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PARTNERS
F.I.M.M.G.
Federazione Italiana Medici di Medicina Generale
La Federazione Italiana Medici di Medicina Generale - FIMMG - è l'organizzazione sindacale e associazione professionale nazionale, articolata in Settori, dei Medici di Medicina Generale operanti nell'area della Medicina Generale
nel territorio. A loro volta i Settori sono articolati in Federazioni Regionali, in Sezioni Provinciali ed in Sottosezioni corrispondenti alle ASL, che possono articolarsi in unità distrettuali.
La FIMMG ha carattere di Sindacato e di Associazione libera, autonoma ed apartitica professionale; si propone: la
tutela degli interessi professionali, morali, giuridici, economici, previdenziali ed assistenziali dei Medici operanti a livello di base nell'area della Medicina Generale; la stipula di convenzioni, accordi o contratti - e la cura della loro applicazione - con il SSN e/o con altri Enti Istituzioni o Associazioni che eroghino in forme organizzate l'assistenza sanitaria
di Medicina Generale; la promozione di tutte le forme di unità di azione e di collaborazione con le organizzazioni sindacali e professionali delle categorie mediche; il dialogo ed il confronto con le parti politiche e sociali anche al fine
del miglioramento della organizzazione sanitaria in Italia, della promozione della vita e della sua qualità, dell’educazione sanitaria e dell’immagine della categoria; l'appoggio, la promozione e la realizzazione delle iniziative mirate
alla qualificazione, formazione continua e specifica ed aggiornamento professionale dei Medici di Medicina Generale
e di altri soggetti dell’area sanitaria e sociale ed alla ricerca e sperimentazione in medicina generale; la rappresentanza contrattuale della categoria in veste di datore di lavoro nei confronti dei dipendenti degli studi medici; la informazione della categoria anche attraverso l’attività di editrice degli organi di stampa periodici ufficiali della Federazione
stessa, dei quali potranno essere pubblicati supplementi a seconda delle esigenze; l’assistenza e il patrocinio nei confronti dei propri iscritti e di soggetti terzi nell’ambito socio sanitario anche attraverso organismi da essa promossi e controllati.
Struttura Organizzativa: Medici di Famiglia o della assistenza primaria; Medici della Continuità assistenziale; Medici di
Emergenza sanitaria; Medici della Dirigenza Medica Territoriale e delle attività territoriali programmate. Il Congresso.
Il sito web Nazionale della Fimmg (Federazione Italina Medici di Famiglia) ha raggiunto nei giorni scorsi 1 milione di
accessi.
Nato il 5 Giugno del 1998 e raggiungibile all’indirizzo www.fimmg.org, ha scandito in questi ultimi anni la vita e l’attività dell’associazione. A Giugno del 98 è stata realizzata per la prima volta la trasmissione in diretta audio di un nostro convegno via Internet. E nel settembre dello stesso anno, è stato trasmesso in diretta audio/video il Congresso
Nazionale della Fimmg. Sempre nel 1998 sono stati attivati i server che ancora oggi, potenziati nella struttura, gestiscono in modo autonomo tutta la comunicazione telematica della Fimmg.
Il sito in questi anni è diventato un punto di riferimento anche per la stampa specializzata e per gli operatori del settore. Il Federalismo sanitario, ci spinge ancora di più a condividere informazioni ed esperienze con la periferia e la contrattazione decentrata, con la possibilità di attingere informazioni da fonti comuni, non può che essere un importante
valore aggiunto per il miglioramento del Servizio sanitario a tutela della salute individuale quale interesse di tutta la
collettività.
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ANCeSCAO
Associazione Nazionale Centri Sociali, Comitati Anziani e Orti
L'Associazione Nazionale Centri Sociali, Comitati Anziani e Orti è una associazione di promozione sociale riconosciuta ufficialmente dal Ministero dell'Interno con il D.M. N. 559/C.4749.12000.A.(113) del 4 marzo 1994 quale "Ente
nazionale a finalità assistenziali".
Ad essa aderiscono oltre 1.000 Centri Sociali e Culturali per Anziani dislocati in tutte le zone del Paese con oltre
320.000 Soci aderenti.
L'Associazione è nata il 12 Marzo 1990 con atto del notaio dr. Candito di Bologna, quale Coordinamento Nazionale
dei Centri Sociali, Comitati Anziani e Orti costituito ai sensi degli artt. 36 e seguenti del Codice Civile, quindi associazione non riconosciuta giuridicamente. Il decreto legislativo 460/97 l'ha poi classificata associazione di promozione
sociale, considerandola come ente non commerciale di tipo associativo.
Il nome orti è stato inserito nella denominazione in quanto al Coordinamento possono aderire i Comitati di gestione
delle zone ortive assegnate alle persone anziane dagli Enti locali.
La Struttura dell'Associazione si sviluppa a livello territoriale tramite i Coordinamenti Regionali, Provinciali, Comunali,
Circoscrizionali e Zonali.
Gli organi dell'Associazione sono: l'Assemblea Nazionale, il Consiglio Nazionale, la Direzione Nazionale, il Presidente
Nazionale, l'Ufficio di Presidenza, il Collegio dei Revisori dei Conti, il Collegio dei Probiviri.
Sono Soci tutte le persone iscritte ai Centri Sociali Anziani, costituiti in Associazioni e Comitati, presenti nei diversi territori, operanti nella maggior parte in convenzione con gli Enti Locali.
Presidente nazionale: Mario Andrea Bartolini
Presidente del Consiglio dell'Associazione: Flavia Olivi
Vicepresidente Vicario: Gianfranco Paganelli
Membri dell'Ufficio di Presidenza: Tarcisio Lattuada, Giancarlo Bonetti
Amministratore: Silvano Rocca
Numero sedi regionali: 17
Numero sedi provinciali: 34
Struttura di base: oltre 1.000 Centri Sociali in tutto il Paese
Numero frequentatori dei Centri Anziani: 1.400.000
Fine principale è quello di aiutare gli anziani a vincere la solitudine e l'emarginazione proprie della vecchiaia, causa
dell'acceleramento del decadimento psicofisico delle persone non più giovani.
Scopo dell'Associazione è di coordinare, collegare e stimolare le iniziative e le attività degli organi aderenti; promuovere,
a tutti i livelli, iniziative di difesa della pace, dell'ambiente e per una nuova qualità della vita; fornire tutte le iniziative tendenti a realizzare attività culturali, ricreative, artistiche, ginnastica di mantenimento, turismo, soggiorni, cure termali, coltivazioni orti e altre attività che possono favorire e consolidare la socializzazione degli anziani.
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PARTNERS
DonnEuropee Federcasalinghe
DonnEuropee Federcasalinghe è una delle principali associazioni che in Italia rappresentano le donne che svolgono,
part time o full time, il lavoro domestico.
Il suo scopo è la tutela morale, sociale, giuridica ed economica del lavoro svolto all'interno del nucleo familiare.
Tra gli obiettivi primari figurano: l'attribuzione di un "assegno famiglia", la pensione delle casalinghe, l'assicurazione
conto gli infortuni domestici, la promozione dell'imprenditorialità femminile, la conciliazione dei tempi di lavoro e di
cura familiare, la quantificazione del lavoro familiare nel calcolo del Prodotto Interno Lordo.
Presidente nazionale dell'Associazione è Federica Rossi Gasparrini.
La sede nazionale di DonnEuropee Federcasalinghe è ubicata a Roma.
Una rete capillare di sedi regionali e provinciali garantisce all'Associazione una copertura del territorio nazionale.
DonnEuropee Federcasalinghe fa parte del Movimento Mondiale delle Madri, organizzazione internazionale nata con
l'obiettivo di rilanciare la figura della madre come portatrice di pace, cultura, valori morali. Federica Rossi Gasparrini
è stata eletta Vice Presidente Mondiale di tale Associazione.
Nel contempo, DonnEuropee Federcasalinghe partecipa ogni anno ai convegni organizzati da istituzioni ed organizzazioni di rilievo internazionale.
Mission: tutela morale, sociale, giuridica ed economica del lavoro casalingo svolto all'interno del nucleo familiare;
promozione di una coscienza e di una conoscenza all'uso dei beni e dei servizi, e di una educazione al consumo alimentare; prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali da lavoro domestico, e relativa assicurazione;
riconoscimento della qualifica di "lavoratrici familiari" per le casalinghe a tempo pieno, e della dignità e professionalità del loro lavoro; istituzione di corsi formativi, riconosciuti dallo Stato o dagli Enti locali, per chi desideri acquistare
ulteriori livelli di professionalità nei riguardi di particolari mansioni del lavoro casalingo, soprattutto ai fini di una
migliore assistenza a familiari in particolare difficoltà; istituzione e gestione di corsi di formazione professionale; promozione e gestione di forme di patronato e di assistenza sociale per tutti i lavoratori, retribuiti o non retribuiti, e più in
generale per tutti i cittadini in relazione all'art.38 della Costituzione; promozione e sostegno della imprenditorialità femminile, anche attraverso momenti di gestione diretta delle iniziative; attivo supporto alle cooperazioni di donne, sia sul
piano legislativo che su quello promozionale ed operativo; sollecitazione di una maggiore attenzione verso i problemi
dei cittadini disoccupati o inabili al lavoro e, più in generale, dei nuclei familiari con scarsi redditi in proporzione alle
necessità, al fine di assicurare a tutti condizioni di vita dignitose; promozione di indagini, inchieste, studi, ecc., indirizzati ad una maggiore conoscenza delle condizioni e dei rischi inerenti ogni aspetto del lavoro domestico, al fine di individuare le necessarie strategie atte a superare tali situazioni; promozione di una più larga ed equa partecipazione delle
donne alla gestione politica ed economica del nostro Paese; promozione di una reale educazione sanitaria finalizzata
alla prevenzione, nello spirito della riforma sanitaria, ed in particolare una migliore e diffusa informazione per una procreazione responsabile.
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ConfOnlus
Confederazione delle Associazioni non lucrative e del no profit
La ConfOnlus è nata dall'esigenza di seguire il tumultuoso processo di cambiamento della società italiana, del vivere
quotidiano, del modo di progettare il futuro, del modo di alimentarsi di cultura e partecipazione. L'associazionismo
della sanità, dei consumatori, dei disabili, dei diritti civili e sociali, della legalità, della difesa dell'ambiente, della libera comunicazione e informazione è il volano del sistema partecipativo e democratico del Paese. La ConfOnlus partecipa attivamente a tale processo in modo propositivo e determinante in tutte le sedi istituzionali con la forza dei suoi
2 milioni di iscritti e delle 85 associazioni confederate. La ConfOnlus, dunque, ha lo scopo di promuovere, sviluppare
e difendere la libertà del movimento associativo italiano ed europeo non lucrativo e del no profit operante in tutti i
campi della società civile nella cultura della solidarietà, della legalità e della rivendicazione democratica; di infondere
nelle istituzioni la cultura del dialogo permanente con l'associazionismo cosiddetto "minore" ai fini della crescita democratica dei Paesi Europei; di affermare il rispetto dei diritti del cittadino, dell'utente e del consumatore promovendo le
opportune attività giuridiche; di promuovere la formazione finalizzata alla crescita personale e professionale dei
soggetti operanti nell'ambito dell'erogazione dei servizi no profit. Il Presidente della ConfOnlus è Antonio Diomede.
Le associazioni nazionali confederate nella ConfOnlus sono:
AIMAR Associazione Italiana Malformazioni Rettali
Presidente Dalia Aminoff
AIOSS Associazione Italiana Operatori Sanitari Stomatoterapia
Presidente Gabriele Rastelli
AIRP Associazione Italiana Riabilitazione Protestati
Presidente Italo Santarelli
AISTOM Associazione Italiana Stomizzati
Presidente G.Gaetano Delaini
AIURO Associazione Infermieri Urologia Ospedaliera
Presidente Giovanni Pavan
CESAER Centro Studi Ambiente Economia Ricerca
Presidente Aldo Ferrara
CODICI Centro per i Diritti del Cittadino
Presidente Ivano Giacomelli
FINCO Federazione Italiana Incontinenti
Presidente Francesco Diomede
FEDERAZIONE NAZIONALE PRO NATURA
Presidente M. Corrado Daclon
FREELANCE INTERNATIONAL PRESS
Presidente Virgilio Violo
GEVAM GUARDIE ECOLOGICHE VOLONTARIE
Presidente Claudio Martinotti
REA Radiotelevisioni Europee Associate
Presidente Antonio Diomede
SAPERE 2000
Presidente Angelo Ruggirei
URTO Utenti Radiotelevisivi Organizzati
Presidente Fabio Strazzeri
SEDI CONFONLUS
San Cesareo (Roma)-via dei Pioppi, 20-tel. 06.95308713-fax 06.9570782
Milano - Via Dogana, 2-tel. 02. 72022521
Sito internet: www.confonlus.org - E mail: [email protected]
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PARTNERS
Coordinamento Nazionale dei Comuni dell’Italia Minore
L’Italia dei Comuni al di sotto dei 5.000 abitanti si caratterizza, fra l’altro, per due macrofenomeni: riduzione progressiva del numero degli abitanti e progressivo invecchiamento dei residenti.
Peraltro tali realtà (circa 2.600) custodiscono un patrimonio culturale di notevole valore sia per gli aspetti urbanistici,
sia per gli aspetti ambientali e per caratteristiche connesse a stili di vita, arti e mestieri, qualità del vivere.
Intendimento del Coordinamento Nazionale è, fra l’altro, quello di far emergere da una parte le grandi potenzialità
che ancora tali realtà urbane possono offrire, dall’altro rappresentare dei modelli sperimentali ed operativi tesi a rivalutare le potenzialità turistiche, ambientali e residenziali di tali realtà urbane nelle quali è possibile sviluppare, a basso
costo, modelli qualitativi indirizzati alla popolazione italiana ed europea appartenente anche alla terza e quarta età.
Presidente Pasquale Morgante
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Istituto Italiano per la Qualità del Vivere
L'Istituto Italiano per la Qualità del Vivere fu fondato nel 1985 da un gruppo di Medici con lo scopo di porre in essere
un'analisi multidisciplinare sulla salute, ha svolto ininterrottamente attività di ricerca clinico-econometrica e di animazione sociale al fine di contribuire ad una macroanalisi della longevità di massa, dell'ingegneria delle risorse e del
consenso per costruire i cambiamenti necessari per accogliere il fenomeno senza rimanerne travolti.
A tal fine organica il Forum annuale denominato "LONGEVITY FORUM", giunto ormai alla sua XVI Edizione.
Ha partecipato a numerose audizioni parlamentari, presso la Commissione Affari Sociali, presentando proposte per lo
sviluppo del termalismo sociale.
Ha partecipato come promotore al gruppo di lavoro per la proposta di legge relativa all'istituzione del Tempo della
Manutenzione nei contratti Nazionali di Lavoro.
Ha rappresentato il Ministero dell'Ambiente presso la Commissione Turismo ed Ambiente del Consiglio d'Europa e nei
lavori per la Convenzione Alpina.
Ha fondato l'Associazione Italiana dei Comprensori Ecologico Termali (ITALCET) e l'Associazione Europea dei
Comprensori Ecologico Termali (EUROCET).
Ha fondato l'EUROWELFARE CLUB per approfondire le conoscenze sull'economia sociale e sui riflessi occupazionale di
un welfare moderno capace di applicare nella quotidianità e per tutti i diritti di cittadinanza, senza alcuna discriminazione, a partire dall'età.
Ha collaborato con l'Associazione Nazionale dei Centri Anziani ed Orti (ANCeSCAO) per iniziative pilota nei Centri
Anziani per sviluppare la Qualità del Vivere per gli Anziani.
MISSIONE
Favorire la coscienza della manutenzione della salute e del mantenimento dell'autosufficienza dell'anziano.
Promuovere iniziative per contenere la dilagante medicalizzazione dell'anziano e sollecitare l'attenzione verso un approccio clinico culturalmente più vasto (socializzazione, clima, termalismo, terapia occupazionale e relazionale etc).
Promuovere una politica di analisi dei fabbisogni e delle risorse da impiegare e delle modalità per reperirle, anche
attraverso l'introduzione di "piani di bonifica" delle principali malattie sociali.
Attualmente partecipa con l'Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia ad una ricerca su 24.000 anziani nella
provincia di Foggia, per le finalità sopra citate.
Sempre nella provincia di Foggia ha promosso l'Istituzione del Parco dell'Aria, con la partecipazione di 29 piccoli comuni del sub Appennino Dauno con funzione di "Stazioni Climatiche" per avviare un "Piano di Bonifica delle Malattie
Respiratorie da Inquinamento dell'Aria”.
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PARTNERS
Qchannel
Interactive Medical Channel
Qchannel è un canale televisivo digitale dedicato alla salute ed alla sanità.
Potrai vedere Qchannel nella sala d’attesa del tuo medico di famiglia e anche a casa tua.
Il progetto è semplice, ma la sua realizzazione è impegnativa. Significa che tutte le sale di attesa dei medici di famiglia,
con il supporto della Fimmg, saranno dotate di un computer, di una parabola e di un totem multimediale. Il progetto
va avanti con ritmi serratissimi.
Il Qmagazine è un contenitore per far dialogare sempre più e sempre meglio medici di famiglia e cittadini, completamente dedicato, con uno stile semplice e diretto, alla qualità della vita.
Qchannel è anche una rete per il medico di famiglia che con un click, grazie a strumenti tecnologici di ultima generazione, accede al portale dedicato alla qualità della vita. E nel portale trova tutti i servizi utili alla sua professione e al
suo tempo libero. Scopri quali sono i vantaggi per il cittadino.
La certezza di sapere che il proprio medico di famiglia è sempre informato sulle ultime novità in materia di qualità della
vita, che dispone di strumenti innovativi per l’aggiornamento professionale, e che è in grado di offrire ai propri pazienti, attraverso il totem multimediale, un’attesa ricca di contenuti.
La multimedialità è ciò che distingue Qchannel: la forza del progetto è nella disponibilità di strumenti diversi e incisivi,
“interconnessi” tra loro. Dall’editoria tradizionale al Qmagazine, fino al portale per i medici di famiglia.
Comunicazione incrociata per tutti i nostri “pubblici”. Qchannel è una mediacrossfactory, una fabbrica multimediale di
idee e di progetti integrati che diventano realtà.
Presidente e Amministratore delegato
Giampiero Ades
Direttore generale
Roberto Pallini
Assistente presidente e amministratore delegato
Alessia De Franceschi
Assistente direttore generale
Alessia Ades
La compagine sociale
Fimat
Media & Comunicazione
Metis
Enel.it
Banca Popolare Commercio e Industria
Onbanca
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U.C.A.T.
University College for Advanced Technology
Consiglio di Amministrazione
Presidente B. Froio
Segretario Generale E. Mortilla
D. Atkinson - University " Scottish Agricoltural College " - Edimburgo - U.K.
T. Leighton - University of Berkeley - U.S.A.
K. B. Mullis - Premio Nobel per la chimica - Newport Beach -U.S.A.
Z. Shapira - University of Tel Aviv - Israel
S. Zavettieri - Regione Calabria - Assessorato alla Pubblica Istruzione
L. Ferlauto - I.R.C.C.S. L'Oasi di Troina - W.H.O. - Centro di Riferimento per le Neuroscienze
U. La Commare - I.R.C.C.S. L'Oasi di Troina-W.H.O.-Centro di Riferimento per le Neuroscienze
G. Mineo - I.R.C.C.S. L'Oasi di Troina - W.H.O.- Centro di Riferimento per le Neuroscienze
F. Sabbatini - I.R.C.C.S. L'Oasi di Troina - W.H.O.- Centro di Riferimento per le Neuroscienze
P. M. Buscema - Istituto di Ricerche Semeion
R. Tronchetti Provera
U. Pittelli
S. Froio
Sede Legale Soverato (CZ)
Sedi operative Berkeley, Catanzaro, Edimburgo, Roma, Tel Aviv, Troina
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PARTNERS
Agir - Associazione
Agir è un’associazione senza fini di lucro, nata nel 1992 con sede legale a Bologna in via XXI Aprile 1945 N° 5/13,
sede operativa a Bologna in Strada Maggiore 10.
Il nucleo sociale di base dell’associazione è costituito da Professionisti in ambito socio-sanitario (Tecnici dei servizi
sociali, educatori, medici, psicologo, pedagogista), da imprenditori e volontari.
Finalità:
• sperimentazione di modelli socio-assistenziali nell’ambito di strutture residenziali;
• formazione del personale in ambito socio-sanitario;
• collaborazione con Istituti di Istruzione scolastica e in particolare con l’Università;
• rilevazione del bisogno in ambito socio-assistenziale.
L’equipe di Agir:
• collabora attivamente nella definizione e realizzazione di programmi formativi per il personale socio-assistenziale,
definendo codici comportamentali da adottare nei modelli di intervento alla “persona”;
• studia tutte le tecniche di razionalizzazione della raccolta dati finalizzate alla creazione della “storia Socio-assistenziale della persona”;
• cerca di creare un nuovo sistema di registrazione, e fruizione, dei dati sistematizzati;
• gestisce direttamente un centro di indermediazione socio-riabilitativo convenzionamento a carattere sperimentale
nella città di Bologna;
• collabora con l’Università di Bologna facoltà di psicologia di Cesena, per lo svolgimento di tirocini formativi.
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“The Ageing Society”
Osservatorio sulle longevità di massa
Attività
2002
PRESIDENZA DELLA
REPUBBLICA
SOTTO L’EGIDA DI
PARLAMENTO EUROPEO
UFFICIO PER L’ITALIA
CON IL PATROCINIO DI
PRESIDENZA DEL
CONSIGLIO DEI MINISTRI
MINISTERO DELLA SALUTE
CENTRO DI INFORMAZIONE
DELLE NAZIONI UNITE
ITALIA
LA TERZA ETÀ
PROTAGONISTA
DI UN’INDAGINE
IN DIRETTA TELEVISIVA
SU “PORTA A PORTA”
INDIPENDENZA
PARTECIPAZIONE
AUTOREALIZZAZIONE
DIGNITÀ
CON IL COMMENTO DI PERSONALITÀ DI GOVERNO, MEDICI,
SOCIOLOGI E RAPPRESENTANTI DELLE ASSOCIAZIONI
PARTECIPANO I CENTRI ANZIANI DELLA REGIONE LAZIO
R O M A - E R G I F E PA L A C E H O T E L
6 Fe b b r a i o 2 0 0 2 - O r e 1 5 . 0 0
SOTTO L’ALTO
PATRONATO DELLA
SONDAGGI
Sondaggi
19
LA SOCIETÀ CHE INVECCHIA
Dati, indagini, analisi, commenti e aspetti non convenzionali di una rivoluzione sociale silenziosa e dirompente.
Emilio Mortilla – Presidente di “The Ageing Society “
“Ci troviamo nel bel mezzo di una rivoluzione silenziosa. Si tratta di un processo che va ben al di là della semplice demografia e che presenta degli
importanti risvolti economici, sociali, culturali, psicologici e spirituali. E si tratta di una rivoluzione che colpisce i paesi in via di sviluppo in misura
molto più dura rispetto agli altri, e questo non soltanto perché la maggior parte delle persone anziane vive nei Paesi in via di sviluppo, ma perché,
in quelle nazioni, il ritmo dell’invecchiamento è già – e continuerà ad essere – assai più rapido.”
Il Segretario Generale delle Nazioni Unite – Kofi Annan –
Seconda Assemblea Mondiale sull’Invecchiamento – Madrid 8-1
12 Aprile 2002
Lo scenario mondiale
L’umanità sta subendo una trasformazione demografica senza precedenti.
Tra oggi ed il 2050, il numero delle persone anziane crescerà da circa 600 milioni a più di 2miliardi.
Entro il 2050 il numero delle persone anziane che popoleranno il pianeta supererà quello dei giovani.
Nel mondo, nel 1950, le persone anziane erano
Nel mondo, nel 2000, le persone anziane erano
Nel mondo, nel 2050, le persone anziane saranno
8%
10%
21%
Nel 2002 nel mondo le persone over 60 sono circa
Donne
Uomini
Attuale tasso di crescita
Dal 2025 al 2030 il tasso aumenterà fino al
Percentuale di anziani in Francia nel
Percentuale di anziani in Francia nel
Percentuale di anziani in Cina nel
Percentuale di anziani in Cina nel
Aspettativa di vita a 60 anni dal 1950 ad oggi
Negli uomini fino a
Nelle donne fino a
Paesi industrializzati Uomini fino a
Paesi industrializzati Donne fino a
Tasso di crescita degli ultra ottantenni oggi
Su 100 donne anziane 81 Maschi
Su 100 donne over 75 anni 53 Maschi
Nei Paesi industrializzati su 100 donne 71 Maschi
Maschi anziani coniugati
Donne anziane coniugate
Nuclei familiari composti da over 65enni
Percentuale potenziale di sostegno ( PSR )
Fra gli anni 1950 e 2000 il valore del PSR è sceso
Entro il 2050 scenderà fino a
Percentuale potenziale di sostegno ai genitori
Circa 2% over 85 anni su 100 con 50/64 anni
Soggetti economicamente attivi over 60 anni
Soggetti economicamente attivi over 60 anni
Donne economicamente attive over 60 anni
Donne economicamente attive over 60 anni
Aumento del costo medio per assistenza sanitaria
Aumento del costo per assistenza sanitaria
Aumento del costo per assistenza sanitaria
629 Mil
348 Mil
281 Mil
2%/anno
2,8%/anno
1865
1979
2001
2027
più 20 anni
77 anni
80 anni
78
83
3,8%/anno
Anno 2002
= 2 Mld
7%
17%
7%
14%
anno 2002
anno 2002
Anno 2002
78%
44%
25%
da 12
4
a9
in 100 anni la popolazione anziana
raddoppia In Europa raggiungerà il 24%
Raddoppio in soli 27 anni
persone fra 15 e 64 anni per ogni over 65
anno 1950
anno 2000
anno 2050
21%
50%
10%
19%
41%
36%
48%
persone attive per ogni over 65enne
PSR relativo a n°85enni su 50/64enni
fino a 2050
fino a 2050
fino a 2050
Paesi industrializzati
Paesi non industrializzati
Mondiale
Un rapporto pubblicato dalla rivista inglese “Science” e commentato dal quotidiano “The Observer” illustra le conseguenze del rapido invecchiamento della popolazione in Gran Bretagna dove, per la prima volta, gli ultrasessantenni ( 21% ) sono di più dei minori di 16 anni ( 20% )
mentre gli over 85 sono 1,1 milioni, cinque volte di più rispetto al 1951.
Il fenomeno preannuncia l’instaurarsi di nuove modalità di relazioni intergenerazionali, con effetti sulla vita economica. Sono previsti: innalzamento dell’età pensionabile; fine dei prepensionamenti (attualmente goduti da un terzo degli inglesi); più lavoratori anziani nel mercato del lavoro; diminuzione dei reati (secondo l’equazione “più vecchi = meno delinquenti”); nuovi orientamenti culturali (fine del giovanilismo); possibile
accoglimento di un milione di immigrati ogni anno per sopperire all’invecchiamento del mercato del lavoro.
In Europa il numero di anziani è passato dai 34 milioni del 1960 ai 60 milioni del 1999. (Tav. A; Tav. B; Tav. C.)
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SONDAGGI
POPOLAZIONE GIOVANE ED ANZIANA NEI PAESI U.E.
1950-2020
Tavola A
Tavola B
Tavola C
21
Dai dati sopra esposti, si evince chiaramente che la longevità di massa è un evento di dimensioni planetarie e che lo stesso, per il suo potenziale di destabilizzazione dei modelli sociali fin qui prevalenti, sia dei paesi industrializzati che di quelli in via di sviluppo, non possa essere governato con provvedimenti atti a tamponare singole situazioni di emergenza ( pensioni, assistenza sanitaria e sociale, servizi, ecc. )
La rivoluzione di cui trattiamo, infatti, prefigura un totale capovolgimento della piramide sociale che ha fin qui permeato di sé la storia del mondo.
Infatti, passeremo, nell’arco di pochi decenni, da una società con una struttura di tipo piramidale in cui si ha una larga base di soggetti giovani
e di soggetti in età lavorativa ed in un vertice con pochi fortunati longevi ad una piramide rovesciata il cui vertice sarà rappresentato da una larga
fascia di soggetti anziani o over 60 ed una piccola base rappresentata da pochi giovani ed adolescenti.
Le implicazioni sociali, politiche ed economiche di questa realtà immodificabile impongono di procedere ad una ristrutturazione della società in
tutti i suoi aspetti. Siamo obbligati, già oggi, a progettare nuovi modelli sociali tali da impedire l’implosione della società così come oggi l’intendiamo.
Dobbiamo renderci conto che quello che stiamo affrontando è il fenomeno sociale più rilevante e potenzialmente destabilizzante che gli esseri
umani si trovano ad affrontare dalla comparsa dell’uomo sulla terra ad oggi.
Nessun uomo, donna o bambino potrà esimersi dal sentire gli effetti di tale fenomeno demografico.
Dovranno essere riviste le relazioni all’interno della famiglia, il rapporto fra generazioni dovrà essere rifondato, dovrà rivalutarsi, anche in termini organizzativi, il rapporto di solidarietà all’interno della famiglia e fra i singoli e la società. L’invecchiamento della popolazione, inoltre, condizionerà lo sviluppo delle economie proprio perché una parte sempre più importante del PIL di ogni paese dovrà essere destinato al sanitario ed
al sociale; riducendosi la fascia di popolazione attiva si ridurranno e modificheranno i consumi; gli investimenti, il mercato del lavoro, le proposte pensionistiche, il risparmio, la struttura delle abitazioni e si dovranno adeguare a questa utenza i mezzi di trasporto e l’offerta di formazione
ed aggiornamento.
Un anziano in Italia, ad esempio, spende il 70% in più per la sanità, il 60% in più per la casa ed il 35% in più per il cibo.
Quindi, oltre 10 milioni di anziani in Italia spendono poco più di 4 miliardi di euro al mese ( 65% del proprio reddito ) per spese sanitarie, alimentari ed abitative.
Tale destinazione del reddito determina una rilevante differenza nella destinazione dei consumi rispetto ai giovani: un meno 32% per abbigliamento e calzature, un meno 21% in spese di viaggio e trasporto, un 44% in meno per TV ed Hi-Fi , un 50% in meno per ristoranti e bar e via di
seguito per ogni aspetto che , se pur oggi ci appare scontato nella sua stabile consuetudine, verrà domani a modificarsi ed ad adattarsi.
Basti pensare che un numero così preponderante di soggetti aventi diritto di voto e di rappresentatività, mediamente acculturati e consapevoli
delle cose politiche, maturati nella capacità di analisi e di critica, con un’alta consuetudine alla partecipazione al voto, può essere determinante
per le sorti di qualunque governo e, pertanto, nessun governo può esimersi dall’affrontare il fenomeno con una progettualità adeguata alla sua
importanza strategica.
Dice Kofi Annan: “Con l’invecchiamento della popolazione mondiale non c’è più tempo da perdere per preparare il futuro“
Dati Italia
Popolazione over 60 anni in Italia
Popolazione over 60 anni in Italia
Popolazione over 65 anni in Italia 18%
Di cui over 80 anni
Ultra 75enni
un terzo ha gravi problemi di disabilità e sociali
Casi di demenza senile previsti nel 2025
Necessità di cassa per il problema specifico
Disponibilità di cassa
Ultra ottantenni sono passati in venti anni da
Nei prossimi 20 anni
Percentuale di ultranoventenni aumentata 7 volte dal
Percentuale di over 65 enni in alcune regioni italiane
Province in cui il numero dei pensionati ha
superato quello degli occupati nel 2001.
Famiglie con almeno un anziano
Anziani che vivono da soli (Tav. D)
Riduzione di 2,5 Mil. lavoratori ( 20-60 anni )
Popolazione attiva ( 15-64 anni ) nel
Popolazione attiva ( 15-64 anni ) nel
Tasso di occupazione degli over 55 anni
Indice di natalità
34%
27% di cui
dal 2001
2002
2050
2002
2002
81% donne
al 2021
40 Mil.
28 Mil.
30%
1.14%
Italia ( dati su grandi aree urbane )
Trieste
Vercelli
Ferrara
Gorizia
Piacenza
26.48%
45,15%
39.90%
39.74%
39.00%
38.61%
percentuale di pensionati sulla popolazione residente
Benevento
29.61%
35-37%
24,50%
12 Mil.
3 Mil.
2002
“
più 1,7 Mil.
32.000Mld
13.000Mld
1,2 Mil.
2,4 Mil.
1960
35%
Tale graduatoria si ribalta se si considerano le pensioni di invalidità.
22
Anno 2050
Anno 2001
Anno 2020
Anno 2020
10%
3,35%
2,4 Mil.
4,6 Mil.
al
Donne 6.800.000 e 5.200.000 uomini circa
1/4 della popolazione
con disabilità sugli over 75 pari al 50%
57.000 in più /anno
109.000 in più /anno
2000
in Liguria,EmiliaRomagna,Toscana ed Umbria,
Alessandria, Agrigento,Enna, L'Aquila, Reggio,
Calabria..
comprendendo + 100-120mila immigrati/anno
il più basso fra i paesi industrializzati
da 8Mil. di 0-14 anni a 5 Mil. nel 2050
SONDAGGI
Tavola D
Nel Veneto, ad esempio, risiedono oggi 815.000 over 65 anni. Nei prossimi otto anni si prevede un incremento di ben 157.000 unità.
L’Italia , secondo il recente rapporto delle Nazioni Unite, è il Paese più longevo del mondo. Ha, infatti, la più alta percentuale di popolazione
con più di 65 anni ( 18% ) e la più bassa con meno di 15 ( 14,1% ). Già dal 1997 gli over 60 anni avevano superato per numero gli under
20 anni. (Tav. E)
Tavola E
Tale risultato non può e non deve intendersi come una disgrazia, come spesso viene trasmesso all’immaginario collettivo, ma un lodevole primato
determinato da vari fattori attinenti alla sfera sanitaria ( igiene, buon sistema sanitario e assistenziale, ecc. ), ad un basso livello di natalità e di
mortalità infantile; ad una alimentazione mediterranea ricca e variegata nei suoi principali elementi nutritivi, ad una situazione ambientale particolarmente favorevole, ecc.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha recentemente posto il sistema sanitario del nostro Paese, per i successi conseguiti nei livelli di salute e
del funzionamento delle strutture, al secondo posto nel mondo, preceduto solo dalla Francia.
Tale lusinghiero risultato è ancora migliorabile se si considera che, dal 1994 al 1997, si è registrato un trand del 5% in meno dei casi di “ morte
evitabile”. ( 80.000 decessi evitabili stimati nel 1997 ).
Anche rispetto a più generali valutazioni sulla qualità della vita nel nostro Paese, l’O.N.U., nel Rapporto 2002 sullo Sviluppo Umano, pone l’Italia
al 20° posto nel mondo. L’indice di sviluppo umano valuta i risultati ottenuti da un Paese in termini di speranza di vita, istruzione, reddito medio,ecc.
Rispetto alla longevità, però, le donne, che hanno mediamente un 10 % circa di aspettativa di vita superiore all’uomo, sono quelle che soffriranno di più per solitudine, emarginazione e problemi economici.
Questo aspetto, anche nel nostro Paese, non viene affrontato con la dovuta attenzione.
I Maschi hanno, infatti, più probabilità di concludere la loro esistenza terrena da coniugati, non solo per la maggiore longevità delle donne ma
anche perché le donne tendono ad essere più giovani degli uomini che sposano. Gli uomini hanno, inoltre, maggiori possibilità di risposarsi con
donne più giovani.
Le donne hanno molte più probabilità di essere povere. Dal momento che vivono di più, inoltre, esse hanno anche un maggior numero di pos-
23
sibilità di soffrire delle invalidità che sono legate alla vecchiaia. Ed a causa della loro umile condizione sociale, le loro esigenze sanitarie vengono sovente trascurate o ignorate. Troppo spesso, infatti, i sistemi di assistenza sanitaria prestano loro poca attenzione ed erogano scarse risorse
per alleviare le invalidità che spesso colpiscono le donne, quali assistenza domiciliare in luogo di quella ospedaliera.
“ Esse debbono far fronte a un rischio più elevato di malattia e invalidità cronica, di discriminazione e marginalizzazione. Le donne, inoltre, sono
con la massima probabilità, quelle che prestano aiuto ai familiari che ne hanno bisogno e, a volte, debbono sopportare un triplice fardello: seguire lo sviluppo dei bambini, prestare assistenza agli anziani e, naturalmente, occuparsi del proprio benessere. Ma i contributi da loro offerti – alle
proprie famiglie, alle comunità e all’economia – vengono sovente ignorati.” KOFI ANNAN
Le donne nel corso di una vita di lavoro, infatti, svolgendo attività con retribuzioni inferiori alla media – o anche lavori che non vengono pagati,
come i lavori domestici – si trovano spesso in vecchiaia con pochi o addirittura nessun mezzo di sostentamento. Hanno, infatti, poche possibilità di ricevere una pensione adeguata.
Mentre da un lato le donne anziane hanno bisogno di un qualche genere di assistenza da parte della società, dall’altro, spesso hanno molto da
offrire. Con le capacità che hanno acquisito nel corso di una intera vita di lavoro, infatti, possono svolgere un ruolo insostituibile all’interno della
famiglia e della comunità, nel caso in cui sia loro concesso di offrire il proprio contributo. Utilizzare nel modo migliore queste capacità può arrecare solo un beneficio alle comunità e alle società nel loro complesso.
La femminilizzazione della popolazione anziana rappresenta un fenomeno globale. Attualmente, per esempio, ci sono nel mondo 328 milioni di
donne che hanno 60 anni e più, e solamente 265 milioni di uomini. Man mano che la popolazione invecchia, questa differenza si fa sempre più
pronunciata e, troppo spesso, più vecchie si fanno, più povere diventano.
Dal momento che le donne guadagnano meno rispetto agli uomini, inoltre, quando esse ricevono una pensione, questa può essere inferiore. E
sfortunatamente per le donne, la previdenza sociale – che dovrebbe provvedere alla sicurezza delle persone anziane – è stata creata a beneficio
dei percettori di salario e di norma non riconosce il valore del lavoro domestico, della crescita dei figli e dell’assistenza agli anziani.
Nei Paesi industrializzati, ancora una volta, le donne si trovano nettamente in svantaggio. Quando un marito muore, infatti, la vedova può non
ricevere altrettanto sostegno finanziario in termini di previdenza sociale o di pensione rispetto al marito. Ciononostante, può sopravvivergli per
diversi anni e, di conseguenza, ha moltissime probabilità di subire isolamento e marginalizzazione.
Uomini e donne, invecchiando, soffrono a causa di differenti problemi di salute. Gli uomini tendono a soffrire maggiormente a causa di malattie acute che richiedono l’ospedalizzazione, mentre le donne spesso soffrono maggiormente di malanni cronici i quali, pur senza mettere a rischio
la loro vita, possono causare la loro invalidità. L’assistenza sanitaria è generalmente orientata verso l’assistenza per le malattie più gravi, e sovente ignora le necessità delle donne anziane che potrebbero ricavare un maggiore beneficio da un’assistenza sanitaria a domicilio rispetto a quella ospedaliera, oppure andando a vivere in una casa di cura. In alcune delle società sviluppate, la copertura medica può provvedere ad una
lunga degenza ospedaliera e all’assistenza in una casa di riposo, ma è estremamente limitata in termini di assistenza sanitaria domiciliare che
pure è molto meno costosa. In mancanza di una adeguata assistenza sanitaria a domicilio, sovvenzionata dallo Stato, se la famiglia di una donna
non può permettersi tali prestazioni, non vi può essere altra scelta che portarla in una casa di cura, con dei costi decisamente maggiori a carico
dello Stato.
La situazione di numerose donne anziane, specialmente di quelle povere e svantaggiate, è rimasta invisibile agli occhi dei responsabili delle politiche nazionali.
E’ evidente che l’inalienabile diritto alla longevità si accompagna ad una maggiore vulnerabilità delle condizioni psico-fisiche delle persone anziane.
Tale assunto, che vede il maggior incremento percentuale di disabilità oltre la soglia dei 75 anni, è però accompagnato dalla consapevolezza
scientifica che le invalidità che accompagnano l’invecchiamento della popolazione possono essere prevenute o ritardate e dare più qualità alla
vita è uno degli imperativi a cui oggi dobbiamo dare risposte.
Dobbiamo essere ottimisti e certi che molto ancora possiamo e dobbiamo fare.
Negli ultimi 20 anni, ad esempio, in molti paesi industrializzati, si è verificata una netta diminuzione nel numero delle invalidità correlabili all’età.
Le previsioni sull’immediato futuro ( 2020 ) indicano sostanzialmente stabili o con un lieve decremento le percentuali di disabilità correlate alle
fasce di età salvo che per la fascia relativa alle persone molto anziane ( oltre gli 80 anni ) e ciò perché poco si potrà fare, nell’immediato, per
migliorare le aspettative sulla qualità della vita degli attuali 60enni.
Incidenza percentuale di disabilità sulla popolazione, per fasce d’età:
Fascia d’età
Da 60-64
Da 65-69
Da 70-74
Da 75-79
Da 80 e più
6,0 % di cui
9,6 % di cui
14,8 % di cui
22,2 % di cui
52,1% di cui
% di Disabilità
6,1% maschi e 5,8% donne.
8,1% maschi e 9,8% donne
Da dati su esposti si evince, comunque, che, fino ad almeno i 74 anni, solo il 15% circa di anziani ha importanti disabilità e che, pertanto, la
maggior parte della popolazione degli over 60 è da considerarsi pienamente attiva e potenzialmente utile e produttiva per la società. (Tav. F)
24
SONDAGGI
Tavola F
In occasione di un’indagine, in diretta televisiva, condotta il 12 Febbraio scorso dal nostro Osservatorio, con il sistema del televotatore, su di un
campione utile di 1827 anziani over 60, così distribuiti:
Distribuzione per fasce di età:
Uomini
Da 60 a 65 anni:
Da 65 a 70 anni:
Oltre 70 anni:
26.7 %
29.4 %
43.9 %
Donne
Da 60 a 65 anni:
Da 65 a 70 anni:
Oltre 70 anni:
30.7 %
29.6 %
39.7 %
Così è stato risposto alla domanda:
Rispetto alla sua età come considera il suo stato di salute?
Molto buono
17.7 %
Buono
53.6 %
Non sto tanto bene
28.7 %
Uomini
Molto buono
20.7 %
Buono
59.2 %
Non sto tanto bene
20.1 %
Donne
Molto buono
17.7 %
Buono
53.6 %
Non sto tanto bene
28.7 %
Tali risposte individuano che il 70-80% degli intervistati considera il proprio stato di salute molto buono o buono. Il dato va interpretato poiché
molte patologie croniche, quali ad esempio l’ipertensione, il diabete, le patologie osteo-articolari, ecc., finché sono sotto controllo medico non
vengono intese dagli interessati come invalidanti e, quindi, in grado di modificare, sostanzialmente, la qualità della loro vita.
Quanto sopra si scontra pesantemente con ciò che di fatto avviene nella nostra attuale organizzazione sociale. Infatti, si è proceduto ad una sorta
di “rottamazione” collettiva di tutti coloro che sono usciti dal processo produttivo anzi, negli anni scorsi, governi e sindacati hanno favorito il pensionamento anticipato di centinaia di migliaia di persone al di sotto dei 60 anni, cosa che ha dato al nostro paese il poco invidiabile primato del
più basso livello di occupati over 50 anni di tutto il mondo industrializzato. (Tav. G)
Questa situazione che, peraltro, non ha prodotto l’aumento auspicato nei livelli di occupazione giovanile (ad un aumento di 800.000 posti di
lavoro dal 1993 al 2000 i lavoratori della fascia fra 55 e 64 anni sono diminuiti, nello steso periodo, di 121.000 unità), ha privato il Paese di
risorse intellettuali ed operative producendo aggravi alla spesa pensionistica, disagio sociale, lavoro nero e, soprattutto, ha generato, nell’immaginario collettivo, il concetto di anziano come “problema”, di anziano “inutile” e da allocare in strutture esterne alla famiglia al fine di non disturbare l’impegno produttivo degli altri componenti più giovani della stessa.
25
Percentuale degli occupati di et compresa fra 55 e 65 anni di et in un campione di paesi industrializzati
Tavola G
Si è dato corpo, pertanto, alla visione descritta da George Orwell secondo la quale le nuove generazioni sono indotte a pensare che la loro è
l’unica vita che merita di essere vissuta e che, comunque, invecchiare è una disgrazia quasi oscena che, per misteriose ragioni, le risparmierà.
Si è, infatti, assistito alla progressiva perdita di quei valori di rispetto e solidarietà fra generazioni che, da una parte, era alla base della assistenza data dalle famiglie ai propri anziani e, d’altra, base dell’acquisizione della esperienza dei più anziani da parte dei più giovani.
Più che di una politica “sociale” tali scelte appaiono più consone ad una politica “ Confindustriale”.
Infatti, gli ammortizzatori sociali introdotti dallo Stato per favorire l’esodo anticipato dal mondo del lavoro di tanti soggetti ancora attivi, ha consentito alle imprese di risparmiare sulla formazione e sull’aggiornamento dei lavoratori con maggiore anzianità, sostituendoli, solo in parte, con
soggetti più giovani e con più bassi livelli retributivi.
Nell’indagine sopra citata, se pur effettuata su di un campione di popolazione anziana a basso reddito(84,9% impiegati, operai ed artigiani ), si
rileva che ben il 48,4 % dei maschi intervistati ed il 34,6% delle donne avrebbe preferito andare in pensione alcuni anni dopo e che, rispettivamente, il 44,2% degli uomini ed il 48,8% delle donne si sente ancora in grado di svolgere un’attività lavorativa, possibilmente, uguale a quella
precedentemente svolta.
Dichiarando, peraltro, di ritenersi ancora una risorsa attiva per la società ( 89,4% ).
Nessuno sembra essersi accorto, tranne gli interessati, che con il prolungamento della vita media si è, parimenti, spostata in avanti l’età della
“decadenza fisica“.
Un numero abbastanza elevato di persone è oggi costretto a trascorrere un lungo periodo della propria esistenza con un enorme divario tra il
momento dell’insorgenza della “vecchiaia sociale” ( pensione ), molto anticipata, e l’arrivo della vecchiaia biologica molto ritardata.
La visione della vecchiaia associata alla mancanza di produttività è pertanto completamente errata. Molti anziani continuano a svolgere attività
retribuite o ad eseguire lavori gratuiti. Basti pensare al contributo prevalente e determinante degli anziani nelle associazioni di volontariato e del
fondamentale contributo che, attraverso queste, offrono alla nostra società.
E’ necessario incoraggiare e favorire la partecipazione attiva degli over 65enni, in quanto portatori di capacità e risorse ancora integre ed in grado
di trasformare, quello che oggi appare ai più un problema, in un beneficio per una società consapevole e matura.
In Francia, ad esempio, proprio sulla bese delle considerazioni su esposte, è nata nel mese di febbraio la “ Banqhe des seniors “ su iniziativa della
Société de Banque et d’Expansion ( SBE, del gruppo Banques populaires ). Si tratta del primo Istituto bamcario a proporre servizi modellati sulle
esigenze degli over 50.
Mai erano stati proposti, in Francia, servizi bancari specifici per questa fascia di popolazione che detiene il 60% del patrimonio finanziario di quel
Paese.
Si tratta, dunque, di riprogettare le politiche del lavoro tenendo conto del ruolo che i lavoratori con maggiore anzianità debbono svolgere all’interno dei processi produttivi.
I nuovi modelli organizzativi, le nuove tecnologie ed i più moderni strumenti di lavoro possono, infatti, emarginare o escludere chi non abbia un
sufficiente bagaglio culturale per seguire, ad esempio, programmi di formazione e aggiornamento, con prevedibili ricadute di ordine psicofisico
sul singolo lavoratore. E’ pertanto inevitabile un programma di riconversione industriale per i lavoratori più anziani idoneo ad offrire un lavoro
adatto alle possibilità di ognuno, come peraltro raccomandato nella sessione del Parlamento Europeo del 19 Aprile del 1999 , con la risoluzione “ La terza età nel XXI secolo: nuovi orizzonti di vita.” In cui si auspica l’innalzamento dell’età pensionabile accompagnato dall’adattamento
dell’organizzazione e dell’ambiente di lavoro alle esigenze dei lavoratori anziani.
La capacità di lavoro è, infatti, il risultato dell’interazione fra le risorse dell’individuo ( stato di salute, capacità funzionale, competenze specifiche,
livello di istruzione e formazione )e le condizioni di lavoro. E tra questi due aspetti esistono strette correlazioni che rendono la capacità di lavoro
un processo dinamico le cui componenti cambiano e si debbono adattare nel corso della vita lavorativa.
L’impresa è, pertanto, un elemento determinante per ottimizzare le condizioni di lavoro ed il loro progressivo adattamento all’età del lavoratore.
