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Scuola di Scienze della Salute Umana Corso di Laurea in INFERMIERISTICA (abilitante alla professione sanitaria di Infermiere) (classe di laurea SNT/1) La Sindrome di Munchausen per Procura: conoscenza ed emozioni degli infermieri in ambito pediatrico Relatore: Prof. Achille Carmelo Lo Manto Correlatore: Dr.ssa Cinzia Tani Candidato: Francesca Pistolesi Anno Accademico 2012/2013 1 2 Un grazie di cuore a: : Il professore Lo Manto per avermi fatto conoscere questo bellissimo argomento, per la pazienza, l’impegno e la competenza che mi ha generosamente messo a disposizione. Dr.ssa C. Tani: per aver accettato e supportato questa ricerca. : Dr. R. Domenici e Infermiera di Lucca per essersi resi disponibili al colloquio telefonico e per avermi riferito informazioni utili a questa ricerca. Mamma: per avere sempre creduto in me, anche nei momenti più difficili di questa carriera universitaria e, soprattutto, per avermi fatto scoprire e amare il “bellissimo mondo” della sanità. La sua passione e l’affetto che dimostra verso i suoi “pazienti” mi hanno spinta a voler imitarla..Non ci sono parole per descrivere il bene che le voglio. Grazie per tutto quello che hai fatto per me!!! Ilaria e Massimiliano: per il confronto e il supporto che mi hanno dato, soprattutto in “ambito sentimentale”; per l’ospitalità fornitami nei momenti di “allagamento” della città e in quelli delle mie “paranoie”; non dimenticherò mai le ore passate a parlare davanti al camino o le “partite interminabili” di Burraco. : Famiglia per l’affetto e la pazienza che hanno dimostrato in questi 3 anni,è grazie al loro sostegno se oggi posso realizzare il mio sogno. Le bimbe di Latino:per i momenti di svago passati insieme; per le nostre “uscite danzanti” e per “le mille cene” fatte nel fondo al solo scopo di stare insieme. Le bimbe dell’università:perché hanno reso piacevoli e indimenticabili questi 3 anni di università, senza le quali questo percorso sarebbe stato ostio e difficile da superare. : Silvia, Elisabetta grazie a Elisabetta per essersi resa disponibile ad aiutarmi nella dedizione delle prime fasi di questa ricerca. Silvia per il sostegno fornitomi durante questo percorso di studi e per avermi accompagnato nel “labirinto del Meyer” durante la somministrazione dei questionari. Loredana e Andrea: perché, senza di loro, non sarei riuscita a “categorizzare i risultati”; il loro corso accelerato di Excell mi è stato molto utile, senza il quale oggi non esisterebbe la tesi. Grazie, soprattutto, a Loredana per il calore e l’affetto che mi ha dimostrato nei nostri pochi incontri. 3 4 INDICE INTRODUZIONE....................................................................................................pag. 7 CAPITOLO 1: LA SINDROME DI MUNCHAUSEN PER PROCURA………………………..pag.9 1.1. La sindrome di Munchausen per Procura: definizione e cenni storici…………………………………………………………………………........pag.11 1.2. Epidemiologia: la sindrome di Munchausen per Procura in Italia e nel Mondo……………………………………………………………………………...pag.14 1.3. La sindrome di Munchausen per Procura in letteratura: evidenze scientifiche dai primi studi a oggi…………………………………………………………………..pag.17 1.3.1. I fattori di rischio: cosa spinge un caregiver a procurare danni al bambino?.............................................................................................................pag.17 1.3.2. Ruoli familiari nella determinazione della sindrome di Munchausen per Procura…………………………………………………………………………pag.21 1.3.3. Il rapporto caregiver-figlio: perché il bambino mantiene il segreto?...............................................................................................................pag.22 1.4. Manifestazioni cliniche della sindrome di Munchausen per Procura……………………………………………………………………………..pag.24 1.5. L’iter diagnostico e legislativo dell’abuso Munchausen………………………………………………………………………..pag.27 1.5.1. Il motivo del ritardo diagnostico………………………………………..pag.33 1.6. La sindrome di Munchausen per Procura diagnosticata: la gestione e le sue conseguenze………………………………………………………………………..pag.35 1.7. In Sintesi………………………………………………………………………pag.39 CAPITOLO 2: MATERIALI E METODI DELLA RICERCA………………………………...pag.41 2.1. Revisione della letteratura………………………………………………….....pag.43 2.2. Obiettivo e P.I.C.O della ricerca………………………………………………pag.48 2.3. Popolazione e Campione……………………………………………………...pag.56 2.4. Disegno di ricerca……………………………………………………………..pag.57 5 2.4.1. Strumenti di rilevazione: il questionario…………………………………..pag.58 2.4.2. Analisi dei dati…………………………………………………………….pag.60 2.5. Tempi di rilevazione, comunicazione, trasferimento dati…………………… pag.63 CAPITOLO 3: RISULTATI DELLA RICERCA………………………………………………..pag.65 3.1. Descrizione del campione……………………………………………………pag.67 3.2. Esposizione dei risultati………………………………………………………pag.72 3.3. Descrizione delle risposte nei due presidi……………………………………pag.86 3.4. Analisi dei risultati…………………………………………………………pag.109 3.5. Discussione dei risultati……………………………………………………pag.125 CAPITOLO 4: CONCLUSIONI………………………………………………………………pag.131 4.1. Gli obiettivi della ricerca…………………………………………………….pag.132 4.2. Limiti della ricerca e modalità di miglioramento……………………………pag.132 4.3. Conclusioni………………………………………………………………......pag.134 Allegati…………………………………………………………………………pag.139 All.A(Protocollo di ricerca infermieristica)…………………………………….pag.139 All.B (Richiesta questionario)………………………………………………….pag.144 All.C (Questionario)……………………………………………………………pag.145 All.D (Excell)…………………………………………………………………pag.148 All.E (Tabella Chi-Quadrato)…………………………………………………..pag.151 All.F (Analisi statistica Chi-Quadrato)…………………………………………pag.152 All.G (Risposte aperte degli infermieri)………………………………………..pag.204 Bibliografia e Sitografia………………………………………………………...pag.224 6 INTRODUZIONE La Sindrome di Munchausen per Procura è una variante dei Disordini Fittizi, una grave forma di abuso sui bambini, difficile da diagnosticare, caratterizzata dal fatto che una persona procura o simula segni e sintomi fisici o psichici in un’altra persona. Tipicamente la vittima è un bambino e il responsabile è la madre; la motivazione di tale comportamento è ritenuta essere il bisogno psicologico di assumere, per interposta persona, il ruolo di malato. Questa sindrome ha una dinamica molto complessa e rientra nell’ambito dei “maltrattamenti”, presentando, tuttavia, delle caratteristiche diverse. L’abusato non presenta segni evidenti nel corpo ed ha comportamenti sociali nella norma. L’abusante, pur avendo problemi psichiatrici, si presenta come premuroso e attento nei confronti della vittima. Questo in un contesto familiare in cui i componenti svolgono una vita senza ombre. Non esiste a oggi un corpus di ricerca consolidato sulla sindrome di Munchausen per Procura, poiché mancano gli strumenti sia per poter identificare precocemente e adeguatamente i bambini a rischio sia per una corretta gestione della malattia in tutte le sue manifestazioni. Inoltre sono scarsi sia gli studi di follow-up a lungo termine, sia quelli inerenti all’epidemiologia sia quelli riguardanti il giusto approccio fra infermierecaregiver-bambino. Questa ricerca nasce da un interesse personale scaturito durante la lezione accademica del dott. Lo Manto sull’argomento: l’ambito degli abusi sui bambini e la scarsità di letteratura scientifica inerenti questa patologia mi hanno spinto alla ricerca di altre nozioni a riguardo. È iniziata così la mia “esplorazione” bibliografica, nella quale ho potuto rilevare che le conoscenze su questo tipo di sindrome sono scarse e imprecise; inoltre dall’esperienza sul campo, che è stato il tirocinio in area pediatrica, ho riscontrato che la maggior parte degli infermieri non era stata formata sulla Sindrome di Munchausen per Procura. In questo periodo ho effettuato un colloquio occasionale con il primario R. Domenici e un’infermiera dell’ospedale Campo di Marte di Lucca appartenenti al setting pediatrico; i due professionisti mi hanno riferito di aver avuto un caso di Sindrome di Munchausen per Procura nel loro reparto e di aver avuto difficoltà 7 nella diagnosi di tale patologia a causa della scarsa conoscenza sull’argomento sia in ambito medico che in ambito infermieristico. In base a questo io e il dott. Lo Manto abbiamo concordato di estendere la nostra ricerca infermieristica e di rielaborarla in una tesi, che sarà di tipo quantitativo e descrittivo. L’obiettivo è di approfondire la conoscenza della Sindrome di Munchausen per Procura e i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza ai bambini e ai loro caregiver che ne sono affetti. A tal fine abbiamo creato un questionario da usare come metodo di valutazione. Per la nostra indagine abbiamo scelto come target due reparti di pediatria: UOC della Pediatria dell’Ospedale San Giuseppe di Empoli nella nostra AUSL di appartenenza e un cospicuo gruppo d’infermieri appartenenti a tutti i setting dell’Ospedale Meyer, ospedale pediatrico di eccellenza in Toscana. Abbiamo così ideato un questionario “ad hoc” finalizzato ad accertare il livello di conoscenza di tale sindrome direttamente sul campo. Il nostro scopo principale è anche stato quello di favorire la sensibilizzazione riguardo alla suddetta malattia tra infermieri del nostro territorio, far capire la sua importanza e gravità, perché siamo convinti che, solo con la diffusione della conoscenza e con il giusto approccio, possiamo individuare con precisione i casi reali di quest’abuso raramente e difficilmente diagnosticato, alleviando le sofferenze dei bambini che, per la natura della sindrome, sono vittime inconsapevoli e innocenti. 8 CAPITOLO 1: LA SINDROME DI MUNCHAUSEN PER PROCURA Figura 1: http://kidshealth.orgparentgeneralsickmunchausen.htmli u.c. 21-11-2013 9 10 LA SINDROME DI MUNCHAUSEN PER PROCURA 1.1. La sindrome di Munchausen per Procura: definizione e cenni storici “Applied to anyone who persistently fabricates symptoms on behalf of another so causing that person to be regarded as ill.” R. Meadow Prima di parlare della sindrome di Munchausen per Procura è necessario un accenno alla malattia cardine, dalla quale poi si discosta, e che è presente nella popolazione adulta: la Sindrome di Munchausen (MS). Si tratta di un disordine psichiatrico, in genere molto difficile da individuare, a causa del quale i pazienti tendono all’autolesionismo, mentendo patologicamente sulla loro condizione clinica per ottenere l’attenzione medica. Il nome di questa sindrome deriva dal barone di Munchausen, vissuto in Germania nel Settecento (1720-1797). Era conosciuto come il “Barone delle bugie”, grazie alla sua abilità nel raccontare storie inventate con una tale abilità che molti le prendevano per vereii. Prendendo spunto da questa storia, la terminologia “Sindrome di Munchausen” fu usata per la prima volta in ambito medico nel 1951 dal Dott. Richard Asher. In un articolo pubblicato sulla rivista medica The Lancet egli descriveva l’atteggiamento di alcuni pazienti che riportavano continuamente al personale sanitario il loro disagio per disturbi inesistenti, rivolgendosi a loro con menzogne ed esagerazioniiii. Questi pseudo pazienti erano sottoposti ad accertamenti e interventi che spesso causavano seri danni alla personaiv. Le persone affette da questa sindrome inventano, con toni accesi e drammatici, la loro sintomatologia caricandola di particolari fantasiosi, con la stessa abilità del barone di Munchausen. Attualmente l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nell’ICD-101, considera questa sindrome un Disturbo Fittizio2, caratterizzato da produzione intenzionale di segni e 1 ICD-10: International Classification of Disease, abbreviato ICD-10. È uno strumento di classificazione delle malattie e dei problemi correlati, proposta dall’OMS. Sono classificate ben oltre 2000 malattie. 11 sintomi fisici o psichici, con l’obiettivo di assumere il ruolo di malato per ricevere attenzioni medichev. La Sindrome di Munchausen per Procura è una variante dei Disordini Fittizi: si distingue dalla Sindrome di Munchausen in quanto chi ne è affetto non è autolesionista, ma genera del male a terze persone, o simula in queste un disturbo. Infatti è definita Munchausen Syndromes by Proxy (MSbP), dove il termine “Proxy” indica la persona che “procura” sintomi, segni fisici e psichici in un’altra persona, di solito il target è un bambino. Ed è un adulto, di regola la madre, che crea una malattia fittizia nel bambino e ricorre frequentemente all’attenzione dei sanitari. Questa sindrome fu descritta per la prima volta nel 1977 da R. Meadow, pediatra inglese, in un articolo pubblicato dalla rivista medica The Lancetvi:“applied to anyone who persistently fabricates symptoms on behalf of another so causing that person to be regarded as ill3”vii. Il dott. Meadow si riferiva a quelle situazioni nelle quali i genitori richiedono per i propri figli una serie di accertamenti e interventi, talvolta inventando sintomi inesistenti oppure procurando loro stessi danni al punto di ledere e persino uccidere i propri figliviii. Riportiamo per esteso i due casi descritti da Meadow, essendo quelli citati con maggior frequenza. Nel primo caso la madre provocò ipernatriemia, somministrando ripetutamente sale al figlio neonato (da 6 settimane a 15 mesi) fino a provocargli la morte. La malattia fu riconosciuta poiché il bambino al momento del ricovero migliorava le sue condizioni, mentre con il ritorno a casa la sua salute sistematicamente peggiorava. Il secondo caso ha avuto esiti meno drammatici: si trattava di una madre che alterava ripetutamente le urine del figlio, aggiungendovi sostanze estranee così che il figlio risultasse affetto da infezioni urinarie. La madre sottoponeva il bambino a numerose indagini, anche invasive, presso vari ospedali e sempre i sintomi si manifestavano solo alla presenza della madreix. Dalla pubblicazione della definizione e dei due casi menzionati da parte del Dott. Meadow, sono state diagnosticate centinaia di casi di MSbP. È ovvio che non sia 2 Disturbi Fittizzi: sono disturbi caratterizzati da produzione o simulazione di segni o sintomi fisici o psichici. La motivazione di tale comportamento è di assumere il ruolo di malato. 3 Traduzione: “ Applicata a chi inventa costantemente sintomi per conto di un’altra persona, causando così che la persona possa essere considerata come malata.” 12 aumentata la prevalenza della malattia, bensì la sua conoscenza, poiché il miglior sistema per arrivare alla diagnosi è avere una solida formazione sulla patologia. Tuttavia tale definizione, con il passare degli anni, è stata molto criticata e in letteratura si è creata molta confusione. I dibattiti più accesi si sono focalizzati sulla terminologia, poiché il termine “by proxy” può essere applicato sia al genitore che, in cerca di cure mediche e attenzioni per se stesso, utilizza il figlio “come un mezzo” per arrivare al proprio scopo, oppure applicato in quei casi in cui le indagini mediche e la finta compliance del genitore arrivano a risultare dannose per i bambini a prescindere dalla motivazione del genitore. Alcuni autori, al fine di togliere l’ambiguità provocata dalla parola “per procura”, hanno provato a definirla “Sindrome di Polle”, prendendo spunto, ancora una volta, dalla storia del barone di Munchausen: la storia narra che il barone “bugiardo” aveva un figlio, Polle, che morì in circostanze misteriosex. Ma anche questa definizione non convinse, poiché, ormai in tutto il mondo, era conosciuta come sindrome di Munchausen per Procura e un eventuale cambio di nome avrebbe portato a ulteriori problemi, inoltre la storia di Polle non era così famosa come quella del padre. La seconda controversia invece si è presentata fra psichiatri e pediatri riguardo alla diagnosi. La domanda è: la diagnosi è applicata al genitore o al bambino? I professionisti non sono riusciti a risolvere questa fondamentale ambiguità. Per alleviare tale confusione l’APSAC4 ha distinto due forme nell’ambito della sindrome: la prima definita “Pediatric Condition Falsification”, traducibile in italiano come condizione di falsificazione pediatrica; la seconda “factitious disorder by proxy”(disturbo fittizio per procura) dove l’adulto procura o fa procurare danni al piccoloxi. Questa distinzione ha il vantaggio di una maggiore chiarezza lessicale e di una più facile identificazione della Sindromexii. Nel 2005, inoltre, è stata data una nuova e più completa definizione dal Dott. B. Vennemann identificandola come “una grave forma di abuso, difficile da diagnosticare, caratterizzata da 1) simulazione di malattia o 2) aggravamento riferito o procurato nel corso di una malattia reale o 3) provocazione dei sintomi di una malattia in un bambino da parte di un adulto.”xiii. In questa definizione Vennemann riesce a descrivere e definire tutti i punti salienti della sindrome e la classifica come una forma di abuso 4 APSAC(AMERICAN PROFESSIONAL SOCIETY on the ABUSE of CHILDREN): l’enciclopedia Wikipedia definisce l’APSAC come la principale organizzazione nazionale di supporto professionale che aiuta e assiste I bambini e le famiglie affette da maltrattamento e violenza dei bambini. 13 molto grave, date le sue peculiarità, difficile da diagnosticare, caratterizzata da simulazione o induzione della malattia da parte di un adulto su di un bambinoxiv. Una definizione è stata data anche dal DSM-IV (DIAGNOSTIC AND STATICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS)5 che l’ha indicata come “Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Fisici Predominanti” e nel DSM-IV- TR è descritta in questo modo: “La caratteristica essenziale è la produzione deliberata o simulazione di segni e sintomi fisici o psichici in un’altra persona che è affidata alle cure del soggetto. Tipicamente la vittima è un bambino piccolo, e il responsabile è la madre del bambino. La motivazione di tale comportamento viene ritenuta essere il bisogno psicologico di assumere, per interposta persona, il ruolo di malatoxv”. Al giorno d’oggi, quindi, la MSbP fa parte del vasto capitolo degli abusi e del maltrattamento infantile, ma in modo subdolo e quindi, essendo un disturbo difficile da individuare date le sue peculiarità, se ne rende difficile la sua collocazione in una categoria diagnostica e in una nosografica precisa. Nell’ambito dell’abuso verso i minori si possono incontrare varie forme: se nel passato prevalevano casi d’incuria e abbandono, oggi si aggiungono anche gli abusi legati all’eccesso di cura fino a sfociare nella MSbP, evidenziabile solo nelle culture in cui c’è un alto sviluppo della medicina e dell’assistenza sanitaria. È una situazione molto complessa, che ha implicazioni nel campo della pediatria, della psicopatologia, della medicina legale e della giustizia penale. 1.2. L’Epidemiologia: la Sindrome di Munchausen per Procura in Italia e nel Mondo In letteratura la MSbP viene presentata come una malattia piuttosto rara, sia in Italia che a livello mondiale. Gli studi epidemiologici riscontrati sono pochi e risalenti solo agli ultimi venti anni. Alcune fonti bigliografiche sono fatte con studi retrospettivi, poiché molti autori riprendono i casi pubblicati nella lettaratura. Consultando la banca dati PubMed il primo studio riferito risale al 1987 ed è stato effettuato da D.A.Roosenber in Colorado; l’autore ha analizzato 98 articoli, trovando 5 DSM-IV: ideato dall’Amarican Psychiatric Association (APA). È uno strumento costruito per la valutazione delle sindromi psicopatologiche. 14 117 bambini con sospetto di Sindrome di Munchausen. Dalla ricerca è stata evidenziata un’età media delle vittime di 40 mesi, senza differenza di sessoxvi, con tasso di morbilità del 100% e tasso di mortalità del 9%xvii. Nel 1991, negli Stati Uniti, gli autori H.A.Schereir e J.A.Libow condussero un’indagine su 1218 pediatri. Un sesto di loro rispose all’indagine e risultati furono che, fra tutti i bambini osservati, ne emersero 465, fra i quali 273 vittime certe della MSbP, mentre i rimanenti 192 rientravano nell’ambito di forte sospetto della presenza della sindromexviii. Nel 1996, R. McClure prese in considerazione, per la sua ricerca sulla MSbP, varie zone della Gran Bretagna, evidenziando il tasso d’incidenza variabile dal 0,1 fino allo 0,8 per ogni 100.000 bambini, senza prevalenza di sesso, a differenza di altre forme di abuso. Si può notare nel grafico sottostante che ci sono zone in cui il tasso di incidenza è sorprendentemente più alto che in altre, mentre la sindrome dovrebbe distribuirsi in modo uniforme fra le varie regioni geografiche xix . Questa clamorosa differenza potrebbe essere spiegata con la scarsa conoscenza della MSbP fra le varie zone indagate. Questa controversia ci è servita da spunto per l’inizio della nostra indagine. Figura 2: Mc Clure R. et al, Epidemiology of munchausen syndrome by proxy, non accidental poisoning, and non accidental suffocation. Arch dis child, 75, 1996; pag 57-61 Nel 2003 H.A.Sheridan ha proposto una nuova revisione della letteratura tra il 1972 e il 1999, considerando 154 articoli, escludendo quelli analizzati da D.A. Rosenberg (1987) e trovando 451 casi. H.A Sheridan ha rielaborato l’evoluzione prognostica della 15 sindrome: il 6% dei bambini muore, l’8% ha una disabilità permanente, tutte le vittime subiscono sofferenze psichiche che non cessano con la diagnosixx. Il Pediatric Review riporta un’incidenza dello 0,4/100000 nella fascia di età dai 2 anni ai 16 anni e del 2/100000 nel primo anno di vita in Gran Bretagna e si calcola un tasso di mortalità tra il 9 e il 22% dei casi.xxi L’analisi epidemiologica riportata dal Report to Cumbria Child Protection Committe, evidenzia che nella stessa famiglia possono essere colpiti più bambini, al punto da definirla “Serial Munchausen Abuse”xxii. Gli ultimi studi a livello internazionale risalgono al 2005 ed evidenziano la presenza della MSbP in ben 24 paesi del mondoxxiii, riportando una mortalità del 6-10%, che aumenta fino al 33% quando si considera il soffocamento e l’avvelenamentoxxiv. Non esistono dati salienti su questa sindrome in Italia, perché le ricerche sono poche e altrettanto pochi sono gli elementi riportati. Gli unici dati individuati sono: - nel 2012 nel Dipartimento Otorinolaringoiatrico di Modena è stato fatto uno studio retrospettivo per capire se la MSbP si può riscontrare anche in un reparto di ORL e, quindi, con sintomatologie inerenti naso, bocca e orecchie. Gli articoli trovati sono stati 24 e i casi sospetti 30, di cui solo il 20% riconducibile con certezza alla sindromexxv . - nel 2013 al Policlinico Gemelli di Roma, nel Dipartimento di Pediatria, è stato condotto uno studio, anche questo retrospettivo (novembre 2007-marzo 2010), che considerava bambini affetti da disturbi fittizi. Su 751 bambini ospedalizzati, 14 risultavano affetti da questi disturbi, quindi con un tasso di prevalenza del 1,8%. Solo 4 casi soddisfacevano i criteri della MSbP (0,53% di prevalenza). L’abusante era la madre in tre dei quattro casixxvi. - uno studio ha evidenziato un solo caso in Toscana al policlinico le Scotte di Siena nel 1999xxvii. Dall’epidemiologia si evince che questa sia una malattia poco frequente e, ancora oggi, molte sono le problematiche inerenti alla MSbP. Dare una stima esatta non è facile e sono ancora molte sono le questioni irrisolte. La domanda che si sono fatti molti autori è se i dati sono pochi perché c’è poca conoscenza oppure perché la prevalenza del fenomeno è effettivamente rara. Anche questo quesito è stato uno dei motivi che ci ha spinto a elaborare questa ricerca. 16 1.3. La sindrome di Munchausen per Procura in letteratura: evidenze scientifiche dai primi studi a oggi Facendo un excursus di tutta la letteratura esistente, possiamo affermare che ancora oggi esistono poche evidenze scientifiche che riguardano la MSbP, sia dal punto di vista della prevenzione, della diagnosi e del trattamento. Dallo scarso materiale trovato, abbiamo cercato di riassumere gli aspetti essenziali della malattia: le varie fasi dell’iter diagnostico, il percorso del trattamento, riferito sia al bambino sia al genitore abusante, gli aspetti legislativi e, infine non per ordine di importanza, il ruolo e la relazione d’aiuto dell’infermiere pediatrico. Parlare della malattia e inquadrarla sotto tutti i punti di vista non è semplice: poiché si tratta di una forma di abuso e, come tutti gli abusi, presenta una serie di problematiche che interessano la sfera sanitaria, sociale, educativa e anche legislativa, e quindi coinvolge vari professionisti e ambiti di cura e di tutela. Un aspetto molto importante da considerare è stato dato da A. Danto che sostiene che: “Definire la malattia di Munchausen per Procura significa deformare la malattia stessa ed è proprio alla luce di questo insight che bisognerebbe operare, soprattutto a livello scientifico, con circospezione critica e cautela metodologica, per evitare di trovarsi coinvolti in una sorte di caccia alle streghe il cui esito sarebbe quello di alimentare panico e isteria sociale”xxviii, denunciando ingiustamente chi si prende cura del proprio bambino. 1.3.1. I fattori di rischio: cosa spinge un caregiver a effettuare danni al bambino? “Chi non vive serenamente la propria vita è quasi sempre destinato a disturbare la vita degli altri” A. Cunetta Come tutte le forme di maltrattamento anche in questa patologia, trattandosi di abuso, è importante individuare chi è il soggetto abusante; è un compito difficile poiché a differenza delle altre forme di maltrattamento, in cui gli attori principali sono di solito 17 figure maschili, in questa sindrome chi abusa è sempre il caregiver primario, nella quasi totalità dei casi la madre, a seguire il padre, la baby-sitter e i nonnixxix. Sono state formulate varie ipotesi sulle cause che possono spingere i caregiver a commettere questo tipo di abuso sui minori e non è stata individuata nessuna patologia specifica scatenante; nella maggior parte dei casi, comunque, siamo di fronte a disturbi psichiatricixxx. La malattia psichiatrica concomitante, diagnosticata più frequentemente, è la Depressionexxxi, seguita dal Disturbo di Personalità (Istrionico, Borderline, Passivoaggressivo, Paranoide, Narcisistico)xxxii. Altre patologie che accompagnano la sindrome sono state riportate nel corso degli anni, uno studio in particolare emerge a riguardo ed è stato effettuato dal Dott. R. Meadow nel 1993. R. Meadow rilevò che la sindrome si associava al Disturbo Somatoforme. Le madri dei bambini affetti arrivavano a falsificare, anche, la propria documentazione medicaxxxiii. Altri disturbi che accompagnano la sindrome sono la dipendenza da sostanze stupefacenti e la presenza di disturbi alimentarixxxiv. Dato significativo è che gli abusanti sono stati essi stessi abusati nell’infanzie, con violenze fisiche e mentali all’interno di famiglie problematichexxxv. Ognuna di queste persone è alla costante e disperata ricerca di attenzione e d’affetto, come una signora inglese, affetta da MSbP, afferma: “Mi piaceva sentire la compassione degli altri, mia figlia doveva star male perché io dovevo sentirmi importante. In ospedale ero qualcunoxxxvi” . Esistono vari comportamenti materni che ci portano a individuare dei profili tipici e ricorrenti nei casi di MSbP. H.A.Schereir e J.A.Libow nel 1986 distinguono tre tipologie di madrixxxvii: - Help-seekers (Cercatori di aiuto): sono donne in genere molto ansiose e depresse che vogliono dimostrare agli altri di saper accudire la propria prole, ma che in realtà non ne sono capaci. Attraverso la menzogna della malattia del figlio ottengono le attenzioni necessarie per aumentare la loro autostima e soddisfare la loro ricerca di attenzione. Queste madri difficilmente arrivano a creare danni gravi al bambino e, una volta scoperta la loro finzione, accettano con enfasi di essere curate. - Active-inducers (Induttori-attivi): sono persone con problemi psichiatrici piuttosto importanti e spesso manifestano il loro disturbo nel bambino con 18 comportamenti molto crudeli, arrivando anche ad uccidere i propri figli. A differenza della prima tipologia, queste donne negano, anche davanti all’evidenza, la loro violenza e sono la tipologia più difficile da curare. - Doctors-addicts (Medico-dipendenti): sono donne ossessionate dal bisogno di ottenere attenzioni dal personale sanitario; utilizzano il figlio per soddisfare il loro ego. Falsificano ed enfatizzano la malattia del bambino, al punto di far eseguire al piccolo vari esami diagnostici anche invasivi, non accettando alla fine che il loro figlio sia considerato sanoxxxviii. Una matrice in comune in tutti questi profili è che le madri sono costantemente presenti, attente nel prendersi cura della vittima, e si dimostrano disponibili con il personale sanitarioxxxix. Nella maggior parte dei casi abbiamo di fronte donne colte, con un’amabile capacità espressiva e con una buona conoscenza nell’ambito medico, cosa che provoca un ritardo nel riconoscere la patologiaxl. Possiamo riassumere nella tabella, a pagina seguente, le caratteristiche principali citate sopra, prendendo spunto dal lavoro di K.Thomas xli. 19 Comportamento con Comportamento figlio/famiglia con Storia clinica e lo staff Patologie Caratteristiche riscontrate Psicologiche -rifiuta di allontanarsi dal -in ospedale si presenta -ha avuto problemi figlio molto attenta ed efficiente psichiatrici - non lascia mai il figlio -spesso chiede di essere - solo durante la degenza lei a somministrare costantemente bordeline farmaci al figlio, attenzioni per se stessa personalità richiede - depressione - disturbo di trasformandosi in una perfetta infermiera -madre amorosa - può chiedere ripetuti -spesso appartiene a ricoveri per il figlio classi sociali medio- - disturbo paranoide alte -totalmente sacrificata per - insiste perché siano - sembra essere ben - la cura e l’assistenza del eseguiti sempre nuovi informate della malattia istrionico figlio accertamenti del figlio -ha istinti iperprotettivi -non appare preoccupata -storia nei confronti del bambino per la malattia del figlio simile di a malattia quella del - disturbo disturbo narcisistico bambino -solo lei può accudire al - mantiene la calma anche - spesso ha elevato - disturbo figlio di fronte a situazioni istruzione dipendente pericolose -permette a poche persone -mostra interesse per i -conoscenze in materia - di avvicinarsi al bambino problemi presentati ad sanitaria superiore alla ossessivo- altri pazienti media compulsivo - segni e sintomi del - può elogiare - bambino compaiono eccessivamente lo staff affettive antisociale quando la madre è medico - bassa autostima -schizofrenia storia di carenze - disturbo disturbo presente -figura paterna di scarso -è gratificata da rilievo apprezzamenti e dalle attenzioni dello staff sanitario -sembra gioire ai test - tendenza a presentarsi invasivi sul figlio come vittima Tabella 1.1: Caratteristiche della madre con MSbP (adattata da K. Thomas) 20 1.3.2. Ruoli familiari nella determinazione della sindrome di Munchausen per Procura Molti autori hanno constatato che questa tipo di abuso si svolge all’interno di una “famiglia tradizionale”, composta da entrambi i genitori e con la presenza di altri componenti della famiglia. La domanda che ne sorge è: la famiglia dov’è? L’altro genitore o gli altri familiari come possono non accorgersi del maltrattamento del caregiver primario al figlio? La risposta può derivare dall’assenza, sia fisica che affettiva, della figura paterna che, spesso ha una serie di impegni di lavoro che la portano ad essere lontana da casa per molto tempo. È in questo periodo che compaiono i segni e sintomi delle “malattie” nel bambino che diventa un oggetto che la madre usa per ricattare il proprio compagnoxlii. L’uomo nelle rappresentazioni familiari tende a diventare, spesso inconsapevolmente, la figura genitoriale con caratteristiche di passività, debolezza, negligenza; per questo viene ghettizzato dal resto della famiglia in quanto si confronta con una madre apparentemente esemplarexliii. Il padre non riesce a capire il disagio psichiatrico della compagna, può agire difendendola dall’opinione dei medici, al punto che occorrono mesi o anni prima che riesca ad accettare la diagnosi, oppure può intuire qualche anormalità nel rapporto madre-figlio ma assume un atteggiamento di estraneità a ciò che sta succedendo. Un’altra ipotesi può nascere dal rapporto che lega i nipoti ai nonni: nonostante quest’ultimi siano importanti figure di sostegno per l’educazione del bambino, spesso non si accorgono dell’alterato comportamento della madre diventando anch’essi “vittime passive” oppure, al contrario, intuiscono qualcosa, ma rimangono figure distanti e assenti. Alla base di questi atteggiamenti può esserci una relazione distorta fra la madre e i suoi genitori: è possibile trovare situazioni in cui la madre ha avuto un’infanzia difficile caratterizzata da un rilevante distaccamento emotivo; oppure può sussistere un rapporto di competizione tra la madre e i nonni per cui lei, con questi atteggiamenti, dimostra che si preoccupa della salute del suo piccolo. Oggi viviamo in una società in cui le famiglie fanno affidamento a diverse figure educative esterne: insegnanti, baby-sitter ecc che trascorrono molto tempo con i bambini; nonostante ciò, può succedere che nessuno di loro si accorga che dietro 21 un’apparente normalità si nasconde un disturbo psichiatrico. Paradossalmente può succedere che le madri abusanti siano per le altre madri un modello da imitare perché attente, premurose e molto informate riguardo ai problemi di salute dei bambini. In conclusione possiamo affermare che le dinamiche familiari, analizzate a livello trigenerazionale, hanno un ruolo fondamentale per la determinazione della malattia. R. Meadow, in uno dei suoi scritti, scrive: “la MSbP è una forma di abuso infantile, piuttosto che qualcosa di cui soffre l’adulto che ha perpetrato quell’abuso. Penso che esso abbia a che fare con le circostanze di vita della madre al tempo della messa in atto dell’abuso. Se una madre si trova in buona condizione di vita, con un compagno disponibile o forse con un buon lavoro, essa può affrontare meglio la vita con un figlio, se queste cose sono complicate e problematiche, ecco che la Munchausen si manifesta”xliv. 1.3.3. Il rapporto caregiver-figlio: perché il bambino mantiene il segreto? “Il programmatore scrive il copione e il bambino lo recita” R.A.Gardner Dopo aver chiarito il ruolo della madre e della famiglia nello sviluppo della malattia, per inquadrarla al meglio, dobbiamo anche considerare cosa succede nel bambino. Ancora una volta, emergono numerose domande: come mai un bimbo accetta queste crudeltà? Perché non le svela o non si lamenta? Che relazione s’instaura fra una madremaltrattante e un bambino-vittima? La sindrome si può sviluppare a qualsiasi età, mentre nei neonati/lattanti è intuibile capire come mai mantengono il segreto, per gli adolescenti è un po’ più complesso. I bambini piccoli non sempre sono capaci di riconoscersi in “vittima”. Per spiegare al meglio questo concetto ci avvaliamo della teoria dell’attaccamento di Bowlby, secondo cui il processo psicologico più rilevante che si verifica nel primo periodo della vita è la formazione del legame di attaccamento alla madre o a una figura di riferimento percepita come la più rilevante. La madre è il primo oggetto d’amore che fungerà da prototipo per le successive relazioni futurexlv. Nella MSbP è proprio il caregiver primario a causare danni. I piccoli non riescono a collegare che il “loro male” è causato volontariamente dalla madre, dando completa 22 fiducia a questa figura e può risultare “normale” che il genitore somministri loro medicinali o altre sostanze. Con la crescita del bambino, lo scenario si complica ulteriormente; possiamo trovare due situazioni: la più semplice è quando l’abusante, a insaputa dell’adolescente, falsifica i dati di laboratorio o racconta una “finta” anamnesi, esagerando segni e sintomixlvi. L’altra è quando il ragazzo partecipa ed è co-autore della falsificazione, colludendo con la madre in una sorta di “folie à deux”, al punto che è difficile fare una distinzione fra i due ruolixlvii. In quest’ultima circostanza la madre cerca continuamente di convincere il bambino di essere ammalatoxlviii”, attua il cosiddetto “effetto nocebo”, cioè la “suggestione psicologica o la somministrazione di un farmaco che fa star peggio.xlix”; per spiegare al meglio questo concetto utilizziamo le parole di W.I. Thomas:“se per gli essere umani un fatto è reale, esso lo è comunque nelle sue conseguenze.l”. Turbato psicologicamente, il ragazzo è “portatore di un Io contraffatto, non consapevole della propria contraffazione e dell’origine stessali”. I bambini, di solito, si mostrano completamente succubi della madre, hanno il timore di far soffrire il genitore se non manifestano qualche sintomo “strano”: dare un dispiacere ad una figura genitoriale comporta disorientamento, isolamento, paura di essere abbandonato ecc Un altro “meccanismo psicologico perverso” è far sentire la vittima responsabile per qualcosa che non ha fatto, provocando in lui la sensazione di dover espiare una colpa. Alla base del rapporto che può sembrare “idilliaco” è presente la costante ricerca di affetto ed accettazione: sentirsi malati serve, ai ragazzi, per avvicinarsi alla madre. Quest’amore condizionato provoca sentimenti di lealtà: parlare significa tradire la fiducia della persona cara cui sono legati. Il bambino non comunica con la famiglia o con le istituzioni anche per la sfiducia che ripone nel sostegno esterno, ha paura di essere colpevolizzato, accusato dagli altri: chi può credere a un povero adolescente malato? Nella revisione della letteratura nessun autore approfondisce o descrive i pensieri che avvengono nella mente dei bambini, quasi tutti parlano dei danni che subiscono e delle conseguenze a cui vanno incontro. Ma come pensano questi bambini? Perché non vi sono ricerche pubblicate in proposito? Questa, per ora, è ancora una domanda irrisolta. 