causata da percorso
terapeutico (nausea, vomito, diarrea, mucosite, s.
depressiva)
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Consigli dietoterapici
COLAZIONE: latte p.s. 200 ml o yogurt magro 125 mg
+ fette biscottate 3-4
SPUNTINO: 1 frutto medio
PRANZO: pasta o riso 70 g condito in modo semplice
+ secondo piatto
+ verdura a volontà
+ pane 50 g o grissini 40 g
SPUNTINO: 1 frutto
CENA: minestra o passato o minestrina
+ secondo piatto
+ verdura a volontà
+ pane 70 g o grissini 50 g
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ATTENZIONE ALL’OLIO!!! 3 cucchiai (o 6 cucchiaini) al giorno per tutte le
preparazioni
No zuccheri a rapido assorbimento
Ridotti grassi saturi
5 pasti, il più possibili regolari
Quantità di carboidrati complessi moderate
Attenzione alle bevande alcooliche
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Paziente con patologia onco-ematologica
e nuova diagnosi di diabete
• Approccio dietoterapico come nel paziente
diabetico
• Consegna di consigli dietoterapici per diabetici
allo scopo di mantenere il miglior compenso
glicemico possibile
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Cosa modifica il tipo di approccio?
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Causata dalla patologia onco-ematologica
PRESENZA DI SINDROME METABOLICA
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Cosa modifica il tipo di approccio?
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Causata dalla patologia
onco-ematologica
PRESENZA DI SINDROME METABOLICA
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Does nutritional status influence the clinical
course and the prognosis?
An impaired nutritional status is associated with:
Reduced quality of life
Lower activity level
Increased treatment-related adverse reactions
Reduced tumor response to treatment
Reduced survival
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ESPEN Guidelines: Non-surgical oncology
La nutrizione del paziente neoplastico
In fase terapeutica: mantenimento di un
adeguato stato di nutrizione (prevenzione del
calo ponderale ed adeguamento degli introiti ai
fabbisogni) per favorire l’efficacia delle terapie
attraverso:
- prevenzione o correzione dei deficit
nutrizionali
- miglioramento della tolleranza alle terapie
- riduzione del rischio di complicanze
chirurgiche
- miglioramento della qualità di vita
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La nutrizione del paziente neoplastico
In fase avanzata: miglioramento della qualità di vita
(evitare l’exitus per malnutrizione) e dello stato
funzionale, utilizzando strategie di intervento poco
interferenti con la vita di relazione
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Cosa deve valutare l’oncologo/chirurgo?
Peso corporeo e calcolo del BMI
!!! Se <18 kg/m2
Calo ponderale > 10% del peso abituale negli
ultimi 3 mesi
NRS 2002 positivo per rischio di malnutrizione
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NRS 2002
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Table 1: Initial screening
1
Is BMI <20?
2
Has the patient lost weight within the last 3 months?
3
Has the patient had a reduced dietary intake in the last week?
4
Is the patient severely ill ? (e.g. in intensive therapy)
Yes
No
Yes: If the answer is 'Yes' to any question, the screening in Table 2 is performed.
No: If the answer is 'No' to all questions, the patient is re-screening at weekly intervals. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a
preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status.
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Table 2: Final screening
Impaired nutritional status
Severity of disease ( increase in requirements)
Absent
Score 0
Normal nutritional status
Absent
Score 0
Normal nutritional requirements
Mild
Score 1
Wt loss >5% in 3 mths
or
Food intake below 50-75% of normal requirement in preceding week.
Mild
Score 1
Hip fracture*
Chronic patients, in particular with acute complications:
cirrhosis*, COPD*.
Chronic hemodialysis, diabetes, oncology.
Moderate
Score 2
Wt loss >5% in 2 mths
or
BMI 18.5 - 20.5 + impaired general condition
or
Food intake 25-50% of normal requirement in
preceding week
Moderate
Score 2
Major abdominal surgery*
Stroke*
Severe pneumonia, hematologic malignancy.
Severe
Score 3
Wt loss >5% in 1 mth (>15% in 3 mths)
or
BMI <18.5 + impaired general condition
or
Food intake 0-25% of normal requirement in
preceding week in preceding week.
Severe
Score 3
Head injury*
Bone marrow transplantation*
Intensive care patients (APACHE>10).
Score:
+
Age
age-adjusted total score:
Score:
= Total score:
if  70 years: add 1 to total score above
Score 3: the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiated
Score < 3: weekly rescreening of the patient. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is
considered to avoid the associated risk status.