La legislazione sul lavoro e sul pensionamento, le politiche occupazionali, i sistemi di supporto e di servizio, i valori prevalenti e gli atteggiamenti della società che evitino qualsiasi tipo di discriminazione per l’accesso al lavoro sulla base dell’età, possono produrre nuove possibilità di impiego raggiungendo l’obiettivo del più alto livello nei tassi di occupazione.
D’altra parte, gli studi effettuati sia a livello europeo che internazionale hanno chiaramente individuato il modello di riferimento cui attenersi per
promuovere e mantenere la capacità di lavoro dei lavoratori anziani.
26
SONDAGGI
Tali misure, correttamente indirizzate, opportunamente dimensionate ed integrate, migliorano la predetta capacità di lavoro e portano ad un evidenziabile miglioramento della qualità dell’attività svolta, ad una migliore produttività e, quindi, ad una migliore qualità della vita e del benessere della persona. Alcuni studi indicano, inoltre, che gli effetti favorevoli dell’adozione delle predette misure, si ripercuotono favorevolmente anche
nel periodo in cui il lavoratore va in pensione.
Invecchiamento attivo, dunque, come processo di ottimizzazione delle opportunità per sviluppare un benessere fisico, sociale e mentale lungo l’intera esistenza, allo scopo di estendere una buona qualità della vita anche all’età avanzata.
Incominciamo ad abituarci a termini come “ active ageing “ ed “ ageing at work” .
Sono le espressioni usate dagli organismi internazionali per indicare il fenomeno della longevità di massa nei suoi aspetti relativi al lavoro.
Da tempo il dibattito economico e politico nel nostro Paese è centrato solo sul problema dell’età pensionabile.
Cerchiamo di capire perché.
La progressiva riduzione del rapporto fra i soggetti occupati e quelli pensionati comporterà, fra il 2004 ed il 2005, che la quota dei contributi in
entrata sarà inferiore alla quota dei contributi in uscita. Da questo dato, il comprensibile allarme del Governatore della Banca d’Italia Prof. Fazio,
del Ragioniere Generale dello Stato, del Presidente dell’INPS Paci e del Ministro Maroni.
Ma il prolungare per legge il limite di età per il raggiungimento della pensione è solo un modo semplicistico per affrontare il problema.
Dice Fazio “ L’allungamento della vita media, conquista di innegabile valore umano, pone alla società problemi nuovi. Occorrono interventi per
l’anziano che comportano mutamenti nella produzione. Crescerà la domanda di beni e servizi connessi con la salute e di quelli ricreativi e turistici; tenderà ad aumentare la richiesta di servizi di assistenza domiciliare e muteranno le stesse caratteristiche desiderate per le abitazioni ed il trasporto urbano.
L’invecchiamento della popolazione ha reso ancora più evidenti i riflessi negativi sul bilancio pubblico della spesa pensionistica e sanitaria.
Occorre combattere ogni emarginazione sociale degli anziani perché rappresentano una ricchezza per la società.
E’ importante che essi possano continuare a dare il loro positivo contributo in un contesto in cui siano pienamente inseriti e valorizzati.
Si pone sempre più l’esigenza di una strategia dell’invecchiamento attivo.
Il ruolo che viene assegnato agli anziani in una società, l’attenzione che viene loro dedicata, costituiscono una misura non poco significativa di
come una collettività si rapporta ai valori veri della vita e dell’umanità.”
“ Il termine pensionabile dei 65 anni dovrà essere elevato – dice il direttore del dipartimento degli studi economici di Ageing Society – Andrea
Monorchio – non è pensabile che sia possibile pagare la pensione per 35/40 anni.”
Condivide tale impostazione il Presidente dell’I.N.P.S. Paci che però sottolinea la necessità di lasciare, almeno in una prima fase, alla libera scelta
del lavoratore la possibilità di proseguire nell’attività lavorativa.
“ Infatti, sottolinea, non è con un innalzamento arbitrario dell’età pensionabile che va affrontato il problema, occorre una strategia complessiva
che investa tutte le componenti della società e non solo l’intervento sul fronte previdenziale Ciò significa formazione continua dei lavoratori ultra
cinquantenni per favorirne la mobilità e la riconversione professionale, una politica sanitaria volta al mantenimento della salute e della forza lavoro anziani, una diversa pianificazione aziendale e di organizzazione della forza lavoro.”
“ In particolare – continua Paci – la grande diffusione della piccola e media impresa fa sì che la formazione continua sia spesso un costo insostenibile senza un adeguato intervento dello Stato o degli Enti Locali. Inoltre , le Aziende fanno ben poco per rivedere i sistemi lavorativi e ridurre i fattori di stress che colpiscono i lavoratori più anziani. Ancora manca nel nostro Paese una vera politica di promozione della salute sui luoghi di lavoro ed infine manca una pianificazione delle carriere, da parte delle imprese, che motivi i dipendenti a restare in attività oltre una certa età.”
Condivide l’analisi anche il Ministro per la Salute Sirchia che, pur raccogliendo la sfida che il suo dicastero deve affrontare in ordine a tale problema, dice” Il problema degli anziani è uno dei più gravi problemi che la nostra società è chiamata ad affrontare, non solo perché aumentano
di numero ma perché la società non è preparata ad affrontarlo. Manca, infatti, una programmazione finanziaria ed un’organizzazione valida. Per
questo è molto difficile impegnarsi.
Sul fronte finanziario si può pensare di coprire i bisogni con circa 30 mila miliardi di lire in più l’anno, ma il problema maggiore è che offriamo
pochissimi servizi domiciliari.
A Milano – ha ricordato Sirchia –abbiamo riesumato la figura del custode sociale, che per i vecchietti delle zone popolari era un vero e proprio
factotum perché li aiutava a casa nelle funzioni quotidiane.
Il successo dell’esperimento è stato strepitoso, tanto che siamo riusciti ad attivare, intorno all’iniziativa , del capitale privato. Noi però continuiamo a sperimentare senza creare veramente nulla di nuovo. Non ci sono luoghi ricreativi, centri diurni. E’ ora che l’ospedale esca dalle proprie
mura per andare a casa dell’anziano malato”.
La logica del potenziamento sul territorio dell’organizzazione sanitaria ed assistenziale deriva anche dal fatto che, proprio per l’invecchiamento
della popolazione, si verificherà un forte incremento del numero dei malati e dei disabili.
In particolare, oltre ai dati su riportati e relativi alle disabilità, il numero dei malati cronici con 60 anni e più, dovrebbero ammontare nel 2009 a
11,6 milioni, di cui 4,8 maschi e 6,8 femmine, con un tasso d’incremento medio annuo di 1,5%
Appare sempre più evidente, quindi, che non ci troviamo di fronte solo alla “ crisi dello Stato Sociale, che per altro si protrae da molti anni, né alla
crisi finanziaria del “ welfare state “ ma di fronte ad una serie di scelte epocali e determinanti, sia per evitare un possibile conflitto fra generazioni che per impedire l’azzeramento dello stato sociale o il crollo economico della società così come oggi l’intendiamo.
Gli obiettivi da raggiungere ci sembra di poterli riassumere in:partecipazione degli anziani alla società civile e il riconoscimento del loro apporto,favorire l’accesso alle cure mediche di base ed incentivare le attività sociali e di volontariato,una politica sociale equilibrata che tenga conto dei
bisogni e delle risorse degli anziani, accrescere la speranza di vita, ma soprattutto la possibilità di viverla in buona salute,incoraggiare l’impegno
sociale dei giovani, degli adulti e degli anziani allo scopo di creare una rete di solidarietà fra le generazioni, aiutare gli anziani a conservare indipendenza e mobilità il più a lungo possibile,contrastare la povertà e la solitudine, educare l’anziano all’uso delle nuove tecnologie in grado di favorire l’erogazione di servizi e delle comunicazioni.
E’ tempo di “fare”, non c’è più tempo per l’illusione che, comunque, il problema non riguarderà noi o i nostri figli.
Come diceva Mark Twein, “ tutti dovremmo preoccuparci di più del nostro futuro perché è lì che passeremo la maggior parte del nostro tempo”.
27
SONDAGGI DEL 2002
Risultati, analisi, commenti e proposte
SONDAGGIO n°1
INDAGINE CONOSCITIVA SU ALCUNI ASPETTI DEL FENOMENO “LONGEVITA’ DI MASSA”.
Desideri, bisogni, paure, aspettative e potenzialità dei “ 60 “ e più.
RICERCA
Roma – Hotel Ergife – 6 Febbraio 2002
“The Ageing Society“ ha promosso un’indagine preliminare conoscitiva su un campione randomizzato di anziani di età superiore a 60 anni aderenti ai Centri Sociali e Comitati Anziani dell’Associazione Nazionale ANCeSCAO ubicati nella Regione Lazio.
MATERIALI E METODI
Numero 2736 anziani appartenenti ai Centri Sociali e Comitati Anziani, afferenti all’Associazione Nazionale ANCeSCAO, con il coordinamento
dei Centri Anziani del Comune di Roma e dell’Istituto Italiano per la Qualità del Vivere, provenienti dalla città di Roma e dalle provincie di
Frosinone, Latina, Rieti e Viterbo sono stati riuniti in una sala dell’Hotel Ergife di Roma.
Sono state somministrate loro una batteria di n° 57 domande che prevedevano, al massimo, tre risposte possibili.
Le risposte venivano date attraverso l’utilizzazione di un televotatore elettronico attraverso la pressione su un pulsante corrispondente alla risposta
che veniva dal soggetto ritenuta più rispondente alle proprie convinzioni o situazioni personali.
Il tempo di risposta concesso era contenuto fra i 20 ed i 30 secondi.
Il televotatore era stato consegnato all’ingresso della sala dietro presentazione di un documento di identità che attestasse il possesso del requisito anagrafico previsto per il campione.
CRITERI DI INCLUSIONE
Fanno parte del campione soggetti di sesso maschile e femminile, convocati con metodo random, dai Centri Sociali ed Anziani di riferimento, con
età anagrafica superiore ad anni 60 e residenti sia in città ( Roma e Latina ) che in paesi ed interland della provincie Laziali ( Cura di Vetralla,
Ceprano, Supino, Forano, Gerano, Carpineto, Subiaco ), al fine di offrire uno spaccato, se pur limitato, delle diverse possibilità ambientali ed
abitative di provenienza del campione.
I dati ottenuti dall’indagine vengono comparati, in alcuni casi, con i dati Istat del 2001 e con i dati dell’indagine Eurimedia del 1999.
CRITERI DI ESCLUSIONE
Venivano esclusi dal campione e dalla elaborazione dei dati tutti quei soggetti che non avevano risposto a tutta la batteria di domande a cui erano
stati sottoposti.
28
SONDAGGI
Analisi del Campione
Al termine delle votazioni risultano utili e, pertanto, elaborati, i dati provenienti da 1827 televotatori.
Il Campione selezionato era composto da ( Tav. 2 ):
SESSO ( Tav. 2 )
Maschi:
Femmine:
33.5%
66.5 %
Over “60” anni in Italia sul totale della popolazione ( fonte ISTAT 2001 )
Maschi:
Femmine:
10.33 %
13.94 %
Distribuzione per fasce di età:
Uomini ( Tav. 4 )
Da 60 a 65 anni:
Da 65 a 70 anni:
Oltre 70 anni:
26.7 %
29.4 %
43.9 %
Donne: ( Tav. 6 )
Da 60 a 65 anni:
Da 65 a 70 anni:
Oltre 70 anni:
30.7 %
29.6 %
39.7 %
Over “60” anni in Italia sul totale della popolazione ( fonte ISTAT 2001 )
Distribuzione per fasce età
Uomini:
Da 60 a 65 anni:
Da 65 a 70 anni:
Oltre 70 anni:
10.33 %
2.88 %
2.48 %
4.97 %
Donne:
Da 60 a 65 anni:
Da 65 a 70 anni:
Oltre 70 anni:
13.94 %
3.14 %
2.89 %
7.91%
Stato civile del campione ( Tav. 8 ):
Nubile/celibe:
Coniugato o convivente:
Vedovo/a:
6.3 %
59.7 %
34.0 %
Uomini ( Tav. 9 )
Nubile/celibe:
Vedovo/a:
1.8 %
84.6%
13.6 %
Donne ( Tav. 10 ):
Nubile/celibe:
Vedovo/a:
8.9 %
46.5 %
44.6 %
Il titolo di studio del campione ( Tav. 12 ):
Laurea:
3.0 %
Diploma:
14.2 %
Licenza elementare e/o media:
82.8 %
Il titolo di studio del campione distinto per sesso:
Uomini ( Tav. 13 ):
Laurea:
3.4 %
Diploma:
16.7 %
79.9 %
Donne ( Tav. 14 ):
Laurea:
Diploma:
3.0 %
12.2 %
84.8 %
29
Reddito del Campione ( Tav. 16 )
Inferiore ad un milione al mese netto:
Fino a due milioni al mese netto:
Sopra due milioni al mese:
49.2 %
30.4 %
20.4 %
Uomini ( Tav.17 )
28.9 %
37.3 %
33.8 %
Donne ( Tav 18 ).
59.3 %
26.4 %
13.3 %
Abitazione del Campione ( Tav. 20 )
Di proprietà:
In affitto:
Casa popolare ( IACP ):
71.2 %
13.1 %
15.7 %
Uomini ( Tav. 21 )
Di proprietà:
In affitto:
74.6 %
11.8 %
13.6 %
Donne ( Tav. 22 )
Di proprietà:
In affitto:
69.2 %
13.3 %
17.5 %
Solitudine e convivenza
In casa Lei vive: ( Tav. 24 )
Da solo/a:
Con il coniuge o convivente:
Con altri familiari: 1
32.9 %
50.4 %
16.7 %
Uomini: (Tav. 25 )
In casa Lei vive:
Da solo/a:
16.0 %
70.7 %
13.3 %
Donne: (Tav. 26 )
In casa Lei vive:
Da solo/a:
42.4 %
39.3 %
18.3 %
Rapporti con i figli e familiari diretti
Lei ha figli? ( Tav. 28 )
Si
No
Adottivi
90.8 %
7.9 %
1.3 %
Uomini: ( Tav. 29 )
Lei ha figli?
Si
No
Adottivi
92.5 %
6.4 %
1.1 %
Donne: ( Tav. 30 )
Lei ha figli?
Si
No
Adottivi
90.9 %
8.2 %
0.9 %
30
SONDAGGI
Quanti figli ha ? ( Tav. 32 )
Uno
Due
Tre o più
17.6 %
51.4 %
31.0 %
Uomini .: ( Tav. 33 )
Quanti figli ha ?
Uno
Due
Tre o più
5.2 %
54.0 %
30.8 %
Donne .: ( Tav. 34 )
Quanti figli ha ?
Uno
Due
Tre o più
17.9 %
49.7 %
32.4 %
Principali tipologie familiari nel 2000 ( fonte ISTAT 2001 )
Coppie con figli
Genitore solo con figli
Coppie senza figli
Persone sole
Altro
45.0 %
09.0 %
20.0 %
23.0 %
03.0 %
Quante volte vede i suoi figli ? ( Tav. 36 )
Di frequente
82.0 %
Raramente
14.7 %
Mai
3.3 %
Uomini: ( Tav. 37 )
Quante volte vede i suoi figli ?
Di frequente
Raramente
Mai
82.9 %
13.9 %
3.3 %
Donne : ( Tav. 38 )
Quante volte vede i suoi figli ?
Di frequente
Raramente
Mai
82.7 %
14.3%
3.0 %
Lei ha nipoti ? ( Tav. 40 )
Si
No
Acquisiti
83.3 %
14.1 %
2.6 %
Uomini: ( Tav. 41 )
Lei ha nipoti ?
Si
No
Acquisiti
81.4 %
16.9 %
1.7 %
Donne: ( Tav. 42 )
Lei ha nipoti ?
Si
No
Acquisiti
83.2 %
13.8 %
3.0 %
Le capita di prendersi cura dei suoi nipoti? ( Tav. 44 )
Si, con regolarità
51.0 %
Si, qualche volta
32,3 %
Mai
16.7 %
Uomini: ( Tav. 45 )
Le capita di prendersi cura dei suoi nipoti?
Si, con regolarità
50.2 %
Si, qualche volta
31,3 %
Mai
18.5 %
31
Donne: ( Tav. 46 )
Le capita di prendersi cura dei suoi nipoti?
Si, con regolarità
52.7 %
Si, qualche volta
32,0 %
Mai
15.3 %
Dalla ricerca paneuropea “ Invecchiare in salute” effettuata nel 2002 da Taylor Nelson Sofres su di un campione di 2.500 persone over 55 anni
di 5 Nazioni ( Francia, Germania, Italia, Spagna ed Inghilterra ) risulta che il 50% degli intervistati italiani si sente molto isolato dalla propria famiglia (Media europea 36%, Italia al primo posto rispetto a tale sensazione di isolamento)
Il 71% degli intervistati pensa di essere molto stimato dai famigliari per le sue capacità e per la sua saggezza (Media europea 61%, Italia al primo
posto per sentimento di considerazione)
Il 44% degli intervistati dichiara che il coniuge o partner fornisce il sostegno maggiore nella sua vita (Media europea 46%, Italia al quarto posto
per sostegno prevalente del partner)
Si incontra con amici? ( Tav. 48 )
Di frequente
Raramente
Mai
68.9 %
26.7 %
4.4 %
Uomini ( Tav. 49 )
Si incontra con amici?
Di frequente
Raramente
Mai
70.6 %
25.3 %
4.1 %
Donne ( Tav. 50 )
Si incontra con amici?
Di frequente
Raramente
Mai
69.8 %
25.3 %
4.9 %
Va a passeggio ? ( Tav.52 )
Con parenti/amici
Solo
Mai
60.8 %
26.3 %
12.9 %
Uomini: ( Tav. 53 )
Va a passeggio ?
Con parenti/amici
Solo
Mai
61.8 %
26.8 %
11.4 %
Donne: ( Tav. 54 )
Va a passeggio ?
Con parenti/amici
Solo
Mai
60.6 %
26.3 %
3.1 %
La televisione è un mezzo per: ( Tav. 56 )
Far trascorrere il tempo
21.3 %
Rilassarsi
10.6 %
Tenersi informati
68.2 %
Uomini: ( Tav. 57 )
La televisione è un mezzo per:
Rilassarsi
Tenersi informati
16.0 %
8.5 %
75.5 %
Donne: ( Tav. 58 )
La televisione è un mezzo per:
Rilassarsi
Tenersi informati
24.4 %
11.1 %
64.5 %
32
SONDAGGI
Chi combatte maggiormente la sua solitudine? ( Tav. 60 )
La Famiglia
68.1 %
Lo Stato/ La Società
20.7 %
La Chiesa
11.2 %
Uomini: ( Tav. 61 )
Chi combatte maggiormente la sua solitudine?
La Famiglia
71.4 %
21.4 %
La Chiesa
7.2 %
Donne: ( Tav. 62 )
Chi combatte maggiormente la sua solitudine?
La Famiglia
68.0 %
19.7 %
La Chiesa
12.3 %
Le capita di viaggiare ? ( Tav. 64 )
Spesso
Un paio di volte l’anno
Mai
26.1 %
58.6 %
15.3 %
Uomini: ( Tav. 65 )
Le capita di viaggiare ?
Spesso
Mai
27.8 %
59.9 %
12.3 %
Donne: ( Tav. 66 )
Le capita di viaggiare ?
Spesso
Mai
24.5 %
60.0 %
16.5 %
Durante l’anno Le capita di andare a: ( Tav.68 )
( indicare il luogo maggiormente frequentato )
Cinema, Teatro, Musei
2.0 %
Sala da Ballo
16.5 %
Centro Anziani
71.5 %
Uomini . ( Tav. 69 )
Durante l’anno Le capita di andare a:
6.3 %
Sala da Ballo
20.7 %
Centro Anziani
73.0 %
Donne: ( Tav. 70 )
Durante l’anno Le capita di andare a:
13.7 %
Sala da Ballo
14.1 %
Centro Anziani
72.2 %
Durante l’anno ha frequentato: ( Tav.72 )
Associazioni
69.0 %
Partiti politici o sindacati
12.8 %
Corsi, scuole, università
18.2 %
Uomini: ( Tav. 73 )
Durante l’anno ha frequentato:
Associazioni
70.5 %
13.4 %
16.1 %
33
Donne: ( Tav. 74 )
Durante l’anno ha frequentato:
Associazioni
65.6 %
12.3 %
22.1 %
Si reca presso un luogo di culto ? ( Tav. 76 )
Si, circa una volta alla settimana
54.6 %
Qualche volta
18.6 %
Raramente
26.8 %
Uomini: ( Tav. 77 )
Si reca presso un luogo di culto ?
Qualche volta
Raramente
52.0 %
19.9 %
28.1 %
Donne: ( Tav. 78 )
Si reca presso un luogo di culto ?
Qualche volta
Raramente
56.6 %
17.8 %
25.6 %
Lavora o ha lavorato nel: ( Tav. 80 )
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
37.0 %
40.0 %
23.0 %
Uomini: ( Tav. 81 )
Lavora o ha lavorato nel:
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
49.7 %
37.9 %
12.4 %
Donne: ( Tav. 82 )
Lavora o ha lavorato nel:
Settore pubblico
Settore privato
Lavoratore autonomo
29.5 %
40.6.%
29.9 %
Quale posizione occupa o occupava nel suo lavoro ? ( Tav. 84 )
Dirigente/Capo Reparto
15.1 %
Impiegato/operaio
57.4 %
Lavoratore autonomo
27.5 %
Uomini: ( Tav. 85 )
Quale posizione occupa o occupava nel suo lavoro ?
24.3 %
Impiegato/operaio
54.8 %
Lavoratore autonomo
20.9 %
Donne: ( Tav. 86 )
Quale posizione occupa o occupava nel suo lavoro ?
09.0 %
Impiegato/operaio
59.2 %
Lavoratore autonomo
31.8 %
Lei è attualmente: ( Tav. 88 )
Occupato ( anche casalinga )
Pensionato
Altro
22.5 %
72.5 %
5.0 %
Uomini: ( Tav. 89 )
Lei è attualmente:
Pensionato
Altro
6.8 %
89.2 %
4.0 %
34
SONDAGGI
Donne: ( Tav. 90 )
Lei è attualmente:
Pensionato
Altro
30.6 %
63.9 %
5.5 %
Da quanto tempo è andato in pensione ? ( Tav. 92 )
Da circa un anno
10.1 %
Da cinque anni o più
30.1 %
Da dieci anni o più
59.8 %
Uomini: ( Tav.93 )
Da quanto tempo è andato in pensione ?
Da circa un anno
8.2 %
35.2 %
56.6 %
Donne: ( Tav.94 )
Da quanto tempo è andato in pensione ?
Da circa un anno
12.0 %
25.2 %
62.8 %
Potendo scegliere Lei, quando avrebbe preferito andare in pensione? ( Tav. 96 )
Prima
40.2 %
Alcuni anni dopo
39.5 %
Non so
20.3 %
Uomini: ( Tav. 97 )
Potendo scegliere Lei, quando avrebbe preferito andare in pensione?
Prima
39.2 %
Alcuni anni dopo
48.4 %
Non so
12.4 %
Donne: ( Tav. 98 )
Potendo scegliere Lei, quando avrebbe preferito andare in pensione?
Prima
40.1 %
Alcuni anni dopo
34.6 %
Non so
25.3 %
Ora che è in pensione, cosa rimpiange del lavoro precedente? ( Tav. 100 )
Il Lavoro in genere
27.2 %
Il maggior guadagno
40.6 %
Il rapporto con i colleghi di lavoro
32.2 %
Uomini: ( Tav. 101 )
Ora che è in pensione, cosa rimpiange del lavoro precedente?
Il Lavoro in genere
27.2 %
Il maggior guadagno
36.7 %
36.1 %
Donne: ( Tav. 102 )
Ora che è in pensione, cosa rimpiange del lavoro precedente?
Il Lavoro in genere
27.2 %
Il maggior guadagno
41.8 %
30.5 %
Dopo la pensione Le piacerebbe svolgere un’attività lavorativa? ( Tav. 104 )
Si
46.6 %
No
45.7 %
Non so
7.7 %
Dopo la pensione Le piacerebbe svolgere un’attività lavorativa?
Si
44.2 %
No
51.9 %
Non so
3.9 %
35
Donne: ( Tav. 106 )
Dopo la pensione Le piacerebbe svolgere un’attività lavorativa?
Si
48.8 %
No
42.9 %
Non so
9.0 %
Se “ si “ che lavoro Le piacerebbe fare ? ( Tav. 108 )
Lo stesso lavoro svolto precedentemente 51.6 %
Un altro lavoro
29.6 %
Non so
18.8 %
Se “ si “ che lavoro Le piacerebbe fare ?
Un altro lavoro
30.4 %
Non so
8.1 %
Donne: ( Tav. 110 )
Se “ si “ che lavoro Le piacerebbe fare ?
Un altro lavoro
27.9 %
Non so
25.3 %
I suoi amici o parenti che sono andati in pensione per Lei sono: ( Tav. 112 )
Più sereni
56.2 %
Più annoiati e/o melanconici
25.6 %
Non so
18.2 %
I suoi amici o parenti che sono andati in pensione per Lei sono:
Più sereni
57.9 %
25.0 %
Non so
17.1 %
Donne: ( Tav. 114 )
I suoi amici o parenti che sono andati in pensione per Lei sono:
Più sereni
53.4%
26.9 %
Non so
19.7 %
Adesso che Lei è in pensione la qualità della sua vita è: ( Tav. 116 )
Migliore
52.6 %
Peggiore
22.2 %
Uguale
25.2 %
Adesso che Lei è in pensione la qualità della sua vita è:
Migliore
59.0 %
Peggiore
16.4 %
Uguale
24.6 %
Donne: ( Tav. 118 )
Adesso che Lei è in pensione la qualità della sua vita è:
Migliore
49.4 %
Peggiore
24.6 %
Uguale
26.0 %
Oggi, dal punto di vista economico, si sente sufficientemente tranquillo ?( Tav. 120 )
Si
39.8%
No
53.0%
Non so
7.2 %
Uomini: ( tav. 121 )
Oggi, dal punto di vista economico, si sente sufficientemente tranquillo ?
Si
42.1%
No
52.4%
Non so
5.5 %
36
SONDAGGI
Donne: ( tav. 122 )
Oggi, dal punto di vista economico, si sente sufficientemente tranquillo ?
Si
39.9%
No
52.9%
Non so
7.2 %
Sarebbe interessato a dedicare parte del suo tempo ad iniziative di volontariato sociale? ( Tav. 124 )
Si
64.7 %
No
16.8 %
Non so
18.5 %
Sarebbe interessato a dedicare parte del suo tempo ad iniziative di volontariato sociale?
Si
70.0 %
No
12.0 %
Non so
18.0 %
Donne: ( Tav. 126 )
Sarebbe interessato a dedicare parte del suo tempo ad iniziative di volontariato sociale?
Si
61.4 %
No
17.8 %
Non so
20.8 %
Ritiene che gli anziani possano ancora essere una risorsa per la società? ( Tav. 128 )
Si
89.4 %
No
6.5 %
Non so
4.1 %
Ritiene che gli anziani possano ancora essere una risorsa per la società?
Si
92.4 %
No
4.1 %
Non so
3.5 %
Donne: ( Tav. 130 )
Ritiene che gli anziani possano ancora essere una risorsa per la società?
Si
87.5 %
No
8.7 %
Non so
3.8 %
Dal già segnalato studio Taylor Nelson Sofres il 20% degli intervistati italiani è andato in pensione per raggiunti limiti di età (Media europea 17%,
Italia al secondo posto per numero di pensionamenti forzati)
Il 29% degli intervistati è soddisfatto della pensione (Media europea 45%, Italia all’ultimo posto per numero di persone soddisfatte)
Il 20% svolge ancora un’attività lavorativa retribuita o volontaria al di fuori delle pareti domestiche (Media europea 28%, l’Italia presenta la percentuale più bassa in Europa)
Il 66% degli intervistati pensa che la società sottovaluti le sue capacità e la sua esperienza (Media europea 66%, Italia al secondo posto in Europa)
Il 53% degli intervistati concorda sul fatto che la società non provvede efficacemente alle sue esigenze (Media europea 48%, Italia al secondo
posto in Europa)
Il 51% degli intervistati ritiene che i media ritraggano la terza età in modo inadeguato (Media europea 45%, gli italiani sono al secondo posto in
Europa nel sostenere tale convinzione)
Lei pensa di essere stato, in qualche occasione, discriminato a causa della sua età? ( Tav. 132 )
Si
37.0 %
No
53.0 %
Non so
10.0 %
Lei pensa di essere stato, in qualche occasione, discriminato a causa della sua età?
Si
33.3 %
No
54.3 %
Non so
12.4 %
Donne: ( Tav. 134 )
Lei pensa di essere stato, in qualche occasione, discriminato a causa della sua età?
Si
37.0 %
No
54.5 %
Non so
8.5 %
37
Cosa Le manca maggiormente della sua gioventù? ( Tav. 136 )
Salute e bellezza
47.2 %
Capacità sessuale
25.7 %
Memoria
27.1 %
Cosa Le manca maggiormente della sua gioventù?
Salute e bellezza
37.1 %
Capacità sessuale
45.2 %
Memoria
17.7 %
Donne: ( Tav. 138 )
Cosa Le manca maggiormente della sua gioventù?
Salute e bellezza
53.8 %
Capacità sessuale
17.0 %
Memoria
29.2 %
Ci sono differenze fra essere anziani ed essere vecchi? ( Tav. 140 )
Si
59.2 %
No
34.6 %
Non so
06.2 %
Ci sono differenze fra essere anziani ed essere vecchi?
Si
59.1 %
No
35.6 %
Non so
05.3 %
Donne: ( Tav. 142 )
Ci sono differenze fra essere anziani ed essere vecchi?
Si
59.6 %
No
33.6 %
Non so
06.8 %
Diventare vecchi vuol sempre dire diventare malati e non essere in grado di occuparsi di se stessi ? ( Tav. 144 )
Si
40.3 %
No
51.0 %
Non so
8.7.%
Diventare vecchi vuol sempre dire diventare malati e non essere in grado di occuparsi di se stessi ?
Si
41.2%
No
51.0 %
Non so
7.8.%
Donne: ( tav. 146 )
Diventare vecchi vuol sempre dire diventare malati e non essere in grado di occuparsi di se stessi ?
Si
38.7 %
No
53.2 %
Non so
8.1.%
Sulla base della sua esperienza, quali sono i segreti per invecchiare bene?( Tav. 148 )
Non esistono segreti, ci vuole fortuna
Bisogna non mangiare grassi, non bere, non fumare e riposarsi non appena andati in pensione
Bisogna mangiare poco e condurre una vita fisicamente e psicologicamente attiva anche da vecchi e da molto vecchi
19.8 %
20.0 %
60.4 %
Uomini: ( tav. 149 )
Sulla base della sua esperienza, quali sono i segreti per invecchiare bene?
23.7 %
21.7 %
54.6 %
Donne: ( tav. 150 )
Sulla base della sua esperienza, quali sono i segreti per invecchiare bene?
20.2 %
17.0 %
62.8 %
38
SONDAGGI
Rispetto alla sua età come considera il suo stato di salute? ( Tav. 152 )
Molto buono
17.7 %
Buono
53.6 %
Non sto tanto bene
28.7 %
Molto buono
20.7 %
Buono
59.2 %
Non sto tanto bene
20.1 %
Donne: ( Tav. 154 )
Molto buono
17.7 %
Buono
53.6 %
Non sto tanto bene
28.7 %
Di cosa ha più paura ? ( Tav. 156 )
Di essere aggredito
Di essere truffato
Di lasciare la casa incustodita
38.8 %
25.0 %
36.2 %
Di cosa ha più paura ?
Di essere aggredito
Di essere truffato
25.8 %
28.1 %
46.1 %
Donne: ( Tav. 158 )
Di cosa ha più paura ?
Di essere aggredito
Di essere truffato
46.2 %
22.6 %
31.2 %
Quante volte nell’ultimo anno è andato dal suo medico curante? ( Tav. 160 )
Spesso ( una volta al mese )
50.0 %
Raramente ( 3/5 volte nell’anno )
27.5 %
Mai
22.5 %
Quante volte, nell’ultimo anno, il suo medico curante è venuto a visitarla a casa ? ( Tav. 162 )
Spesso ( 4/5 volte nell’anno )
7.6 %
Raramente ( una volta nell’anno )
14.4 %
Mai
78.0 %
Mai
7.5 %
14.2 %
78.3 %
Donne: ( Tav. 164 )
Mai
7.1 %
14.0 %
78.9 %
Il suo medico curante le ha mai chiesto notizie sulla sua alimentazione? ( Tav. 166 )
Si, in modo dettagliato
28.5 %
Si, in modo vago e generico
21.6 %
Mai
49.9 %
Il suo medico curante le ha mai chiesto notizie sulla sua alimentazione?
33.6 %
21.6 %
Mai
44.8 %
39
Donne: ( Tav. 168 )
Il suo medico curante le ha mai chiesto notizie sulla sua alimentazione?
28.9 %
23.7 %
Mai
47.4 %
Il suo medico curante, negli ultimi due anni,le ha mai prescritto una dieta? (Tav. 170)
23.8 %
22.7 %
Mai
51.4 %
Il suo medico curante, negli ultimi due anni,le ha mai prescritto una dieta?
23.1 %
25.4 %
Mai
51.5 %
Donne: ( Tav. 172 )
Il suo medico curante, negli ultimi due anni,le ha mai prescritto una dieta?
23.1 %
25.4 %
Mai
51.5 %
Il suo medico curante le ha mai consigliato di svolgere un’attività fisica? ( Tav. 174 )
08.3 %
19.5 %
Mai
72.2 %
Come considera il rapporto con il suo medico curante? ( Tav. 175 )
Amichevole
32.4 %
Professionale
20.9 %
Burocratico
46.7 %
Nell’ultimo anno, quanto ha speso per cure mediche e farmaci? ( 176 )
Meno di un milione
62.0 %
Circa un milione e mezzo
22.7 %
Oltre due milioni
15.3 %
Nell’ultimo anno, quanto ha speso per cure mediche e farmaci?
Meno di un milione
59.2 %
26.2 %
Oltre due milioni
14.6 %
Donne: ( Tav. 178 )
Nell’ultimo anno, quanto ha speso per cure mediche e farmaci?
Meno di un milione
64.6 %
22.3 %
Oltre due milioni
13.1 %
Negli ultimi due anni ha parlato con il suo medico curante della sua vita sessuale? ( Tav. 182 )
Spesso
Di rado
Mai
09.3 %
12.7 %
78.0 %
Dalla ricerca paneuropea “ Invecchiare in salute” effettuata nel 2002 da Taylor Nelson Sofres su di un campione di 2.500 persone over 55 anni
di 5 Nazioni ( Francia, Germania, Italia, Spagna ed Inghilterra ) risulta che il 59% degli intervistati italiani pratica esercizio fisico con regolarità
(Media europea 69%, Italia all’ultimo posto).
Il 20% degli intervistati fuma (Media europea 17%, Regno Unito e Italia condividono il primo posto per numero di fumatori).
Il 64% degli intervistati beve ancora alcolici (Media europea 73%, Italia al quarto posto per percentuale di bevitori).
Il 54% degli intervistati si ritiene più attivo dei propri genitori alla stessa età (Media europea 56%. Italiani al terzo posto rispetto a tale convinzione)
Il 41% degli intervistati concorda nel ritenere di ricevere un’assistenza medica di livello inferiore a motivo dell’età (Media europea 26%, l’Italia presenta la più alta percentuale di persone che condividono tale posizione).
Il 36% degli intervistati condivide l’opinione che gli operatori sanitari ascoltano meno le persone anziane (Media europea 29%, l’Italia è al primo
posto per numero di persone che condividono tale opinione).
Quando è stato chiesto ad uomini e donne sopra i 65 anni se si ritenevano in buona salute il 22,2% degli uomini e il 17,3 % delle donne avevano risposto affermativamente (Gli italiani sono al primo posto in Europa tra coloro che ritengono di non essere in buona salute).*
40
SONDAGGI
L’ultima volta che si è innamorato/a aveva ( Tav. 184 )
Meno di 35 anni
66.4 %
Tra i 36 ed i 59 anni
14.8 %
Più di 60 anni
18.8 %
Uomini ( Tav. 185 )
L’ultima volta che si è innamorato/a aveva
Meno di 35 anni
66.6 %
12.9 %
Più di 60 anni
20.5 %
Donne ( Tav. 186 )
L’ultima volta che si è innamorato/a aveva
Meno di 35 anni
66.5 %
15.9 %
Più di 60 anni
17.6 %
Ha rapporti sessuali ? ( Tav. 188 )
Spesso
Raramente
Se capita
34.7 %
38.6 %
26.7 %
Ha rapporti sessuali ?
Spesso
Raramente
Se capita
38.2 %
42.0 %
19.8 %
Donne: ( Tav. 190 )
Ha rapporti sessuali ?
Spesso
Raramente
Se capita
28.7 %
38.7 %
32.6 %
Vorrebbe avere più rapporti sessuali di quanti ne ha ? ( Tav. 192 )
Si
65.1 %
No
34.9 %
Uomini: ( Tav.193 )
Vorrebbe avere più rapporti sessuali di quanti ne ha ?
Si
85.1 %
No
14.9 %
Donne: ( Tav.194 )
Vorrebbe avere più rapporti sessuali di quanti ne ha ?
Si
51.7 %
No
48.3 %
Appenderebbe a casa sua un calendario con le foto di una nota attrice/attore nuda/nudo ( es. Sabrina Ferilli o Ramona Badescu/Massimo Giletti
o Raul Bova ) ? ( Tav. 196 )
Si
33.3 %
No
56.7 %
Vorrei, ma non posso
10.0 %
o Raul Bova ) ?
Si
46.3 %
No
42.7 %
11.0 %
Donne: ( Tav. 198 )
o Raul Bova ) ?
Si
23.9 %
No
68.4 %
7.7 %
41
Telefoni cellulari, computer come stanno cambiando la nostra vita e i nostri comportamenti ? ( Tav. 200)
In meglio
72.6 %
In peggio
20.2 %
Non so
7.2 %
L’80 % degli intervistati ritiene che le istruzioni per l’uso, sia dei cellulari che dei computer, siano troppo difficili da interpretare.
( fonte Eurimedia 1999 )
Sa usare il computer ? ( Tav. 202 )
Si
No
07.4 %
72.6 %
Solo il 7.4 % degli anziani, nella gran parte uomini, possiede un computer e sa usarlo.
( fonte Eurimedia 1999 )
Se non sa usare il computer, vorrebbe imparare ad usarlo? ( Tav. 204 )
Si
37.8 %
No
62.2 %
Del 37.8 % che desidera imparare ad usare il computer ed internet, il 31.9 % è rappresentato da over 75 anni
( Elaborazioni da fonti ISTAT 2001ed Eurimedia 1999)
Usa il telefono cellulare ? Tav. 206 )
Si
No
42
46.5 %
53.5 %
SONDAGGI
SONDAGGIO n° 2
Gli anziani ed i provvedimenti ipotizzati sulla spesa sanitaria
L’incalzare delle notizie di stampa, relative al documento preliminare di programmazione economica e finanziaria elaborato dal Governo, in ordine ai tagli alle spese ad ai servizi nel settore dell’assistenza pubblica, hanno indotto il nostro Osservatorio a promuovere un sondaggio orientativo, avente lo scopo di analizzare l’impatto di tali informazioni sul mondo degli over 65anni.
L’indagine, condotta fra il 1 ed il 12 Luglio 2002, si è realizzata grazie alla fattiva collaborazione dei nostri partners: ANCeSCAO, Federcasalinghe
e F.I.M.M.G.
Il questionario, composto di sole 5 domande, è stato sottoposto alla valutazione di 2.473 soggetti con età superiore ai 65 anni, pazienti dei medici di famiglia, associati ai centri anziani ed alla predetta associazione di casalinghe e trasmessi successivamente, da detti partners, al nostro
Osservatorio attraverso quadri riassuntivi.
Questi i risultati del sondaggio:
1) Ritenete giusti i tagli alle spese sanitarie allo studio dal Governo per contenere la spesa pubblica? ( Tav. 1 )
si
no
2) Oltre a questo settore che cosa sarebbe più opportuno tagliare? ( Tav. 2 )
spese per strutture sanitarie non rispondenti a moderni criteri di efficienza
investimenti in opere pubbliche
sprechi delle pubbliche amministrazioni
(dare le priorità mettendo al fianco di ogni voce 1,2,3)
5,8
94,2
25,6
23,7
50,6
3) Su chi pensate si ripercuoteranno le misure previste per la sanità? ( Tav. 3)
giovani
anziani
lavoratori
9,0
80,9
10,1
4) Se i provvedimenti previsti determinassero nuove spese sanitarie a carico dei cittadini
(es. Tickets sui farmaci o sulle prestazioni) come pensate di affrontare queste nuove spese? ( Tav. 4 )
con poche rinunce
risparmiando sull’alimentazione
risparmiando sulle spese varie (regali ai nipoti, svaghi, divertimenti e viaggi)
9,4
29,5
61,1
5) Pensate che questo sarà l’unico sacrificio chiesto agli italiani per riequilibrare le casse del sistema sanitario o pensate che ce ne saranno altri? ( Tav. 5 )
si, penso sia l’unico
61,3
no, ce ne saranno altri
38,7
I previsti tagli alla spesa sanitaria allarmano il mondo della terza età che boccia, senza appello, i ventilati provvedimenti restrittivi.
L’esigenza di far quadrare il bilancio pubblico, per gli intervistati, doveva spingere l’Esecutivo a lavorare su altri fronti.
Non a caso il 50,6% indica la prioritaria eliminazione degli sprechi delle pubbliche amministrazioni in generale, il 25,6% chiede di tagliare le
strutture sanitarie inefficienti e solo il 23% pensa che le risorse si possono attingere diminuendo gli investimenti nelle opere pubbliche.
In relazione agli effetti dei provvedimenti restrittivi sulla spesa sanitaria, gli anziani intervistati non hanno dubbi: l’81% pensa che le conseguenze
si ripercuoteranno su di loro, il 10% vede pericoli per i lavoratori e solo il 9% indica i giovani.
Per far fronte agli esborsi supplementari necessari per mantenere lo stesso livello quali-quantitativo di assistenza, il 61% ammette che dovrà fare
meno regali ai nipoti ed ai familiari in genere, tagliare le spese per libri, cinema, viaggi. Il 29,5% invece, che ha già da tempo abolito tutto il
voluttuario, si prepara a ridurre le spese per l’alimentazione, mentre c’è un 9,4% che pensa che non dovrà sottoporsi a particolari rinunce.
Sebbene esprimano un giudizio negativo sulla manovra in ambito sanitario, la maggioranza dà ancora fiducia al governo. Infatti il 61,3% crede
che quelli allo studio siano gli unici sacrifici che verranno richiesti agli italiani per sanare il bilancio dello Stato; di contro, il 38,7% ritiene inevitabili nuovi sacrifici economici.
43
SONDAGGIO n° 3
Il Mondo Politico e la Questione degli Anziani
Un questionario informativo è’ stato sottoposto ai Membri del Parlamento, fra il 15 ed il 30 Luglio 2002, allo scopo di valutare il livello di conoscenza in relazione ad alcuni aspetti di politica economica e sociale connessi con il fenomeno della longevità di massa.
Sono stati esclusi dall’indagine gli appartenenti alla compagine governativa ed i senatori.
Hanno risposto al sondaggio 121 deputati, il 21%, di cui 80 appartenenti alla coalizione di maggioranza ,il 66%,e 41 dell’opposizione, il 43%.
40 parlamentari hanno compilato e riconsegnato il questionario in forma anonima, 81 hanno sottoscritto, identificandosi, il questionario medesimo.
Le informazioni sul problema dell’invecchiamento della popolazione Le attinge da (tav. 1):
Stampa
81,4
Rapporti ad hoc
38,2
Radio Tv
43,2
Dibattiti
24,6
Libri
17,2
Altro
9,9
Periodici specializzati
12,3
*La domanda prevedeva risposta multipla
Quanti libri sulla questione degli anziani ha letto nell’ultimo anno (tav. 2)?
0
50,6
da 1 a 3
40,7
da 3 a 5
7,5
Astenuti
1,2
Ha partecipato nell’ultimo anno come relatore a un convegno sugli anziani (tav. 3)?
Si
42,0
No
58,0
Quante volte, nell’ultimo anno, ha visitato un Centro Anziani (tav. 4)?
0
17,3
da 1 a 3
45,7
da 3 a 5
35,8
Astenuti
1,2
Riceve delegazioni di Anziani (tav. 5)?
Si
No
Astenuti
74,1
23,4
2,5
A causa sella Sua attività di Parlamentare, riceve lettere di anziani (tav. 6)?
Si
80,2
No
19,8
Se sì, può indicare, anche approssimativamente, quanti anziani Le scrivono in un mese (tav. 7)?
0
2,5
da 1 a 5
63,0
da 5 a 10
18,5
Astenuti
16,0
Rinuncerebbe per un anno al 10% del suo stipendio per la realizzazione, in Italia, di un Centro Anziani, pubblico, ultra computerizzato, in grado
di fornire corsi universitari on line, servizi di medicina telematica e realtà virtuale (tav. 8)?
Si
50,6
No
42,0
Astenuti
7,4
Lo Stato garantisce il diritto alla salute. Gli oneri economici connessi con tale diritto sono da considerarsi (tav. 9):
Un dovere oneroso
21,0
Un investimento produttivo
47,0
Un onere da condividere tra Stato e cittadino
42,0
44
SONDAGGI
Secondo Lei, quale percentuale del PIL sarebbe corretto destinare al SSN (tav. 10)?
4,5%
4,9
5,5%
7,4
6,0%
26,0
6,5%
23,5
7,7%
29,6
Astenuti
8,6
Rispetto alla media della spesa farmaceutica pubblica pro-ccapite, in quali aree geografiche la spesa è superiore (tav. 11)?
Italia Settentrionale
46,0
Italia Centrale
12,3
Italia Meridionale e Isole
54,0
La prescrizione medica dovrebbe essere effettuata secondo scienza e coscienza e correlata ai principi di congruità terapeutica. Secondo Lei, offrire ai medici di base incentivi economici legati al contenimento della spesa farmaceutica pro-ccapite, è (tav. 12):
Utile
33,3
Indispensabile
6,1
Non etico
58,0
In Italia ci sono circa 13milioni di over 60 anni. Fra questi, circa 1.760.000 sono disabili. E’ giusto, secondo Lei, potenziare l’assistenza sul territorio per tali soggetti (tav. 13)?
Si
93,9
No
1,2
Non so
2,5
Astenuti
2,4
In Italia ci sono circa 2.000.000 di soggetti affetti da lesioni croniche (ulcere vascolari,ulcere diabetiche, piaghe da decubito …..). Riterrebbe utile
avviare uno studio per valutare l’impatto sociale ed economico di tali affezioni e sulla loro potenzialità disabilitante (tav. 14)?
Si
90,1
No
3,7
Non so
2,5
Astenuti
3,7
Secondo Lei, una corretta alimentazione in che percentuale potrebbe incidere nella riduzione delle principali patologie (tav. 15)?
Fino al 5%
3,7
Fino al 10%
12,3
Fino al 15%
7,4
Fino al 25%
14,8
Fino al 30%
34,6
Oltre il 30%
17,3
Astenuti
9,9
Secondo Lei, l’attività motoria controllata in che misura percentuale potrebbe incidere nella riduzione delle principali patologie (tav. 16)?
Fino al 5%
3,7
Fino al 10%
11,1
Fino al 15%
8,6
Fino al 25%
16,1
Fino al 30%
30,9
Oltre il 30%
21,0
Astenuti
8,6
Dall’esame complessivo delle risposte si rileva una competenza ed una conoscenza degli aspetti indagati più che sufficiente e, tale competenza,
risulta essere particolarmente accentuata in quei rappresentanti del parlamento che, nell’arco della loro attività istituzionale, hanno ricoperto incarichi di responsabilità governativa.
Tale rilievo è comune sia fra i parlamentari di maggioranza che di opposizione.
Competenza che si riscontra anche in relazione a due specifiche domande. La prima:
Lo stato garantisce il diritto alla salute. Gli oneri economici connessi con tale diritto sono da considerarsi:
Un dovere oneroso 8,9%;
Un investimento produttivo 48,6%;
Un onere da condividere tra Stato e cittadino 41,8%.
45
Dalla quale si rileva come la maggioranza degli intervistati giudica la garanzia alla salute ed i relativi oneri economici non come un dovere oneroso ma, piuttosto, come un investimento produttivo dello Stato, anche se deve essere prevista una condivisione della spesa da parte del cittadino.
Tale visione dell’impegno statale è in linea con la più moderna concezione del diritto alla salute, intendendo la condizione di salute psico – fisica come un bene economico per la società, stante il fatto che tale condizione si accompagna alle migliori capacità operative e produttive dei cittadini ivi comprendendo anche le attività svolte nell’ambito delle mura domestiche (casalinghe, assistenza ai bambini e agli anziani, piccoli lavori domestici ecc.).