23 1.4. Manifestazioni cliniche della sindrome di Munchausen per Procura “I presidi medici nati per garantire la salute si trasformano in armi nocive e talora mortali” P. Girolami Quando parliamo delle manifestazioni cliniche della MSbP, ci ritroviamo in un mondo fatto di mille variabili, che non conducono a un elenco chiaro di segni e sintomi per diagnosticarla. Ci troviamo di fronte a un bambino, che ha dei sintomi e un decorso atipico e con diagnosi strumentali in disaccordo con la patologia rilevata. La frequenza può essere breve (da giorni a settimane) o lunga (da mesi ad anni) e in molti casi l’intervento da parte dello staff sanitario, che cura la manifestazione della malattia, può essere deleterio come la causa che l’ha scatenato. E’ bene ricordare che le madri hanno molta dimestichezza in campo medico, tanto che riescono a far passare il loro abuso come patologia rara e potenzialmente letale. Molti autori hanno cercato di creare una sorta di linea-guida sui segni e sintomi caratteristici della MSbP, anche se purtroppo, a oggi, non è ben definitiva e standardizzabile. I metodi più comuni di abuso sono rappresentati dal soffocamento e dai “finti” sanguinamenti. Nel primo caso la madre mette un cuscino o la mano sulla bocca e il naso del bambino, a volte utilizzano il “ciuccio” per asfissiarlo. Nello stesso momento la madre si cimenta in una “perfetta” rianimazione cardiopolmonare e chiama la centrale operativa del 118; in questo modo riceve le congratulazioni da parte dei volontari delle ambulanze e in seguito dall’equipe infermieristica. Le diagnosi “fittizie” che ne derivano sono le più varie: asma6, cianosi7 “inspiegabile”, situazione di “apnea anomala” o malattie cardiocircolatorie. Nel secondo caso la madre utilizza vari stratagemmi: nei casi più semplici si “limita” a falsificare le analisi di laboratorio mettendo sangue nei campioni di urina o di feci, in 6 Asma: è una malattia infiammatoria cronica delle basse vie aeree, legata a episodi ricorrenti di respiro sibillante e affannoso, dispnea, costrizione del torace e tosse ricorrente. 7 Cianosi: è uno stato di colorazione bluastra della pelle e delle mucose. 24 questo modo riesce a far diagnosticare ematuria8, sottoponendo il bambino a inutili esami diagnostici per trovarne la causa. Nelle situazioni più gravi la madre simula enterorragie9 o emorragie digestive superiori10, ematemesi11, epistassi12 somministrando sangue esogeno per via orale o parenterale. Un caso eclatante si è verificato in Germania: una madre ha somministrato sangue di maiale al proprio figlio, causando anemia emoliticalii. Uno staff medico attento e con esperienza riesce a smascherare questa finzione controllando il gruppo sanguineo del piccolo che, nella maggior parte delle volte, non coincide con quello trovato nei campioni. Spesso le madri usano i farmaci degli anziani della famiglia come anticoagulanti o ipertensivi; questi vengono mescolati dall’abusante nelle “pappe” del bambino. I medici così arrivano a diagnosticare leucemie fulminanti13, anemie14, pancitopenie15 oppure malattie cardiovascolari quali tachicardia16, crisi ipertensive17 ed ECG anomaloliii. Per generare queste “malattie fittizie”, spesso, sono somministrati tranquillanti, sedativi o antistaminici al fine di indurre epilessia18, convulsioni19, disturbi neurosensoriali, apatia20, difficoltà di coordinazione, cefalea o emicrania, astenia ingravescente21 fino ad arrivare al comaliv; lassativi, emetici per simulare nausea, vomito, diarrea cronica, o 8 Ematuria: è la presenza di sangue, a livello macroscopico o microscopico, nell’urina. Enterroragie: emorragia intestinale caratterizzata dalla fuoriuscita di sangue rosso vivo dall’orefizio anale con le feci; è legata a patologie del colon, del retto o dell’ano. 10 Emorragie digestive superiori: emorragia nel lume del tratto gastrico che proviene dallo stomaco o dall’esofago. 11 Ematemesi: è l’emissione del sangue dalla bocca con conati di vomito. 12 Epistassi: è l’emissione del sangue dalle narici. 13 Leucemie fulminanti: sono casi di leucemia acuta ad evoluzione estremamente rapida e quasi invariabilmente fatale. 14 Anemie: è una malattia caratterizzata da riduzione di emoglobina nel sangue. 15 Pantocitopenie: è la riduzione del numero di tutte le cellule presenti nel sangue. 16 Tachicardia: è una forma di accelerazione del battito cardiaco. 17 Crisi ipertensive: consistono in drammatici rialzi della pressione arteriosa. 18 Epilessia: è una condizione neurologica caratterizzata da alterazioni improvvise dell’attività cerebrale che provocano cambiamenti visibili nel comportamento e nella funzione dell’organismo. 9 19 Convulsioni: sono brevi malfunzionamenti del sistema elettrico cerebrale. Apatia: è una riduzione dei comportamenti finalizzati, nella quale il paziente si trova in uno stato d’indifferenza verso il mondo circostante. 21 Astenia ingravescente: consiste nella riduzione della forza muscolare al punto che i movimenti, anche se effettivamente possibili, sono eseguiti con lentezza e poca energia. 25 20 dolori/crampi addominali; diuretici per ipocaliemia22, acidosi metabolica23;insulina o ipoglicemizzanti per diabete mellito di tipo 124; cortisonici o steroidi anabolizzanti per ipertiroidismo25, sindrome di Cusching26; sostanze immunizzanti per creare la febbre. Per indurre quest’ultimo sintomo il caregiver può frizionare il termometro sugli indumenti oppure inserirlo direttamente in una tazza bollente o sul termosifone. In alcuni casi possono essere simulati infezioni o ascessi in tutte le parti del corpo: esempi sono l’introduzione di sostanze irritanti nella congiuntiva per creare congiuntiviti ricorrenti27 oppure frammenti di varia natura nelle basse vie urinarie per creare un’infezione, coliche renali o glicosuria28 (introducendo zucchero nella vagina delle bambine)lv. Un caso in letteratura ha fatto scalpore: una madre è riuscita a fare diagnosticare “proteinuria29” inspiegabile, introducendo nella “pipì” della sua bambina albume di uovo o albumina umanalvi. L.Franzini e J.M. Grosseberg descrivono casi di bambini in cui sono stati iniettati feci, urina, saliva e flora fecale e microbi vaginali per via endovenosalvii . Alcuni comportamenti sono assai violenti come le punture di spillo sul volto, negli arti o nella testa per creare lesioni corporee o del cuoio capelluto. Sempre in ambito dermatologico possono colorare la cute con Betadine30 o tinte per simulare itterizia31 o esantema32; applicano pomate o sostanze caustiche per rash cutanei o dermatiti33 ricorrentilviii. Abbiamo parlato di malattia da “ipercura”, tuttavia, al fine di diagnosticare allergie alimentari multiple, anoressia inspiegabile, apprezzabile perdita di peso, squilibrio 22 Ipocalcemia: riduzione del livello di calcio nel sangue. Acidosi Metabolica: è una condizione che avviene nel sangue quando aumenta la quantità di acidi che porta a una diminuzione del valore del pH. 24 Diabete Mellito tipo 1: è una malattia caratterizzata da un’intolleranza al glucosio causata da un deficit della produzione e dell’azione dell’insulina. 25 Ipertiroidismo: è una malattia caratterizzata da una produzione eccessiva di ormone tiroideo. 26 Sindrome di Cusching: è una malattia causata da secrezione eccessiva di uno o di tutti gli ormoni corticosurrenalici. 27 Congiuntiviti: è l’infiammazione o l’infezione della congiuntiva. 28 Glicosuria: è la presenza nell’urina di zuccheri come glucosio, galattosio, fruttosio, lattosio. 29 Proteinuria: è la presenza di proteine nell’urina. 30 Betadine: è un preparato a base di iodopovidone utilizzato per disinfettare la cute o le ferite cutanee. 31 Itterizia: colorazione gialla della cute, delle sclere oculari e delle mucose. 32 Esantema: è l’insieme delle eruzioni cutanee a seguito di alcune malattie infettive. 33 Dermatiti: è un’infiammazione o un’infezione della pelle. 26 23 elettrolitico, la madre può alimentare il bambino con diete ipocaloriche o addirittura non nutrirlolix. Intossicano o avvelenano i loro figli utilizzando una moltitudine di sostanze: sale, zucchero, pepe, oli e acqua sono quelle più utilizzate; seguono le intossicazioni da paracetamolo, alterazioni polmonari provocate da inalazione di talco, vomito e diarrea causate da veleno per topi. Non possiamo non citare la “finta” perdita di coscienza effettuata attraverso la pressione esercitata sull’arteria carotidea. Un aspetto su cui vale la pena soffermarci è la difficoltà diagnostica fra il rapporto fra MSbP e SIDS34 poiché è difficile distinguere tra un omicidio (provocato con il soffocamento) o “un’inspiegabile morte in culla”. Recenti stime ritengono che circa il 10% delle SIDS sia causato da soffocamento volontariolx. Una notevole differenza fra le due patologie, come riportato sopra, è che nella MSbP è la madre che effettua la rianimazione cardiopolmonare e allerta il 118 quando il bambino è ancora in vita, nella SIDS il neonato viene ritrovato morto nel lettinolxi. La caratteristica comune a queste diagnosi fittizie è che riflettono patologie che si possono riscontrare frequentemente nell’ambito pediatrico, tuttavia episodi ricorrenti dovrebbero sollevare preoccupazioni, come dice D.A. Rosenberg “anche se le liste di questi sintomi appaiono periodicamente nella letteratura medica, nessuna lista di sintomi dovrebbe mai essere considerata completa”lxii. 1.5. L’iter diagnostico e legislativo dell’abuso Munchausen “Non accettare mai nulla per vero, senza conoscerlo evidentemente come tale.” Cartesio Il bambino con le manifestazioni cliniche descritte nel paragrafo precedente si presenterà al Pronto Soccorso, dove sarà preso in carico dagli operatori sanitari che effettueranno, come prassi, sia l’accertamento medico sia quello infermieristico per poter definire una diagnosi. I normali iter diagnostici riflettono patologie a eziologia 34 SIDS: Sudden Infant Death Syndrome, cioè la Sindrome da Morte Infantile Improvvisa, comunemente chiamata la “malattia della morte in culla”; in questo caso il neonato/lattante è ritrovato morto nel lettino. 27 indotta, mentre i segni e i sintomi della vera malattia, che sta alla base di tutto, non sono facilmente identificabili. Ovviamente il medico e l’infermiere che prenderanno in carico il bambino, non sapendo della patologia fittizia, inizieranno le loro valutazionilxiii. La prima tappa diagnostica, sia infermieristica che medica, è l’accertamento. L’accertamento medico consiste: - L’anamnesi famigliare - L’anamnesi personale - L’esame obiettivo - Gli esami di laboratorio e strumentali In questa fase il mancato riconoscimento della Munchausen diventa lesivo nei confronti del bambino che sarà sottoposto a indagini sempre più invasive. L’accertamento infermieristico si distingue da quello medico, anche se ha alcune similitudini e consta di: - Raccolta di dati per identificare anagraficamente il paziente, il suo stato attuale di salute e identificare qualsiasi segno o sintomo di un’effettiva o potenziale alterazione patologica. Rilevazione della mappatura familiare, che permette di capire chi si prende cura del bimbo, le allergie conosciute e l’uso di farmaci, non solo quelli prescritti dal medico ma anche quelli da banco. - Alimentazione abituale del bambino, il numero di evacuazioni e della minzione giornaliera. - Anamnesi remota, che riguarda le patologie passate, il numero dei ricoveri ed eventuali esami e interventi fatti. In questo caso la madre potrebbe riferire non solo il numero dei ricoveri, ma soprattutto il suo giudizio negativo nei confronti dei precedenti operatori sanitari. - Anamnesi familiare, permette di capire le patologie più frequenti, soprattutto quelle psichiatriche, ed eventuali precedenti morti infantili in famiglia. Con l’accertamento, soprattutto dopo la raccolta dei segni e sintomi, l’infermiere eseguirà una diagnosi infermieristica per stabilire gli obiettivi e gli interventi da effettuare. Qui di sopra abbiamo descritto le procedure che avvengono di fronte ad un paziente con patologie “normali”. Tuttavia nel caso della malattia in questione, l’accertamento può essere inutilizzabile, perché avviene in presenza e con l’aiuto della madre abusante che in questo caso risponderà secondo il suo schema mentale. 28 In seguito sarà ideata una diagnosi che si concentrerà sulle sintomatologie presenti sul paziente, cui faranno seguito una serie di trattamenti medici ai quali in un primo momento la piccola vittima potrà rispondere positivamente alle cure, per poi avere delle ricadute inspiegabili. La comparsa di queste ricadute e la presenza di più ricoveri in diverse strutture ospedaliere, con gli stessi esiti porteranno gli operatori sanitari ad avere dei dubbi sulla diagnosi fatta in precedenza; a questo punto di norma gli operatori si riuniscono in un breafing, dove sarà presentato il caso. Mettendo in discussione tutto il percorso diagnostico il medico comincerà un nuovo esame obiettivo, per verificare se la diagnosi effettuata è in disaccordo con i sintomi riferiti. Una seconda attenta ispezione, oltre a comunicare informazioni inerenti allo stato fisico del bambino, potrà rilevare cicatrici chirurgiche, che nella MSbP si ritrovano più frequentemente nella parte addominale, essendo presenti maggiormente sintomatologie gastrointestinali. Saranno eseguiti nuovi campioni ed esami di biologia molecolare per verificare se ci siano stati degli inquinamenti volontari sui liquidi biologici e per appurare la presenza di sostanze tossicologiche o farmacologiche, che con esito positivo possono dimostrare che è stata falsificata la sintomatologia. Anche l’infermiere metterà in discussione tutto l’operato precedente e con gli esiti dei nuovi test clinici cercherà informazioni non solo dalla madre, ma da tutti i familiari e amici del piccololxiv. Per assistere il bambino e la famiglia nella sua globalità l’infermiere deve conoscere la MSbP in maniera molto dettagliata, senza tralasciare alcun aspetto né dettaglio, raccogliendo tanti elementi e informazioni, cercando di ricostruire una storia dettagliata del bambino, collegando anche precedenti comportamenti. Potrebbe essere utile riprendere il “metodo di Cartesio”, con le sue 4 regole riguardo alla conoscenza: - Evidenza: non si accetta mai nulla per vero se non per intuizione distinta di tutti gli oggetti del pensiero e per esclusione di qualsiasi dubbio. - L’analisi: un problema deve essere prima affrontato e risolto nelle sue parti più semplici. - La sintesi: si passa dalle conoscenze più semplici a quelle più complesse. - L’enumerazione e revisione: un problema richiede revisioni generali per completare la correttezza della sintesilxv. 29 Questo metodo, applicato alla nostra sindrome, potrebbe aiutarci a formulare ipotesi alternative a quelle che sembravano vere in precedenza, con la possibilità di passare dai dati più generali a quelli più minuti e poi di nuovo alla sintesi con tutte le nostre conoscenze e osservazioni. L’infermiere, essendo la figura più presente in tutto l’arco della giornata del bimbo, dovrà soprattutto occuparsi degli aspetti relazionali e di osservazione. Come recita il nostro codice deontologico: “L’infermiere ascolta, informa, coinvolge l’assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nell’esprimere le proprie scelte.lxvi”, la relazione che instaura l’infermiere con il paziente è una condizione senza la quale non si può verificare il prendersi cura, essa si fonda sulla comunicazione e sull’ascolto. L’osservazione può portare a riscontrare la situazione tipica della MSbP, il bimbo si aggrava durante la presenza della madre, per poi migliorare quando quest’ultima si allontanalxvii. L’infermiere, attraverso la relazione e l’osservazione, cercherà di stabilire un rapporto di fiducia con la madre, cercando di non creare in lei paure che potrebbero insospettire e quindi scappare prima di essere scopertalxviii. Deve mantenere un atteggiamento tollerante e comprensivo, dando attenzioni alla madre, che si sentirà ancora più coinvolta nelle cure del figliolxix. Questo dovrebbe portare ad un abbassamento dello stato difensivo della madre e a una maggior possibilità di avvicinare il bambino e valutarne segni e sintomi con occhi diversi dal primo momento. L’infermiere deve sempre tenere conto anche dell’età del piccolo, ponendosi nei suoi confronti con domande comprensibili (art. 31 c.d. infermieristico 200935). Per riuscire a individuare quello che la madre sta somministrando realmente al bambino, l’infermiere può parlare direttamente al piccolo, ponendogli domande semplici, di breve durata e con termini di uso comune nel linguaggio infantile, come: “che tipo di caramella hai mangiato? E di che colore era?” 35 Federazione Nazionale Collegio Ipasvi, Codice Deontologico dell’infermiere, 2009, In www.ipasvi.it/norme-e-codici/deontologia/il-codice-deontologico.htm u.c. 14-10-‘13. Art.31:”l’infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l’opinione del minore rispetto alle scelte assistenziali, diagnostico-terapeutiche e sperimentali, tenuto conto dell’età e del suo grado di maturità.” 30 Parlando di bambini è bene non dimenticare che una forma di comunicazione valida è il gioco, individuale o di gruppo, perché a questa età il bambino simula i comportamenti appresi durante la vita quotidiana. Il gioco utile in tale situazione è sicuramente “ il gioco mamma-figlio”, con l’utilizzo di un bambolotto, facendo assumere al bambino il ruolo del genitore; mettendo a sua disposizione pasticche, siringhe e bottigline finte. Un’attenta osservazione ci può rilevare che il bambino conosce l’utilizzo di questi dispositivi. L’infermiere avrà cura di conservare anche i disegni che il bimbo fa durante la degenza ospedaliera; altre figure professionali potranno poi utilizzare queste produzioni figurali in funzione interpretativa (es. lo psicologo infantile) oppure di ricostruzione dell’ambiente di vita (es. assistente sociale) o anche se sono avviate delle indagini in funzione di prove o indizi (es. polizia o magistratura). Tenendo presente che in ambito pediatrico “il paziente non è il bambino ma l’intera famiglia”lxx, l’osservazione deve allargarsi anche alla figura paterna, che permetterà di valutare l’ambiente in cui vive il bimbo. Dopo che l’infermiere avrà attuato l’accertamento, può richiedere la collaborazione multidisciplinare (art.14 c.d. infermieristico 200936), soprattutto con le figure dello psicologo e dello psichiatra, essendo riscontrabili sintomi non classificabili appartenenti ad alcuna malattia conosciutalxxi. Prima di procedere a un’accusa formale, gli operatori sanitari si trovano a dover fare una diagnosi differenziale con diverse forme di maltrattamenti fisici e psicologici. Ogni operatore avrà un proprio ruolo secondo la propria professionelxxii. Quando parliamo di maltrattamenti in ambito infantile, non è facile fare una diagnosi, specialmente quando questi maltrattamenti non riportano lesioni visibili, per questo dopo una raccolta attenta di dati gli operatori sanitari devono richiedere l’intervento dell’assistente sociale, che potrà essere la figura di collegamento fra la struttura ospedaliera e l’Autorità Giudiziaria in particolare con il Tribunale per i Minorenni. Di solito gli interventi di natura giuridica sono attivati su due direzioni: l’intervento della Procura mira a svolgere indagini, disponendo ogni strumento utile ad accertare il reato. Tra questi la videosorveglianza si è rilevata fondamentale per la diagnosi di MSbPlxxiii. 36 Federazione Nazionale Collegio Ipasvi, Codice Deontologico dell’infermiere, 2009, In www.ipasvi.it/norme-e-codici/deontologia/il-codice-deontologico.htm u.c. 14-10-‘13. Art. 14: “l’Infermiere riconosce che l’interazione fra professionisti e l’integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito”. 31 L’altra direzione riguarda gli interventi di tutela del minore cui è preposto il Tribunale per i Minorenni e che in questa fase potrebbero ancora non esserci proprio perché non risulta chiara la dinamica della malattia e delle relazioni familiari. È bene ricordare che i medici e/o infermieri in quanto pubblici ufficiali hanno l’obbligo di informare/segnalare un’ipotesi di abuso (art.33 del c.d. infermieristico del 200937), mentre spetterà alla magistratura indagarelxxiv. Il Tribunale per i Minorenni interviene per proteggere e tutelare il minore e ha l’autorità per decidere l’allontanamento del minore dal proprio nucleo familiarelxxv. Il giudice del Tribunale per Minorenni ha il potere di rivolgersi alla struttura ospedaliera ed ai suoi operatori sanitari per chiedere informazioni scritte relative ad atti e documenti (art.213 codice di procedura civile.38). Questi ultimi sono obbligati a informare e collaborare con la procura. L’assistente sociale, insieme agli operatori sanitari, segnalerà gli interventi urgenti di protezione del minore e il progetto di presa in carico che qualora vi siano forti sospetti di MSbP potrà svolgersi anche senza il consenso dei genitori essendovi un mandato dell’autorità giudiziaria. Quando il Servizio Sociale fa una segnalazione con oggetto condotte di rilevanza penale ai danni di un minore (quali lesioni personali, maltrattamenti in famiglia o abusi sessuali) la Procura della Repubblica per i minorenni, prima di trasmettere gli atti al Tribunale per i Minorenni, si confronterà con il procuratore della Repubblica competente per il procedimento penale, allo scopo di valutare le priorità fra gli atti di indagine in sede penale nei confronti dell’autore dell’abuso e gli interventi civili volti ad assicurare protezione e tutela al minore vittimalxxvi. Parlando della MSbP, sicuramente è di fondamentale importanza che il giudice tutelare disponga con un atto urgente l’affidamento del minore ad un tutore che permetta agli operatori di prenderlo in cura prima possibile. 37 Federazione Nazionale Collegio Ipasvi, Codice Deontologico dell’infermiere, 2009, In www.ipasvi.it/norme-e-codici/deontologia/il-codice-deontologico.htm u.c. 14-10-‘13. Art.33: “l’infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico dell’assistito mette in opera tutti i mezzi per proteggerlo, segnalando le circostanze, ove necessario, all’autorità competente”. 38 Codice di procedura Civile: Art.213: “…il giudice può richiedere d'ufficio alla pubblica amministrazione le informazioni scritte relative ad atti e documenti dell'amministrazione stessa, che è necessario acquisire al processo.” 32 Sarà compito del Tribunale per Minorenni verificare poi in che misura i genitori siano competenti sul piano genitoriale e quindi in grado di esercitare la potestà genitoriale; soprattutto in caso di accertata MSbP sarà di fondamentale importanza decidere se l’altro genitore (di solito il padre) può essere considerata una figura tutelante o in caso negativo il Giudice potrà decidere di allontanare il minore collocandolo in strutture idonee. 1.5.1 Il motivo del ritardo diagnostico “Bisogna guardarsi bene dal concepire un’opinione molto buona delle persone di nuova conoscenza; altrimenti nella maggior parte dei casi ci si rimarrà delusi con proprio scorno o magari danno” W. Shakespeare I tempi per diagnosticare la MSpB sono molto lunghi, il tempo di latenza tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è circa 21,7 mesi, quindi superiore se paragonato alle normali patologie pediatrichelxxvii. Questo ritardo diagnostico è dato, oltre alle peculiarità della sindrome stessa, anche da alcuni fattori culturali e sanitari. L’equipe sanitaria si trova davanti ad un bambino sofferente che ha al suo fianco una madre premurosa, alla quale nessun ospedale è riuscito a porre una diagnosi effettiva; spesso si tende a prendere in considerazione solo i sintomi ed a cercarne l’eziologia, tralasciando gli aspetti psicologicilxxviii. La presenza di uno psicologo in reparto aiuterebbe lo staff sanitario a distinguere fra comportamenti patologici o sani e ad instaurare una relazione efficace fra operatoreabusante-bambino. Di solito, infatti, il forte attaccamento operatore-paziente e il fatto che le madri sono diventate amiche di medici e infermieri ed hanno instaurato con loro un rapporto di fiducia, allontana lo staff sanitario dall’effettuazione della diagnosi, perché ci si affida e ci si fida di quello che racconta la madre, al punto che diventa molto difficile accusarla. In alcuni casi potrebbe esserci la situazione opposta: le madri cercano insistentemente di instaurare una relazione amichevole con il personale sanitario e questo, invece, mantenendo il distacco per motivi deontologici o personali fa si che non sorga il dubbio diagnostico, semplicemente per scarsa capacità di ascoltolxxix. 33 Anche i fattori culturali possono non aiutare nella diagnosi precoce: ad es. in Italia un genitore assiduamente presente può essere considerato come genitore iper-protettivo ma non certo maltrattante: solo evidenti segni di maltrattamento potranno spingere gli operatori a cambiare idea ma abbiamo già descritto sopra come più che segni di maltrattamento fisico nel MSbP troviamo innumerevoli sintomi medici. Occorre qui sottolineare che il livello emotivo giochi un ruolo fondamentale rispetto ai meccanismi di difesa della negazione: le figure professionali non vanno pensate come “super uomini” privi di influenze emozionali; pur se dotati di competenze specifiche la tentazione di rifiutare la realtà che man mano s’intuisce può essere forte e duratura. Non è per niente facile o comune pensare che il “mito” dell’amore materno può avere come eccezione una madre che “volontariamente” procura danni al figlio. L’organizzazione sanitaria, quando tende alla razionalizzazione delle risorse rispetto ai tempi da concedere all’osservazione diagnostica, oppure quando iperspecializza le prestazioni rendendo più difficile l’osservazione globale della persona, può essere un’altra causa di ritardo della diagnosi. Altre cause di esitazione e ritardo diagnostico possono riguardare gli aspetti giuridici. L’operatore che attiva le forze dell’ordine viene quasi certamente chiamato in tribunale a testimoniare contro l’abusante, questa esperienza può essere vissuta come pericolosa e sgradevole; inoltre si può dubitare della correttezza del proprio operato professionale in quanto relazionarsi alla magistratura può attivare, se non ci si sente forti delle proprie competenze, sensazioni di paure e impotenza e quindi ad essere spinti, anche, a tacere proprie intuizioni o propri atti. In conclusione possiamo affermare che al ritardo diagnostico concorrono, in varia misura, differenti motivi la cui natura, come si è visto, può essere psicologica (meccanismi di difesa), sociologica (organizzazione delle strutture sanitarie), giuridica (inesperienza e obbligo della testimonianza). Con la nostra ricerca cercheremo di indagare alcuni di questi aspetti. 34 1.6. La sindrome di Munchausen per Procura diagnosticata: la gestione e le sue conseguenze “Non è mai troppo presto e non è mai troppo tardi per intervenire” G. Zara Una volta diagnosticata la malattia di Munchausen, il trattamento va orientato su più fronti: sia verso la madre sia verso il bambino e la famiglia e necessita di un team multidisciplinare; anche se non ci sono studi esaustivi sulla cura, quindi non c’è un trattamento definitivolxxx. L’approccio migliore per evitare o contenere i rischi anche a lungo termine richiede un programma terapeutico integrato, con intervento non solo di psicologi e psichiatri, ma anche di pediatri e professionisti delle agenzie di protezione dei bambini. Un team efficace, che sia in grado di gestire questa problematica, dovrebbe essere composto dalle seguenti figure professionali: - Medico di medicina generale del paziente abusante. - Pediatra di base del bambino - Infermiere pediatrico - Infermiere psichiatrico - Assistente sociale - Psichiatra - Psicologo - Servizi di neuropsichiatria infantile Possiamo anche citare l’infermiere pediatrico forense che è un professionista specializzato nella valutazione di ogni aspetto giuridico e giurisprudenziale che riguardi l’esercizio dell’assistenza infermieristica “applica le sue conoscenze del nursing all’assistenza dei minorenni, con particolare riguardo agli abusi e/o negligenza ed aspetti concernenti i diritti legali e umani”lxxxi. La prima difficoltà per la gestione riguarda la comunicazione della diagnosi alla famiglia: il professionista deve parlare in modo chiaro ma con particolare sensibilità, senza farsi condizionare dalle reazioni dei vari componentilxxxii. Il padre potrebbe non accettare la malattia della moglie e, nella maggior parte dei casi, non credere alle accuse e quindi può avere un comportamento aggressivo verso i 35 medici/infermieri con l’accusa di essere incompetenti e responsabili dell’incolumità del loro bambino; alcune volte può arrivare alla denuncia del reparto. La madre può assumere comportamenti diversi: nel caso più semplice da gestire, ma anche il più raro, accetta le accuse e in qualche modo accetta di curarsi; negli altri casi cercherà di negare anche davanti all’evidenza, rifiutandosi strenuamente di essere considerata malata. Infine nei casi più gravi la scoperta del maltrattamento ha condotto a tentativi di suicidiolxxxiii. A volte l’infermiere e il medico devono attivare percorsi coatti quali il TSO39 per riuscire ad aiutare la madre ed evitare comportamenti autolesivi; anche in questo caso la decisione è presa in ambito civile, in quanto, oltre a due medici, è necessaria la firma del sindaco e quindi spetta a lui decidere se è opportuno far curare la madre contro la sua volontà. Il comportamento dei medici e del personale può avere una certa influenza nel determinare l’atteggiamento di rifiuto o meno al trattamento da parte del paziente lxxxiv. Quindi un approccio efficace verso la donna abusante deve essere empatico e trasmettere una sincera volontà di aiuto, la paziente deve percepire che il nostro non è un atteggiamento di condanna. Il nostro obiettivo dovrebbe essere quello di far capire alla paziente che ci saranno più vantaggi in un percorso di aiuto e cura nei suoi confronti e in quelli del bambino che quelli provenienti dalla sua presunta malattia; tutto questo può essere rafforzato dall’invito ad appoggiarsi, in questo percorso, all’aiuto dei familiarilxxxv. Si tratta d’interventi molto complessi sul piano relazionale e operativo che richiedono pertanto l’attivazione di specialisti psichiatri o psicologi; potrà esserci bisogno di un intervento di psicoterapia di lunga durata. Non ci sono farmaci per i disturbi fittizi: gli psicofarmaci possono essere utilizzati per trattare un disturbo sottostante es. un episodio depressivo. L’uso dei farmaci inoltre in queste strutture di personalità può essere molto rischioso sia per uso improprio (sovradosaggio, somministrazione ad altri) sia per il rischio auto lesivo. Il nucleo più difficile da affrontare durante la terapia con queste pazienti è il riconoscimento interiore e l’espressione della rabbia per la propria condizione, spesso derivata da storie di vita segnate da abusi o comunque gravi carenze affettive o distorsioni 39 TSO: Trattamento Sanitario Obbligato: è un atto composito, di tipo medico e giuridico, che consente l'effettuazione di determinati trattamenti ad un soggetto affetto da malattia mentale che rifiuti il trattamento. 36 nell’accudimento primario; importante è educare la paziente alle tecniche del problemsolving che indichino metodi accettabili per risolvere ostacoli e soddisfare le richieste affettive nella dovuta maniera. Può essere necessario affiancare anche una terapia di coppia qualora i genitori abbiano deciso di continuare a stare insieme, non essendo facile per entrambi gestire una diagnosi così angosciante, tanto più se vi sono altri minori in famiglia. Un altro strumento possono essere le terapie di gruppo che però si rileva più problematico in quanto il gruppo terapeutico dovrà essere selezionato con attenzione perché deve integrare una persona che presenta una patologia complessa e difficile da trattare in questo contesto di cura; a riguardo non c’è letteratura specifica e quindi possiamo desumere che si tratta di interventi rari o inesistenti nei nostri contesti. Per quanto riguarda la gestione del bambino inizialmente sarà improntata sul curare i possibili danni fisici effettuati dalla madre; in seguito l’infermiere del reparto e il pediatra contatteranno lo psicologo e l’assistente sociale, poiché la terapia principale consiste nel supporto psicologico per cercare di attenuare gli effetti devastanti che l’abuso ha determinato nella psiche e nello sviluppo del bambino. Un altro aspetto importante dell’intervento psicologico sul bambino è quello di prevenire che una volta diventato adulto, perpetri esso stesso un atteggiamento abusante. In alcuni casi il tribunale allontana il figlio dalla famiglia, questo però può avere esiti sfavorevoli per il piccololxxxvi. Un’altra problematica da affrontare è rendere consapevole il bambino del danno subito da parte della madre, ci vorranno anni di terapia perché il bambino diventi cosciente dell’abuso che ha subito. Nell’abuso MSbP il bambino è la persona che subisce più conseguenze a lungo termine; può sviluppare disturbi emotivi come depressione, passività, paura, attacchi di panico, sfiducia verso gli altri, crisi acute d’ansia, sentimenti di paura, preoccupazioni insolite, esplosioni emotive improvvise (pianto, crisi di rabbia, mutismo), stati di ipervigilanza, disturbo post-traumatico da stress. Sono inoltre presenti disturbi comportamentali quali atteggiamenti aggressivi, difficoltà a relazionarsi con i coetanei, isolamento e assenza di interazioni sociali, comportamenti immaturi e regressione nelle fasi evolutive precedenti, comportamenti sessuali inadeguati. Possono svilupparsi anche disturbo delle condotte 37 alimentari, disturbi del sonno, incubi o sonnambulismo, atti di autolesionismo, enuresi notturna o diurnalxxxvii. Le conseguenze psicologiche nel bambino sono molteplici, fra le più importanti possiamo citare le difficoltà scolastiche dovute a difficoltà di attenzione e di linguaggio, il disinteresse verso le normali attivitàlxxxviii. Infine, non per ordine di importanza, anche la famiglia dovrebbe essere gestita; la prima cosa da fare è proteggere i fratelli/le sorelle, in quanto è ipotizzabile che la madre possa effettuare abusi anche su di loro. Oppure, anche se non ci sono altri abusi, probabilmente ci saranno relazioni molto difficoltose fra i fratelli/sorelle e la madre, in quanto quest’ultima, avendo un rapporto errato ma privilegiato con un figlio, potrebbe non prendersi cura abbastanza degli altri e quindi creare anche problematiche diverse, sempre a livello psicologico. Da considerare anche la possibilità che gli operatori sanitari che si trovano a contatto con la MSbP possano andare incontro a fenomeni di burn-out, in quanto non è facile doversi prendere cura di persone (bambino e madre) in cui sono stati effettuati episodi di abuso piuttosto significativi rimanendone “distaccati”. 38 1.7. In sintesi Nel corso della storia della malattia denominata Sindrome di Munchausen, che riguarda un disordine psichiatrico in cui gli individui, creandosi patologie per ottenere l’attenzione medica, tendono all’autolesionismo, gli studiosi si sono accorti che esiste una variante della patologia dove l’individuo genera del male a una terza persona per ottenere l’attenzione su se stesso. Patologia denominata nel 1977 da R. Meadow “Sindrome di Munchausen per Procura”. Nella maggior parte dei casi le persone coinvolte in tale abuso sono: la madre, abusante, e il suo bambino, l’abusato. Gli studi epidemiologici sono pochi e risalenti solo agli ultimi venti anni. I risultati di tale ricerca hanno evidenziato che non c’è differenza fra i due sessi e che l’età media delle vittime è di 40 mesi, fra l’8% arriva alla morte. I pochi dati sulla malattia rendono difficile la diagnosi fra gli operatori sanitari; che si trovano davanti a una relazione fra madre e figlio apparentemente nella norma. Ciò che colpisce di questa sindrome è il punto di partenza: anziché essere la mancata cura verso il minore, tale sindrome rientra nell’apparente eccessiva cura, cioè l’ipercura. È molto importante che l’infermiere, avendo conoscenza di questa sindrome, sappia che il personale sanitario può essere trascinato dal genitore “abusante” in una forma apparentemente inconsapevole di concussività nell’abuso, con tutto quello che a lungo termine ne può comportare. A tal fine abbiamo effettuato la nostra indagine, quantitativa e descrittiva, per rilevare se gli infermieri pediatrici erano a conoscenza di tale abuso. 39 40 CAPITOLO 2: MATERIALI E METODI DELLA RICERCA Figura 2: http://blogenfermeria.comtagenfermedades-raras.itlxxxix u.c14-12-13 41 42 MATERIALI E METODI DELLA RICERCA “L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito” Art.12 C. D. Infermieristico Uno degli obiettivi principali della professione infermieristica è quello della continua ricerca di soluzioni all’avanguardia e innovative, che possano aiutare la stessa professione nello sviluppo delle sue basi scientifiche e teoriche, per fornire risposte sempre più adeguate e aggiornate (art. 12 c.d. infermieristico 200940). Attraverso il nostro lavoro ci auspichiamo di portare un contributo e accrescere la conoscenza dell’infermiere pediatrico sulla MSbP. 2.1. Revisione della letteratura “L’unica persona più illusa del sognatore è l’uomo d’azione. Egli davvero non conosce né l’origine di ciò che fa né i suoi risultati” Oscar Wilde La ricerca è stata condotta nelle banche dati abitualmente consultati dagli infermieri: Cochrane Library, DARE e PubMed, precisamente tramite il collegamento al “Servizio bibliotecario di Ateneo” dell’Università degli studi di Firenzexc, durante l’intervallo di tempo tra giugno 2013 e ottobre 2013. Le prime due banche dati non hanno rivelato riferimenti utili alla MSbP: - Nella banca dati Cochrane Library, inserendo come parole-chiave “Syndromes Munchausen by Proxy” troviamo solo due risultati però non utili alla nostra 40 Federazione Nazionale Collegio Ipasvi, Codice Deontologico dell’infermiere, 2009, In www.ipasvi.it/norme-e-codici/deontologia/il-codice-deontologico.htm u.c. 14-10-‘13. Articolo 12: “L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito”. 43 ricerca. In uno, infatti, si parla di un singolo caso della Sindrome di Munchausen per Procura e nell’altro di problemi generici di salute mentale. Anche aggiungendo la parole chiave “Nurse” + “Syndromes Munchausen by Proxy” la ricerca non fornisce risultatixci. - Similmente nella banca dati DARE (Database of Abstract of Reviews of Effects) non si trovano documenti utili alla ricerca. Ciò sia inserendo come parole chiave “Syndromes Munchausen by Proxy and nursing dal 1960 al 2013”, sia inserendo solo la parola-chiave “Munchausen”. In quest’ultimo caso trova un solo studio dove sono considerate varie forme di abuso, ma con esclusione della Sindrome di Munchausen per Procura. Inserendo come parola chiave “Abuse and Child and Nursing dal 1960 al 2013” fornisce 14 risultati ma nessuno inerente al nostro argomentoxcii. La banca dati Pubmed, a differenza delle altre due, fornisce molti risultati inerenti alla MSbP, quindi per la nostra ricerca sono stati inseriti termini specifici Mesh e si è incentrata su 2 approcci: Approccio “generale”: per comprendere la malattia di Munchausen per Procura, utile per la stesura del primo capitolo. Approccio “specifico”: focalizzato sulla ricerca di documentazioni e questionari che definiscono il livello di conoscenza infermieristica e descrivono i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza alla MSbP. Sono state consultate fonti di letteratura primaria e secondaria, nonché studi retrospettivi, trial randomizzati e quant’altro inerente alla MSbP. L’obiettivo dell’approccio generale è quello di comprendere la Malattia di Munchausen per Procura, focalizzandosi sulla prevenzione e sulla sua individuazione, sulla gestione del bambino e della madre e sul ruolo dell’infermiere pediatrico. Le parole chiave utilizzate nell’approccio generale sono state “Syndromes Munchausen by Proxy” e abbiamo utilizzato le seguenti stringhe di ricerca: ("syndrome"[MeSH Terms] OR "syndrome"[All Fields] OR "syndromes"[All Fields]) AND Munchausen[All Fields] AND ("proxy"[MeSH Terms] OR "proxy"[All Fields]) u.c. 1-10-’13. Fornisce 657 di cui 79 sono in free-full test. Abbiamo selezionato 48 articoli. 