=
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Valutazione dietologica
• Anamnesi patologica remota e prossima
• Esame obiettivo
• Valutazione esami ematochimici (proteine
totali, prealbumina, transferrina, formula
leucocitaria, quadro lipidico, elettroliti)
• Registrazione di segni e sintomi correlabili a
riduzione delle ingesta e/o a malassorbimento
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Valutazione dietistica
Anamnesi alimentare:
• informazioni qualitative: autosufficienza, appetito,
competenza funzionale del tratto oro-faringeo
(dentizione, masticazione e deglutizione) e
gastrointestinale, digestione, alvo, storia ponderale,
allergie o intolleranze alimentari, interazioni
farmaco-nutrizionali, storia dietetica pregressa,
attività fisica, presenza di complicanze, supporto
psico-sociale, stile di vita.
• informazioni quantitative: introduzione di: energia,
proteine (totali e percentuale ad alto valore
biologico), carboidrati, lipidi, fibra, acqua, alcool
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Valutazione finale congiunta
PROGETTO TERAPEUTICO:
• Counselling dietistico
• Integratori orali
• Nutrizione enterale
• Nutrizione parenterale
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La terapia nutrizionale ha maggior successo se:
- Viene effettuata in modo precoce
-Ritenuta componente “essenziale” del trattamento:
prescrizione ai pazienti di un unico “programma terapeutico”
comprendente chemioterapia +/- radioterapia + antiemetico +
antidolorifici + NUTRIZIONE
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Progetto ASL CN1
Pazienti che accedono ai CAS
compilazione NRS 2002
NRS 2002 positivo per rischio di malnutrizione (>o = a 3)
Invio a valutazione dietologica in spazi ambulatoriali dedicati nelle sedi di
Savigliano, Saluzzo e Mondovì
Valutazione presenza di malnutrizione e progetto terapeutico
Invio a valutazione dietistica e/o eventuale invio a Centro prescrittore per
nutrizione artificiale
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Cosa modifica il tipo di approccio?
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Causata dalla patologia onco-ematologica
PRESENZA DI SINDROME
METABOLICA
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Cos’è la sindrome metabolica
Detta anche sindrome da insulinoresistenza,
rappresenta una delle prime cause di malattia
cardiovascolare e, in base a recenti studi, anche un
fattore di rischio per alcuni tipi di cancro come
quello del seno e del colon-retto.
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La sindrome metabolica
è caratterizzata
Distribuzione
viscerale
del tessuto adiposo
Circonferenza vita
 85 cm ♀
 100 cm ♂
Dislipidemia
HDL  50 mg/dl ♀
 40 mg/dl ♂
dall’ aggregazione di
Trigliceridi
 150 mg/dl
3 o più disordini
metabolici
Intolleranza al
glucosio
e/o ridotta
sensibilità
insulinica
Glicemia a digiuno
 100 mg/dl
Pressione
arteriosa
Sistolica  130
Distolica  85
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Obesità e sedentarietà rappresentano fattori di rischio
modificabili favorenti l'insorgenza di diversi tipi di
tumore ed altre patologie croniche spesso coesistenti in
pazienti oncologici seguiti in follow up
WCRF 2007: http://www.dietandcancerreport.org
WHO - EPIC: Gonzalez CA, Riboli E: Diet and Cancer prevention... Eur J Cancer. 2010.
WHO - EPIC: Ekelund U, Ward HA: Physical activity and all-cause mortality... AJCN 2015
WHO - IARC: European Code Against Cancer (ECAC):
ASCO 2015: Goodwin PJ, Stambolic V: impact of the obesity epidemic on cancer. Annu
Rev Med. 2015
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Meccanismo d’azione
OBESITA’ E ADIPOSITA’ ADDOMINALE
- Modulazione ormonale
 incremento IGF-1, insulina, leptina
 fattori di crescita cellulare
 sintesi di estrogeni (il T.A. è il maggior sito di
sintesi di estrogeni negli uomini e nelle donne postmenopausa)
- Attivazione infiammatoria
 gli adipociti producono fattori pro-infiammatori
 i soggetti obesi hanno elevate concentrazioni
ematiche di TNF, IL-6, PCR
 La leptina agisce come citochina infiammatoria
 L’infiammazione cronica è fattore favorente
la carcinogenesi
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Fattori di rischio endocrino-metabolici del tumore della
mammella e delle sue recidive
Fattori
di crescita
Insulina
Androgeni ed
estrogeni
Sindrome
metabolica
Incidenza
e recidive
del
carcinoma
mammario
Vita
sedentaria
Dieta ricca
di grassi
Bevande
alcoliche
Peso corporeo
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Dieta e rischio di carcinoma
Stile di vita e
dieta occidentale
Dieta ipercalorica e
proteine animali
IGF-I
IGF-I libero
Zuccheri
raffinati e
grassi saturi
Resistenza insulinica
e/o iperinsulinemia
IGFBP-1 e 2 
Obesità
Estrogeni 
Iperandrogenismo
SHBG 
PROLIFERAZIONE
CELLULARE
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Estrogeni liberi 
Come si cura ?