Sulla base di tale corretta visione, lo stato di malattia deve essere inteso non solo come danno alla persona ma anche come danno riflesso sulla
società, sia per gli oneri economici relativi alle spese socio sanitarie, sia per gli oneri derivanti dalla riduzione delle giornate lavorative e/o dalle
attività socialmente produttive.
Ad esempio, alcune banali affezioni, quali la sindrome influenzale ed il mal di schiena, determinano un numero impressionante di perdita di giornate lavorative determinando, in tal modo, una perdita di ricchezza e di produttività il cui valore, da solo, potrebbe in modo determinante contribuire alla copertura del disavanzo dello Stato.
Pertanto, in questa ottica, le spese destinate alla rapida risoluzione di tali emblematiche situazioni morbose, non debbono essere considerate come
un onere non produttivo ma, invece, valutate in un rapporto costo/beneficio teso a considerare piuttosto la capacità di recupero del soggetto
malato ed il tempo del suo reinserimento al lavoro.
E’ questa la logica che ha reso di interesse strategico sul piano economico, le campagne di vaccinazione di massa che hanno, ad esempio, eradicato alcune malattie quali: il vaiolo, la difterite, la poliomielite; malattie che hanno determinato, in passato, alti costi di assistenza oltre che causare gravi danni alle persone.
Ad esempio, per quanto riguarda il morbillo, di fronte ad una percentuale di immunizzazione pari al 90 - 95% delle altre nazioni europee, in Italia
abbiamo raggiunto solo il 50%. Aspetto, questo, che ancora impedisce l’eradicazione in Europa di tale malattia.
Altro esempio di un possibile risparmio indotto da vaccinazione di massa può essere quello relativo alla polmonite: il picco di tale patologia si
riscontra fra i 14 anni ed oltre i 65 anni, con una spesa stimata di 500 miliardi pari a 259 milioni di Euro per ricoveri. Cifra valutata per difetto
considerando il costo medio di degenza in soli 200 Euro, comprendendo parzialmente, in tale somma, il costo delle terapie.
L’adozione di un vaccino per la polmonite pneumococcica potrebbe prevenire un gran numero di questi casi abbattendo, in modo considerevole, le somme su indicate oltre che a determinare una riduzione della sofferenza umana.
Un’altra importante azione di prevenzione si è sviluppata in modo particolare lo scorso anno con un maggiore impegno delle regioni, le quali,
attraverso i medici di famiglia ed i pediatri, hanno promosso campagne di vaccinazioni antinfluenzale indirizzate verso anziani e bambini.
Non sono ancora noti i dati del risparmio indotto da tale azione preventiva in ordine al minor numero di giornate di degenza ospedaliera ed al
minor consumo di farmaci ma, certamente, i dati informali forniti al nostro Osservatorio dai medici di famiglia associati nella F.I.M.M.G., indicano una significativa riduzione dei suddetti valori riscontrata sopra tutto nella popolazione più anziana.
La seconda domanda del sondaggio, chiedeva ai Parlamentari:
Secondo Lei, quale percentuale del PIL sarebbe corretto destinare al SSN?
4,5%
4,05
5,5%
6,76
6,0%
27
6,5%
24,3
7,7%
29,7
Astenuti
5,3
La maggioranza assoluta dei Parlamentari intervistati destinerebbe al sistema sanitario nazionale una percentuale del PIL decisamente superiore
a quanto sino ad ora destinato ( 5,8% ). (Tav. H)
Tavola H
46
SONDAGGI
Il dato individua un conflitto fra la consapevolezza dei bisogni ed il rispetto delle necessità determinate dalla programmazione finanziaria statale.
Tale valutazione, in linea con le risposte date alla precedente domanda, conferma la consapevolezza dei parlamentari sulla necessità di destinare una maggiore quota del PIL al SSN intendendo, con tale attribuzione, effettuare un investimento produttivo, assimilabile alla destinazione di
risorse per grandi infrastrutture.
Ciò perché produrre salute è assimilabile a produrre ricchezza.
Il 29,7%, dei parlamentari, infatti, crede sia il caso di destinare almeno il 7,7% del nostro prodotto interno lordo (circa 51 mila miliardi di lire i
più’), il 24,3% individua nel 6,5% l’importo ideale (23 mila miliardi in più’), mentre il 27% considera corretto utilizzare il 6% della ricchezza prodotta (cosa che aumenterebbe la spesa di 12 mila miliardi).
Ovviamente, in tale strategia economica, deve comprendersi una maggiore razionalizzazione della destinazione delle risorse oltre che un maggiore sviluppo degli studi di economia sanitaria in grado di tradurre, in valori numerici, sia il rapporto costi/benefici in relazione all’evento morboso che in relazione al recupero di produttività ed al rapido reinserimento sociale.
Al riguardo, il Dipartimento degli Studi Economici del nostro Osservatorio, diretto dal Prof. Andrea Monorchio, ha stimato in 4 miliardi di Euro il
risparmio che potrebbe prodursi sul totale della spesa sanitaria italiana, facendo lavorare anche nei week end i servizi di diagnostica delle strutture sanitarie e riscuotendo i rimborsi assicurativi dei pazienti coperti da polizze private. Afferma il Prof. Monorchio: “ E’ una proposta innovativa
che evita tagli impopolari a prestazioni e farmaci, e che, invece, punta a razionalizzare e ottimizzare il comparto. Se e’ vero che l’approccio sistemico al comparto deve tendere alla gestione di tipo aziendale –– queste proposte hanno il pregio di incidere solo sulla riorganizzazione della
struttura, senza chiedere nuovi sacrifici al cittadino-utente.
Il primo aspetto riguarda il sottoutilizzo delle attrezzature e delle strutture.
Il concetto e’ quello di farle funzionare sempre, o quasi, cosi’ come avviene in Europa, in maniera da abbassare i costi.
E, poiché fra gli obiettivi del Governo c’è quello di abbassare il tempo delle liste di attesa e contenere i costi della sanità, questa è una strada
percorribile; una strada che non farà lievitare costi e diminuirà i disagi agli anziani che sono i maggiori utilizzatori delle prestazioni sanitarie”.
In secondo luogo – ha aggiunto nel suo studio l’ex Ragioniere generale dello Stato – si può pensare di creare un consistente flusso di cassa riscuotendo dalle compagnie di assicurazione le spese sanitarie riconosciute a quanti hanno sottoscritto le polizze private. Il tutto per un beneficio, tra
minori spese e nuove entrate, di almeno 4 miliardi di euro”.
Il nostro Osservatorio propone, in sintesi, un miglioramento dell’efficienza degli ospedali che oggi, invece, durante i fine settimana, sono sotto utilizzati. Dei 67 miliardi di euro che l’Italia ha speso, nel 2001, per curare i suoi cittadini il 55% ha riguardato l’assistenza ospedaliera, il 28% prestazioni come la profilassi, la prevenzione, le visite mediche, ecc., mentre il 17% e’ stato assorbito dall’assistenza farmaceutica.
Tenendo presente che ogni anno nel nostro Paese vi sono circa poco meno di 65 milioni di giornate di degenza negli istituti pubblici di cura , al
costo di 500 euro cadauna, e’ facile intuire che la limitazione alle emergenze delle prestazioni diagnostiche e di laboratorio il sabato e la domenica riducono le prestazioni in generale, facendo occupare gli ospedali da malati che saranno, poi, dimessi all’inizio della settimana. Un adeguato turn over degli specialisti e tecnici, potrebbe portare ad una possibile riduzione del 15%, dei tempi di degenza medi: passando dai 7,4 ai
6,3 giorni medi, procurando allo Stato risparmi stimabili prudentemente in 3 miliardi di euro. Da non trascurare, poi, che questo produrrebbe
enormi riduzioni delle liste d’attesa, visto che, per avere un’ecografia o una tac in tempi accettabili, si e’spesso costretti a ricoverarsi , con i noti
effetti sulla spesa, o a rivolgersi ai centri privati.
L’altro recupero di efficienza della macchina sanitaria pubblica e’ nella direzione delle assicurazioni private. Le polizze sanitarie individuali o familiari cioè che, in cambio di un premio, si impegnano a rimborsare tutti i costi sostenuti in caso di ricovero. Tali polizze stanno prendendo sempre
più’ piede, e non solo tra i lavoratori autonomi, professionisti o dirigenti.
E’ stato accertato che questo genere di assicurati assume spesso un comportamento asimmetrico: si rivolgono alle strutture private per le piccole
patologie, mentre per quelle più serie e per gli interventi chirurgici si orientano verso gli istituti di cura dello Stato. Tenuto conto che degli 8,5 milioni di pazienti delle strutture pubbliche è verosimile ritenere che almeno 200 mila (poco più del 2%) hanno stipulato una polizza assicurativa, le
prosciugate casse del fondo sanitario potrebbero beneficiare da 600 milioni ad 1 miliardo di euro, organizzando la richiesta dei rimborsi alle
compagnie assicuratrici.( vedi studio allegato ).
Nello stesso tempo, anche sulla base delle risposte fornite ad altre domande del questionario, i parlamentari ritengono, erroneamente, che la
spesa farmaceutica pubblica pro – capite sia più alta nell’Italia meridionale e nell’Italia settentrionale mentre , in realtà tale spesa è maggiore
nell’Italia meridionale e centrale e, in modo particolare, in quelle aree in cui si riscontra un maggiore disagio sociale accompagnato da una elevata longevità della popolazione residente.
Un esempio classico dell’incidenza della longevità della popolazione sulla spesa sanitaria è rappresentato dalla Liguria ( 35% di over 65 sulla
popolazione residente ) con oltre 335.000 Lire pari a 173 Euro di spesa farmaceutica pubblica pro – capite, mentre la media Italia è di 280.000
Lire pari a 144,60 Euro.
E’ invece maggiore il ricorso alla spesa farmaceutica privata nell’Italia settentrionale risentendo, tale dato, delle migliori condizioni economiche
riscontrabili in questa area del Paese.
I parlamentari, per altro, nella quasi totalità, condividono la strategia di potenziare l’assistenza sul territorio da destinare agli anziani ed ai disabili,
rappresentando, con tale indicazione, la volontà di un ribaltamento delle strategie che negli anni passati hanno visto prevalere la cultura dell’emergenza con la creazione di strutture ospedaliere che oggi risultano non funzionali e non rispondenti all’ottimale rapporto posto letto/popolazione residente. La longevità di massa impone, quindi, un potenziamento dei servizi socio/assistenziali sul territorio, atti a favorire il trattamento
domiciliare delle cronicità – anche con la destinazione di contributi economici di sostegno alle famiglie – a scapito delle strutture ospedaliere non
idonee che assorbono risorse non produttive e che, tal volta, manifestano gravi episodi di mala sanità determinando, nella pubblica opinione, un
immagine del servizio sanitario pubblico non rispondente alla realtà.
Particolarmente interessante ci appare, quindi, il progetto sperimentale della Regione Liguria denominato “ Assegno Servizi “. E’ una nuova modalità di assistenza a sostegno delle famiglie, introdotta nel “Piano triennale dei servizi sociali 2002-2004 “, indirizzata alle persone anziane non
autosufficienti o parzialmente autosufficienti ed ai minori con problemi di cura familiare.
L’assegno servizi consiste in un titolo di acquisto per prestazioni assistenziali, effettuate da operatori specializzati delle cooperative sociali o da persona di fiducia assunta dalla famiglia stessa ( badante ).
L’Ente responsabile del progetto a livello locale è il comune, che attiverà il servizio attraverso la rete dei servizi sociali.
L’assegno è una prestazione aggiuntiva rispetto alle prestazioni in vigore e tende a favorire la permanenza presso le loro abitazioni degli over 65
con disabilità e dei minori con gravi e temporanee difficoltà di cura familiare.
L’esperimento riguarderà, inizialmente, 4.500 cittadini.
47
L’iniziativa e i dati che dallo studio della stessa ne deriveranno, ci appare di notevole rilievo infatti, tenuto conto del costo medio giornaliero della
degenza ospedaliera, destinare anche la somma corrispondente a due giornate di ricovero per favorire una degenza nel domicilio del paziente,
consentirebbe, da una parte il risparmio sulle strutture e la non edificazione di nuove, contenendo il numero di posti letto per malati cronici, disabili e non autosufficienti, dall’altro indurrebbe la creazione di posti di lavoro di assistenti domiciliari che, producendo reddito, determinerebbero
anche un prelievo fiscale a favore dello Stato.
Secondo l’Associazione statunitense National Alliance for Caregiving, la remunerazione del caregiving familiare può costituire la soluzione per il
futuro di quelle famiglie che assistono i congiunti anziani. Negli USA, così come nel nostro Paese, è sempre più difficile reperire personale
qualificato per assistere i senior a domicilio. L’allungamento della vita ed i costi per l’assistenza continuativa a lungo termine, rendono questa soluzione sempre più realistica.
Secondo il The San Francisco Chronicle, la domanda di assistenza per i senior aumenterà del 50% nel prossimo decennio, superando ampiamente la disponibilità del mercato.
Già diversi stati americani, nei loro programmi di assistenza sanitaria, hanno previsto la remunerazione dei familiari che si occupano dei loro
anziani.
La Corte di Cassazione italiana ha recentemente respinto un ricorso con il quale il nostro Ministero dell’ Interno contestava il diritto di un anziano, affetto da deficit mentale destinato a provocare nel tempo una vera e propria demenza, ad ottenere il beneficio dell’assegno di accompagnamento utile a pagare lo stipendio di un badante.
Secondo tale sentenza, “ l’assistenza continua può ben riferirsi anche a coloro che, a causa di disturbi psichici, non siano in grado di gestirsi autonomamente per le necessità di vita quotidiana”. (Tav. I)
Tavola I
In tema di spesa farmaceutica, poi, gli Onorevoli bocciano l’idea di incentivare economicamente i medici di famiglia a prescrivere meno farmaci, così come sottoscritto in alcuni contratti integrativi ratificati fra ASL, Regioni ed associazioni mediche regionali.
L’iniziativa è giudicata non etica o addirittura illegale dal 65% degli intervistati mentre il 35% la riterrebbe utile.
Appare assurdo, a nostro parere, effettuare una sorta di comparaggio di stato al contrario.
Infatti, se le prescrizioni mediche sono fatte secondo scienza e coscienza ed appropriatezza terapeutica, la sottoscrizione di tali accordi lascia supporre che prima dello stesso si aveva un eccesso di prescrizione su sollecitazioni o dei pazienti o delle Aziende oppure che, successivamente, al
fine di acquisire i bonus messi a disposizione, si privano gli utenti di farmaci che, fino al giorno prima erano ritenuti appropriati e necessari.
Ai Medici sottoscrittori di tali accordi vorremmo chiedere, a nome degli utenti più anziani, se rispetto alle ipotesi su formulate, vogliono indicarci
una terza spiegazione.
Sul pianeta anziani i politici evidenziano vuoti di relazioni con questa larga fetta di società’ (24%) della popolazione italiana secondo il rapporto
Onu 2002) e momenti di buona conoscenza delle problematiche. Anche se la stragrande maggioranza dice di ricevere lettere o delegazioni di
anziani, l’80% degli onorevoli confessa al sondaggio di Ageing society che il problema dell’invecchiamento lo attinge dalla stampa (80%) o da
rapporti ad hoc, che non ha mai letto un libro sulla questione terza età’ (50%) e nemmeno ha partecipato a convegni sulla materia (60%). Su
alcune tematiche specifiche, unanime e’ lo slancio solidaristico degli intervistati. Non a caso i parlamentari (96%) condividono la strategia di
potenziare l’assistenza sul territorio.
Per altro, su una problematica poco conosciuta come quella delle lesioni croniche (piaghe da decubito, ulcere vascolari e diabetiche, ecc.) che
colpisce circa 2 milioni di italiani, il 95% degli intervistati si dice d’accordo ad avviare uno studio per valutare l’impatto sociale ed economico
della patologia per la quale, sebbene allunghi di quattro volte i ricoveri in ospedale e aumenti la mortalità del 500%, il SSN non prevede rimborsi per le medicazioni che potrebbero essere fatte tranquillamente a domicilio.
La competenza dei nostri parlamentari si appalesa anche nelle risposte relative ai quesiti sull’alimentazione e sull’attività motoria. Infatti circa
l’68% degli intervistati indica che una corretta alimentazione può ridurre l’incidenza delle principali patologie dal 20 ad oltre il 30% e, parimenti il 70,2% indica che l’attività motoria controllata potrebbe incidere sulla riduzione delle principali patologie dal 20 ad oltre il 30%. (Tav.
L.) Questa consapevolezza si scontra, per altro, con la realtà delle strategie politiche. Infatti, se come le evidenze scientifiche hanno costantemente sottolineato in questi ultimi anni, un corretto stile di vita è in grado di ridurre di circa il 30% l’incidenza delle principali patologie causa
di morte e di invalidità, non sembrano congrue le strategie tese a sensibilizzare la popolazione, sin dalla più giovane età, su tali fondamentali modelli comportamentali. Anzi, le attività motorie sono malamente sviluppate nell’ambito della scuola dell’obbligo e ancor meno pro-
48
SONDAGGI
mosse nell’ambito degli studi superiori. Si lascia, di fatto, alla sensibilità individuale e delle famiglie lo sviluppo di un attenzione alle attività
motorie, in un quadro sociale in cui i possessori di redditi più elevati risultano evidentemente favoriti.
Tavola L
Né, per altro, esistono iniziative promozionali specifiche, nell’ambito dei centri di aggregazione sociale di competenza comunale, le quali, in modo
competente ed articolato, promuovano attività motoria controllata, lasciando magari al ballo l’unica azione di sviluppo o di mantenimento dell’efficienza osteo – articolare e muscolare.
Sono molto strette, infatti, le correlazioni intercorrenti fra capacità funzionale ed attività fisica in modo particolare in età avanzata; così come la
sedentarietà è un fattore aggravante di rischio di numerose grandi patologie che colpiscono gli anziani (cardiovascolari, metaboliche, osteoarticolari etc). Numerosi studi hanno infatti dimostrato che l’attività fisica riduce il rischio di malattie cardiovascolari quali: ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardiopatia ischemica ed ictus celebrale, nonché a migliorare l’assetto lipidico ed a svolgere una attività antiaterosclerotica ed antitrombotica inducendo, peraltro, un miglioramento delle difese immunitarie ed il rischio di alcune neoplasie. Si valuta che, nei soggetti che praticano con regolarità attività fisica controllata, si abbia un aumento delle aspettative di vita di almeno due anni rispetto ai soggetti sedentari.
Inoltre, è frequente che coloro che svolgono attività fisica ripongano una maggiore attenzione al proprio regime dietetico, con ciò inducendo un
circolo virtuoso che determina un auto potenziamento dei due corretti comportamenti di vita adottati.
Che l’alimentazione, infatti, attraverso i nutrienti assunti, determini una riduzione valutabile nell’ordine del 30% dell’incidenza delle principali patologie è una acquisizione scientifica ormai consolidata. Non c’è dubbio, ad esempio, che molti tumori si prevengono anche a tavola. Che il prevalere in una dieta di frutta e verdura, che l’uso moderato di carni rosse e di grassi animali, riduca soprattutto i tumori del grosso intestino e, probabilmente della prostata. L’effetto antitumorale è noto da parte dei solfati di aglio e cipolla, del licopene dei pomodori, degli indoli dei cavolfiori, del limonene degli agrumi, dei terpeni delle erbe aromatiche oltre che delle fibre di cereali e legumi e degli enzimi dei frutti di papaia, ananas e kiwi.
Per far fronte alle esigenze sempre crescenti del mondo della terza età i deputati italiani si dicono disposti a mettere mano alle proprie tasche. A
loro Ageing Society ha proposto la costruzione di un centro ultra computerizzato, che grazie alle innovazioni della domotica aiuta a prepararsi il
pranzo, lavarsi, seguire corsi a distanza, usufruire della telemedicina: il 57,7% e’ favorevole a rinunciare al 10% del proprio stipendio per finanziarlo, mentre il 39% é contrario.
E’ questo è un buon indice di sensibilità!
49
SONDAGGIO n°4
Gli Anziani e l’assistenza socio-ssanitaria
Nel periodo fra il 5 ed il 25 Agosto 2002, abbiamo sottoposto ad un campione randomizzato di soggetti over 50 anni un questionario informativo composto da 5 domande atte ad identificare la tipologia del campione e 22 domande elaborate allo scopo di verificare il grado di conoscenza su alcune tematiche sociali ed economiche connesse con il settore sanitario, nonché valutare il gradimento o la opposizione ad alcune
misure economiche, già applicate o allo studio, in grado di contenere la spesa sanitaria. L’ampiezza del campione e la tipologia di alcune domande erano funzionali a confermare i dati emersi dal sondaggio preliminare n° 2/2002.
L’indagine è stata condotta in zone di villeggiatura, diverse per tipologia ed utenza, nelle quali è alta la presenza di persone oltre i 50 anni.
(Albenga, Abano, Aranova,Chianciano, Fiuggi, Maccarese, Ostia, Palidoro,Patti, Pescara, Rimini, Tarquinia, Torre in Pietra, Vibo Valentia.)
La distribuzione è avvenuta sia attraverso hostess appositamente addestrate che distribuivano i questionari presso gazebo posizionati in zone strategiche e fortemente frequentate, sia attraverso associazioni alberghiere che attraverso organizzazioni locali punto di incontro e aggregazione della
popolazione più anziana.
Sono stati non inseriti nella valutazione del campione i questionari consegnati in forma incompleta o con correzioni e commenti.
Sono risultati pertanto utili all’elaborazione n° 4993 questionari.
La composizione del campione:
CAMPIONE
TOTALE
CAMPIONE
OLTRE I 70 ANNI
46,96
53,04 (tav. 2)
100,00
Sesso
F
M
TOTALE
50,55
49,45 (tav. 1)
100,00
Età
da 50 a 60 anni
da 60 a 70 anni
oltre i 70 anni
TOTALE
35,02
39,94
25,04 (tav. 3)
100,00
risente del metodo adottato nel sondaggio che coglie, in modo randomizzato, soggetti che, per età e livello socio/economico, fruiscono maggiormente dei servizi socio/sanitari trovandosi in una età che li vede prossimi alla pensione o già pensionati. Tale composizione, che certamente
si discosta dal modello demografico nazionale, risponde però al criterio di indagare su di una ampia fascia di popolazione rappresentata da
nuclei familiari di impiegati, artigiani, operai e casalinghe che, per il loro reddito e per le condizioni familiari e sociali, risentono maggiormente
di ogni intervento teso a determinare un aggravio economico per mantenere inalterati i livelli di assistenza sociale e sanitaria.
CAMPIONE
TOTALE
CAMPIONE
OLTRE I 70 ANNI
Composizione nucleo familiare
da una a due persone
da due a quattro persone
oltre i quattro
TOTALE
50,62
39,04
10,34 (tav. 6)
100,00
69,85
16,99
13,15 (tav. 7)
100,00
Reddito netto mensile
fino a 600 euro
da 600 a 1000 euro
oltre i 1000 euro
TOTALE
26,36
36,54
37,10 (tav. 8)
100,00
45,95
28,76
25,29 (tav. 9)
100,00
Tale scelta è stata determinata dal fatto che le categorie a più alto reddito, secondo gli indicatori economici, in un’alta percentuale fanno ricorso
a servizi sanitari di tipo privato, sia in relazione a visite specialistiche e ricoveri, sia per il ricorso a trattamenti farmacologici con farmaci allocati
nella fascia C o con il ricorso a trattamenti di medicina non convenzionale.
Il campione selezionato è quindi rappresentativo di quella fascia di popolazione che maggiormente fruisce della sanità pubblica sia in termini di
diagnostica sia in termini di trattamenti farmacologici.
Ritornando ai contenuti del questionario la prima domanda desidera mettere in luce se la popolazione è consapevole del costo medio giornaliero di un ricovero.
La seconda domanda, traduce un orientamento prevalente in ambito governativo, cioè quello di sviluppare i servizi di assistenza sul territorio e di
incrementare, anche attraverso incentivi economici, l’assistenza sanitaria a domicilio per soggetti anziani e disabili.
Essendo allo studio del governo l’adozione di un sistema assicurativo – assistenziale sul modello tedesco, la domanda numero tre intende valutare lo spirito di accettazione e, soprattutto, di comprensione di tale strategia da parte del campione selezionato.
Infatti, come è già accaduto per la comprensione delle ricadute determinate dalla proposta di modifica dell’art. 18 dello statuto dei lavoratori,
riteniamo che la popolazione non abbia compreso che la introduzione di sistemi assicurativi integrativi tesi a garantire una maggiore erogazione
di servizi sociali e sanitari per le necessità dei soggetti più anziani, non si propone di modificare gli attuali standard dei livelli minimi di assistenza
ma, piuttosto, di far fronte alle necessità cui le attuali giovani generazioni andranno incontro nel prossimo futuro.
La domanda numero quattro prende in esame l’aspetto della concorrenzialità fra strutture pubbliche e strutture private nell’erogazione dell’assistenza.
50
SONDAGGI
Infatti, le assicurazioni sanitarie private rimborsano l’assistito prevalentemente per le prestazioni sanitarie ricevute nell’ambito di strutture private
mentre, a parità di qualità di prestazioni, dovrebbero rimborsare, in tutto o in parte, le prestazioni erogate anche dallo Stato (vedi studio allegato).
Le domande sei e sette tendono a valutare i tempi di attesa per prestazioni o ricoveri, indicati da quella fascia di popolazione che, percentualmente, usufruisce maggiormente di tali prestazioni.
Le domande 9, 10 e 17, cercano di individuare la qualità percepita in ordine ai servizi ospedalieri pubblici. Queste domande si incrociano con
la numero 11, la 12 e la 13 le quali forniscono indicazioni sulla tipologia di interventi correttivi che tali utenti individuano per migliorare la qualità e l’efficienza dei servizi sanitari, nonché la percezione dei principali capitoli di costo che determinano il complessivo assorbimento di risorse
economiche nazionali da parte di tali strutture.
Le domande 14,15 e 16 intendono indagare sul concetto di compartecipazione alla spesa sanitaria da parte del cittadino reintroducendo il concetto di contribuzione in base al reddito familiare almeno per le terapie farmacologiche ed il concetto del ticket per giornata di degenza di 5 Euro
inteso come contributo alle spese di vitto e alloggio. Se tale ipotesi venisse adottata su circa 70 milioni di giornate di degenza in Italia si produrrebbe un introito per lo Stato pari a 350 milioni di Euro.
Tale piccolo espediente potrebbe essere accompagnato con un miglioramento dell’efficienza delle strutture che appaiono sotto utilizzate durante
i week end. Infatti la limitazione delle prestazioni diagnostiche e di laboratorio, non legate ad emergenze, produce una ridotta erogazione di prestazioni durante il sabato e la domenica; tenendo conto che le giornate di degenza media sono di 7 giorni, il recupero della produttività dei sabati e delle domeniche potrebbe abbattere significativamente la durata media delle degenze. Se ciò producesse anche e solo una riduzione del 14%
si potrebbero ottenere risparmi di spesa dell’ordine di 3-4mila miliardi.( vedi studio allegato ).
La domanda 17, inoltre, sotto intende la denuncia di alcune consolidate distorsioni del sistema sanitario determinate dall’introduzione nella valutazione dei costi per prestazioni dei D.R.G. e dei L.E.A.. Infatti la strategia delle strutture sanitarie nel loro complesso e nelle loro più piccole unità
operative è quella di privilegiare erogazione di prestazione ad alto costo, con il minor numero di giorni di degenza possibile, allontanando dalle
strutture tutte le prestazioni che si connotano come lungo degenze per malattie croniche.
Tali strategie, inoltre, inducono scelte terapeutiche ed interventi chirurgici che appaiono, sulla base della letteratura internazionale e di quanto
analogamente erogato negli altri paesi della comunità europea, del tutto non appropriati sotto il profilo terapeutico.
Per esempio in Italia il 33,2% dei parti, vengono effettuati come cesarei e tale percentuale è aumentata sia rispetto al 1999 (32,9%) che rispetto
agli anni precedenti. Inoltre mentre a Bolzano si effettuano solo il 18,7% di parti cesarei, a Napoli si raggiunge ben il 53,4%.
La media europea di incidenza di parti cesarei rispetto al parto spontaneo naturale è di circa il 19%. Questi dati fanno pensare che o le donne
italiane sono affette da particolari costrizioni del bacino, mai descritte in letteratura, o si effettuano interventi chirurgici con particolare disinvoltura (stante anche l’elevato costo D.R.G. che viene attribuito al parto cesareo). Fra le donne italiane appaiono, inoltre, particolarmente sfavorite
dalla natura le donne napoletane, il cui habitat evolutivo e, forse, l’alimentazione con mozzarella e pomodoro e pizza, sembrerebbero produrre
danni rilevanti alle strutture riproduttive.
Le italiane in generale sono anche sfavorite sotto il profilo dell’efficienza vascolare periferica. Infatti risultano essere, rispetto alle loro compagne
europee, affette da un incidenza percentuale stratosferica per vene varicose tale da determinare il record europeo di interventi per safenectomia.
Le domande 18, 19 e 20 intendono indagare sulla percezione individuale della difesa dello stato di salute e sulla responsabilizzazione che il soggetto deve avere in ordine agli aggravamenti di situazioni morbose indotti da errati stili di vita e dalla elusione di prescrizioni e da indicazioni terapeutiche.
Il 13,55% dichiara di non aver mai fatto un check-up ed il 24,44% di non essersi sottoposto ad un’indagine generale da più di tre anni.
Una schiacciante maggioranza è favorevole all’introduzione di un check-up obbligatorio oltre i 55 anni. Rispettivamente 88,43% ed 86,68% per
gli over 70 anni.
La domanda 21 intende verificare se, a parere degli utenti, sia reale o presunta la disinvolta richiesta di prescrizioni farmaceutiche che ha connotato, anche nel recente passato, lo stile comportamentale dell’italiano medio e la tesaurizzazione dei farmaci come un “bene rifugio” da custodire nelle “farmacia di famiglia”.
Il 59,55% è convinto dell’appropriatezza delle prescrizioni del medico di famiglia e, tale dato, espresso da coloro che maggiormente fruiscono
delle prescrizioni mediche, sembra sfatare il mito, più volte sostenuto sui media e dagli interventi di autorevoli responsabili del Ministero della
Salute circa l’eccessiva disinvoltura nelle prescrizioni da parte dei sanitari.
L’ultima domanda rileva un aspetto per certi versi sorprendente. Infatti ben il 59,56% ( 60,06% ) ritiene che lo Stato destina alle cure dei cittadini
molte o sufficienti risorse economiche, solo il 40,44% ( 39,94% ) ritiene tali risorse insufficienti.
I commenti del mondo scientifico:
Prof. Giorgio Valenti
Ordinario di Geriatria – Università degli Studi di Parma.
“ Penso che l’indagine possa essere suddivisa in tre momenti fondamentali, uno di tipo osservazionale (1), uno di analisi critica (2) edinfine uno di
tipo propositivo (3).
1) Le principali disfunzioni del nostro sistema assistenziale sono individuate nei tempi lunghi di attesa per ricoveri e visite specialistiche e, complessivamente, nella scarsa organizzazione.
Per questi motivi un’alta percentuale di cittadini è spinta a ricorrere alle strutture private.
Considerate le tante componenti del processo assistenziale l’aspettativa più sentita resta la professionalità e la competenza del medico.
2) Tra le cause principali della disfunzione viene rimarcata l’inadeguatezza delle risorse per prestazioni che richiedono maggiori disponibilità di
personale, ma soprattutto attrezzature e farmaci sempre più sofisticati e costosi. La percentuale in progressivo costante incremento di persone
anziane a rischio di perdita della autosufficienza o già prive dell’autosufficienza rappresenta una delle cause principali di tale inadeguatezza.
Le considerazioni dei punti 1) e 2) sono sostanzialmente in linea con le informazioni che le società scientifiche nazionali attraverso i mezzi di comunicazione di massa attualmente ci stanno proponendo su queste tematiche, a dimostrazione che la capacità di osservazione e di analisi critica del
problema da parte della gente è sostanzialmente corretta.
51
3) A livello propositivo si insiste molto sul miglioramento dell’aspetto organizzativo. Penso che ciò vada inteso soprattutto come adeguamento alle
necessità attuali da parte del modo di fare medicina dei medici. Essi dovranno tenere sempre più in considerazione l’aspetto economico cercando, con buon equilibrio ( e qui sta l’enorme difficoltà ) di affrontare i problemi in un’ottica individuale del paziente e nel contempo in una
più allargata della società, al fine di un utilizzo sempre più razionale ed oculato delle risorse disponibili.
Le ultime domande del questionario, con le relative risposte, fanno capire che è ormai radicato nella gente il concetto di prevenzione, come strumento indispensabile per il miglioramento delle condizioni di salute del cittadino.
Un controllo medico generale all’età di 55 anni è sicuramente una buona strategia.
A questa età e, soprattutto, in quelle più avanzate lo strumento da utilizzare per gli screening di massa dovrà essere quello della Valutazione
Multidimensionale, una metodologia come è noto che si propone di considerare il soggetto nella sua globalità esplorando contemporaneamente
la salute fisica, lo stato cognitivo, lo stato psicoemozionale, lo stato funzionale,le condizioni socio-economiche e l’ambiente di vita.
E’ questa la metodologia delle Unità di Valutazione Geriatrica che a livello territoriale ed ospedaliero cercano d’individuare i soggetti a rischio di
perdita di autosufficienza e quelli che già hanno perduto la loro autonomia; tutto al fine d’indirizzare gli interessati in modo adeguato verso l’utilizzo dei diversi tipi di servizi distribuiti in rete nel territorio: Divisione Ospedaliera, Degenza post-acuzie e Riabilitazione, Assistenza Domiciliare
Integrata, Centro Diurno, Residenza Sanitaria Assistenziale.
Ciò che il cittadino tuttavia deve ancora assimilare è che la strategia per prevenire o meglio per ritardare l’insorgenza dei fenomeni dell’invecchiamento va instaurata partendo da molto lontano, cominciando dalla più giovane età con adeguati stili di vita e corrette abitudini alimentari.
La politica sanitaria dovrà perciò investire risorse anche in questa direzione.”
Prof. Antonio Grieco
Già Direttore Clinica del Lavoro –Università degli Studi di Milano.
Direttore gruppo di studio “ Ageing and Work “.
……. “ i primi dati forniti esprimono valori percentuali, mi pare indicano informazioni e valutazioni che confermano quanto viene da tempo detto
in seno alla cerchia degli specialisti, con alcuni dettagli non privi di un certo interesse. Per esempio circa la metà del campione attribuisce le difficoltà che si incontrano nella riorganizzazione della Sanità a “resistenze burocratiche” ed “convenienza nel non cambiare le cose”.
Prof. Mario Passeri
Titolare della Cattedra di Medicina Interna- Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Biomediche dell’Università di Parma.
Presidente Onorario della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
Presidente della Regione Europea della “ International Association of Gerontology “.
“ L’indagine eseguita mostra alcuni punti interessanti, che meritano di essere commentati.
In primo luogo si devono fare alcuni rilievi relativi al campione esaminato:
sarebbe utile conoscere la distribuzione territoriale di 4.993 soggetti intervistati; infatti le condizioni sono molto diverse tra nord, centro e sud Italia
e quindi anche le valutazioni dei singoli possono differire alquanto a seconda della zona.
E’ interessante comunque rilevare come la composizione del nucleo familiare rispecchi uno stato di fatto molto importante per quanto riguarda la
possibilità di una buona assistenza all’anziano: il nucleo familiare è nella maggior parte dei casi composto di poche unità (quasi il 50,62% di due
sole unità). Questo è un indice di come gli anziani siano spesso soli e di quanto poco possa fare una famiglia così ridotta di numero per accudire i propri anziani.
Poteva essere interessante anche conoscere quanti erano nel nucleo familiare quelli che avevano una attività remunerativa, come pure saper quanti erano i pensionati.
Comunque da questi dati si ricava in modo inequivocabile che l’assistenza agli anziani (sempre più attempati e sempre più numerosi in ogni famiglia) non può più essere demandata solo alla famiglia, che, con tutta la buona volontà, non può farsene completamente carico.
D’altra parte, come indicano i dati sul “ reddito mensile ”, ben il 63 % ha un reddito che non permette di assumere personale di assistenza.
Risulta quindi necessario nella massima parte dei casi un intervento pubblico.
Per quanto riguarda i dati che si ricavano dai vari quesiti possiamo dedurre:
-Non si hanno precise nozioni sulla reale entità della spesa per ricovero ospedaliero: le stime sono spesso troppo basse (sotto i 500 euro al dì)
(domanda 1)
-Dalle altre risposte si ricava un quadro nettamente negativo e preoccupante:
-I tempi di attesa denunciati mostrano come i servizi non siano tali da soddisfare i bisogni: troppo lunga l’attesa per il ricovero (qui sarebbe necessario conoscere la distribuzione territoriale degli intervistati) ed ancor più quelle per gli esami.
A questa fanno riscontro anche i tempi di attesa per i ricoverati in ospedale.
E’ una chiara denuncia della carenza di una risposta adeguata da parte del servizio pubblico.
(domande 6 e 7)
-Per quanto riguarda l’ospedale gli aspetti negativi sono veramente preoccupanti (domande 8 e 9):
- ben un terzo degli intervistati ritiene che vi esista scarsa professionalità.
Un dato questo che deve far riflettere tutto il personale sanitario, e particolarmente quello tecnico-infermieristico, se lo si confronta con la risposta
al quesito 9 (l’aspetto più positivo dell’ospedale), dalla quale si ricava una migliore stima per il personale medico (quasi il 50%).
Il dato che riguarda la cortesia (5) aggiunge un ulteriore elemento negativo: solo un terzo dei ricoverati hanno riscontrato cortesia da parte del personale.
In definitiva il personale ospedaliero è ritenuto poco valido (specie gli ausiliari) ed ancor meno cortese.
Un quadro veramente poco edificante: ospedali dove operano persone per almeno il 50-65% poco capaci e per lo più villane!
Questi dati indicano con chiarezza come sia sentita dal pubblico la necessità di una migliore preparazione tecnica degli operatori e come sia ancor
più cogente la necessità di una “umanizzazione” dell’ospedale
-E’ in un certo senso meno impressionante, perché la situazione è ben nota e reale, la stima che riguarda la disorganizzazione (ben il 46,55% degli
intervistati), i tempi di attesa (che spesso ne sono la conseguenza e che vengono lamentati da più del 44,84%) e le attrezzature. Sono carenze che
è giusto vengano sottolineate.
52
SONDAGGI
-Molto pesanti invece sono le stime che riguardano la pulizia dei reparti ed il confort/ vitto (domanda 5): solo circa il 20% circa hanno dato risposta positiva. L’ospedale quindi è risultato sporco ed il vitto non buono.
Importante il rilievo sugli sprechi, che sono apparsi evidenti a più di in terzo degli intervistati, e che certamente caratterizzano non poche gestioni
ospedaliere.
In definitiva gli intervistati hanno rilevato che gli ospedali sono sporchi, offrono un confort alberghiero (vitto) non buono, sprecano, sono disorganizzati e hanno un personale scortese, poco preparato.
Un quadro ben poco edificante!
-Un altro dato grave deriva dalle risposte al quesito n°10. ben il 77,86% degli intervistati ha dovuto rivolgersi a strutture private o sarebbe pronto
a farlo, vista la scarsa efficienza del servizio pubblico.
-Per quanto riguarda la spesa degli ultimi anni, (quesito 12) è forse esagerata la stima che riferisce una gran parte di tale spesa ai prodotti farmaceutici. Forse questo è frutto di una propaganda dei mass media.
-Un certo ottimismo si rivela nella risposta al quesito 13: è da ritenersi che un risparmio del 20%, quale ritenuto possibile dal 51,39% degli intervistati sia un po’ ottimistico!
-Molto preoccupanti le risposte relative al quesito 17 (Perché non si riesce a riorganizzare….).
Esse indicano una grande sfiducia in chi gestisce la sanità ed un notevole sospetto (di circa il 50% degli intervistati) che vi siano delle ragioni di
interesse particolare nel non volere una riorganizzazione, coadiuvate da omertà nel coprire gli sprechi (36,27%)., oltre a resistenze burocratiche
(48,47%).
Si tratta di una vera dichiarazione di sfiducia nella nostra classe dirigente, in particolare in chi regola la sanità pubblica.
-Un ultimo capitolo (18) riguarda i check up, che vengono eseguiti in un numero discretamente elevato ( il 33% entro un anno ); fatto che dimostra una buona presa di coscienza della necessità di adottare adeguate misure di prevenzione
Quello che fa pensare è la dichiarazione (20) che sarebbe necessario un check-up obbligatorio oltre i 55 anni (88,43%).
Questa domanda è in realtà molto ambigua, in quanto non dice quale tipo di check-up.
La questione sta invece proprio in questo aspetto. Un check up generico non significa nulla: o dovrebbe essere amplissimo (tanto da non essere
nemmeno praticabile), oppure risulta troppo parziale e crea solo l’illusione di essere protetti.
Non si deve proporre un check-up generico, ma si deve inculcare l’idea di check-up orientati, che seguano un preciso indirizzo dettato dal medico, sulla base dei rilievi statistici relativi alle diverse forme morbose più frequenti.
La risposta positiva (ben l’88,43%) dimostra comunque una diffusa presa di coscienza dell’utilità di questi presidi. Non è però tenuto presente l’alto costo della operazione in molti casi difficilmente sostenibile dalla sanità pubblica.
Spero che queste mie considerazioni, che possono essere senz’altro divulgate, possano essere utili.”
53
SONDAGGIO n° 4/a
CAMPIONE ESAMINATO: 5597
CAMPIONE UTILE TOTALE: 4993
CAMPIONE UTILE OLTRE I 70 ANNI: 1237
DATI GENERALI
TIPOLOGIA DEL CAMPIONE
CAMPIONE
TOTALE
Sesso
F
M
TOTALE
50,55
(tav. 1)
49,45
100,00
Età
da 50 a 60 anni
da 60 a 70 anni
oltre i 70 anni
TOTALE
35,02
39,94
25,04
100,00
Titolo di studio
diploma
licenza elementare
laurea
licenza media inferiore
TOTALE
31,07
27,40
10,14
31,39
100,00
Composizione nucleo familiare
da una a due persone
da due a quattro persone
oltre i quattro
TOTALE
50,62
39,04
10,34
100,00
Reddito netto mensile
fino a 600 euro
da 600 a 1000 euro
oltre i 1000 euro
TOTALE
26,36
36,54
37,10
100,00
CAMPIONE
OLTRE I 70 ANNI
46,96
53,04
100,00
(tav. 2)
(tav. 3)
(tav. 4)
(tav. 6)
(tav. 8)
1. Secondo Lei, quanto costa in media, una giornata di ricovero in ospedale pubblico? (tav. 10, 11)
fino a 500 euro
55,52
da 500 a 700 euro
30,78
oltre 700 euro
13,70
TOTALE
100,00
12,99
60,54
7,76
18,71
100,00
69,85
16,99
13,15
100,00
45,95
28,76
25,29
100,00
(tav. 5)
(tav. 7)
(tav. 9)
58,57
28,27
13,16
100,00
2. Sarebbe favorevole ad incentivare fiscalmente e/o economicamente quelle famiglie che decidono di farsi carico
di una persona anziana? (tav. 12, 13)
NO
SI
TOTALE
26,71
73,29
100,00
25,64
74,36
100,00
61,97
38,03
100,00
65,04
34,96
100,00
3. E' favorevole alla reintroduzione delle mutue private? (tav. 14, 15)
NO
SI
TOTALE
4. Secondo Lei, le assicurazioni sanitarie private dovrebbero rimborsare comunque ogni prestazione o ricovero dell'assicurato erogato da ospedali pubblici? (tav. 16, 17)
NO
SI
TOTALE
54
29,86
70,14
100,00
25,48
74,52
100,00
SONDAGGI
CAMPIONE
TOTALE
CAMPIONE
OLTRE I 70 ANNI
5. Secondo il Suo parere, “la sanità” e' meglio lasciarla in mano pubblica o sarebbe il caso di prevedere un maggior coinvolgimento dei privati? (tav. 18, 19)
NO
SI
TOTALE
30,84
69,16
100,00
30,92
69,08
100,00
63,81
36,19
100,00
59,80
40,20
100,00
69,99
30,01
100,00
65,97
34,03
100,00
38,73
32,65
46,55
39,86
29,06
44,84
29,02
36,05
31,37
39,85
40,10
35,25
45,19
30,07
45,30
22,21
198,92
26,10
31,80
29,20
41,07
22,80
19,64
25,87
36,54
28,38
6. Si ricorda quanto tempo ha dovuto attendere prima di essere ricoverato? (tav. 20, 21)
Più di 15 giorni
Meno di 15 giorni
TOTALE
7. Quanto tempo ha aspettato prima di ottenere una visita specialistica? (tav. 22, 23)
Oltre un mese
Meno di un mese
TOTALE
8. Qual è l'aspetto più negativo di un ospedale? (Sono possibili risposte multiple) (tav. 24, 25)
la mancanza di macchinari/attrezzature
scarsa professionalità
la disorganizzazione
gli sprechi
la pulizia
i tempi d'attesa per le visite
il "fuggi fuggi" durante il week-end
TOTALE
9. Qual’è l’aspetto più positivo di un ospedale? (tav. 26, 27)
(Sono possibili risposte multiple)
competenza tecnico/medica
pulizia nel reparto
confort/vitto
breve degenza
la cortesia del personale
l'organizzazione
TOTALE
10. A causa dei tempi d'attesa per le visite specialistiche è costretto, a volte, a rivolgersi pagamento a strutture sanitarie private? Oppure, nel caso
non si fosse mai trovato in questa condizione, sarebbe intenzionato a farlo? (tav. 28, 29)
NO
SI
TOTALE
22,14
77,86
100,00
24,19
75,81
100,00
11. Sarebbe favorevole a far chiudere le strutture ospedaliere inadeguate e di piccola dimensione? (tav. 30, 31)
NO
SI
TOTALE
45,89
54,11
100,00
50,66
49,34
100,00
12. Negli ultimi anni, la spesa sanitaria ha assorbito una quota crescente della ricchezza nazionale. A Suo parere, qual'è la voce di costo che
incide maggiormente sulla spesa complessiva del servizio sanitario nazionale? (tav. 32, 33)
costo del personale medico e ausiliario
spesa farmaceutica
spese per l'acquisto di macchinari,
attrezzature e di altri beni e servizi
altro
TOTALE
33,71
35,79
28,12
30,32
37,83
27,73
20,19
20,70
55
SONDAGGI
CAMPIONE
TOTALE
CAMPIONE
OLTRE I 70 ANNI
13. Secondo Lei con una gestione oculata degli ospedali si potrebbe risparmiare fino al (tav. 34, 35):
10%
15%
20%
TOTALE
14,01
34,60
51,39
100,00
16,88
32,22
50,90
100,00
14. Secondo Lei, chi guadagna oltre 100 mila Euro all'anno dovrebbe pagare almeno le terapie farmacologiche? (tav. 36, 37)
NO
SI
TOTALE
17,98
82,02
100,00
18,80
81,20
100,00
15. Tenuto conto che la durata media dei ricoveri è di circa 7 giorni, sarebbe disposto in caso di ricovero a contribuire con 5 Euro al giorno come
contributo alle spese di vitto e alloggio? (tav. 38, 39)
NO
SI
NON SO
TOTALE
60,77
21,39
17,84
100,00
58,37
23,04
18,59
100,00
16. Salvo per le grandi patologie ed i ricoveri ospedalieri, è favorevole all'introduzione di un ticket progressivo per fasce di reddito? (tav. 40, 41)
NO
SI
TOTALE
36,11
63,89
100,00
33,19
66,81
100,00
17. Secondo Lei, perché non si riesce a riorganizzare "la sanità", migliorare gli ospedali, eliminare sprechi, inefficienze, interventi chirurgici troppo disinvolti, quando tutto ciò potrebbe far risparmiare moltissimi soldi? (tav. 42, 43)
(Sono possibili risposte multiple)
Resistenze burocratiche
Complessità dei processi decisionali
Omertà sugli sprechi
Convenienza nel non cambiare le cose
TOTALE
48,47
26,54
36,27
49,65
47,53
24,33
35,00
54,16
13,55
33,21
28,80
24,44
100,00
13,43
42,01
21,79
22,77
100,00
18. A quando risale il Suo ultimo check-u
up sul suo stato di salute? (tav. 44, 45)
mai fatti esami generali
meno di un anno fa
da 1 a 3 anni fa
più di 3 anni fa
TOTALE
19. Secondo Lei è giusto che la collettività debba pagare le spese sanitarie di coloro che per incuria non seguono le indicazioni e prescrizioni dei
medici (ad. esempio diete, medicinali, cure e controlli periodici, divieto di fumo o di bere alcolici, ecc.)? (tav. 46, 47)
NO
SI
TOTALE
70,94
29,06
100,00
69,02
30,98
100,00
20. Sarebbe favorevole a introdurre un check-u
up gratuito ma obbligatorio per le persone oltre i 55 anni? (tav. 48, 49)
NO
SI
TOTALE
11,57
88,43
100,00
13,32
86,68
100,00
59,55
40,45
100,00
59,39
40,61
100,00
21. Secondo Lei i medici di famiglia prescrivono farmaci anche quando non serve? (tav. 50, 51)
NO
SI
TOTALE
56
CAMPIONE
TOTALE
CAMPIONE
OLTRE I 70 ANNI
22. Secondo Lei l'Italia spende poco, molto o il giusto per le cure dei suoi cittadini? (tav. 52, 53)
Molto
Poco
Giusto
TOTALE
31,12
40,44
28,44
100,00
29,83
39,94
30,23
100,00
Il 73,29% del campione è favorevole a incentivare fiscalmente e/o economicamente le famiglie che si fanno carico della assistenza di una persona anziana e tale percentuale arriva al 74,36% nella fascia degli over 70. Tale consenso appare in linea con le strategie di governo in tal senso,
mentre appare netta l’opposizione alla reintroduzione di mutue private. Rispettivamente il 61,67% ed il 65,04%.