44 Quindi abbiamo inserito un’altra parola chiave: “Child Syndrome Munchausen by Proxy” ma fornisce solo 8 risultati di cui 1 è stato selezionato; abbiamo provato con “Child Munchausen by Proxy” con le seguenti stringhe di ricerca: (("child"[MeSH Terms] OR "child"[All Fields]) AND Munchausen[All Fields] AND ("proxy"[MeSH Terms] OR "proxy"[All Fields])) AND "loattrfull text"[sb] u.c. 1-10-‘13 Fornisce 375 risultati di cui 70 sono in free-full test. La maggior parte di questi articoli riporta casi e pochi sono inerenti all’ambito infermieristico; molti di questi erano gli stessi della stringa precedente. Successivamente siamo passati all’ambito infermieristico per trovare articoli che portassero alla luce recenti studi sull’organizzazione infermieristica. Entrando in ambito più specialistico i risultati ottenuti sono pochi. Questo perché gli obiettivi su cui si centrano gli studi sono orientati a trovare risultati clinici per il trattamento della MSbP oppure i fattori di rischio; purtroppo ancora oggi molte sono le perplessità, a livello medico, sulla MSbP quindi le risoluzioni infermieristiche passano in secondo piano. Abbiamo inserito come parola chiave “Nurse Syndrome Munchausen by Proxy” e “Syndrome di Munchausen by Proxy and nursing”, utilizzando le seguenti stringhe di ricerca: (("nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[All Fields] OR "nurse"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND ("munchausen syndrome by proxy"[MeSH Terms] OR ("munchausen"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "munchausen syndrome by proxy"[All Fields] OR ("syndrome"[All Fields] AND "munchausen"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "syndrome munchausen by proxy"[All Fields])) AND "loattrfull text"[sb] u.c. 3-10-‘13 Fornisce 41 risultati di cui 1 free-full test. Gli studi riportati affrontano casi in cui la madre abusante è un’infermiera. Sono stati consultati tutti i 41 articoli trovati. Utile alla nostra ricerca è stato il seguente studio: - Protect the children: be on the lookout for Munchausen syndrome by proxy. Si tratta di uno studio nel quale è enfatizzato che anche le infermiere siano responsabili della segnalazione di MSbP. Alla nostra ricerca è stato utile il 45 questionario riportato in fondo al testo: in questo caso erano state inserite delle domande di comprensione del testo, utili per verificare la conoscenza di questa patologiaxciii. ("munchausen syndrome by proxy"[MeSH Terms] OR ("munchausen"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "munchausen syndrome by proxy"[All Fields] OR ("syndrome"[All Fields] AND "munchausen"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "syndrome munchausen by proxy"[All Fields]) AND ("nursing"[Subheading] OR "nursing"[All Fields] OR "nursing"[MeSH Terms] OR "nursing"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) u.c. 3-10-’13. Fornisce 43 risultati, dei quali 41 sono gli stessi della precedente ricerca; gli ulteriori due studi non sono inerenti alla nostra ricerca. Come è possibile vedere, gli studi e le ricerche sopra riportare coinvolgono un numero ridotto di paesi (principalmente Stati Uniti, Canada, Regno Unito, Nuova Zelanda e alcuni dal Giappone e dall’Africa). In Italia le ricerche sono poche e, per rilevare se esistevano studi di questo genere, abbiamo inserito la seguente parola chiave: “Italy and Syndromes Munchausen by Proxy” con la seguente stringa di ricerca: ("italy"[MeSH Terms] OR "italy"[All Fields]) AND ("syndrome"[MeSH Terms] OR "syndrome"[All Fields] OR "syndromes"[All Fields]) AND munchausen[All Fields] AND ("proxy"[MeSH Terms] OR "proxy"[All Fields]) u.c. 5-10-’13. Fornisce 9 risultati. Inerenti alla nostra ricerca ne sono stati individuati due: - Otolaryngology fantastica: the ear, nose and throat manifestation of munchausen’s syndromexciv. Questo studio è già stato presentato al paragrafo 1.2 - Factituos disorders and munchausen syndrome: the tip of icebergxcv; per la descrizione si rimanda al paragrafo 1.2 Inserendo come parola chiave “Nurse and Italy and Syndrome Munchausen by Proxy” la ricerca non fornisce risultati. (u.c. 6-10-’13) Abbiamo utilizzato anche il motore di ricerca Google per la stesura del primo capitolo; inserendo come parole chiave “Sindrome di Munchausen per Procura” trova 2.970 risultati, inserendo la parola “Infermiere + Sindrome di Munchausen per Procura” trova 3.180 risultati, purtroppo già dalla prima pagina si affrontano argomenti 46 non inerenti alla MSbP (u.c. 6-10-’13). Al fine della nostra ricerca è stato utile un sitoxcvi che ci ha permesso di trovare il periodico “Rassegna italiana di criminologia”: nel 1999 è stato condotto un questionario a 25 infermieri pediatrici, appartenenti ai reparti di Chirurgia pediatrica e di Clinica pediatrica del policlinico “Le Scotte” di Sienaxcvii. Nello stesso periodico è stato trovato un questionario effettuato sia ai pediatri di base sia a quelli che lavorano nei principali centri ospedalieri di Verona. Sono stati raccolti 92 questionari, di cui 46 erano dei pediatri di famigliaxcviii. La mia ricerca si è ampliata anche al di fuori delle banche dati e dell’utilizzo del motore di ricerca Google. Abbiamo revisionato le riviste scientifiche pediatriche sia infermieristiche come: - Nursing Timesxcix, - Gli Infermieri dei Bambinic, - Journal of pediatric nursingci, - Nursing children and young peoplecii, - Neonatal, Paediatric and Child Health Nursingciii, - Nursing Journalciv, - Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursingcv, - L’infermierecvi sia mediche come: - British Medical Journalcvii, - Giornale della previdenza dei medici e degli odontoiatricviii, - SIMEUP(Periodico quadrimestrale di informazione e dibattito della società italiana di emergenza e urgenza), - Journal of Child Health Carecix, - The Lancetcx; sia riguardanti gli abusi e i maltrattamenti come: - Child abuse & Neglectcxi, - SINPIA (linee guida in tema di abuso sui minori); sia inerenti l’ambito psichiatrico come: - Journal of American academy of child psychiatrycxii, - The American Journal of Forensic Psycologycxiii, - Journal of nervous and mental diseasecxiv; 47 per finire con le riviste pediatriche in generale come: - Pediatrics in reviewcxv, - Pediatricscxvi, - The journal of Pediatricscxvii, - Pediatrics Carecxviii, - Journal Child Health Carecxix, - Archives of Disease in Childhoodcxx, Gli unici libri italiani trovati e quindi utilizzati sono “Demoni del Focale” di I.M. Betsoscxxi, “La Famiglia Distruttiva: MSbP” di G. Perusiacxxii e “La Sindrome di Munchausen per Procura” di A.L. Levincxxiii. Gli articoli e i documenti citati sono stati necessari per descrivere le caratteristiche peculiari della malattia e la sua gestione. La maggior parte del materiale è stata utilizzata per la formulazione del quesito di ricerca, nonché l’individuazione di nuove parole-chiave e di nuove stringhe di ricerca specifiche. 2.2. Obiettivo e P.I.C.O. della ricerca “Porsi un obiettivo è la più forte forza umana di auto motivazione” Pual J. Meyer Analizzando l’epidemiologia della MSbP abbiamo riscontrato che la malattia non era molto frequente; tuttavia abbiamo notato che molti autori si erano chiesti se i dati fossero pochi perché c’èra poca conoscenza oppure perché la prevalenza del fenomeno fosse effettivamente rara. Questo quesito è stato il punto di partenza della nostra ricerca sulla malattia di Munchausen per Procura. In seguito ad un colloquio occasionale con il primario R. Domenici e un’infermiera dell’ospedale Campo di Marte di Lucca, appartenenti al setting pediatrico, sono venuta a conoscenza che tale unità operativa aveva affrontato un caso di MSbP. L’infermiera ci ha rivelato il suo stato d’animo nei confronti della madre e del piccolo ed ha focalizzato le sue emozioni soprattutto inerenti alla videosorveglianza e la rabbia che ha provato nei confronti dell’abusante perché aveva instaurato con lei un rapporto amichevole; inoltre 48 ha riferito di non aver mai sentito parlare della MSbP prima di quel caso e quindi era dispiaciuta perché la mancanza di conoscenza ha portato a un ritardo diagnostico. Per questo abbiamo costruito un questionario “ad hoc” che andasse a indagare tutte le tematiche affrontate in questo colloquio. Il nostro scopo principale è quello di favorire la sensibilizzazione del fenomeno negli infermieri del nostro territorio, far capire l’importanza e la gravità della sindrome, in quanto solo con la diffusione della conoscenza e del giusto approccio possiamo identificare i reali casi di quest’abuso e, con il tempo, ci prospettiamo di tutelare i bambini e le loro madri. A tal fine gli obiettivi che ci siamo posti sono: - Verificare la conoscenza della MSbP tra gli infermieri di alcuni reparti di pediatria - Analizzare se la conoscenza del fenomeno è avvenuta attraverso percorsi formativi formalizzati oppure attraverso l’esperienza sul campo - Analizzare la conoscenza riguardo agli interventi infermieristici in caso di MSbP sospetta o accertata - Analizzare i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza ai bambini e ai loro caregiver affetti da MSbP Quindi, in conclusione, possiamo riunire gli obiettivi in due grandi macroaree: 1. Verificare la conoscenza della Sindrome di Munchausen per Procura tra gli infermieri in ambito pediatrico. 2. Analizzare i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza ai bambini e ai loro caregiver affetti da Sindrome di Munchausen per Procura. I quesiti di ricerca formulati sono: 1. Pico 1: “Gli infermieri pediatrici conoscono e sono in grado di definire gli interventi infermieristici della Sindrome di Munchausen per Procura?” 2. Pico 2: “Quali emozioni scaturiscono negli infermieri che hanno affrontato la Sindrome di Munchausen per Procura? 49 Per quanto riguarda il primo pico è composto sostanzialmente da due domande: 1. Gli infermieri pediatrici conoscono la MSbP? P: Popolazione Infermieri Pediatrici Pediatric Nurse I: Intervento MSbP Syndrome di Munchausen by Proxy C: Comparazione O: Outcome Conoscenza Knowledge Tabella 2.1: Gli infermieri pediatrici conoscono la MSbP Per rispondere al quesito è stata utilizzata la seguente parola chiave: “Nurse Knowlegde and Syndrome di Munchausen by Proxy” usufruendo le seguenti strategie di ricerca: ("nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[All Fields] OR "nurse"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND ("knowledge"[MeSH Terms] OR "knowledge"[All Fields]) AND ("syndrome"[MeSH Terms] OR "syndrome"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "di"[All Fields]) AND munchausen[All Fields] AND ("proxy"[MeSH Terms] OR "proxy"[All Fields]) u.c 7-10-‘13 Fornisce 4 risultati; dopo averli selezionati tutti, utili alla nostra ricerca sono stati 3 studi: - Munchausen syndrome by proxy: a nursing overview. È uno studio del 1990 che enfatizza il ruolo degli infermieri nella sindrome e pone l’accento su come il processo di nursing sia un metodo molto completo nella gestione di questi disturbi ed è lo strumento più importante per una diagnosi precoce. Quindi enfatizza l’importanza della conoscenza degli infermieri in ambito pediatrico. Anche se i nostri obiettivi sono inerenti al suddetto studio, esso non è stato utilizzato nella ricerca perché l’autore si limita a descrivere il processo di nursingcxxiv. - Nurses’s Knowledge of and experience with Munchausen Syndrome by Proxy. È uno studio sugli infermieri pediatrici del 1996, nel quale è stato somministrato 50 un questionario a 132 infermieri relativo alla conoscenza ed esperienza di questa sindrome; dallo studio è emerso che circa la metà degli intervistati ne aveva sentito parlarecxxv. Purtroppo il suddetto studio è a pagamento e quindi abbiamo utilizzato solo l’abstract. Inerente a questo studio abbiamo trovato un articolo di E.Laird, nella rivista Pediatric Care, nella quale la scrittrice afferma che è essenziale che le infermiere pediatriche siano informate su questo tipo di abuso perché soltanto avendo la conoscenza possono dare un vero aiuto nella diagnosi precocecxxvi. - Munchaseun Syndrome by Proxy: an exploraty study of pediatrics nurses’ knowledge and involvement. Negli Stati Uniti, nel 1994, è stato somministrato un questionario a 320 infermieri pediatrici per valutare la loro conoscenza nell’identificazione della sindrome. Nonostante il 47% abbia risposto di averne sentito parlare, la conoscenza che avevano dei segni e sintomi era moderata. Di questi solo il 34% (quindi il 15% dell’intero campione) era stato a contatto con la malattia. Lo studio suggerisce l’importanza di una maggiore informazione agli operatori sanitari negli ospedali pediatricicxxvii. 2. Gli infermieri pediatrici sono in grado di definire gli interventi infermieristici della MSbP? P: Popolazione Infermieri Pediatrici Pediatric Nurse I: Intervento MSbP Syndrome di Munchausen by Proxy C: Comparazione O: Outcome Interventi Infermieristici Interventions nurse Tabella 2.2. Interventi infermieristici della MSbP Abbiamo utilizzato le seguenti parole-chiave: “Interventions Nurse and Munchausen Syndrome by Proxy” con le seguenti stringhe di ricerca: Interventions[All Fields] AND ("nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[All Fields] OR "nurse"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All 51 Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND ("munchausen syndrome by proxy"[MeSH Terms] OR ("munchausen"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "munchausen syndrome by proxy"[All Fields]) u.c 8-10-‘13 Fornisce 2 risultati: il primo enfatizza il ruolo dell’infermiere forense nel caso dell’abuso munchausen, il secondo parla di un caso nel quale una madre, infermiera, ha procurato infezioni di tessuti molli e in seguito all’accusa di MSbP si è suicidata. Abbiamo quindi provato con le seguenti parole-chiave:“Nursing Process and Munchausen Syndrome by Proxy” con le seguenti stringhe di ricerca: ("nursing process"[MeSH Terms] OR ("nursing"[All Fields] AND "process"[All Fields]) OR "nursing process"[All Fields]) AND ("munchausen syndrome by proxy"[MeSH Terms] OR ("munchausen"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "munchausen syndrome by proxy"[All Fields]) (u.c. 8-10-’13) Fornisce 17 risultati, nei quali ritroviamo anche i 4 risultati precedenti quindi abbiamo solo 13 risultati, di cui 5 non presentano l’abstrat, il restante non è inerente alla nostra ricerca. Per quanto riguarda il secondo pico Quali emozioni scaturiscono negli infermieri che hanno affrontato la Sindrome di Munchausen per Procura? P: Popolazione Infermieri Pediatrici Pediatric Nurse I: Intervento MSbP Syndrome di Munchausen by Proxy C: Comparazione O: Outcome Emozioni nell’esperienza di Emotions assistenza infermieristica in the experience of nurses care Tabella 2.3. Emozioni degli infermieri pediatrici Sono state utilizzate le seguenti parole-chiave: “Emotions in the Experience of Nurses Care and Syndrome di Munchausen by Proxy”,“Emotions Nurse Munchausen 52 Syndrome by Proxy”, “Upset Nurse Munchausen Syndrome by Proxy”, “Feeling Nurse Munchausen Syndrome by Proxy”, purtroppo la ricerca non fornisce risultati (u.c. 9-10’13). Di conseguenza abbiamo tentato con altre parole-chiave “Find Nurse Munchausen Syndrome by Proxy”: la ricerca fornisce 1 solo risultato, non inerente alla MSbP ma all’abuso sessuale(u.c. 9-10-’13). In seguito abbiamo utilizzato la parola-chiave “Approach + Nurse Munchausen Syndrome by Proxy” con la seguente stringa di ricerca: approach[All Fields] AND ("nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[All Fields] OR "nurse"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND ("munchausen syndrome by proxy"[MeSH Terms] OR ("munchausen"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "munchausen syndrome by proxy"[All Fields]) u.c. 9-10-’13. Sono forniti 4 studi: due sono stati già consultati, il terzo è inerente alla videosorveglianza, l’ultimo non presenta l’abstract. Infine abbiamo utilizzato come parola-chiave “Cases Nurse Munchausen Syndrome by Proxy” con la seguente stringa di ricerca: cases[All Fields] AND ("nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[All Fields] OR "nurse"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND ("munchausen syndrome by proxy"[MeSH Terms] OR ("munchausen"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields] AND "proxy"[All Fields]) OR "munchausen syndrome by proxy"[All Fields]) u.c. 9-10-’13. Sono emersi 5 risultati di cui: 2 studi sono già stati selezionati; due affrontano le manifestazioni cliniche: il primo enfatizza quelle neurologiche, il secondo quelle endocrine in prevalenza il diabete mellito di tipo 1. L’ultimo studio è risultato utile alla ricerca: - The effects of a suspected case of Munchausen syndrome by proxy on a pediatric nursing staff. Nel 1998 in un ospedale del Midwest è stato somministrato un questionario con domande aperte a 20 infermieri pediatrici che erano venuti in contatto con un caso sospetto di Sindrome di Munchausen. Veniva indagato 53 come avevano reagito, professionalmente e personalmente, alla diagnosi presunta del medico, come la vicenda clinica aveva influenzato la relazione degli infermieri con altri genitori e come si erano sentite coinvolte. È emerso che solo il 10% di loro aveva avuto precedenti esperienze; il 55% non aveva mai sentito parlare di questa malattia e più del 70% hanno riferito di essere personalmente e professionalmente impreparata rispetto a questa sindrome. La loro reazione alla diagnosi variava da incredulità a rabbia e nausea, perché la maggior parte di loro aveva percepito il genitore come un caregiver amorevole e preoccupatocxxviii. Il nostro strumento di rilevazione è un questionario, per costruirlo abbiamo ricercato nella banca dati Pubmed se in Italia e nel Mondo qualcuno avesse già effettuato una simile ricerca. Si è reso necessario formulare la seguente domanda: - Esiste un questionario rivolto agli infermieri pediatrici che verifichi la conoscenza sula MSbP o le emozioni provate da coloro che hanno affrontato la MSbP? P: Popolazione Infermieri pediatrici Pediatric Nurse I: Intervento MSbP Syndrome di Munchausen by Proxy C: Comparazione O: Outcome Questionario Questionnarie Tabella 2.4. Questionario MSbP A tal fine abbiamo utilizzato le seguenti parole chiave “Nurse Syndrome di Munchausen by Proxy and Questionnarie” e sono state utilizzate le seguenti stringhe di ricerca: ("nurses"[MeSH Terms] OR "nurses"[All Fields] OR "nurse"[All Fields] OR "breast feeding"[MeSH Terms] OR ("breast"[All Fields] AND "feeding"[All Fields]) OR "breast feeding"[All Fields]) AND ("syndrome"[MeSH Terms] OR "syndrome"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "di"[All Fields]) AND munchausen[All Fields] AND ("proxy"[MeSH Terms] OR "proxy"[All Fields]) AND ("questionnaires"[MeSH 54 Terms] OR "questionnaires"[All Fields] OR "questionnaire"[All Fields]); u.c. 10 -10-’13 La ricerca fornisce 4 risultati. 3 studi già selezionati e utilizzati nella nostra ricerca. Uno studio è stato utile: - Characteristic of hospital-based Munchausen by Proxy in Japan. In Giappone nel 2008 è stato somministrato un questionario a 11 primari pediatrici di diversi ospedali. Analizzando una casistica di 20 famiglie, emerge che l’età media delle vittime al momento della diagnosi è 4,6 anni e riscontra coerentemente con quanto rilevato in altri studi che il 95% dei casi l’abusante è la madre biologica. Lo studio mostra un’epidemiologia della sindrome di Munchausen, anche se effettuato a pediatri e non a infermieri il questionario è stato visionato per la stesura del nostrocxxix. In seguito è stata tolta la parola nurse dalle parole chiave, quindi “Syndrome di Munchausen by Proxy and Questionnarie” con la seguente stringa di ricerca: ("syndrome"[MeSH Terms] OR "syndrome"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "di"[All Fields]) AND munchausen[All Fields] AND ("proxy"[MeSH Terms] OR "proxy"[All Fields]) AND ("questionnaires"[MeSH Terms] OR "questionnaires"[All Fields] OR "questionnaire"[All Fields]). u.c. 10 -10-’13 La ricerca fornisce 9 risultati; 5 risultati erano già stati consultati, i restanti 4 erano inerenti l’epidemiologia della MSbP quindi non utilizzabili per la nostra ricerca. Per quanto riguarda la nostra nazione non sono riuscita a trovare su PubMed alcun questionario inerente la MSbP. Gli articoli selezionati nelle stringhe di ricerca sono stati utili per riscoprire, tramite un’integrata analisi della bibliografia, ulteriori studi ed evidenze di nostro interesse. Quello che abbiamo notato è che, essendo la ricerca carente di studi, nella bibliografia i vari autori si citano a vicenda e spesso sono affrontate le stesse problematiche; nella maggior parte dei casi il punto di vista infermieristico non è preso in considerazione. 55 2.3. Popolazione e Campione La MSbP colpisce i bambini, quindi la nostra popolazione di riferimento sono gli infermieri che lavorano in ambito pediatrico. Somministrare il questionario a livello nazionale richiede un dispendio di tempo e risorse assai impegnativo che purtroppo non coincide con le possibilità a nostra disposizione; perciò il campione di riferimento è, per convenienza, limitato all’area della provincia di Firenze. Più precisamente abbiamo richiesto la partecipazione agli infermieri dell’UOC della Pediatria dell’Ospedale San Giuseppe di Empoli, perché inerente alla nostra AUSL di appartenenza, e agli infermieri dell’Ospedale Pediatrico Meyer perché in ambito infantile è l’ospedale di eccellenza in Toscana. Il campione così ottenuto comprende la collaborazione di 221 infermieri, dei quali 16 appartenenti al primo presidio, 205 al secondo. I setting dell’Ospedale Pediatrico Meyer che hanno partecipato all’indagine sono: - Day surgery pediatrico - Day Hospital pediatrico - Pediatria Medica A - Pediatria Medica B - Pediatria Chirurgica - Neurosensoriale e Neurochirurgico - Rianimazione e TIN - Oncoematologia - Fibrosi Cistica - Cardiologia - Vari ambulatori come: Malattie Infettive, Pneumologia, Nefrologia, Endoscopia, Diabetologia, Reumatologia, Dh. Metabolico. Mentre per quanto riguarda l’ospedale di Empoli ha partecipato tutto lo staff infermieristico del setting di pediatria. 56 2.4. Disegno di ricerca La ricerca nasce da una lezione accademica del Dott. Lo Manto: il professore ha spiegato la patologia evidenziando che molti aspetti sono ancora irrisolti. L’argomento in questione ha destato in me curiosità e perplessità, al punto che ho iniziato a intraprendere una ricerca bibliografica, grazie alla quale ho scoperto che, in ambito infermieristico, le conoscenze scarseggiano. Durante il tirocinio in ambito pediatrico ho potuto constatare che effettivamente la maggior parte degli infermieri non era stata formata sulla MSbP. In questo periodo ho effettuato un colloquio occasionale con il primario R. Domenici e un’infermiera dell’ospedale Campo di Marte di Lucca appartenenti al setting pediatrico; i due professionisti mi hanno riferito di aver avuto un caso di Sindrome di Munchausen per Procura nel loro reparto e di aver avuto difficoltà nella diagnosi di tale patologia a causa della scarsa conoscenza sull’argomento sia in ambito medico che in ambito infermieristico. In conformità a quanto osservato io e il dott. Lo Manto abbiamo concordato di estendere la nostra ricerca infermieristica e di rielaborarla in una tesi, che sarà di tipo quantitativo e descrittivo per approfondire la conoscenza della MSbP e i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza ai bambini e ai loro caregiver affetti da MSbP, nonché creare il questionario come metodo di valutazione. Alla prima stesura il questionario non è stato approvato poiché le domande effettuate analizzavano prettamente l’aspetto psicologico quindi non erano pertinenti alle competenze del profilo infermieristico e alcune di esse non erano molto chiare. Abbiamo così effettuato una seconda stesura e creato l’attuale questionario. È stato consegnato dalla sottoscritta agli infermieri coordinatori dei vari reparti sopra menzionati, previo appuntamento, e somministrato grazie alla partecipazione volontaria degli infermieri in forma anonima, allo scopo di garantire la riservatezza e la privacy. 57 2.4.1. Strumenti di rilevazione: il questionario Il questionario è strutturato in modo che sia efficace, ovvero finalizzato al conseguimento del nostro obiettivo, esauriente, ovvero senza ridondanze, economico, per quanto è possibile. Il questionario è composto di un blocco unico preceduto dal consenso alla partecipazione dell’indagine e dai dati anagrafici dell’infermiere (età, nazionalità, sesso), alcuni professionali (titolo di studio, anni di servizio in setting pediatrico, se ha un master in infermieristica pediatrica), alcuni personali (se ha esperienze dirette con bambini). È composto da 12 domande di cui 8 sono a domanda chiusa, le restanti a domanda aperta. Per la creazione abbiamo preso spunto dal questionario effettuato alle infermiere pediatriche dell’ospedale Le Scotte di Siena, in quanto l’obiettivo era il solito: verificare il grado di conoscenza della MSbP. Il questionario senese prevede 10 domande suddivise per sezioni di informazione riguardanti la percezione dei comportamenti dei genitori nei confronti del figlio ospedalizzato in termini di sentimenti ansiogeni o meno, le relazioni genitore-infermiere durante la degenza del figlio e infine il grado di conoscenza o meno della MSbP e l’eventuale bisogno di approfondimenti professionali sul tema. Le domande sono state consultate grazie all’analisi dei dati riportata sul periodico. Non abbiamo ritrovato il questionario in questione, tuttavia le domande riprese sono state estrapolate dall’analisi dei dati pervenuta nel periodico: “Rassegna Italiana di Criminologia”. Non è stato possibile inserire, in allegato, il periodico in questione perché è coperto da copyright, per un eventuale consultazione si consiglia di cercare sul motore di ricerca Google; le pagine inerenti all’analisi dei risultati consultate sono da pag.10 a pag.14cxxx. Abbiamo ripreso e modificato le domande 8, 9: - Conosce la sindrome di Munchausen per Procura? - Ha mai riscontrato nello svolgimento della sua attività tale Sindrome? In seguito abbiamo consultato il questionario effettuato ai pediatri di base e ai pediatri ospedalieri di Verona, questo consta di 10 domande, molto simili a quello svolto a Siena. Anche in questo caso non è stato possibile inserire, in allegato, il periodico in questione perché è coperto da copyright, per un’eventuale consultazione di consiglia di 58 cercare sul motore di ricerca Google; il questionario nel periodico “Rassegna italiana di criminologia” è inserito in fondo come allegato a pag. 33 e 34cxxxi. In entrambi i questionari sopra citati, a differenza del nostro, la domanda concernente la conoscenza della MSbP è stata posta per ultima poiché volevano capire se, anche senza conoscere l’esistenza di questa sindrome, gli infermieri e i medici avessero incontrato nella loro esperienza professionale casi con caratteristiche tipiche di essa. Abbiamo anche preso in considerazione il questionario realizzato nel 1996 negli Stati Uniti e quello di K.G. Hochhauser, soprattutto per comporre le domande inerenti ai segni e sintomi della MSbP; abbiamo poi consultato il questionario del Midwest per quanto riguarda la parte delle emozioni provate in seguito ad un sospetto caso di MSbP. Le domande di questi ultimi sono state rilevate tramite l’abstract, perché i full-test sono a pagamento; per un’eventuale consultazione si consiglia di andare sulla banca dati PubMed e inserire le parole-chiave citate nei paragrafici precedenti oppure inserire il PMI:8920328cxxxii per il questionario del 1996, PMI: 7815291 per il questionario di K.G. Hochhausercxxxiii, PMI: 3203882 per quello del Midwestcxxxiv. Infine abbiamo utilizzato anche l’articolo di K. Beard per la realizzazione delle domande inerenti ai sintomi della malattia. In questo caso l’articolo è gratuito, per un’eventuale consultazione si consiglia di andare sulla banca dati Pub-Med e inserire le parole-chiave citate nei paragrafi precedenticxxxv. Il nostro questionario (All.C) si apre con la domanda principale della nostra indagine: Ha mai sentito parlare di sindrome di Munchausen per Procura? Se la risposta è negativa il questionario impone agli infermieri di fermarsi con la compilazione; se invece la risposta è affermativa prevede ulteriori domande per valutare l’effettiva conoscenza della MSbP. A seguire, al fine di evidenziare i vari punti di vista sulla malattia, siamo andati a indagare chi secondo l’infermiere intervistato subisce più danni nella malattia e perché. Seguono due domande aperte pertinenti all’ambito infermieristico e riguardanti l’accertamento e la diagnosi. Successivamente volevamo scoprire se nei vari setting esiste uno strumento operativo (istruzione operativa, procedure, protocollo ecc) che descriva il comportamento da adottare in caso di diagnosi di MSbP. 59 Un’altra domanda effettuata, sempre per verificare la conoscenza della patologia e soprattutto per scoprire se gli infermieri avevano consapevolezza dei danni che possono essere procurati ai bambini, è: Quali conseguenze ci possono essere, a lungo termine, per il bambino in caso di mancato riconoscimento diagnostico della sindrome di Munchausen? Il questionario si conclude con 3 domande inerenti un caso presentatosi durante il percorso lavorativo degli intervistati; in caso di risposta negativa il questionario termina, se invece la risposta è stata affermativa abbiamo voluto approfondire le emozioni provate e il vissuto. 2.4.2. Analisi dei dati Il questionario, come descritto nel paragrafo precedente, è composto di domande aperte e chiuse. Le domande chiuse sono state utilizzate, oltre che per la conoscenza dei dati anagrafici degli infermieri partecipanti e del loro grado d’istruzione, anche per verificare la conoscenza del fenomeno; alcune di esse prevedono più di una risposta giusta. Inizialmente abbiamo nominato gli infermieri partecipanti dal n.1 al n.103: i primi 93 infermieri appartengono all’ospedale pediatrico Meyer, i seguenti 10 al setting pediatrico dell’UOC di Empoli. In seguito abbiamo utilizzato il foglio elettronico Excell (All.D) per la stesura del paragrafo 3.1 (Descrizione del campione), inerente i dati anagrafici e lavorativi degli infermieri partecipanti, e del paragrafo 3.2 (Esposizione dei risultati) inerente alla descrizione dell’analisi quantitativa dei risultati pervenuteci. Il software ci ha permesso di classificare e contare le risposte, grazie all’ausilio delle Tabelle Pivot41 per poi procedere all’elaborazione dei dati. In questa modalità il totale delle risposte non coincide con il totale degli intervistati per via delle risposte multiple presenticxxxvi. Abbiamo, in seguito, riportato i dati elaborati in grafici Pivot42: nello specifico abbiamo 41 Tabella Pivot: è uno strumento analitico necessario alla creazione di tabelle riassuntive; permette di riepilogare i dati su tre dimensioni. 42 Grafici Pivot: sono grafici del foglio elettronico Excell che rendono di facile lettura le caratteristiche della distribuzione delle variabili inserite nelle tabelle Pivot. 60 utilizzato un Grafico-Torta per illustrare le percentuali analizzate e un GraficoIstogramma per evidenziare i numeri reali pervenutecicxxxvii. Successivamente abbiamo elaborato i dati statisticamente per la stesura del paragrafo 3.3 (Analisi dei risultati). La statistica utilizzata è il Test del Chi-Quadrato43 che verifica “un’ipotesi sperimentale che prevede quanti soggetti di ogni gruppo rientreranno in certe categorie, questo quindi non può essere previsto anticipatamente”.cxxxviii Il test, quindi, ci ha permesso di raggruppare gli infermieri intervistati in categorie per scoprire se i dati pervenuteci sono casuali o significativi a livello statistico. Il metodo impone l’elaborazione di un’ipotesi (chiamata ipotesi H0) nella quale è specificato cosa si vuole verificare; in seguito sono indicati i gruppi presi in considerazione e la domanda che vogliamo analizzare; successivamente il metodo impone la stesura di Tabelle di Contingenza44 delle frequenze osservate45 e, poi, di quelle attese46; a questo punto dobbiamo calcolare il grado di libertà della formula47, seguito dal calcolo del ChiQuadrato. Infine sono confrontati i risultati del Chi-Quadrato con quelli della tavola dei valori critici di Chi-Quadrato (All.E) considerando il grado di libertà della formula. I valori critici presi in considerazione nella nostra tesi sono 0,05 e 0,01: - Per valori critici inferiori a 0,5 il nostro risultato non è significativo, questo vuol dire che la nostra ipotesi non è sostenuta a livello statistico e che i dati pervenutici sono casuali e se replicassimo il questionario in altri setting potremmo non avere gli stessi risultati. (Da evidenziare che se viene un numero fra il valore critico 0,10 e 0,5 noi lo considereremo tendente alla significatività) 43 Chi-Quadrato: è una misura della differenza esistente tra le frequenze osservate e quelle teoriche. La formula del Chi-Quadrato è dalla sommatoria della differenza fra le frequenze osservate e quelle teoriche al quadrato divise per la frequenza teorica. Chi- Quadrato: (frequenze osservate 1-frequenze attese 1) (frequenze osservate 1-frequenze attese 1)/ frequenze attese 1 + (frequenze osservate 2frequenze attese 2) (frequenze osservate 2-frequenze attese 2)/ frequenze attese 2 +….+ (frequenze osservate n -frequenze attese n) (frequenze osservate n -frequenze attese n )/ frequenze attese n 44 Tabella di Contingenza: sono tabelle h x K, dove h corrisponde al numero di righe della tabella e K al numero di colonne. Il numero delle righe e delle colonne rappresenta il numero dei soggetti che rientrano in ciascuna categoria elaborata in base all’ipotesi(H0). 45 Frequenze osservate: sono i dati ottenuti dalle risposte dei nostri infermieri. 46 Frequenze attese: sono i dati che ci attendevano dalle risposte (inerenti all’ipotesi HO); le frequenze attese corrispondono al 50% del totale, cioè alla media dei risultati di ciascuna cella. 47 Grado di libertà della formula: il grado di livello di significatività; la sua formula è: gdL (r-1) (c-1), dove r corrisponde al numero di righe della tabella di contingenza e c corrisponde al numero di colonne della stessa tabella. 61 - Per valori critici compresi fra 0,05 e 0,01 il nostro risultato è significativo, questo vuol dire che la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica e che i dati pervenutici non sono casuali, se replicassimo il questionario dovremmo arrivare agli stessi risultati. - Per valori critici superiori allo 0,01 il nostro risultato è molto significativo, questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile. Ricordiamo che il metodo del Test del “Chi-Quadrato” può essere applicato a risposte totali maggiori o uguali a 5, per cui in alcune domande non è possibile il suo utilizzo; in tal caso ci limiteremo a riportare i grafici inerenti alla risposte pervenutecicxxxix. Al fine di facilitare la lettura del paragrafo 3.3 (Analisi dei dati), nel testo sarà riportato solo i risultati pervenuti dalla statistica accompagnati da grafici, per un’eventuale consultazione dell’analisi si rimanda all’allegato (All.F). Per le domande aperte il nostro obiettivo era scoprire quali fossero gli interventi infermieristici nell’accertamento diagnostico della MSbP e il ruolo dell’infermiere nella diagnosi di tale malattia. Anche in questo caso è necessario procedere a una loro classificazione. Per analizzare le risposte, dopo un’attenta analisi, abbiamo estrapolato le parole-chiave e, in seguito, categorizzate in cluster, per cui è stato utilizzato il software Excell. Il metodo del Test del Chi-Quadrato può essere applicato solo su numeri, per cui nelle domande aperte non è possibile il suo utilizzo. Quindi abbiamo utilizzato un GraficoTorta per illustrare i risultati pervenuteci e per paragonare il setting dell’ospedale di Empoli con l’ospedale pediatrico Meyer. Le trascrizioni più indicative e quelle simili fra loro sono state riportate nel testo; le restanti risposte aperte le inseriremo in fondo come allegato (ALL. G). 62 2.5. Tempi di rilevazione, comunicazione, trasferimento dati La rilevazione della letteratura è avvenuta fra giugno e ottobre 2013. La stesura del questionario è stata fra agosto e ottobre 2013. La somministrazione del questionario è avvenuta nei mesi di novembre-dicembre 2013, previo appuntamento con i coordinatori infermieristici. La riorganizzazione dei dati è avvenuta fra dicembre 2013 e gennaio 2014. L’analisi dei dati è stata effettuata fra gennaio e febbraio 2014. I risultati di ricerca e la loro discussione sono stati effettuati fra febbraio e marzo 2014. Giu Revisione Lug Ago Sett Ott Nov Dic Gen Feb Marz della letteratura Stesura del questionario Somministrazione del questionario Riorganizzazione dati Analisi dei dati Risultati di ricerca Discussione dei risultati Tabella 2.5 Le attività di ricerca I dati raccolti saranno analizzati, inseriti nella mia tesi di laurea in modo anonimo e riservato e utilizzati per un’eventuale pubblicazione, saranno inviati mediante e-mail al Direttore del Dipartimento Professioni Sanitarie Dott.essa Simonetta Chiappi, al Direttore delle Professioni Sanitarie Specialistiche Dott.essa Meini Loriana e al Direttore del Dipartimento e Direttore delle Professioni Sanitarie Specialistiche dell’ospedale pediatrico Meyer Dott.essa Monica Frassinetti. 63 64 CAPITOLO 3: RISULTATI DELLA RICERCA Figura 3: http://www.cisef.orgofferta_laurea.phplang=itacxl u.c 31-1-‘14 65 66 RISULTATI DELLA RICERCA 3.1. Descrizione del campione Il nostro campione target comprendeva l’adesione di 221 infermieri, dei quali 205 appartenenti all’ospedale pediatrico Meyer e i restanti 16 al setting pediatrico dell’Ospedale San Giuseppe di Empoli. Il questionario è stato compilato da 103 infermieri (47%), di cui 93 (45%) appartenenti al primo presidio e 10 (62%) al secondo. Analizzando i dati raccolti dai questionari sopraggiuntici, si rileva che 29 infermieri (28%) non danno informazioni sui dati personali e sui percorsi lavorativi, fra i quali 5 infermieri specificano che il questionario non è anonimo. Di seguito si riportano i grafici inerenti. Età: Grafico 3.1.1: Età degli infermieri Abbiamo diviso gli anni degli infermieri in 4 gruppi: quelli che hanno fra 21-30 anni sono 18 infermieri(17%), fra 31-40 anni sono 17 infermieri( 17%), fra 41-50anni sono 29 infermieri (28%), fra 51-60anni sono 10 infermieri (10%); il 28% (29 infermieri) non risponde. Il range è fra 23 anni e 60 anni, l’età media degli infermieri è 40 anni. 67 Sesso: Grafico 3.1.2.: Sesso degli Infermieri La maggior parte degli infermieri è di sesso femminile 63 (61%) e solo 14 persone sono uomini (14%), il 25% (26 infermieri) non risponde. Nazionalità: Grafico 3.1.3.: Nazionalità Infermieri Gli infermieri partecipanti di nazionalità italiana sono 66 (74%), uno di origine spagnola (1%) e il restante 25% (26 infermieri) non risponde. 