• Abolire il fumo
• Portare il BMI sotto 25
• Ridurre il consumo di alcolici (sotto i 20-30 g al giorno di etanolo o 2-3
bicchieri di vino nell’uomo; sotto i 10-20 g al giorno o 1-2 bicchieri di vino nella
donna)
• Svolgere un’attività fisica aerobica moderata (camminate, nuoto, jogging,
bicicletta) per 30-45 minuti al giorno
• Ridurre il consumo di sodio con la dieta (non più di 5 g di sale al giorno)
• Aumentare l’apporto di frutta e verdura (4-5 porzioni al giorno)
• Ridurre la quantità di grassi alimentari, soprattutto saturi (quelli contenuti nella
carne rossa, nel burro e nei formaggi grassi).
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WCRF 2007: Istruzioni nutrizionali per la
prevenzione del cancro e delle sue recidive
•
Mantenersi snelli per tutta la vita
• Praticare quotidianamente esercizio fisico
•
•
•
•
•
•
•
Limitare cibi ad alta densità calorica ed evitare bevande zuccherate
Basare l’alimentazione quotidiana prevalentemente su cibi vegetali
con un’ampia varietà di cereali non raffinati, legumi, verdure e frutta
Limitare il consumo di carni rosse ed evitare il consumo di carni
conservate
Limitare il consumo di bevande alcoliche
Limitare il consumo di sale e cibi conservati sotto sale, ed evitare
cereali e legumi conservati in ambienti umidi
Ricavare i nutrienti dai cibi, non da integratori
Allattare i figli
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FUCSAM
Follow Up e Cambiamento nello Stile
Alimentare e Motorio
La Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta,
si è fatta promotrice di un progetto finalizzato a valutare
l’impatto di un intervento volto a modificare lo stile di
vita dei pazienti in follow-up dopo il trattamento di
tumori del colonretto e della mammella seguiti presso i
diversi GIC (Gruppi Interdisciplinari e Cure) della Rete
Oncologica.
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FUCSAM
Follow Up e Cambiamento nello Stile
Alimentare e Motorio
Criteri di inclusione:
- TUTTI I CASI di pazienti con nuova diagnosi
istologicamente confermata di tumore della mammella
e del colon-retto che abbiano effettuato il trattamento
chirurgico e terminato il trattamento chemioterapico
e/o radioterapico adiuvante, ove indicato.
- Pazienti liberi da malattia alla prima visita di follow up
- Pazienti in grado di accedere agli ambulatori di visita,
- Previa firma del consenso informato
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FUCSAM
Follow Up e Cambiamento nello
Stile Alimentare e Motorio
Criteri di esclusione:
- Pazienti affetti da tumore inoperabile o
metastatico della mammella o del colon-retto,
- Pazienti non deambulanti.
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Progetto
Prima visita follow up
K mammella e k
colon
Presenza di sovrappeso,
obesità o sindrome metabolica
Richiesta consulenza dietistica
Spazio dedicato su ambulatori di:
Savigliano (martedì h 14-16 n. 4 posti)
Mondovì (Giovedì h. 9 – 11 n. 4 posti)
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Interventi
Compilazione scheda informatizzata su sito regionale del
progetto: www.epiclin.it
Consigli per corrette abitudini alimentari o schema dietetico
personalizzato
I pazienti obesi, dopo un primo accesso dalla dietista verranno
inviati a visita dietologica presso ambulatorio obesità.
Promozione dei gruppi di cammino. I pz potranno essere inseriti
nei corsi già esistenti sulle varie sedi
Organizzazione di corsi di cucina o incontri educazionali di
gruppo presso sede di Savigliano.
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