Tale dato, rapportato alle fasce di età degli intervistati, conferma l’ipotesi che il progetto governativo di assistenza integrativa finalizzata a garantire livelli qualitativi di assistenza ad un sempre più grande numero di anziani, non sia stato compreso dalla popolazione che ritiene che tale strumento venga imposto a tutti ed in modo indiscriminato introducendo nuovi balzelli nel già magro tetto pensionistico del campione esaminato.
Campione che, peraltro, nel 69,16% dei casi preferisce una gestione pubblica della sanità pur lamentando attese per un ricovero di oltre 15 gg
(63,81%) ed oltre un mese prima di essere sottoposto a visita specialistica (69,99%). Tali dati trovano conferma negli aspetti negativi che gli intervistati rilevano nelle strutture ospedaliere: 44,84% e 45,19% per gli over 70 indicano i tempi di attesa per le visite, cui segue un 47,7% di disorganizzazione ed un 46,1% di sprechi e carenze di pulizia. Gli aspetti positivi che fanno preferire le strutture pubbliche a quelle private richiamano per il 50,5% la competenza tecnico/medica, la brevità delle degenze (31,2%) e la cortesia del personale (33,8%).
Pur tuttavia, proprio a causa delle lunghe liste di attesa, l’80,5% del campione si vede costretto a ricorrere a strutture sanitarie private.
L’alta percentuale di soggetti che ritiene l’ospedale fonte di sprechi (46,1%) considera, per l’85% circa, che una oculata gestione di tali strutture
determinerebbe risparmi valutabili fra il 15 ed il 20%.
Malgrado quanto sopra indicato, il campione è contrario, per il 55,7% alla chiusura di strutture ospedaliere inadeguate o di piccole dimensioni
ritenendo, evidentemente, le stesse funzionali alle esigenze delle più piccole comunità e ad una capillarizzazione delle strutture sul territorio.
L’impossibilità di riorganizzare il sistema sanitario e rendere più efficienti le sue strutture è imputata dalla maggioranza assoluta degli intervistati
ad un complesso di fattori quali: convenienza nel non cambiare le cose (55,6%), resistenze burocratiche (53,3%), omertà sugli sprechi (41,3%).
La maggior parte del campione 57% ritiene che il governo già destina alla sanità molte risorse economiche (30,7%) ovvero una giusta quantità
(26,3%).
Non appare chiara la incidenza dei vari costi sulla spesa sanitaria nazionale. Infatti il 33,3% degli intervistati ritiene erroneamente che il maggior
capitolo di spesa sia quello farmaceutico attribuendo al costo del personale (maggior capitolo di spesa) solo il 30,2% di incidenza.
In relazione alla possibile ulteriore condivisione della spesa da parte dei cittadini, il campione dà alcune risposte significative e paradigmatiche:
ritiene, ad esempio, che le assicurazioni private debbano rimborsare allo stato le prestazioni sanitarie che le strutture pubbliche erogano a cittadini assicurati (75,1%).
Sono favorevoli (65,6%) all’introduzione di un ticket progressivo per fasce di reddito sulle prestazioni farmacologiche e diagnostiche, fatte salve
quelle erogate per gravi patologie e per ricoveri ospedalieri.
Per altro, il 79,5% è favorevole a far pagare totalmente le terapie farmacologiche a coloro che hanno oltre 100.000/00 Euro di reddito.
Il campione esaminato risponde, invece, per il 56% in modo contrario all’introduzione di un contributo di 5 Euro al giorno in caso di ricovero
ospedaliero.
Una sotto analisi del campione fatta per reddito e per fascia di età vede la suddetta percentuale modificarsi significativamente in termini di accettazione nei soggetti con reddito mensile più alto e più elevato livello socio culturale.
D’altra parte il 59,6 %degli intervistati aveva un reddito netto mensile al di sotto dei 1.000 Euro e, pertanto, i 35 Euro di contributo medio per
una degenza di 7 gg rappresentano, pur sempre, una quota significativa del reddito mensile e quindi inaccettabile da parte della maggioranza
degli intervistati.
In relazione ad una cosciente difesa del patrimonio salute individuale, il 60,3% del campione si è sottoposto negli ultimi tre anni ad un check-up
ed anzi il 35,1% ha effettuato tale indagine da meno di un anno. Solo il 15,9% non si è mai sottoposto ad indagini diagnostiche generali dato
questo per un verso non positivo per un altro che prende in considerazione la fascia degli intervistati di età compresa fra i 50 ed i 60 anni (36,7%)
rende il dato accettabile proprio perché le principali disabilità connesse con la longevità, emergono in modo percentualmente significativo oltre
i 70 anni.
Lo spirito di solidarietà e di comprensione umana emerge dalle risposte (69,9%) alla domanda 19 nella quale gli intervistati condividono il fatto
che la collettività paghi le spese sanitarie anche per coloro che non hanno cura della propria salute ed anzi disattendono alle prescrizioni mediche. Così come l’84,6% si dichiara favorevole all’introduzione di un check-up obbligatorio dopo i 55 anni.
58
SONDAGGI
STUDIO DEL DECRETO LEGGE 138/2002
(Revisione del prontuario dei farmaci rimborsabili)
LO STUDIO E L’ANALISI DEI DATI È STATO ELABORATO DAL
DIPARTIMENTO STUDI ECONOMICI
DIRETTORE PROF. ANDREA MONORCHIO
DIPARTIMENTO STUDI MEDICO-SSCIENTIFICI
DIRETTORE PROF. EMILIO MORTILLA
59
VALUTAZIONI
Premessa
(da “Scegliere i farmaci che garantiscono efficacia e sicurezza”, di G. Crepaldi, direttore Clinica Medica Università di Padova, pubblicato su “il
Giornale” del 20/07/2002)
“Nonostante il sensibile incremento registrato negli ultimi anni, l’incidenza della spesa sanitaria sul prodotto lordo risulta in Italia di oltre due punti
percentuali inferiore alla media OCSE (rispettivamente 5,5% contro 8%). Nel nostro Paese, la spesa sanitaria, pari in valore assoluto a circa 67
miliardi di euro, è costituita per il 55% dall’assistenza ospedaliera, per il 28% dalla voce altre prestazioni sanitarie (prevenzione e profilassi, visite
mediche generiche e specialistiche, ecc.) e per il restante 17% dall’assistenza farmaceutica. La spesa per l’assistenza farmaceutica a carico del
SSN, in particolare, si approssima ai 12 miliardi di euro, cioè ad un valore di circa 201 euro per abitante (contro i 265 della Francia, i 209
dell’Inghilterra ed i 260 della Germania).
Ripartizione delle spese sanitarie per tipo di prestazione
Anni 1998-2
2001 (in milioni di euro)
Prestazioni
Anno 1998
Assistenza farmaceutica
6.628
Assistenza ospedaliera
30.330
Altre prestazioni
16.817
Totale spese sanitarie
53.775
Incidenza delle spese sul PIL
5,0
Fonte: Elaborazione Ageing Society su dati ISTAT
Anno 1999
7.372
31.975
17.142
56.489
5,1
Anno 2000
8.741
35.250
18.595
62.586
5,4
Anno 2001
11.608
36.749
18.448
66.805
5,5
Tasso medio di incremento
+20,9
+6,6
+3,2
+7,5
---
Ai fini del contenimento della spesa farmaceutica, dopo le varie misure introdotte con la L. 405/2001 e 112/2002, il D.L. 138/2002 introduce
una serie di misure di ristrutturazione del prontuario secondo un criterio di costo efficacia (che, tra l’altro, per essere seriamente applicato richiederebbe anni di preparazione).
Tale criterio risulta di ardua ed incerta applicazione: è scientificamente difficile/opinabile dimostrare un’assoluta parità di efficacia terapeutica tra
principi attivi diversi, mentre è più facile dimostrare una più diretta correlazione positiva tra disponibilità di farmaci e l’aumento della speranza di
vita della popolazione.
La revisione del prontuario, e l’esclusione di alcuni farmaci dalla rimborsabilità, rischia solo di mettere pazienti e medici davanti alla scelta di pagare il farmaco, con il quale si era in terapia, oppure cambiare la terapia stessa, anche se risulta ottimale per il paziente stesso.
Chi pratica la medicina clinica sa che ogni paziente ha la sua cura ottimale e questa, spesso, la si trova solo dopo averne provate diverse. Con
una revisione del prontuario e l’esclusione di alcuni principi attivi, si rischia:
•
•
di limitare la scelta delle opzioni terapeutiche a disposizione per i nuovi pazienti;
di costringere i pazienti già in terapia a cambiare una terapia di comprovata efficacia e sicurezza per il loro specifico organismo a favore di
una terapia economicamente conveniente (almeno all’inizio… chi pagherà poi per eventuali effetti collaterali o complicazioni dovute all’inefficacia del farmaco economico?)”.
CONSIDERAZIONI SULLA SPESA SANITARIA
(da “Troppo bassa la spesa sanitaria” di M. Pirani, pubblicato su “La Repubblica” del 29/07/2002)
“Le politiche in materia sanitaria sono dominate dallo slogan della spesa eccessiva e dell’ansia dei tagli. E’ invece vero il contrario: la spesa sanitaria italiana è troppo bassa, oltre che in proporzione alla ricchezza prodotta, in rapporto alle esigenze dei cittadini ed al loro diritto egualitario
alla salute. Essa va aumentata, non tagliata.”
In Francia, Chirac ha da poco dichiarato: “la crescita delle spese per la salute (ndr: in Francia questa spesa assorbe oltre 7 punti percentuali di
PIL) è ineluttabile in ragione dell’invecchiamento della popolazione, del costo delle nuove tecnologie mediche e della ricerca per stare meglio. E’
ora di smetterla con “bisogna controllare” e “contenere” ma porre la questione di quale deve essere il livello necessario di spesa sanitario nel
bilancio della Nazione”…
60
SONDAGGI
INFORMAZIONI DETTAGLIATE SUI PAZIENTI ANZIANI
Da una recente indagine promossa dall’ISTAT (L’Italia in Cifre, 2001) risulta che quasi il 40% dei pazienti è ultrasessantacinquenne. Il consumo di
farmaci originato da questi pazienti è riassunto nella tabella che segue.
Popolazione di 65 anni e più
Maschi
Femmine
Totale
Consumo di farmaci
65,4
70,1
68,2
Prescritti dal medico
96,0
96,8
96,5
Consigliati da altra persona
1,7
0,5
1,0
Iniziativa propria o dei genitori
1,6
1,9
1,7
Acquistati a prezzo intero
23,8
26,7
25,6
Ticket
42,0
40,1
40,9
Esenzione
15,4
16,2
15,9
Tabella 1. Popolazione secondo il consumo di farmaci negli ultimi due giorni precedenti l’intervista, per fonte di prescrizione, modalità di acquisto,
classi di età e sesso (per 100 persone della stessa età e sesso)
(Fonte: Dati ISTAT, 1998)
•
•
Nell’anno in corso, grazie all’introduzione a livello regionale delle prime misure di compartecipazione alla spesa farmaceutica, la spesa sanitaria a carico dei cittadini dovrebbe attestarsi oltre gli 850 milioni di euro (pari al 6,6% del totale); la spesa sostenuta dai pazienti ultrasessantacinquenni dovrebbe quindi collocarsi attorno ai 325 milioni di euro.
Nella Relazione sullo “Stato Sanitario del Paese 2001” del Ministero della Sanità si leggono alcune importanti riflessioni sull’invecchiamento
della popolazione:
“L’invecchiamento della popolazione comporta un inevitabile aumento della richiesta di servizi per il trattamento delle malattie croniche associate
all’età….Soddisfare tale richiesta in maniera adeguata e tempestiva può migliorare in modo significativo lo stato di salute degli anziani e ridurre
quindi il peso socioeconomico dell’invecchiamento della popolazione italiana.”
Secondo quanto riportato nella Relazione, tra le patologie più frequenti nei soggetti anziani, vengono evidenziate in primo luogo le patologie cardiovascolari. Tali patologie rappresentano la prima causa di morte negli anziani:
“Queste malattie già in declino negli ultimi decenni, hanno subito un’ulteriore diminuzione in entrambe i sessi. La tendenza è particolarmente chiara nella classe di età compresa tra i 60 e i 79 anni, che ha visto ridurre le percentuali di morte in maniera molto netta sia nella popolazione
maschile (44,7 (1998) vs 47,7 (1995) ogni 10.000 abitanti) sia in quella femminile (30,5 (1998) vs 32 (1995) ogni 10.000 abitanti). La diminuzione delle malattie cardiovascolari degli ultimi decenni si spiega con i progressi ottenuti nel campo medico e in quello della prevenzione. Da
un lato, infatti, la scoperta di farmaci più efficaci, la possibilità di ricorrere a protesi come i pacemaker e l’utilizzo di tecniche chirurgiche per correggere le anomalie delle arterie che irrorano il cuore, hanno consentito di intervenire in maniera più efficace sugli effetti di queste malattie.
Dall’altro, il riconoscimento dei principali fattori di rischio come la pressione alta, il fumo, l’eccesso di peso, hanno indotto gli italiani a modificare i propri stili di vita”.
Figura 1. Prevalenza delle principali patologie cronico-d
degenerative, per sesso (Fonte: Studio ILSA)
61
Come evidenziato nelle premesse dello “Studio Italiano Longitudinale sull’invecchiamento – ILSA” del CNR, una corretta politica di programmazione sanitaria non può prescindere dalla valutazione dei dati epidemiologici relativi alla prevalenza e all’incidenza delle patologie più frequenti
nei soggetti anziani.
Dallo Studio ILSA, è possibile ricavare dati relativi alla prevalenza delle patologie più frequenti nei soggetti anziani. Come riportato nel grafico sottostante, la prevalenza dell’ipertensione arteriosa è pari a circa il 60%. Pure elevata è la prevalenza di osteoartrosi che va dal 50,7% negli uomini
al 68,7% nelle donne. Sempre dallo studio ILSA risulta infine che la prevalenza della demenza è del 5,3% negli uomini e del 7,2% nelle donne,
con punte del 20% nei soggetti più anziani.
ESEMPI DI PROBLEMATICHE LEGATE ALLA REVISIONE DEL PRONTUARIO
(sulla base del costo-beneficio di farmaci teoricamente simili/con pari efficacia)
Ipotizzando che i farmaci analizzati siano tutti basati su terapie di una compressa al giorno, il costo terapeutico giornaliero può essere indicato
dal prezzo di ogni singola compressa. Nel caso in cui il farmaco abbia diverse confezioni, il costo giornaliero medio della terapia può essere
orientativamente indicato dalla media dei costi giornalieri risultanti da ogni singola confezione.
Prendiamo in considerazione alcune classi di farmaci ed analizziamo, in base a questo semplice calcolo, le problematiche che potrebbero emergere nella revisione del prontuario.
Per dare una significatività alle valutazioni, prendiamo in considerazioni le classi che, nel 2001, hanno assorbito (dati tratti dal “Rapporto nazionale 2001 – L’uso dei farmaci in Italia” dell’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali, vedi tabella sottostante) ampie risorse del SSN
e/o la cui rimborsabilità, dato il loro importante impatto sulla spesa stessa, è regolata con alcune note redatte dalla CUF e mirate ad assicurare
l’appropriatezza prescrittiva.
IMPORTANTE:
Al di là del confronto dei costi evidenziati nelle tabelle successive, l’impatto di una revisione della rimborsabilità dei farmaci di una classe terapeutica composta da poche molecole, va valutata dal punto di vista clinico: la conseguente esclusione dal prontuario di un farmaco in quella classe, e quindi un cambio di terapia od una possibile interruzione prematura del trattamento, avrebbe conseguenze pesanti legate alle particolari
caratteristiche/reazioni di un paziente che ha trovato il suo “equilibrio” con un certo tipo di farmaco o addirittura un certo marchio commerciale…
nel caso di patologie altamente invalidanti e gravi, l’aderenza alle prescrizioni (compliance del paziente) acquista particolare rilevanza e va tenuta nella debita considerazione nel valutare la rimborsabilità dal punto di vista costo-e
efficacia.
ATC
A
C
C
C
B
C
J
C
J
C
R
A
M
J
C
R
N
H
M
G
L
C
R
G
M
C
J
A
J
J
Principio attivo
Omeprazolo
Amiodipina
Simvastatina
Enalapril
Epoetina Alfa
Nitroglicerina
Claritromicina
Atorvastatina
Amoxicillina+Acido Clavulanico
Doxazosin
Salmeterolo+Fluticasone
Ranitidina
Celecoxib
Ceftriaxone
Idroclorotlazide+Enalapril
Fluticasone
Paroxetina
Somatropina
Nimesulide
Tamsulosin
Ciclosporina
Pravastatina
Beclometasone
Finasteride
Rofecoxib
Nifedipina
Azitromicina
Lansoprazolo
Ciprofloxacina
Cefonicid
Totale
Totale spesa SSN
62
Miliardi (lire)
785
515
428
409
403
361
350
334
310
296
289
265
259
255
241
229
228
216
213
209
205
204
201
199
192
186
186
171
168
163
8.474
23.518
Miliardi (euro)
405
266
221
211
209
187
181
173
160
153
149
137
134
132
124
118
118
111
110
108
106
105
104
103
99
97
96
88
87
84
4.376
%
3,3
2,2
1,8
1,7
1,7
1,5
1,5
1,4
1,3
1,3
1,2
1,1
1,1
1,1
1,0
1,0
1,0
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,8
0,8
0,7
0,7
0,7
36,0
D% 00-0
01
55,8
9,0
48,3
1,1
26,5
4,7
13,6
56,7
18,0
13,7
/
1,2
/
7,9
-3,0
-3,6
129,9
4,4
7,2
32,7
2,5
80,3
38,1
11,0
/
-3,5
12,7
58,6
9,3
-35,3
Rango 2000
1
2
7
3
5
4
6
15
8
10
644
9
101
14
12
13
58
16
18
23
17
46
28
20
78
19
21
52
24
11
Rango 2001
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
SONDAGGI
ANTIIPERTENSIVI /ACE INIBITORI
La graduatoria delle malattie croniche fra gli ultrasessantacinquenni vede ai primi posti l’ipertensione arteriosa, che peraltro, come illustrato nel
grafico sottostante, è spesso ignorata o latente.
Figura 2 Percentuale di ultrasessantacinquenni affetti da ipertensione arteriosa, per sesso e grado di consapevolezza. (Fonte: Studio ILSA)
Tra gli antiipertensivi la differenza tra gli effetti terapeutici è massima. Vi sono farmaci con diversi meccanismi d’azione: il medico, a seconda dello
stato di salute del paziente, può decidere di utilizzare l’uno o l’altro o associarli al fine di ricondurre la pressione arteriosa (altro importante fattore di rischio cardiovascolare come gli alti livelli di colesterolo), sotto controllo. Ogni meccanismo d’azione o addirittura ogni molecola ha, poi,
altri benefici “collaterali” in termini di effetti renali e cardiaci.
Gli Ace inibitori sono i farmaci più comunemente usati (esistono varie molecole, di cui 9 considerate nell’analisi) con dosaggi diversi, nello scompenso cardiaco e nel trattamento dell’ipertensione.
Già questa prima considerazione comporta una precisazione che si deve fare qualora si parli di confronto di terapia media fra le varie molecole contenute in questo gruppo.
Infatti solitamente questi farmaci hanno la disponibilità di almeno 2 dosaggi: uno più basso per il trattamento dello scompenso cardiaco, e un
altro più alto per il trattamento dell’ipertensione.
I confronti devono essere fatti solo a parità di confezioni/dosaggi per il medesimo impiego: così facendo (vedere tabella) emerge come, in questa classe, tra i farmaci a costo più alto (e quindi a rischio di delisting) ricadrebbe il fosinopril, che è una delle molecole maggiormente utilizzate
(30% del mercato); a meno che i medici italiani siano privi di capacità clinica, si può ipotizzare che questa preferenza prescrittiva sia una constatazione della maggior efficacia che viene riconosciuta a questa molecola (tra le 9 disponibili), anche se il prezzo risulta superiore a quello di
altre alternative terapeutiche.
Un delisting effettuato solo su considerazioni economiche, andrebbe così ad eliminare un farmaco che sembra essere preferito per efficacia: un
gran numero di pazienti, attualmente efficacemente trattati, dovrebbe quindi cambiare terapia e, anche in questo caso, richiedere maggiori visite mediche, analisi specialistiche, ricoveri, e sprechi di farmaci alternativi provati e non efficaci per il paziente stesso.
Un delisting sì fatto potrebbe vedere l’uso privilegiato di alcune molecole a basso costo molto più vecchie e meno prescritte. Ipotizzando che le
poche prescrizioni di alcuni farmaci, a meno che non si voglia accusare tutti i medici italiani di cattiva pratica clinica, siano il risultato di una efficacia antiipertensiva minore rispetto a quella garantita da molecole più nuove (frutto dell’evoluzione della ricerca clinica), la rimborsabilità garantita a questi farmaci, da parte del SSN, non porterebbe benefici ai pazienti ma potrebbe condurre, in questo caso, i pazienti trattati col farmaco
a basso costo a cambiare terapia, chiedendo specialità più costose, nuove indagini diagnostiche, ospedalizzazioni, ecc. al fine di individuare una
nuova appropriatezza terapeutica… e se questo ha un senso dal punto di vista clinico, non lo ha dal punto di vista (economico) del SSN.
63
ACE INIBITORI
Valutazione della quota di spesa che, in base ad alcune ipotesi di revisione del prontuario, non risulterebbe più coperta dal SSN.
1A Ipotesi: Inclusione in fascia A solo delle sostanze il cui prezzo unitario è uguale o inferiore al prezzo medio della categoria incrementato del 10%
o del 20%.
Sostanza
Cilazapril
Perindopril
Fosinopril
Lisinopril
Ramipril
Enalapril
Quinapril
Benazepril
Trandolapril
Captopril
Totale
64
Prezzo unitario (in euro)
Spesa a carico del SSN
(in milioni di euro)
0,89
0,87
0,72
0,67
0,62
0,60
0,54
0,52
0,48
0,46
0,64
9
78
66
78
82
211
42
75
6
20
667
Spesa non coperta dal SSN
ipotesi 10%
9
78
66
--------------153
ipotesi 20%
9
78
----------------87
SONDAGGI
2A Ipotesi: Inclusione in fascia A solo delle sostanze il cui prezzo unitario è uguale o inferiore al prezzo minimo della categoria incrementato del
10% o del 20%.
Sostanza
Cilazapril
Perindopril
Fosinopril
Lisinopril
Ramipril
Enalapril
Quinapril
Benazepril
Trandolapril
Captopril
Totale
0,89
0,87
0,72
0,67
0,62
0,60
0,54
0,52
0,48
0,46
---
9
78
66
78
82
211
42
75
6
20
667
ipotesi 10%
9
78
66
78
82
211
42
75
----641
ipotesi 20%
9
78
66
78
82
211
--------524
STATINE
Le problematiche relative all’utilizzo del criterio del costo-efficacia per la revisione del prontuario sono emblematiche quando applicate a questa
classe, a testimonianza delle differenze terapeutiche esistenti all’interno delle singole classi di farmaci “teoricamente” simili.
Tutti sappiamo cosa è successo lo scorso anno con il ritiro dal mercato della cerivastatina… quello che forse è sfuggito è che la cerivastatina era
anche la molecola con il costo più basso e quindi, ipotizzando l’eguaglianza tra i farmaci di questa classe, insita nel criterio costo-efficacia, quella con il costo-efficacia più favorevole… con tutte le riflessioni del caso.
Tornando ai giorni nostri, dopo il ritiro della cerivastatina, oggi in Italia sono disponibili altre 4 molecole che vengono utilizzate nel trattamento
degli alti livelli di colesterolo.
L’analisi dei costi per terapia giornaliera (vedere tabella) porterebbe al delisting della molecola pravastatina, da molto tempo sul mercato e con
enormi dati clinici a supporto, con la quale vengono attualmente curati molti dei pazienti che necessitano di un trattamento “anticolesterolo”.
Questo eventuale delisting richiederebbe ai pazienti oggi trattati con pravastatina di ritornare dal medico per attuare una variazione terapeutica
e, per i primi mesi, valutarne l’efficacia con un controllo più frequente (controllo presso rio, analisi di laboratorio, ecc.) mirato a valutare i livelli
lipidici e la risposta individuale del paziente alla nuova terapia.
In considerazione dell’elevato numero di pazienti sotto trattamento terapeutico anticolesterolemico, è intuibile immaginare che migliaia di pazienti, attualmente in compenso terapeutico, determinino un nuovo incremento di spesa per analisi di laboratorio, visite, ecc.
65
STATINE
o del 20%.
Sostanza
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Fluvastatina
Totale
2,00
1,79
1,56
1,06
1,60
105
221
173
97
596
ipotesi 10%
105
221
----326
ipotesi 20%
105
------105
10% o del 20%.
Sostanza
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Fluvastatina
Totale
2,00
1,79
1,56
1,06
---
105
221
173
97
596
ipotesi 10%
105
221
173
--499
ipotesi 20%
105
221
173
--499
ANTIULCERA
Seppure non ai primi posti della graduatoria delle malattie croniche fra gli ultrasessantacinquenni, l’ulcera rappresenta il 10% delle malattie degli
anziani.
Malattie croniche
Artrosi, artrite
Bronchite
Ipertensione arteriosa
Malattie del cuore
Diabete
Ulcera
Disturbi nervosi
Osteoporosi
Malattie allergiche
Totale
Maschi con almeno 65 anni di età
%
v.a. (migliaia)
47,6
1.962
31,3
1.290
31,1
1.290
19,1
787
13,6
561
10,7
441
10,4
429
9,8
404
4,0
165
--4.121
Femmine con almeno 65 anni di età
%
v.a. (migliaia)
63,7
3.752
41,9
2.468
34,2
2.015
19,6
1.155
16,6
978
15,6
919
11,4
672
6,1
359
5,2
306
--5.891
Tabella 2 - Graduatoria delle malattie croniche. Popolazione di 75 anni e più distinta per sesso. Valori percentuali (per 100 persone dello stesso
sesso), 1998 (Fonte: Dati ISTAT, 1998)
Quella degli antiulcera è una classe di farmaci (con solo quattro molecole) che la CUF, con la modifica della nota 1 introdotta il 24 febbraio
2001, ha ritenuto essere degna di un maggiore utilizzo e rimborsabilità, se usati per la prevenzione delle emorragie del tratto gastrointestinale
superiore nei soggetti a rischio in trattamento con i FANS non selettivi.
66
SONDAGGI
Dal “Rapporto nazionale 2001 – L’uso dei farmaci in Italia” dell’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei medicinali emerge che:
•
•
•
la modifica della nota 1 ha determinato un aumento della spesa per i gastroprotettivi del 39%;
l’omeprazolo è la prima sostanza (405 milioni Euro) per totale spesa farmaceutica nel 2001. Questa molecola rappresenta il 60% della spesa
del SSN per questi farmaci (complessivamente di 660 milioni Euro nel 2001); si può ipotizzare che la netta prevalenza di questa molecola sulle
altre della stessa classe sia dovuta alla sua comprovata efficacia nel guarire le ulcere e prevenire le recidive (nelle motivazioni e criteri applicativi della nota 1 vengono citati trials clinici a supporto di tale superiore efficacia);
con il calcolo del costo medio giornaliero (vedere tabella), l’omeprazolo risulta essere il farmaco più costoso e, come tale, andrebbe escluso dal prontuario, dal momento che le stesse patologie possono essere curate con uno degli altri 3 farmaci della stessa classe. Addirittura ci
sarebbero gli estremi per escludere anche il lansoprazolo (che, con i suoi 88 milioni di euro di spesa, si posiziona tra le prime 30 molecole
per spesa del SSN), dimezzando così la disponibilità dei farmaci di questa classe, con conseguenze pesanti per i migliaia di pazienti che sarebbero costretti a cambiare terapie ormai “adattate” alle loro risposte cliniche individuali (la nota 1 redatta dalla CUF indica anche che, per
questi pazienti, il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave e potenzialmente fatale è stimato fra l’1 e il 2% per anno).
ANTIULCERA
1A Ipotesi: Inclusione in fascia A solo delle sostanze il cui prezzo unitario è uguale o inferiore al prezzo medio della categoria incrementato del
10% o del 20%.
Sostanza
Omeprazolo
Lansoprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Totale
1,79
1,61
1,43
1,28
1,53
405
88
73
49
615
– ipotesi 10%
405
------405
– ipotesi 20%
-----------
10% o del 20%.
Sostanza
Omeprazolo
Lansoprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Totale
1,79
1,61
1,43
1,28
---
405
88
73
49
615
ipotesi 10%
405
88
73
--566
ipotesi 20%
405
88
----493
67
ANTIREUMATICI
La graduatoria delle malattie croniche fra gli ultrasessantacinquenni vede ai primi posti l’artrosi/artrite, diffusissima e accusata da circa la metà degli
uomini e da circa due terzi delle donne (vedi anche Fig. 1).
Il trattamento dell’infiammazione e del dolore che si accompagna all’osteoartrosi e all’artrite reumatoide, può essere realizzato con due classi di
farmaci: i Coxib (rofecoxib e celecoxib) e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Dal confronto dei prezzi medi per molecola risulta che il prezzo dei Coxib è notevolmente superiore a quello dei FANS tradizionali. Va sottolineato però, che vista l’incidenza degli effetti gastrointestinali legati all’uso dei FANS tradizionali, il SSN giustifica ed ammette la rimborsabilità dei farmaci gastroprotettivi associati ai FANS in pazienti a rischio (nei casi previsti dalla nota 1, ovvero per i pazienti ultra 65enni, con storia di ulcera o
emorragie, etc.).
In realtà quindi il costo della terapia giornaliera dei Coxib (senza l’associazione di un gastroprotettivo, in linea con i risultati degli studi clinici e con
le disposizioni della nota 1) risulta ampiamente inferiore alle alternative terapeutiche (FANS+gastroprotettivo).
I dati relativi al mercato dei farmaci anti-iinfiammatori evidenziano che, nel 2000, dopo 10 anni di andamento praticamente costante, si è registrata
una significativa risposta all’immissione in commercio della nuova classe dei coxib. Va tuttavia sottolineato come le percentuali di crescita del mercato anti-iinfiammatorio, ed in particolare di quello dei Coxib, si stiano progressivamente riducendo di mese in mese. Infatti, come si può vedere
dai grafici sotto riportati:
• nei primi mesi di commercializzazione (luglio 2000 – marzo 2001) si è avuta una prima fase di normale “entusiasmo” della classe medica
verso una nuova classe di farmaci in un mercato che “copre” un enorme numero di trattamenti ed è privo di vere innovazione da molti anni;
• negli ultimi mesi (aprile 2001 – aprile 2002), grazie alla migliore conoscenza da parte dei medici delle caratteristiche d’impiego di questi prodotti, si sta delineando un utilizzo terapeutico più appropriato, con un conseguente assestamento del mercato. Le attuali dimensioni del mercato sono il risultato di un miglior trattamento terapeutico dell’OA e AR. Questo miglior trattamento, grazie alla maggiore tollerabilità dei Coxib
e quindi conseguente maggiore compliance del paziente, permette un incremento della durata media delle terapie, con un naturale aumento dei consumi a parità di pazienti trattati.
68
SONDAGGI
ANTIREUMATICI
o del 20%.
Sostanza
Rofecoxib
Celecoxib
Meloxicam
Piroxicam
Ketoprofene
Diclofenac
Nimesulide
Totale
1,54
1,31
0,52
0,38
0,36
0,29
0,16
0,65
99
134
13
22
32
36
110
446
ipotesi 10%
99
134
----------233
ipotesi 20%
99
134
----------233
10% o del 20%.
Sostanza
Rofecoxib
Celecoxib
Meloxicam
Piroxicam
Ketoprofene
Diclofenac
Nimesulide
Totale
1,54
1,31
0,52
0,38
0,36
0,29
0,16
---
99
134
13
22
32
36
110
446
ipotesi 10%
99
134
13
22
32
36
--336
ipotesi 20%
99
134
13
22
32
36
--336
ANTICOLINESTERASICI
Da segnalare inoltre le patologie cronico-degenerative che determinano l’insorgenza di disabilità. Secondo lo studio ILSA ogni anno si riscontrano 150.000 nuovi casi di demenza tra la popolazione anziana; di questi, i nuovi casi di Alzheimer sono 80.000 (per la prevalenza vedi Figura
1).
Le differenze di costo fra i vari farmaci per l’Alzheimer si assottigliano enormemente laddove si confronti il costo della terapia giornaliera utilizzando le DDD ufficiali indicate dalla WHO (la terapia infatti non è fatta di una sola compressa al giorno come nell’ipotesi iniziale da noi formulata).
Un eventuale delisting dovrebbe perciò riguardare l’intera classe degli anticolinesterasici che sono stati ammessi alla rimborsabilità (su diagnosi
e piano terapeutico da effettuarsi dalle Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) nell’ambito del progetto Cronos) dopo un lungo processo di ricerca
da parte della CUF di “forme di erogazione da parte del SSN che concilino le esigenze del valore terapeutico dei farmaci in questione, dell’assistenza e della solidarietà con quelle dell’uso attento delle risorse pubbliche” (BIF VI (3-4), 1999, pp. 3-18).
Da evidenziare che nel documento della CUF di cui sopra, viene anche spiegato per quale motivo non sia possibile effettuare una valutazione
del costo-efficacia per gli anticolinesterasici: fra le ragioni principali vi è l’impossibilità di quantificare l’impatto della malattia sui care-givers e la
grande differenza nei servizi per i malati tra le varie regioni.
69
ANTICOLINESTERASICI
o del 20%.
Sostanza
Donepezil
Rivastigmina
Galantamina
Totale
4,01
1,94
1,92
2,62
25
10
1
36
ipotesi 10%
25
----25
ipotesi 20%
25
----25
10% o del 20%.
Sostanza
Donepezil
Rivastigmina
Galantamina
Totale
4,01
1,94
1,92
---
25
10
1
36
ipotesi 10%
25
----25
ipotesi 20%
25
----25
ALTRE VALUTAZIONI
Nel giudicare i prezzi dei farmaci, non bisogna limitarsi all’analisi dei costi strettamente produttivi.
E’ fondamentale considerare i prezzi come fonte di finanziamento della ricerca: pretendere che i nuovi farmaci abbiano prezzi paragonabili a
quelli di farmaci più vecchi comporterebbe una distorsione nell’evoluzione del settore e della salute pubblica, disincentivando gli investimenti in
ricerca da parte delle aziende farmaceutiche, nelle cui mani è la ricerca stessa (lo Stato non ha, in questo settore come in altri – vedere la “moda”
delle privatizzazioni” - né il know-how, né l’organizzazione, né le risorse per essere competitivo con il privato).
Secondo un recente studio effettuato dal Centro Studi sullo Sviluppo del Farmaco della Tufts University di Boston i costi di sviluppo di un nuovo
farmaco ammonterebbero ai circa 802 milioni di dollari.
Uno studio effettuato sempre dallo stesso Centro nel 1987, valutava intorno a 231 milioni di dollari il costo di sviluppo di una nuova molecola.
Attualizzando i dati del 1987 al 2000, si giungerebbe ad un valore di 318 milioni di dollari.
70
SONDAGGI
Nel confronto 1987-2002, i maggiori costi sarebbero principalmente determinati dall'aumento dei costi dei trials clinici (tempi più lunghi, maggiore difficoltà nel reclutamento, etc.).
In lire Italiane si parla quindi di circa 1.764 miliardi di lire, 911 milioni di euro. I costi comprendono, logicamente anche i costi delle molecole
che non hanno trovato "sbocco".
SINTESI
Valutazione dell’impatto connesso ad alcune ipotesi di revisione del prontuario.
o del 20%.
Sostanza
Statine
ACE Inibitori
Antiulcera
Antireumatici
Anticoline-ssterasici
Totale
1,60
0,64
1,53
0,65
2,62
---
596
667
615
446
36
2.360
ipotesi 10%
326
153
405
233
25
1.142
ipotesi 20%
105
87
--233
25
450
10% o del 20%.
Sostanza
Statine
ACE Inibitori
Antiulcera
Antireumatici
Anticoline-ssterasici
Totale
1,06
0,46
1,28
0,16
1,92
---
596
667
615
446
36
2.360
ipotesi 10%
499
641
566
336
25
2.067
ipotesi 20%
499
524
493
336
25
1.877
I ipotesi
esclusione dalla fascia A di quelle sostanze il cui prezzo unitario supera il prezzo minimo incrementato rispettivamente del 10% o del 20%
II ipotesi
il consumo delle sostanze che in base all'ipotesi precedente sarebbero escluse dalla fascia A è indirizzato verso quelle che rimangono incluse nella
fascia A
Voci
ACE
Statine
Antiulcera
Antireumatici
Anticolin
Totale
Inibitori
esterasici
Spesa che, a seguito del rinnovo del prontuario, non graverebbe sul SSN
Prezzo minimo maggiorato del 10%
641
499
566
336
25
2.067
524
499
493
336
25
1.877
Spesa che, a seguito del rinnovo del prontuario, graverebbe sul SSN
477
304
425
74
12
1.292
396
304
381
74
12
1.167
Saldo
164
195
141
262
13
775
128
195
112
262
13
710
71
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE ED IPOTESI DI LAVORO
La necessità imposta dalla particolare congiuntura economica che richiede a tutti i Dicasteri tagli significativi alle risorse agli stessi attribuiti, vede
il Ministero della Salute impegnato nello studio di possibili riduzioni di spesa nei vari comparti dallo stesso dipendenti.
Tale strategia economica non può, come detto, prescindere dalla consapevolezza che il nostro Paese destina alla Sanità una percentuale insufficiente del Pil e che tale consapevolezza è condivisa dal 79,1% dei Parlamentari che ritengono opportuno destinare alla “salute” tra il 6% ed il
7,7% del Pil (indagine Ageing Society del 15/30 Luglio 2002).
Inoltre, come dimostrato da alcune esperienze regionali, il delisting ha spesso prodotto un incremento della spesa su altre specialità medicinali,
mentre l’introduzione di tickets a livello regionale ha prodotto un maggior contenimento della spesa farmaceutica generale.
Le valutazioni e le ipotesi del presente studio, fanno paventare che, oltre al disagio determinato nell’utenza ed in particolare in quella over 60
anni, si possono innescare, almeno per un certo tempo, incrementi nella spesa per la diagnostica e per le visite specialistiche, indotta dalla necessità clinica di monitorare l’efficacia e la tollerabilità che le eventuali variazioni terapeutiche determinate dai provvedimenti adottati dal governo,
dovessero determinare.
Infatti, le categorie di farmaci prese in esame dal presente studio, necessarie al trattamento di importanti patologie croniche e/o invalidanti, assorbono la maggior parte delle risorse per la spesa farmaceutica e, per le loro particolarità, necessitano di una verifica sulla appropriatezza terapeutica e sulla compliance del paziente anche in ordine agli eventuali effetti collaterali.
Pur condividendo le dolorose scelte che il governo dovrà assumere al riguardo di tale capitolo di spesa, ci permettiamo di suggerire una strategia che, da una parte consolida il risparmio desiderato riducendo l’eventualità di nuove spese diagnostiche e specialistiche, dall’altro, pur garantendo il diritto alla salute ed alla terapia del cittadino, lascia lo stesso arbitro, sulla base delle proprie disponibilità economiche di cambiare o confermare le terapie in atto e per le quali gli stessi hanno ottenuto il compenso terapeutico desiderato con un accettabile rapporto efficacia/tollerabilità.
La nostra ipotesi è quella di garantire per tutti i prodotti, delle varie fasce, una rimborsabilità pari al valore minimo stabilito dalla CUF per categoria.
In tal modo il cittadino può scegliere di utilizzare il prodotto il cui costo è a totale carico del SSN, ovvero integrare personalmente la differenza
per acquisire il prodotto che meglio corrisponde alle proprie esigenze clinico-terapeutiche.
L’adozione di tale provvedimento appare etica e economicamente più rispondente alle esigenze di bilancio, mentre garantisce la libera scelta del
cittadino evitando imposizioni
Impopolari e discriminazioni.
SINTESI DEI PRINCIPALI RISULTATI DELLA RICERCA
• Il quadro di riferimento
Nel 2001, in Italia, la spesa complessiva per l’assistenza sanitaria si è approssimata ai 67 miliardi di euro, pari al 5,5% del prodotto lordo (cfr.
Tab.1). Rispetto all’anno precedente, essa si è quindi accresciuta del 6,7%, ovvero di oltre 4 miliardi di euro in cifra assoluta. Anche se l’incidenza della spesa sanitaria sul PIL risulta nel nostro Paese ancora inferiore a quella media dell’OCSE (8%), ciò che più preoccupa è, oltre alla sua
sostenibilità nel lungo termine – allorché si dispiegheranno pienamente gli effetti connessi all’invecchiamento della popolazione –, la dinamica
evidenziata dalla stessa nel periodo più recente. Infatti, dopo aver fatto registrare nella prima metà degli anni novanta una timida inversione di
tendenza, dal 1998 al 2001 la spesa sanitaria si è accresciuta ad un tasso medio annuo del 7,5%, superiore di oltre tre punti percentuali al tasso
di crescita del PIL nominale. Tale sostenuta evoluzione, peraltro, si è potuta realizzare malgrado siano state attivate, a partire dal 1999, le misure contemplate nel Patto di stabilità interno, il cui obiettivo è quello di perseguire l’equilibrio economico del settore nel rispetto dei livelli essenziali
di assistenza.
Tab.1 – Ripartizione delle spese sanitarie per tipo di prestazione –
Anni 1998-2
2001 (in milioni di euro)
Prestazioni
Anno 1998
Anno 1999
Anno 2000
Anno 2001
Assistenza farmaceutica
6.628
7.372
8.741
11.608
Assistenza ospedaliera
30.330
31.975
35.250
36.749
Altre prestazioni
16.817
17.142
18.595
18.448
Totale spese sanitarie
53.775
56.489
62.586
66.805
Incidenza delle spese sul PIL
5,0
5,1
5,4
5,5
72
Tasso medio di incremento
+20,9
+6,6
+3,2
+7,5
---
SONDAGGI
Negli ultimi anni, l’assistenza farmaceutica è la voce di spesa che ha fatto registrare l’aumento più consistente, essendo passata dai 6,6 miliardi
di euro del 1998 agli 11,6 del 2001 (+20,9% in ragione d’anno). La marcata dilatazione della spesa in questione è ascrivibile, oltre che all’abolizione del ticket disposto con la manovra per il 2001, al progressivo adeguamento dei prezzi interni al livello medio europeo e all’incremento fisiologico dei consumi pro capite. Nonostante ciò, in Italia, la spesa farmaceutica non si discosta in maniera significativa dalla media dei paesi
OCSE, anche se l’accelerazione dell’ultimo biennio rende ormai improcrastinabile l’attivazione di una serie di misure correttive finalizzate a razionalizzare la domanda delle famiglie.
Per quanto riguarda l’assistenza ospedaliera, la crescita registrata dal 1998 al 2001 (+6,6% su base annua) appare anzitutto una conseguenza
diretta degli adeguamenti retributivi corrisposti al personale medico e paramedico, il cui impatto finanziario è stato peraltro parzialmente attenuato dalla sostanziale stazionarietà del numero dei dipendenti. A tale proposito, occorre rilevare che la disponibilità di personale dipendente
risulta ormai del tutto in linea con la generalità dei paesi comunitari: l’incidenza del personale ospedaliero sulla popolazione residente risulta,
infatti, in Italia solo di poco inferiore alla media europea (pari quest’ultima al 12,5 per mille). La spesa per l’acquisto di beni e servizi, la seconda voce in ordine di importanza del bilancio delle aziende ospedaliere, ha evidenziato invece un certo rallentamento, anche se in verità le misure introdotte negli ultimi anni avevano quale obiettivo prioritario la riduzione dei consumi intermedi.
Fra le componenti della spesa sanitaria, la voce “altre prestazioni sanitarie” (prevenzione e profilassi, visite mediche generiche e specialistiche,
ecc.) è quella che ha evidenziato gli aumenti più contenuti (in media del 3,2% all’anno), in considerazione dell’esaurimento degli effetti connessi al rinnovo della convenzione dei medici generici e pediatri convenzionati con le ASL.
Rapportando l’ammontare della spesa sanitaria del 2001 alla consistenza della popolazione residente, emerge un costo medio pro capite di quasi
700 euro; costo che peraltro presenta scostamenti significativi tra le singole regioni, nonostante negli ultimi anni gli stessi si siano notevolmente
attenutati (cfr. Tab.2). D’altro canto, se si corregge la spesa sostenuta a livello regionale con quella associata ai degenti ricoverati fuori della regione di residenza, la variabilità nei valori pro capite si riduce in misura non trascurabile, avvicinandosi il livello delle regioni meridionali a quello
della media nazionale.
Tab.2 – Spesa sanitaria pro capite per circoscrizioni territoriali – Anno 2001
Circoscrizioni
Spesa pro capite in valore assoluto
Numeri indici (totale = 100)
Nord
531,88
76,0
Centro
695,36
99,4
Mezzogiorno
981,91
140,3
Totale
699,71
100,0
Nonostante l’impennata fatta registrare dalla spesa farmaceutica nell’ultimo anno, la composizione della spesa totale non ha evidenziato modifiche sostanziali: il 55% di essa, infatti, continua ad essere rappresentato dall’assistenza ospedaliera, il 28% dalla voce altre prestazioni sanitarie
e solo il restante 17% dall’assistenza farmaceutica. Gli squilibri e le inefficienze nell’erogazione del servizio sanitario appaiono quindi prevalentemente ascrivibili all’organizzazione e alla struttura della rete ospedaliera; basti rilevare a tale proposito che, nonostante l’avvio all’inizio degli anni
novanta del processo di riconversione degli ospedali di piccolissima dimensione (cioè quelli con meno di 120 posti letto), questi ultimi costituiscono ancora quasi 1/3 del totale. Più in generale, rispetto ai maggiori partner comunitari, le strutture ospedaliere pubbliche del nostro Paese
risultano sottodimensionate in termini di posti letto, appena il 30% delle stesse infatti ha una dotazione di posti letto superiore alle 500 unità. Le
aziende ospedaliere e i policlinici universitari, per la loro natura, hanno una maggiore dimensione (circa 840 posti letto), mentre gli ospedali a
gestione diretta non raggiungono in molti casi neppure i 100 posti letto.
Come in precedenza rilevato, l’assistenza ospedaliera – cioè il ricovero presso gli istituti di cura pubblici, che viene attivato in caso di patologie
che non possono essere trattate in regime ambulatoriale o a domicilio – è la componente di costo di gran lunga più importante del SSN; pertanto, ogni tentativo di riforma strutturale dello stesso non può prescindere da un insieme di interventi volti ad incidere sul lato dell’offerta e su
quello della domanda dei servizi ospedalieri.
Le misure finora intraprese ai fini della riorganizzazione della struttura e delle attività degli ospedali sono state molteplici; tuttavia, la più significativa è probabilmente quella che ha introdotto il cosiddetto “sistema Drg”, con il quale gli ospedali vengono finanziati in base alla tipologia delle
prestazioni erogate. La conseguenza immediata di questa innovazione nelle modalità di copertura dei costi è stata la diminuzione della durata
media delle degenze, passata dai 9 giorni del 1994 ai circa 7 del 1999 (cfr. Tab.3). Tale circostanza di per sé avrebbe dovuto comportare un significativo risparmio economico, se nello stesso arco di tempo il numero dei degenti non si fosse accresciuto di oltre sette punti percentuali.
Tab.3 – Principali caratteristiche degli istituti di cura pubblici – Anni 1994-1
1999
Anni
Istituti
Posti letto
Degenti
Giornate di degenza
1994
1.075
278.886
7.846.752
75.514.133
1999
813
220.932
8.429.543
62.495.081
Var % 99/94
-24,4
-20,8
+7,4
-17,2
Le proposte
L’accessibilità dei cittadini ai servizi sanitari è uno dei punti critici del nostro sistema sanitario pubblico e svolge un ruolo determinante nella valutazione del livello di efficienza e di efficacia dello stesso. Negli ultimi anni, l’attenzione verso il problema dell’accessibilità è progressivamente
aumentata, come attestato dai numerosi richiami e provvedimenti concernenti la riduzione e la gestione delle liste di attesa (vedi in particolare gli
obiettivi prioritari dell’ultimo Piano sanitario nazionale).