68 Titolo di studio: Grafico 3.1.4.: Titolo di studio degli infermieri Grafico 3.1.4-bis: Differenza del titolo di studio degli infermieri Abbiamo richiesto agli infermieri il titolo di studio conseguito poiché con il passare degli anni le modalità di svolgimento dell'istruzione infermieristica sono cambiate. Il Diploma Regionale Infermiere Professionale è stato introdotto in Italia con la legge n.1049 del 29 ottobre 1954; nel 1973 le scuole per gli infermieri professionali diventano triennali (in precedenza la scuola aveva una durata di 2 anni), nel 1980 avviene la ratifica italiana che predispone il riconoscimento reciproco dei diplomi di infermieri nell’Unione Europea. Nel 1992, con il decreto legislativo n.502, è abilitato il Diploma Universitario che è rimasto in vigore fino al 2002; nel decreto è equipollato il Diploma Regionale al Diploma Universitario. Alcuni infermieri nel questionario, infatti, riportano entrambi i titoli di studio. Nel 2001, con il Decreto Interministeriale 2 aprile 2001, il Diploma Universitario si trasforma in laurea triennale e quindi è introdotta la Laurea Infermieristica, attualmente in vigore. Poiché fra il Diploma Regionale 69 Infermiere Professionale e il Diploma Universitario ci corrono solo 10 anni e 2 infermieri (2%) hanno segnato entrambe le risposte, nel grafico 3.1.4. (Titolo di studio degli infermieri) abbiamo confrontato gli infermieri che avevano ottenuto il diploma (59 infermieri, 57%) con quelli che avevano preso la Laurea Infermieristica (42 infermieri, 41%); 2 infermieri (2%) non rispondono al quesito. Nel successivo grafico 3.1.4-bis (Differenza del titolo di studio degli infermieri) abbiamo invece diviso gli infermieri specificando le varie scuole: - Diploma Regionale Infermiere Professionale 46 infermieri (45%) - Diploma Universitario 13 infermieri( 12%) - Laurea Infermieristica 42 infermieri (41%) - Due infermieri non rispondono (2%). Master Infermieristica Pediatrica: Grafico 3.1.5.: Master Infermieristica Pediatrica Dal grafico 3.1.5. (Master in Infermieristica Pediatrica) emergere che la maggior parte degli infermieri 87% (90 infermieri) non ha il Master in Infermieristica Pediatrica, il restante 10% (10 infermieri) ha eseguito il corso post-laurea in Infermieristica Pediatrica, di questi 1 infermiere sta seguendo il corso in questo momento; 3 infermieri (3%) non rispondono al quesito. 70 Esperienza lavorativa in altri Setting Pediatrici: Grafico 3.1.6.: Esperienza lavorativa in altri Setting pediatrici Dal grafico 3.1.6. (Esperienza lavorativa in altri Setting Pediatrici) si evince che 60 infermieri (58%) non hanno lavorato in altri Setting Pediatrici oltre a quello dove attualmente lavora, 38 infermieri (37%), inceve, hanno lavorato in altri setting/Ospedali Pediatrici; il restante 5% (5 infermieri) non risponde al quesito effettuato. Esperienze dirette con bambini: Grafico 3.1.7.: Esperienza diretta con bambini Grafico 3.1.8.: Descrizione esperienze dirette con bambini 71 Abbiamo proposto agli infermieri la seguente domanda: “Al di fuori dell’ambito lavorativo ha esperienze dirette con bambini?”. In caso di risposta affermativa abbiamo chiesto di specificare se ha esperienze presso la famiglia, parenti, amici o altro. Dal grafico 3.1.7. (Esperienza diretta con bambini) si evidenzia che 77 infermieri (75%) hanno esperienze dirette con bambini, 24 infermieri (23%) non sono a contatto con bambini al di fuori dell’ambito lavorativo e 2 infermieri (2%) non rispondono alla nostra domanda. Nel grafico 3.1.8. (Descrizione esperienze dirette con bambini) abbiamo riportato le risposte degli infermieri, 28 di essi (37%) hanno dato più di una risposta, per cui il totale descritto nel suddetto grafico non coincide con il totale (103) degli infermieri partecipanti, ma con il totale delle risposte date (124). In particolare il 45% degli infermieri ha esperienze con bambini in famiglia, il 26% presso parenti, il 24% presso amici e il 5% ha optato per la risposta “altro” specificando: volontario, baby-sitter, ex animatore parrocchiale, istruttore di nuoto, Karate. 3.2. Esposizione dei risultati Di seguito sono riportati i risultati dell’indagine e i relativi grafici. 1. Ha mai sentito parlare della Sindrome di Munchausen per Procura? Grafico 3.2.1.: Consapevolezza degli infermieri sulla MSbP 72 Grafico 3.2.2.: Conoscenza MSbP Abbiamo deciso di compiere due grafici per quanto riguarda la consapevolezza degli infermieri sulla MSbP. Nel primo grafico 3.2.1. (Consapevolezza infermieri sulla MSbP) abbiamo unito insieme tutte le risposte affermative e confrontate con la risposta negativa; ne è emerso che il 58% degli infermieri ne aveva sentito parlare, il restante 42% non era a conoscenza di tale malattia. Il secondo grafico 3.2.2. (Conoscenza MSbP) prende in considerazione solo le risposte affermative, quindi il 58% degli infermieri, riportando dove ne avevano sentito parlare; il 17% degli infermieri dà più di una risposta per cui il totale descritto nel suddetto grafico non coincide con il totale (60) degli infermieri che hanno affermato di conoscerla, ma sul totale (71) delle risposte dateci. Le risposte affermative prevedono la consapevolezza attraverso il percorso di studi (21 risposte, 30%), l’ambiente lavorativo (30 risposte, 42%), l’ambiente extraprofessionale (2 risposte, 3%) e attraverso i mezzi d’informazione (18 risposte, 25%). I risultati dei grafici seguenti riguardano solo gli infermieri che dichiarano di conoscere la Sindrome di Munchausen per Procura (60 infermieri, il 58%); poiché la struttura stessa del questionario imponeva, qualora la risposta fosse negativa, agli infermieri di fermarsi con la compilazione. 73 2. Secondo lei, quali possono essere i sintomi più frequenti riscontrati nel bambini con Sindrome di Munchausen per Procura? Didascalia: a)Vomito e diarrea (d.gastroenterici) b)Percosse,ematomi,bruciature,abrasioni / lacerazioni,fratture diffuse,segni di frustate c) Dipendono dall’organo colpito d) Problemi psicologici come depressione, anoressia, bulimia e scarsa igiene personale e)I sintomi sono i più vari: dipendono soprattutto da cosa somministra il caregiver al piccolo Grafico 3.2.3.: Sintomi frequenti della MSbP Il 18% degli infermieri (11) dà più di una risposta per cui il totale descritto nel grafico 3.2.3. (Sintomi frequenti della MSbP) non coincide con il totale (60) degli infermieri che hanno compilato la domanda, ma sul totale (75) delle risposte date. Dal grafico si evince che il 59% dà la risposta giusta cioè la e (i sintomi sono i più vari: dipendono soprattutto da cosa somministra il caregiver al piccolo); invece il 40% degli infermieri dà una risposta sbagliata: 8% dà la risposta a (Vomito e diarrea (d.gastroenterici), 8% la risposta b (percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, fratture diffuse, segni di frustate…), il 5% la risposta c (dipendono dall’organo colpito), il 19% dà la risposta d (problemi psicologici come depressione, anoressia, bulimia e scarsa igiene personale); 1 infermiere (1%) non rispondono al quesito. Nella percentuale del 59% delle risposte giuste e del 40% delle risposte sbagliate sono stati considerati anche i 6 infermieri (10%) che hanno inserito sia la risposta e sia un’altra opzione di quelle sbagliate. 74 3. Con quali sintomi specifici riusciamo a scoprire la Sindrome di Munchausen per Procura? Didascalia: a)A causa di frequenti ricoveri in più ospedali b)Il bambino presenta sintomi/segni di malattie difficili da diagnosticare o dal decorso anomale c)Il bambino presenta segni di percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, segni di frustate.. d)Il bambino presenta iperattività o aggressività e)Vi è una storia di frequenti richieste di esami specialistici a carico del bambino f) Il bambino presenta ritardo nello sviluppo g)Il bambino presenta isolamento sociale o passività Grafico 3.2.4.: Sintomi specifici della MSbP Grafico 3.2.4-bis: Differenza risposte giuste e sbagliate sui sintomi specifici della MSbP Il 48% degli infermieri (29) dà più di una risposta al quesito, per cui il totale riportato nel grafici 3.2.4. (Sintomi specifici MSbP) non coincide con il totale (60) degli infermieri, ma con il totale delle risposte date (110). Dal grafico 3.2.4-bis (Differenza 75 risposte giuste e sbagliate sui sintomi specifici MSbP) si evince che il 75% degli intervistati dà le risposte giuste, cioè a (a causa di frequenti ricoveri in più ospedali), b (il bambino presenta sintomi/segni di malattie difficili da diagnosticare o dal decorso anomalo), e (vi è una storia di frequenti richieste di esami specialistici a carico del bambino): più precisamente, come si evidenzia nel grafico 3.2.4 (Sintomi specifici MSbP), il 31% dà la risposta a, il 18% la risposta b, il 26% la risposta e; il restante 24% ha riportato risposte sbagliate cioè c (il bambino presenta segni di percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni,segni di frustate) 5%, d (il bambino presenta iperattività o aggressività) 5%, f (il bambino presenta ritardo nello sviluppo) 4%, g (il bambino presenta isolamento sociale o passività) 10%; 1 infermiere (1%) non risponde al quesito. Considerando il totale di 60 infermieri: - Il 20% (12 infermieri) dà risposte sia giuste che sbagliate - L’8% (5 infermieri) dà tutte e 3 le risposte giuste - Il 58% (35 infermieri) non dà tutte e 3 le risposte giuste: 1 sola risposta (42%, 25 infermieri), 2 risposte su 3 (16%, 10 infermieri) - Il 12% (7 infermieri) dà risposte sbagliate - L’1% non risponde al quesito. 4. In questa sindrome chi subisce più danni? Grafico 3.2.5.: Colui che subisce danni Dal grafico 3.2.5. (Colui che subisce più danni) si evince che il 96% degli infermieri afferma che in questa malattia colui che subisce più danni è il bambino, solo due 76 infermieri (4%) rispondono il caregiver del bambino (inteso come l’adulto che si occupa del piccolo), di questi 1 infermiere ha optato per entrambe le risposte. 5. Perché? Grafico 3.2.6.: Parole-chiave del danno subito La domanda 5 è la prima domanda aperta del nostro questionario; riferendosi alla domanda 4 è stato chiesto perché subisce più danni? Per analizzare le risposte, dopo un’attenta analisi, abbiamo estrapolato le parole-chiave, analizzate e, in seguito, categorizzate in cluster; abbiamo quindi creato il grafico 3.2.6. (Parole-chiave del danno subito); le risposte sono inserite in fondo come allegato (All. G). Il 96% degli infermieri (come descritto nel grafico 3.2.5., Colui che subisce più danni) ha risposto che è il bambino colui che subisce più danni; le parole-chiave estrapolate dalle loro motivazioni sono: - Ricoveri: rientrano le risposte aperte inerenti a: il bambino subisce ricoveri o cure inutili; è sottoposto a continui esami diagnostici. - Soggetto Debole: in questo cluster rientrano le risposte aperte inerenti a: il bambino è la vittima dell’abuso, la malattia è un abuso, la colpa è del caregiver quindi il bambino è la vittima, il bambino è l’anello debole della famiglia, il bambino è colui che subisce più danni. - Conseguenze psicologiche: in questo cluster rientrano le risposte aperte inerenti a: il bambino subisce un allontanamento dalla famiglia; il bambino ne risente a livello sociale, il bambino è sottoposto a continuo stress psicologico;un 77 infermiere ci ha scritto: “Perché vive nella condizione di essere malato, senza possibilità di seguire una vita normale”. - Conseguenze fisiche: in questo cluster rientrano le risposte aperte inerenti a: il bambino subisce conseguenze fisiche, avrà problemi di salute, il bambino ne risente a livello fisico; un infermiere ci ha scritto: “Essendo difficile da diagnosticare il bambino continua a stare male fino (in casi estremi) a morire”. Il 30% degli infermieri (18) non risponde al quesito, il 17% degli infermieri (10) è stato inserito in diversi cluster in base alla risposta dataci, per cui il totale delle parolechiave (53) non coincide con il numero delle risposte pervenute (42); per la suddivisione si rimanda all’All.G. Dal grafico 3.2.6. (Parole-chiave del danno subito) si evince che: il 30% è stato inserito nel cluster soggetto debole; il 26% nel cluster dei ricoveri; il 23% nel cluster delle conseguenze psicologiche; il 21% nel cluster delle conseguenze fisiche. Il restante 4% (come descritto nel grafico 3.2.5., Colui che subisce più danni) ha risposto che è il caregiver del bambino, inteso come l’adulto che si occupa del piccolo. La parola-chiave estrapolata è: la sindrome provoca effetti sociali, inserita nel grafico 3.2.6. (Parole-chiave del danno subito) nel cluster Conseguenze Psicologiche. 6. In caso di sospetto di Sindrome di Munchausen come può l’infermiere essere d’aiuto nell’accertamento? Grafico 3.2.7.: Accertamento infermieristico della MSbP 78 La domanda 6 è la seconda domanda aperta del nostro questionario. Per analizzare le risposte, dopo un’attenta analisi, abbiamo estrapolato le parole-chiave, analizzate e, in seguito, categorizzate in cluster; abbiamo quindi creato il grafico 3.2.7.(Accertamento Infermieristico della MSbP); le risposte sono inserite in fondo come allegato (All. G). Le parole-chiave estrapolate dalle risposte degli infermieri sono: - Osservazione: rientrano le risposte aperte inerenti a: osservare la madre, il bambino e la famiglia, monitorizzando il paziente, tenuta di un diario giornaliero, - Ascolto: rientrano le risposte aperte inerenti a: conquistare la fiducia del bambino e della madre; parlare con la famiglia; - Iter Diagnostico: rientrano le risposte aperte inerenti a: l’infermiere deve fare l’esame obiettivo o l’anamnesi o la diagnosi; operando con gruppo di lavoro - Organi di competenza: rientrano le risposte aperte inerenti a: attivazione dello psicologo o dell’assistente sociale - Procedura Aziendale: rientrano le risposte aperte inerenti a: segnalare le anomalie, attivando la procedura aziendale - Non So: rientrano le risposte aperte inerenti a: non saprei oppure non so; è un piano complesso, mai trovato un caso. - Non Risponde Dal grafico 3.2.7. (Accertamento infermieristico della MSbP) si evince che il 18 infermieri (30%) non risponde al quesito; il 17% degli infermieri (10) è stato inserito in diversi cluster in base alla risposta dataci, per cui il totale delle parole-chiave (52), non coincide con il numero delle risposte pervenuteci (42), per la suddivisione si rimanda all’All.G. Dal grafico si evince che: il 40% è stato inserito nel cluster dell’osservazione, il 17% nel cluster l’Ascolto, il 12% nel cluster dell’Iter diagnostico, il 10% nel cluster Organi di Competenza, il 6% nel cluster Procedura Aziendale, l’15% nel cluster Non So. 79 7. Quali sono gli interventi di competenza infermieristica di fronte a diagnosi accertata di Sindrome di Munchausen per Procura? Grafico 3.2.8.: Competenze infermieristiche nella diagnosi di MSbP La domanda 7 è la terza domanda aperta del nostro questionario. Per analizzare le risposte, dopo un’attenta analisi, abbiamo estrapolato le parole-chiave, analizzate e, in seguito, categorizzate in cluster; abbiamo quindi creato il grafico 3.2.8. (Competenze infermieristiche nella diagnosi di MSbP); le risposte sono inserite in fondo come allegato (All. G). Le parole-chiave estrapolate dalle risposte degli infermieri sono: - Assistenza Bimbo: rientrano le risposte aperte inerenti a: sicurezza del bambino, assistenza del bambino, conquistare la fiducia del piccolo. - Curare Caregiver: rientrano le risposte aperte inerenti a: osservare il comportamento del caregiver, conquistare la fiducia del caregiver, curando la madre. - Procedura Aziendale: rientrano le risposte aperte inerenti a: segnalazione codice rosa e attivando una procedura aziendale. - Altro: abbiamo creato questo cluster per raggruppare tutte le risposte aperte non inseribili nei cluster precedenti, per cui rientrano le risposte aperte inerenti a: evitare interventi nocivi, effettuare una raccolta dati, controllare i parametri vitali, attivazione degli organi di competenza (psicologo o assistente sociale), sostegno alla famiglia, capire la dinamica familiare. - Non so: rientrano le risposte aperte inerenti a: non saprei oppure no, mai trovato un caso. 80 - Non risponde Dal grafico 3.2.8. (Competenze infermieristiche nella diagnosi di MSbP) si evince che 23 infermieri (38%) non risponde al nostro quesito; il 12% degli infermieri (7) infermieri sono stati inseriti in diversi cluster in base alla risposta dateci, per cui il totale delle parole-chiave (46), non coincide con il numero delle risposte pervenute (37), per la suddivisione si rimanda all’All.G. Dal grafico si evince che: il 22% è stato inserito nel cluster Assistenza Bimbo, il 17% nel cluster Curare Caregiver, il 15% nel cluster Procedura Aziendale, il 17% nel cluster Altro, il 29% nel cluster Non So. 8. Esiste nel suo setting lavorativo uno strumento operativo(istruzione operativa, procedure, protocollo ecc) che descrive il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata? Grafico 3.2.9.: Strumento operativo Lo strumento operativo nell’ambito infermieristico si riferisce a un documento utilizzato nella pratica assistenziale; i più comuni strumenti infermieristici sono: - Istruzione Operativa: “ le istruzioni operative rappresentano la descrizione più elementare e si riferiscono ad una successione logica di azioni, rigidamente definite, allo scopo di attuare una modalità ottimale sia semplice che complessa. Stabilisce un’azione da compiere o precisa il modo con cui svolgere un’attivitàcxli”. 81 - Protocolli: “il protocollo assistenziale è uno strumento informativo che definisce un modello formalizzato di comportamento professionale; esso descrive una successione di azioni fisiche, mentali, verbali con le quali l’infermiere/gli operatori raggiunge/raggiungono un determinato obiettivocxlii”. - Procedure: “le procedure assistenziali sono strumenti di integrazioni utili nelle situazionio a complessità bassa o medio-bassa, che si presentano come azioni descritte in sequenze dettagliate e logiche di atti. Le procedure sono strumenti destinati a uniformare alcune azioni, al fine di garantire la qualità dei risultati delle azioni medesime e di chiarire all’operatore destinatario della procedura scritta cosa ci si aspetta da lui e quindi come deve agirecxliii”. Dal grafico 3.2.9. (Strumento operativo) si evidenzia che il 35% degli infermieri dichiara di non sapere se esiste uno strumento operativo nel proprio setting lavorativo che descriva il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata di MSbP, il 62% fornisce una risposta negativa e il restante 3% (2 infermieri) dà una risposta affermativa. 9. Quali conseguenze, a lungo termine, ci possono essere per il bambino in caso di mancato riconoscimento della Sindrome di Munchausen per Procura? Didascalia: a)L’infermiere e il medico procurano,involotariamente e indirettamente, aggravamento della salute del bambino b)L’infermiere e il medico non procurano nessun danno al bambino c)L’infermiere e il medico con la loro attenzione procurano comunque un miglioramento della salute del bambino d) Si rischia l’accanimento terapeutico. Grafico 3.2.10.: Conseguenze della MSbP 82 Grafico 3.2.10-bis: Differenza risposte giuste o sbagliate sulle conseguenze della MSbP Il 13% degli infermieri (8) dà più di una risposta al quesito, per cui il totale riportato nei grafici 3.2.10. (Conseguenza MSbP) non coincide con il totale (60) degli infermieri, ma con il totale delle risposte date (68). Dal grafico 3.2.10-bis (Differenza risposte giuste o sbagliate sulle conseguenze della MSbP) si evince che 81% degli intervistati dà le risposte giuste, cioè a (l’infermiere e il medico procurano, involontariamente e indirettamente, aggravamento della salute del bambino) e d (si rischia l’accanimento terapeutico): più precisamente, come si evidenzia nel grafico 3.2.10. (Conseguenze MSbP), il 47% dà la risposta a, il 34% la d; il 12% degli intervistanti ha riportato risposte sbagliate cioè b ( l’infermiere e il medico non procurano nessun danno al bambino) 1% e c ( l’infermiere e il medico con la loro attenzione procurano comunque un miglioramento della salute del bambino) 11%; il restante 7% riferisce di non sapere risponde al quesito. Considerando il totale di 60 infermieri: - L’1% (1 infermiere)dà risposte sia giuste che sbagliate - Il 12% (7 infermieri) dà tutte e due le risposte giuste - Il 67% (40 infermieri) dà una sola risposta giusta - Il 12% (7 infermieri) dà risposte sbagliate - L’8% (5 infermieri) dichiara di non saper rispondere al nostro quesito 83 10. Durante il suo percorso lavorativo in pediatria ha mai dovuto assistere i bambini e i loro caregiver affetti da Sindrome di Munchausen per Procura? Grafico 3.2.11.: Assistenza MSbP Dal grafico 3.2.11. (Assistenza MSbP) vi evince che l’82% degli infermieri non ha mai affrontato un caso di MSbP, il restante 18% ha dichiarato di aver assistito i bambini e i loro caregiver affetti da MSbP, fra questi 1 infermiere specifica che ha affrontato un caso sospetto di MSbP. I risultati dei grafici seguenti non sono riportanti sul totale degli infermieri che hanno risposto in maniera affermativa alla prima domanda (60) ma sul totale degli infermieri che hanno affrontato un caso di MSbP: 11 infermieri (18%); in quanto la struttura stessa del questionario imponeva, qualora la risposta fosse negativa, agli infermieri di fermarsi con la compilazione. 84 11. Quali emozioni ha provato in quell’esperienza? Didascalia: a)Rabbia nei confronti del presunto caregiver b)Rabbia nei propri confronti per aver percepito il caregiver come amorevole e preoccupato c)Rabbia per aver creato danni involontari al bambino d)Rabbia per non aver capito prima la situazione e)Paura per conseguenze giuridiche(querele, eventuali processi penali ecc) f)Non darebbe troppa importanza all’episodio pensando che “tocca ad altri intervenire” g)Incredubilità di fronte alla presunta diagnosi h)Ansia generica i)Altro Grafico 3.2.12.: Emozioni degli Infermieri Il 54% degli infermieri (6) dà più di una risposta al quesito, per cui il totale riportato nei grafici 3.2.12. (Emozioni degli infermieri) non coincide con il totale (11) degli infermieri, ma con il totale delle risposte date (23). Dal grafico si evidenzia che il 26% degli infermieri ha preferito la risposta a (Rabbia nei confronti del presunto caregiver), il 22% la risposta b (Rabbia nei propri confronti per aver percepito il caregiver come amorevole e preoccupato), il 17% ha risposto g (incredulità di fronte alla presunta diagnosi), 13% la risposta d (Rabbia per non aver capito prima la situazione), il 9% c (Rabbia per aver creato danni involontari al bambino), 4% h (ansia generica), 9% i (altro) specificando: “Stupore per la dinamica familiare”, “Dispiacere”; la risposta e ed f non è stata scelta da nessun infermiere(0%). 85 12. Sarebbe disposto/a a commentare il suo vissuto? La domanda 12 è l’ultima domanda del nostro questionario; nessun infermiere ha risposto al nostro quesito: 7 infermieri (63%) hanno specificato di non essere disposti a raccontare la propria esperienza; 1 infermiere ha scritto: “No. Proporrei un corso di aggiornamento per affrontare meglio le situazioni”. 3.3. Descrizione delle risposte nei due presidi Il nostro campione prevedeva la partecipazione di un setting pediatrico e di un ospedale pediatrico, per cui il numero totale dei partecipanti nei due presidi risulta non in equilibrio. Un’analisi statistica di confronto fra due campioni può essere fatta solo se i due campioni hanno le stesse caratteristiche di partenza, quindi, attraverso il Test del Chi-Quadrato, abbiamo cercato di capire se era possibile un confronto delle due unità. A tal fine abbiamo paragonato i dati anagrafici e lavorativi degli infermieri di Empoli con quelli del Meyer per rilevare se i due presidi fossero significativamente diversi. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/ grafici. Età Infermieri fra Empoli e Meyer Grafico 3.3.1.: Età degli infermieri: Empoli e Meyer 86 La prima caratteristica che abbiamo considerato è l’età degli infermieri; nel grafico 3.1.1. (Età degli infermieri) abbiamo diviso gli anni degli infermieri in 4 gruppi: quelli che hanno fra 21-30 anni, fra 31-40 anni, fra 41-50anni e fra fra 51-60anni. Attraverso il Test del Chi-Quadrato abbiamo cercato di capire se gli infermieri di Empoli hanno un’età significativamente diversa da quelli del Meyer; evidenziamo che nella statistica non è stata considerato la percentuale (28%) degli infermieri che non risponde al nostro quesito. Per cui il nostro totale, per i due presidi, al fine statistico è stato: Meyer 64 infermieri e Empoli 10. La distribuzione attesa dell’età dovrebbe essere: 2,5 (50%) per ogni classe di età per il setting di Empoli e 16 (50%) per l’ospedale del Meyer; invece il risultato è stato: - 21-30anni: 10% (1 infermiere) per Empoli, 28% (17 infermieri) per il Meyer - 31-40anni: 10% (1 infermiere) per Empoli, 17% (16 infermieri) per il Meyer - 41-50anni: 70% (7 infermieri) per Empoli, 24% (22 infermieri) per il Meyer - 51-60anni: 10% (1 infermiere) per Empoli, 10% (9 infermieri) per il Meyer. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico, ciò vuol dire, come si evidenzia nel grafico 3.3.1.(Età degli infermieri: Empoli e Meyer), che gli infermieri di Empoli hanno un’età significativamente diversa da quelli del Meyer. Sesso Infermieri fra Empoli e Meyer Grafico 3.3.2.: Sesso degli Infermieri: Empoli e Meyer 87 In seguito abbiamo considerato la variabile: sesso; attraverso il Test del Chi-Quadrato abbiamo cercato di capire se gli infermieri di Empoli sono di sesso significativamente diverso da quelli del Meyer; evidenziamo che nella statistica non è stata considerato la percentuale (25%) degli infermieri che non risponde al nostro quesito. Per cui il nostro totale, per i due presidi, al fine statistico è stato: Meyer 67 infermieri e Empoli 10. La distribuzione attesa dell’età dovrebbe essere: 33,5(50%) di uomini e di donne nell’ospedale Meyer e 5 (50%) nel setting di Empoli; invece il risultato è stato: 57% donne, 15% uomini nel primo presidio, mentre nel secondo il 100% è di sesso femminile. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico, ciò vuol dire, come si evidenzia nel grafico 3.3.2.(Sesso degli infermieri: Empoli e Meyer), che gli infermieri di Empoli sono di sesso significativamente diverso da quelli del Meyer. Nel grafico 3.1.2.(Sesso degli Infermieri) si rileva che il 61% (63 infermieri) sono di sesso femminili suddivisi in 10 per l’ospedale di Empoli e 53 per l’ospedale Meyer; il test del Chi-Quadrato evidenzia, anche in questo caso, una differenza molto significativa. Nazionalità infermieri fra Empoli e Meyer Grafico 3.3.3.: Nazionalità degli Infermieri: Empoli e Meyer In seguito abbiamo considerato la variabile: nazionalità; in questo caso non è possibile applicare la statistica del Chi-Quadrato perché un solo infermiere ha dichiarato di essere 88 di nazionalità spagnola. In questo caso, però, possiamo rilevare che i due presidi sono similari in quanto la quasi totalità degli infermieri 74% (66 infermieri) è di nazionalità italiana precisamente: 100%(10 infermieri su 10) di Empoli e 71% (66 infermieri su 93) del Meyer. Evidenziamo, però, che il 25% (26 infermieri) non rispondono al nostro quesito e questi sono dell’ospedale Meyer. Titolo di studio fra Empoli e Meyer: Grafico 3.3.4.: Titolo di studio infermieri: Empoli e Meyer Grafico 3.3.4-bis: Differenza del titolo di studio degli infermieri: Empoli e Meyer In seguito abbiamo considerato la variabile: titolo di studio; come in precedenza spiegato, nel grafico 3.1.4. (Titolo di studio degli infermieri), abbiamo confrontato gli infermieri che avevano ottenuto il diploma (59 infermieri, 57%) con quelli che avevano 89 preso la Laurea Infermieristica (42 infermieri, 41%); 2 infermieri (2%) non rispondono al quesito. Nel successivo grafico 3.1.4-bis (Differenza del titolo di studio degli infermieri) abbiamo invece diviso gli infermieri specificando le varie scuole: - Diploma Regionale Infermiere Professionale: 46 infermieri (45%) - Diploma Universitario: 13 infermieri( 12%) - Laurea Infermieristica: 42 infermieri (41%) - Due infermieri non rispondono (2%). Attraverso il test del Chi-Quadrato, abbiamo cercato di capire se gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer; evidenziamo che nella statistica non è stata considerata la percentuale (2%) degli infermieri che non risponde al nostro quesito. Per cui il totale, per i due presidi, al fine statistico è stato: Meyer 91 infermieri e Empoli 10. Inizialmente abbiamo effettuato la statistica confrontando gli infermieri con il diploma e quelli con la laurea nei due presidi. La distribuzione attesa di tale variabile dovrebbe essere: 45,5(50%) per la laurea e il diploma nell’ospedale Meyer e 5 (50%) nel setting di Empoli; invece il risultato è stato: 54% con il diploma e 44% con la laurea per il primo presidio, 90% con il diploma e 10% con la laurea per il secondo presidio. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico, ciò vuol dire, come si evidenzia nel grafico 3.3.4.(Titolo di studio degli infermieri: Empoli e Meyer), che gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer. In seguito abbiamo applicato il test del Chi-Quadrato confrontando, nei due presidi: - Diploma Regionale - Diploma Universitario - Laurea Infermieristica La distribuzione di frequenza attesa dovrebbe essere: 30,33 (50%) per i tre studi nell’ospedale Meyer e 3,33(50%) per il setting di Empoli; invece il risultato è stato: - Diploma Regionale: 60% Empoli (6 infermieri) e 43% Meyer (40 infermieri) - Diploma Universitario: 30% Empoli (3 infermieri) e 11% Meyer (10 infermieri) - Laurea Infermieristica: 10% Empoli (1 infermiere) e 44% Meyer (41 infermieri) 90 Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che, anche in questo caso, le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico; questo riconferma la statistica effettuata sopra cioè, come si evidenzia nel grafico 3.3.4-bis (Differenza di titolo di studio degli infermieri: Empoli e Meyer), gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer. Master infermieristica pediatrica fra Empoli e Meyer: Grafico 3.3.5.: Master Infermieristica Pediatrica: Empoli e Meyer In seguito abbiamo considerato la variabile: Master in Infermieristica Pediatrica; attraverso il Test del Chi-Quadrato abbiamo cercato di capire se gli infermieri di Empoli hanno il Master in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer; evidenziamo che nella statistica non è stata considerata la percentuale (3%) degli infermieri che non risponde al nostro quesito. Per cui il totale, per i due presidi, al fine statistico è stato: Meyer 91 infermieri e Empoli 9. La distribuzione attesa dovrebbe essere: 45,5(50%) nell’ospedale Meyer e 4,5 (50%) nel setting di Empoli; invece il risultato è stato: - Si: 10% (1infermiere) Empoli, 10% (9 infermieri) Meyer - No: 80% (8 infermieri) Empoli, 88% (82 infermieri) Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico, ciò vuol dire che gli infermieri di Empoli sono in possesso del Master in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. Se guardiamo il grafico 3.3.5.(Master Infermieristica Pediatrica: Empoli e Meyer) le percentuali, apparentemente, sembrano similari tuttavia dobbiamo 91 considerare i numeri derivanti da tali percentuali: 1 su 9 infermieri di Empoli è in possesso del Master contro 9 su 91 del Meyer. Inoltre, per la legge dei grandi numeri della statistica, basta un piccolo numero per modificare il risultato su un campione più grande. Esperienza lavorativa in altri Setting Pediatrici fra Empoli e Meyer Grafico 3.3.6.: Esperienza lavorativa in altri setting: Empoli e Meyer In seguito abbiamo considerato la variabile: esperienza lavorativa in altri setting pediatrici; attraverso il Test del Chi-Quadrato abbiamo cercato di capire se gli infermieri di Empoli hanno lavorato in altri setting pediatrici in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer; evidenziamo che nella statistica non è stata considerata la percentuale (5%) degli infermieri che non risponde al nostro quesito. Per cui il totale, per i due presidi, al fine statistico è stato: Meyer 89 infermieri e Empoli 9. La distribuzione attesa dell’esperienza lavorativa dovrebbe essere: 44,5(50%) nell’ospedale Meyer e 4,5 (50%) nel setting di Empoli; invece il risultato è stato: - Esperienza in altri setting: 20% (2 infermieri) a Empoli e 39% (36 infermieri) al Meyer - Non esperienza in altri setting: 70% (7 infermieri) a Empoli e 57% (53 infermieri) al Meyer Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico, ciò vuol dire, come si 92 evidenzia nel grafico 3.3.6. (Esperienza lavorativa in altri setting: Empoli e Meyer), che gli infermieri di Empoli hanno lavorato in altri setting pediatrici in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. Esperienze dirette con bambini fra Empoli e Meyer Grafico 3.3.7.: Esperienza diretta con bambini: Empoli e Meyer In seguito abbiamo considerato la variabile: esperienza diretta con bambini; nel paragrafo precedente avevamo specificato che abbiamo confrontato le risposte negative con quelle positive, attraverso il Test del Chi-Quadrato abbiamo cercato di capire se gli infermieri di Empoli hanno esperienza diretta con bambini in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer; evidenziamo che nella statistica non è stata considerata la percentuale (2%) degli infermieri che non risponde al nostro quesito. Per cui il totale, per i due presidi, al fine statistico è stato: Meyer 91 infermieri e Empoli 10. La distribuzione attesa dell’esperienza diretta dovrebbe essere: 45,5(50%) nell’ospedale Meyer e 5 (50%) nel setting di Empoli; invece il risultato è stato: - Esperienza con bambini: 90% (9 infermieri) a Empoli e 73% (68 infermieri) al Meyer - Non esperienza con bambini: 10% (1 infermiere) a Empoli e 25% (23 infermieri) al Meyer Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico, ciò vuol dire, come si evidenzia nel grafico 3.3.7. (Esperienza diretta con bambini: Empoli e Meyer), che gli 93 infermieri di Empoli hanno esperienze con bambini in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. La statistica sopra effettuata ha evidenziato che i due campioni non sono similari e che differiscono per le seguenti variabili: - Età - Sesso - Titolo di studio - Master Infermieristica Pediatrica - Esperienza lavorativa in altri setting pediatrici - Esperienza diretta con bambini L’unica variabile in comune nei due setting è la nazionalità: il 74% degli intervistati è italiano, un solo infermiere ha dichiarato di essere spagnolo. Per questo non è possibile effettuare un confronto, a livello statistico, nei due presidi. A tal fine ci limiteremo a riportare i grafici e le percentuali rilevate dalle risposte pervenuteci. Partecipazione al questionario: Grafico 3.3.8.: Partecipazione all’indagine Il nostro campione prevedeva la partecipazione di un setting pediatrico e di un ospedale pediatrico, per cui il numero totale dei partecipanti nei due presidi è non in equilibrio. 94 Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Il nostro campione prevedeva la partecipazione di 221 infermieri suddivisi in 205 per l’ospedale pediatrico Meyer e 16 per l’ospedale San Giuseppe di Empoli. La distribuzione attesa di partecipazione dovrebbe essere: 8 (50%) per il setting di Empoli e 102,5 (50%) per l’ospedale del Meyer; invece l’adesione è stata di 103 infermieri totali (47%), di cui: - 10 infermieri (62%) per l’ospedale San Giuseppe di Empoli - 93 infermieri (45%) per l’ospedale Meyer. Domanda 1 fra Empoli e Meyer: Ha mai sentito parlare della sindrome di Munchausen per Procura? Grafico 3.3.9.: Conoscenza MSbP: Empoli e Meyer Come detto nel precedente paragrafo, abbiamo unito insieme tutte le risposte affermative e confrontate con la risposta negativa. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito sono 103, di cui 93 appartenenti al Meyer e 10 al setting di Empoli. Nel grafico 3.2.1.(Consapevolezza infermieri sulla 95 MSbP) si evidenzia che il 58% degli infermieri ha sentito parlare della MSbP, il restante 42% non era a conoscenza di tale malattia. La distribuzione attesa di conoscenza della MSbP, nei due presidi, dovrebbe essere: 5 (50%) per il setting di Empoli e 46,5 (50%) per l’ospedale del Meyer; invece il risultato è stato: - 9 (90%) per l’ospedale di Empoli - 51 (55%) per l’ospedale Meyer. Domanda 2 fra Empoli e Meyer: Secondo lei, quali sono i sintomi più frequenti riscontrati nel bambino con Sindrome di Munchausen per Procura? Grafico 3.3.9.: Sintomi frequenti MSbP: Empoli e Meyer Come detto nel precedente paragrafo, la risposta giusta al nostro quesito è la e (i sintomi sono i più vari: dipendono soprattutto da cosa somministra il caregiver al piccolo), le restanti opzioni erano risposte sbagliate, precisamente: - Risposta a: vomito e diarrea (disturbi gastroenterici) - Risposta b: percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, fratture diffuse, segni di frustate…) - Risposta c: dipendono dall’organo colpito - Risposta d: problemi psicologici come depressione, anoressia, bulimia e scarsa igiene personale) Avevamo unito insieme le risposte sbagliate e confrontate con la risposta giusta; ne era emerso che il 59% dà la risposta giusta e il 40% degli infermieri dà una risposta 96 sbagliata: più precisamente l’8% dà la risposta a, 8% la risposta b (percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, fratture diffuse, segni di frustate…), il 5% la risposta c, il 19% dà la risposta d. Nella percentuale del 59% delle risposte giuste e del 40% delle risposte sbagliate sono stati considerati anche i 6 infermieri (10%) che hanno inserito sia la risposta e sia un’altra opzione di quelle sbagliate. Specifichiamo, infatti, che 1 infermiere (1%) non rispondono al quesito e il 18% degli infermieri (11) dà più di una risposta (5 appartenenti all’ospedale Meyer e 1 di Empoli) per cui il totale descritto non coincide con il totale (60) degli infermieri che hanno compilato la domanda, ma sul totale (75) delle risposte date. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 51 al Meyer e 9 a Empoli. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Abbiamo costruito una tabella di Excell per incrociare i dati (All.F) in quanto volevamo considerare solo gli infermieri che hanno risposto in maniera giusta e in maniera sbagliata. Nel grafico 3.3.9 (Conoscenza MSbP: Empoli e Meyer) non sono riportati gli infermieri che danno risposte sia giuste che sbagliate (6 infermieri: 5 appartenenti al Meyer e 1 a Empoli) e l’infermiere del Meyer che non risponde al nostro quesito. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi frequenti dovrebbe essere: 4 (50%) per il setting di Empoli e 22,5 (50%) per l’ospedale del Meyer. Invece il risultato è stato: - Risposta giusta: 87% (7infermieri) per Empoli e 69% (31 infermieri) per il Meyer - Risposta sbagliata: 13% (1infermieri) per Empoli e 31% (14 infermieri) per il Meyer 97 Analisi domanda 3: Con quali sintomi specifici riusciamo a scoprire la Sindrome di Munchausen per Procura? Grafico 3.3.10.: Sintomi specifici MSbP: Empoli e Meyer Come detto nel precedente paragrafo, le risposte giuste al nostro quesito sono: - Risposta a: a causa di frequenti ricoveri in più ospedali - Risposta b: il bambino presenta sintomi/segni di malattie difficili da diagnosticare o dal decorso anomalo - Risposta e: vi è una storia di frequenti richieste di esami specialistici a carico del bambino Le restanti opzioni erano risposte sbagliate, precisamente: - Risposta c: il bambino presenta segni di percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, segni di frustate… - Risposta d: il bambino presenta iperattività o aggressività - Risposta f: il bambino presenta ritardo nello sviluppo - Risposta g: il bambino presenta isolamento sociale o passività Avevamo unito insieme le risposte sbagliate e confrontate con le risposte giuste; ne era emerso che il 75% dà le risposte giuste, più precisamente il 31% dà la risposta a, il 18% la risposta b, il 26% la risposta e; il restante 24% degli infermieri dà una risposta sbagliata: più precisamente il 5% dà la risposta c, il 5% la risposta d, il 4% la risposta f, il 10% la risposta g. Nella percentuale del 75% delle risposte giuste e del 24% delle risposte sbagliate sono stati considerati anche i 12 infermieri (20%) che hanno inserito sia le risposte giuste che quelle sbagliate. Specifichiamo, infatti, che 1 infermiere (1%) non risponde al quesito e il 48% degli infermieri (29) dà più di una risposta (23 98 appartenenti all’ospedale Meyer e 6 di Empoli) per cui il totale descritto non coincide con il totale (60) degli infermieri che hanno compilato la domanda, ma sul totale (110) delle risposte date. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 51 al Meyer e 9 a Empoli. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Abbiamo costruito una tabella di Excell per incrociare i dati (All.F) in quanto volevamo considerare solo gli infermieri che hanno risposto in maniera giusta e in maniera sbagliata. Nel grafico 3.3.10.(Sintomi specifici MSbP: Empoli e Meyer) non sono riportati gli infermieri che danno risposte sia giuste che sbagliate (12 infermieri: 9 appartenenti al Meyer e 3 a Empoli) e l’infermiere del Meyer che non risponde al nostro quesito. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi specifici dovrebbe essere:3 (50%) per il setting di Empoli e 20,5 (50%) per l’ospedale del Meyer. Invece il risultato è stato: - Risposta giusta: 100%(6 infermieri)per Empoli e 83%(34 infermieri)per il Meyer - Risposta sbagliata: 0% per Empoli e 17% (7 infermieri) per il Meyer. Nel paragrafo precedente aveva specificato che, considerando il totale di 60 infermieri, risultava: - Il 20% (12 infermieri) dà risposte sia giuste che sbagliate - L’8% (5 infermieri) dà tutte e 3 le risposte giuste - Il 58% (35 infermieri) non dà tutte e 3 le risposte giuste - Il 12% (7 infermieri) dà risposte sbagliate - L’1% non risponde al quesito. Al fine di confrontare al meglio le due unità, in questo caso, specifichiamo che: - Il 18% (9 infermieri) del Meyer e 33% (3 infermieri) di Empoli dà risposte sia giuste che sbagliate - Il 10% (5 infermieri) del Meyer e 0% di Empoli dà tutte e 3 le risposte giuste - Il 57% (29 infermieri) del Meyer e 67% (6 infermieri) di Empoli non dà tutte e 3 le risposte giuste - Il 14% (7 infermieri) del Meyer e 0% di Empoli dà risposte sbagliate - L’1% del Meyer non risponde al quesito. 99 Domanda 4-5: In questa sindrome chi subisce più danni?Perchè? Grafico 3.3.11.: Colui che subisce più danni: Empoli e Meyer Come illustrato con grafico 3.2.5.(Colui che subisce più danni) il 96% degli infermieri (59) afferma che in questa malattia colui che subisce più danni è il bambino, solo due infermieri (4%) rispondono il caregiver del bambino (inteso come l’adulto che si occupa del piccolo), di questi 1 infermiere ha optato per entrambe le risposte. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. In questo caso si evidenzia che i due presidi danno risposte similari; la risposta il bambino è stata scelta da 50 su 51 infermieri (98%) del Meyer e da 9 infermieri su 9 (90%) di Empoli. I due infermieri che rispondo il caregiver come colui che subisce più danni sono rispettivamente 1 dell’ospedale Meyer e l’altro di Empoli, quest’ultimo ha optato per entrambe le risposte. Grafico 3.3.12.: Parole-chiave del danno subito: Empoli e Meyer 100 La domanda 5 è la prima domanda aperta del nostro questionario; nel precedente paragrafo abbiamo, dopo un’attenta analisi, categorizzato le risposte aperte in cluster, estrapolando le parole-chiave. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Nel grafico 3.3.12.(Parole-chiavi del danno subito: Empoli e Meyer) si evince che, per entrambi i presidi, il bambino è colui che subisce più danni perché è il soggetto debole, perché subisce ricoveri inutili e ha delle conseguenze sia psicologiche che fisiche. In particolare, l’ospedale di Empoli pone l’importanza sulle conseguenze psicologiche (39%, 5 infermieri) e fisiche (23%, 3 infermieri), seguiti dal cluster dei ricoveri (23%,3 infermieri) e il cluster del soggetto debole (15%, 2 infermieri); mentre per gli infermieri dell’ospedale pediatrico Meyer il bambino subisce più danni perché è il soggetto debole (24%, 14 infermieri), seguito dal cluster dei ricoveri (19%, 11 infermieri) e da quello delle conseguenze fisiche (14%, 8 infermieri) e psicologiche (12%, 7 infermieri). Il 31% (18 infermieri) del Meyer non risponde al nostro quesito. Analisi della domanda 6: In caso di sospetto di Sindrome di Munchausen come può l’infermiere essere d’aiuto nell’accertamento diagnostico? Grafico 3.3.13.: Accertamento infermierico della MSbP: Empoli e Meyer La domanda 6 è la seconda domanda aperta del nostro questionario; nel precedente paragrafo abbiamo, dopo un’attenta analisi, categorizzato le risposte aperte in cluster, estrapolando le parole-chiave. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del 101 Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Il grafico 3.2.7.(Accertamento Infermieristico) evidenzia che, per gli infermieri pediatrici, le competenze infermieristiche in caso di sospetto Munchausen sono: l’Osservazione e l’Ascolto, seguiti dall’Iter Diagnostico e dalla Procedura Aziendale e, come si evidenzia nel grafico 3.3.13.(Accertamento Infermieristico: Empoli e Meyer) le risposte nei due presidi sono abbastanza similari: - Osservazione: 46% (6 infermieri) di Empoli e 26% (15 infermieri) del Meyer - Ascolto: 31% (4 infermieri) di Empoli e 10% (6 infermieri) del Meyer - Iter diagnostico: 15% (2 infermieri) di Empoli e 7% (4 infermieri) del Meyer - Procedura aziendale: 8% (1 infermiere) di Empoli e 3% (2 infermieri) del Meyer L’attivazione degli Organi di Competenza è stata optata solo dagli infermieri del Meyer (9%, 5 infermieri). I due presidi differiscono, anche, per il cluster Non So (14%, 8 infermieri) e Non Risponde (31%, 18 infermieri), pervenuteci solo dall’ospedale Meyer. Analisi della domanda 7: Quali sono gli interventi di competenza infermieristica di fronte a diagnosi accertata di MSbP? Grafico 3.3.14.: Competenze infermieristiche nella diagnosi della MSbP: Empoli e Meyer La domanda 7 è la terza domanda aperta del nostro questionario; nel precedente paragrafo abbiamo, dopo un’attenta analisi, categorizzato le risposte aperte in cluster, estrapolando le parole-chiave. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del 102 Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Il grafico 3.2.8. (Competenze infermieristiche nella diagnosi di MSbP) evidenzia che, per gli infermieri pediatrici, gli interventi di competenza infermieristica di fronte a diagnosi accertata di MSbP sono: Assistenza al bambino, Curare Caregiver, seguiti da Procedura Aziendale e, come si evidenzia nel grafico 3.3.15.( Comptenze infermieristiche nella diagnosi della MSbP: Empoli e Meyer) le risposte nei due presidi sono similiari. Più precisamente: - Assistenza al bimbo: 20% (2 infermieri) di Empoli e 14% (8 infermieri) del Meyer - Curare Caregiver: 10% (1 infermiere) di Empoli e 12% (7 infermieri) del Meyer - Procedura Aziendale: 40%(4 infermieri) di Empoli e 5% (3 infermieri) del Meyer Nel cluster Altro avevamo inserito le risposte inerenti a: - Evitare interventi nocivi - Effettuare una raccolta dati - Controllare i parametri vitali - Attivazione degli organi di competenza (psicologo o assistente sociale) - Sostegno alla famiglia - Capire la dinamica familiare. Anche in questo caso le risposte nei due presidi sono similari: 20% (2 infermieri) di Empoli e 10% (6 infermieri) del Meyer. I due presidi differiscono per il cluster Non So (22%, 13 infermieri del Meyer) e Non Risponde ( 10%, 1 infermiere di Empoli e 37%, 22 infermieri del Meyer). Da notare, inoltre, che nel cluster Procedura Aziendale abbiamo inserito sia la parolachiave “segnalazione codice rosa” e sia “attivando una procedura aziendale”. La seconda risposta ci è pervenuta solo dall’ospedale Meyer, mentre la prima dal setting di Empoli. 103 Analisi della domanda 8: Esiste nel suo setting lavorativo uno strumento operativo (istruzione operativa, procedure, protocollo ecc) che descrive il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata? Grafico 3.3.15: Strumento operativo: Empoli e Meyer Come illustrato nel grafico 3.2.9. (Strumento operativo) il 35% degli infermieri dichiara di non sapere se esiste uno strumento operativo nel proprio setting lavorativo che descriva il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata di MSbP, il 62% fornisce una risposta negativa e il restante 3% (2 infermieri) dà una risposta affermativa. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 infermieri di 51 al Meyer e 9 a Empoli. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. La distribuzione attesa dovrebbe essere: 3 (50%) per il setting di Empoli e 17 (50%) per l’ospedale del Meyer. Invece, come nel grafico 3.3.15. (Strumento operativo: Empoli e Meyer) si rileva, solo a livello numerico, che i due presidi rispondono in maniera disomogenea. Per le risposte negative se confrontiamo le percentuali sono 100% a Empoli e 55% al Meyer c’è un bel margine di differenza, tuttavia i numeri in proporzione sono similari (9 contro 28); le risposte affermative sono pervenute sono 104 dagli infermieri del Meyer (2); anche se dobbiamo considerare che i due infermieri che hanno optato per questa risposta scambiano la MSbP per una forma di maltrattamento fisico; il 35% degli infermieri che riferisce di non sapere se esiste uno strumento operativo per affrontare la MSbP appartiene all’ospedale pediatrico Meyer. Analisi della domanda 9: Quali conseguenze ci possono essere, a lungo termine, per il bambino in caso di mancato riconoscimento diagnostico della MSbP? 3.3.16.: Conseguenze della MSbP: Empoli e Meyer Come detto nel precedente paragrafo, le risposte giuste al nostro quesito sono: - Risposta a: l’infermiere e il medico procurano, involontariamente e indirettamente, aggravamento della salute del bambino - Risposta d: si rischia l’accanimento terapeutico Le restanti opzioni erano risposte sbagliate, precisamente: - Risposta b: l’infermiere e il medico non procurano nessun danno al bambino - Risposta c: l’infermiere e il medico con la loro attenzione procurano comunque un miglioramento della salute del bambino Abbiamo unito insieme tutte le risposte sbagliate e confrontate con la risposta giusta; ne è emerso che l’81% degli infermieri ha dato la risposta giusta contro il 12% che ha inserito la risposta sbagliata, il restante 7% riferisce di non saper rispondere al quesito. Nella percentuale dell’81% delle risposte giuste e del 7% delle risposte sbagliate sono stati considerati anche l’1% (1 infermiere) che ha inserito sia le risposte giuste che quelle sbagliate. Specifichiamo, infatti, che il 13% degli infermieri (8) dà più di una risposta (7 appartenenti all’ospedale Meyer e 1 di Empoli) per cui il totale descritto non 105 coincide con il totale (60) degli infermieri che hanno compilato la domanda, ma sul totale (68) delle risposte date. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 51 al Meyer e 9 a Empoli. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi specifici dovrebbe essere: 4,5 (50%) per il setting di Empoli e 25,5 (50%) per l’ospedale del Meyer; la risposta non so, non era compresa nel nostro questionario: è stata rilevata perché 5 infermieri (8%) hanno scritto sopra la domanda quest’affermazione. Il risultato è stato: - Risposta giusta: 100% (10 infermieri) di Empoli e 77% (45 infermieri) del Meyer - Risposta sbagliata: 0% infermieri di Empoli e 14% (5 infermieri) del Meyer La risposta non so ci è pervenuta dall’ospedale pediatrico Meyer. Nel paragrafo precedente aveva specificato che, considerando il totale di 60 infermieri, risultava: - L’1% (1 infermiere) dà risposte sia giuste che sbagliate - Il 12% (7 infermieri) dà tutte e due le risposte giuste - Il 67% (40 infermieri) dà una sola risposta giusta - Il 12% (7 infermieri) dà risposte sbagliate - L’8% (5 infermieri) dichiara di non saper rispondere al nostro quesito Al fine di confrontare al meglio le due unità, in questo caso, specifichiamo che: - L’2% (1infermiere) del Meyer e 0 di Empoli dà risposte sia giuste che sbagliate - Il 12%( 6 infermieri) del Meyer e l’11% (1 infermiere) di Empoli dà tutte e due le risposte giuste - Il 63% (32 infermieri) del Meyer e l’89% (8 infermieri) di Empoli dà una sola risposta giusta - Il 14% (7 infermieri) del Meyer e 0 di Empoli dà risposte sbagliate - Il 9% (5 infermieri) del Meyer e 0 di Empoli dichiara di non saper rispondere al nostro quesito 106 Analisi domanda 10: Durante il suo percorso lavorativo ha mai dovuto assistere i bambini e i loro caregiver affetti da MSbP? Grafico 3.3.17.: Assistenza MSbP: Empoli e Meyer Come illustrato nel grafico 3.2.11. (Assistenza MSbP) l’82% (49 infermieri) dei nostri intervistati dichiara di non aver mai assistito un caso di MSbP, mentre il 18% (11 infermieri) ci ha riferito di aver assistito i bambini e i loro caregiver affetti dalla nostra patologia; fra questo l’1% (1 infermiere del Meyer) ha dichiarato di aver assistito a un caso sospetto della sindrome. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 infermieri di 51 al Meyer e 9 a Empoli. Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del Chi-Quadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. La distribuzione attesa di assistenza della MSbP dovrebbe essere: 4,5 (50%) per il setting di Empoli e 25,5 (50%) per l’ospedale del Meyer. Il risultato pervenuteci, come illustrato nel grafico 3.3.17 (Assistenza MSbP: Empoli e Meyer), è stato che i due presidi, a livello numerico, differiscono. All’ospedale San Giuseppe di Empoli il 44% (4 su 9 infermieri) ha dichiarato di aver assistito ad un caso di MSbP contro il 14% (7 su 51 infermieri) dell’ospedale pediatrico Meyer; il 56% (5 su 9 infermieri) di Empoli e l’86% (44 su 51 infermieri) del Meyer ha riferito di aver mai affrontato un caso. 107 Analisi domanda 11: Quali emozioni ha provato in quell’esperienza? Grafico 3.3.18.: Emozioni degli infermieri: Empoli e Meyer Come illustrato nel grafico 3.2.12. (Emozioni degli infermieri) il 26% degli infermieri ha preferito la risposta a (Rabbia nei confronti del presunto caregiver), il 22% la risposta b (Rabbia nei propri confronti per aver percepito il caregiver come amorevole e preoccupato), il 17% ha risposto g (incredulità di fronte alla presunta diagnosi), 13% la risposta d (Rabbia per non aver capito prima la situazione), il 9% c (Rabbia per aver creato danni involontari al bambino), 4% h (ansia generica), 9% i (altro) specificando: “Stupore per la dinamica familiare”, “Dispiacere”; la risposta e ed f non è stata scelta da nessun infermiere(0%). Non abbiamo potuto utilizzare la statistica del Test del ChiQuadrato perché i due campioni non sono similari. Quindi riportiamo solo le percentuali pervenuteci dalle risposte degli infermieri nei due presidi. Abbiamo creato il grafico 3.3.18. (Emozioni degli infermieri: Empoli e Meyer) per rilevare, solo a livello numerico, se i due presidi avessero risposto in maniera similare. Ne emerso che i due presidi rispondono in maniera similare per quanto riguarda la rabbia sia nei confronti del presunto caregiver, sia nei propri confronti sia per aver creato danni involontari al bambino e per non aver capito prima la situazione; la paura per eventuali conseguenze giuridiche e non dare importanza all’episodio non è stata scelta da nessun infermiere. I due presidi differiscono per l’emozione dell’ansia generica, pervenuta solo dall’ospedale Meyer, e per la risposta altro, pervenuta solo dall’ospedale San Giuseppe di Empoli. 108 3.4. Analisi dei risultati Dopo aver classificato e contato i risultati dei questionari, li abbiamo analizzati statisticamente, utilizzando il metodo del Test del “Chi-Quadrato”; tale parametro può essere applicato su numeri, per cui per le domande aperte non è possibile il suo utilizzo; ricordiamo, inoltre, che tale parametro può essere applicato a risposte totali maggiori o uguali a 5. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/ grafici. Analisi domanda 1: Ha mai sentito parlare della sindrome di Munchausen per Procura? Inerenti alla prima domanda abbiamo effettuato, sulla base dei nostri obiettivi, alcuni quesiti. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/grafici. Consapevolezza MSbP: fra laurea e diploma Grafico 3.4.1.: Consapevolezza MSbP: laurea e diploma Attraverso il Test del Chi-Quadrato ci siamo domandati se c’era una differenza di consapevolezza della MSbP fra gli infermieri che hanno preso la Laurea Infermieristica con quelli che aveva come titolo di studio il Diploma (Diploma Regionale Infermiere Professionale e Diploma Universitario); il nostro scopo era cercare di capire se la MSbP era stata affrontata a livello scolastico, nel corso degli anni, in maniera similare. 109 Nel nostro campione abbiamo 59 infermieri con il diploma e 42 infermieri con la laurea; per cui la distribuzione attesa di conoscenza della MSbP dovrebbe essere: 29,5 (50%) per gli infermieri diplomati e 21 (50%) per i laureati. Come si evince dal grafico 3.4.1. (Consapevolezza MSbP: laurea e diploma) invece il risultato è stato: 32 infermieri diplomati (54%) e 27 infermieri laureati (64%); evidenziamo che nel grafico e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al quesito del titolo di studio (2%). Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono significative a livello statistico; ciò vuol dire che gli infermieri con la Laurea hanno consapevolezza della MSbP in maniera diversa da quelli del Diploma; infatti dal grafico 3.1.4. (Consapevolezza MSbP: laurea e diploma) si evince che il 64% degli infermieri laureati ha la consapevolezza della MSbP contro il 36%; il 54% degli infermieri diplomati ha la consapevolezza della MSbP contro il 46%. Da questo risultato possono dedurre che la MSbP nel corso degli anni è stata affrontata in maniera diversa a livello scolastico; si deduce, quindi, che è avvenuto un miglioramento. Consapevolezza MSbP: con o senza Master Grafico 3.4.2: Consapevolezza MSbP: con o senza Master In seguito, attraverso il Test del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se c’era una differenza di consapevolezza della MSbP fra gli infermieri che hanno effettuato il Master in Infermieristica Pediatrica con quelli che non hanno effettuato il corso post- 110 laurea in Infermieristica Pediatrica; il nostro scopo era cercare di capire se nel Master in Infermieristica Pediatrica la MSbP viene studiata oppure no. Nel nostro campione abbiamo 10 infermieri che hanno effettuato il Master in Infermieristica pediatrica e 90 infermieri che non hanno effettuato il corso post-laurea; per cui la distribuzione attesa di conoscenza dovrebbe essere: 5 (50%) per chi ha il Master e 45 (50%) per coloro che non sono in possesso del Master. Come si evince dal grafico 3.4.2. (Consapevolezza MSbP: con o senza Master) invece il risultato è stato: 8 (80%) per chi ha il Master contro 50 (55%) per chi non lo ha; evidenziamo che nel grafico e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (3%). Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico; ciò vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno il Master hanno una consapevolezza in maniera significativamente diversa da quelli che non hanno fatto il corso post-laurea in Infermieristica Pediatrica. Infatti, se guardiamo le percentuali inserite nel grafico 3.4.2. (Consapevolezza MSbP: con o senza Master) la percentuale degli infermieri che conosce la malattia e che hanno il Master in Infermieristica Pediatrica è del’80% contro il 20%, mentre quella degli infermieri che non hanno il Master è di 45% contro il 55%. Possiamo, quindi, affermare che la MSbP al Master è affrontata. Consapevolezza MSbP: con esperienza in altri setting Grafico 3.4.3.: Consapevolezza MSbP con esperienza in altri setting 111 In seguito, attraverso il Test del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se c’era una differenza di consapevolezza della MSbP fra gli infermieri che hanno effettuato esperienze in altri setting/ospedali pediatrici con quelli che hanno lavorato sempre nello stesso setting/ospedale.; il nostro scopo era cercare di capire se la consapevolezza della MSbP era avvenuta con l’esperienza diretta oppure no. Nel nostro campione abbiamo 38 infermieri che hanno affermato di aver lavorato in altri setting, mentre 60 dichiara di non aver avuto altre esperienze lavorative pediatriche; per cui la distribuzione attesa di conoscenza dovrebbe essere: 19 (50%) per chi ha avuto esperienze in altri setting contro 30 (50%) per coloro che non hanno avuto esperienze Come si evince dal grafico 3.4.3. (Consapevolezza MSbP con esperienza in altri setting) il risultato è stato: 21 (55%) per chi ha avuto esperienze contro 37 (63%) per chi non le ha avute; evidenziamo che nel grafico e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (5%). Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci non sono significative, ma tendenti alla significatività; per cui gli infermieri che hanno esperienze in altri setting/ospedali non conoscono la MSbP in maniera statisticamente significativa di quelli che non hanno altre esperienze lavorative in altri setting pediatrici. Infatti le percentuali pervenuteci differiscono del 7%, come spiegato sopra: il 55% degli infermieri che ha avuto esperienze in altri setting ha la consapevolezza della MSbP contro il 45%; il 62% degli infermieri che ha lavorato sempre nello stesso setting/ospedale contro il 38%. Consapevolezza MSbP: con esperienza diretta con bambini Grafico 3.4.4.: Consapevolezza MSbP con esperienza diretta con bambini 112 In seguito, attraverso il Test del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se c’era una differenza di consapevolezza della MSbP fra gli infermieri che hanno esperienze dirette con bambini con quelli che non ne hanno. Nel nostro campione abbiamo 77 infermieri che hanno affermato di aver esperienza diretta con bambini, mentre 24 dichiarano di non essere a contatto con bambini; per cui la distribuzione attesa di conoscenza dovrebbe essere: 38,5 (50%) per chi ha esperienze con bambini contro 12 (50%) per coloro che non hanno esperienze. Come si evince dal grafico 3.4.4. (Consapevolezza MSbP con esperienza diretta con bambini) invece il risultato è stato: 44 (57%) per chi ha esperienze contro 15 (62%) per chi non le ha avute; evidenziamo che nel grafico e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (2%). Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F.) che le percentuali pervenuteci non sono significative, ma tendenti alla significatività; per cui gli infermieri che hanno esperienza con bambini non conoscono la MSbP in maniera significativamente diversa da quelli con che non hanno esperienza; infatti la percentuale differisce del 5%, come si evidenzia nel grafico 3.4.4. (Conoscenza MSbP con esperienza diretta con bambini): il 57% degli infermieri con esperienza con bambini ha la consapevolezza della MSbP contro il 43%; il 62% degli infermieri senza esperienza con bambini ha la consapevolezza della MSbP contro il 38%. Analisi domanda 2: Secondo lei, quali sono i sintomi più frequenti riscontrati nel bambino con Sindrome di Munchausen per Procura? Inerenti alla seconda domanda abbiamo effettuato, sulla base dei nostri obiettivi, alcuni quesiti. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/grafici. 113 Sintomi frequenti con conoscenza attraverso i vari ambiti Grafico 3.4.5.: Confronto quesito n.2: ambito professionale e non professionale In seguito, attraverso la statistica del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 e evidenziamo che nel grafico 3.4.5. (Confronto quesito n.2: ambito professionale e non professionale) e nel Test del ChiQuadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (1%) e gli infermieri che hanno risposto sia in maniera giusta che in maniera sbagliata (6 infermieri, 10%) e gli infermieri che hanno dichiarato di averla conosciuta sia in ambito professionale che extraprofessionale ( 7 infermieri, 11%) Per cui il nostro totale a fine statistico è stato: - Ambito professionale: 36 infermieri - Ambito non professionale: 13 infermieri. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi frequenti dovrebbe essere: 18 (50%) per l’ambito professionale e 6,5 (50%) per l’ambito non professionale; invece il risultato è stato: 26 (72%) per il primo gruppo e 9 (69%) per il secondo. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico, questo vuol dire che 114 non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale (ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Sintomi frequenti con conoscenza attraverso studio o lavoro Grafico 3.4.6.: Confronto quesito n.2: studio e lavoro In seguito, attraverso la statistica del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 e evidenziamo che nel grafico 3.4.6. (Confronto quesito n.2: studio e lavoro) e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (1%) e gli infermieri che hanno risposto sia in maniera giusta che in maniera sbagliata (6 infermieri, 10%) e gli infermieri che hanno dichiarato di averla conosciuta sia in ambito professionale che extraprofessionale (7 infermieri, 11%) e quelli che hanno affermato di averne sentito parlare attraverso gli studi e il lavoro ( 3 infermieri, 5%). 115 Per cui il totale, a fine statistico, è stato: - Conoscenza attraverso gli studi: 13 infermieri - Conoscenza attraverso l’ambito lavorativo: 20 infermieri. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi frequenti dovrebbe essere: 6,5 (50%) per l’ambito scolastico e 10 (50%) per quello lavorativo; invece il risultato è stato: 8 (62%) per il primo gruppo e 16 (80%) per il secondo. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico,questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Analisi domanda 3: Con quali sintomi specifici riusciamo a scoprire la Sindrome di Munchausen per Procura? Inerenti alla terza domanda abbiamo effettuato, sulla base dei nostri obiettivi, alcuni quesiti. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/grafici. Sintomi specifici: con conoscenza attraverso i vari ambiti Grafico 3.4.7.: Confronto quesito n.3: ambito professionale e non professionale 116 In seguito, attraverso la statistica del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 e evidenziamo che nel grafico 3.4.7.(Confronto quesito n.3: ambito professionale e non professionale) e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (1%) e gli infermieri che hanno risposto sia in maniera giusta che in maniera sbagliata (12 infermieri, 20%) e gli infermieri che hanno dichiarato di averla conosciuta sia in ambito professionale che extraprofessionale ( 7 infermieri, 11%) Per cui il nostro totale a fine statistico è stato: - Ambito professionale: 33 infermieri - Ambito non professionale: 10 infermieri. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi frequenti dovrebbe essere: 16,5 (50%) per l’ambito professionale e 5 (50%) per quello non professionale; invece il risultato è stato: 28 (85%) per il primo gruppo e 8 (80%) per il secondo. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico,questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). 117 Sintomi specifici con conoscenza attraverso studio o lavoro Grafico 3.4.8.: Confronto quesito n.3: studio o lavoro In seguito, attraverso la statistica del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera statisticamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 e evidenziamo che nel grafico 3.4.8.(Confronto quesito n.3: studio e lavoro) e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che non risponde al nostro quesito (1%) e gli infermieri che hanno risposto sia in maniera giusta che in maniera sbagliata (12 infermieri, 20%) e gli infermieri che hanno dichiarato di averla conosciuta sia in ambito professionale che extraprofessionale (7 infermieri, 11%) e quelli che hanno affermato di averne sentito parlare attraverso gli studi e il lavoro (3 infermieri, 5%). Per cui il nostro totale a fine statistico è stato: - Conoscenza attraverso gli studi: 12 infermieri - Conoscenza attraverso l’ambito lavorativo: 19 infermieri. La distribuzione attesa delle risposte giuste sui sintomi specifici dovrebbe essere: 6 (50%) per l’ambito scolastico e 9,5 (50%) per quello lavorativo; invece il risultato è stato: 6 (75%) per il primo gruppo e 18 (95%) per il secondo. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico, questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri 118 che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Confronto quesiti sui sintomi Grafico 3.4.9.: Confronto quesiti sui sintomi In seguito, attraverso l’ausilio di Excell, abbiamo confrontato i due quesiti sui sintomi della MSbP; ne è emerso che sul totale di 60 infermieri: - Risposte giuste entrambi quesiti: 48% - Risposte sbagliate entrambi quesiti: 8% - Risposta giusta n.2 e sbagliata n.3: 3% - Risposta sbagliata n. 2 e giusta n. 3: 12% - Risposta mista n.2 e mista n.3: 25% - Non risp: 2% + 2% In questo caso non è stato possibile applicare la statistica del Chi-Quadrato perché le due domande corrispondono a due variabili; la statistica deve essere effettuata su una variabile sola. 119 Analisi domanda 4-5: In questa sindrome chi subisce più danni?Perchè? Per la domanda n.4 non è possibile applicare la statistica del Test Chi-Quadrato perché il secondo gruppo ha un numero inferiore a 5. Per un’eventuale consultazione si rimanda ai paragrafi precedenti. La domanda n.5 è la prima domanda aperta del nostro questionario; non è stato possibile applicare la stastistica del Chi-Quadrato perché è inerente alla domanda 4, quindi abbiamo un gruppo inferiore a 5. Tuttavia dalle parole-chiave estrapolate è possibile dedurre che il 23% degli infermieri, come illustrato nel grafico 3.2.6 (Parole-chiave del danno subito), scambia la MSbP per una forma comune di maltrattamento, il 53%, invece, è consapevole che i danni subiti dal bambino sono provocati da ricoveri inutili e che la MSbP provoca conseguenze fisiche e psicologiche. Analisi della domanda 6: In caso di sospetto di Sindrome di Munchausen come può l’infermiere essere d’aiuto nell’accertamento diagnostico? La domanda 6 è la seconda domanda aperta del nostro questionario; non è stato possibile applicare la statistica del Chi-Quadrato, perché, come detto precedentemente, questo test non è applicabile alle domande aperte, inoltre abbiamo effettuato noi la categorizzazione in cluster per cui i risultati, se applicati, sarebbe fittizzi. Per un’eventuale consultazione si rimanda ai paragrafi precedenti. Analisi della domanda 7: Quali sono gli interventi di competenza infermieristica di fronte a diagnosi accertata di MSbP? La domanda 7 è la terza domanda aperta del nostro questionario; non è stato possibile applicare la statistica del Chi-Quadrato, perché, come detto precedentemente, questo test non è applicabile alle domande aperte, inoltre abbiamo effettuato noi la categorizzazione in cluster per cui i risultati, se applicati, sarebbe fittizzi. Per un’eventuale consultazione si rimanda ai paragrafi precedenti. 120 Analisi della domanda 8: Esiste nel suo setting lavorativo uno strumento operativo (istruzione operativa, procedure, protocollo ecc) che descrive il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata? In questo caso non abbiamo effettuato la stastica del Test del Chi-Quadrato poiché ,al fine dei nostri obiettivi, non è necessario nessun incrocio fra le varie domande. L’unico confronto utile potrebbe essere quello del Meyer ed Empoli, tuttavia, nel paragrafo precedente, abbiamo specificato che è possibile effettuarlo. Per un’eventuale consultazione si rimanda ai paragrafi precedenti. Analisi della domanda 9: Quali conseguenze ci possono essere, a lungo termine, per il bambino in caso di mancato riconoscimento diagnostico della MSbP? Inerenti alla domanda nove abbiamo effettuato, sulla base dei nostri obiettivi, alcuni quesiti. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/grafici. Conseguenze MSbP: con conoscenza attraverso i vari ambiti Grafico 3.4.10.: Confronto quesito n.9: ambito professionale e non professionale In seguito, attraverso la statistica del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze di MSbP in maniera significativamente diversa rispetto agli infermieri che 121 hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 e evidenziamo che nel grafico e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che hanno risposto sia in maniera giusta che in maniera sbagliata (1 infermieri, 2%) e quelli che dichiarano di non saper rispondere al nostro quesito (5 infermieri, 8%) e gli infermieri che hanno dichiarato di averla conosciuta sia in ambito professionale che extraprofessionale (7 infermieri, 11%). Per cui il nostro totale a fine statistico è stato: - Ambito professionale: 36 infermieri - Ambito non professionale: 12 infermieri. La distribuzione attesa delle risposte giuste sulle conseguenze dovrebbe essere: 18 (50%) per l’ambito professionale e 6 (50%) per non professionale ; invece il risultato è stato: 33 (92%) per il primo gruppo e 8 (66%) per il secondo. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico,questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze di MSbP in maniera significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Conseguenze MSbP con conoscenza attraverso studio o lavoro Grafico 3.4.11.: Confronto quesito n.9: studio e lavoro 122 In seguito, attraverso la statistica del Chi-Quadrato, ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze della MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Ricordiamo che abbiamo considerato solo gli infermieri che avevano risposto in maniera positiva alla prima domanda: 60 e evidenziamo che nel grafico 3.4.11 (Confronto quesito n.9: studio e lavoro) e nel Test del Chi-Quadrato non è stata considerata la percentuale degli infermieri che hanno risposto sia in maniera giusta che in maniera sbagliata (1 infermieri, 2%) e quelli che dichiarano di non saper rispondere al nostro quesito (5 infermieri, 8%) e gli infermieri che hanno dichiarato di averla conosciuta sia in ambito professionale che extraprofessionale (7 infermieri, 11%) sia in attraverso gli studi e il lavoro (3 infermieri,5%) Per cui il nostro totale a fine statistico è stato: - Conoscenza attraverso gli studi: 14 infermieri - Conoscenza attraverso l’ambito lavorativo: 20 infermieri. La distribuzione attesa delle risposte giuste sulle conseguenze dovrebbe essere: 7(50%) per l’ambito scolastico e 10 (50%) per lavorativo; invece il risultato è stato: 13 (93%) per il primo gruppo e 18 (90%) per il secondo. Il metodo ci ha permesso di evidenziare (per l’analisi si rimanda all’All.F) che le percentuali pervenuteci sono molto significative a livello statistico, questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze della MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Analisi domanda 10: Durante il suo percorso lavorativo ha mai dovuto assistere i bambini e i loro caregiver affetti da MSbP? Inerenti alla domanda dieci abbiamo effettuato, sulla base dei nostri obiettivi, alcuni quesiti. Di seguito sono riportate le analisi statistiche e le relative tabelle/grafici. 123 Grafico 3.4.12.: Confronto quesito n.10: assistenza MSbP e vari ambiti In seguito ci siamo domandati se gli infermieri che hanno affermato di aver assistito bambini e i loro caregiver affetti da MSbP hanno dichiarato di conoscere la MSbP in maniera similare a coloro che non hanno affrontato questa esperienza; il nostro scopo era scoprire se gli infermieri che hanno assistito la MSbP (11) hanno affermato di conoscerla tramite il lavoro oppure tramite il percorso scolastico. In questo caso non è possibile applicare la statistica del Chi-Quadrato perché il gruppo è composto da solo 11 infermieri e la loro suddivisione in sottogruppi porterebbe un risultato inferiore a 5. Abbiamo, quindi, creato il grafico 3.4.12. (Confronto quesito n.10: assistenza MSbP e vari ambiti) per rilevare, solo a livello numerico, se gli infermieri che hanno dichiarato di aver assistito bambini e i loro caregiver affetti da MSbP avessero risposto in maniera similare; ne emerso che 9 infermieri su 11 (82%) ha affermato di conoscere la MSbP tramite il lavaro, 1 infermiere (9%) ha dichiarato di averla conosciuta tramite il percorso di studi e 1 infermiere (9%) opta per entrambe le risposte. Analisi domanda 11: Quali emozioni ha provato in quell’esperienza? Non è stato possibile applicare la statistica del Chi-Quadrato, perché, come detto precedentemente, perché il gruppo è composto da solo 11 infermieri e la loro suddivisione in sottogruppi porterebbe un risultato inferiore a 5. Per un’eventuale consultazione si rimanda ai paragrafi precedenti. 124 3.5. Discussione dei risultati Il nostro campione, come precedentemente spiegato, prevedeva l’adesione di 221 infermieri, dei quali 205 dell’ospedale pediatrico Meyer e i restanti 16 al setting pediatrico dell’Ospedale San Giuseppe di Empoli. La partecipazione è stata inferiore al 50%: 93 infermieri appartenenti al primo presidio e 10 al secondo, per un totale di 47%. Durante la somministrazione dei questionari alcuni infermieri ci hanno riferito il motivo della non-adesione alla nostra indagine. Di seguito verranno riportate le conversazioni avutesi con alcuni infermieri non partecipanti: - “Mah, lasciali questi questionari..Ti avverto che noi non abbiamo mai avuto un caso di questa malattia, anzi, sinceramente non so che cosa sia..Quindi mi astengo dalla compilazione”. - “La Sindrome di Munchausen per Procura? Che si intende? Come faccio a compilarti il questionario se il nome non mi dice nulla?” - “Codesta malattia oggi ha cambiato nome? Perché io non so che cosa sia..” - “Oh..bellina questa tesi, è innovativa, complimenti! Ma io non partecipo all’indagine perché non conosco la malattia…” Le motivazioni della non-adesione, quindi, potrebbero essere riconducibili alla scarsità di conoscenza della MSbP; inoltre il questionario è stato somministrato nel periodo di Dicembre e molti infermieri in quel periodo erano in ferie. Un consiglio per una futura ricerca potrebbe essere effettuare l’indagine in Febbraio-Marzo, quando dovrebbe essere presente nel reparto la totalità del personale; inoltre, con la presenza di tutti gli operatori sanitari, avrebbero più tempo da dedicare alla compilazione del questionario. Dalle risposte pervenute sulla prima domanda, è emerso che quasi la metà degli infermieri non ha sentito parlare della MSbP né nell’ambito lavorativo né nel percorso di studi effettuato. Questo è un dato preoccupante, considerando la gravità di questa patologia, che, se non diagnosticata precocemente, può portare alla morte del bambino. I risultati da noi effettuati sono omogenei con quanto la letteratura internazionale descrive. Gli studi che abbiamo preso in considerazione, come base per la stesura del nostro questionario, provengono dagli Stati Uniti, Regno Unito e, ovviamente, dall’Italia. Il primo studio considerato risale al 1994 e riporta che il 47% degli infermieri ne aveva sentito parlarecxliv; nel 1996, l’indagine effettuata da B. Brush, 125 evidenzia i medesimi risultati poiché, anche in questo caso, circa la metà degli intervistanti ne era a conoscenzacxlv. Avevamo percepito, nella nostra revisione della letteratura, che in Italia la situazione era più drastica, poiché, la ricerca senese del 1999, evidenziava una conoscenza solo del 20%cxlvi. La nostra indagine, invece, ha riportato una consapevolezza del 58%, questo ci ha portato a riflettere che la conoscenza di tale sindrome nel tempo, in Italia, sia aumentata, ma non ancora in modo sufficiente da poterla affrontare e rilevare prontamente. Ma in questi 15 anni cosa ha favorito la sensibilizzazione della MSbP? La risposta può derivare sia dal percorso scolastico sia dai mezzi d’informazione nonché dall’ambito lavorativo. Il 30% dei nostri intervistati, infatti, afferma che la sua conoscenza deriva dal percorso di studi, il 42% dall’ambito lavorativo e il 28% da quello extraprofessionale. Utilizzando la statistica del Chi-Quadrato abbiamo rilevato che, nel corso degli anni, è avvenuto un miglioramento nel percorso di studi sulla MSbP. Inoltre rispetto al passato abbiamo a disposizione un mezzo di informazione potente, immediato e veloce: Internet che consente una rapida consultazione scientifica. Infatti alcuni infermieri, durante la somministrazione del questionario, ci hanno riferito: - “Io questa malattia non la conoscevo; per rispondere al questionario ho dovuto cercare su google”; - “Si la conoscevo, ma per darti le risposte sono andata a cercare su internet” Purtroppo questo strumento presuppone una conoscenza di base, in quanto, una persona totalmente all’oscuro di questa patologia, può trovare nozioni errate, poiché chiunque può scrivere informazioni, anche false, nel web; come scrive U. Eco: “Una volta un tale che doveva fare una ricerca andava in biblioteca, trovava dieci titoli sull’argomento e li leggeva; oggi schiaccia un bottone del suo computer, riceve una bibliografia di diecimila titoli, e rinuncia”cxlvii. Al giorno d’oggi non solo internet fornisce informazioni sulle malattie, molti programmi televisivi illustrano, anche se spesso in maniera errata, le patologie. Mentre per gli abusi ed i maltrattamenti fisici sono state effettuate molte “campagne contro la violenza”, la MSbP resta, ancora, silente. Recentemente una serie televisiva ha affrontato questa malattia, come ci ha riferito un infermiere durante la somministrazione del questionario: “Ah quei questionari sulla sindrome. Adesso li cerco. Ma lo sai che 126 io, a differenza dei miei colleghi, la conoscevo. Ah Ah Ah, devo ringraziare la serie televisiva: Dott. House”. Per questo è scaturita in noi un’altra domanda: l’aumento quantitativo della conoscenza corrisponde a un aumento qualitativo della stessa? Dalla nostra analisi è emerso che il 48% risponde in maniera corretta alle domande sui sintomi della MSbP; attraverso il test del Chi-Quadrato abbiamo incrociato le domande pervenute con gli infermieri che dichiarano di essere venuti a conoscenza della MSbP tramite l’ambito professionale e quello non professionale. Ne è emerso che gli infermieri che hanno saputo della patologia da una fonte non professionale, in realtà, hanno nozioni errate. Il credere di conoscere qualcosa, che in realtà non si sa, non solo crea maggior scompiglio, ma una condizione peggiore, poiché, una situazione di emergenza clinica come questa, deve essere individuata precocemente e affrontata con competenze adeguate. L’errata conoscenza può portare, paradossalmente, l’infermiere a diventare causa indiretta di ulteriori danni al piccolo. Il nostro consiglio è di sollecitare una corretta diffusione sulle caratteristiche di quest’abuso al fine di sensibilizzare i professionisti sanitari all’approfondimento e a un suo precoce riconoscimento. La MSbP è scambiata per una forma comune di maltrattamento. Portiamo, come esempio di riferimento, un commento datoci da un infermiere: “Io ti consiglio di rivolgerti ad un altro reparto; forse nel reparto di malattie specialistiche che magari hanno il protocollo dei maltrattamenti, sa da noi bambini con lesioni e violentati non li abbiamo”. La MSbP è confusa, anche, con patologie psicologiche, quale depressione, anoressia, bulimia, ritardo dello sviluppo, isolamento sociale o passività. Queste, in effetti, potrebbero essere delle conseguenze derivanti dall’abuso, ma non sono certo la causa scatenante. È proprio tale equivoco che bisogna far comprendere ai professionisti sanitari: andranno indirizzati al “nocciolo” del problema per poterlo affrontare. Bisogna creare un percorso che porti il professionista a individuare la “radice” per poterla rimuovere, e non limitarsi ad osservare superficialmente i “sintomi”. La cosa che ci ha stupito è che il 96% degli infermieri dichiara che è solo il bambino a subire più danni: nessun infermiere ha considerato la risposta “il padre”, come se non fosse un membro della famiglia. Tuttavia, anche, i padri subiscono un trauma, sia causato dalla sofferenza “inspiegabile” del figlio, sia alla scoperta che i danni sono stati 127 causati volontariamente dalla moglie. Di fronte alla diagnosi accertata della MSbP tutta la famiglia deve essere sottoposta a una terapia: il figlio sia per i problemi fisici sia per l’accettazione di aver subito un abuso, la madre per i suoi problemi psichiatrici, il padre per alleviare il suo senso di colpa per essere stato complice, inconsapevolmente, del maltrattamento del figlio. Dalle risposte pervenute, possiamo immaginare che nessun infermiere consideri come vittima il nucleo familiare nel suo complesso. Il secondo dato preoccupante rilevato dall’indagine è che il 15% dichiara di non sapere cosa fa l’infermiere nell’accertamento diagnostico e il 29% non conosce gli interventi da attuare in caso di diagnosi accertata di MSbP. Ricordiamo che le percentuali citate si basano sugli infermieri che hanno dichiarato di essere a conoscenza della malattia; inoltre circa il 34% preferisce non rispondere ai nostri due quesiti. Possiamo ipotizzare una sorta d’imbarazzo da parte dei compilatori, che, credendo di essere preparati ad affrontare questa tematica, si trovano disorientati nel descrivere le competenze specifiche del loro ruolo. Alcuni di questi si sono giustificati dicendo di non aver mai assistito bambini e il loro caregiver affetti da tale sindrome. Riportiamo fedelmente alcuni commenti pervenutici: - “Mai trovato un caso in prima persona” - “Credo che sia un piano assistenziale complesso” - “Non lo so, perché non mi è mai capitato un caso” Nell’accertamento diagnostico della MSbP quasi la metà degli infermieri afferma che può essere d’aiuto grazie all’osservazione diretta e dall’ascolto attivo. Alcuni esempi sono: - “Facendo parlare il bambino e la madre” - “ Valutando gli atteggiamenti con cui la madre si pone con il bambino” - “ Potrebbe valutare lo strano comportamento del caregiver” - “Tenuta di un diario giornaliero dove registrare gli eventi “anomali” e l’eventuale correlazione con la presenza del caregiver durante il ricovero” Mentre il 12% si allontana dalla problematica attivando gli organi di competenza, quali lo psicologo e l’assistente sociale. Alcuni esempi sono: - “Intervento dello psicologo”. - “Credo sia opportuno segnalare il caso agli organi di competenza, come ad esempio gli assistenti sociali” 128 Possiamo notare, però, l’importanza che pongono gli infermieri nel lavoro d’equipe, alcuni esempi sono: - “Condividendo con il medico e lo psicologo questo dubbio” - “Non lo so; penso che può aiutare con l’osservazione dei comportamenti e la clinica o manifestazioni del bambino, comunicandoli ai medici”. La pianificazione assistenziale infermieristica, in caso di diagnosi accertata di MSbP, è per gli infermieri l’assistenza e la cura del bambino e del caregiver. Il 15% dichiara che è loro competenza attivare la procedura aziendale; però, dall’analisi della domanda 8 (Esiste nel suo setting lavorativo uno strumento operativo che descrive il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata di MSbP?), si rileva che non esiste un protocollo o una procedura da adottare in caso di diagnosi accertata. Ancora una volta, purtroppo, si deduce la grande confusione che hanno i professionisti sanitari di questa malattia. Un commento che conferma quanto detto è: “Attuando gli interventi previsti per il sospetto di abusi (protocollo aziendale)” Analizzando la domanda 10 (Durante il suo percorso lavorativo in pediatria ha mai dovuto assistere i bambini e i loro caregiver affetti da MSBP?) è emerso che i nostri risultati sono similari alla letteratura internazionale. Per la stesura di questa domanda avevamo preso spunto dal questionario effettuato negli Stati Uniti nel 1994; nell’abstract di tale indagine è riportata la percentuale degli infermieri che dichiarano di aver assistito a un caso di MSbP: 15%cxlviii; nella nostra ricerca, similmente, il dato emerso è 18%. Come descritto nel capitolo 2, inoltre, abbiamo voluto riproporre la domanda relativa alle emozioni provate nell’esperienza di assistenza della MSbP presentata nell’indagine effettuata nel Midwestcxlix. Nella nostra ricerca è prevalso un sentimento di rabbia nei confronti del caregiver, percepito come una persona amorevole e preoccupata, e contro se stessi per non aver capito prima la situazione. La verità che scaturisce dalla diagnosi accertata di MSbP è come una bomba che esplode dentro di noi. Le certezze costruite nel tempo, grazie alla professionalità acquisita dall’esperienza, sembrano frantumarsi in coriandoli. Nell’infermiere, dopo un lungo percorso di studi, anni di tirocini ed un’accertata esperienza sul campo, può nascere un senso di fragilità, inutilità e persino colpevolezza per non esser riuscito ad aiutare il bambino e nell’avergli involontariamente causato danni. L’essenza stessa della professione infermieristica, attraverso i codici deontologici in cui è descritta, si caratterizza da un 129 senso di calore che deve essere trasmesso alla persona che abbiamo di fronte, per poterlo aiutare efficacemente. Sapere di essere manipolati e guidati da una mente incoerente nei suoi comportamenti provoca, nel professionista sanitario, un disagio psicologico che, se non trattato in modo adeguato, può provocare una situazione di burn-out e, nel peggiore dei casi, il termine della sua vita professionale. I partecipanti alla nostra indagine, che hanno assistito bambini e loro caregiver affetti da MSbP, hanno rifiutato di descrivere la loro esperienza. Questo fa immaginare un blocco, una negazione insita nella persona ad accettare tutto questo; il non parlare della sofferenza provata scaturisce, inconsapevolmente, a non accertala e a non credere di averla vissuta per davvero, come se ciò che ha attraversato incidentalmente la sua attività lavorativa potesse essere eliminata da una risposta “No”. In conclusione, dalla nostra analisi, possiamo rilevare che la consapevolezza della MSbP sta aumentando e che molti casi, anche nel nostro territorio, sono stati diagnosticati. Inoltre possiamo affermare che gli infermieri, purtroppo, si sentono e si trovano impreparati, sia sul piano emotivo che professionale, ad affrontare un abuso come questo. Tuttavia non dobbiamo pensare che non esiste un disinteresse nell’informarsi, ma l’ignoranza della sindrome è causata da un mancata opportunità di approfondimento. Infatti molte infermiere ci hanno ringraziato perché, attraverso questo questionario, si sono potute documentare su una patologia per loro sconosciuta. A tal fine riportiamo alcuni commenti: - “Io ti ho segnato di no. Adesso mi spieghi che malattia è.” - “Compilo il questionario dicendoti che non ne ho mai sentito parlare. Ma adesso mi spieghi che cos’è così mi informo anch’io.” - “Grazie per averci fatto fare il questionario. Abbiamo capito che c’era una malattia che noi non conosciamo. Sicuramente ci informeremo. Grazie.” 130 CAPITOLO 4: CONCLUSIONI Figura 4: http://it.123rf.comphoto_13379824_ritratto-di-una-bambina-in-divisainfermiera.htmlcl u.c 4-2-‘14 131 CONCLUSIONI 4.1. Gli obiettivi della ricerca Con gli obiettivi della ricerca volevamo verificare la conoscenza della MSbP tra gli infermieri di alcuni reparti di pediatria e abbiamo evidenziato che il 58% degli infermieri intervistati ha consapevolezza di tale malattia. Consapevolezza avvenuta soprattutto in ambito lavorativo e non attraverso i percorsi formativi; evidenziando, però, che tale malattia, spesso, è scambiata per un comune maltrattamento fisico. Il nostro obiettivo sulla conoscenza riguardo agli interventi infermieristici in caso di MSbP sospetta o accertata ha rilevato confusione fra gli operatori sanitari. L’ultimo obiettivo era di analizzare i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza ai bambini e ai loro caregiver affetti da MSbP, solo 11 infermieri hanno dichiarato di aver affrontato la malattia e fra questi i sentimenti più rilevati sono stati la rabbia e la delusione per non aver capito prima la situazione. 4.2 Limiti della ricerca e modalità di miglioramento Il primo limite della ricerca è stato rappresentato dalla difficoltà di paragonare le due strutture da me scelte; i due presidi erano stati presi in considerazione in quanto somministrare il questionario a livello nazionale avrebbe richiesto un arco di tempo che non coincideva con quello a nostra disposizione, quindi, per convenienza, ci eravamo limitati all’area della provincia di Firenze. L’ospedale pediatrico Meyer è stato scelto perché è l’ospedale pediatrico, in Toscana, per eccellenza, mentre il setting pediatrico di Empoli è stato considerato perché inerente alla nostra Ausl di appartenenza. Purtroppo il totale dei partecipanti si è rilevato subito non in equilibrio ed è stato quindi difficile applicare una statistica significativa ai due presidi. Il miglioramento che vogliamo proporre è di estendere la nostra ricerca a livello nazionale, paragonando l’ospedale pediatrico Meyer con quello del Gaslini di Genova e al Bambino Gesù di Roma poiché sono gli ospedali pediatrici più importanti di Italia; se questo non è possibile, possiamo proporre di paragonare i vari setting pediatrici nelle varie strutture ospedaliere toscane. 132 Il secondo limite di ricerca è insisto nella struttura stessa del questionario poiché, al fine di valutare l’effettiva conoscenza della MSbP, abbiamo richiesto molti dati anagrafici e lavorativi agli infermieri, purtroppo è risultato non anonimo. Infatti 5 infermieri intervistanti hanno specificato questa difficoltà, a tal fine riportiamo cosa ci ha scritto uno di loro: “Non è anonimo perché dai dati richiesti è possibile risalire al nominativo del compilatore”. Il miglioramento che possiamo proporre è di rielaborare le domande inerenti questi dati, evitando, soprattutto, la domanda: “In che setting lavora e da quanto tempo?”. Un’altra problematica è che la parte inerente l’età, la nazionalità e il sesso che è stata inserita in cima al questionario e non è di facile rilevazione; 24 infermieri non hanno, infatti, specificato i loro dati anagrafici. Queste domande dovrebbero essere spostate e messe in maniera visibile da tutti i partecipanti. Abbiamo notato, inoltre, che il 33% degli infermieri non risponde alle domande aperte, di conseguenza riteniamo utile, a fine dei nostri obiettivi, trasformare tali quesiti in domande chiuse. Un’altra considerazione che possiamo fare è inerente al nostro secondo obiettivo (analizzare se la conoscenza del fenomeno è avvenuta attraverso percorsi formativi formalizzati oppure attraverso l’esperienza sul campo), poiché, tra gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva all’esperienza di assistenza di MSbP, non abbiamo richiesto se prima dell’esperienza diretta erano a conoscenza di tale patologia. 133 4.3. Conclusioni Quasi un anno fa, quando all’università ci hanno chiesto di decidere l’argomento della tesi, ho scelto la MSbP perché volevo approfondire la mia conoscenza nell’ambito degli abusi infantili. Durante la lezione accademica del Dott. Lo Manto ho scoperto questo maltrattamento “subdolo” e poco conosciuto. Il professore ha specificato che molte problematiche, su questa sindrome, ancora sono irrisolte. Per “puro capriccio di curiosità”, forse in modo ingenuo, avevo voglia di affrontare una tematica poco trattata, nella quale l’infermiere ha un ruolo rilevante. Ho iniziato, così, a documentarmi, a cercare articoli per capire come muovermi e come organizzare il mio lavoro. Man mano che la ricerca proseguiva, ho trovato documenti che hanno sconvolto il mio essere donna. Nonostante non abbia un figlio, non riesco a comprendere come facciano queste donne a compiere certe azioni, proprio loro che hanno portato in grembo i loro figli per nove mesi e chi li hanno sentiti crescere e formarsi dentro il proprio corpo. Questi episodi mi hanno lasciato senza parole e hanno sconvolto il mio stato d’animo al punto che, per qualche settimana, ho dovuto interrompere la ricerca bibliografica della mia tesi. È impensabile e inaccettabile che una persona possa iniettare, per via parenterale, delle feci o del sangue esogeno ad un’altra, per giunta un figlio. Per quasi un anno sono stati due anime in un solo corpo: il cuore, i polmoni, i reni e tutti gli organi necessari alla sopravvivenza si sono formati grazie e, soprattutto, all’amore materno. Come può una madre ricercare attenzioni, ed ottenerle, sapendo che il prezzo da pagare è altissimo? Infatti voglio ricordare che, se questa patologia non viene diagnosticata in tempo, il bambino può morire. Un’altra domanda che mi sono posta è: ma la famiglia dov’è? Come può un padre non accorgersi delle “atrocità” che il suo bimbo subisce? Dalle ricerche da me effettuate è emerso che, nella maggior parte dei casi, questo abuso è consumato in famiglie apparentemente “tradizionali”, nelle quali sono presenti entrambi i genitori. Mentre la madre viene descritta come una persona amorevole e “devota” per il proprio figlio, il padre, diventa, inconsapevolmente, una figura passiva. In questo contesto mi sono domandata, in qualità di futura infermiera, cosa può fare l’infermiere per diminuire a questo supplizio? Che cosa sanno gli attuali infermieri di questa patologia? Cosa si può migliorare, nel nostro sistema, per poterla diagnosticare 134 precocemente e salvare vite innocenti? Sono state queste domande e l’atrocità degli eventi che ho trovato nelle mie ricerche a spingermi ed appassionarmi sempre più nella stesura di questa tesi. A tal fine abbiamo effettuato una ricerca qualitativa e quantitativa per evidenziare quanto gli infermieri pediatrici sono formati sulla MSbP e se, nel nostro territorio, ci sono stati casi di questo abuso. Per rispondere ai nostri quesiti, io e il Dott. Lo Manto abbiamo, quindi, effettuato un questionario che è stato distribuito, dalla sottoscritta, in due presidi ospedalieri: l’ospedale pediatrico Meyer e il setting pediatrico dell’ospedale San Giuseppe di Empoli. L’adesione è stata inferiore al 50%, precisamente il 47%; le motivazioni delle non-adesione sono riconducibili, ipoteticamente, alla scarsità di conoscenza della malattia e al periodo in cui è stato somministrato: dicembre, in quanto, in questo lasso di tempo, la maggior parte degli infermieri sono in ferie. Nella nostra ricerca bibliografica è emerso che quasi tutti gli studi, in campo infermieristico, provengono dall’estero; mentre in Italia la letteratura scarseggia. Abbiamo ritrovato un solo studio in Toscana del 1999 che evidenziava una consapevolezza della MSbP fra gli infermieri pediatrici del 20%. Nella nostra indagine, a distanza di 15 anni, abbiamo riscontrato una conoscenza del 58%; ci siamo domandati se questo miglioramento quantitativo corrispondesse a un aumento qualitativo. Purtroppo la risposta è negativa, poiché l’aumento delle informazioni è dovuto, nella maggior parte dei casi, da un’acquisizione attraverso fonti errate. Infatti solo il 48% dei nostri intervistati ha risposto correttamente agli interrogativi, da noi posti, sui sintomi della MSbP; le risposte sbagliate sono state fornite da infermieri che dichiarano di essere venuti a conoscenza della patologia da una fonte non professionale. Questi professionisti scambiano la MSbP per una comune forma di maltrattamento, specificando sintomi come segni di frustate, percosse, ematomi, bruciature ecc. Inoltre la MSbP viene spesso confusa con problemi di tipo psicologico quali bulimia, anoressia, depressione e scarsa igiene personale. Quest’ultime sono delle conseguenze dell’abuso, ma non sono certo i sintomi principali. In realtà la caratteristica identificativa di questa sindrome è che non esistono sintomi specifici, poiché variano in conformità a cosa somministra o “racconta” il caregiver ai sanitari. Un dato preoccupante della nostra indagine è che il 96% degli infermieri prende in considerazione unicamente il bambino, ponendo, al centro dell’assistenza, il suo 135 ristabilimento fisico e psicologico; una percentuale inferiore include anche la madre, ma nessuno il padre, come se non fosse un membro della famiglia. Attualmente non esistono linee guida per il trattamento di questo disturbo, in quanto deve essere improntato su più fronti: la madre, il bambino e, ovviamente, la figura paterna. Possiamo immaginare, dalle risposte pervenuteci, che nessun infermiere consideri come vittima il nucleo familiare nel suo complesso. Una delle difficoltà principali di questa patologia è quella di poter effettuare una diagnosi precoce, che invece eviterebbe danni nocivi al bambino. L’infermiere, quindi, dovrebbe cambiare completamente il suo agire professionale, poiché la tendenza è di effettuare l’anamnesi con la presenza dei genitori. In questo caso, tuttavia, sono proprio loro che danno nozioni errate. Bisognerà, quindi, andare ben oltre le apparenze, non limitarsi ai sintomi descritti ma osservare ed entrare in empatia con il piccolo per capire le sue emozioni e cosa sta vivendo. Nella nostra indagine è emerso che quasi la metà degli infermieri afferma che può essere d’aiuto, nell’accertamento, grazie all’osservazione diretta e all’ascolto attivo. Tuttavia è emerso un dato preoccupante: il 15% degli intervistati dichiara di non sapere cosa fa l’infermiere nell’accertamento diagnostico e il 29% non conosce gli interventi da attuare in caso di diagnosi accertata di MSbP. Inoltre circa il 34% preferisce non rispondere ai nostri due quesiti. Una reazione di “freezing” di fronte a questa sindrome non è ammissibile, poiché è in “gioco” la vita di un minore. Possiamo, però, ipotizzare una sorta d’imbarazzo da parte dei compilatori, che, credendo di essere preparati ad affrontare questa tematica, si trovano disorientati nel descrivere le competenze specifiche del loro ruolo. Nonostante ciò, gli infermieri pongono molta importanza al lavoro d’equipe, cercando appoggio nei medici, nell’assistente sociale e nello psicologo. Lavorare insieme in maniera integrata è, per i professionisti, un punto di forza sul quale fare fulcro per una corretta assistenza; può aiutare anche a gestire meglio il modo di relazionarsi a questa malattia che, trattandosi di una forma di abuso e di violenza, coinvolge l’animo delle persone, turbando il proprio essere. Per questo è necessaria una specifica formazione, rivolta alle diverse figure professionali, sugli aspetti clinici, psicologici, giuridici e sociali per arrivare alla stesura di un protocollo di “trattamento” condiviso e, soprattutto, per la costruzione di un linguaggio comune su questa tematica e l’acquisizione di competenze specializzate e integrate. Nei setting da noi scelti, infatti, abbiamo riscontrato che non 136 esiste uno strumento operativo (istruzione operativa, procedure, protocolli) che descriva il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata. Questa “mancanza” ha suscitato negli infermieri che hanno dichiarato di aver affrontato un caso di MSbP (18%) sentimenti di rabbia e di frustrazione, andando ad intaccare l’identità professionale che si erano costruiti nel tempo. Nessun infermiere ha voluto “raccontarci” il proprio vissuto, questa reazione di rifiuto fa immaginare un desiderio di voler dimenticare l’atrocità a cui hanno assistito; come se potessimo cancellare i ricordi, come una spugna, attraverso il silenzio. E come dice C. Ferrario: “Il silenzio è la decima e forse la più espressiva parte del discorso”cli. Questo “silenzio”, quindi, deve essere interpretato perché di fronte a tragedie di questo tipo i professionisti possono cadere, inevitabilmente, nel burn-out. Per evitare questi fenomeni e salvare il bambino, il nucleo familiare e la vita professionale dei sanitari che ne entrano in contatto, è importante sensibilizzare anche buona parte della società civile, come la scuola, i centri culturali, di aggregazione e le associazioni di volontariato. Ecco che l’infermiere pediatrico assume un ruolo molto importante perché dovrà effettuare campagne di prevenzione per insegnare alla popolazione a “riconoscere” e “segnalare” questo tipo di abuso. L’infermiere, quindi, deve sapersi muovere in tanti ambiti, sia per “prevenire” queste crudeltà, sia per “indagare” nella maniera più idonea, cercando di capire che il bambino sta subendo una forma di maltrattamento, sia per ricercare e collaborare con gli altri professionisti in maniera propositiva e attiva. Necessita, quindi, di una formazione che va ben oltre quella di base, come descritto nel c.d. infermieristico del 2009 “ L’infermiere conosce il progetto diagnostico- terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l’assistitoclii. Potrebbe essere inserito un ECM48 obbligatorio sulla MSbP a tutti gli infermieri che lavorano in pediatria, in questo modo potranno aiutare/prevenire gli orrori che tale sindrome provoca, come riportato nel c.d. infermieristico del 2009 “L’infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienzacliii” oppure “L’infermiere fonda il 48 ECM: educazione continua in medicina: nel 1999 con la legge 229/99 è stato introdotto per i professionisti sanitari l’obbligo della formazione continua, chiamato ECM che stabiliva, con modifiche successive, l’obbligo di acquisire un certo numero di crediti formativi ogni anno (50 per anno e 150 in 3 anni). 137 proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultaticliv”. 138 All.A PROTOCOLLO DI RICERCA INFERMIERISTICA “La Sindrome di Munchausen per Procura: conoscenza ed emozioni degli infermieri in ambito pediatrico” Il seguente protocollo è sviluppato nell’ambito dell’elaborazione di Tesi del Corso di Laurea infermieristica dal titolo “ La Sindrome di Munchausen per Procura: conoscenza ed esperienza degli infermieri in ambito pediatrico” della studentessa PISTOLESI FRANCESCA, relatore della tesi dott. ACHILLE LO MANTO. QUESITO Gli infermieri pediatrici conoscono e sono in grado di definire gli interventi infermieristici della Sindrome di Munchausen per Procura? Quali emozioni scaturiscono negli infermieri che hanno affrontato la Sindrome di Munchausen per Procura? MOTIVAZIONI La Sindrome di Munchausen per Procura è una variante dei disordini fittizi, è stata definita dal DSM-IV come “ produzione deliberata o simulazione di segni e sintomi fisici o psichici in un’altra persona che è affidata alle cure del soggetto. Tipicamente la vittima è un bambino piccolo, e il responsabile è la madre del bambino. La motivazione di tale comportamento viene ritenuta essere il bisogno psicologico di assumere, per interposta persona, il ruolo di malato”. Questa sindrome fu descritta la prima volta nel 1977 da Meadow riferendosi a quelle situazioni in cui i genitori fanno effettuare ai propri figli una serie di accertamenti ed interventi, talvolta inventando sintomi inesistenti oppure provocando loro stessi dei danni,che alla fine riescono a danneggiare e persino uccidere i propri figli. I dati sulla sindrome di Munchausen sono pochi: il Pediatric Review riporta nel 2004 un’incidenza dello 0,4/100000 nella fascia dai due ai sei anni e di 2/100000 nel primo anno di vita in Gran Bretagna (Roosemberg 1987, Sheppard 2001). Il primo studio riscontrato è stato fatto da Roosember, in Colorado, nel 1987 su un campione di 117 bambini: riscontrò che i sintomi più comuni erano emorragie, convulsioni, apnea, diarrea, vomito, febbre e rash cutaneo. Il tasso di morbilità era del 100%, il tasso di mortalità del 9%; il 90% degli abusatori erano le madri, il 5% padri e il 5% altri caregiver.( da “Web of deceit: a literature review of Munchausen Syndrome by Proxy”, in Child Abuse & Neglect, vol.11, issue 4, 1987, pag. 547-563) Attualmente non esiste un corpus di ricerca consolidato, in quanto mancano gli 139 strumenti sia per poter identificare precocemente e adeguatamente i bambini a rischio sia per una corretta gestione della malattia in tutte le sue manifestazioni. Inoltre sono scarsi sia gli studi di follow up a lungo termine, sia quelli inerenti l’epidemiologia e il giusto approccio fra infermiere-caregiver-bambino. La scarsa casistica deriva soprattutto dal fatto che questa malattia si inserisce fra i disturbi fittizzi, ma anche fra le varie forme di maltrattamento, quindi la sua individuazione diventa molto complessa: nell’ambito della salute risulta infatti come una delle patologie più difficili da riconoscere. Facendo una ricerca nelle banche dati abitualmente consultate dagli infermieri si riscontrano i seguenti riferimenti: - Nella banca dati Cochrane Library, (www.thecochranelibrary.com) inserendo come parole-chiave “Syndromes Munchausen by Proxy” troviamo solo due risultati però non utili alla nostra ricerca. In uno infatti si parla di un caso singolo della Sindrome di Munchausen e nell’altro di problemi generici di salute mentale. Anche aggiungendo la parola chiave “Nurse”+ “Syndromes Munchausen by proxy”la ricerca non trova risultati (u.c 13/10/’13). - Similmente nella banca dati DARE(Database of Abstract of Reviews of Effects) (www.crd.york.ac.uk/CRDWeb ) non si trovano documenti utile alla ricerca. Ciò sia inserendo come parole chiavi “Syndromes Munchausen by Proxy and nursing dal 1960 al 2013”, sia inserendo solo la parola-chiave “Munchausen”. In quest’ultimo caso trova un solo studio dove vengono considerate varie forme di abuso, ma con esclusione della Sindrome di Munchausen. Inserendo come parole-chiave “abuse and child and nursing dal 1960 al 2013” fornisce 14 risultati ma nessuno inerente al nostro argomento (u.c 12/10/’13). - Nella banca dati PubMed ( www.ncbi.nlm.gov/pubmed) abbiamo riscontrato diversi studi inerenti alla Sindrome di Munchausen per Procura. Li esporremo in ordine cronologico. a) Nel 1988 in un ospedale del Midwest è stato somministrato un questionario con domande aperte a 20 infermieri pediatrici che erano venuti in contatto con un caso sospetto di Sindrome di Munchausen. Veniva indagato come avevano reagito, professionalmente e personalmente, alla diagnosi presunta del medico, come la vicenda clinica aveva influenzato la relazione degli infermieri con altri genitori e come si erano sentite coinvolte. È emerso che solo il 10% di loro aveva avuto precedenti esperienze; il 55% non aveva mai sentito parlare di questa malattia e più del 70% hanno riferito di essere personalmente e professionalmente impreparate rispetto a questa sindrome. La loro reazione alla diagnosi variava da incredulità a rabbia e nausea, perché la maggior parte di loro aveva percepito il genitore come un caregiver amorevole e preoccupato (“The effects of a suspected case of munchausen syndrome by proxy on a pediatric nursing staff”, n. 3203882; u.c 14/10’/’13). b) Nel 1990 un altro studio enfatizza il ruolo degli infermieri nella sindrome e sottolinea come il processo di nursing risulti un metodo molto completo nella gestione di questi disturbi ed è lo strumento più importante per una diagnosi precoce (“Munchausen 140 syndrome by proxy: a nursing overview”, n 2133145; u.c 9/10/’13). c) Un articolo del 1992 spiega come riconoscere la vittima della sindrome: il bambino. Approfondisce inoltre come lo staff può provocare danni al bambino enfatizzando quindi l’importanza che gli operatori sanitari riescano prontamente a riconoscere la sindrome. (“Munchausen Syndrome by Proxy: recognizing the victim”, n 1625953; u.c 14/10/’13). d) Uno studio prospettico nel Regno Unito, eseguito dal 1992 al 1994, ha analizzato 128 casi di presunta sindrome, riconosciuta certa in 55. Nell’85% dei casi l’autore dell’abuso era la madre. Inoltre era spesso coinvolto anche un altro fratello, anche lui vittima di abuso. Questo studio fa capire anche la gravità di questa sindrome, esitata nella morte per otto bambini (“Epidemiology of munchausen syndrome by proxy, nonaccidental poisoning and non-accidental suffocation”, n. 8813872; u.c. 9/10/’13). e) Nel 1994 negli Stati Uniti è stato somministrato un questionario a 320 infermieri pediatrici per valutare la loro conoscenza nell’identificazione della sindrome. Nonostante il 47% ha risposto di aver sentito parlare di essa, la conoscenza che avevano dei segni e sintomi era moderata. Di questi solo il 34% (quindi solo il 15%dell’intero campione) era stato a contatto con la malattia. Lo studio suggerisce l’importanza di una maggiore informazione agli operatori sanitari negli ospedali pediatrici (“Munchausen syndrome by proxy: an exploratory study of pediatric nurses’ knowledge and involvement”, n. 7815291; u.c. 10/10/’13). f) Nel 1996 nella rivista scientifica Compare Paediatric Nurse è stato esposto uno studio sugli infermieri pediatrici: veniva somministrato un questionario a 132 infermieri relativo alla conoscenza ed esperienza di questa sindrome ed è emerso che circa la metà degli intervistati ne aveva sentito parlare. La fonte di informazione era l’esperienza diretta (23,5%), dai media (19%) o le riviste professionali (9%). Il 25% di loro inoltre riportava di aver visto un caso sospetto durante l’anno precedente. Un infermiere ha dichiarato di averne avuto conoscenza diretta durante il tirocinio universitario. ( “Nurses’s knowledge of and experience with Munchausen Syndrome by Proxy” n. 8920328; u.c. 10/10/’13). g) Emma Laird, prendendo spunto dallo studio del punto f), nella rivista Pediatric Care (2001), afferma che è essenziale che le infermiere pediatriche siano informate su questo tipo di abuso perché soltanto avendo la conoscenza possono dare un vero aiuto nella diagnosi precoce. (“Nurses’s knowledge of Munchausen Syndrome by proxy: Emma Laird discusses the need for nurses to be better informed about fictitious or induced illnees”, http://dx.doi.org-10.7748/paed2001.09.13.7.23.c758 u.c. 10/10/’13). h) Nel 2008, in Giappone, è stato somministrato un questionario a 11 primari pediatrici di diversi ospedali. Analizzando una casistica di 20 famiglie, emerge che l’età media delle vittime al momento della diagnosi è 4,6 anni e riscontra coerentemente con quanto rilevato in altri studi che nel 95% dei casi l’abusante è la madre biologica (“Characteristic of hospital-based Munchausen by Proxy in Japan”, n. 18455793; u.c 9/10/’13). 