A parere di Ageing Society, la questione dell’accessibilità va affrontata alla radice, innovando profondamente l’organizzazione, i tempi e le modalità di lavoro nelle strutture pubbliche, in modo da ridurre il gap che le separa da quelle private (cfr. Tab4).
73
Tempi di attesa
Tab.4 – Accertamenti diagnostici e visite specialistiche per tipo di struttura
sanitaria e tempo di attesa – Anno 2000 (Valori percentuali)
Strutture pubbliche
Strutture private
Strutture private
accreditate
a pagamento intero
Accertamenti diagnostici
43,3
55,4
49,1
53,7
43,9
49,0
3,0
0,7
1,9
100,0
100,0
100,0
Nessuna attesa
Meno di 60 giorni
Più di 60 giorni
Totale
Visite specialistiche
Nessuna attesa
78,1
Meno di 60 giorni
20,4
Più di 60 giorni
1,5
Totale
100,0
73,4
25,8
0,8
100,0
47,0
52,3
0,7
100,0
Totale
46,9
50,7
2,4
100,0
67,6
31,2
1,2
100,0
Una prima proposta elaborata da Ageing Society per accrescere i livelli di efficienza delle strutture pubbliche e migliorare la qualità del servizio
erogato agli utenti, concerne l’organizzazione delle attività diagnostiche all’interno degli ospedali.
Attualmente le prestazioni diagnostiche (analisi del sangue e delle urine, tac, elettrocardiogramma, gastroscopia, risonanza magnetica, ecografia, ecc.), prescindendo dagli accertamenti di pronto soccorso, vengono effettuate negli ospedali pubblici ogni 5 giorni alla settimana, ad esclusione quindi del sabato e della domenica. Tale circostanza, che non trova peraltro riscontro nei maggiori paesi industrializzati, contribuisce a prolungare in maniera ingiustificata la durata media delle degenze, ad accrescere i costi dell’assistenza ospedaliera e a dilatare i tempi delle liste di
attesa.
In base alle valutazioni di Ageing Society, è verosimile ritenere che, se gli accertamenti diagnostici fossero svolti in maniera continuativa (7 giorni
su 7), sulla basa di un adeguato turnover degli specialisti, le giornate complessive di degenza potrebbero ridursi di circa il 10%, passando dagli
attuali 7,4 giorni ai 6,7. Si genererebbe in tal modo un risparmio lordo – cioè senza calcolare i maggiori oneri connessi al lavoro straordinario
degli specialisti – in oltre 3 miliardi di euro (cfr. Tab.5).
7,4 giorni
Tab. 5 – Valutazione degli effetti connessi all’effettuazione degli accertamenti
diagnostici negli ospedali pubblici 7 giorni su 7
Attuale durata media
Spesa totale assistenza
Durata delle degenze
delle degenze negli
ospedalierapubblica
con accertamenti continuativi
ospedali pubblici
(milioni di euro)
31.599
6,7 giorni
3.160
Risparmio totale lordo
(milioni di euro)
Oltre al considerevole risparmio di spesa, connesso all’assottigliamento della durata delle degenze, lo svolgimento in forma continuativa degli
accertamenti contribuirebbe a ridurre il disagio ed i costi – quasi sempre sottovalutati – che gravano sui cittadini per le inefficienze dell’amministrazione. Inoltre, se l’innovazione prospettata da Ageing Society fosse estesa anche a livello poliambulatoriale e di day hospital, è lecito supporre che si arriverebbe in tempi molto brevi ad una marcata contrazione delle liste di attesa, che, come risulta da un recente sondaggio promosso
dalla stessa Ageing Society, penalizzano soprattutto le fasce sociali più disagiate della popolazione, ovvero i cittadini con un più basso livello di
reddito e di istruzione.
La seconda proposta elaborata da Ageing Society riguarda sempre l’accessibilità alle strutture ospedaliere pubbliche, e si può sintetizzare nella
necessità di far partecipare le assicurazioni sanitarie private alla copertura dei costi sostenuti dagli ospedali per l’erogazione dell’assistenza ai cittadini assicurati.
Nel corso degli anni novanta, nel nostro Paese la quota della popolazione assicurata contro i rischi sanitari è cresciuta costantemente, passando
dall’11,8% del 1993 al 14,4% del 1999. La crescita delle polizze ha interessato sia il comparto del lavoro autonomo che quello del lavoro dipendente (per alcune tipologie di lavoratori dipendenti – dirigenti e quadri d’azienda – la partecipazione ai fondi sanitari è obbligatoria per contratto). Le polizze sanitarie risultano particolarmente diffuse nell’Italia settentrionale, dove circa 1/5 della popolazione risulta coperto da tale forma di
assicurazione; nel Mezzogiorno invece la suddetta quota si riduce ad un modesto 6,9%. La percentuale della popolazione assicurata aumenta
all’aumentare dell’età, raggiungendo un valore massimo attorno ai 45 anni, per poi diminuire gradatamente oltre tale soglia (cfr. Graf.1).
Di regola, le compagnie di assicurazione, dietro pagamento di un premio (spesso corrisposto direttamente dall’azienda sotto forma di benefit per
il dipendente), si impegnano a rimborsare all’assicurato i costi sostenuti dallo stesso in caso di ricovero presso una struttura ospedaliera, di intervento chirurgico e di visita specialistica. In tale contesto, occorre rilevare che i soggetti assicurati assumono non di rado un comportamento asimmetrico: essi cioè per le piccole patologie e per le visite specialistiche si rivolgono a strutture private a pagamento, mentre per le grandi patologie e per gli interventi urgenti si orientano spesso verso gli istituti di cura pubblici.
Pertanto, tenuto conto che degli attuali 8,5 milioni di degenti degli ospedali pubblici almeno 300 mila dovrebbero essere beneficiari di una polizza di assicurazione (cioè il 3,5% del totale) e che la spesa per ogni degente ammonta in media a circa 3.700 euro, coinvolgendo le assicurazioni nella copertura delle spese ospedaliere si potrebbero ottenere entrate, o minori spese, per circa 1 miliardo di euro (cfr. Tab.6). Una tale forma
di compartecipazione ai costi, d’altro canto, potrebbe essere prevista, oltre che per l’assistenza ospedaliera, anche per le altre prestazioni sanitarie di cui beneficiano i soggetti con assicurazione privata.
74
SONDAGGI
Tab.6 – Valutazione degli effetti connessi alla partecipazione delle assicurazioni private alla copertura dei
costi sostenuti dagli ospedali pubblici per l’assistenza degli assicurati
VOCI
Numero dei cittadini che beneficiano di una polizza per la copertura dei rischi sanitari (Fonte ISTAT)
V.A.
8 milioni
Stima del numero dei cittadini assicurati degenti presso ospedali pubblici e privati (la stima è stata
ottenuta considerando l’incidenza del totale dei degenti sulla popolazione residente, pari al 15%)
1,2 milioni
Stima del numero dei degenti presso ospedali pubblici coperti da assicurazione sanitaria
(la stima è stata ricavata da un sondaggio condotto dalla CIDA nel 1999 presso i dirigenti di azienda,
da cui risultava che il 25% di questi in caso di cure si sono rivolti a strutture pubbliche)
300 mila
Spesa sostenuta dalle strutture ospedaliere pubbliche in media per ogni degente (Fonte ISTAT)
Stima delle entrate o delle minori spese
3.700 euro
1,1 miliardi di euro
CONCLUSIONI
I dati i commenti e gli studi su esposti segnalano come il dirompente fenomeno della longevità di massa implichi una nuova progettualità della
struttura della società in tutti i suoi aspetti.
Tale progettualità, essendo complessiva, non può essere demandata a questo o a quel dicastero che, per i loro stessi limiti istituzionali, possono
affrontare tali complesse questioni solo in modo parziale e con provvedimenti tampone.
Né questa nuova progettualità può essere affrontata solo dal Governo.
Tutte le forze sociali e produttive debbono essere coinvolte sia nella fase progettuale che in quella sperimentale ed attuativa.
“ …l’invecchiamento non è un problema, ma una conquista e che non si tratta semplicemente di una questione di previdenza ed assistenza sociale, ma di politiche economiche e di sviluppo complessive. E per la prima volta i Governi si sono trovati d’accordo sulla necessità d’integrare l’invecchiamento con i piani di sviluppo economico e sociale e la tutela dei diritti umani..
La sfida cui ora ci troviamo di fronte è quella di attuare il Piano di Azione di Madrid, e di inserire la questione dell’ invecchiamento globale nell’agenda per lo sviluppo di questo secolo. Non c’è tempo da perdere. La popolazione anziana del 2060 è già nata. Essa rappresenterà una percentuale senza precedenti della popolazione mondiale.
Il Piano di Azione di Madrid fornisce un’ampia gamma di raccomandazioni nei settori sociale, politico ed economico per far fronte alla sfida di
migliorare in maniera significativa le condizioni delle persone anziane. Ognuno di noi ha un ruolo da svolgere in tale sforzo. In questa Giornata
Internazionale delle Persone Anziane, decidiamoci a lavorare insieme per creare una nuova era per l’ invecchiamento nel ventunesimo secolo”.
Messaggio del Segretario Generale delle Nazioni Unite, Kofi Annan,in occasione della Giornata Internazionale delle Persone Anziane. ( 1 ottobre 2002 )
Nessun cittadino potrà quindi ritenersi escluso dalle ricaduta che la longevità avrà sulla sua vita e sulla società in cui vive.
E noi ci permettiamo concludere dicendo che:
BUONA PARTE DEL NOSTRO OGGI E’ STATA DECISA IERI,
BUONA PARTE DEL NOSTRO DOMANI SI DECIDE OGGI.
75
III Seminario
“La Società che invecchia: iniziative e proposte per la Commissione Bicamerale per la terza età.
Il contributo della Società civile e del Parlamento”
Camera dei Deputati
Palazzo Marini – Sala delle Colonne
Via del Pozzetto, 158
Roma, Mercoledì 26 Giugno 2002 – ore 09.00
Presiede:
On. Ugo Lisi
Coordina i lavori:
Roberto Messina
Commissione Affari Sociali. Primo firmatario del PdL Commissione
Bicamerale per la terza età
Segretario Generale “The Ageing Society“
INTERVENTI PROGRAMMATI:
Il Governo:
09:30 Giovanni Alemanno
09:40 Girolamo Sirchia
09:50 Cosimo Ventucci
10:00 Guidi Antonio
Ministro per l’Agricoltura
Ministro per la Salute
SottoSegretario di Stato per i Rapporti con il Parlamento
SottoSegretario di Stato Ministero della Salute
Il Parlamento:
10:10 Giovanni Palumbo
10:20 Luciano Violante
10:30 Augusto Battaglia
10:40 Carla Mazzuca
10:50 Maura Cossutta
11:00 Francesca Martini
Presidente Commissione Affari Sociali
Presidente Gruppo Parlamentare Ds
Parlamentare Democratici di Sinistra
Parlamentare Margherita
Parlamentare Comunisti Italiani
Parlamentare Lega Nord
La Società civile:
11:10 Emilio Mortilla
11:20 Mario Falconi
11:30 Pasquale Murgante
11:40 Mario Bartolini
11:50 Federica Rossi Gasparrini
12:00 Fausto Felli
12:10 Maria Pia Ruffilli
12:20 Giampiero Ades
Presidente di “ The Ageing Society “
Segretario Nazionale F. I. M. M. G.
Cons. Prov. – Coordinatore dei Comuni dell’Italia Minore
Presidente Associazione Nazionale Centri Anziani ed Orti
Presidente DonnEuropee Federcasalinghe
Presidente Istituto Italiano per la Qualità del Vivere
Italian American Pharmaceutical Group
Presidente Q Chanel
Alla manifestazione sono stati invitati i 137 Parlamentari che hanno sottoscritto la proposta di legge N° 2658 del 17 Aprile 2002
76
SONDAGGI
REGIONE LAZIO
Mese per la promozione della salute
25 Settembre - 25 Ottobre 2002
PRESSO GLI STUDI DEI MEDICI CHE COLLABORERANNO ALL’INIZIATIVA,
DAL 25 SETTEMBRE 2002 AL 25 OTTOBRE 2002, TUTTI COLORO CHE HANNO UN’ETA’
SUPERIORE A 60 ANNI POTRANNO EFFETTUARE DEI TEST DI AUTOVALUTAZIONE PER
IDENTIFICARE GLI INDICI DI RISCHIO DI DIVERSE PATOLOGIE
DIFENDI LA TUA SALUTE
PARTECIPA AI PROGRAMMI GRATUITI
DI DIAGNOSI E PREVENZIONE
Broncopneumopatie
Artero-Venopatie
Rischi cardiovascolari
Osteoporosi
Degenerazione maculare senile
Neoplasie cutanee
Tumore della prostata
Patologie mammarie
Patologie oncologiche dell’apparato digerente
I servizi di prevenzione medica gratuita verranno effettuati dal 25 Ottobre al 28 Ottobre 2002
Palazzo dei Congressi - P.le Kennedy - Eur
La cittadinanza è invitata ad intervenire
77
SOTTO L’ALTO
PATRONATO DELLA
ROMA (EUR) - PALAZZO
DEI
CONGRESSI
25 - 28 OTTOBRE 2002
PRESIDENZA DELLA
REPUBBLICA
SOTTO L’EGIDA DI
PARLAMENTO EUROPEO
CON:
AGIR - ASSOCIAZIONE
ANCESCAO - ASSOCIAZIONE NAZIONALE CENTRI
SOCIALI, COMITATI ANZIANI E ORTI
DONNEUROPEE FEDERCASALINGHE
ISTITUTO ITALIANO PER LA QUALITÀ DEL VIVERE
F.I.M.M.G. - FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
C.I.A. - CONFEDERAZIONE ITALIANA AGRICOLTORI
FARMINDUSTRIA
“LA SOCIETÀ
CHE INVECCHIA:
PRESIDENZA DEL
MINISTERO DELLE POLITICHE
AGRICOLE E FORESTALI
MINISTERO DEL WELFARE
MINISTERO DELL’UNIVERSITÀ
ANALISI E CONFRONTI.
IL CONTRIBUTO ITALIANO”
“VERSO LA BICAMERALE
PER L’ANZIANO”
DELLE NAZIONI UNITE
ITALIA
CAMERA DEI DEPUTATI
SENATO DELLA REPUBBLICA
UNESCO
COMITATO NAZIONALE
ITALIANO
PROGRAMMA - EVENTI
IN COLLABORAZIONE
GIORNATA DELLA SICUREZZA ALIMENTARE
VENERDÌ 25 OTTOBRE
"ALIMENTAZIONE: PRIMO FATTORE DI LONGEVITÀ"
FORUM
PRESIEDE
Giovanni Alemanno
Ministro delle Politiche Agricole e Forestali
MODERA
Roberto Messina
Segretario Generale “The Ageing Society"
INTERVENTI PROGRAMMATI
Ascanio Pecoraro Scanio
Giuseppe Ambrosio
Ferdinando Romano
Andrea Strata
Luigi Giannini
Flavio Amadori
Antonio Auricchio
Patrizio Cagnasso
Gianluigi Maiocchi
Andrea Serani
Franco Casacci
Federico Picconi
Mario Falconi
Mario Bartolini
Federica Rossi Gasparrini
Emilio Mortilla
Parlamentare
Direzione Generale Ministero Politiche Agricole e Forestali
Presidente Istituto Nazionale Alimenti e Nutrizione
Cattedra Nutrizione Clinica Università Parma
Presidente Federpesca
Amadori S.p.A.
Auricchio S.p.A.
Direttore Centro Ricerche Parmalat S.p.A.
Direttore Ricerche e Sviluppo Yomo
Direttore Ricerche e Sviluppo Gruppo Salov
Responsabile Ricerca e Sviluppo Barilla S.p.A.
Responsabile Qualità e Sviluppo Fiorucci
Segretario Nazionale F.I.M.M.G.
Presidente ANCeSCAO
Presidente "The Ageing Society"
INVITATI
Massimo Pacetti
GianMaria Fara
80
Presidente C.I.A.
Presidente Eurispes
ORE
16.00
INVECCHIARE IN SALUTE: ISTRUZIONI PER L'USO
SABATO 26 OTTOBRE
9.30
ORE
9.30
I SEMINARIO: SESSUALITÀ E TERZA ETÀ
INTRODUCONO
Aldo Isidori
Emmanuele Jannini
Chiara Simonelli
Direttore Dipartimento Fisiopatologia Medica - Università di Roma
Docente di Sessuologia - Università dell’Aquila
Presidente Società Italiana di Sessuologia Scientifica
MODERATORE
Manuela Lucchini
Giornalista Rai - TG1
10.30 II SEMINARIO: LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
INTRODUCONO
Rodolfo Paoletti
Luigi Colombo
Gianni Spinella
Direttore Istituto di Farmacologia - Università di Milano
Direttore Centro Malattie Cardiovascolari
Istituto di Farmacologia - Università di Milano
Presidente Associazione C.O.NA.CUORE
MODERATORE
Manuela Lucchini
Giornalista Rai - TG1
11.30 III SEMINARIO: LA PREVENZIONE DEI TUMORI DELLA PROSTATA
INTRODUCONO
Giorgio Carmignani
Giuseppe Morgia
Presidente della Società Italiana di Urologia
Direttore Istituto di Urologia - Università di Sassari
MODERATORE
Dario Manfellotto
Medico Internista - Giornalista Scientifico
12.30 IV SEMINARIO: LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON
INTRODUCONO
Filippo La Torre
Massimiliano Mungo
President International Pelvic Floor Disfuction Society
Presidente A.I.O.A.D.
MODERATORE
Dario Manfellotto
Medico Internista - Giornalista Scientifico
81
III CONFERENZA EUROPEA “The Ageing Society”
SABATO 26 OTTOBRE
"LA SOCIETÀ CHE INVECCHIA:
PROBLEMATICHE SOCIALI, ECONOMICHE, POLITICHE"
PRESIEDONO
Guido Podestà
Publio Fiori
Fabio Mussi
Vice Presidente Parlamento Europeo
Vice Presidente Camera dei Deputati
Vice Presidente Camera dei Deputati
MODERA
Roberto Messina
Segretario Generale “The Ageing Society"
INTRODUCE
RELATORI INVITATI
GOVERNO
Guido Viceconte
Cosimo Ventucci
Domenico Benedetti Valentini
Antonio Tomassini
SottoSegretario alle Infrastrutture e Trasporti
SottoSegretario ai Rapporti con il Parlamento
Presidente Commissione Lavoro
Presidente Commissione Igiene e Sanità
PARLAMENTO
Augusto Battaglia
Pierluigi Bersani
Giorgio Benvenuto
Rosy Bindi
Domenico Di Virgilio
Pier Luigi Castagnetti
Ignazio La Russa
Ugo Lisi
Carla Mazzuca
Fabio Minoli Rota
Luciano Violante
INVITATI
Antonio Fazio
Augusto Coriglioni
Mario Falconi
Gianpietro Leoni
Mario Bartolini
Emilio Mortilla
Governatore Banca d’Italia*
Direttore Siemens Informatica
Presidente Farmindustria
Presidente ANCeSCAO
Presidente “The Ageing Society”
CONCLUDE
Gianfranco Fini
Paolo Bonaiuti
VicePresidente del Consiglio dei Ministri
SottoSegretario di Stato
Portavoce del Presidente del Consiglio
*Il Governatore interverrà con un messaggio scritto
82
ORE
15.00
II CONFERENZA NAZIONALE DELLE REGIONI
DOMENICA 27 OTTOBRE
ORE
9.30
"POLITICHE REGIONALI E LONGEVITÀ DI MASSA NELLA SOCIETÀ DEL III MILLENNIO"
PRESIEDONO
Clemente Mastella
Maria Grazia Sestini
Cosimo Ventucci
VicePresidente Camera dei Deputati
SottoSegretario al Welfare
MODERA
Roberto Messina
Segretario Generale "The Ageing Society"
INTRODUCE
Andrea Monorchio
Presidente Infrastrutture S.p.A.
INTERVENGONO
Filippo Mancuso
Giuseppe Fioroni
Francesco Aracri
Domenico Gramazio
Giuseppe Chiaravalloti
Renzo Tondo
Mario De Cristofaro
Angelo Passaleva
Giuseppe Ricci
Gennaro Straziuso
Roberto Vicquèry
Gaia Grossi
Anna Maria Celesti
Paolo Naccarato
Carla Dotti
Sergio Morgagni
Cesare Azzolini
Valerio Martella
Mario Bartolini
Mario Falconi
Pasquale Murgante
Parlamentare
Parlamentare
Assessore ai Lavori Pubblici Regione Lazio
Presidente Agenzia Sanità Pubblica Regione Lazio
Presidente Regione Calabria
Presidente Regione Friuli Venezia Giulia
Presidente Consiglio Regionale Puglia
Vice Presidente Regione Toscana
Vice Presidente Regione Marche
Assessore alla Salute Regione Basilicata
Assessore alla Salute Regione Val d'Aosta
Assessore alle Politiche Sociali Regione Umbria
Consigliere Regione Toscana
Consigliere Regione Calabria
Direzione Generale Solidarietà sociale Regione Lombardia
Direttore Agenzia Sanità Regione Piemonte
Direzione Generale ASL RM/H
Presidente AGIR
Presidente ANCeSCAO
Presidente Nazionale Comuni dell'Italia Minore
83
LA TERAPIA CLIMATICA NEI PICCOLI COMUNI.
IMPEGNO E NECESSITÀ PER MEDICI,
ENTI LOCALI E FORZE SOCIALI
DOMENICA 27 OTTOBRE
TAVOLA ROTONDA
PRESIEDONO
Ugo Lisi, Pasquale Murgante, Giovanni Rizzo
MODERA
Fausto Felli
Raffaele Di Gioia
Cesare Aversa
Natale Barbera
Michele Boccamazzo
Ernesto Cicchetti
Maria Teresa De Vita
Amilcare Spinapolice
Walter Regolo
Paolo Terenzio
Partecipano i Sindaci dei Comuni aderenti al Coordinamento Nazionale dei Comuni Minori d'Italia
84
ORE
14.30
CHIUSURA ANNO MONDIALE
PER LA LOTTA ALL'OSTEOPOROSI
DOMENICA 27 OTTOBRE
ORE
17.30
Conferimento dei riconoscimenti di "The Ageing Society" alle Associazioni che si sono particolarmente distinte nella promozione delle attività di prevenzione e di sensibilizzazione della collettività
PRESIEDONO
Cosimo Ventucci
Carla Mazzuca
Parlamentare
MODERA
Emilio Mortilla
Presidente di "The Ageing Society"
Roberto Bertollini
Maria Luisa Bianchi
Francesco Bove
W.H.O. - Direttore “Ambiente e Salute”
Segretario Generale - L.I.OS.
Presidente - A.I.L.A
Presidente Federcasalinghe
85
COMUNICAZIONE E TERZA ETÀ
LUNEDÌ 28 OTTOBRE
ORE
9.30
“DA FRUITORI A PROTAGONISTI”
II SEMINARIO
PRESIEDE
Maurizio Gasparri
Ministro delle Comunicazioni
MODERA
Roberto Messina
Segretario Generale "The Ageing Society"
Salvatore Cardinale
Claudio Petruccioli
Mario Andrea Bartolini
Francesco Chirichigno
Emilio Mortilla
Parlamentare Margherita già Ministro delle Comunicazioni
Presidente Commissione Parlamentare di Vigilanza Servizi Radiotelevisivi
Presidente ANCeSCAO
Consulente Ministro Gasparri
Presidente "The Ageing Society"
INVITATI
Gino Corioni
Enrico Luciani
Francesco Avallone
Mino Allione
Ferruccio De Bortoli
Vittorio Feltri
Paolo Gambescia
Guido Gentili
Ezio Mauro
Mario Orfeo
Fabrizio Paladini
Giuseppe Rossi
Marcello Sorgi
Gianfranco Paganelli
Giovanni Rossi
Carlo Romeo
Anna Milani
Daniela D’Uva
Carlo Ruggiero
86
Presidente Planet Comunication S.p.A.
Amministratore Delegato Intrace S.p.A.
Preside Facoltà di Psicologia - Università “La Sapienza”
Direttore Responsabile "Il Tempo"
Direttore Responsabile "Corriere della Sera"
Direttore "Libero"
Direttore Responsabile "Il Messaggero"
Direttore Responsabile "Il Sole 24 Ore"
Direttore Responsabile "la Repubblica"
Direttore Responsabile "Il Mattino"
Direttore Responsabile "Metro"
Direttore Responsabile "Leggo"
Direttore Responsabile "La Stampa"
Direttore Editoriale “Anziani e Società”
Direttore Responsabile “Anziani e Società”
Segretario Sociale RAI
Segretaria Nazionale Spi CGIL
Ricercatore Ge.ca
Ricercatore Ge.ca
PRESIDENZA DELLA
REPUBBLICA
SOTTO L’EGIDA DI
PARLAMENTO EUROPEO
PRESIDENZA DEL
MINISTERO DELLE POLITICHE
AGRICOLE E FORESTALI
MINISTERO DEL WELFARE
MINISTERO DELL’UNIVERSITÀ
IN COLLABORAZIONE
DELLE NAZIONI UNITE
ITALIA
CON:
FARMINDUSTRIA
FEDERAZIONE NAZIONALE ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI
F.I.M.M.G. - FEDERAZIONE ITALIANA MEDICI DI MEDICINA GENERALE
STRATEGIE DELLA PREVENZIONE
NEL III MILLENNIO.
RUOLO DELLE SCIENZE ALIMENTARI,
MEDICHE E MOTORIE.
SEMINARI DI AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE
PRESIDENTI ONORARI
Giovanni Alemanno, Roberto Maroni, Guido Podestà, Girolamo Sirchia
COPRESIDENTI DEL CONGRESSO
Giuseppe Del Barone, Mario Falconi, Eolo Parodi, Cosimo Ventucci
PRESIDENTE DELLA SETTIMANA “The Ageing Society”
Ugo Lisi
PRESIDENTE DEL CONGRESSO EUROPEO
Guido Viceconte
EVENTO FORMATIVO IN VIA DI ACCREDITAMENTO
E.C.M. - EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
UNESCO
COMITATO NAZIONALE
ITALIANO
Palazzo dei Cong r essi - Roma (Eur)
25 - 28 Ottobre 2002
SOTTO L’ALTO
PATRONATO DELLA
Con il patrocinio di
Ministero
Ministero
Ministero
Ministero
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
Regione
della Salute
delle Politiche Agricole e Forestali
del Welfare
dell’Università e della Ricerca Scientifica
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Lazio
Lombardia
Marche
Piemonte
Puglia
Sicilia
Toscana
Trentino Alto Adige
Umbria
Val D’Aosta
Veneto
Con l’adesione di
“The Ageing Society” - Ageing and Health Study Group - Onlus – Italia
University College for Advanced Technology – Foundation
Società Italiana di Geriatria e Gerontologia
Università degli Studi di Roma – “ La Sapienza “ – Italia
Università Cattolica del "Sacro Cuore" – Italia
Università degli Studi di Roma – “ Tor Vergata “- Italia
Università degli Studi di Bari - Italia
Università degli Studi “ G.D’Annunzio “ –Chieti - Italia
Università degli Studi di Siena – Italia
Università degli Studi di Perugia - Italia
Università degli Studi di Firenze - Italia
Università degli Studi di Parma - Italia
Università degli Studi di Verona- Italia
Università degli Studi di Milano- Italia
Università degli Studi di Messina - Italia
Università degli Studi di Pisa- Italia
Università degli Studi “ Federico II “di Napoli- Italia
I.R.C.C.S. L'Oasi - Troina – Italia
Centro Interuniversitario di Dermatologia Biologica e Psicosomatica – Italia
Associazione per le ulcere cutanee – Italia
Religious Hospitall’s Scientific Society
Scottish Agricultural College - Edinburgh - U.K.
University of Berkeley - Biotechnology Dep. - Berkeley - U.S.A.
Beilinson Medical Center - Organ Transplantation Department - Tel Aviv - Israel
Charles University of Prague - Czech Republic
Clinic of Plastic Surgery - Caracas - Venezuela
University of Sausalito - Dep. of Preventive Medicine - Sausalito - U.S.A.
International Society of Dermatology
Società Internazionale di Medicina Fisica e Riabilitativa.
International Society of Gerontology - European Area
Spanish Society of Medicine and Aesthetic Surgery Barcelona – Spain
Società Italiana di Urologia.
Società Italiana di Farmacologia
Skin Cancer Foundation
A.I.O.A. D.- Associazione Italiana Oncologia dell’Apparato Digerente.
Ae.Phy.Med.Study Center
88
PROGRAMMA
Venerdì 25 Ottobre 2002
Pomeriggio
14:30-1
16.00 - Aula A
SESSIONE INTRODUTTIVA
BENVENUTO ED INTRODUZIONE DEL PRESIDENTE DEL CONGRESSO
G. Viceconte - Sottosegretario di Stato
SALUTO DELLE AUTORITÀ
G. Palumbo – Presidente Commissione Affari Sociali.
Dewan Shalini - Direttore Centro Informazioni Nazioni Unite
E. Mortilla – Presidente “ Ageing Society “
15:00-1
16.00
INTERVENTI PREORDINATI
GLI ANZIANI: UN PROBLEMA SANITARIO
Presidenti: E. Parodi; M. Passeri
O UNA RISORSA INESPRESSA ?
Anziani: dalla cultura dell’emergenza alla cultura della prevenzione
G. Masotti - Società Italiana di Geriatria e Gerontologia
Invecchiamento e lavoro: aspetti sanitari .
M. Falconi – Segretario Nazionale F.I.M.M.G.
16.00 -1
19.00 - Aula B
SESSIONE SCIENTIFICA
PER UN INVECCHIAMENTO IN SALUTE: L’EVIDENZA
Presidenti: G. Masotti (FI); U.Senin (PG)
SCIENTIFICA
Invecchiamento: tra genetica ed ambiente
C. Franceschi (BO); F. Lescai (BO)
Stress ossidativo ed invecchiamento
P. Mecocci (PG)
Nutrizione ed invecchiamento
O. Bosello (VE)
Gli integratori alimentari: stato dell’arte delle conoscenze
F. Manna (RM)
L’attività fisica come farmaco per la terza età
A. Cherubini (PG)
Attività sessuale e qualità della vita nella terza età
A. Isidori (RM)
Potenzialità terapeutiche del D.H.E.A. nel controllo dell’invecchiamento
G. Valenti (PR)
19.00 -1
19.30
LETTURA
Invecchiamento, professioni, arti e mestieri
F. M. Antonini (FI)
89
Sabato 26 Ottobre 2002
09:00 -1
11.30 - Aula B
LE
Mattino
GRANDI PATOLOGIE DISABILITANTI NELLA
STRATEGIE
3
A
ETÀ
DI PREVENZIONE ED INTERVENTO TERAPEUTICO
Presidenti: G. Carmignani (GE); L.Vecchiet (CH)
L’ictus cerebrale
G. Gensini (FI)
L’incontinenza urinaria
F. Benvenuti (FI)
Il tumore della prostata nell’anziano: valutazione clinica
G. Carmignani (GE)
Dieta e medicina nutrizionale in urologia: è ipotizzabile la
prevenzione del tumore della prostata?
G. Morgia (SS)
Riabilitazione del pavimento pelvico e dell’ambiente biotico intestinale
S. Orcano (NA); S. La Manna (NA)
Il dolore muscolare nell’anziano
L. Vecchiet (CH)
Progressi nella chemioprevenzione oncologica, tra miti e realtà
F. Cognetti (RM); E. M. Conti (RM)
L’Osteoporosi: la gestione del paziente
M.L.Bianchi (MI)
Degenerazione maculare legata all’età
M. Varano (RM)
11:30 -1
13.00
DEMENZA
UNA
E PATOLOGIE DELL ’UMORE NELL ’ANZIANO
SFIDA CULTURALE , SCIENTIFICA ED ASSISTENZIALE PER IL
III MILLENNIO
Presidenti: C. Vergani (MI); P.L.Scapicchio (RM)
Stato psico-a
affettivo e condizioni di salute fisica nell’anziano
N. Marchionni (FI)
Invecchiamento e memoria
C. Caltagirone (RM)
Depressione e demenza nell’anziano: co-m
morbilità o unica malattia ?
P. L. Scapicchio (RM)
Malattia di Alzheimer: fattori di rischio
A. Bianchetti (BR)
I farmaci per la demenza
D. Cucinotta (BO)
I farmaci per l’ansia cronica e la depressione
E. Aguglia (TS)
Ruolo del medico di famiglia e diagnosi precoci
F.I.M.M.G. L. Spalletta
90
PROGRAMMA
14:30 -1
17:00 - Aula B
Pomeriggio
STRATEGIE DI INTERVENTO SUI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER UNA
MIGLIORE QUALITÀ DI VITA DELL ’ANZIANO
Presidente: A.Capurso (BA)
Ipercolesterolemia
A. Capurso (BA)
L’ipertensione arteriosa
E. Ambrosioni (BO)
Il diabete mellito nell’anziano
R. Fellin (FE); A. Passaro (FE)
L’obesità
N. Scopinaro
Fumo e apparato cardiovascolare nell’anziano
V. Nicita Mauro (ME)
Osteoporosi ed esercizio fisico
F.M. Manozzi
Il ruolo del medico di famiglia
F.I.M.M.G.- A. Nobile
Olio extra vergine d’oliva: macro e microcomponenti
A. Serani (LU)
17:00-1
19.00
L’INSUFFICIENZA
DALLA
RESPIRATORIA NELL ’ANZIANO
PREVENZIONE ALL ’ASSISTENZA
Presidenti: P. Alimonti (RM); F. De Benedetto (CH)
La pneumologia fra presente e futuro
C. M. Sanguinetti (RM)
Le riacutizzazioni della B.P.C.O.
GF. Sevieri (LU)
Criteri di ospedalizzazione delle polmoniti contratte sul territorio
F. De Benedetto (CH)
La riabilitazione respiratoria nell’anziano:
Sempre più scienza, sempre meno arte
F. Pasqua (RM)
La TAC spirale nella diagnosi precoce delle neoplasie polmonari
L. Portalone. (RM)
L’insufficienza respiratoria nell’anziano
Il ruolo dell’Ossigenoterapia: un problema sottovalutato?
S. D’Antonio (RM)
Monitoraggio nella terapia intensiva respiratoria.
Qualità di vita nei pazienti dimessi a che punto siamo?
M. Dottorini (PG)
La gestione ambulatoriale del paziente con B.P.C.O.
F.I.M.M.G. - G. Nati; P.L.Bartoletti
91
09.00 -1
11.30 - Aula C
Mattino
WORKSHOP
DALLA MEDICAZIONE AVANZATA ALLA METALLOPROTEASI
Presidenti: L. Chinni (RM); E. Ricci (TO)
Le dimensioni del problema ulcere cutanee
G. Guarnera (RM); M. Papi (RM)
Riparazione tessutale: nuove frontiere
M. Romanelli (PI)
Le medicazioni avanzate
A.Cavicchioli (MO)
Wound bend preparation, il ruolo delle medicazioni
R. Cassino (TO)
11.30 -1
13.30
CORREZIONE DEFINITIVA DEGLI INESTETISMI
Presidente: R. Pelliccia (RM)
DEL VOLTO
Domenica 27 Ottobre 2002 Mattino
09:00-1
11.00 - Aula B
PELLE ED INVECCHIAMENTO
Presidente: S. Calvieri (RM)
Invecchiamento e fotoinvecchiamento
L. Bianchi (RM)
Lesioni pigmentate della terza età
G. Ferranti (RM)
Basi istologiche dell’invecchiamento e del fotoinvecchiamento
D. Innocenzi (RM)
Recenti tecniche di ringiovanimento
P. L. Rusciani (RM)
Chirurgia estetica ed invecchiamento: limiti e prospettive
M. Valeriani (RM)
Amediche e riabilitative della tossina botulinica
M. Sposito (San Paolo)
Da quali presupposti partire per una corretta prevenzione
S. Calvieri (RM)
11:00-1
13.00
PELLE ED INVECCHIAMENTO PATOLOGICO
Presidenti: T. Lotti (FI) ;S.Chimenti (RM)
Precancerosi
U. Bottoni (RM)
L’innovazione tecnologica nella diagnosi precoce del melanoma:
realtà e prospettive
M. Burroni (SI); G. Dell’Eva (SI)
Pelle ed invecchiamento patologico: Terapie alternative
K. Peris
Il medico di famiglia e la diagnosi precoce delle precancerosi cutanee
F.I.M.M.G. - G. Grasso
Progetto viso: Tecniche combinate
R. Pelliccia (RM)
La Medicina fisiologica
M. Ceccarelli (RM)
Supplementazione ed integrazione possibile nell’invecchiamento cutaneo
G. Oskarbsky (Varsavia)
92
PROGRAMMA
Domenica 27 Ottobre 2002 Mattino
09:00-1
11.00 - Aula C
L’ASSISTENZA
STRUMENTI
CONTINUATIVA ALL ’ANZIANO FRAGILE
DI VALUTAZIONE PER UNA MIGLIORE QUALITÀ DELLA VITA
Presidente: P. U. Carbonin
La rete dei servizi per l’anziano fragile
G. Masotti (FI)
Impatto dell’invecchiamento della popolazione sull’organizzazione
socio-ssanitaria. Necessità di un nuovo modello di assistenza continuativa
U. Senin (PG); Lattanzio (RM)
La standardizzazione dell’approccio assistenziale come prerequisito: il VAOR
R. Bernabei (RM)
Le tecnologie al servizio della qualità della vita nella terza età
M. Trabucchi (Roma)
L’utilizzo del VAOR in Italia: primi dati
L. Ferrucci (FI); E. Brizioli (Iesi)
Le potenzialità del VAOR per il miglioramento dell’assistenza continuativa in Italia
A. Cester (VE)
Il Medico di famiglia e la gestione dell’anziano fragile
F.I.M.M.G. - V. Calzini
Domenica 27 Ottobre 2002
14:30-1
17.30 - Aula B
Pomeriggio
PROSPETTIVE PREVENTIVE, DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
DEI DISTURBI VASCOLARI NELLA TERZA ETÀ
Presidenti: C. Allegra (RM); G. Andreozzi (PD)
Prevenzione dell’ischemia critica nell’anziano con claudicazione
ristretta o invalidante
G. Scondotto (BO)
Prevenzione dell’amputazione nell’anziano fragile con ischemia
critica degli arti inferiori
R. Martini (PD)
Prospettive preventive, diagnostiche e terapeutiche dei disturbi vascolari
nella 3a età. Profilassi ed iperomocisteinemia
M. Bonifacio (RM)
Terapia fibrinolitica e trombofilia
A. R. Todini (RM)
Le varici nell’anziano
G. Genovesi (PG)
Tecniche chirurgiche mininvasive delle varici
P. Santoro (RM)
La terapia termale nel trattamento dell’insufficienza circolatoria
degli arti inferiori
M. Fraticelli (NA)
Progetto “Flebo 2.000“
S. Mandolesi (RM)
nella 3a età. Quale prevenzione? Ruolo del medico di famiglia
F.I.M.M.G. - P. Eleuteri
COORDINAMENTO COMITATO SCIENTIFICO E CHAIRMEN
P. Alimonti, C. Allegra, S. Calvieri, G. Masotti, E. Mortilla, U. Senin
SEGRETERIA SCIENTIFICA
P. L. Bartoletti, A. Bassano, F. M. Manozzi, B. Palmas , E. Ricci, L. Santi
93
ABSTRACT
Abstract
95
OXIDATIVE STRESS IN HUMAN AGING AND IN AGE-RELATED DISEASES
Patrizia Mecocci
Istituto di Gerontologia e Geriatria, Universitá degli studi di Perugia, Perugia, ITALY
There is a large body of animal studies and clinical observational evidence in humans supporting the relationship between oxidative stress and the process of aging as well as between oxidative stress and a number of age-related disease states, including
atherosclerosis and dementia. Circulating antioxidants have been found to be inversely associated with age and pathological
conditions such as dementia, type 2 diabetes and heart failure, suggesting that some dietary antioxidants may protect against
cognitive impairment and cardiac disease in older people. Although it is often suggested that antioxidants may play a critical role
in human health, and that oxidative stress might be involved in the pathogenesis of several diseases, attempts to treat diseases
with antioxidants have generated less than satisfactory results. Cardiovascular and neurodegenerative diseases do not constitute an exception. There are several explanations to the inconsistency of study outcomes. The fact that there is a multitude of oxidants as well as of antioxidants, with overlapping reactivities, renders a biochemically rigorous assessment of the implication of
oxidative stress difficult. Moreover, epidemiological studies can yield sometimes confusion between associations of findings and
cause-effect relationships, leading to erroneous conclusions. The lack of homogeneous methods of antioxidant measurement
among studies, with inclusion of patients and control subjects in spite of different diet, age, smoking or alcohol habits, drug
assumption, comorbidities and social condition is obviously not of help in the interpretation of trial outcomes.
In the present overview, findings from the literature and from our experience are reported, that highlight the occurrence of a condition of oxidative stress in aging and age-related diseases. Another aim of this work is to focus attention on the behaviour of
circulating antioxidant micronutrients in relation to disease state and severity of the illness, with the ultimate scope of underlining
the important role of nutrition in health maintenance.
96
ABSTRACT
Per un invecchiamento in salute:
l’evidenza scientifica
NUTRIZIONE E INVECCHIAMENTO
Ottavio Bosello
Cattedra di Geriatria e Gerontologia - Università di Verona
I rapporti tra nutrizione e invecchiamento sono molto complessi perché devono considerare il duplice versante, quello dell'ipernutrizione e quello della malnutrizione, quello cioè dell'apporto calorico minore del dispendio energetico. Nelle società postindustriali l'iperalimentazione sta assumendo il ruolo di sfida alla sanità pubblica: sforzi notevoli sono dedicati allo studio delle
conseguenze dell'eccesso calorico della dieta. In generale, molteplici linee di evidenza associano l'introito calorico all'invecchiamento o, meglio alle modalità di invecchiamento, in relazione ai possibili stati morbosi che possono influenzare qualità e
quantità di vita.
Gli studi di popolazione che hanno associato il BMI (Body Mass Index), buon indicatore dello stato nutrizionale, all'aspettativa
di vita hanno dato esito a curve di sopravvivenza che assumono una forma a "J", che negli anni più avanzati diventa una forma
a "U". Tali curve vogliono significare che sia l'eccesso di peso che il sottopeso riducono l'aspettativa di vita, con sempre maggior sensibilità legata al passare degli anni: sembra che il soggetto anziano tolleri male sia l'eccesso che il difetto di peso (curva
ad U).
Esistono, però, osservazioni sull'animale da esperimento le quali depongono per un effetto benefico della restrizione calorica
(RC), la quale sarebbe in grado di allungare la durata massima della vita. Un'interpretazione a tale effetto sarebbe quella di
legare la RC ai meccanismi di invecchiamento, anche se esistono molte incertezze su quali siano i meccanismi suddetti. Alcuni
AA hanno fornito una chiave evoluzionistica per la spiegazione del fenomeno, associando la RC e quindi gli animali ad essa
adusi a maggiore capacità di sopravvivenza nei periodi di carenza di cibo. Altri AA ipotizzano che la RC ritardi l'invecchiamento riducendo il metabolic rate e la produzione di radicali tossici dell'ossigeno (RTO). In generale, pare che la RC influenzi positivamente tutte le funzioni cellulari che dipendono, per il loro controllo, dalla trasduzione di segnali provenienti da messaggi
ormonali o bioumorali, prevenendo la generale attenuazione legata al passare degli anni.
E' da sottolineare che le osservazioni sugli animali (ratti) dimostrano che essi, in generale, invecchiano e muoiono in associazione a progressivo deterioramento dello stato anatomico del cuore, del rene e dell'apparato osteoarticolare. Si è osservato che
la RC preserva da tali comorbilità; gli animali raggiungono età molto maggiori mantenendo soddisfacente efficienza cardiaca,
renale e osteoarticolare. Ulteriore ipotesi potrebbe, quindi, essere trovata nell'osservazione che l'animale alimentato ad libitum
sviluppa una serie di complicanze che riducono l'aspettativa di vita (fenomeno medesimo nell'uomo, il quale, quando iperalimentato vive di meno). Il contenimento di tale eccessiva alimentazione (= RC), preservando dallo sviluppo di patologie d'organo consente la massima life expentancy di quella specie.
97
GLI INTEGRATORI ALIMENTARI: STATO DELL’ARTE DELLE CONOSCENZE
Fedele Manna
Dipartimento di Studi di Chimica e Tecnologia delle Sostanze Biologicamente Attive
Università di Roma "La Sapienza"
P.le Aldo Moro 5 - 00185 Roma
Tel.: 0649913735
FAX: 0649913976
E-Mail: [email protected]
Il concetto di reintegratore dovrebbe essere legato alla carenza nell’organismo umano di uno o più componenti essenziali per
le funzioni biologiche e, quindi, i composti relativi dovrebbero rientrare nella definizione di farmaci. E’ ovvio che la terapia reintegratrice ha significato pratico solo in quanto sia dimostrata o fondatamente supposta una deficienza organica di un determinato elemento o composto, o di più elementi o composti. La precedente dizione evita facili confusioni con quella che sia popolarmente che da parte degli stessi medici veniva definita terapia ricostituente e che nella massima parte dei casi rappresentava
una terapia reintegratrice, o presunta tale, puramente di “ cerimonia”. Esempi classici sono costituiti dalla terapia fosforata e
calcica.
Un altro aspetto della terapia reintegratrice è offerta dalle numerose associazioni polivitaminiche e/o poliminerali per uso orale,
il cui consumo avviene molto spesso al di fuori di ogni prescrizione medica: è ovvio che tali associazioni possono avere un concreto significato in determinate condizioni fisiologiche (accrescimento, gravidanza, ecc.) o patologiche, ma è altrettanto vero che
il largo consumo che di detti prodotti si fa non è sempre giustificato razionalmente e quindi anche tali prodotti rientrano molto
spesso nell’ambito della “terapia di cerimonia”, i cui risultati sono difficilmente valutabili sul piano obbiettivo e rientrano largamente nel piano suggestivo individuale. Reintegratori indiretti possono essere considerati anche i farmaci che, con vario meccanismo, stimolano la fase anabolica del metabolismo come i farmaci anabolizzanti.
Purtroppo l’utilizzo dei reintegratori ha assunto oggi dimensioni enormi, rappresentando un settore con valore economico elevato a fronte di costi molto ridotti e non sottoposto a particolari restrizioni legislative, che può implicare però anche gravi rischi
per la salute.
I modi più corretti per affrontare le carenze biologiche dovrebbero essere pertanto quelle relative alla terapia mediante farmaci e quello della prevenzione mediante opportune modificazioni della dieta, utilizzando particolari alimenti o componenti presenti in essi. In tale direzione per fortuna si sta sviluppando velocemente il settore dei nutraceutici al quale viene dato il giusto
ed indispensabile apporto scientifico attraverso studi e sperimentazioni specifiche.
98
ABSTRACT
Per un invecchiamento in salute:
l’evidenza scientifica
L’ATTIVITÀ FISICA COME FARMACO PER LA TERZA ETÀ
Antonio Cherubini
Sezione di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia.
Tel 0755855821-2, Fax 075-5730259
E-mail: [email protected]
Per millenni l'attività fisica ha rappresentato una necessità: agli inizi della storia per procurarsi il cibo con la caccia e per fuggire dalle situazioni di pericolo; successivamente, quando la fonte principale di sostentamento dell’umanità sono diventati i prodotti della terra, per lavorare nei campi.
E' solo a partire dal XIX secolo, con l'avvento della società industriale ed ancor più con quella post-industriale, che si è progressivamente ridotta la necessità di muoversi.
Si è andato infatti via via affermando nel mondo occidentale un modello di sviluppo che, in rapporto a fattori diversi quali la
crescente urbanizzazione, con conseguente riduzione degli spazi di movimento, la diffusione di mezzi di trasporto individuali e
di massa sempre più rapidi e fruibili, la disponibilità di strumenti di comunicazione altamente efficienti e l'affermazione della tecnologia nell'ambiente di lavoro, ha di fatto favorito l'adozione di uno stile di vita sempre più sedentario, anche per l'ignoranza
degli effetti negativi che tale stile di vita avrebbe avuto sullo stato di salute.
Ad una società fortemente caratterizzata dalla sedentarietà come quella attuale si è arrivati però anche perché nel frattempo si
è andato espandendo in maniera intensa e veloce il numero degli anziani, che oggi sono nel nostro Paese 14 milioni, pari circa
ad un quarto della popolazione totale.
L'anziano è infatti soggetto nel quale la sedentarietà è estremamente diffusa, non solo perché egli è il frutto di quel modello
sociale, ma anche perché frequentemente grava su di lui il peso di malattia e disabilità.
Quali le conseguenze per le nostre società delle dimensioni epidemiche che ha ormai assunto la sedentarietà?
Un forte impatto negativo sulla salute pubblica, dai costi umani ed economici incalcolabili. E ad esserne maggiormente penalizzato è sicuramente l'anziano.