141 Come è possibile vedere, gli studi e le ricerche sopra riportate coinvolgono un numero ridotto di paesi (principalmente Stati Uniti, Canada, Regno Unito, Nuova Zelanda e Australia e alcuni dal Giappone e dall’Africa). In Italia le ricerche sono state finora sono poche e siamo riusciti a trovarne nel nostro ambito solo due: i) lo studio fatto nel 2012 a Modena dal Dipartimento Otorinolaringoiatrico revisiona sistematicamente la letteratura sulla Sindrome di Munchausen per Procura a partire da come si può presentare in un reparto di ORL, quindi con prevalenza sintomatologia inerente naso, bocca e orecchi. Nei 24 articoli trovati in revisione vi sono 30 casi di sospetto Munchausen di cui però il 20% poteva essere ricondotto con sicurezza alla sindrome ( “Otolaryngology fantastica: the ear, nose and throat manifestations of munchausen’s syndrome”, n. 22095880; u.c 14/10/’13). l) l’altro studio, realizzato nel 2013 al Policlinico Gemelli di Roma, considera bambini affetti da disturbi fittizi ricoverati nel Dipartimento di Pediatria fra novembre 2007 e marzo 2010: su 751 bambini ospedalizzati, 14 risultavano affetti da disturbi fittizi, quindi con un tasso di prevalenza del 1,8%. Solo 4 casi soddisfacevano i criteri della Sindrome di Munchausen( 0,53% di prevalenza). L’abusatore era la madre in tre dei quattro casi (“Factitiuous disorders and munchausen syndrome: The tip of the iceberg”, n. 23411659; u.c 13/10/’13). In conclusione poiché in Italia non abbiamo riscontrato dati sufficienti riguardanti la Sindrome di Munchausen, abbiamo voluto approfondire il fenomeno chiedendoci se vi è conoscenza di esso tra gli infermieri (nella nostra ricerca di due reparti pediatrici) e se i dati emergenti attualmente sono in linea con quanto la letteratura descrive. Abbiamo così costruito un questionario “ad hoc”, tenendo conto degli studi sopra riportati, finalizzato a rilevare i dati di conoscenza degli infermieri in ambito pediatrico. POPOLAZIONE Infermieri che lavorano in ambito pediatrico. OBIETTIVI - Verificare la conoscenza della Sindrome di Munchausen per Procura tra gli infermieri di alcuni reparti di pediatria Analizzare se la conoscenza del fenomeno è avvenuta attraverso percorsi formativi formalizzati oppure attraverso l’esperienza sul campo Analizzare la conoscenza riguardo agli interventi infermieristici in caso di sindrome di Munchausen sospetta o accertata Analizzare i vissuti emozionali degli infermieri che hanno affrontato l’esperienza di assistenza ai bambini e ai loro caregiver affetti da Sindrome di Munchausen per Procura 142 METODI E MEZZI Questionario con domande a risposta multipla ed aperta in allegato. Vengono somministrati dalla studentessa previo appuntamento con il coordinatore. CAMPIONE DI RILEVAZIONE Infermieri della UOC di Pediatria dell’Ospedale S. Giuseppe di Empoli Infermieri dell’Ospedale Pediatrico Meyer TEMPI DI RILEVAZIONE Novembre 2013- Dicembre 2013 COMUNICAZIONE E TRASFERIMENTO I dati raccolti saranno analizzati, inseriti nella mia tesi di laurea ed utilizzati per un’eventuale comunicazione, verranno inviati mediante e-mail al Direttore del Dipartimento Professioni Sanitarie Dott.essa Simonetta Chiappi e al Direttore delle Professioni Sanitarie Specialistiche Dott.ssa Meini Loriana e al Direttore del Dipartimento e Direttore delle Professioni Sanitarie Specialistiche dell’ospedale pediatrico Meyer Dott.essa Monica Frassinetti. Data: Firma relatore: Firma studente: 143 All.B QUESTIONARIO Sono una studentessa del Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche dell’Università di Firenze, sede di Empoli. Sto approfondendo una sindrome poco conosciuta che può presentarsi nel lavoro dell’infermiere pediatrico: “la Sindrome di Munchausen per Procura”. Chiedo la sua disponibilità a collaborare alla mia ricerca di tesi. Il questionario che segue è anonimo e richiede pochi minuti per la compilazione durante i quali potrà chiedermi qualsiasi informazione o chiarimento ritenesse utile. I dati raccolti saranno analizzati e inseriti in un database riservato ed utilizzati solo a fini statistici per la mia tesi, saranno restituiti alla direzione Aziendale ed eventualmente utilizzati per una pubblicazione. La ringrazio per la gentile collaborazione. Data: Studente: Pistolesi Francesca Relatore: Achille Carmelo Lo Manto 144 All.C QUESTIONARIO “La Sindrome di Munchausen per Procura: conoscenza ed emozioni degli infermieri in ambito pediatrico” DATA DI SOMMINISTRAZIONE DEL QUESTIONARIO: CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE DELL’INDAGINE: SI NO non partecipo perché non sono interessato altro, specificare____________________ DATI ANAGRAFICI: Età: __________ Sesso: ________ Nazionalità: _______________ Titolo di studio: (a) Diploma regionale infermiere professionale (b) Diploma universitario (c) Laurea infermieristica In che anno ha preso la laurea/diploma in Infermieristica? ___________________________ Ha fatto un master in infermieristica pediatrica? (a) SI (b) NO In che setting attualmente lavora? E da quanto tempo? ____________________________________________________ Ha lavorato in altri setting pediatrici? (a) SI dove e per quando tempo? ___________________________________________________ (b) NO Al di fuori dell’ambito lavorativo ha esperienze dirette con bambini? (a) SI nella mia famiglia presso parenti presso amici altro, specificare______ (b) NO SINDROME DI MUNCHAUSEN PER PROCURA 1.Ha mai sentito parlare di Sindrome di Munchausen per Procura? (a) SI: attraverso il mio percorso di studi (b) SI: nell’ambiente lavorativo (c) SI: in ambiente extraprofessionale: dove?___________________________ (d) SI: attraverso i mezzi di informazione (TV, Internet, Giornali…) (e) NO: mai Se ha optato per la risposta affermativa prosegua con le seguenti domande: 2.Secondo lei, quali possono essere i sintomi più frequenti riscontrati nel bambino con Sindrome di Munchausen per Procura? (a) Vomito e diarrea (disturbi gastroenterici) (b) Percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, fratture diffuse, segni di frustate… (c) Dipendono dall’organo colpito (d) Problemi psicologici come depressione, anoressia, bulimia e scarsa igiene personale (e) I sintomi sono i più vari: dipendono soprattutto da cosa somministra il caregiver al piccolo 3.Con quali sintomi specifici riusciamo a scoprire la Sindrome di Munchausen per Procura? (a) A causa di frequenti ricoveri in più ospedali (b) Il bambino presenta sintomi/segni di malattie difficili da diagnosticare o dal decorso anomalo (c) Il bambino presenta segni di percosse, ematomi, bruciature, abrasioni/lacerazioni, segni di frustate... (d) Il bambino presenta iperattività o aggressività (e) Vi è una storia di frequenti richieste di esami specialistici a carico del bambino 145 (f) Il bambino presenta ritardo nello sviluppo (g) Il bambino presenta isolamento sociale o passività 4. In questa sindrome chi subisce più danni? - Il bambino - Il padre - La madre - Il caregiver del bambino, inteso come l’adulto che si occupa del piccolo 5. Perchè? ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 6. In caso di sospetto di Sindrome di Munchausen come può l'infermiere essere d’aiuto nell'accertamento diagnostico? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 7. Quali sono gli interventi di competenza infermieristica di fronte a diagnosi accertata di Sindrome di Munchausen? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 8. Esiste nel suo setting lavorativo uno strumento operativo (istruzione operativa, procedure, protocollo ecc) che descrive il comportamento da adottare in caso di diagnosi accertata? (a) SI (b) NO (c) Non so 9. Quali conseguenze ci possono essere, a lungo termine, per il bambino in caso di mancato riconoscimento diagnostico della Sindrome di Munchausen? - L’infermiere e il medico procurano, involontariamente e indirettamente, aggravamento della salute del bambino - L’infermiere e il medico non procurano nessun danno al bambino - L’infermiere e il medico con la loro attenzione procurano comunque un miglioramento della salute del bambino - Si rischia l'accanimento terapeutico 10. Durante il suo percorso lavorativo in pediatria ha mai dovuto assistere i bambini e i loro caregiver affetti da Sindrome di Munchausen per Procura? (a) SI (b) No Se ha risposto SI prosegua con le seguenti domande: 11. Quali emozioni ha provato in quell’esperienza? (a) Rabbia nei confronti del presunto caregiver (b) Rabbia nei propri confronti per aver percepito il caregiver come amorevole e preoccupato (c) Rabbia per aver creato danni involontari al bambino (d) Rabbia per non aver capito prima la situazione (e) Paura per un eventuali conseguenze giuridiche ( querele, processi penali ecc) (f) Non darebbe troppa importanza all’episodio pensando che “tocca ad altri intervenire” 146 (g) Incredulità di fronte alla presunta diagnosi (h) Ansia generica (i) Altro_______________________________________________________________________ 12. Sarebbe disposto/a a commentare il suo vissuto? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Grazie per la collaborazione Studente: Pistolesi Francesca Relatore: Achille Lo Manto 147 All.D 11 M 12 M 13 14 15 16 17 M M M M M Si No No No No No No No 28 F 44 F I I c a No No No No No Si x I I x I a c a b a No No No No Si Si Si Si No No Si Si Si Si Si 34 23 si si 1 si 1 si 23 si a a b bd bd No Si 23 si d ad e e a b e a b x df g b ab de e e b e e c a e a bef e g 24 si 1 si d a b d b b b b b a x 43 56 x 38 x F M x F Si No Si No No Si No Si quali 1,2,3, Si 4 si Si 1 2 si Si 2 3 si Si 3 si Si 1 si Si 1 si No si Si 1 si si 1 si 29 F I c Si 19 M 20 M 43 M 31 F I I a c No Si No Si Si Si I S x I I I I I a c c c b b a a No No No No No No No No Si 1 No No No Si 1 2 3 Si 1 No Si 1 M M M M M M M M 29 M 30 M 31 M 42 35 x 35 36 41 52 50 F F x F F F F F 41 F 50 M x x Si No No No No No No Si I I a a No Si Si No No Si x x x x x si si si si si si si si 1 si 1 si si e a ab a b d a b b d bd d e e e e c e ac d e a a c c a d b b x x a a a a a a a a c c c b b b a b ad a a a a a a c b b b b b b b b x x x x x x x x a a b b c d b b x x a a a d a b b b b c d d ? d d b b b b b x x x x x a c ? b x e ae bd ac a a a b a a b b x x e e d e a e e e e be g be a a ae a a a a a a a a a b b c b c b b b No n so a a b c d d d b b b b b b b b x x x x x x x x c amic i e a e a a c b d a b b x x b e e ab de e a c ad b x d d ab a 11)Emozioni c c c c c a a a b d 9)Conseguenze 10)Assistenza MSbP I I I I x I x I 1 si si 4)Chi subisce 8)Strumento operativo F F F F x F x F 29 28 28 36 x 39 x 45 123 18 M 21 22 23 24 25 26 27 28 3)Sintomi specifici No No Si No No Si Conoscenza 1)Conoscenza MSbP 2)Sintomi frequenti a c 41 x 30 F Altri setting Esperienze con bambini x I Sesso Master M M M M M M M M Titolo di studio 3 4 5 6 7 8 9 10 Nazionalità 1 M 2 M Età Ospedale Infermiere Excell 148 42 M 25 F I c No Si Si 3 si 43 44 45 46 33 28 28 44 F F M F I I I I c c c a No No No No No No Si No si si 4 si si 51 F 26 M I I a c Si No No No No Si 1 2 3 si si si si si no no no no no no no no ac de ab d ad d ad g ac df d d g ae a e g ab e g ab e b a b e a b c a e ae ae a de g ab ad e e a d f b e ae b e b ab b e e abd e ac ab b x e a e c b e e e e e e e e e e no no no no no no no no no no no no no no no no no no e e e e e e e e e e e e e e e e e e 32 M 33 M 34 M I c No No Si 123 4 si x x a No Si Si 123 si 36 F I b No No Si 123 si 37 M x 35 M x x x c Si No No si 36 37 38 39 40 41 23 41 35 28 x 28 F F M F x F I I I I x I c a c c c c Si Si No No No No No Si No No No No si si si si si si M M M M M M M M M M 47 M 48 M Si No No Si 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 M M M M M M M M M M M 30 36 46 43 43 48 42 x 57 47 51 M M F F F M F F F F F I I I I I I I I I I I c b a a a a a a b a a No No No No No No No No No No No No Si Si Si Si Si No x Si Si No 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 M M M M M M M M M M M M M M M M M M x x x x x 54 x 26 x x x x 35 60 47 49 x 31 x x x x x F F F x F x x M F F M x F x x x x x I I I x I x x I I I I x I c a a x a a c c c c c c c a ab a b c No Si No x No No No No No No No No No No No No No No No Si No x No No No No No No Si No No Si Si No Si No No Si 1 Si 1 Si 1 2 3 No Si 2 3 No No Si 1 No Si 1 Si 1 Si 2 Si 1 2 3 Si 1 Si 1 2 3 Si 2 123 Si 4 Si 1 2 3 Si 1 2 x x Si 2 3 Si 1 2 3 Si 1 No No Si 3 Si 1 No Si 1 No Si 1 Si 1 Si 3 Si 1 bd e ad abd e bc a c ad b X a c cd b X a c c b X a c c b X a a a a a a c c b b c c a ad ? a c a b b b b b b X X X X X X a c a b X a a a a b c b b a ? a a b b a a a a b b ad a a a X X G I abc dg B a a a b b b a a ad a a a; I abc a 149 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 M M M M M M M M M M M M M M M M E E E E E 99 10 0 10 1 10 2 10 3 E x x 37 45 31 47 x x 29 x 29 x x 45 58 55 30 56 49 47 46 x x M F F F x x F x F x x M F F F F F F F x x I I I I x x I x I x x I I I I I I I I a c c a c a b a c c c a b a a a c a a a a No No No No Si No No No No No No No No No No No No No No No x Si Si No Si Si No No No Si x Si No No Si No No Si No No Si x Si No Si Si No Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si Si Si Si Si Si 46 F I a No No Si E 47 F I b Si e e e e e e e e e e e e e e e e a d d bd b e e e be d 1 si b e si b e E 35 F I b No No Si 1 si b E 49 F I a No No Si 1 si b E 45 F I a b No No No No Si 23 1 1 2 1 123 123 1 1 2 3 1 2 1 1 1 123 1 23 no no no no no no no no no no no no no no no no si si si si si no a a a ad a b b b b b a d d ad d b b b b b a b a a x x x x x abd g a b d a ag e ab ae a ab e ab eg ae g ab eg a b a a ab e a a b d a dh e 150 All.E Tavola Chi-Quadrato 151 All.F Analisi Statistica del Chi-Quadrato: Età degli Infermieri: Meyer e Empoli 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli hanno un’età significativamente diversa da quelli del Meyer. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Età: - 21-30anni: 18 infermieri in totale - 21-30anni: 17 infermieri al Meyer - 21-30anni: 1 infermiere a Empoli - 31-40anni: 17 infermieri in totale - 31-40anni: 16 infermieri al Meyer - 31-40anni: 1 infermiere a Empoli - 41-50anni: 29 infermieri in totale - 41-50anni: 22 infermieri al Meyer - 41-50anni: 7 infermieri a Empoli - 51-60anni: 10 infermieri in totale - 51-60anni: 9 infermieri al Meyer - 51-60anni: 1 infermiere a Empoli - Non risponde al nostro quesito: 29 infermieri totale - Non risponde al nostro quesito Meyer: 29 infermieri - Non risponde al nostro quesito Empoli: 0 infermieri Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 64 infermieri. 152 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Età Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli 2130 3140 4150 5160 1 2 3 4 17 16 22 9 5 6 7 8 1 1 7 1 Tot Marginale Infermieri 64 10 Tot. (N) Tot. Marginale: Età 18 17 29 10 74 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 64:4=16; Frequenze Attese Empoli: 10:4= 2,5 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Età Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli 2130 3140 4150 5160 1 2 3 4 16 16 16 16 5 6 7 8 2,5 2,5 2,5 2,5 Tot Marginale Infermieri 64 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Età 18,5 18,5 18,5 18,5 74 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (17-16) (17-16)/16= 0,06 - Chi-Quadrato (cella 2): (16-16) (16-16)/16= 0 - Chi-Quadrato (cella 3): (22-16) (22-16)/16= 2,25 - Chi-Quadrato (cella 4): (9-16) (9-16)/16= 3.06 - Chi-Quadrato (cella 5): (1-2,5) (1-2,5)/2,5= 0,9 153 - Chi-Quadrato (cella 6): (1-2,5) (1-2,5)/2,5= 0,9 - Chi-Quadrato (cella 7): (7-2,5) (7-2,5)/2,5= 1,8 - Chi-Quadrato (cella 8): (1-2,5) (1-2,5)/2,5= 0,9 - Chi-Quadrato Totale: 0,06+0+2,25+3,06+0,9+0,9+1,8+0,9= 9,87 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(4-1)= 3 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (9,87) con quello della riga del grado di libertà 3 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 9,87; nella tabella tale risultato è compreso fra il valore critico 0,05 e 0,01 per cui il nostro risultato è significativo. Per cui gli infermieri di Empoli hanno un’età significativamente diversa da quelli del Meyer. Sesso Infermieri fra Empoli e Meyer 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli sono di sesso similare a quelli del Meyer. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Età: - Uomini Totale: 14 - Uomini Meyer: 14 - Uomini Empoli: 0 - Donne Totali: 63 - Donne Meyer: 53 - Donne Empoli: 10 - Non risponde al nostro quesito: 26 infermieri totale - Non risponde al nostro quesito Meyer: 26 infermieri 154 - Non risponde al nostro quesito Empoli: 0 infermieri Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 67 infermieri. 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Sesso Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Uomini Donne 1 2 14 53 3 4 0 10 Tot Marginale Infermieri 67 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Sesso 14 63 77 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 67:2=33,5; Frequenze Attese Empoli: 10:2= 5 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Sesso Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Uomini Donne 1 2 33,5 33,5 3 4 5 5 Tot Marginale Infermieri 67 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Sesso 38,5 38,5 77 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (14-33,5) (14-33,5)/33,5= 27,16 - Chi-Quadrato (cella 2): (53-33,5) (53-33,5)/33,5= 27,16 - Chi-Quadrato (cella 3): (0-5) (0-5)/5= 5 155 - Chi-Quadrato (cella 4): (10-5) (10-5)/5= 5 - Chi-Quadrato Totale: 27,16+27,16+5+5= 64,32 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (64,32) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 64,32; nella tabella tale risultato è superiore al valore critico 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo. Per cui gli infermieri di Empoli sono di sesso significativamente diverso da quelli del Meyer. Nel grafico 3.1.2.(Sesso degli Infermieri) si rileva che il 61% (63 infermieri) sono di sesso femminili suddivisi in 10 per l’ospedale di Empoli e 53 per l’ospedale Meyer; il test del Chi-Quadrato evidenzia, anche in questo caso, una differenza molto significativa; in quanto se guardiamo la cella 2 e la cella 4 rispettivamente hanno un Chi-Quadrato di 27,16 e di 5; inoltre la differenza fra la cella 1 e cella 2(entrambe prendono in considerazione il Meyer) delle frequenze attese (53-14) è: 39; fra le celle 2 e 3 (considerano Empoli) la differenza delle frequenze attese è: 10. Titolo di studio infermieri fra Empoli e Meyer 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Età: - Diploma Totale: 59 infermieri - Diploma Empoli: 9 infermieri 156 - Diploma Meyer: 50 infermieri - Laurea Totale: 42 infermieri - Laurea Empoli: 1 infermieri - Laurea Meyer: 42 infermieri - Non risponde al nostro quesito: 2 infermieri - Non risponde al nostro quesito Meyer: 2 infermieri - Non risponde al nostro quesito Empoli: 0 infermieri Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 91 infermieri. 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Studio Diploma Laurea Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli 1 2 50 41 3 4 9 1 Tot Marginale Infermieri 91 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Studio 59 42 101 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 91:2= 45,5; Frequenze Attese Empoli: 10:2= 5 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: 157 Studio Diploma Laurea Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli 1 2 45,5 45,5 3 4 5 5 Tot Marginale Infermieri 91 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Studio 50,5 50,5 101 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (50-45,5) (50-45,5)/45,5= 0,44 - Chi-Quadrato (cella 2): (41-45,5) (41-45,5)/45,5= 0,44 - Chi-Quadrato (cella 3): (9-5) (9-5)/5= 3,2 - Chi-Quadrato (cella 4): (1-5) (1-5)/5= 3,2 - Chi-Quadrato Totale: 0,44+0,44+3,2+3,2= 7,8 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (7,8) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 7,8; nella tabella tale risultato è compreso fra il valore critico 0,05 e 0,01 per cui il nostro risultato è significativo. Per cui gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer. Successivamente abbiamo confrontato, nei due presidi: - Diploma Regionale - Diploma Universitario - Laurea Infermieristica 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer. 158 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Età: - Diploma Regionale Totale: 46 infermieri - Diploma Regionale Empoli: 6 infermieri - Diploma Regionale Meyer: 40 infermieri - Diploma Universitario Totale: 13 infermieri - Diploma Universitario Empoli: 3 infermieri - Diploma Universitario Meyer: 10 infermieri - Laurea Totale: 42 infermieri - Laurea Empoli: 1 infermieri - Laurea Meyer: 42 infermieri - Non risponde al nostro quesito: 2 infermieri - Non risponde al nostro quesito Meyer: 2 infermieri - Non risponde al nostro quesito Empoli: 0 infermieri Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 91 infermieri. 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Studio Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli D. R. D.U. Laurea 1 2 3 40 10 41 4 5 6 6 3 1 Tot Marginale Infermieri 91 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Studio 46 13 42 101 159 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 91:3= 30,33; Frequenze Attese Empoli: 10:3= 3,33 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Studio Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli D. R. D.U. Tot Marginale Laurea Infermieri 1 2 3 30,33 30,33 30,33 4 5 6 3,33 3,33 3,33 91 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Studio 33,66 33,66 33,66 101 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (40-30,33) (40-30,33)/30,33= 1,47 - Chi-Quadrato (cella 2): (10-30,33) (10-30,33)/30,33= 13,63 - Chi-Quadrato (cella 3): (41-30,33) (41-30,33)/30,33= 3,75 - Chi-Quadrato (cella 4): (6-3,33) (6-3,33)/3,33= 2,14 - Chi-Quadrato (cella 5): (3-3,33) (3-3,33)/3,33= 0,03 - Chi-Quadrato (cella 6): (1-3,33) (1-3,33)/3,33= 1,63 - Chi-Quadrato Totale: 1,47+13,63+3,75+2,14+0,03+2,14+0,03+1,63= 22,65 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(3-1)= 2 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (22,65) con quello della riga del grado di libertà 2 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 22,65; nella tabella tale risultato è compreso superiore al valore critico 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo. Per cui, anche in 160 questo caso, si dimostra che gli infermieri di Empoli hanno un titolo di studio significativamente diverso da quelli del Meyer. Master Infermieristica Pediatrica fra Empoli e Meyer 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli sono in possesso del Master in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Master: - Si Totale:10 - Si Meyer: 9 - Si Empoli: 1 - No Totale: 90 - No Meyer: 82 - No Empoli: 8 - Non risponde al nostro quesito: 3 infermieri totale - Non risponde al nostro quesito Meyer: 2 infermieri - Non risponde al nostro quesito Empoli: 1 infermieri Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 91 infermieri e Empoli 9 infermieri. 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: 161 Master Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Si No 1 2 9 82 3 4 1 8 Tot Marginale Infermieri 91 9 Tot. (N) Tot. Marginale:Master 10 90 100 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 91:2=45,5; Frequenze Attese Empoli: 9:2= 4,5 Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Si 1 Master Tot Marginale No Infermieri 2 45,5 3 45,5 4 91 4,5 4,5 9 Tot. (N) Tot. Marginale:Master 50 50 100 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (9-45,5) (9-45,5)/45,5= 29,28 - Chi-Quadrato (cella 2): (82-45,5) (82-45,5)/45,5= 29,28 - Chi-Quadrato (cella 3): (1-4,5) (1-4,5)/4,5= 2,72 - Chi-Quadrato (cella 4): (8-4,5) (8-4,5)/4,5= 2,72 - Chi-Quadrato Totale: 29,28+29,28+2,72+2,72= 64 162 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (64) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 6; nella tabella tale risultato è superiore al valore critico 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo. Per cui gli infermieri di Empoli sono in possesso del Master in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. Esperienza in altri setting pediatrici fra Empoli e Meyer 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli hanno lavorato in altri setting pediatrici in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Età: - Esperienza Totale: 38 - Esperienza Meyer: 36 - Esperienza Empoli: 2 - Non esperienza Totali: 60 - Non esperienza Meyer: 53 - Non esperienza Empoli: 7 - Non risponde al nostro quesito: 5 infermieri totale - Non risponde al nostro quesito Meyer: 4 infermieri - Non risponde al nostro quesito Empoli: 1 infermieri 163 Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 89 infermieri e 9 infermieri a Empoli. 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Esperienza Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Si No 1 2 36 53 3 4 2 7 Tot Marginale Infermieri 89 9 Tot. (N) Tot. Marginale:Esperienza 38 60 98 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 89:2=44,5; Frequenze Attese Empoli: 9:2= 4,5 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Esperienza Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Si No 1 2 44,5 44,5 3 4 4,5 4,5 Tot Marginale Infermieri 89 9 Tot. (N) Tot. Marginale:Esperienza 49 49 98 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (36-44,5) (36-44,5)/44,5= 1,62 - Chi-Quadrato (cella 2): (53-44,5) (53-44,5)/44,5= 1,62 - Chi-Quadrato (cella 3): (2-4,5) (2-4,5)/4,5= 1,38 164 - Chi-Quadrato (cella 4): (7-4,5) (7-4,5)/4,5= 1,38 - Chi-Quadrato Totale: 1,62+1,62+1,38+1,38= 6 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (6) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 6; nella tabella tale risultato è compreso fra il valore critico 0,05 e 0,01, per cui il nostro risultato è significativo. Quindi gli infermieri di Empoli hanno lavorato in altri setting pediatrici in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. Esperienza diretta con bambini fra Empoli e Meyer 1. Verifica: Se gli infermieri di Empoli hanno esperienze con bambini in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Meyer: 93 infermieri - Empoli: 10 infermieri Età: - Esperienza Totale: 77 - Esperienza Meyer: 68 - Esperienza Empoli: 9 - Non esperienza Totali: 24 - Non esperienza Meyer: 23 - Non esperienza Empoli: 1 - Non risponde al nostro quesito:2 infermieri totale - Non risponde al nostro quesito Meyer: 2 infermieri 165 - Non risponde al nostro quesito Empoli: 0 infermieri Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al nostro quesito; per cui il totale dell’ospedale pediatrico Meyer risulta essere 91 infermieri. 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Esperienza Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Si No 1 2 68 23 3 4 9 1 Tot Marginale Infermieri 91 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Esperienza 77 24 101 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Meyer: 91:2=45,5; Frequenze Attese Empoli: 10:2= 5 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Esperienza Gruppo1: Meyer Gruppo2: Empoli Si No 1 2 45,5 45,5 3 4 5 5 Tot Marginale Infermieri 91 10 Tot. (N) Tot. Marginale:Esperienza 50,5 50,5 101 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (68-45,5) (68-45,5)/45,5= 11,12 - Chi-Quadrato (cella 2): (23-45,5) (23-45,5)/45,5= 11,12 - Chi-Quadrato (cella 3): (9-5) (9-5)/5= 3,2 166 - Chi-Quadrato (cella 4): (1-5) (1-5)/5= 3,2 - Chi-Quadrato Totale: 11,12+11,12+3,2+3,2= 28,64 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (28,64) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 28,64; nella tabella tale risultato è superiore al valore critico 0,01, per cui il nostro risultato è molto significativo. Quindi gli infermieri di Empoli hanno esperienze dirette con bambini in maniera significativamente diversa da quelli del Meyer. Confronto Meyer e Empoli domanda n. 2: Secondo lei, quali sono i sintomi più frequenti riscontrati nel bambino con Sindrome di Munchausen per Procura? I dati inserirti nella tabella di Excell sono stati: Gruppi: - Meyer: 51 Infermieri - Empoli: 9 Infermieri Sintomi frequenti MSbP: - Risposte giuste totali: 38 - Risposte giuste Meyer: 31 - Risposte giuste Empoli: 7 - Risposte sbagliate totali: 15 - Risposte sbagliate Meyer: 14 - Risposte sbagliate Empoli: 1 - Risposte miste totali: 6 - Risposte miste Meyer: 5 - Risposte miste Empoli: 1 - Non risponde al quesito totale: 1 - Non risponde al quesito Meyer: 1 167 - Non risponde al quesito Empoli: 0 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: Sintomi Frequenti Giusta Sbagliata Mista Tot Marginale Infermieri Non Risp Gruppo 1: Meyer 31 14 5 1 51 Gruppo 2: Empoli 7 1 1 0 9 Tot.Marginale Sintomi Frequenti Tot. (N) 38 15 6 1 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna la Riga Non Risp. e Mista, per la costruzione del grafico 3.3.9.(Sintomi frequenti: Empoli e Meyer) Per cui i dati inseriti sono: - Risposte Giuste Totali: 38 - Risposta Giusta Meyer: 31 - Risposta Giusta Empoli: 7 - Risposte Sbagliate Totali: 15 - Risposta Sbagliata Meyer: 14 - Risposta Sbagliata Empoli: 1 168 Confronto Meyer e Empoli domanda n.3: Con quali sintomi specifici riusciamo a scoprire la Sindrome di Munchausen per Procura? I dati inserirti nella tabella di Excell sono stati: Gruppi: - Meyer: 51 Infermieri - Empoli: 9 Infermieri Sintomi specifici MSbP: - Risposte giuste totali: 40 - Risposte giuste Meyer: 34 - Risposte giuste Empoli: 6 - Risposte sbagliate totali: 7 - Risposte sbagliate Meyer: 7 - Risposte sbagliate Empoli: 0 - Risposte miste totali: 12 - Risposte miste Meyer: 9 - Risposte miste Empoli: 3 - Non risponde al quesito totale: 1 - Non risponde al quesito Meyer: 1 - Non risponde al quesito Empoli: 0 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: 169 Sintomi Frequenti Giusta Sbagliata Mista Tot Marginale Infermieri Non Risp Gruppo 1: Meyer 34 7 9 1 51 Gruppo 2: Empoli 6 0 3 0 9 Tot.Marginale Sintomi Frequenti Tot. (N) 40 7 12 1 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna la Riga Non Risp. e Mista, per la costruzione del grafico 3.3.9. (Sintomi specifici MSbP: Empoli e Meyer). Per cui i dati inseriti sono: - Risposte Giuste Totali: 40 - Risposta Giusta Meyer: 34 - Risposta Giusta Empoli: 6 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata Meyer: 7 - Risposta Sbagliata Empoli:0 Analisi domanda 1: Ha mai sentito parlare della sindrome di Munchausen per Procura? Consapevolezza MSbP: fra laurea e diploma 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno come titolo di studio il Diploma (Diploma Regionale Infermiere professionale e Diploma Universitario) conoscono la MSbP in maniera significativamente diversa da quelli che hanno come titolo di studio la Laurea. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Diploma: 59 - Laurea: 42 - Non risponde al quesito della domanda di studio: 2 Conoscenza MSbP: - Conoscenza Totale: 60 170 - Conoscenza con Diploma: 32 - Conoscenza con Laurea: 27 - Conoscenza Non risponde al quesito della domanda di studio: 1 - Non Conoscenza Totale: 43 - Non Conoscenza con Diploma: 27 - Non Conoscenza con Laurea: 15 - Non Conoscenza Non risponde al quesito della domanda di studio: 1 Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al quesito inerente il titolo di studio. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati inerenti al titolo di studio e quelli della prima domanda (cioè la conoscenza di MSbP). La tabella costruita è la seguente: Conoscenza MSbP Gruppo1: Diploma Gruppo 2: Laurea Gruppo 3: Non Risp. Tot. Marginale Titolo di studio Si 1 No 2 32 3 27 4 59 27 5 15 6 42 1 1 2 Tot. (N) Tot. Marginale Conoscenza 60 43 103 Da questi stati sono stati tolti la colonna la Riga Non Risp., in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che risposto al quesito inerente il titolo di studio. Per cui i dati inseriti sono: - Conoscenza Totale: 59 - Conoscenza con Diploma: 32 - Conoscenza con Laurea: 27 - Non Conoscenza Totale: 42 - Non Conoscenza con Diploma: 27 - Non Conoscenza con Laurea: 15 171 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Conoscenza MSbP Gruppo1: Diploma Gruppo 2: Laurea Si No 1 2 32 27 3 4 27 15 Tot. Marginale Titolo di studio 59 42 Tot. (N) Tot. Marginale Conoscenza 59 42 101 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese Diploma: 59:2=29,5; Frequenze Attese Laurea: 42:2= 21 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Conoscenza MSbP Gruppo1: Diploma Gruppo 2: Laurea Si No 1 2 29,5 29,5 3 4 21 21 Tot. Marginale Titolo di studio 59 42 Tot. (N) Tot. Marginale Conoscenza 50,5 50,5 101 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (32-29,5)(32-29,5)/29,5= 0,21 - Chi-Quadrato (cella 2): (27-29,5)(27-29,5)/29,5= 0,21 - Chi-Quadrato (cella 3): (27-21)(27-21)/21= 1,71 - Chi-Quadrato (cella 4): (15-21)(15-21)/21= 1,71 - Chi-Quadrato Totale: 0,21+0,21+1,71+1,71= 3,84 172 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (3,84) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 3,84; nella tabella tale risultato è uguale al valore critico 0,05 per cui il nostro risultato significativo questo vuol dire che la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica. Per cui il nostro quesito ha un grado di significatività a livello statistico; in senso pratico gli infermieri con la Laurea hanno consapevolezza della MSbP in maniera diversa da quelli con il Diploma. Consapevolezza MSbP: con o senza Master 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno effettuato il Master in Infermieristica Pediatrica conoscono la MSbP in maniera significativamente diversa da quelli che non hanno eseguito il corso post-laurea in Infermieristica Pediatrica. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Master Si: 10 - Master No: 90 - Non risponde al quesito della domanda sul Master: 3 Conoscenza MSbP: - Conoscenza Totale: 60 - Conoscenza con Master: 8 - Conoscenza senza Master: 50 - Conoscenza Non risponde al quesito della domanda del Master:2 - Non Conoscenza Totale: 43 - Non Conoscenza con Master: 2 - Non Conoscenza senza Master: 40 173 - Non Conoscenza Non risponde al quesito della domanda del Master: 1 Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al quesito inerente il Master. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati inerenti al Master e quelli della prima domanda (cioè la conoscenza di MSbP). La tabella costruita è la seguente: Conoscenza MSbP Gruppo 1: Master Si Gruppo 2: Master No Gruppo 3: Non Risp. Si No 1 2 8 2 3 4 50 40 5 6 2 1 Tot. Marginale Master 10 90 3 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 60 43 103 Da questi stati sono stati tolti la colonna la Riga Non Risp., in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che risposto al quesito inerente il titolo di studio. Per cui i dati inseriti sono: - Conoscenza Totale: 58 - Conoscenza con Master: 8 - Conoscenza senza Master: 50 - Non Conoscenza Totale: 42 - Non Conoscenza con Master: 2 - Non Conoscenza senza Master: 40 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: 174 Conoscenza MSbP Gruppo 1: Master Si Gruppo 2: Master No Si No 1 2 8 2 3 4 50 40 Tot. Marginale Master 10 90 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 58 42 100 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese con Master: 10:2=5; Frequenze Attese senza Master: 90:2= 45 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Conoscenza MSbP Gruppo 1: Master Si Gruppo 2: Master No Si No 1 2 5 5 3 4 45 45 Tot. Marginale Master 10 90 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 50 50 100 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (8-5) (8-5)/5= 1,8 - Chi-Quadrato (cella 2): (2-5) (2-5)/5= 1,8 - Chi-Quadrato (cella 3): (50-45) (50-45)/45= 5 - Chi-Quadrato (cella 4): (40-45)(40-45)/45= 5 - Chi-Quadrato Totale: 1,8+1,8+5+5= 13,6 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 175 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (13,6) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 13,6; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno il Master hanno una consapevolezza in maniera significativamente diversa da quelli che non hanno fatto il corso post-laurea in Infermieristica Pediatrica. Consapevolezza MSbP: con esperienza in altri setting 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno esperienze in altri setting/ospedali pediatrici conoscono la MSbP in maniera significativamente diversa da quelli che non hanno altre esperienze lavorative in ambito pediatrico. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Setting Si: 38 - Setting No: 60 - Non risponde al quesito della domanda sul Setting: 5 Conoscenza MSbP: - Conoscenza Totale: 60 - Conoscenza con esperienza in altri Setting: 21 - Conoscenza senza esperienza in altri Setting: 37 - Conoscenza Non risponde al quesito della domanda del Setting:2 - Non Conoscenza Totale: 43 - Non Conoscenza con esperienza in altri Setting: 17 - Non Conoscenza senza in altri Setting: 23 - Non Conoscenza Non risponde al quesito della domanda del Setting: 3 176 Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al quesito inerente il setting lavorativo. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati inerenti al setting e quelli della prima domanda (cioè la conoscenza di MSbP). La tabella costruita è la seguente: Conoscenza MSbP Gruppo 1: Setting Si Gruppo 2: Setting No Gruppo 3: Non Risp. Si No 1 2 21 17 3 4 37 23 5 6 2 3 Tot. Marginale Setting 38 60 5 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 60 43 103 Da questi stati sono stati tolti la colonna la Riga Non Risp., in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che risposto al quesito inerente il titolo di studio. Per cui i dati inseriti sono: - Conoscenza Totale: 58 - Conoscenza con esperienza in altri Setting: 21 - Conoscenza senza esperienza in altri Setting: 37 - Non Conoscenza Totale: 40 - Non Conoscenza con esperienza in altri Setting: 17 - Non Conoscenza senza in altri Setting: 23 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: 177 Conoscenza MSbP Gruppo 1: Setting Si Gruppo 2: Setting No Si No 1 2 21 17 3 4 37 23 Tot. Marginale Setting 38 60 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 58 40 98 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese con esperienza in altri Setting: 38:2=19; Frequenze Attese senza esperienza in altri Setting: 60:2= 30 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Conoscenza MSbP Gruppo 1: Setting Si Gruppo 2: Setting No Si No 1 2 19 19 3 4 30 30 Tot. Marginale Setting 38 60 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 49 49 98 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (21-19) (21-19)/19= 0,21 - Chi-Quadrato (cella 2): (17-19) (17-19)/19= 0,21 - Chi-Quadrato (cella 3): (37-30) (37-30)/30= 1,63 - Chi-Quadrato (cella 4): (23-30)(23-30)/30= 1,63 - Chi-Quadrato Totale: 0,21+0,21+1,63+1,63= 3,68 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 178 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (3,68) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è 3,68; nella tabella tale risultato è inferiore allo 0,05, ma compreso fra 0.5 e 0,10 per cui non è significativo, ma tendente alla significatività; per cui gli infermieri che hanno esperienze in altri setting/ospedali non conoscono la MSbP in maniera statisticamente significativa di quelli che non hanno altre esperienze lavorative in altri setting. Consapevolezza MSbP: con esperienza diretta con bambini 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno esperienze dirette con bambini conoscono la MSbP in maniera significativamente diversa da quelli che sono a contatto con bambini. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono: Gruppi: - Esperienza Si: 77 - Esperienza No: 24 - Non risponde al quesito della domanda sull’esperienza diretta con bambini: 2 Conoscenza MSbP: - Conoscenza Totale: 60 - Conoscenza con esperienza con bambini: 44 - Conoscenza senza esperienza con bambini: 15 - Conoscenza Non risponde al quesito della domanda dell’esperienza con bambini: 1 - Non Conoscenza Totale: 43 - Non Conoscenza con esperienza con bambini: 33 - Non Conoscenza senza con bambini: 9 - Non Conoscenza Non risponde al quesito della domanda dell’esperienza con bambini: 1 179 Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto al quesito inerente l’esperienza diretta con bambini. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati inerenti all’esperienza con bambini e quelli della prima domanda (cioè la conoscenza di MSbP). La tabella costruita è la seguente: Conoscenza MSbP Gruppo 1: Esperienza Si Gruppo 2: Esperienza No Gruppo 3: Non Risp. Si No 1 2 44 33 3 4 15 9 5 6 1 1 Tot. Marginale Esperienza bimbi 77 24 2 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 60 43 103 Da questi stati sono stati tolti la colonna la Riga Non Risp., in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che risposto al quesito inerente il titolo di studio. Per cui i dati inseriti sono: - Conoscenza Totale: 59 - Conoscenza con esperienza con bambini: 44 - Conoscenza senza esperienza con bambini: 15 - Non Conoscenza Totale: 42 - Non Conoscenza con esperienza con bambini: 33 - Non Conoscenza senza con bambini: 9 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: 180 Conoscenza MSbP Gruppo 1: Esperienza Si Gruppo 2: Esperienza No Si 1 No 2 44 3 33 4 15 9 Tot. Marginale Esperienza bimbi 77 24 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 59 42 101 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese con esperienza con bambini: 77:2=38,5; Frequenze Attese senza esperienza con bambini: 24:2= 12 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Conoscenza MSbP Gruppo 1: Esperienza Si Gruppo 2: Esperienza No Si No 1 2 38,5 38,5 3 4 12 12 Tot. Marginale Esperienza bimbi 77 24 Tot. (N) Tot. Marginale: Conoscenza 50,5 50,5 101 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (44-38,5) (44-38,5)/38,5= 0,79 - Chi-Quadrato (cella 2): (33-38,5) (33-38,5)/38,5= 0,79 - Chi-Quadrato (cella 3): (15-12) (15-12)/12= 0,75 - Chi-Quadrato (cella 4): (9-12) (9-12)/12= 0,75 - Chi-Quadrato Totale: 0,79+0,79+0,75+0,75= 3,08 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 181 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (3,08) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è 3,08; nella tabella tale risultato è inferiore allo 0,05, ma compreso fra 0.5 e 0,10 per cui non è significativo, ma tendente alla significatività; per cui gli infermieri che hanno esperienza con bambini non conoscono la MSbP in maniera significativamente diversa da quelli con che non hanno esperienza. Analisi domanda 2: Secondo lei, quali sono i sintomi più frequenti riscontrati nel bambino con Sindrome di Munchausen per Procura? Sintomi frequenti con la conoscenza attraverso i vari ambiti: 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono stati: Gruppi: - Ambito professionale: 40 - Ambito non professionale: 13 - Ambito misto: 7 Sintomi frequenti: - Totale Risposte: 60 - Risposte Giuste Totali: 38 - Risposta Giusta ambito professionale: 26 - Risposta Giusta ambito non professionale: 9 - Risposta Giusta ambito misto: 3 182 - Risposte Sbagliate Totali: 15 - Risposta Sbagliata ambito professionale: 10 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 4 - Risposta Sbagliata ambito misto: 1 - Risposta Mista ambito professionale: 3 - Risposta Mista ambito non professionale: 0 - Risposta Mista e ambito misto: 3 - Non Risponde alla domanda sui sintomi: 1 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata e per ambito misto gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP in un ambito professionale e non professionale). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: Sintomi Frequenti Sbagliata Mista Tot Marginale Non Risp Ambito Gruppo 1: Professionale 26 10 3 1 40 Gruppo 2: Non Professionale 9 Misto 3 4 1 0 3 0 0 13 7 Giusta Tot. Tot.Marginale Sintomi 38 15 6 1 (N) 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna Mista e Non Risp e la Riga Misto, in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che hanno dato la risposta giusta o sbagliata e quelli che hanno avuto la conoscenza della MSbP in ambito professionale o non professionale. Per cui i dati inseriti sono: - Totale Risposte: 49 - Risposte Giuste Totali: 35 183 - Risposta Giusta ambito professionale: 26 - Risposta Giusta ambito non professionale: 9 - Risposte Sbagliate Totali: 14 - Risposta Sbagliata ambito professionale: 10 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 4 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Sintomi Frequenti Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 Gruppo 1: Professionale 26 2 Gruppo 2: 3 Non Professionale 9 4 10 36 4 Tot. Marginale: Sintomi Frequenti 35 13 Tot. 14 (N) 49 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese ambito professionale: 36:2= 18 Frequenze Attese ambito non professionale: 13:2= 6,5; In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Sintomi Frequenti Gruppo 1: Professionale Gruppo 2: Non Professionale Tot. Marginale: Sintomi Frequenti Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 18 18 3 4 6,5 6,5 36 13 Tot. (N) 24,5 24,5 49 184 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (26-18)(26-18)/18= 3,55 - Chi-Quadrato (cella 2): (10-18)(10-18)/18= 3,55 - Chi-Quadrato (cella 3): (9-6,5) (9-6,5)/6,5= 0,96 - Chi-Quadrato (cella 4): (4-6,5) (4-6,5)/6,5= 0,96 - Chi-Quadrato Totale: 3,55+3,55+0,96+0,96= 9,02 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (9,02) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 9,02; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Sintomi frequenti con conoscenza attraverso studio o lavoro 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono stati: 185 Gruppi: - Ambito lavorativo: 22 - Percorso di studi: 15 - Ambito misto: 3 Sintomi frequenti: - Totale Risposte: 60 - Risposte Giuste Totali: 38 - Risposta Giusta percorso di studi: 8 - Risposta Giusta ambito lavorativo: 16 - Risposta Giusta ambito misto(studio/lavoro): 2 - Risposta Giusta ambito non professionale: 9 - Risposta Giusta ambito misto (professionale/non professionale): 3 - Risposte Sbagliate Totali: 15 - Risposta Sbagliata percorso di studi: 5 - Risposta Sbagliata ambito lavorativo: 4 - Risposta Sbagliata ambito misto(studio/lavoro): 1 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 4 - Risposta Sbagliata ambito misto( professionale/non professionale): 1 - Risposta Mista percorso di studi: 2 - Risposta Mista ambito lavorativo: 1 - Risposta Mista e ambito misto(studio/lavoro): 0 - Risposta Mista ambito non professionale: 0 - Risposta Mista e ambito misto( professionale/non professionale) 3 - Non Risponde alla domanda sui sintomi: 1 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata e per ambito misto gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP in un ambito professionale e non professionale oppure in ambito lavorativo e attraverso il percorso di studi). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Inizialmente 186 abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: Sintomi Frequenti Giusta Tot Marginale Non Risp Ambito Sbagliata Mista Gruppo 1: Studio 8 5 2 0 15 Gruppo 2: Lavoro 16 4 1 1 22 Misto (studio/lavoro) 2 1 0 0 3 Gruppo 3: Non Professionale 9 4 0 0 13 Misto (professionale e non) 3 1 3 0 7 Tot. (N) Tot.Marginale Sintomi 38 15 6 1 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna Mista e Non Risp e la Riga Misto(studio/lavoro), non professionale e misto (professionale e non), in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che hanno dato la risposta giusta o sbagliata e quelli che hanno avuto la conoscenza della MSbP in ambito lavorativo o attraverso il percorso di studi. Per cui i dati inseriti sono: - Totale Risposte: 33 - Risposte Giuste Totali: 24 - Risposta Giusta percorso di studi: 8 - Risposta Giusta ambito lavorativo: 16 - Risposte Sbagliate Totali: 9 - Risposta Sbagliata percorso di studi: 5 - Risposta Sbagliata ambito lavorativo: 4 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate 187 Sintomi Frequenti Gruppo 1: Studio Gruppo 2: Lavoro Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 8 5 3 4 16 4 Tot. Marginale: Sintomi Frequenti 13 20 Tot. (N) 24 9 33 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese percorso di studi: 13:2=6,5 Frequenze Attese ambito lavorativo: 20:2= 10; In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Sintomi Frequenti Gruppo 1: Studio Gruppo 2: Lavoro Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 6,5 6,5 3 4 10 10 Tot. Marginale: Sintomi Frequenti 13 20 Tot. (N) 16,5 16,5 33 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (8-6,5) (8-6,5)/6,5= 0,34 - Chi-Quadrato (cella 2): (5-6,5) (5-6,5)/6,5= 0,34 - Chi-Quadrato (cella 3): (16-10) (16-10)/10= 3,6 - Chi-Quadrato (cella 4): (4-10) (4-10)/10= 3,6 - Chi-Quadrato Totale: 0,34+0,34+3,6+3,6= 7,88 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 188 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (7,88) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 7,88; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Analisi della domanda 3: Con quali sintomi specifici riusciamo a scoprire la Sindrome di Munchausen per Procura? Analisi della domanda 3 con la conoscenza attraverso i vari ambiti: 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale (ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono stati: Gruppi: - Ambito professionale: 40 - Ambito non professionale: 13 - Ambito misto: 7 Sintomi Specifici: - Totale Risposte: 60 - Risposte Giuste Totali: 40 189 - Risposta Giusta ambito professionale: 28 - Risposta Giusta ambito non professionale: 8 - Risposta Giusta ambito misto: 4 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata ambito professionale: 5 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 2 - Risposta Sbagliata ambito misto: 0 - Risposta Mista ambito professionale: 7 - Risposta Mista ambito non professionale: 2 - Risposta Mista e ambito misto: 3 - Non Risponde alla domanda sui sintomi: 1 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata e per ambito misto gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP in un ambito professionale e non professionale). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: Sintomi Specifici Sbagliata Mista Tot Marginale Non Risp Ambito Gruppo 1: Professionale 28 5 7 0 40 Gruppo 2: Non Professionale 8 Misto 4 2 0 2 3 1 0 13 7 Giusta Tot. Tot.Marginale Sintomi 40 7 12 1 (N) 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna Mista e Non Risp e la Riga Misto, in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che hanno dato la risposta giusta o sbagliata e quelli che hanno avuto la conoscenza della MSbP in ambito professionale o non professionale. 190 Per cui i dati inseriti sono: - Totale Risposte: 43 - Risposte Giuste Totali: 36 - Risposta Giusta ambito professionale: 28 - Risposta Giusta ambito non professionale: 8 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata ambito professionale: 5 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 2 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Sintomi Specifici Gruppo 1: Professionale Gruppo 2: Non Professionale Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 28 5 3 4 8 2 Tot. Marginale: Sintomi Specifici 33 10 Tot. (N) 36 7 43 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese ambito professionale: 33:2= 16,5 Frequenze Attese ambito non professionale: 10:2= 5; In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: 191 Sintomi Specifici Gruppo 1: Professionale Gruppo 2: Non Professionale Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 16,5 16,5 3 4 5 5 Tot. Marginale: Sintomi Specifici 33 10 Tot. (N) 21,5 21,5 43 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (28-16,5)(28-16,5)/16,5= 8,01 - Chi-Quadrato (cella 2): (5-16,5)(5-16,5)/16,5= 8,01 - Chi-Quadrato (cella 3): (8-5) (8-5)/5= 1,8 - Chi-Quadrato (cella 4): (2-5) (2-5)/5= 1,8 - Chi-Quadrato Totale: 8,01+8,01+1,8+1,8= 19,62 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (19,62) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 19,62; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale (ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). 192 Sintomi frequenti con conoscenza attraverso studio o lavoro 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi specifici di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono stati: Gruppi: - Ambito lavorativo: 22 - Percorso di studi: 15 - Ambito misto: 3 Sintomi specifici: - Totale Risposte: 60 - Risposte Giuste Totali: 40 - Risposta Giusta percorso di studi: 9 - Risposta Giusta ambito lavorativo: 18 - Risposta Giusta ambito misto(studio/lavoro): 1 - Risposta Giusta ambito non professionale: 8 - Risposta Giusta ambito misto (professionale/non professionale): 4 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata percorso di studi: 3 - Risposta Sbagliata ambito lavorativo: 1 - Risposta Sbagliata ambito misto(studio/lavoro): 1 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 2 - Risposta Sbagliata ambito misto( professionale/non professionale): 0 - Risposta Mista percorso di studi: 3 - Risposta Mista ambito lavorativo: 3 - Risposta Mista e ambito misto(studio/lavoro): 1 - Risposta Mista ambito non professionale: 2 - Risposta Mista e ambito misto( professionale/non professionale) 3 - Non Risponde alla domanda sui sintomi: 1 193 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata e per ambito misto gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP in un ambito professionale e non professionale oppure in ambito lavorativo e attraverso il percorso di studi). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: Sintomi Specifici Giusta Tot Marginale Non Risp Ambito Sbagliata Mista Gruppo 1: Studio 9 3 3 0 15 Gruppo 2: Lavoro 18 1 3 0 22 Misto (studio/lavoro) 1 1 1 0 3 Gruppo 3: Non Professionale 8 2 2 1 13 Misto (professionale e non) 4 0 3 0 7 Tot. (N) Tot.Marginale Sintomi 40 7 12 1 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna Mista e Non Risp e la Riga Misto(studio/lavoro), non professionale e misto (professionale e non), in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che hanno dato la risposta giusta o sbagliata e quelli che hanno avuto la conoscenza della MSbP in ambito lavorativo o attraverso il percorso di studi. Per cui i dati inseriti sono: - Totale Risposte: 31 - Risposte Giuste Totali: 27 - Risposta Giusta percorso di studi: 9 194 - Risposta Giusta ambito lavorativo: 18 - Risposte Sbagliate Totali: 4 - Risposta Sbagliata percorso di studi: 3 - Risposta Sbagliata ambito lavorativo: 1 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Sintomi Specifici Gruppo 1: Studio Gruppo 2: Lavoro Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 9 3 3 4 18 1 Tot. Marginale: Sintomi Frequenti 12 19 Tot. (N) 27 4 31 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese percorso di studi: 12:2=6 Frequenze Attese ambito lavorativo: 19:2= 9,5; In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Sintomi Specifici Gruppo 1: Studio Gruppo 2: Lavoro Tot. Marginale: Sintomi Frequenti Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 6 6 3 4 9,5 9,5 12 20 Tot. (N) 15,5 15,5 31 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (9-6) (9-6)/6= 1,5 - Chi-Quadrato (cella 2): (3-6) (3-6)/6 = 1,5 195 - Chi-Quadrato (cella 3): (18-9,5) (18-9,5)/9,5= 7,60 - Chi-Quadrato (cella 4): (1-9,5) (1-9,5)/9,5= 7,60 - Chi-Quadrato Totale: 1,5+1,5+7,60+7,60= 18,2 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (18,2) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 18,2; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP tramite il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente ai sintomi frequenti di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. Analisi della domanda 9: Quali conseguenze ci possono essere, a lungo termine, per il bambino in caso di mancato riconoscimento diagnostico della MSbP? Conseguenze MSbP con la conoscenza attraverso i vari ambiti: 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze della MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono stati: Gruppi: 196 - Ambito professionale: 40 - Ambito non professionale: 13 - Ambito misto: 7 Sintomi frequenti: - Totale Risposte: 60 - Risposte Giuste Totali: 47 - Risposta Giusta ambito professionale: 33 - Risposta Giusta ambito non professionale: 8 - Risposta Giusta ambito misto: 6 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata ambito professionale: 3 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 4 - Risposta Sbagliata ambito misto: 0 - Risposta Mista ambito professionale: 0 - Risposta Mista ambito non professionale: 0 - Risposta Mista e ambito misto: 1 - Risponde Non So ambito professionale: 4 - Risponde Non So ambito non professionale: 1 - Risponde Non So ambito misto: 0 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata e per ambito misto gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP in un ambito professionale e non professionale). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: 197 Conseguenze Giusta Sbagliata Mista Tot Marginale Ambito Non Risp Gruppo 1: Professionale 33 3 0 4 40 Gruppo 2: Non Professionale Misto 8 6 4 0 0 1 1 0 13 7 Tot. (N) Tot.Marginale: Conseguenze 47 7 1 5 60 Da questi stati sono stati tolti la colonna Mista e Non Risp e la Riga Misto, in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che hanno dato la risposta giusta o sbagliata e quelli che hanno avuto la conoscenza della MSbP in ambito professionale o non professionale. Per cui i dati inseriti sono: - Totale Risposte: 48 - Risposte Giuste Totali: 41 - Risposta Giusta ambito professionale: 33 - Risposta Giusta ambito non professionale: 8 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata ambito professionale: 3 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 4 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Conseguenze Gruppo 1: Professionale Gruppo 2: Non Professionale Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 33 3 3 4 8 4 36 12 Tot. (N) Tot. Marginale: Conseguenze 41 7 48 198 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese ambito professionale: 36:2= 18 Frequenze Attese ambito non professionale: 12:2= 6; In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: Conseguenze Gruppo 1: Professionale Gruppo 2: Non Professionale Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 18 18 3 4 6 6 36 12 Tot. (N) Tot. Marginale: Conseguenze 24 24 48 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (33-18)(33-18)/18= 12,5 - Chi-Quadrato (cella 2): (3-18)(3-18)/18= 12,5 - Chi-Quadrato (cella 3): (8-6) (8-6)/6= 0,66 - Chi-Quadrato (cella 4): (4-6) (4-6)/6= 0,66 - Chi-Quadrato Totale: 12,5+12,5+0,66+0,66= 26,32 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (26,32) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 26,32; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP attraverso l’ambito professionale(ambito lavorativo e attraverso il percorso di studio) hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze della MSbP in maniera statisticamente 199 significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare in ambito extraprofessionale (ambito extraprofessionale e attraverso i mezzi di informazione). Conseguenze con conoscenza attraverso studio o lavoro 1. Verifica: Se gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze di MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. 2.Inserzione dei dati: I dati inserirti nella statistica sono stati: Gruppi: - Ambito lavorativo: 22 - Percorso di studi: 15 - Ambito misto: 3 Sintomi specifici: - Totale Risposte: 60 - Risposte Giuste Totali: 47 - Risposta Giusta percorso di studi: 13 - Risposta Giusta ambito lavorativo: 18 - Risposta Giusta ambito misto(studio/lavoro): 2 - Risposta Giusta ambito non professionale: 8 - Risposta Giusta ambito misto (professionale/non professionale): 6 - Risposte Sbagliate Totali: 7 - Risposta Sbagliata percorso di studi: 1 - Risposta Sbagliata ambito lavorativo: 2 - Risposta Sbagliata ambito misto(studio/lavoro): 0 - Risposta Sbagliata ambito non professionale: 4 - Risposta Sbagliata ambito misto( professionale/non professionale): 0 - Risposta Mista percorso di studi: 0 - Risposta Mista ambito lavorativo: 0 200 - Risposta Mista e ambito misto(studio/lavoro): 0 - Risposta Mista ambito non professionale: 0 - Risposta Mista e ambito misto( professionale/non professionale): 1 - Risponde Non So: 5 - Risponde Non So percorso di studi: 1 - Risponde Non So ambito lavorativo: 2 - Risponde Non So ambito misto (lavoro/studio): 1 - Risponde Non So ambito non professionale: 1 - Risponde Non So ambito misto (professionale/non professionale): 0 (intendiamo per risposte miste gli infermieri che hanno dato sia la risposta giusta sia quella sbagliata e per ambito misto gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP in un ambito professionale e non professionale oppure in ambito lavorativo e attraverso il percorso di studi). Abbiamo considerato SOLO gli infermieri che hanno risposto in maniera positiva alla prima domanda, perché la struttura stessa del questionario imponeva agli infermieri, qualora la risposta fosse negativa, di fermarsi con la compilazione. Inizialmente abbiamo dovuto costruire una tabella, grazie all’ausilio del foglio elettronico Excell, per incrociare i dati sopra elencati. La tabella costruita è la seguente: Conseguenze Giusta Sbagliata Mista Tot Marginale Ambito Non Risp Gruppo 1: Studio 13 1 0 1 15 Gruppo 2: Lavoro 18 2 0 2 22 Misto (studio/lavoro) 2 0 0 1 3 Gruppo 3: Non Professionale 8 4 0 1 13 Misto (professionale e non) 6 0 1 0 7 Tot. (N) Tot.Marginale Conseguenze 47 7 1 5 60 201 Da questi stati sono stati tolti la colonna Mista e Non Risp e la Riga Misto(studio/lavoro), non professionale e misto (professionale e non), in quanto a fine statistico ci interessano solo gli infermieri che hanno dato la risposta giusta o sbagliata e quelli che hanno avuto la conoscenza della MSbP in ambito lavorativo o attraverso il percorso di studi. Per cui i dati inseriti sono: - Totale Risposte: 34 - Risposte Giuste Totali: 31 - Risposta Giusta percorso di studi: 13 - Risposta Giusta ambito lavorativo: 18 - Risposte Sbagliate Totali: 3 - Risposta Sbagliata percorso di studi: 1 - Risposta Sbagliata ambito lavorativo: 2 3. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Osservate: Il metodo del Chi-quadrato impone la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Osservate: Conseguenze Gruppo 1: Studio Gruppo 2: Lavoro Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 13 1 3 4 18 2 14 20 Tot. (N) Tot. Marginale: Conseguenze 31 3 34 4. Costruzione Tabella Contingenza sulle Frequenze Attese: Frequenze Attese percorso di studi: 14:2=7 Frequenze Attese ambito lavorativo: 20:2= 10 In seguito abbiamo proceduto con la stesura di una Tabella di Contingenza sulle Frequenze Attese: 202 Conseguenze Gruppo 1: Studio Gruppo 2: Lavoro Giusta Tot Marginale Sbagliata Ambito 1 2 7 7 3 4 10 10 14 20 Tot. (N) Tot. Marginale: Conseguenze 17 17 34 5. Calcolo del Chi-Quadrato: - Chi-Quadrato (cella 1): (13-7) (13-7)/7= 5,14 - Chi-Quadrato (cella 2): (1-7) (1-7)/7= 5,14 - Chi-Quadrato (cella 3): (18-10) (18-10)/10= 6,4 - Chi-Quadrato (cella 4): (2-10) (2-10)/10= 6,4 - Chi-Quadrato Totale: 5,14+5,14+6,4+6,4= 23,08 6. Calcolo del Grado di Libertà: gdL: (2-1)(2-1)= 1 7. Confronto del Chi-Quadro con la Tavola del Chi-Quadro Abbiamo analizzato il nostro risultato del Chi-quadrato (23,08) con quello della riga del grado di libertà 1 della Tavola del Chi-Quadrato. Abbiamo utilizzato i valori critici 0,05 e 0,01. 8. Analisi e Discussione del Risultato: Il nostro Chi-Quadrato è risultato 23,08; nella tabella tale risultato è superiore allo 0,01 per cui il nostro risultato è molto significativo questo vuol dire che non solo la nostra ipotesi è sostenuta dalla statistica, ma la possiamo considerare attendibile; per cui gli infermieri che hanno affermato di conoscere la MSbP tramite il lavoro hanno dato la risposta giusta inerente alle conseguenze delle MSbP in maniera statisticamente significativamente diversa rispetto agli infermieri che hanno affermato di averne sentito parlare durante il percorso di studi. 203 All.G Risposte aperte degli infermieri: 4-5)In questa sindrome chi subisce più danni? Perché? Infermiere 1: È la vittima. Infermiere 2: Subisce più danni Infermiere 3: È colui che subisce Infermiere 4: Sono soggetti da frequenti ricoveri anomali che possono fuorviare la diagnosi Infermiere 5: Perché è continuamente sottoposto ad inutili ricoveri che comportano procedure invasive e perché viene allontanato dalla sua "casa Infermiere 6: Gli esiti del danno provocato al bambino possono essere anche molto gravi Infermiere 7: In prima persona coinvolto Infermiere 8: Infermiere 9: Infermiere 10: Perché si tratta di un abuso su un minore Infermiere 11: Infermiere 12: Perché subisce un vero e proprio abuso Infermiere 13: Sottoposto a stress a seguito dei continui esami e ripetuti ricoveri Infermiere 14: Perché la mamma non stabile emotivamente e psicologicamente crea danni fisici al bambino con lo scopo di dimostrare capacità genitoriale 204 Infermiere 15: Soggetto debole Infermiere 16: Infermiere 17: Infermiere 18: Infermiere 19: Ovviamente per le "eccessive" attenzioni in negativo del caregiver che sfoga su di lui/lei la sua frustrazione, il suo bisogno di aiuto Infermiere 20: è colui che subisce maltrattamenti da parte di un familiare o caregiver Infermiere 21: Infermiere 22: Perché è quello che presenta problemi di salute come risultato delle "cure" del padre/madre/caregiver Infermiere 23: Infermiere 24: Infermiere 25: Viene aggravato il suo stato di salute Infermiere 26: Infermiere 27: Infermiere 28: Perché è colui che subisce pressioni psicologiche e fisiche Infermiere 29: Perché viene sottoposto ad esami inutili Infermiere 30: Il bambino viene curato per patologie che non ha Infermiere 31: Il bambino perché è vittima della mamma o chi per lui che somministra farmaci o altre cose a discapito del bambino Infermiere 32: Il bambino subisce danni procurati dalle insicurezze della madre 205 Infermiere 33: Il bambino è il soggetto più indisposto Infermiere 34: Infermiere 35: Infermiere 36: Infermiere 37: Sottoposto a visite continue Infermiere 38: Perché direttamente interessato dagli abusi da parte del caregiver (per lo più ne è la madre la parte determinante) Infermiere 39: Perché la madre arreca un danno fisico al proprio figlio per attivare l'attenzione su di se Infermiere 40: Infermiere 41: Infermiere 42: Perché il caregiver lo subisserà di "troppe attenzioni" dal punto di vista medico, continui ricoveri, visite, indagini diagnostiche e lo limiterà nella sua quotidianità; lo opprime! Infermiere 43: Perché i piccoli possono subire test non necessari e/o procedure che possono provocare disagi mentre subiscono un forte danno psicologico, che può portare depressione, disturbo da stress post-traumatico Infermiere 44: è la vittima dell'abuso Infermiere 45: Perché vive nella condizione di essere malato, senza possibilità di seguire una vita normale Infermiere 46: Subisce esami inutili o terapie ingiustificate Infermiere 47: Infermiere 48: Ne risente sia a livello fisico che emotivo Infermiere 49: 206 Infermiere 50: Infermiere 51: Perché viene sottoposto ad ospedalizzazioni ed esami diagnostici,anche invasivi, senza motivo, oltre che subire danni dal genitore stesso Infermiere 52: Infermiere 94: Sottoposto a visite e controlli medici molto spesso Infermiere 95: Viene sottoposto a "maltrattamenti" di vario tipo Infermiere 96: Viene sottoposto a continuo stress psicologico e fisico(con esami strumentali o visite mediche) Infermiere 97: Effetti sociali Infermiere 98: Perché è l'anello debole del cerchio familiare Infermiere 99: Perché oltre che a dover intervenire sul bambino a livello fisico, bisogna intervenire anche a livello psico-sociale Infermiere 100: Essendo difficile da diagnosticare il bambino continua a stare male fino (in casi estremi) a morire Infermiere 101: Oltre all'aspetto clinico, c'è da considerare il ritardo evolutivo psico-sociale del bambino Infermiere 102: Non può avere una vita serena Infermiere 103: 207 Categorizzazione Infermieri in Cluster: Ricoveri: - Infermiere 2 - Infermiere 4 - Infermiere 5 - Infermiere 13 - Infermiere 29 - Infermiere 30 - Infermiere 37 - Infermiere 42 - Infermiere 43 - Infermiere 46 - Infermiere 51 - Infermiere 94 - Infermiere 96 - Infermiere 101 Soggetto Debole: - Infermiere 1 - Infermiere 3 - Infermiere 7 - Infermiere 10 - Infermiere 12 - Infermiere 14 - Infermiere 15 - Infermiere 19 - Infermiere 20 - Infermiere 31 - Infermiere 32 - Infermiere 33 - Infermiere 38 - Infermiere 44 - Infermiere 95 208 - Infermiere 98 Conseguenze Psicologiche: - Infermiere 5 - Infermiere 13 - Infermiere 19 - Infermiere 28 - Infermiere 43 - Infermiere 45 - Infermiere 48 - Infermiere 96 - Infermiere 97 - Infermiere 99 - Infermiere 101 - Infermiere 102 Conseguenze Fisiche: - Infermiere 6 - Infermiere 14 - Infermiere 22 - Infermiere 25 - Infermiere 28 - Infermiere 39 - Infermiere 48 - Infermiere 51 - Infermiere 96 - Infermiere 99 - Infermiere 100 Non Risponde: - Infermiere 8 - Infermiere 9 - Infermiere 11 - Infermiere 16 - Infermiere 17 209 - Infermiere 18 - Infermiere 21 - Infermiere 23 - Infermiere 24 - Infermiere 27 - Infermiere 34 - Infermiere 35 - Infermiere 36 - Infermiere 40 - Infermiere 41 - Infermiere 47 - Infermiere 49 - Infermiere 50 - Infermiere 103 6) In caso di sospetto di Sindrome di Munchausen come può l’infermiere essere d’aiuto nell’accertamento? Infermiere 1: Facendo parlare il bambino e la madre. Infermiere 2: Boh Infermiere 3: Esame Obiettivo Infermiere 4: Valutando gli atteggiamenti con cui la madre si pone con il bambino Infermiere 5: Potrebbe valutare lo strano comportamento del caregiver Infermiere 6: Attuando gli interventi previsti per il sospetto di abusi (protocollo aziendale) Infermiere 7: Intervento di psicologo Infermiere 8: 210 Infermiere 9: Infermiere 10: Credo che sia opportuno segnalare il caso agli organi di competenza, come ad es, gli assistenti sociali Infermiere 11: Infermiere 12: Infermiere 13: Accurate anamnesi familiari Infermiere 14: Monitorando l'agire del genitore Infermiere 15: Con l'osservazione ed anamnesi del comportamento dei genitori con il bambino soprattutto la madre Infermiere 16: Infermiere 17: Infermiere 18: Infermiere 19: Mai trovato in prima persona in un caso Infermiere 20: Osservare il bambino, avere un dialogo dove possibile Infermiere 21: Infermiere 22: Non lo so; penso che può aiutare con l'osservazione dei comportamenti e la clinica o manifestazioni del bambino, comunicandoli ai medici Infermiere 23: Non saprei Infermiere 24: Infermiere 25: Infermiere 26: Infermiere 27: Non so Infermiere 28: 211 Condividendo con il medico e lo psicologo questo dubbio Infermiere 29: Collaborare con lo psicologo Infermiere 30: Osservare se il bambino manifesta segni o evidenzia sintomi durante la visita; se inoltre il caregiver ha comportamenti anomali Infermiere 31: Nell'attenzione e nel sapere conoscere e capire le persone, facendo parlare indirettamente il bambino Infermiere 32: Monitoraggio Infermiere 33: Infermiere 34: Non lo so Infermiere 35: Infermiere 36: Infermiere 37: Accoglienza, conquistare la fiducia dell'adulto e del bimbo Infermiere 38: Porre particolare attenzione agli atteggiamenti della madre nei confronti del proprio figlio Infermiere 39: Monitorare il comportamento del genitore Infermiere 40: Infermiere 41: Infermiere 42: Attivando una consulenza psicologica per il caregiver che si sospetta affetto da Munchausen Infermiere 43: Osserva attentamente gli atteggiamenti del genitore e del bambino e verifica che non si verifichino aggravamenti lesivi Infermiere 44: 212 Monitoraggio mamma e bimbo Infermiere 45: Relazionarsi con il caregiver e il bambino per capire il tipo di rapporto che è instaurato fra i due; se in particolar modo il caregiver mostra massima ansia e preoccupazioni continue, senza lasciar un minuto il bambino Infermiere 46: Credo che sia un piano assistenziale complesso Infermiere 47: Infermiere 48: Controllando attentamente gli atteggiamenti della madre/padre durante il ricovero e segnalare anomalie Infermiere 49: Sorveglianza comportamentale Infermiere 50: Infermiere 51: Non saprei Infermiere 52: Infermiere 94: Osservare il rapporto madre-bimbo e parlare molto con la madre Infermiere 95: Parlare con il bambino o con persone vicine alla famiglia Infermiere 96: Parlare con il bambino e osservare il suo atteggiamento e quello dei familiari Infermiere 97: Per arrivare a una diagnosi Infermiere 98: Segnalando e discutendo con il gruppo di lavoro eventuali comportamenti sospetti rilevati nella madre Infermiere 99: Tenuta di un diario gionarliero degli accessi dei caregiver con il bambino e il suo stato di salute 213 Infermiere 100: Osservando i comportamenti del bambino all'interno del contesto familiare Infermiere 101: Tenuta di un diario dove registrare gli eventi "anomali" e l'eventuale correlazione con la presenza del caregiver, durante il ricovero Infermiere 102: Osservare, dialogare col bambino e con chi sta con lui Infermiere 103 Categorizzazione Infermieri in Cluster: Ascolto: - Infermiere 1 - Infermiere 20 - Infermiere 31 - Infermiere 37 - Infermiere 45 - Infermiere 94 - Infermiere 95 - Infermiere 96 - Infermiere 102 Iter Diagnostico: - Infermiere 3 - Infermiere 13 - Infermiere 15 - Infermiere 28 - Infermiere 97 - Infermiere 98 Osservazione: - Infermiere 4 - Infermiere 5 - Infermiere 14 - Infermiere 15 214 - Infermiere 20 - Infermiere 30 - Infermiere 31 - Infermiere 32 - Infermiere 38 - Infermiere 43 - Infermiere 44 - Infermiere 45 - Infermiere 48 - Infermiere 94 - Infermiere 96 - Infermiere 99 - Infermiere 100 - Infermiere 101 - Infermiere 102 Procedura Aziendale: - Infermiere 6 - Infermiere 48 - Infermiere 98 Organi di Competenza: - Infermiere 7 - Infermiere 10 - Infermiere 28 - Infermiere 29 - Infermiere 42 Non So: - Infermiere 2 - Infermiere 19 - Infermiere 22 - Infermiere 23 - Infermiere 27 - Infermiere 34 215 - Infermiere 46 - Infermiere 51 Non Risponde: - Infermiere 8 - Infermiere 9 - Infermiere 11 - Infermiere 12 - Infermiere 16 - Infermiere 17 - Infermiere 18 - Infermiere 21 - Infermiere 24 - Infermiere 25 - Infermiere 26 - Infermiere 33 - Infermiere 35 - Infermiere 36 - Infermiere 40 - Infermiere 41 - Infermiere 47 - Infermiere 50 - Infermiere 103 7) Quali sono gli interventi di competenza infermieristica di fronte a diagnosi accertata di Sindrome di Munchausen? Infermiere 1: Non saprei. Infermiere 2: Non so Infermiere 3: Assistenza al pz sempre Infermiere 4: 216 Attivazione di una procedura aziendale Infermiere 5: Non lo so Infermiere 6: Garantire la sicurezza del bambino, contenere emotivamente Infermiere 7: Salvaguardare e preservare lo stato di salute del piccolo e far aiutare il genitore da figure idonee esperte Infermiere 8: Infermiere 9: Infermiere 10: Non lo so, perché non mi è mai capitato un caso Infermiere 11: Infermiere 12: Infermiere 13: Non so Infermiere 14: Tutelare il minore, controllando dove è possibile l'agire della madre Infermiere 15: Gli interventi stabili dal piano di cura Infermiere 16: Infermiere 17: Infermiere 18: Infermiere 19: Mai trovato in prima persona in un caso Infermiere 20: Segnalazione e garantire la sicurezza al piccolo con interventi mirati alla risoluzione di tale patologia Infermiere 21: Infermiere 22: Non lo so 217 Infermiere 23: Non saprei Infermiere 24: Infermiere 25: Infermiere 26: Infermiere 27: Non so Infermiere 28: Non so Infermiere 29: Raccolta dati e sostegno Infermiere 30: Parametri vitali; raccolta dati continua durante la visita con il bambino e il caregiver Infermiere 31: Infermiere 32: Consultare lo psicologo e cura verso il caregiver Infermiere 33: Infermiere 34: Non lo so Infermiere 35: Infermiere 36: Infermiere 37: Conquistare la fiducia del bimbo per capire i suoi bisogni Infermiere 38: Verificare ripetutamente cosa la madre dà al proprio figlio e sulla base del piano di cura Infermiere 39: Vigilare la madre Infermiere 40: Infermiere 41: Infermiere 42: Attivazione del servizio di psicologia ed eventualmente dell'assistente sociale 218 Infermiere 43: Segue i piani di intervento concordati tra i vari specialisti che prenderanno in carico la madre e il bambino Infermiere 44: Non saprei Infermiere 45: Evitare di fomentare le preoccupazioni del caregiver e ridurre il più possibile gli atteggiamenti di ansia Infermiere 46: Infermiere 47: Infermiere 48: Solitamente intervengono gli psicologi Infermiere 49: Infermiere 50: Infermiere 51: Non so Infermiere 52: Infermiere 94: Segnalazione codice rosa Infermiere 95: Cercare di individuare le dinamiche genitore/bambino Infermiere 96: Crea un ambiente sicuro per il bambino Infermiere 97: Infermiere 98: Aiuto e supporto nei confronti della madre e del bambino Infermiere 99: Segnalazione al team codice rosa Infermiere 100: Attivare il gruppo codice rosa con una segnalazione Infermiere 101: Segnalazione al team codice rosa 219 Infermiere 102: Valutare come aiutare. Creare un ambiente più idoneo e non fare interventi che potrebbero peggiorare la situazione Infermiere 103: Categorizzazione Infermieri in Cluster: Assistenza Bimbo - Infermiere 3 - Infermiere 6 - Infermiere 7 - Infermiere 14 - Infermiere 20 - Infermiere 37 - Infermiere 38 - Infermiere 43 - Infermiere 96 - Infermiere 98 Curare Caregiver - Infermiere 7 - Infermiere 14 - Infermiere 32 - Infermiere 38 - Infermiere 39 - Infermiere 43 - Infermiere 45 - Infermiere 98 Procedura Aziendale - Infermiere 4 - Infermiere 15 - Infermiere 20 - Infermiere 94 - Infermiere 99 220 - Infermiere 100 - Infermiere 101 Altro - Infermiere 29 - Infermiere 30 - Infermiere 32 - Infermiere 42 - Infermiere 43 - Infermiere 48 - Infermiere 95 - Infermiere 102 Non So: - Infermiere 1 - Infermiere 2 - Infermiere 10 - Infermiere 13 - Infermiere 19 - Infermiere 22 - Infermiere 23 - Infermiere 27 - Infermiere 28 - Infermiere 34 - Infermiere 44 - Infermiere 51 Non Risponde - Infermiere 8 - Infermiere 9 - Infermiere 11 - Infermiere 12 - Infermiere 16 - Infermiere 17 - Infermiere 18 221 - Infermiere 21 - Infermiere 24 - Infermiere 25 - Infermiere 26 - Infermiere 31 - Infermiere 33 - Infermiere 35 - Infermiere 36 - Infermiere 40 - Infermiere 41 - Infermiere 46 - Infermiere 47 - Infermiere 49 - Infermiere 50 - Infermiere 52 - Infermiere 97 - Infermiere 103 222 Risposte extra: Infermiere 21: Alla domanda n. 9 dichiara di non sapere rispondere Infermiere 24 Non è anonimo perché dai dati richiesti è possibile risalire al nominativo del compilatore Infermiere 29: Alla risp 1: dice di averla sentita da amici Infermiere 31: Secondo me non è anonimo, ma ho deciso lo stesso di compilarlo Infermiere 32: Alla risp 1:dice di averla sentita da conoscenti Infermiere 46: domanda 11: stupore per la dinamica familiare Infermiere 51: domanda 10: Si, ma solo sospetta Infermiere 60: Domanda anno di laurea: che te ne frega Infermiere 63: Il questionario non è anonimo, non conosco questa malattia Infermiere 69: Domanda del setting: se ti scrivo il setting non è anonimo Infermiere 85: Non è anonimo Infermiere 102: Domanda n.12: No. Proporrei un corso di aggiornamento per affrontare meglio le situazioni 223 Bibliografia e Sitografia i http://kidshealth.orgparentgeneralsickmunchausen.htmli (u.c. 21-11-2013) ii Tirabassi F., Frison R., Abuso ai minori: uno sguardo nell’abisso. 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