Molto stretti sono infatti i rapporti tra attività fisica e salute così come quelli tra attività fisica e capacità funzionale in età avanzata. La sedentarietà rappresenta infatti un riconosciuto fattore di rischio per numerose importanti malattie che colpiscono la
popolazione anziana, quali quelle cardiovascolari, metaboliche ed osteoarticolari. Numerose ricerche hanno infatti documentato che gli individui che mantengono uno stile di vita attivo hanno una minore probabilità di ammalarsi di diabete, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e depressione e di andare incontro a cadute Negli ultimi anni è stato dimostrato che l’esercizio fisico rappresenta un vero e proprio “farmaco”, estremamente efficace nel trattamento di malattie, quali diabete, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa e depressione, lo scompenso cardiaco, la osteoporosi, e che può essere utilmente
combinato alla terapia farmacologica.
La inattività fisica accentua notevolmente il declino della capacità fisica associato con l’invecchiamento e contribuisce pertanto
ad aumentare il rischio di disabilità nell’anziano. Pertanto attraverso una regolare attività fisica è possibile conservare un buon
livello di autonomia funzionale in età avanzata, così come contrastare la progressione della disabilità negli individui in cui sia
già presente.
Da qui una serie di documenti emanati dalle più importanti organizzazioni sanitarie e scientifiche internazionali, quali
l'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'American College of Sport Medicine, i Centers for Disease Control ed il Surgeon
General statunitensi, contenenti la raccomandazione di adottare uno stile di vita attivo anche per chi è già anziano.
Raccomandazione questa fatta propria dal Piano sanitario del nostro paese 1998-2000 che ha individuato tra gli obiettivi di
salute rivolti a questo segmento della popolazione quello di "aumentare la prevalenza di persone che praticano regolarmente
attività fisico-sportiva nel tempo libero a non meno del 10% fra gli anziani".
La diffusione di una nuova cultura che valorizzi l'attività fisica come strumento fondamentale di salute per l'anziano è assolutamente necessaria, nella consapevolezza che "l'emergenza anziani" impone l'adozione di politiche di prevenzione capaci di incidere significativamente su quello che oggi rappresenta per la maggior parte degli individui di età avanzata un destino ineluttabile: vivere gli ultimi anni della loro esistenza in condizioni di malattia e di disabilità.
99
POTENZIALITA'TERAPEUTICHE DEL DHEA NEL CONTROLLO DELL'INVECCHIAMENTO
Giorgio Valenti
Cattedra di Geriatria Università di Parma
Ospedale G.Stuard via don Bosco 2 43100 Parma
Tel 0521 236422 fax 0521 237761
Il progressivo declino nella secrezione surrenalica di DHEA nell'anziano può rendersi responsabile di molte ricadute cliniche. Tra
queste le più significative sono rappresentate dalla sarcopenia,dalla osteopenia,dalla progressione della malattia arteriosclerotica, dalle disfunzioni della sfera cognitiva (attenzione,memorizzazione) e affettiva (tono dell'umore) e dal deterioramento della
immunocompetenza. Nella persona anziana questa condizione clinica può venire aggravata dalla concomitante comparsa di
un eccesso relativo di glucocorticoidi che progredisce in maniera età correlata e che notoriamente è capace di promuovere le
stesse ricadute cliniche provocate dalla flessione dei livelli di DHEA. Viene così a delinearsi una sindrome definita col termine di
"adrenopausa" nella quale il cuore dei meccanismi patogenetici può essere identificato nello squilibrio tra le spinte anaboliche
del DHEA che si rendono progressivamente carenti e quelle cataboliche del cortisolo in parallelo incremento assoluto o relativo. A titolo esemplificativo si riferiscono le esperienze di uno studio osservazionale di popolazione (In Chianti) ove il pattern
ormonale
sopra ricordato, che matura con il progredire della età, si correla con i parametri della massa muscolare e della forza muscolare in modo elettivamente significativo in una fascia di età compresa tra i 60 e 80 anni.
La terapia di sostituzione con DHEA può trovare pertanto una indicazione oltre che ovviamente in quei pazienti affetti da insufficienza primitiva e secondaria del surrene, anche nelle persone anziane che presentano i segni clinici classici della adrenopausa
corroborati da riscontro laboratoristico di bassi livelli di DHEA e eccesso relativo o assoluto di cortisolo. Un'altra classica indicazione è rappresentata dagli anziani affetti da malattie infiammatorie croniche ove l'aumento delle citochine è in grado di promuovere una inibizione della secrezione di DHEA per un effetto inibitorio a livello ipotalamo-ipofisario e uno inibitorio diretto a
livello surrenalico. La terapia sostitutiva sarà poi particolarmente indicata quando in corso di certe flogosi croniche si rende
necessario un trattamento prolungato con glucocorticoidi.Un'ultima indicazione può essere quella degli anziani che debbono
sottoporsi a intervento chirurgico, ben sapendo che lo stress chirurgico si accompagna sovente ad uno squilibrio tra spinte anaboliche e cataboliche che viene ad amplificare un asseto ormonale già indotto dalla età per sé stessa.
100
ABSTRACT
Le grandi patologie disabilitanti nella 3 a età
Strategie di prevenzione ed intervento terapeutico
INCONTINENZA URINARIA
Francesco Benvenuti
Dipartimento di Geriatria “I Fraticini”, INRCA, Firenze.
Linee guida pubblicate1-3 indicano che l’alta prevalenza d’incontinenza urinaria (IU) nella popolazione anziana rende poco
realistico l’approccio diagnostico-terapeutico utilizzato in altre classi d’età basato essenzialmente sulla consulenza di specialisti
urologi e ginecologi. Viene proposta una valutazione di base non specialistica basata sull’anamnesi, l’esame obiettivo, la valutazione del residuo post-minzionale e l’esame urine e finalizzata a identificare la presenza di cause di IU transitoria, escludere
patologie associate potenzialmente pericolose, porre una diagnosi presuntiva del tipo di IU in base alla quale iniziare il trattamento. La valutazione di secondo livello, basata su consulenze specialistiche ed indagini strumentali, è invece indicata solo in
casi selezionati. E’ stato proposto un algoritmo diagnostico che utilizza le informazioni ottenute con la valutazione di base per
aiutare il medico nell’inquadramento dei pazienti con IU.
Nessuna opzione di trattamento/gestione dell’IU, considerata efficace nella popolazione adulta, è controindicata nell’anziano
fragile. Tuttavia la scelta del trattamento dipende da ciò che prognosticamente è realistico ottenere. Fonda4 ha proposto di classificare la continenza in indipendente, dipendente e sociale. La continenza indipendente è quella di persone che sono capaci di
mingere in modo autonomo durante tutto l’arco delle 24 ore senza bisogno di aiuto o di sollecitazione. La continenza dipendente è quella di persone che, a causa di disabilità fisiche o mentali, hanno bisogno dell’aiuto degli altri per rimanere asciutte.
Nella continenza sociale il soggetto è incontinente ma il problema è ben gestito con ausili applicati sulla persona in modo da
migliorare il morale e la dignità.
Questa classificazione rappresenta un’utile cornice concettuale sulla base della quale impostare il trattamento. Quando è possibile il ritorno alla continenza indipendente le opzioni di trattamento sono specifiche per il tipo di disfunzione delle basse vie
urinarie e finalizzate alla correzione dei sottostanti meccanismi fisiopatologici. Quando la continenza indipendente non è raggiungibile, la specificità dell’intervento è molto bassa e dipende soprattutto dalla presenza o meno di un residuo post-minzionale e di un adeguato supporto sociale ed economico.
Bibliografia
1. Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management Rockville, MD: U.S.
Department of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR
Publication No. 96-0682.; 1996 Clinical Practice Guideline No.2, 1996 update.
2. Benvenuti F. Linee Guida al trattamento della incontinenza urinaria nel paziente anziano.
Giorn Geront 2000;48:208-215.
3. Fonda D, Benvenuti F, Cottenden A, Dubeau C, Kirshner-Hermanns R, Miller K, Palmer M, Resnick N. Management of incontinence in older people. In: Abrams P, Khoury S, Wein A. (Eds.) Incontinence. (2nd International Consultation on Incontinence,
WHO). Plymouth: Health Publication Limited, 2002, p.625-695.
4. Fonda D. Improving management of urinary incontinence in geriatric centres and nursing homes. Aust. Clin. Rev.
1990;10:66-71.
101
DOLORE MUSCOLARE NELL'ANZIANO
Leonardo Vecchiet
Direttore Dipartimento di Medicina e Scienze dell’Invecchiamento, Università “G.D’Annunzio”, Chieti
Le manifestazioni dolorose muscoloscheletriche, specie se a carattere cronico, aumentano esponenzialmente con l'età. Fattori
sia fisiologici che patologici sono probabilmente implicati nella genesi dei cambiamenti di sensibilità algogena in sede muscolare in relazione al processo di invecchiamento.
Per quanto riguarda i fattori fisiologici, un numero molto limitato di studi psicofisici ha esplorato sinora le modificazioni della
sensibilità muscolare che si verificano con l'incremento dell'età in assenza di patologia. Il nostro gruppo di ricerca ha recentemente condotto uno studio su un vasto campione di popolazione normale di ambo i sessi (n. 280 soggetti), dai 20 anni ad oltre
i 90 anni, valutando le soglie del dolore alla stimolazione elettrica muscolare in varie sedi corporee. I risultati di tale studio indicano un decremento della soglia del dolore con l'avanzare dell'età, soprattutto negli uomini. Il profilo di questa ipersensibilità è
simile a quello dell'incremento dello stress ossidativo delle fibre muscolari che è stato documentato (su campioni bioptici) in relazione al processo di invecchiamento.
Per quanto riguarda i fattori patologici, la prevalenza globale degli eventi potenzialmente dolorosi per il muscolo incrementa con
l'età. Tale incremento, comunque, riguarda prevalentemente il dolore muscolare primitivo, ad esempio il dolore miofasciale da
trigger points per eventi microtraumatici, o il dolore muscolare secondario a coinvolgimento algogeno di strutture somatiche profonde, ad esempio il dolore riferito da osteoartrosi. Al contrario, non si osserva lo stesso fenomeno per quanto riguarda le manifestazioni dolorose muscolari secondarie a patologie viscerali - soprattutto se acute - che, invece, decrementano con l'età.
L'intensità del sintomo dolore determinato da condizioni patologiche nella terza età non incrementa proporzionalmente all'entità del sottostante processo morboso, probabilmente in rapporto ad una ridotta reattività dei tessuti dell'anziano nei confronti
degli eventi infiammatori (minore capacità di produrre sostanze algogene).
In conclusione, l'aumento delle manifestazioni dolorose muscolo-scheletriche nell'anziano appare il risultato di una complessa
interazione fra il fisiologico processo di invecchiamento, che presumibilmente promuove danno ed ipersensibilità muscolare
soprattutto nel sesso maschile, e l'aumentata prevalenza con l'età della maggior parte delle condizioni patologiche potenzialmente dolorose per lo stesso muscolo o per altre strutture somatiche profonde. Ulteriori sforzi di ricerca clinica e sperimentale
sono indubbiamente necessari al fine di meglio comprendere la fisiopatologia del complesso fenomeno dell'aumento del dolore nel muscolo dell'anziano per tentare di prevenire e limitare non soltanto la sofferenza del paziente, ma anche le conseguenze disabilitanti del sintomo dolore a questo livello.
102
ABSTRACT
Le grandi patologie disabilitanti nella 3 a età
Strategie di prevenzione ed intervento terapeutico
L'OSTEOPOROSI: LA GESTIONE DEL PAZIENTE
Maria Luisa Bianchi
Centro Malattie Metaboliche Ossee - Istituto Auxologico Italiano, IRCC
Via Ariosto, 13 - 20145 Milano
Tel. 02 -58211483; Fax 02 - 58211519
L'osteoporosi è una patologia estremamente diffusa, ma spesso ancora non diagnosticata tempestivamente e non sufficientemente trattata. Occorre considerare che si tratta di una patologia che può restare a lungo del tutto asintomatica, in cui la comparsa del primo segno clinico (frattura) coincide con la presenza di una complicanza della patologia stessa.
Oggi molte evidenze indicano che la presenza di alcuni fattori di rischio (ad esempio, la menopausa precoce, l'anamnesi familiare positiva), la presenza di alcune patologie (ad esempio ipertiroidismo, malassorbimento), l'uso protratto di alcuni farmaci
(ad esempio corticosteroidi) favorisce la comparsa di osteoporosi.
Occorre quindi valutare la presenza e l'entità del rischio in questi gruppi di soggetti. Oltre a questi gruppi a rischio, una accurata valutazione dovrebbe essere effettuata in tutte le donne al momento della menopausa per dare indicazioni precise per interventi di prevenzione o per considerare la necessità di una terapia specifica.
Il riscontro di possibili fattori di rischio deve indurre ad un approfondimento diagnostico.
La diagnosi di osteoporosi primitiva è una diagnosi di esclusione di altre patologie endocrino-metaboliche che possono influire sull'omeostasi minerale calcica. Oltre alla misurazione della massa ossea (l'esame specifico per individuare la presenza di
osteopenia o di osteoporosi) sono utili esami bioumorali che permettano sia di escludere altre patologie (osteomalacia, iperparatiroidismo, ecc.) sia di valutare lo stato metabolico del singolo paziente.
Nella prevenzione secondaria e nel trattamento, la scelta della strategia terapeutica è diventata più complessa negli ultimi anni
per il maggior numero di farmaci disponibili, utilizzabili sia singolarmente che in associazione, e per lo specifico profilo di
rischio-beneficio di ogni singolo farmaco, che deve essere considerato sia nel singolo caso, sia in un quadro di economia sanitaria, vista la vastissima diffusione della patologia.
Occorre inoltre considerare che, per prevenire le fratture femorali e vertebrali, le terapie vanno seguite per lungo tempo ed è
quindi indispensabile mettere in atto accorgimenti per aumentare la compliance.
Inoltre, la terapia non è solo farmacologica, ma richiede molto spesso interventi rivolti a modificare lo stile di vita (alimentazione, attività fisica). Nei pazienti con quadri più gravi di osteoporosi e in presenza di fratture occorre poi impostare anche un'adeguata riabilitazione motoria.
In conclusione, anche per l'osteoporosi, come per la maggior parte delle patologie croniche, il medico e il paziente devono
affrontare tutti i livelli di intervento sanitario: dalla prevenzione primaria e secondaria, alla diagnosi, alla terapia medica, al
counselling, alla riabilitazione.
In particolare, il ruolo della prevenzione primaria deve essere fortemente enfatizzato e strategie efficaci, rivolte alla popolazione in generale e ai giovani in particolare, devono essere messe in opera con urgenza; e oltre a interventi mirati sui singoli pazienti sarebbe necessario pianificare strategie di intervento su larga scala (ad esempio supplementazione di vitamina D negli anziani).
103
DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL’ETÀ
Monica Varano
Fondazione G.B.Bietti per lo studio e la ricerca in Oftalmologia
Piazza Sassari ,5 Roma
Tel: 0644230851
Fax: 064403800
La Degenerazione Maculare Legata all’Età (DMLE) è la principale causa di cecità legale nei soggetti di età superiore a 50 anni,
nei Paesi industrializzati. La prevalenza della malattia è destinata ad aumentare nel tempo, se non altro a causa dell’aumento
dell’età media della popolazione. E’ una patologia che colpisce la porzione della retina più importante (macula), sede della
visione distinta. I principali fattori di rischio noti, oltre l’età che è il principale, sono: il fumo di sigaretta, l’esposizione alla luce
solare, l’ipermetropia e il colore chiaro dell’iride, l’ipertensione e l’ipercolesterolemia. I fattori nutrizionali hanno sicuramente un
ruolo, infatti un elevato indice antiossidante plasmatico (che considera globalmente tutte le sostanze antiossidanti) è associato
ad un ridotto rischio di sviluppare la patologia.
Clinicamente si distinguono due forme di DMLE, la forma “secca” (atrofica, 80% dei casi) e la forma “umida” (neovascolare,
20% dei casi). Le prime alterazioni della maculopatia senile sono costituite dalle drusen, conseguenza normale dell’invecchiamento della retina e pertanto di riscontro molto frequente nell’occhio dell’anziano. Si tratta di formazioni degenerative rotondeggianti, di colore giallastro, situate a livello della membrana di Bruch, soprattutto al polo posteriore. I sintomi sono caratterizzati dalla comparsa di metamorfopsie (visione distorta) e riduzione della visione centrale.
La forma essudativa è caratterizzata dalla presenza di sollevamenti sierosi ed emorragie, dovuti alla formazione di neovasi sottoretinici. L’evoluzione è generalmente più grave rispetto alla froma atrofica e porta ad una importante riduzione della visione
centrale. Fino a poco tempo fa, l’unica terapia disponibile per tali forme era la fotocoagulazione laser, terapia di elezione quando il neovaso non è localizzato nella porzione centrale della macula (fovea). Recentemente è stata introdotta la terapia fotodinamica (PDT), efficace nel caso di neovasi localizzati a livello subfoveale: tale terapia consiste nella distruzione selettiva fotochimica delle pareti del vaso neoformato. La terapia fotodinamica si basa su un principio totalmente nuovo: la distruzione selettiva fotochimica delle pareti del neovaso. Tale terapia comporta l’iniezione endovenosa di un farmaco fotosensibile (verteporfina). Raggiunta l’opportuna concentrazione a livello oculare, il medicinale viene attivato da uno specifico laser a bassa potenza in modo da chiudere in modo selettivo la lesione neovascolare. Rimane comunque fondamentale la diagnosi precoce
(mediante fluorangiografia o angiografia al verde di indocianina) dello sviluppo di una maculopatia essudativa, al fine di trattare i pazienti quando l’acuità visiva è ancora buona.
Numerosi studi, tra i quali il più recente e numericamente importante Age Related Eye Disease Study (AREDS) hanno accertato
che i fattori nutrizionali antiossidanti possono ridurre l’incidenza della patologia e ritardarne la progressione ed hanno indotto
l’American Academy of Ophthalmology ad inserire nelle linee guida per il trattamento della DMLE gli antiossidanti e le vitamine.
In particolare lo studio AREDS ha dimostrato, in pazienti con rischio elevato di sviluppare lo stadio avanzato della patologia, una
riduzione del rischio del 25%, a seguito de trattamento per via orale con una associazione di antiossidanti e zinco.
Lo studio AREDS nacque circa 10 anni fa, quando non erano ancora stati studiati alcuni antiossidanti oggi ben noti come la
luteina e la zeaxantina, i due carotenoidi che costituiscono il pigmento maculare. Queste due molecole sommano all’attività
antiossidante la capacità di filtrare la luce blu, quella banda della radiazione visibile che è la principale responsabile del danno
fotoossidativo a livello retinico.
La ricerca ha quindi nel tempo individuato sostanze ad attività antiossidante sempre più marcata, con un razionale specifico per
il trattamento nutrizionale della DMLE: in questo senso, l’ultima frontiera è rappresentata dall’astaxantina, carotenoide di origine naturale che si localizza a livello retinico proteggendo il tessuto dall’ossidazione, meccanismo alla base dell’insorgenza e
dell’evoluzione della patologia
104
ABSTRACT
Demenza e patologie dell’umore nell’anziano
Una sfida culturale, scientifica ed assistenziale per il III millennio
STATO PSICO-AFFETTIVO E CONDIZIONI DI SALUTE FISICA NELL’ANZIANO
Niccolò Marchionni
Dipartimento di Area Critica Medico Chirurgica, Unità Funzionale di Gerontologia e Geriatria. Università degli Studi di Firenze
I dati epidemiologici indicano una crescente prevalenza di disturbi psico-affettivi – in particolare, di sintomatologia depressiva
– con l’invecchiamento, almeno sino all’età di 90-95 anni. Di fatto la depressione, che secondo stime di proiezione diventerà
nei prossimi 20 anni la seconda causa assoluta di disabilità – preceduta solo dalle malattie cardiovascolari -– ed implica elevati costi sanitari e sociali, sta rapidamente emergendo come un problema di sanità pubblica. Una ormai cospicua mole di studi
epidemiologici con disegno sia trasversale che longitudinale ha dimostrato che sia la depressione maggiore che la sintomatologia depressiva si associano ad un aumentato rischio di malattie somatiche croniche, disabilità ad esse correlate e mortalità
generale e malattia-specifica. Numerose evidenze, infatti, dimostrano come la depressione possa influenzare negativamente le
capacità funzionali di anziani autonomi, la prognosi di soggetti già affetti da malattie croniche, ed anche come uno stato psicoaffettivo negativo risulti essere addirittura un fattore di rischio indipendente di morbilità e mortalità, che affianca i fattori di rischio
tradizionali. Sulla base di tali osservazioni, la depressione deve essere considerata un fattore di rischio indipendente per varie
malattie ad elevata prevalenza nell’anziano, quali quelle cardiovascolari, cerebrovascolari, infettive e neoplastiche. La plausibilità biologica della depressione come fattore di rischio di tali condizioni è sostenuta da numerose osservazioni, che suggeriscono meccanismi fisiopatologici compositi: dalla ridotta adesione di pazienti anziani depressi alle prescrizioni di prevenzione primaria e secondaria, ad alterazioni anatomo-funzionali, metaboliche, neurovegetative ed immunologiche, che comportano un
aumentato rischio di eventi avversi in soggetti già ammalati o di sviluppo malattie in soggetti che non presentano ancora altra
patologia oltre il disturbo del tono dell’umore. Nonostante queste evidenze, mancano a tutt'oggi trial clinici controllati che dimostrino gli eventuali effetti benefici di un trattamento antidepressivo in pazienti anziani depressi, ad elevato rischio di eventi avversi.
105
I FARMACI PER LA DEMENZA
Domenico Cucinotta, Annarita Reggiani, Evis Dodi, Francesca Lancellotti
Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna
Domenico Cucinotta
Via Albertoni, 15, 40138 Bologna
Tel. 051/6362269 Fax 051/6362262
Le ultime stime di prevalenza della demenza in Italia riportano che il 9% degli ultrasessantenni è affetto da questa sindrome: la
malattia di Alzheimer (MA) rappresenta il 50 – 60 % di tutta la casistica, mentre il restante è costituito da forme varie, tra le quali
la demenza cosiddetta vascolare è prevalente.
Ciò porta alla considerazione che non si deve pensare alla terapia solo della MA.
Il fine ultimo della cura dovrebbe essere di prevenire l’insorgenza della malattia anche nei soggetti “normali”, che appare per
il momento non realizzabile; le ricerche farmacologiche e cliniche in atto hanno invece altri obiettivi: il miglioramento delle
capacità cognitive e/o del comportamento, la riduzione della velocità del declino funzionale, ritardare il tempo della grave disabilità e/o della istituzionalizzazione e ritardare l’insorgenza del quadro conclamato di malattia (L.Thal, 2002).
Quali farmaci possono essere utilizzati?
Gli inibitori delle acetilcolinoesterasi (AchEI) sono attualmente disponibili ed ampiamente utilizzati in base alla dimostrazione di
evidenti differenze di risultato del trattamento quando confrontato a placebo ed al riscontro di una significativa differenza nel
giudizio clinico globale.
Ancora incerti e discutibili sono i dati ottenuti con la vitamina E e la selegelina, mentre la nimodipina e la nicergolina stanno
raccogliendo interessanti risultati, specie nei soggetti di età più avanzata.
Attualmente gli AchEI sono i farmaci più frequentemente prescritti: il donepezil, la rivastigmina e più recentemente la galantamina
fanno parte del gruppo di molecole il cui utilizzo nel nostro Paese è regolamentato anche dal Progetto Ministeriale CRONOS.
Poiché alcuni pazienti trattati con AchEI potrebbero avere necessità di cambiare terapia per motivi di efficacia e/o di tollerabilità, sarà anche essenziale poter disporre in futuro di precisi protocolli per lo switching da una terapia a un’altra. Tale fatto può
essere stimolato dalla opportunità di ottimizzare i benefici clinici e di minimizzare gli effetti collaterali.
Comunque la ricerca nel vasto capitolo dei farmaci per la demenza è ancora in fase di espansione: basti pensare che alla fine
del 2001 risultavano in corso di studio 21 nuove molecole per la malattia di Alzheimer. Il 2001 Survey: New Medicines in
Development for Older Americans (presentato dalle American Pharmaceutical Companies) comprendeva le seguenti molecole
per le quali erano in atto stadi di fase I, II e/o di fase III:
Alcar (acetyl-L-carnitina Hcl); Ampalex (CX 516; AN 1792); Aricept (donepezil hydrochloride); aripiprazolo; Exelon (rivastigmine tartrate); M100907B (5HT2 antagonist); Marinol; Memantina; NDD 094; Neutrofin (Leteprinium Potassium); NGD97-1;
Phenserine Tartrate; Premarin (coniugated estrogens); Reminyl (galantamine); Risperdal (risperidone); SB271046 (5HT6 receptor antagonist); SL25.1188; SR 57667; SR57446; Zyprexa (olanzapine). Alcuni di questi sono già in uso corrente nel nostro
paese.
Dal punto di vista del trattamento farmacologico diventa inoltre sempre più pressante il quesito se una sindrome complessa
come la demenza può trovare soluzione in un unico farmaco. La necessità di associazione di più molecole, mirata sul singolo
paziente sta diventando sempre più sentita. In questo ambito dovranno trovare certamente spazio gli AchEI come farmaci di
prima scelta, anche perché essi hanno dimostrato di stabilizzare la funzione cognitiva e di migliorare i sintomi comportamentali e le attività della vita quotidiana per un periodo di 1-2 anni, o anche di più, a seconda della severità della patologia al
momento di inizio delle terapie. Una seconda possibilità di trattamento sarà caratterizzata da un approccio anti-amiloide, eventualmente mediante la immunizzazione con un peptide antigenico beta 1-42.
A questi trattamenti specifici potranno essere associate terapie con farmaci antidislipidemici (statine) antinfiammatori (COXIB),
glucosaminoglicani ed inibitori delle secretasi per la loro attività antiamiloidogenica (E. Giacobini, 2002).
La corretta terapia farmacologica deve essere personalizzata e basata sui risultati della valutazione clinica multidimensionale, della
comorbilità, della tipizzazione del quadro clinico, con particolare attenzione ai dati anamnestici, specie nell’anziano fragile.
106
ABSTRACT
Demenza e patologie dell’umore nell’anziano
Una sfida culturale, scientifica ed assistenziale per il III millennio
FARMACI PER L’ANSIA CRONICA E LA DEPRESSIONE
Aguglia E., Onor M.L.
Dipartimento di Scienze Cliniche, Morfologiche e Tecnologiche.
U.C.O. di Clinica Psichiatrica - Università degli Studi di Trieste
Prof. Eugenio Aguglia
Via Paolo de Ralli n.5 – Trieste
Tel. 040/571077
Fax. 040/566179
La presenza di ansia e depressione in comorbidità sono piuttosto comuni nelle persone anziane. Infatti i soggetti che manifestano ansia dimostrano molto spesso anche di livelli sovrasoglia o sottosoglia di depressione.
L’associazione tra malattie fisiche, depressione ed ansia nei pazienti anziani è ben documentata, sebbene la ragione per tale
associazione non sia ancora del tutto chiara. Vi sono comunque alcune ipotesi teoriche: la coesistenza di depressione ed ansia
con le patologie internistiche può essere solo casuale, la depressione può causare patologie fisiche, le patologie internistiche
possono portare a depressione oppure l’interazione può avvenire ad una doppia interazione. I sintomi depressivi e di ansia possono rappresentare una risposta appropriata allo sviluppo di sintomi fisici disabilitanti, alla perdita della salute fisica ed alla possibilità di morire che l’età anziana può implicare. Alcuni fattori quali la personalità premorbosa, le esperienze di vita, la vulnerabilità individualee gli eventi di perdita possono concorrere a far sviluppare o a far precipitare i sintomi depressivi e di ansia.
Alcune malattie specifiche possono essere più frequentemente correlate con lo sviluppo di ansia e depressione quali la cefalea,
la dispnea e le neoplasie, in minor misura le patologie cardiache e quelle osteo-articolari.
Le attuali conoscenze ed i risultati forniti dagli studi in letteratura sui fattori implicati sono piuttosto limitati. E’ uso comune riportare le considerazioni utilizzate per l’adulto anche nel paziente anziano. Numerose limitazioni sono però evidenti a causa della
natura , dell’unicità e della complessità dei pazienti geriatrici: comorbidità, in particolar modo con condizioni mediche generali scadenti, utilizzo di farmaci e la demenza sono aspetti importanti da tenere presenti e che condizionano in modo determinante
la valutazione dell’ansia e della depressione nel paziente anziano. Una comprensione adeguata dei sintomi d’ansia e depressivi ed una gestione corretta implicano la valutazione di fattori fisici, intellettuali, ambientali, e sociali che la provocano e la condizionano.
I principali disturbi dello spettro ansioso e depressivo sono problemi significativi nella popolazione anziana responsabili di una
significativa morbilità ed un’elevazione dei costi sociali e sanitari.
Molto spesso tali aspetti ricevono poca attenzione. Un approccio più attento può essere utile nella gestione e nell’impostazione
della terapia in quanto trattamenti efficaci ed integrati sono disponibili e sufficienti per migliorare la qualità della vita.
Come gli adulti i pazienti con depressione ed ansia in comorbidità presentano un decorso peggiore della patologia ed un decorso di malattia più grave, una risposta più lenta e meno efficace al trattamento. L’ansia e la depressione si correlano inversamente con l’età e le misure di salute generali, mentre si correlano direttamente con la depressione , gli eventi di vita stressanti
e la comorbidità medica. Si rilevano posizioni discordanti rispetto alla differenza di genere. Sebbene l’età non sia un fattore di
rischio per lo sviluppo di ansia e di depressione, fattori associati all’invecchiamento quali le patologie medico-internistiche e la
perdita dell’indipendenza sono dei potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di queste condizioni.
C’è una stretta associazione nei soggetti anziani tra patologie psichiatriche non trattate e l’esacerbazione di malattie fisiche.
Infatti pazienti con comorbità ansia-deprssione manifestano più frequentemente sintomi fisici e somatizzazioni che possono
mascherare il vero e proprio disturbo d’ansia. L’identificazione e il trattamento dei disturbi d’ansia nei soggetti anziani porta
all’interruzione del ciclo ansia-depressione- aggravamento delle patologie internistiche.
I nuovi antidepressivi rappresentano le opzioni più efficaci per il trattamento dell’ansia e della depressione in comorbidità, piuttosto che le benzodiazepine ed i triciclici, riducendo i sintomi , aumentando la qualità di vita, potenziando la salute fisica dei
pazienti geriatrici con comorbidità psichiatrica ed internistica.
Bibliografia
1. Smith S.L., Molenda C.C., Espeland M.A.: Factors determining the level of anxiety state in geriatric primary care patients in
a community dwelling.Psychosomatics, 1994, 35 (1), 50-8.
2. Lenze E.J., Mulsant B.H., Shear M.K., Alexopolus G.S., Franke A., reynolds C.F. 3rd: Comorbidity of depression and anxiety
disorders in later life. Depression and Anxiety, 2001, 14 (2), 86- 93.
3. Doraiswamy P.M. : Contemporary Management of comorbid anxiety and depression in geriatric patients. Journal of Clinical
Psychiatry, 2001, Suppl. 12, 30-35.
107
L’IPERCOLESTEROLEMIA
A. Capurso, C. Capurso, F. Panza, V. Solfrizzi, A.M. Colacicco, A. D’Introno
Cattedra di Geriatria e Gerontologia – Policlinico, Pad. V. Chini
Prof. Antonio Capurso
Piazza G. Cesare 11, 70124 Bari
Tel. e Fax: 080 - 54 78 860
Nell’anziano l’ipercolesterolemia è spesso considerata un dubbio fattore di rischio per eventi cardio-vascolari. In effetti studi epidemiologici eseguiti in passato avevano messo in evidenza nelle persone anziane un basso livello di correlazione fra ipercolesterolemia ed infarto miocardico, mentre risultava più discriminante un basso livello di colesterolo HDL. Il minore impatto della
ipercolesterolemia sull’infarto miocardico nelle persone anziane era attribuito a diversi fattori, ma soprattutto al fatto che nelle
persone anziane l’ipercolesterolemia è spesso secondaria ad altre condizioni morbose (ipotiroidismo, diabete, affezioni renali,
uso di alcuni farmaci) e quindi con insorgenza relativamente recente rispetto alle forme genetiche, che hanno al contrario un’insorgenza precoce nel corso della vita e quindi un impatto sull’apparato cardio-vascolare di più lunga durata.
Trial clinici recenti sugli inibitori dell’HMGCoA reduttasi, le statine, hanno dimostrato che la terapia ipocolesterolemizzante determina una riduzione significativa di mortalità e morbilità per eventi cardio-vascolari anche in soggetti di età superiore a 70 anni.
Il più importante di questi studi è il recente MRC/BHF Heart Protection Study (Lancet 2002; 360:7-22). Questo trial è stato condotto su 20.536 soggetti di età 40-80 anni, metà dei quali allocato nel gruppo in trattamento con simvastatina 40 mg/die, e
l’altra metà nel gruppo trattato con placebo. Il confronto fra i due gruppi ha dimostrato che il trattamento con simvastatina determina una significativa riduzione della mortalità per tutte le cause (12.9% vs 14.7%); tale riduzione era principalmente attribuibile ad una riduzione del 18% della mortalità coronarica. Si é inoltre ridotta di _ l’incidenza del primo evento di infarto miocardico non fatale (8.7% vs 11.8%) e l’incidenza di ictus cerebrale fatale e non fatale (4.3% vs 5.7%). La riduzione degli eventi vascolari acuti fatali e non fatali erano identici in soggetti di età inferiore o superiore a 70 anni; in soggetti affetti da diabete
mellito, malattia cerebrovascolare o arteriopatia periferica con o senza malattia coronarica; in soggetti di sesso maschile o femminile; in soggetti infine con colesterolo LDL anche inferiore a 116 mg/dl.
Questi risultati possono spiegarsi per la molteplicità degli effetti terapeutici delle statine, che vanno ben oltre la semplice azione ipocolesterolemizzante. Le statine infatti esercitano una intensa azione di normalizzazione delle funzioni endoteliali con ripristino della produzione di NO e di numerosi altri fattori endoteliali con effetto vasodilatante, antiaggregante ed antitromboticofibrinolitico. Le statine inoltre esercitano anche una azione diretta sulla placca aterosclerotica, nella quale modulano l’azione di
numerose citochine infiammatorie e degli elementi cellulari, ossia i macrofagi, le cellule muscolari lisce ed i linfociti T.
Pertanto, l’opportunità di instaurare una terapia con statine in pazienti anziani anche senza una storia clinica di coronaropatia,
dovrebbe basarsi più che sull’entità dell’ipercolesterolemia, che comunque va valutata, soprattutto sulla valutazione del rischio
globale cardio-cerebrovascolare, includendo nella valutazione del rischio anche l’ipertensione arteriosa, il fumo, il diabete mellito, l’ipertrofia ventricolare sinistra.
108
ABSTRACT
Strategie di intervento sui fattori di rischio cardiovascolare
per una migliore qualità di vita dell’anziano
L’IPERTENSIONE ARTERIOSA
Ettore Ambrosioni
Direttore Divisione Medicina Interna
Dipartimento di Medicina Clinica e Biotecnologia Applicata - Università di Bologna
Policlinico S. Orsola
Via Massarenzi, 9 - 40138 Bologna
L’ipertensione arteriosa interessa circa il 15-20% della popolazione, aumenta al 40% nei soggetti oltre i 65 anni e oltre i 75 anni
raggiunge la percentuale del 70. Situazione destinata ad un consistente peggioramento in ragione dell’invecchiamento della
popolazione. L’ipertensione arteriosa rappresenta il maggiore fattore di rischio per l’ictus e per la mortalità da ictus, oltre ad
essere uno dei fattori di rischio cardiovascolare in generale. Per molti anni si era ritenuto che l’aumento dei valori pressori con
l’età dovesse essere considerato un fenomeno fisiologico nella popolazione occidentale: dubbi erano stati espressi su l’utilità di
un trattamento della diastolica, addirittura controproducente, se non dannoso, quello della sistolica.
Negli anni più recenti, in funzione dei risultati di numerose osservazioni epidemiologiche e di studi clinici controllati, si è determinato un radicale cambiamento di tali concetti. Nell’anziano la riduzione della pressione arteriosa ai livelli di 140/90 mmHg
riduce fortemente la morbilità e la mortalità cardiovascolare. L’ipertensione sistolica è un potente predittore di tutte le cause di
mortalità cardiovascolare in particolare di quelle coronariche e per ictus. Per tutti i livelli di pressione arteriosa, specialmente
negli anziani, la sistolica è un fattore di rischio più forte della diastolica. L’ipertensione sistolica è stata identificata quale fattore
di rischio indipendente per l’insufficienza renale terminale e valori più bassi di sistolica sono associati ad una migliore prognosi per i pazienti con funzione renale alterata.
Il rischio di eventi cardiovascolari che aumenta con l’età e che viene accresciuto dalla presenza di diabete ed ipercolesterolemia viene amplificato dalla ipertensione sistolica.
Con l’invecchiamento nelle popolazioni del mondo occidentale si determinano un aumento della rigidità dell’aorta e delle grandi arterie con perdita di elasticità e di compliance e conseguente deformazione dell’onda sfigmica. La conseguenza è un aumento della pressione sistolica, una diminuzione della diastolica ed un incremento della differenziale. Diversi studi clinici controllati hanno documentato l’enorme beneficio che deriva dalla riduzione dei valori della sistolica per le complicanze vascolari e cosa
ancora più rilevante per l’incidenza e la progressione della demenza.
Paradossalmente il numero di pazienti ipertesi con un buon controllo dei valori pressori è una sparuta minoranza che mai supera il valore del 30%. La causa principale del mancato controllo pressorio è la persistenza di valori elevati della sistolica. I costi
in termini di salute ed economici di una simile situazione sono tanto elevati quanto ingiustificati ed impongono una sostanziale
modificazione dell’approccio fino ad ora seguito.
109
IL DIABETE MELLITO NELL’ANZIANO
A. Passaro, E. Dalla Nora, R. Fellin
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Medicina Interna 2^ Università degli Studi, Ferrara
Angela Passaro
Università degli Studi
Via Savonarola, 9 - 44100 Ferrara
Tel. 0532 247409
Fax 0532 210884
E-mail [email protected]
Il diabete mellito (DM) è una delle principali cause di mortalità e morbilità nella popolazione umana. L’aumento della vita media
della popolazione ha portato ad un aumento del numero di soggetti ultrasessantacinquenni, e il DM ha in questa fascia di età
una maggiore prevalenza rispetto ai soggetti giovani adulti. Circa 8.6% della popolazione occidentale adulta (> 20 anni) è
affetta da DM, mentre interessa circa il 20 % dei soggetti ultrasessantacinquenni. Alcuni gruppi etnici, per qualsiasi fascia di età,
hanno un più alto rischio di sviluppare DM; infatti, fra i soggetti di età superiore ai 65 anni, mentre il diabete colpisce 1 ogni
5 soggetti di razza caucasica, interessa 1 ogni 3 soggetti di origine ispanica o afro-americana e 3 ogni 4 Indiani Pima.
Molti studi hanno dimostrato un aumento età correlato della glicemia a digiuno di circa 10-20 mg/dl per decade di vita e parallelamente un aumento della glicemia post-prandiale. Con l’avanzare dell’età, in media, è riportato un piccolo aumento dell’output epatico di glucosio a digiuno con una riduzione della capacità, insulino-indipendente, delle cellule di captare glucosio.
La capacità della b-cellula di secernere insulina in risposta allo stimolo glucidico decresce con l’età, sembra essere compromessa soprattutto la fase tardiva; è stato, inoltre, osservato un aumento della proinsulina e del rapporto pro-insulina-insulina.
La sensibilità insulinica si riduce progressivamente con l’età, questo sembra essere dovuto ad una riduzione della massa magra
totale a favore del tessuto adiposo intra-addominale.
Inoltre, la più alta prevalenza di diabete fra i soggetti anziani sembra essere ascrivibile anche a modificazioni dello stile di vita.
Ad esempio, la riduzione e/o la perdita dell’efficienza fisica e delle funzioni cognitive rendono questi soggetti sedentari. Lo stato
di nutrizione svolge un ruolo importante nello sviluppo del diabete, infatti seppure il quantitativo calorico giornaliero è adeguato,
spesso nel soggetto anziano si osserva uno sbilanciamento della dieta con un maggiore apporto di carboidrati semplici e una
riduzione dei micronutrienti, vitamine e oligoelementi, necessari per le funzioni coenzimatiche.
Il trattamento del DM nel soggetto anziano, pur avvalendosi delle stesse classi di farmaci utilizzate nell’adulto e perseguendo gli
obiettivi di mantenere una buona qualità di vita e di ridurre il rischio di complicanze, richiede strategie differenziate. I soggetti
anziani con diabete sono un gruppo eterogeneo composto da soggetti sani ed attivi così come da soggetti fragili e disabili. I
ricercatori ed i clinici sono d’accordo che il goal di trattamento deve essere individualizzato in relazione allo stato di salute, l’aspettativa di vita, il livello di dipendenza, ma soprattutto deve tenere conto della capacità del soggetto di aderire al regime terapeutico. La terapia nutrizionale si rivela, nella maggior parte dei casi, efficace nel mantenere un buon compenso glicemico e
deve sempre essere perseguita.
110
ABSTRACT
THE PHYSIOLOGY OF WEIGHT CHANGE APPLIED
TO THE CORRECTION OF OVERWEIGHT IN THE ELDERLY
Nicola Scopinaro, MD
Professor of Surgery - Department of Surgery, University of Genoa Medical School
DICMI – Semeiotica Chirurgica R.
Ospedale San Martino - 16132 GENOVA
Tel: 010 3537301
Fax: 010 502754
For each individual, a definite energy intake corresponds to a definite body weight, which is the one which produces the energy
expenditure equal to that energy intake. Consequently, the knowledge of the energy expenditure of a given body weight for a
given individual would allow us, by assigning the corresponding energy intake to that individual, to make him/her reach and
maintain that specific body weight. Since the body components have different energy expenditures, body energy expenditure
depends on body composition. Current body energy expenditure and body composition (adipose tissue and lean body mass) can
be measured by indirect calorimetry and densitometry, respectively. The energy expenditure of adipose tissue can be considered
to be about 5 Cal/kg/day in all subjects. On the contrary, the energy expenditure of lean body mass is different in different subjects, depending on the different proportions of muscles and highly-consuming viscera. However, it can be calculated from the
values of both total energy expenditure and percentage of adipose tissue. A calculation system, based on methanalysis of hypernutrition and hyponutrition studies existing in the literature, was created. Given the body weight and body composition of a specific subject, this system allows for calculation of the new body composition corresponding to any weight in the same subject.
Once the body composition of the desired weight is known, the corresponding energy expenditure can be calculated from the
value of energy expenditure per unit of lean body mass, which we assume does not change with weight changes. An energy intake equal to that energy expenditure is then assigned to the subject. The assigned daily energy intake is maintained by the use of
a novel pocket calculator whose memory contains about 1,000 among the most commonly consumed rough aliments and
cooked recipes.
111
FUMO E APPARATO CARDIOVASCOLARE NELL’ANZIANO
V. Nicita-M
Mauro, G. Basile.
Cattedra di Geriatria e Gerontologia, Università degli Studi di Messina.
Vittorio Nicita-Mauro
Via Oratorio S. Francesco is. 306 – 98122 Messina
Tel: 090/2212389 - Fax: 090/2935162
Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio prevenibile e modificabile per molte patologie e per le malattie cardiovascolari in particolare che rappresentano a tutt’oggi la prima causa di morte in Italia e si stima che complessivamente circa 90.000
decessi/anno sono attribuibili al fumo.
Inoltre è possibile considerare il fumo come un “acceleratore” del processo di invecchiamento, sia direttamente attraverso complessi meccanismi mediati in buona parte dai radicali liberi che aggrediscono vari substrati che hanno funzioni biologiche fondamentali, che indirettamente favorendo processi patologici nell’ambito dei quali il fumo svolge il ruolo indiscusso di fattore di
rischio. Dalla combustione del fumo di sigaretta si liberano circa 5000 composti noti, quelli maggiormente implicati nel danno
cardiovascolare sono: la nicotina, l’ossido di carbonio e i radicali liberi. È possibile distinguere effetti acuti o immediati, correlati alla esposizione acuta al fumo, ed effetti o danni cronici, legati ad una serie di complesse alterazioni emoreologiche e di
parete susseguenti alla cronica esposizione, anche di tipo passivo. I principali effetti documentati sull’apparato cardiovascolare
sono: incremento della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della contrattilità del miocardio e della gittata cardiaca,
vasocostrizione, riduzione della riserva coronarica, incremento dell’ematocrito e dei livelli di fibrinogeno, maggiore adesività e
aggregabilità piastrinica, ridotta deformabilità dei globuli rossi, stress ossidativo e disfunzione endoteliale, riduzione della tensione di ossigeno, incremento delle LDL e delle LDL ossidate, riduzione delle HDL, aumento del calcio intracitoplasmatico, riduzione di ossido nitrico e prostaciclina ed incremento di omocisteina e del trombossano B2. Tutte queste alterazioni favoriscono
l’insorgenza e la progressione del processo aterosclerotico, che rappresenta l’evento patogenetico fondamentale comune a
molte patologie cardiovascolari. I soggetti fumatori hanno infatti un rischio relativo maggiore, rispetto ai non fumatori, di cardiopatia ischemica, stroke, aneurisma dell’aorta addominale, arteriopatia obliterante degli arti inferiori e, negli uomini, di disfunzione erettile.
Nell’anziano fumatore la qualità della vita è compromessa non solo dalla presenza di patologie a carico dell’apparato cardiovascolare, ma anche da uno stato di invecchiamento più avanzato e dalla possibile concomitante presenza di altre patologie
correlate alla prolungata esposizione al fumo come broncopneumopatie, neoplasie, demenze, osteoporosi, alterazioni del metabolismo, disturbi gastrointestinali, compromissione degli organi di senso.
Fumare riduce l’aspettativa di vita in tutte le fasce d’età e smettere di fumare si associa, anche in tarda età, alla graduale scomparsa degli effetti negativi provocati dal fumo, qualora non irreversibili, e ad una maggiore aspettativa di vita rispetto a coloro
che continuano a fumare. È interessante notare che i tassi di cessazione aumentano con il progredire dell’età e raggiungono i
valori più elevati dopo i 75 anni: 59.5% negli uomini e 47.2% nelle donne. Ciò accade verosimilmente perché gli anziani risentono particolarmente dei danni provocati da numerosi anni di esposizione al fumo e il desiderio di recuperare alcune funzioni
compromesse consente loro di affrontare e superare il fenomeno di dipendenza causato dal fumo.
Le strategie di intervento devono pertanto mirare alla disassuefazione dal fumo (motivazione, terapia sostitutiva con nicotina,
bupropione, ecc) in tutte le fasce d’età, mediante la diffusione di una immagine “positiva” del non fumatore, poiché non fumare si associa ad una maggiore sopravvivenza e ad una migliore qualità della vita.
112
ABSTRACT
OSTEOPOROSI ED ESERCIZIO FISICO
Francesco Maria Manozzi
(Docente terapia fisica Università di Chieti; Medico federale CONI;
Consulta permanente per la Medicina dello Sport Ministero della Salute)
Esiste ormai da molti anni una importante letteratura internazionale che testimonia come una costante attività fisica, insieme ad un
adeguato contenuto calcico nella dieta, sia direttamente proporzionale all’incremento della massa minerale ossea.
L’esercizio fisico si rivela altresì determinante, là dove, accertata una patologia osteopenica – tra le più comuni ricordiamo l’osteomalacia, l’osteodistrofia, ma soprattutto l’osteoporosi – ad arrestarne l’evoluzione.
L’incremento di incidenza dell’osteoporosi negli ultimi due decenni, al punto di essere definita “epidemia silenziosa”, è imputabile
a diversi fattori.
Innanzi tutto l’aumento dell’età media, grazie ai grandi progressi della medicina e della farmacologia, in quanto l’osteoporosi colpisce in particolare nella terza e quarta età, sia nelle forme di tipo I) o post-menopausale, che nelle forme di tipo II) o senile.
Oggi in tutti i Paesi occidentali, e l’Italia è ai vertici di questa speciale graduatoria, si assiste al progressivo incremento dell’età media
di sopravvivenza della popolazione.
Si prevede che nel 2020, nel nostro Paese, la popolazione oltre i sessanta anni sarà di circa quindici milioni, con un aumento di
circa il 50% degli inizi degli anni ’80.
Queste variazioni si accompagnano con l’aumento dell’incidenza delle patologie tipiche dell’età avanzata, quali ad esempio quelle cardiovascolari, degenerative cerebrali, di tipo neoplastico e dell’apparato osteo articolare. Tra queste ultime in particolare l’osteoporosi, patologia classificata già alla fine del secolo scorso, ma descritta in maniera più dettagliata solo negli anni quaranta.
L’osteoporosi è una malattia metabolica dell’osso caratterizzata dalla riduzione di massa ossea per unità di volume, che si manifesta prevalentemente nella seconda metà della vita. Essa è attualmente considerata una delle patologie più rilevanti, soprattutto per
le sue conseguenze sul piano socio economico.
Al di sotto dei valori di contenuto minerale osseo ritenuti accettabili per età, sesso e picco di massa ossea, la funzione di supporto
meccanico dello scheletro espone lo stesso ad un maggior rischio di frattura.
La società tedesca di endocrinologia ha elaborato la seguente definizione: “L’osteoporosi è una riduzione di massa, struttura e funzione ossea, accompagnata da fratture”.
La quantità del tessuto osseo dei soggetti sani raggiunge il valore massimo verso i 35 anni circa, in entrambe i sessi. Da questo
momento si osserva un progressivo declino, che risulta particolarmente rapido nella donna nel periodo della menopausa e negli
anni immediatamente seguenti. La perdita di massa ossea che si osserva con l’invecchiamento è un fenomeno fisiologico per
entrambi i sessi di tutte le razze.
Tra i fattori non ormonali determinanti il picco ed il rimodellamento della massa ossea, l’esercizio fisico è sicuramente uno dei più
importanti.
Va sottolineato come l’apparato scheletrico sia un tessuto dinamico in continuo rimodellamento, in risposta a stimoli multifattoriali, anche dopo il termine dell’accrescimento osseo.
L’attivo metabolismo del tessuto osseo è da correlarsi alla sua particolare struttura architettonica formata da una base minerale ed
una organica. Tale conformazione permette, da una parte l’adattamento e la risposta dell’osso, oltre che alle stimolazioni normali, a quelle elettrolitiche legate alla variazione della concentrazione nel plasma e nel liquidi extracellulare di alcuni elettroliti, in particolare il calcio ed i fosfati, e dall’altra una risposta a stimoli di tipo meccanico.
Questo presupposto ci consente di ritenere determinante la pratica di attività fisica – ed il conseguente carico dinamico gravante
sull’osso – per prevenire il depauperamento minerale e l’insorgenza di osteopenia ed osteoporosi.
L’esercizio fisico svolge un duplice ruolo: preventivo, in età giovanile; terapeutico nell’adulto e nell’anziano.
E’ sufficiente un allettamento prolungato perché aumenti la calciuria: questa alterazione si mantiene fino alla ripresa dell’attività fisica. Ad ulteriore conferma di ciò, va ricordata la comparsa di osteoporosi distrettuale in segmenti corporeo immobilizzati in apparecchio gessato o l’osteoporosi secondaria per assenza di gravità che colpisce gli astronauti o quanti operano in ambienti estremi
(effetti baropressori e ipossici) quali subacquei, alpinisti o piloti di caccia. Anche in alcune discipline sportive, quali il nuoto sono
stati riscontrati, nonostante i lunghi anni di pratica agonistica, valori di contenuto minerale osseo sovrapponibili o addirittura inferiori alla norma probabilmente a causa dell’effetto microgravitazionale dell’ambiente acquatico.
Un ulteriore esempio è l’aumento della perdita urinaria di calcio, con conseguente osteoporosi, in pazienti affetti da emiplegia o
emiparesi.
Per contro, negli sportivi agonisti praticanti sport con intensa componente muscolare si possono rilevare valori mineralometrici ossei
superiori alla norma.
113
OLIO EXTRA VERGINE DI OLIVA: MACRO E MICRO COMPONENTI
A. Serani
Viareggio - Lucca
Introduzione
L’olio extra vergine di oliva è un prodotto naturale, ottenuto dalla spremitura a freddo del frutto dell’olivo e riveste un ruolo di
primaria importanza nella dieta Mediterranea, equilibrata di per se, nell’apporto di carboidrati, grassi vegetali, proteine vegetali e animali.
Dal 1991 è l’unico alimento regolamentato a livello Comunitario (Reg. Ce 2568/91) nelle sue caratteristiche organolettiche, di
qualità e genuinità.
Tra le caratteristiche di qualità, la più importante è l’acidità, che rappresenta il contenuto di acidi grassi liberi (non legati ai trigliceridi), espressa come percentuale di acido oleico.
Macrocomponenti
Tra gli oli vegetali, l’olio extra vergine di oliva è quello con un contenuto naturale di acidi grassi monoinsaturi più elevato, che
in dipendenza del cultivar e delle regioni di produzione variano dal 60 allo 80% in peso rispetto alla totalità degli acidi grassi.
Questa particolarità, rende l’olio extra vergine di oliva un prodotto stabile all’ossidazione e all’attacco dei radicali.
Il contenuto di acidi grassi polinsaturi, essenzialmente acido linoleico e linolenico, varia, per le produzioni del bacino del
Mediterraneo dal 5 al 19 %, con una media delle produzioni Nazionali di circa lo 8 %.
Gli acidi saturi, sempre in funzione delle zone di produzione, variano dal 13 al 22 %.
L’olio extra vergine di oliva risulta quindi un olio, che ha il più equilibrato rapporto tra gli acidi grassi saturi, monoinsaturi e
polinsaturi
Microcomponenti
L’olio extra vergine di oliva è un alimento che non ha subito nessun tipo di trattamento, per tanto tutte le caratteristiche di naturalità e compositive rimangono intatte fino al suo utilizzo.
Tra i microcomponenti, l’olio extra vergine di oliva è l’unico olio che contiene i plifenoli, importanti composti vegetali antiossidanti e radicali recettori, che svolgono una rilevante prevenzione nell’invecchiamento cellulare. Il contenuto di questi microcomponenti varia da 110 a 350 mg/Kg, ciò è dipende sia dalle condizioni pedoclimatiche che dall’epoca della raccolta.
Tra i composti vitaminici presenti nell’olio extra vergine di oliva sono da ricordare, l’ _-Tocoferolo (Vitamina E 150-250 mg/kg)
e il _-Carotene (precursore della Vitamina-A 1-3 mg/kg) importanti anch’essi nella sinergia della prevenzione della perossidazione delle matrici lipidiche e cellulari.
Non è da dimenticare la presenza dello squalene (0.1-0.2 %), idrocarburo ramificato, impiegato nella cosmesi per i trattamenti della pelle.
Conclusioni
L’olio extra vergine di oliva, è un alimento, e come tale deve essere appetibile, sano e di qualità.
Queste tre caratteristiche sono legate strettamente ad un parametro analitico che ha il ruolo di leader: l’acidità, strettamente
legata, sia al momento della raccolta delle olive che al tempo intercorso tra questa e la frangitura.
Da ciò risulta evidente che un olio extra vergine di oliva a bassa acidità avrà le migliori caratteristiche di qualità, organolettiche
e di genuinità.
114
ABSTRACT
Dalla prevenzione all’assistenza
LE RIACUTIZZAZIONI DELLA BPCO
Gianfranco Sevieri
Scuola di Specializzazione Malattie Apparato Respiratorio
Università degli Studi PAVIA
Via Comparini 5 - VIAREGGIO (LU)
Tel. 0584-383928
Le infezioni delle vie aeree sono una delle principali cause di morbilità e rappresentano pertanto uno dei maggiori costi per il
Servizio Sanitario Nazionale sia per le richieste di prestazioni mediche e terapeutiche sia per il danno sociale indotto dalle perdite di giornate lavorative e scolastiche.
I dati IMS del ’99 relativi all’attività medica rilevano che su 42 milioni di visite con “prescrizione di antibiotici” in più delle metà
dei casi le vie respiratorie rappresentano il bersaglio delle infezioni (24 % le alte vie, 28 % le basse vie).
Nel corso del 2000 la stessa indagine indica in 16.5 milioni le visite effettuate per infezioni delle basse vie respiratorie,con una
maggiore incidenza (62 %) per le affezioni bronchiali
(bronchiti acute e riacutizzazioni infettive della bronchite cronica) nei confronti della polmonite rappresentata da oltre 1.3 milioni di visite corrispondente ad un 8% del totale.
Tra le differenti patologie,infatti che possono interessare l’apparato respiratorio le riacutizzazioni batteriche della bronchite cronica sono il fenomeno più frequente e sicuramente contribuiscono in modo rilevante ad incrementarne l’incidenza,mentre le polmoniti risultano ancora una realtà sottostimata vista la preponderanza dei casi non diagnosticati rispetto a quelli correttamente
rilevati.
Le riacutizzazioni infettive che ricorrono frequentemente nella storia naturale della broncopneumopatia cronica si manifestano
con un peggioramento,di vario grado, dei sintomi alterando lo stato di quiescenza della malattia e svolgono un ruolo importante nell’accelerare il declino della funzionalità respiratoria (ad ogni riacutizzazione la funzione polmonare diminuisce di circa
50 ml con un andamento definito “ a scalino”) e la loro frequenza,che può variare da 1 fino a 5-6 episodi per anno, è un sicuro indice del peggioramento della malattia di base.
Questi episodi di riacutizzazione sono eventi clinici importanti perché rappresentano la principale causa di ricorso al medico
generalista e/o al ricovero ospedaliero,incidono profondamente sulla qualità di vita del paziente (peggioramento della dispnea,incremento della tosse e dell’escreato accompagnati anche da sintomi aspecifici : malessere,insonnia o sonnolenza,astenia,depressione, confusione mentale), sono associati ad una elevata mortalità,specie nei pazienti più anziani e/o con patologie
associate.
L’evento scatenante più frequente è rappresentato dalle infezioni, e studi epidemiologici concordano che oltre il 70 % delle esacerbazioni è di origine batterica dove l’Haemofilus influenzae,l’Haemofilus parainfluenzae, la Moraxella catarrhalis e lo
Streptococcus pneumoniae sono i patogeni più frequentemente isolati dalle secrezioni bronchiali,anche se hanno
modificato,nelle ultime due decadi,in maniera considerevole la loro sensibilità ai principali chemioantibiotici, secondo i dati forniti dall’Osservatorio Epidemiologico Italiano.
E’ stato,inoltre,documentato che esiste una correlazione tra peggioramento della funzionalità respiratoria ed eziologia microbica (Eller e Coll.) : negli stadi meno gravi della Bronchite Cronica si assiste ad una prevalenza dei classici patogeni,mentre negli
stadi avanzati della malattia predominano gli Enterobatteri e lo Pseudomonas .Questo studio viene considerato importante in
quanto conoscendo il quadro funzionale (IMPORTANZA DELLA SPIROMETRIA) del paziente” si può presumere il microrganismo
coinvolto nella riacutizzazione ed instaurare una terapia antibiotica appropriata. I vantaggi offerti dall’antibioticoterapia sono
stati validati da una metanalisi (Saint e Coll.) di studi randomizzati verso placebo pubblicati tra il 1957 e il 1992 su 11000 mila
pazienti affetti da riacutizzazioni infettive di bronchite cronica che ha dimostrato un beneficio statisticamente significativo per i
pazienti trattati con antibiotici.
Importante,però,è la scelta dell’antibiotico e Destache e Coll. nel 1999 in uno studio retrospettivo su 224 episodi di riacutizzazione ha concluso che l’impiego dei nuovi fluorochinoloni ,dei macrolidi e di amox./clavulanico riduce la durata del trattamento,i costi e allunga l’intervallo di tempo tra le riacutizzazioni, che non si realizzano,invece, con l’impiego di altri antibiotici
(amoxicillina,cotrimoxazolo,tetracicline,cefalosporine orali).
Per quanto riguarda le polmoniti, l’eziologia rimane sconosciuta in più del 50 % dei casi anche quando la metodica venga eseguita in maniera ottimale,tuttavia le più importanti Società Scientifiche concordano sull’importanza dello Pneumococco come
primo patogeno sia sul territorio che in ospedale (degenza comune,Unità di Terapia Intensiva) e in grado di colpire tutte le età.
Una metaanalisi di 122 studi sulle CAP ospedalizzate dal 1966 al 1995,su 7000 diagnosi eziologiche lo ha ritenuto responsabile nel 60 % dei casi e nella stessa percentuale come causa di decessi.
Un problema legato a questo microrganismo è rappresentato dalla resistenza alla penicillina con stime di oltre il 40 % e che si
trasmette anche ad altri agenti antimicrobici,senza peraltro influenzarne l’efficacia clinica (la degenza,però, risulta più lunga e
vi possono essere complicanze suppurative) , a meno che non vi siano valori di MIC > 4 mg/ml che è il “breakpoint” stabilito
dal CDC di Atlanta: a tali valori la mortalità può risultare elevata.
115
In presenza di alta resistenza (MIC > 4 mg/ml viene consigliato l’impiego dei nuovi fluorochinoloni
(Moxifloxacina,Levofloxacina)Altri antibiotici consigliati sono :la Vancomicina,specie se vi sono segni di meningite, e gli
Oxazolidinoni (Linezolid).
(Linee guida ATS 2001).
Oltre allo Pneumococco, viene segnalata l’importanza degli Atipici (Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae) da soli o in confezione con altri batteri o agenti virali (infezioni miste) e degli Enterobatteri riscontrabili più frequentemente nei pazienti ospedalizzati,specie nei reparti di terapia intensiva;la loro presenza,invece,sul territorio è difficile da documentare perché spesso può
trattarsi di colonizzazione,ma devono essere sempre sospettati in quei pazienti che per patologie concomitanti sono costretti a
contatti frequenti con l’ospedale (day hospital).
Il ruolo causale dei sopraccitati patogeni nel provocare l’infezione polmonare viene confermato anche nelle recenti linee guida
redatte dalle varie Società Americane di Malattie Infettive (IDSA) e di Malattie Polmonari (ATS) che consigliano l’impiego dei
nuovi fluorochinoloni,in grado di garantire con una singola dose giornaliera una copertura sia sullo Pneumococco resistente
che sugli Atipici. Inoltre,con questi chemioterapici è possibile effettuare ai pazienti ospedalizzati in presenza di miglioramento
clinico e radiologico una switch therapy,dopo aver raggiunto adeguati livelli plasmatici.
116
ABSTRACT
LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA NELL'ANZIANO:
SEMPRE PIÙ SCIENZA, SEMPRE MENO ARTE
Franco Pasqua
Centro di riabilitazione respiratoria - Ospedale S. Raffaele
Velletri
Tel. 06961041, Fax 069636715
La riabilitazione respiratoria ha ormai un ruolo ben definito e codificato nel management della BPCO: secondo le norme dettate dalla Evidence Based Medicine, le recenti linee guida GOLD le hanno attribuito una evidenza A.
Dalle diverse definizioni che di essa le società scientifiche hanno dato possiamo trarre i seguenti punti chiave:
• Gli obiettivi della r. sono la riduzione dei sintomi, della disability e dell'handicap, e il miglioramento dell'indipendenza funzionale;
• I processi riabilitativi comprendono l'allenamento all'esercizio fisico, nonché interventi educazionali, nutrizionali, psicologici,
sociali e comportamentali;
• Il programma riabilitativo è curato da un team multidisciplinare;
• L'outcome deve essere continuamente monitorato con le appropriate misure di impairment, disability e handicap.
In base a quanto detto emerge pertanto che, a seconda del caso, un programma riabilitativo (PR) può variare da un semplice
intervento di mobilizzazione passiva ad interventi assai più complessi, quali lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. Tra questi due estremi si colloca un cospicuo numero di possibili modalità. Alla luce di quanto detto finora, ci dobbiamo pertanto rendere conto che non esiste paziente troppo grave o troppo compromesso da non potersi giovare di un intervento riabilitativo.
Le controindicazioni sono pertanto limitate soltanto alla scarsa compliance: anche l'età non è più considerata un fattore limitante dei PR. La letteratura recente ha infatti sottolineato i benefici effetti della partecipazione regolare a programmi di esercizi
aerobici a lungo termine negli anziani.
Le linee guida di base per la definizione di frequenza, intensità, durata e modalità dei PR sono considerate appropriate anche
per gli anziani. L'allenamento all'esercizio ad alta intensità è possibile ed efficace nel combattere la debolezza muscolare e la
fragilità fisica in soggetti molto anziani, anche ultra novantenni. Programmi globali di trattamento comprendenti educazione,
allenamento degli arti superiori ed inferiori, esercizi respiratori e fisioterapia toracica si sono dimostrati in grado di migliorare la
capacità all'esercizio anche in pazienti con BPCO di più di 75 anni. Infine è stato dimostrato che un programma razionale è in
grado di ridurre il consumo di risorse sanitarie, intese come giornate di degenza e richiesta di visite domiciliari da parte del proprio curante.
Tutto ciò ci fa concludere di considerare la riabilitazione respiratoria come un presidio essenziale nella gestione dei pazienti affetti da patoloiogie respiratorie croniche, a prescindere dall'età.
117
LA TAC SPIRALE NELLA DIAGNOSI PRECOCE DELLE NEOPLASIE POLMONARI
Luigi Portalone
6a U. O. C. Pneumologia Oncologica, Dip. Mal. Polmonari
Osp. C. Forlanini, Az. Osp. S.Camillo Forlanini – Roma
La Tomografia assiale computerizzata (TAC) spirale ha rivoluzionato il modo di studiare le malattie del torace. Infatti essa permette di acquisire, durante una singola apnea, una serie di dati volumetrici generati attraverso il movimento continuo del lettino su cui giace il paziente (1,2,3). Nella TAC convenzionale il respiro del paziente eseguito durante l’acquisizione di ogni strato, crea dei vuoti dovuti alle variazioni imposte dallo sforzo respiratorio. Il movimento del paziente, e la modificazione dei volumi possono nascondere importanti lesioni del parenchima polmonare(4). La TAC spirale viene acquisita durante un unico episodio di apnea e quindi evita discontinuità fra gli strati. Le immagini generate dalla elaborazione dei dati grezzi, permettono una
visione multiplanare fino ad una rappresentazione tridimensionale(5). Infine, come abbiamo visto, il tempo di scansione è molto
più rapido che in una TAC convenzionale, così che non ci sono ritardi dopo l’iniezione del mezzo di contrasto e, particolare di
non piccola importanza, permette una opacizzazione ottimale con minime dosi di liquido(6). Non dobbiamo infine dimenticare
che l’esame completo necessita di pochi minuti, migliorando sostanzialmente il comfort del paziente e permettendo un utilizzo
più intensivo dell’apparecchio.
Recenti miglioramenti tecnologici e nella tecnica ricostruttiva, hanno migliorato la capacità della TAC spirale di studiare il parenchima polmonare. Ora, infatti, è possibile ridurre la corrente somministrata al Tubo catodico (mA). I valori convenzionali finora
sono di 120 kV. e 100 mA.
Il protocollo a basso dosaggio utilizza lo stesso voltaggio con una intensità di corrente inferiore di 50 mA. Ciò comporta una
riduzione di circa un ottavo nell’erogazione delle radiazioni(7).
La dose di radiazioni emessa da una TAC spirale nella scansione di un torace è di 0,65 mSv; in confronto una radiografia standard del torace in due proiezioni libera 0,30 – 0,55 mSv, una TAC convenzionale del torace dai 3,0 ai 27,0 mSv (8).
Nel futuro potrebbe essere possibile ridurre ulteriormente l’irradiazione utilizzando intensità di corrente ancora più basse; il range
ottimale per studiare il polmone, senza sacrificare l’accuratezza diagnostica, è compreso fra i 20 ed i 40 mA. Non può sfuggire che l’uso di intensità di corrente più bassa riduce l’usura dell’apparecchio con conseguenti risparmi nella gestione.
Vantaggi in oncologia toracica
Per riassumere i vantaggi della TAC spirale in oncologia toracica, possiamo dire che il campo di applicazione più importante è
la scoperta e la caratterizzazione dei noduli polmonari (9). Abbiamo visto come questo esame riesca ad eliminare gli errori di
registrazione dovuti all’atto respiratorio, in realtà è in grado anche di scoprire noduli localizzati in distretti anatomici difficili come
i recessi sopra diaframmatici (10). Sappiamo come l’escursione del diaframma e quindi del polmone ad ogni respiro possa giungere fino ad 8 cm. La TAC spirale congela il polmone nello spazio di un’unica apnea: in questo modo possiamo vedere anche
piccoli noduli. Inoltre questa TAC permette di osservare i dettagli dei rapporti anatomici con le strutture circostanti come vasi e
bronchi (11,12). Tali caratteristiche vengono amplificate dall’uso del mezzo di contrasto (13): in questo modo è possibile identificare facilmente gli ili, i vasi, i piccoli linfonodi e documentare meglio l’invasione della pleura o della parete toracica (14,15).
Infine questo permette, attraverso una analisi dimensionale molto precisa, confronti fra immagini prese a distanza di tempo
anche medio breve. In pratica queste caratteristiche fanno della TAC spirale lo strumento ideale per lo screening di popolazioni di soggetti asintomatici sani ad alto rischio di sviluppare un tumore del polmone (8).
I noduli polmonari solitari.
I noduli polmonari con margini lisci, dimensioni < 2,0 cm e calcificazioni centrali a pop corn o laminari devono essere considerati benigni. Noduli di dimensioni superiori, con margini scarsamente definiti ed irregolari, con spicule periferiche e calcificazioni eccentriche devono invece essere considerati maligni. Infine siste una terza categoria di noduli compresa fra le prime
due, privi di calcificazioni, con margini non ben definiti: i noduli indeterminati. Questi noduli necessitano di un nuovo controllo dopo 4 –6 settimane per valutare il tempo di raddoppiamento (8,15).
La probabilità che un nodulo non calcificato sia benigno, è direttamente correlato alle dimensioni: lesioni > 10 mm possono
essere maligni nel 30 – 80% dei casi e quindi necessitano di una accurata valutazione diagnostica. La grande precisione della
TAC spirale permette di cogliere una variazione dimensionale già dopo un intervallo di 14 –30 giorni: nel persistere del dubbio
o nel caso di noduli di dimensioni < 10 mm possiamo ripetere la TAC fino a documentare un ingrandimento della lesione o la
sua stabilità per tempi sufficientemente lunghi (8,16,17,18).
Utilità della TAC spirale nello screening del tumore del polmone
L’atteggiamento negativo del mondo scientifico sullo screening del tumore del polmone in soggetti a rischio mediante
Radiogramma standard del torace venne indotto da una scorretta interpretazione dei dati di alcuni studi epidemiologici condotti
negli anni ’50 – ’70. L’esperienza della Henscke e coll. ha modificato tale atteggiamento studiando 1000 fumatori (>20
pack/year) di età > 60 anni (26). I pazienti vennero sottoposti ad un doppio controllo annuale con TAC spirale e radiogramma standard del torace (studio ELCAP). La TAC riuscì a scoprire tumori polmonari del 2,7 % dei casi studiati mentre la radiografia del torace evidenziò neoplasie solo nello 0,7%. La sensibilità di uno studio di screening è data dal rapporto fra le neo-
118
ABSTRACT
plasie identificate durante il primo controllo e lo stesso numero più i casi scoperti fra due controlli, il primo negativo. La sensibilità dello studio ELCAP è stata del 79%, in uno studio successivo è arrivata fino al 95% (27). Questi e gli altri numerosi studi
seguiti alle prime esperienze, suggeriscono che la TAC spirale è uno strumento moderno efficace per identificare le piccole lesioni del polmone. Ora rimane da dimostrare, e non sembri un paradosso, se la scoperta di lesioni in fase precoce e la loro ablazione chirurgica possano portare ad una reale riduzione di mortalità del cancro polmonare. Altri interrogativi sono stati sollevati circa i costi dell’esame e quindi gli effettivi benefici in termini di economicità. Resta comunque che oggi la TAC spirale appare lo strumento più efficace per lo studio del polmone (8).
Da: „van Klaveren RJ, Habbema JDF, Pedersen JH, de Koning HJ, Oudkerk M, Hoogsteden, Lung cancer screening by low dose
spiral computed tomography. Eur Resp J, 2001; 18: 857-866. "
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119
L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA NELL’ANZIANO
IL RUOLO DELL’ OSSIGENOTERAPIA: UN PROBLEMA SOTTOVALUTATO?
Salvatore D'Antonio
Fisiopatologia Respiratoria Ospedale "Madre Giuseppina Vannini" Roma.
Via Casoria 3 - 00182 Roma
Tel. e Fax 06/7021042
FISIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE
Uno dei meccanismi che regola la respirazione e' un feed-back basato su fattori chimici comprendenti la pressione di O2,
CO2,ed il ph.
L'anidride carbonica, a proposito della quale e' stato coniato il termine di "ormone respiratorio", ha un'importante azione di stimolo; in caso di aumento provoca aumento della ventilazione con meccanismo d'azione duplice, sia diretto sui centri cerebrali respiratori, sia periferico riflesso dai chemio recettori aortici e carotidei.
L' ipossia anche provoca iperventilazione ma solo attraverso le stimolazioni dei chemiorecettori periferici.
I centri respiratori non sono influenzati dalla diminuizione dell'O2 arteriosa che anzi a certi livelli avrebbe effetto depressore,
riducendo la risposta all'ipossia.
Aumentando scriteriatamente la pressione parziale di O2 nell'aria inspirata, e quindi nel sangue arterioso, si ha depressione
momentanea della ventilazione.
L'O2 ad alti flussi puo' sopprimere lo stimolo ipossico, con aumento della CO2, ipoventilazione, carbonarcosi, morte.
E' quindi di fondamentale importanza ricordare che la maggior parte dei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica
necessita dello stimolo ipossico per continuare a respirare.
Fatta questa premessa si puo' affermare che la somministrazione di O2 e' indispensabile nelle forme acute e croniche di ipossiemia per assicurare un idoneo apporto di O2 alle cellule.
Particolare importanza assume oggi l'OLT nelle varie forme di insufficienza respiratoria cronica , ma che vedono nella BPCO
quella piu' studiata ed in cui e' stato evidente che una corretta OLT (somministrazione di O2 per almeno 18 ore al di' secondo
le direttive AIPO) migliora la qualita' della vita, la durata (quantizzata in almeno 5 anni), ritarda l'instaurarsi del cuore polmonare cronico, migliora la poliglobulia, riduce il numero dei ricoveri, migliora le prestazioni fisiche e quindi psichiche del paziente, previene e corregge eventuali aritmie cardiache.
Riteniamo purtroppo che il problema dell’ossigenoterapia sia ancora non ben affrontato, “sottovalutato” nella pratica clinica
non specialistica, e che ci sia una sottostima di pazienti ipossiemici ed ancora una certa avversione e diffidenza ad una somministrazione del farmaco ossigeno in maniera protratta.
CRITERI DI AMMISSIONE ALL’OLT
I criteri di arruolamento di pazienti in questo trattamento sono clinici e emogasanalitici e stabiliti da direttive AIPO che prevedono una serie di emogasanalisi eseguite con pazienti a riposo da almeno 1 ora che dimostrino
• una PaO2 inferiore ai 55 mmHg elevato a 60% in caso di policitemia, cuore polmonare, cardiopatia ischemica, aritmie.
• una desaturazione notturna al di sotto del 90% protratta per almeno il 30% della durata totale del sonno.
• una desaturazione al disotto del 90% sotto sforzo, valutabile anche con il solo "walking test" (test del cammino libero su terreno pianeggiante per 6').
In quest'ultimo caso particolare rilievo riveste la OLT che permette al paziente di meglio tollerare gli esercizi in caso di un programma di rieducazione respiratoria.
Scopo della OLT e' quello di portare i valori di PaO2 al di sopra dei 60 mm di Hg che assicura una saturazione di O2 superiore al 90% ed allontana nella curva di dissociazione dell' Hb dal punto di massima pendenza della curva stessa (sotto i 60 mm
di Hg) dove piccole diminuizioni di pressione parziale di O2 provocano il distacco di grandi quantita' di O2 dall 'emoglobina.
METODI DI SOMMINISTRAZIONE
Durante il ricovero ospedaliero e' utile l' O2 terapia con ventimask, maschere facciali che sfruttando l'effetto Venturi assicurano
una percentuale precisa di O2 che puo' variare dal 24 al 50% .
La limitazione che tale metodo comporta ad un normale stile di vita (parlare, bere, difficoltà nel contatto con estranei) il fastidio soprattutto durante i mesi caldi, gli alti flussi di erogazione necessari che comportano un maggior cosumo di O2, ne sconsigliano l'uso in un trattamento protratto e meglio viene tollerata l'assunzione con occhialini nasali che , pur non assicurando
precise percentuali di erogazione, permettono ai pazienti una accettabile condizione di vita, ed anche grazie all' uso di dispensatori poratili "stroller", una normale vita di relazione.
120
ABSTRACT
Rimane il problema estetico che si e' cercato di risolvere con il posizionamento di cannule transtracheali che comunque, sia per
la metodica cruenta e la necessaria maggior cura di gestione a livello igienico, sia per lo scarso beneficio reale, non ha incontrato il favore della popolazione in OLT che sempre piu' frequentemente sta superando l' imbarazzo sociale, accettando l'uso
degli stroller, e comincia ad affacciarsi alla convivenza con l'O2 al di fuori delle mura domestiche.
SORGENTI DI SOMMINISTARZIONE
L' O2 liquido e' attualmente la forma di somministrazione piu' accettata in quanto vengono fornite ai pazienti, a totale carico
del SNN, bombole della capacita' di 24-26000 litri di O2 a basse temperature e pressioni, con scarsa necessita' di manutenzione, e con la possibilita' di effettuare cariche per gli "stroller" da parte del paziente stesso.
Lo stoccaggio in forma liquida inoltre e' piu' economico rispetto alle forme gassose, offre facilita' di trasporto, scarsi rischi, coperti comunque dalle maggiori compagnie di assicuraziione, in quanto, anche in caso di incendi ed esplosioni esterne, non sono
state evidenziate situazioni di pericolo .
Oltre che nei confronti con l'O2 gassoso, il liquido e' vantaggioso, per alcuni aspetti, nei confronti dei concentratori (apparecchi che, mediante filtri, separano l'O2 ambientale dagli altri gas della miscela atmosferica) che risultano rumorosi, legati all'erogazione di corrente elettrica, e quindi inutilizzabili in caso di difetti in rete o black-out, non collocabili in ambienti mal ventilati, con alto costo di manutenzione e che costringono il paziente al proprio domicilio non essendo possibile una carica per erogatori portatili.
121
MONITORAGGIO NELLA TERAPIA INTENSIVA RESPIRATORIA.
QUALITA’ DI VITA NEI PAZIENTI DIMESSI: A CHE PUNTO SIAMO ?
Maurizio Dottorini
SAC Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria
Ospedale “R.Silvestrini” – Perugia
Monitoraggio, dal latino “monere” (avvertire, mettere in guardia) implica un’osservazione (intermittente, continua o quasi continua) del paziente e delle sue funzioni fisiologiche, comprendendo la constatazione de visu da parte dell’operatore sanitario,
ovvero la registrazione di tracciati, che possono essere, in un secondo tempo, analizzati.
Il monitoraggio del paziente affetto da BPCO riguarda il paziente a domicilio in fase stabile, il paziente riacutizzato, il paziente
ricoverato in degenza normale ed il paziente ricoverato in UTIR (Unità di Terapia Intensiva Respiratoria).
La progressione della BPCO può essere monitorata, oltre che con l’esame clinico tradizionale, mediante prove di funzionalità
respiratoria , diffusione alveolo-capillare, pulsossimetria, emogasanalisi, massima pressione in- ed espiratoria, scale di dispnea,
“walking test”, ecg ed ecocardiogramma, ematocrito, radiografia e TC del torace, polisonnografia, questionari per la valutazione della qualità di vita.
Le linee guida GOLD nel 2001 hanno delineato i criteri di ricovero in ospedale in corso di riacutizzazione della BPCO; particolare importanza rivestono i seguenti punti: anamnesi di BPCO grave, dispnea grave con elevata frequenza respiratoria, che
non risponde alla terapia di emergenza, confusione mentale, letargia fino al coma ed ipossiemia persistente o tendente al peggioramento, nonostante la somministrazione di ossigeno, acidosi respiratoria grave o aggravata.
Qualora il paziente non risponda alla terapia medica convezionale ed alla ossigenoterapia, è indicato il suo trasferimento in UTIR.
Per UTIR si intende un’area di monitoraggio e di trattamento dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta da causa primitivamente respiratoria e/o da insufficienza respiratoria cronica riacutizzata, dove vengono comunemente impiegate tecniche
di monitoraggio prevalentemente non invasive e dove viene preferenzialmente utilizzata ventilazione meccanica non invasiva
(polmone d’acciaio o, più spesso, ventilazione attraverso maschere nasali, oronasali o casco). Rispetto alla terapia intensiva tradizionale e al reparto di degenza convenzionale l’UTIR si colloca in una posizione intermedia in termini di rapporto infermieri/pazienti (pari a 1 a 2 o 3), monitoraggio e costi.
La ventilazione non invasiva si è affermata in quanto è in grado di ridurre la dispnea, di favorire un miglioramento degli scambi gassosi, di far diminuire la mortalità e, soprattutto, la necessità di intubazione.
Nell’UTIR, pur in presenza di un attento monitoraggio clinico e strumentale, è ammessa la presenza dei familiari, con evidenti
ripercussioni positive sulle possibilità di recupero del paziente.
Opportune scale (s. di Ramsay per il livello di sedazione, visuo-analogica –VAS- per la quantificazione del dolore , ecc.) ed indici a punteggio (SDI ovvero severity disease indexes), quali l’Apache , si affiancano alla clinica tradizionale per la valutazione del
paziente ricoverato in UTIR.
Strumenti analizzatori non invasivi della saturazione in ossigeno (pulsossimetro) e dei livelli di CO2 (capnometria) nell’aria espirata limitano il numero di emogasanalisi.
Qualsiasi scelta ed opzione terapeutica in UTIR è condivisa dal paziente e/o dai suoi familiari, facilitando il momento essenziale
della liberazione dal ventilatore o “weaning”.
Il “weaning” viene attuato a seguito della valutazione congiunta del paziente da parte di un “team” (pneumologo, infermiere,
fisioterapista) con il coinvolgimento del paziente e dei congiunti che lo assistono.
Per un successo dell’operazione é necessario che siano attentamente valutati gli aspetti respiratori (scambi gassosi, ventilazione, meccanica respiratoria) e non respiratori (emodinamica, bilancio idrosalino, ematosi, stato di nutrizione, sonno, ecc.).
In definitiva, è ormai dimostrato che l’UTIR assicura un trattamento ottimale dei pazienti affetti da BPCO con gravi riacutizzazioni; questo risultato è ottenuto mediante un approccio non invasivo ed in un ambiente, se è consentito il termine, meno
“aggressivo” rispetto alla terapia intensiva tradizionale.
Possono così essere trattati, a costi più contenuti, pazienti che in passato non potevano essere ricoverati in Rianimazione per
carenza di posti letto e che, se ricoverati, andavano spesso incontro alle sequele dell’intubazione o erano svezzati con difficoltà dal ventilatore.
I criteri di dimissione dall’UTIR dovranno prevedere: stabilità medica (assenza di infezioni, stabilità emodinamica, assenza di aritmie ed insufficienza cardiaca, funzione renale stabile, ecc.), stabilità respiratoria (assenza di dionea severa, buon stoma e facile sostituzione delle cannule in caso di tracheotomia, facile rimozione delle secrezioni, ossigenazione adeguata e stabile con FI
O2 stabile ed inferiore al 60 %, ventilatori non sofisticati e con settaggio stabile) e stabilità psicologica.
122
ABSTRACT
Quale sarà il destino di questi pazienti dopo la dimissione?
Innanzitutto va considerato che, indipendentemente dalla diagnosi, la mortalità a tre mesi dei dimessi dall’UTIR è pari al 12%;
i pazienti BPCO vanno incontro ad una mortalità a tre anni pari al 61% (Moretti M AJRCCM 2001;165(8):A388).
Gli obiettivi primari da raggiungere nel paziente dimesso dall’UTIR sono:
a. migliorare e stabilizzare il quadro respiratorio e generale,
b. ridurre la frequenza di riacutizzazioni che richiedano nuovi ricoveri, in particolare in UTIR,
c. migliorare la qualità di vita.
La qualità di vita del paziente varia con andamento speculare ai costi in rapporto alle diverse sedi (ospedale – casa) in cui il
paziente viene a trovarsi.
Il recupero ottimale del paziente dimesso dall’UTIR è il campo operativo della riabilitazione polmonare, che ha lo scopo di recuperare i pazienti ad uno stile di vita indipendente, produttivo e soddisfacente per impedire l’ulteriore deterioramento clinico compatibile con lo stato di malattia (Eur Respir J 1997;10:744-57).
Ovviamente i risultati sono influenzati da vari fattori legati al paziente (grado di compromissione funzionale, età, stato di nutrizione, comorbilità, gravità della riacutizzazione recente, dipendenza o no dal ventilatore, presenza o no di tracheostomia), al
nucleo familiare (possibilità di accogliere a casa il paziente e capacità di attivarsi per contribuire a risolvere le nuove problematiche) e all’assistenza domiciliare (sua efficienza, coordinamento delle varie componenti, ovvero medico di medicina generale, specialista pneumologo , infermiere, fisioterapista, dietologo, psicologo, tecnico delle apparecchiature, ecc.).
Un punto, infine, da chiarire è quello dell’attribuzione dei ventilatori per uso domiciliare; questi possono avere un’indicazione
solo preventiva (“life sustaining“ in pazienti non strettamente dipendenti), ovvero vi può essere un’indicazione molto più pressante, quale “life support”, in pazienti dipendenti dal ventilatore (almeno 16-18 ore al giorno). In assenza di linee guida sull’argomento, il contenimento dei centri prescrittori (limitandoli, ad esempio, alle sedi ove opera un UTIR) può limitare lo spreco
di energie finanziarie.
In Italia vi sono circa 70 centri prescittori , più che negli altri paesi europei e 2200 pazienti
(3,9/100.000) in ventilazione meccanica domiciliare (in Francia 12.000) (Lloyd-Owen SJ, AJRCCM 2002;165(8):A386). In
Veneto dal 1994 al 1998 sono stati assegnati 544 ventilatori (nel 27% a tracheostomizzati) (Vianello A, Rass Pat App Respir
2001;16:7-14).
Il futuro dovrà vedere gli pneumologi impegnati nella prevenzione e nel trattamento quanto più precoce delle riacutizzazioni,
per limitare i ricoveri in UTIR. La distribuzione uniforme sul territorio nazionale delle UTIR in rapporto alle esigenze dovrebbe
assicurare una maggiore tranquillità a questi pazienti , con possibilità di un trattamento in ambiente qualificato, strutturalmente
e tecnologicamente adeguato. I buoni collegamenti dell’UTIR con il territorio dovranno , infine, ottimizzare il buon andamento
del percorso riabilitativo.
123
LA GESTIONE AMBULATORIALE DEI PAZIENTI CON BPCO
G. Nati, P.L. Bartoletti
Segreteria Nazionale F.I.M.M.G.
Il Medico di Famiglia (MdF) è la figura deputata ad interessarsi della salutedei cittadini, integrando competenze cliniche e capacità relazionali in una situazione privilegiata di rapporto medico/paziente.
E’ ovvio che, in questo contesto, i concetti di prevenzione, diagnosi e cura vengono declinati in modo assai diverso a livello di
cure territoriali rispetto a quello specialistico. Il MdF riveste un ruolo centrale nel trattamento integrato di tutte le patologie che
vengono affrontate al domicilio dl paziente. In particolare egli inizia ad interessarsi della BPCO già fin dalle fasce d’età più giovani, ed applica tecniche di prevenzione utilizzando modi e strumenti specificamente orientati, che fanno parte del suo bagaglio culturale.
L’abitudine al fumo è di gran lunga il principale fattore di rischio per BPCO. In una recente indagine (ISTAT 1999), circa il 25%
della popolazione italiana ha dichiarato di fumare. Inoltre, un bambino su quattro è esposto ai rischi del fumo passivo. Informare
ed intervenire precocemente è uno dei compiti specifici del MdF, come anche previsto dalle più recenti Linee Guida e dall’attuale ACN.
Con l’instaurarsi della pneumopatia, il trattamento ambulatoriale deve essere quanto mai attento e tempestivo, sia per quanto
riguarda la terapia di base che quella delle riacutizzazioni. Il coordinamento con le strutture specialistiche diviene sempre più
stretto; nelle fasi terminali della malattia, gli aspetti clinici del trattamento sono sempre più a carico delle strutture specialistiche,
mentre fondamentali per il MdF continuano ad essere gli aspetti organizzativi nell’ambito della gestione integrata degli interventi
richiesti agli pneumologi, alle altre figure specialistiche, agli infermieri, fisioterapisti, care givers, ASL/distretti.
124
ABSTRACT
WORKSHOP
Dalla medicazione avanzata alla metalloproteasi
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA ULCERE CUTANEE
G. Guarnera, M. Papi*
Responsabile Unità` Operativa Semplice Chirurgia Vascolare delle Lesioni Ulcerative
*Responsabile Unità` Operativa Semplice Ulcere Cutanee e Dermatologia Vascolare
Istituto Dermopatico dell'Immacolata - IRCSS - Roma
La stima della prevalenza delle ulcere cutanee nella popolazione generale varia in funzione delle caratteristiche della popolazione in cui è studiata, del tipo di campionamento utilizzato, della definizione specifica adottata, degli strumenti impiegati, della
percentuale di adesione allo studio e di vari altri fattori.
La stima in Europa varia tra l'1,5 per mille della Scozia ed il 3 per mille della Svezia, percentuali che sono destinate ad aumentare in relazione all'allungamento della vita media, in quanto l'ulcera cutanea è patologia più comune nelle fasce di età` più
avanzata. Se si considera poi il costo per un Sistema Sanitario Nazionale, il fenomeno assume la fisionomia di un grande problema di sanità` pubblica. Ad esempio in Inghilterra, la stima del solo costo diretto supera i 1000 miliardi l'anno. E' da sottolineare inoltre che ai costi diretti devono essere aggiunti quelli indiretti, connessi alla ridotta autonomia, alla perdita di giornate
lavorative ed alle spese non rimborsabili sostenute dal paziente.
La storia naturale delle ulcere cutanee degli arti inferiori è caratterizzata da lunghi periodi di malattia seguiti da periodi, relativamente brevi, di remissione, nel corso di molti anni. Il tasso di recidiva è alto. Esistono una serie di condizioni cliniche generali (trombosi venosa profonda, arteriopatia, alterazioni della coagulazione e della nutrizione) e locali (estensione ed epoca di
insorgenza dell'ulcera, infezione, edema) che possono condizionare i tempi di guarigione o la recidiva di un'ulcera. Vi è infine
da considerare che esistono ampie variazioni nel trattamento delle ulcere cutanee, soprattutto per quanto riguardo il tipo di
medicazione e compressione.
Di fronte ad un problema così complesso e multifattoriale il successo terapeutico appare legato all'adozione di linee guida che
forniscano evidenze scientifiche di efficacia di una terapia utilizzata.
Gli autori riferiscono l’esperienza maturata nell’Ambulatorio Multidisciplinare delle Ulcere Cutanee dell’Istituto Dermopatico
dell’Immacolata (I.D.I. – I.R.C.C.S.) di Roma. L’Ambulatorio è operante 2 volte la settimana e si avvale della presenza di un chirurgo vascolare, un dermatologo, un'infermiera e la consulenza in tempo reale di altri specialisti. In 3 anni di attività sono stati
curati 1.575 pazienti, seguendo un protocollo diagnostico-terapeutico ispirato a principi di pratica clinica basata sull'evidenza.
L'esperienza ricalca quella riportata nella letteratura internazionale, per cui a distanza di 3-6 mesi dall'inizio del trattamento le
percentuali di guarigioni si attestano intorno al 70%, rispetto a circa il 25% che si otteneva con l'adozione di una terapia tradizionale e routinaria.
Quindi l'approccio multidisciplinare, un protocollo di trattamento basato sull'evidenza, l'istituzione di centri di cura che permettano di seguire adeguatamente il paziente anche a domicilio, appaiono gli elementi indispensabili per affrontare il problema
ulcere cutanee, riducendo così i costi di gestione e migliorando la qualità di vita dei pazienti.
125
RIPARAZIONE TESSUTALE: NUOVE FRONTIERE
Marco Romanelli
Clinica Dermatologica – Università di Pisa
La riparazione tessutale cutanea è caratterizzata da una serie di eventi complessi che includono l’infiammazione, la formazione
di tessuto di granulazione e di matrice cellulare ed il rimodellamento del tessuto neoformato. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un crescente interesse da parte dei ricercatori e dei clinici verso lo studio dei meccanismi che regolano la riparazione tessutale di lesioni cutanee croniche. La gestione di ulcere vascolari, lesioni del piede diabetico e di ulcere da pressione ha potuto beneficiare dei notevoli progressi ottenuti nella correzione degli eventi eziopatogenetici responsabili del danno tessutale finale. Inoltre la cura locale delle lesioni è progredita di pari passo attraverso l’impiego di tecnologie che consentono oggi di ottenere una migliore qualità della vita per il paziente e di ridurre i tempi di guarigione con un buon rapporto costo-beneficio. Il
monitoraggio delle lesioni viene verificato costantemente in modo oggettivo e non invasivo mediante l’analisi continua di parametri fisici e biochimici che seguono le fasi della riparazione tessutale e possono guidare gli interventi terapeutici. Un migliore
controllo della carica microbiologica locale delle lesioni è oggi realizzabile mediante l’impiego di tecniche di laboratorio che
consentono una precisa identificazione dei compartimenti dermo-epidermici interessati dai microrganismi ed una successiva correzione mirata attraverso l’uso di antisettici a rilascio controllato. L’ingegneria tessutale e le terapie cellulari sono in grado di
correggere l’andamento di lesioni di difficile guarigione che mostrano scarsa tendenza alla riparazione tessutale. Le tecniche di
colture cellulari sono progredite nel corso degli anni sino ad ottenere prodotti dermo-epidermici con caratteristiche di stabilità,
bio-sicurezza e facilità d’uso tali da estenderne l’applicazione a differenti patologie ulcerative. Le leggi che regolano l’impiego
di queste tecnologie nel nostro paese risentono purtroppo della scarsa chiarezza sulla codificazione di tali procedure e si rende
quindi necessario un maggiore sforzo da parte dei cultori della materia per raggiungere i risultati che all’estero sono già stati
conseguiti con estremo beneficio per i pazienti. In una popolazione sempre più geriatrica risulta quindi essenziale focalizzare
con maggiore attenzione l’interesse verso le patologie ulcerative cutanee croniche al fine di ridurne l’incidenza, contenere il
costo sanitario nazionale ed avviare un programma di prevenzione valido, standardizzato e continuativo nel tempo.
126
ABSTRACT
WORKSHOP
Dalla medicazione avanzata alla metalloproteasi
LE MEDICAZIONI AVANZATE
Andrea Cavicchioli, Stefania Sarti
Azienda USL di Modena – Direzione Generale
Cavicchioli Andrea
Direzione Generale - Azienda USL di Modena
Via San Giovanni del Cantone 23 - 41100 Modena
Tel. 059.435557- Fax. 059.435558
Le cosiddette “medicazioni avanzate” sono apparse sulla scena verso la fine degli anni 70. La distinzione che si faceva rispetto
alle tradizionali medicazioni (in genere la garza di cotone o le garze paraffinate), si basava sui materiali con cui esse erano
costruite. Questi erano molto limitati per qualità e anche le aziende produttrici erano poche. La situazione odierna vede presenti sul mercato almeno 17 categorie di medicazioni, all’interno delle quali si trovano circa 350 prodotti diversi per denominazione e formato.
Le medicazioni avanzate vengono oggi specificamente progettate per raggiungere determinate caratteristiche funzionali come
l’assorbenza, oppure l’idratazione o l’effetto antimicrobico. Questa specializzazione, oltre ad offrire maggiori opportunità ai clinici, aumenta anche la possibilità di commettere errori nella scelta del prodotto da adottare.
La descrizione delle caratteristiche funzionali delle medicazioni può essere ricavata dal materiale informativo allegato ai prodotti
stessi, dalle schede di sicurezza, dai trial pubblicati e dalle esperienze cliniche. Queste caratteristiche possono comprendere: l’adesività, la conformabilità, l’assorbenza, l’idratazione, il reclutamento cellulare, l’attività antimicrobica e il controllo dell’odore.
Per ciascuna di queste caratteristiche, lo scenario determinato dalle aziende produttrici, può offrire al clinico diverse opportunità. Tuttavia anche nella migliore delle ipotesi, quella cioè che il clinico conosca bene le medicazioni esistenti e le loro caratteristiche funzionali, ci sono altri tre elementi che possono alla fine orientare definitivamente la scelta dei prodotti di medicazione
in una specifica situazione:
• gli obiettivi di cura
• la effettiva disponibilità di medicazioni
• la capacità dei caregivers.
Una domanda legittima è relativa ai vantaggi connessi all’uso di medicazioni avanzate verso medicazioni tradizionali:
• esistono questi vantaggi?
• in quali setting sono stati ottenuti?
• per quali casistiche?
Le revisioni di letteratura, anche quelle più recenti, non ci consentono di affermare con certezza che le medicazioni avanzate
risultano estremamente migliorative rispetto alle garze imbevute di soluzione fisiologica. Questo sia che l’end-point degli studi
sia stato il numero di lesioni guarite, oppure la velocità di riparazione. Un aspetto che invece si è mostrato estremamente vantaggioso è quello dei costi; diversi lavori hanno infatti stabilito chiaramente che il costo elevato delle medicazioni avanzate rispetto a quelle tradizionali è compensato ampiamente dal risparmio di tempo che si realizza con il loro impiego, potendosi adottare in genere, intervalli di tempo far una medicazione e l’altra, molto più dilazionati.
Quindi le medicazioni avanzate rappresentano una grossa opportunità per il mondo della cura delle lesioni croniche ed acute;
è necessario tuttavia costruirsi una competenza abbastanza specifica per potersi destreggiare in uno scenario molto frazionato
ed in continua evoluzione nel quale i prodotti di ultima generazione spesso associano, in un unico supporto più materiali e di
conseguenza tentano di dominare più di uno dei problemi che le lesioni croniche presentano.
127
INVECCHIAMENTO E FOTOINVECCHIAMENTO
L. Bianchi
(Clinica Dermatologica - Università di Roma Tor Vergata)
L’invecchiamento viene definito come un insieme di modificazioni molecolari che si manifestano macroscopicamente con variazioni dell’aspetto clinico. L’invecchiamento della cute è un complesso fenomeno biologico che consiste principalmente di due
componenti: invecchiamento intrinseco, determinato geneticamente ed invecchiamento estrinseco causato dall’esposizione ad
agenti ambientali, quali principalmente radiazioni ultraviolette, inquinamento atmosferico, ferite, infezioni, traumatismi, anossia,
fumo di sigaretta, stato ormonale. Nelle sedi fotoesposte questi due processi sono sovrimposti determinando il cosiddetto fotoinvecchiamento che si esprime clinicamente con caratteristiche lesioni dermatologiche. Le principali alterazioni biologiche sono a
carico dei principali costituenti cellulari della cute. Danno fotoindotto del DNA e liberazione di radicali d’ossigeno reattivi sono
tra i più precoci eventi molecolari che conducono alle manifestazioni cliniche più tipiche della cute cronicamente fotodanneggiata. Vengono ricordate le principali aspetti clinici ed eventi molecolari che concorrono alla patogenesi dell’invecchiamento
della cute.
128
ABSTRACT
Pelle ed invecchiamento
RECENTI TECNICHE DI RINGIOVANIMENTO
Luigi Rusciani, M.D., Antonio Rusciani, M.D.
Istituto di Clinica Dermatologica, Università Cattolica del Sacro Cuore
Largo A. Gemelli 8 - 00168 Roma
Tel. & Fax: 06/3012537
Durante gli ultimi anni è aumentata in modo notevole la richiesta di migliorare i danni fotoindotti quali rughe, atrofie, teleangectasie, discromie.
Per questa ragione, si sono sviluppate molte tecniche che prevedono l’impiego di una sorgente di luce coerente (laser) o non
coerente (IPL), e di altre tecniche.
È aumentata anche la richiesta di ottenere un graduale miglioramento delle teleangectasie del viso e del rossore, delle macchie
scure e dei danni solari, senza bisogno di ricorrere al ricovero ospedaliero, ma praticando queste tecniche in regime ambulatoriale, riducendo al minimo il dolore. Infatti il paziente richiede sempre con maggiore frequenza che questi tipi di interventi
siano di semplice amministrazione e con un decorso post-operatorio che non lo allontani da quelle che sono le sue abituali attività lavorative e/o ricreative.
Vengono discusse a tal proposito le possibilità ed i limiti delle varie procedure oggi a disposizione del dermochirurgo: fotoringiovanimento con IPL, resurfacing totale o parziale con laser CO2 , CO2 associato ad Erbium, Erbium.
129
PRECANCEROSI
Ugo Bottoni
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Dipartimento di Malattie Cutanee-Veneree e Chirurgia Plastica Ricostruttiva
Direttore: Prof. S. Calvieri
Il termine precancerosi viene fatto risalire alla tesi proposta da Dubreuilh al III Congresso Internazionale di Dermatologia di
Londra del 1896, dove il termine e il concetto vennero accettati. Bloch nel 1932 sottolineò il valore pratico del concetto di precancerosi: “we call precancerous those pathological changes in tissue without being cancer, show the tendency sooner or later
to develop into an actual cancer”. L’aspetto clinico delle precancerosi cutanee è in genere quello di lesioni non invasive, mentre l’aspetto istopatologico, soprattutto in alcune di esse, è tale da far propendere alcuni autori verso un loro inquadramento
nosografico all’interno del gruppo dei tumori maligni in situ. Le possibilità evolutive delle precancerosi cutanee sono normalmente verso il carcinoma squamocellulare (o epitelioma spinocellulare o spinalioma). In base alla definizione sopra riportata,
vengono comunemente inserite nel gruppo delle precancerosi cutanee le seguenti lesioni cutanee:
cheratosi attiniche, morbo di Bowen, corno cutaneo, cheratosi arsenicati, radiodermiti croniche, alia (porocheratosi attinica).
Alcuni lavori della letteratura hanno valutato che il rischio di progressione delle cheratosi attiniche verso il carcinoma cutaneo
invasivo varia per la singola lesione dallo 0.025% al 16% (annuo). In molti casi è evidente il ruolo etiologico di alcuni fattori
oncogenetici per l’insorgenza delle precancerosi cutanee: radiazioni solari: cheratosi attiniche, porocheratosi attiniche superficiali; preparati arsenicali: lesioni bowenoidi multiple; radiazioni ionizzanti: radiodermiti croniche; sorgenti di calore: ustioni croniche; virus (HPV): epidermodisplasia verruciforme.
130
ABSTRACT
Pelle ed invecchiamento patologico
L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA NELLA DIAGNOSI PRECOCE DEL MELANOMA:
REALTA’ E PROSPETTIVE
M. Burroni*, G. Dell’Eva^
*Universita’ degli Studi di Siena, Istituto di Scienze Dermatologiche- ^Lega Tumori di Siena
Ing. M. Burroni
Viale Cavour, 238 – 53100 Siena
Tel. 0577330475
E-mail: [email protected] [email protected] - Sito: www.skinlesions.net
Negli ultimi anni sono state sviluppate numerose tecniche non invasive per l’analisi approfondita delle lesioni pigmentate cutanee con lo scopo di individuare il melanoma allo stato iniziale quando la prognosi è favorevole.
I sistemi digitali rispetto alle metodiche tradizionali, offrono notevoli vantaggi, soprattutto in termini di controllo di lesioni a
rischio e misurazioni automatiche.
Oltre ad una valutazione parametrica, il digitale ad alta qualita’, si è rivelato utile nella pratica quotidiana perché ha consentito di archiviare le lesioni permettendone un preciso follow up morfologico oltreché numerico e la consultazione a distanza (telediagnosi).
Infatti l’innovazione tecnologica ha permesso di effettuare il riconoscimento automatico del bordo della lesione da esaminare,
valutare automaticamente i parametri geometrici e colorimetrici che descrivono la lesione e la classificazione con utilizzo di reti
neuronali, funzioni discriminanti e similitudine con un aumento dell’accuratezza diagnostica.
Il melanoma e’ un tumore che si vede, l’importante e’ saperlo riconoscere: l’utilizzo di tecnologie adeguate viene in aiuto al
Clinico Specialista per una diagnosi sempre piu’ precoce.
Bibliografia:
• Rubegni P, Cevenini G, Burroni M, Perotti R, Dell'Eva G, Sbano P, Miracco C,Luzi P, Tosi P,Barbini P, Andreassi L.
Automated diagnosis of pigmented skin lesions, International Journal of Cancer. 2002 Aug 20
• Rubegni P, Burroni M, Cevenini G, Perotti R, Dell'Eva G, Barbini P, Fimiani M, Andreassi L.
Digital dermoscopy analysis and artificial neural network for the differentiation of clinically atypical pigmented skin lesions:
a retrospective study. J Invest Dermatol. 2002 Aug;119(2):471-4.
• Lucio Andreassi, MD; Roberto Perotti, MD; Pietro Rubegni, MD; Marco Burroni, PhD; Gabriele Cevenini, PhD; Maurizio
Biagioli, MD; Paolo Taddeucci, MD; Giordana Dell'Eva, PhD; Paolo Barbini, PhD
Digital Dermoscopy Analysis for the Differentiation of Atypical Nevi and Early Melanoma : A New Quantitative Semiology
ARCH.DERMATOL 135:1459-1465 1999.
• Domenico Piccolo, MD; Josef Smolle, MD; Ingrid H. Wolf, MD; Ketty Peris, MD; Ranier Hofmann-Wellenhof, MD; Giordana
Dell'Eva, PhD; Marco Burroni, PhD; Sergio Chimenti, MD; Helmut Kerl, MD; H. Peter Soyer, MDFace-to-Face Diagnosis vs
Telediagnosis of Pigmented Skin Tumors : A Teledermoscopic StudyARCH.DERMATOL 135:1467-1471 1999
• Burroni M., Dell'Eva G., Puddu P., Atzori F., Bono R., Ferranti G. et al.
Early diagnosis of melanoma using an artificial neural network system.- Melanoma Res. 1997 ; 7(Suppl):S58.
• Dell'Eva G., Burroni M., Alparone L., Santini S., Lotti T.
Images communications in dermatology., JEADV. 1996 ; 7(Suppl 2):S31.
131
PELLE ED INVECCHIAMENTO PATOLOGICO: TERAPIE ALTERNATIVE
Ketty Peris
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di L’Aquila
Il fotoinvecchiamento o dermatoeliosi è il risultato di un’eccessiva e/o prolungata esposizione della cute alle radiazioni ultraviolette ed è caratterizzato, clinicamente, da rughe, ruvidità e lassità cutanea, teleangectasie, lentigo solari e cheratosi seborroiche. La fotoesposizione cronica, inoltre, aumenta il rischio di incidenza di cheratosi attiniche, carcinomi basocellulari e spinocellulari. La scelta dell’approccio terapeutico di tali neoplasie varia in relazione alla sede, dimensione e tipo istologico della
neoplasia, oltre che l’età e le condizioni generali del paziente. La terapia convenzionale di tipo chirurgico include l’escissione,
la microchirurgia di Mohs, la diatermocoagulazione, la crioterapia, la laserterapia, la terapia fotodinamica e la radioterapia.
La terapia medica topica costituisce un trattamento alternativo che prevede l’utilizzo di chemioterapici o immunomodulatori,
quali la bleomicina, il 5-FU, l’IFN-a, l’imiquimod e il tazarotene. Verranno riportati, in particolare, i risultati dell’efficacia e tollerabilità dell’imiquimod e tazarotene nella terapia delle cheratosi attiniche e dell’epitelioma basocellulare.
132
ABSTRACT
IL MEDICO DI FAMIGLIA E LA DIAGNOSI PRECOCE DELLE PRECANCEROSI CUTANEE
Giuseppe Grasso
Specialista in Dermatologia e Venereologia
Presidente Scuola di Formazione in Medicina di Famiglia Regione Lazio
Tel.: 065002780
Fax: 065110324
La conoscenza delle lesioni elementari della cute rappresenta un requisito necessario ed indispensabile per il riconoscimento
delle patologie cutanee benigne e maligne e tra queste le più importanti sono il nodulo e l’ulcera.
Le precancerosi e le neoplasie della cute sono in costante aumento in tutto il mondo sia per l’invecchiamento della popolazione ma anche per la maggiore esposizione alla luce solare, all’aumento della temperatura terrestre ed all’allargamento del buco
nell’ozono.
Pertanto la diagnosi precoce di tali patologie è ormai una emergenza mondiale ed in questo senso l’apporto del medico di famiglia ha un ruolo fondamentale ed insostituibile; si tratta infatti di patologie ancora in fase asintomatica che solo un controllo
accurato e spesso occasionato da visita medica per altra situazione patologica può evidenziare e portare a guarigione rapida
spesso senza deturpare l’aspetto fisico del paziente (medicina delle opportunità).
Il coinvolgimento del medico di famiglia nella fase della diagnosi precoce è una strada che in Italia e nel mondo è stata intrapresa in modo sperimentale ed “a macchia di leopardo”da molti anni con risultati ovunque molto lusinghieri.
Per l’Italia ricordiamo l’esempio della provincia di Bergamo dove nell’anno 1989, in seguito ad un corso di formazione organizzato per i medici di famiglia, si è avuto un aumento del 100% nella diagnosi di melanoma rispetto agli anni precedenti ed
in particolare i casi con spessore inferiore a 0.76 mm hanno raggiunto la percentuale del 45,7% circa quattro volte maggiore
agli anni precedenti. Tali risultati sono poi proseguiti anche negli anni successivi nonostante la mancanza di altre campagne di
formazione(1-2 -3).
Negli Stati Uniti l’assistenza sanitaria, come è noto, è organizzata in modo molto diverso rispetto all’esperienza italiana ed è
basata molto più sull’attività specialistica; anche per questo motivo il 55% dei melanomi viene riconosciuto dallo stesso paziente e solo il 24% dal medico curante che però riesce a diagnosticare lesioni più sottili (spessore di 0,23 mm rispetto a 0,9 mm),
e secondo gli stessi autori di questo lavoro se tutti i medici avessero maggiore consapevolezza e maggiore competenza si
potrebbe arrivare a porre con maggiore frequenza diagnosi in fase precoce (4).
Anche in occasione dello “Skin cancer day 2001 e 2002”, i promotori (ADOI e SIDEV) hanno avvertito la necessità di coinvolgere i medici di famiglia per evitare il massiccio afflusso di persone non a rischio e quindi è stato proposto al Ministero della
Salute uno screening preceduto dalla formazione rivolta ai medici di famiglia.
L’auspicio dunque è quello che avvenga una sensibilizzazione a vari livelli che permetta la nascita di corsi di formazione rivolti
ai medici di famiglia per potenziare la consapevolezza della categoria delle proprie enormi possibilità non espresse e per ottenere una sempre maggiore competenza diagnostica riguardo alle lesioni cutanee.
Bibliografia:
1) Cainelli T. - Campagna di educazione sanitaria per la diagnosi precoce del melanoma nella provincia di Bergamo
Giorn. Ital. Dermat. 1996; 131: 367-371.
2) Cristofolini M. – Prevenzione e programma di educazione sanitaria per la diagnosi precoce del melanoma cutaneo
Cristofolini editors. Melanoma cutaneo. Trento, 1988: 131-86.
3) Carli P. – Campagna per la diagnosi precoce del melanoma: quanto è efficace l’azione di “filtro” del medico di famiglia ?
Giorn. Ital. Dermat. 1998; 133: 405-410.
4) Susan E. Koch – I melanomi sono più sottili se è il medico a scoprirli ? – JAMA ed.it., Giugno – Luglio 1999 – vol.11, n.4.
133
GLOBAL FACIAL SKIN REJUVENATION IN ANCIENT PATIENT
Julio Ferreira
President South American Academy of Plastic Surgery
The treatments of the aging face in ancient patient requires an appreciation of skin aging, as well as subcutaneous aging exemplified by loss of support of the skin and a decrease of underlying fatty tissue.
The treatment of cutaneous aging needs to be focused on all the anatomical elements of the face.
The association of phenol peel combined with autollogous filling techniques, has afforded excellent results in the treatment of
rhytidis, cutaneous pigmentation, depressed and atrophic areas, and generalized photo aging. The phenol peel is utilizes as the
deep chemical peeling, with a particular formula developed in the 1980’s and refined in the 1990’s by Yoram Fintsi, M.D. and
his team. It is safe because this formula is devoid of undesirable effects and sequella, and minimizes systemic and local complications. It is applied in a single, ambulatory session without anesthetics, and it induces regeneration of the skin while at the same
time stimulating formation of collagen and elastin fibers in the sub-epidermal layers. Its effects are long lasting and it has afforded excellent results in rhytidis, acne scars, senile keratosis, cutaneous spots, etc.
The autollogous filling technique consists of the injection of fat and autollogous collagen obtained by ultrasound equipment
applied under the skin surface, and treating at the same time two layers:
1. In the plane of the dermis autollogous collagen is injected.
2. In the subcutaneous plane, lip-injection and lipo-filling is carried out.
Excellent results have been obtained in both the sub-tisue structures and the skin itself. In this paper, the work that was begun in
1992, its application and the details of its use are presented.
134
ABSTRACT
PROGETTO VISO: TECNICHE COMBINATE
Roberto Pelliccia
Via Sandro botticelli 2 - 00196 Roma
Tel.: 06 36000915- 3483412829.
Nella medicina estetica il volto rappresenta sicuramente la sede corporea su cui si concentrano maggiormente le richieste di
interventi correttivi. A nostro giudizio è anche la sede in cui convergono e si integrano le varie tecniche correttive , infatti in genere oltre a trattare un particolare inestetismo riteniamo corretto inquadrare il Paziente nel suo complesso valutando il suo stato
di benessere , la sua fisiologia , i fattori di rischio ed intervenire in modo globale sullo stile di vita , sui fattori negativi , sui fattori igienico dietetici , voluttuari , posturali etc.
Dopo una attenta valutazione si pongono in atto le tecniche correttive più idonee che passeremo in rassegna valutando i criteri di associazione ed integrazione delle varie metodiche : Peelings ed idonea terapia domiciliare personalizzata ; Fillers riassorbibili o definitivi o associazioni dei due tipi su piani diversi ; Bioristrutturazione e/o Biostimolazione secondo i principi dell’endofarmacologia o con recenti combinazioni rivitalizzanti ; Tossina Botulinica ; Tonoterapia ; Diatermochirurgia per couperose o
mini-neoformazioni cutanee ; Terapia di supplemento per os.
La casistica dimostra come l’integrazione delle metodiche porti a risultati altrimenti non raggiungibili con i singoli trattamenti e
che è possibile porre in atto una valida risposta all’inesorabile scorrere del tempo.
135
LA MEDICINA FISIOLOGICA
Maurizio Ceccarelli
Direttore Ae.Phy.Med.Centre
La società moderna è caratterizzata da ritmi di vita estremamente veloci e da un continuo ripetersi di esami e prove, frutto dell’esasperata competizione tra noi e gli altri.
Ovviamente non possiamo validare un tale sistema, ma non abbiamo grandi possibilità di cambiarlo: dobbiamo, perciò, accettarlo.
Da ciò risulta evidente la necessità di ogni uomo di ottimizzare le proprie performances al fine di essere sempre più pronto e
valido nelle continue prove proposte.
In questo bisogno, il soggetto non trova utili aiuti nella medicina occidentale e quindi cerca rifugio nelle medicine orientali, valide ma, a volte, esercitate, in occidente, da persone non qualificate.
Questa ricerca del mondo medico orientale nasce dall’approccio olistico del paziente mantenuto da queste branche. Il medico si
interessa del paziente nella sua globalità, tralasciando inizialmente il sintomo che ha portato questo alla consultazione medica.
Inoltre, il medico orientale si preoccupa, da sempre, più di mantenere la salute che di curare la patologia.
Quest’approccio è quello che manca alla moderna medicina occidentale.
Infatti, la veloce crescita scientifica e tecnologica del mondo occidentale ha portato alla necessità, da parte del medico, per
mantenersi aggiornato, di restringere il suo campo operativo in un’esasperata specializzazione che ha portato prima alla specializzazione di branca, poi a quella di organo ed infine a quella della singola patologia.
Si è perso, quindi, l’approccio del medico verso l’insieme psicofisico del paziente. Quest’ultimo non rappresenta più una persona, ma un caso clinico spersonalizzato di tutte le emotività umane. Da ciò l’allontanamento del paziente nei confronti del
medico, visto oggi, non più come figura di riferimento ma come possibile soluzione di un malessere.
La Medicina Fisiologica si inserisce in questo vuoto culturale formando un medico che più che interessarsi di patologia si interessi di fisiologia.
La fisiologia rappresenta lo studio dei vari meccanismi che controllano le funzioni del nostro corpo: una branca medica che non
può presentare l’esasperato e velocissimo sviluppo che ha caratterizzato la patologia medica e la terapia. Il nostro corpo è lo
stesso da migliaia di anni e lo sviluppo scientifico può interessarlo solo nella sempre maggior comprensione delle regole che lo
governano e che consentono il giusto svolgimento delle funzioni dello stesso.
Quindi il medico fisiologo si può mantenere aggiornato sugli sviluppi scientifici di tutta la fisiologia e può trovare gli schemi
operativi utili ad ottimizzare le funzioni del paziente e quindi il suo benessere.
Si crea così una nuova figura di medico.
Un medico che più di curare la malattia, supporti il benessere.
Un medico che approccia il paziente nella sua interezza psicofisica analizzando gli errori comportamentali e di igiene di vita che
alterano i sistemi fisiologici.
Un medico che svolge verso il paziente un opera di educatore più che di terapeuta.
Un medico che aiuti ogni suo paziente a vivere bene, al massimo delle sue possibilità, consentendo, attraverso l’ottimizzazione
della fisiologia, di allontanare la comparsa della patologia.
La Medicina Fisiologica diviene, quindi, la branca della salute con l’importante ruolo sociale di migliorare, non la durata della vita,
ma la qualità di questa.
Un importante ruolo sociale perché questa operatività può consentire la trasformazione di una fascia di popolazione in continuo aumento: quella degli anziani.
L’anziano, oggi, è visto nella società economica come un peso; come un malato, inabile nel lavoro e quindi non produttivo;
come una continua fonte di spesa che grava, in modo sempre più importante, sulla produttività economica del giovane, costretto a devolvere parte della sua ricchezza a favore del mantenimento del vecchio.Tutto questo può e deve essere trasformato.
La Medicina Fisiologica, attraverso la rieducazione comportamentale e l’ottimizzazione dei sistemi di vita, permette a ciascuno
di noi di raggiungere un’età avanzata nel pieno delle sue capacità psicofisiche e, quindi, non incapace di lavorare e di produrre, ma, in rapporto alle proprie possibilità, ancora valido per se e per gli altri.
La Medicina Fisiologica nasce per naturale evoluzione della medicina estetica. Quest’ultima da molti anni ha spostato il suo
interesse operativo da quello iniziale di correzione degli inestetismi a quello più importante di prevenzione della comparsa di
questi. Infatti il medico estetico da tempo si è accorto che la reale soluzione del problema estetico non veniva dalla sua operatività bensì dalla corretta gestione che il paziente faceva nei confronti del suo corpo.
Un obesità si sconfiggeva non mettendo il paziente a dieta, ma rieducandolo ad una giusta alimentazione.
Le rughe scomparivano non con i fillers usati dal medico ma regolando l’esposizione della cute ai raggi solari.
La cellulite spariva non per i trattamenti mesoterapici, ma perché la paziente attivava, con il movimento, la circolazione degli
arti inferiori.
La medicina estetica diviene così una medicina di prevenzione ed, ovviamente, riconosce, nel tempo, il suo spazio operativo
maggiore nella prevenzione dell’invecchiamento generale.
136
ABSTRACT
Maurizio Ceccarelli inizia a parlare di Medicina Fisiologica nei primi anni ’90 cercando di far comprendere ai non addetti ai
lavori che la medicina estetica rappresentava, appunto, non una medicina della bellezza ma una medicina della salute. Affianca,
quindi, alla parola medicina “la scienza che si interessa di mantenere il corpo in salute “, l’appellativo fisiologica che indica “la
corretta funzione degli organi e degli apparati “ necessaria per ottenere la salute del corpo.
Non dimenticando, però, che fisiologico deriva dal greco physis e cioè l’apparire del corpo: questo non per motivare gli interventi di restituzione e correzione estetica propri anche della medicina fisiologica, ma perché una scienza recente, la psico-neuroendocrino-immunologia, ci dice che aiutare un paziente a vivere meglio con la sua immagine corporea, aiuta il suo equilibrio
psichico portando ad una ottimizzazione le funzioni sia nervose, che endocrine, che immunitarie del corpo.
Ceccarelli raccoglie, nel 1992, i concetti scientifici della medicina fisiologica nel testo. Invecchiamento Generale e Medicina
Estetica. Questo libro riceve, per l’importanza sociale dei suoi contenuti, degli importanti riconoscimenti.
Nel 1994, l’allora Ministro della Famiglia, on. Antonio Guidi, rilevando nell’attuazione dei contenuti del testo la possibilità di
ottenere una fascia di popolazione, l’anziana, non quale carico sociale ma gruppo produttivo sul piano economico, propone
Maurizio Ceccarelli al titolo di Commendatore della Repubblica Italiana.
Per le stesse motivazioni il testo riceve il Premio Ignazio Ciaia nel 1995.
Nel 1996, Maurizio Ceccarelli, chiamato come consulente scientifico nel Principato di Montecarlo, compila il primo protocollo
pratico di Medicina Fisiologica con l’elaborazione del T.I.R.P. (Trattamento Individuale di Rinvigorimento Psico-fisico) per le
Thermes Marines.
Il T.I.R.P. viene registrato tramite Envelope Solau n° MC0111020996 nello stesso anno.
Il consolidamento scientifico della Medicina Fisiologica porta Ceccarelli, nel 1998, alla fondazione dell’AE.PHY.MED.CENTRE
(International Centre for Study and Research in Aesthetic and Physiological Medicine) un gruppo scientifico internazionale che
opera per la formazione e la ricerca nel settore della medicina estetica e fisiologica.
Il Centro inizia la sua operatività con una convenzione con il C.I.M.S. (Centro Interdipartimentale Malattie Sociali) dell’Università
degli Studi di Roma “La Sapienza “; procede poi in maniera autonoma allargando i concetti scientifici della medicina fisiologica in italia, in Europa ed in Sud America.
A seguito di alcune lezioni di medicina fisiologica tenute, da Ceccarelli, in Spagna sia presso l’Università degli Studi di Madrid,
sia presso l’Università degli Studi di Barcellona, Victor Garcia, Presidente della Società Spagnola di Medicina e Chirurgia
Cosmetica, propone la creazione di un marchio di qualità (Life Quality Medical Centers) da attribuire ai centri medici che operano nel settore della medicina fisiologica rispettando i protocolli clinici derivati dal T.I.R.P. e raccolti, oggi nel Life Quality
Medical Program.
Il marchio viene registrato dall’AE.PHY.MED.CENTRE per l’Europa e proposto alla South American Accademy of Cosmetic
Surgery per il Sud America.
Si organizzano i Corsi di Formazione in Medicina Fisiologica per l’apprendimento del Life Quality Medical Program e l’acquisizione del marchio Life Quality Medical Centers e l’AE.PHY.MED.CENTRE (2002)dedica il 3rd Adjournment Day, incontro annuale di formazione e dibattito, alla Medicina Fisiologica: la medicina estetica del terzo millennio.
Da quanto esposto, oggi la Medicina Fisiologica rappresenta una medicina internistica che si interessa, oltre che di patologia,
soprattutto di fisiologia.
Il paziente che accede alla Consultazione Fisiologica viene visitato secondo gli schemi classici della medicina interna ma, una
volta esclusa la presenza di patologie, non viene abbandonato: la visita continua con una serie di valutazioni e di misurazioni
necessarie a comprendere il livello di funzione dei vari organi ed apparati. Alla fine della visita si esprime un consuntivo sul livello di star bene del paziente.
Sulla base di questi risultati e di un’articolata anamnesi fisiologica si riprogrammano i comportamenti del paziente sul piano
• alimentare
• motorio
• cosmetico
• psicologico
• comportamentale
oltre ad attuare i programmi di
• restituzione
• correzione
del Life Quality Program, al fine di ottimizzare il suo benessere e consentire un miglioramento della qualità della vita.
Oggi accedono alla Consultazione Fisiologica pazienti di livello medio alto: manager, professionisti, personaggi dello spettacolo. Questo non vuol dire che il benessere sia prerogativa per pochi, ma che l’esigenza di ottimizzare le proprie performances
è ancora sentita e, forse, conosciuta da un target di persone molto attente a tutte le possibili novità utili per migliorare la propria persona.
In realtà la Medicina Fisiologica è una medicina di facile accesso per ogni classe sociale: infatti è una medicina di poco costo.
Tolto il costo della visita medica non prevede dispendiosi trattamenti ma semplicemente una rieducazione comportamentale che
non presenta costi. E’ quindi possibile per tutti affrontare una consultazione fisiologica e, seguendo le direttive del medico, ottimizzare il proprio stato di salute.
137
SUPPLEMENTAZIONE ED INTEGRAZIONE POSSIBILE NELL'INVECCHIAMENTO CUTANEO
George V. Oskarbski M.D.
Società Polacca di Medicina Estetica
PREMESSE
I risultati delle ricerche scientifiche vengono trasmessi solo qualitativamente. Con gli integratori il risultato del lavoro scientifico
che dichiara una certa efficacia per una sostanza , non viene valutato quantitativamente , ma viene enfatizzato come panacea
universale. Questa farmacoterapia , di prevenzione o restituiva , richiede giudizio critico su quanto sia efficace , a quale dosaggio , quale miglioria sia da aspettarsi , quali eventuali controindicazioni siano presenti . Per l’invecchiamento cutaneo è fondamentale contrastare il danno ossidativo : in parte si contrappone la strategia di protezione del film idrolipidico naturale , si raccomanda la prevenzione con la corretta igiene di vita, in parte si supplementa vitamine, minerali, aminoacidi essenziali, per contrastare l'azione dei radicali liberi., con integrazioni suppletive alla dieta corretta che rimane il cardine della corretta prevenzione. Il nostro corpo ha in se stesso i mezzi di difesa : alcune sostanze producono benefici fino a un certo punto, oltre il quale
sono inefficaci per saturazione e rappresentano un inutile eccesso . In quest’epoca è possibile anche che si venga sollecitati
verso falsi bisogni .
METODI
La valutazione del patrimonio antiossidante e dello stato ossidativo rappresenta il miglior indicatore dello stato di salute della
cellula. I radicali liberi non sono dosabili perché hanno vita cortissima , rilevabile solo con apparecchiature estremamente sofisticate , non proponibili per ricerche di routine. I primi testimoni dell'ossidazione, sono gli idroperossidi che si formano per l'azione di deidrogenazione e successiva perossidazione da parte dei radicali ossidrili su una vasta gamma di composti . Il d-ROMs
test è oggi una metodica semplice, affidabile, riproducibile, economica e veloce che consente di dosare tutti gli idroperossidi
presenti in un campione. Su un gruppo di pazienti si è valutato uno stato di stress ossidativo naturale (T1) e le modificazioni
immediate e ritardate (T2, T3), in funzione di una dieta corretta e l’integrazione di un cocktail di antiossidanti tra cui in particolare i tocotrienoli (fitocaroteni) , Resveratrolo (un polifenolo), Coenzima Q10 , Selenio , vitamina C , per somministrazione orale
.
RISULTATI
Le prime osservazioni cliniche si prestano a numerose considerazioni positive .
CONCLUSIONI
In epoca che si presta ad esagerazioni e carenze si deve sottolineare l’ importanza di indirizzare la cultura medica alle valutazioni attinenti all’aging , alla dieta ed alla corretta integrazione . Migliorare la ricerca in questo settore è la nuova frontiera della
medicina fisiologica .
138
ABSTRACT
L’assistenza continuativa all’anziano fragile
Strumenti di valutazione per una migliore qualità della vita
IMPATTO DELL’INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE
SULL’ORGANIZZAZIONE SOCIO-SANITARIA
NECESSITÀ DI UN NUOVO MODELLO DI ASSISTENZA CONTINUATIVA
Umberto Senin*, Fabrizia Lattanzio**
* Sezione di Gerontologia e Geriatria, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Perugia, Perugia
** Outcomes Research Unit, Pfizer Italia SpA, Roma
L'invecchiamento della popolazione è caratterizzato dall'aumento prevalente degli ultraottantenni (oldest old). In questo gruppo
di soggetti è estremamente frequente la cosiddetta sindrome clinica da fragilità. Essa esprime una condizione di estrema instabilità omeostatica che mette l'anziano a rischio di gravi complicanze, perdita dell'autosufficienza, istituzionalizzazione e morte
anche per eventi di per sé di modesta entità. Nei confronti dell'anziano fragile la medicina geriatrica propone una originale
metodologia di valutazione, la cosiddetta valutazione multidimensionale (VMD), ed un modello di assistenza continuativa (AC)
che si sono dimostrati in grado non solo di ridurre il numero di ricoveri in ospedale ed in istituzioni residenziali, con conseguente
riduzione dei costi sanitari, ma anche di migliorare la qualità della vita del paziente. L'efficacia del modello di AC è però subordinata: 1) all'attivazione di tutti i servizi necessari all'anziano fragile, sia in ospedale che nel territorio; 2) al loro coordinamento
da parte di una unità di valutazione geriatrica (UVG) che ha il compito di elaborare il piano individualizzato di assistenza, indirizzare il paziente nelle strutture e servizi previsti dall'AC e verificare l'efficacia degli interventi; 3) all'utilizzazione della VMD in
tutti i setting assistenziali; 4) alla specifica formazione gerontologico-geriatrica di tutti gli operatori.
139
L’UTILIZZO DEL VAOR IN ITALIA: PRIMI DATI
E. Brizioli, L. Ferrucci, F. Landi, R. Bernabei
Prof. Enrico Brizioli - Gruppo S.Stefano
Via Aprutina 194 - 62012 Potenza Picena (MC)
Tel 0733 689244 - Fax 0733 688958
La reale costruzione di una rete integrata di servizi per gli anziani impone l’utilizzo di un codice comune di dialogo tra i diversi
nodi della rete, nell’obiettivo di analizzare le principali problematiche clinico-assistenziali, individuare le aree critiche, definire
piani individuali di trattamento, valutare la congruità delle risorse impegnate, monitorare i risultati del trattamento.
Tra i più diffusi strumenti di valutazione multidimesionale il VAOR, traduzione del Resident Assessment Instrument americano,
presenta una serie di indubbi vantaggi in termini di completezza, sensibilità e specificità. E’ inoltre uno dei pochi strumenti validati su scala internazione, è gestibile su supporto informatico, consente l’analisi del case-mix e del costo dell’assistenza mediante i RUG, ed è collegabile ad una banca dati internazionale ricchissima.
L’introduzione in Italia del VAOR e dei RUG è avvenuta sulla scorta di specifici finanziamenti del Ministero sella Sanità, che ha
promosso diverse sperimentazioni consentendo la loro validazione italiana ed in loro utilizzo in numerose regioni. Tutte le sperimentazioni hanno dimostrato l’elevata affidabilità degli strumenti ed il valore del loro contenuto informativo; hanno inoltre evidenziato come il loro utilizzo consegua anche importanti risultati formativi, modificando in senso virtuoso il comportamento degli
operatori.
Le principali problematiche legate all’utilizzo sistematico di questi strumenti sono da individuarsi nella necessità di modificare in
modo stabile una mentalità di lavoro che, in Italia, è poco orientata alla rilevazione sistematica dei dati ed alla applicazione di
procedure e protocolli predefiniti.
Questo atteggiamento culturale è stato fino ad oggi il principale ostacolo alla diffusione sistematica del VAOR in ambito professionale, ma è evidente che l’utilità dello strumento, anche per il monitoraggio della rete dei servizi, ha una rilevanza tale per
cui il suo impiego dovrebbe prescindere dalla volontà di utilizzo nella singola realtà assistenziale, quanto affermarsi come strumento istituzionalmente individuato per la gestione professionale del sistema del long term care residenziale e domiciliare. Una
attenzione di questo tipo si è del resto già manifestata nei confronti dei RUG. Per quanto attiene ai RUG, infatti, il contenuto
informativo e strumentale che producono è tale da stimolare un forte interesse da parte delle Regioni nell’obiettivo di regolare
livelli assistenziale e tariffe di un sistema in continua espansione come quello della lungodegenza e delle RSA. Le esperienze di
sperimentazione dei RUG, che sono prossimi alla adozione ufficiale in almeno due regioni, ci hanno portato ad una lettura
molto analitica del panorama assistenziale residenziale. Anche per quanto attiene la riabilitazione, che costituisce il punto debole del sistema RUG, il nostro gruppo di lavoro è giunto a sviluppare analisi ed ipotesi migliorative che possono consigliarne l’impiego in attesa dello sviluppo di uno specifico sistema più collegato all’appropriatezza del trattamento ed agli outcome.
Bibliografia
Phillips CD, Zimmerman D, Bernabei R, Jonsson PV.Using the Resident Assessment Instrument for quality enhancement in nursing
homes. Age Ageing, 2:77-81, 1997.
Brizioli E, Ferrucci L, Masera F, Di Niro G, Bernabei R. Validazione del sistema RUG in Italia. Bollettino delle Ricerche del
Ministero della Sanità 2:59-74, 2000.
Landi F, Tua E, Onder G, Carrara B, Sgadari A, Rinaldi C, Gambassi G, Lattanzio F, Bernabei R. Minimum data set for home
care: a valid instrument to assess frail older people living in the community. Med Care, 38(12):1184-90. 2000.
140
ABSTRACT
L’assistenza continuativa all’anziano fragile
Strumenti di valutazione per una migliore qualità della vita
LE POTENZIALITÀ DEL V.A.O.R. PER IL MIGLIORAMENTO
DELL’ASSISTENZA CONTINUATIVA IN ITALIA
Alberto Cester
Primario Geriatria - ULSS n° 13 - Dolo (VE)
L’attuale difficile momento per la sanità italiana (deficit storico, riduzione dei finanziamenti, LEA, ristrutturazioni delle reti ospedaliere, riduzione del numero totale dei reparti di degenza, riduzione dei posti letto, difficoltà nel rendere operativa la rete dei
servizi territoriali, ecc.), non può non avere un pesante riscontro anche in area geriatrica. Questa presunta razionalizzazione,
richiederà un nostro sforzo unitario per la sopravvivenza della nostra scienza e per rinforzare e rilanciare ancora una volta l’unicità del nostro sapere e della nostra ricerca. Dopo anni dedicati alla sperimentazione di vari modelli di Valutazione Multi
Dimensionale geriatrica (VMDg), quali V.A.O.R., S.Va.M.A., Val.Graf., B.I.N.A., S.O.S.I.A., eccetera, tutti di certo straordinariamente interessanti nel senso dell’approfondimento dei vari domini indagati e dei risultati dati, ma che hanno anche creato una
grande eterogeneità delle nostre organizzazioni, si può ritenere che sia arrivato il momento con uno sforzo unitario anche della
nostra categoria, di dare vita ad un sistema unico di VMDg.
Tale scelta ci è imposta dalla difficoltà di avere dati comparabili provenienti delle singole realtà operanti nel territorio nazionale.
Abbiamo creato una sorta di Babele dei sistemi di VMDg, che prima o poi si rivolterà contro le nostre stesse organizzazioni anche
in senso di impossibilità di progettazione territoriale dei futuri servizi per gli anziani. Come potremo attivamente partecipare ai
“Piani di Zona per gli anziani” delle nostre Aziende se i dati di un territorio non troveranno riscontro nemmeno in realtà geograficamente limitrofe ? Allora un anziano valutato in un determinato contesto geografico, andrà magari a pochi chilometri di distanza, rivalutato con un altro sistema di VMDg per ricevere risposta dal territorio dove vive un’altra figlia e dove si vorrebbe trasferire ? Credo che nel terzo millennio si debba compiere uno sforzo verso l’uniformità dei sistemi di VMDg.
Dobbiamo dire in verità che alcune regioni hanno compiuto grandi sforzi di progettazione e programmazione nel senso di uniformare i sistemi di valutazione almeno tra singole Aziende: Veneto, Emilia Romagna, Trentino Alto Adige, Lombardia, e molte
altre regioni si sono date dei sistemi a respiro regionale nel tentativo di uniformare almeno il territorio da loro gestito. Questo
sforzo tuttavia non ha per certi versi, fatto altro che allontanare ancora di più i vari ambiti territoriali creando una incomunicabilità seppur dotta, dei sistemi di VMDg. Non dovremo certamente rigettare questo patrimonio di ricerca, di esperienze maturate nel campo della VMDg, ma cercare di implementare l’uso di sistemi comuni. Con i sistemi attuali purtroppo gli anziani di un
certo territorio sono diversi in termini di risultato valutativo da quelli di un altro, nei punteggi, nei profili, nei domini valutati, pur
nel rispetto delle regole scientifiche della VMDg e delle aree esplorate, sanitaria, cognitiva, sociale, delle performance alle ADL,
della comorbilità, perché diversi sono i sistemi di valutazione.
Riteniamo pertanto che seppur nel rispetto delle scelte delle singole regioni e del prezioso lavoro svolto da molte unità di
Valutazione Multidimensionale e Multidisciplinare geriatrica del nostro territorio nazionale, sia giunto il momento di fermarsi e
pensare ad una scelta unitaria. Il modello VAOR pur nella perfettibilità richiesta ad ogni sistema, risulta il più sperimentato e
validato a livello internazionale, è corredato da una lunga esperienza operativa anche in Italia e da numerose pubblicazioni
scientifiche su riviste nazionali ed internazionali, non possiamo più lavorare senza tener conto di ciò.
Tutto questo per il bene dei nostri anziani e forse anche per il bene della Geriatria Italiana.
141
IL MEDICO DI FAMIGLIA E LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE
Virgilio Calzini
Che la popolazione a livello mondiale stia invecchiando è un dato di fatto; le due immagini ci danno subito un’idea del problema: nel 2025 tutti i paesi occidentali ma anche la Cina, i Paesi dell’America meridionale, l’Australia avranno una popolazione anziana con più di 65 anni compresa tra il 10% a oltre il 20% a fronte di una popolazione anziana compresa tra meno
del 5% al 9% dei Paesi in via di sviluppo. La situazione italiana quindi non si discosta molto dalla situazione mondiale se non
per un apparentemente più precoce invecchiamento della popolazione.
L’altro dato secondo me più interessante è che questo invecchiamento comporterà un cambiamento notevole in campo di politiche assistenziali, sociali e sanitarie. Le figure professionali impegnate in questi settori dovranno necessariamente adeguarsi a
una nuova realtà: il domicilio;
medici, psicologi, infermieri, assistenti sociali, terapisti della riabilitazione, saranno sempre più coinvolti in questa realtà e
dovranno necessariamente adattare la loro professionalità al mutamento delle situazioni e delle esigenze della popolazione
anziana.
In questo contesto il Medico di Famiglia si trova in una situazione privilegiata: vero medico della Persona si trova già oggi ad
assistere numerosi pazienti anziani spesso con scarsi mezzi, poche risorse e molta buona volontà. L’accordo collettivo nazionale scaduto da circa due anni offre al medico di famiglia degli strumenti normativi che permettono di “gestire” l’assistenza domiciliare.
Vedi Decreto Presidente della Repubblica 270 del 28/7/2000
142
ABSTRACT
Prospettive preventive, diagnostiche e teraapeutiche
dei disturbi vascolari nella 3 a età
PREVENTION OF LIMB AMPUTATION IN FRAGILE ELDERLY
R Martini
U.O. di Angiologia - Azienda Ospedaliera di Padova
According to Dormandy it is real that in the next future amputation rate will increase.
Despite advances in vascular surgery, the rising incidence of atherosclerotic occlusive disease in the aging population has resulted in surgeons having to confront with the problems of patients with advanced peripheral ischaemia at risk to lose one or more
limbs and with an associated risk of mortality.
As the aged society is becoming realty, it is necessary to collect information about elderly patients with advanced ischaemia who
may be in imminent danger of amputation of part of the affected limb, or the entire limb itself, if a therapeutic procedure cannot be performed. A policy to predict limb amputation in the elder patient should be the performed. Pain and ulcers referred or
found in the lower limb should be considered as the suspect of critical limb ischaemia.
The presence of peripheral pulses, the ankle brachial systolic index (ABI) could be considered as the first step in diagnostic pathway. Other investigational test as the measurement of toe pressure and the transcutaneous pressure of oxygen (tcPO2) should
be performed, to have a better selection of these patients. Once the critical ischaemia has been diagnosed immediate referring
to surgical team should be done. If patients are not suitable for surgical revascularisation, and there is a possible viable limb,
treatment with prostanoid should be performed in order to save limb and the patient’s life.
If it is necessary treatment should be renewed according to the clinical and instrumental (tcpO2) assessment.
The policy to save limb instead to primary amputation is supported by the fact that elderly patients, particularly the fragile patients,
haven’t shown to fit the prosthesis for long time and that the maintaining of limited ambulatory performance could be a good
outcome in this patient.
143
DEI DISTURBI VASCOLARI NELLA TERZA ETÀ PROFILASSI E IPEROMOCISTINEMIA
Marisa Bonifacio
UOC di Angiologia, primario prof. C. Allegra,
Azienda Osp. S. Giovanni – Addolorata, Roma, Italiy
In pochi anni l’iperomocistinemia, da condizione di esclusivo interesse pediatrico, ha assunto un ruolo quanto mai attuale e controverso in ambito geriatrico.
Tale capovolgimento trae origine dalle prime osservazioni di Mc Cully secondo cui la causa di morte di bambini affetti da omocistinuria, una rara e severa forma di iperomocistinemia su base ereditaria, era rappresentata da eventi ischemici cerebrali e/o
cardiaci. I riscontri autoptici in tali soggetti evidenziavano alterazioni parietali arteriose (“indurimento e perdita di elasticità, con
presenza di placche fibrose”) che autorizzarono i termini di aterosclerosi e di arteriosclerosi, nonostante l’età pediatrica e l’assenza di deposizioni lipidiche sulle pareti arteriose esaminate.
Dalla seconda metà degli anni ‘70 si è visto che l’iperomocistinemia può esprimersi non solo in forma severa come omocistinuria per concentrazioni ematiche > 150 _mol/L da deficit geneticamente determinato di uno degli enzimi coinvolti nel processo metabolico della metionina, ma anche in forma lieve o moderata, quindi senza passaggio del metabolita nelle urine.
L’omocisteina non sembra possedere un ruolo biologico ma è un prodotto delle reazioni che utilizzano la metionina, aminoacido essenziale non sintetizzabile ed indispensabile per la sintesi proteica. La sua concentrazione intracellulare dipende dal coordinato funzionamento di alcuni enzimi che possono degradarla e quindi allontanarla dalla cellula oppure riconvertirla in metionina.
Le forme di iperomocistinemia moderata (valori compresi tra 16 – 30 µml) e intermedia (valori compresi tra 31 e 100 µml) ()
non sono dovute solo a deficit enzimatici geneticamente determinati ma anche a fattori ambientali o dietetici che implicano deficit nutrizionali di vit. B6, B12 o di acido folico. Tra i fattori genetici che possono essere correlati alle iperomocistinemie lievi, ma
di cui è ancora da chiarire a pieno il ruolo, è un polimorfismo o variante dell’enzima metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR),
fondamentale nel processo di rimetilazione della metionina. Tale variante MTHFR C677Z7, identificata nell’88 in ambiente
pediatrico statunitense , si distingue per una ridotta attività enzimatica e per essere inattivata a temperature elevate, da cui la
definizione di termolabile.
Seppure tra pareri a tutt’oggi discordanti (;), l’iperomocistinemia moderata è considerata un fattore di rischio indipendente e
potenzialmente modificabile coinvolto sia nei processi trombogeni arteriosi e venosi, sia nei processi di aterogenesi.
Nonostante varie argomentazioni che tendono a ridimensionare il ruolo dell’iperomocistinemia da fattore di rischio a semplice marcatore di processi già in atto , la mole di argomentazioni a favore del ruolo della iperomocistinemia, non solo come fattore di
rischio, ma anche come fattore di accelerazione dei processi aterotrombogeni, sono supportate da studi prospettici e caso/controllo
condotti su pazienti con vasculopatia coronarica , stroke , vasculopatia periferica e con tromboembolismo venoso.
Nonostante i quesiti ancora irrisolti su se e come la riduzione dell’omocistinemia possa ridurre gli eventi vascolari, inserire programmi di informazione e correzione dietetica sia nell’ambito di una strategia di “massa” rivolta alla popolazione generale, che
“individuale” rivolta al soggetto a rischio per il quale può essere anche indicata la terapia correttiva farmacologia, può rappresentare un ulteriore risorsa nella correzione di quel complesso mosaico di fattori che compongono il “rischio globale” e portano, in varie combinazioni, alla lesione vascolare nella sua polidistrettualità.
144
ABSTRACT
TECNICHE CHIRURGICHE MININVASIVE DELLE VARICI
PaoloSantoro
Angiomedica Roma
Via Firenze 47
www.gambe-in.it [email protected]
Da qualche anno si osserva un progressivo impegno sia dei medici che delle aziende a realizzare delle metodiche e tecniche
meno invasive possibile per ottenere un risultato che sia al contempo efficace funzionalmente,esteticamente e al contempo meno
traumatico possibile.
Dallo stripping totale in anestesia generale con ricovero, grosse incisioni e lunghe convalescenze con possibili complicanze, si
è passati al trattamento totalmente ambulatoriale in anestesia locale con microincisioni di 2-3 millimetri senza sutura con o
senza stripping corto (Muller) alla correzione emodinamica (Chiva) o al trattamento laser (EVLT) o con radiofrequenze che comporta solo una microincisione sulla gamba.
Le tecniche chirurgiche, sia quella tradizionale che la Muller,o la Chiva sono ormai in uso da tempo e se ne ha un fall-out pluridecennale,con risultati ormai codificati;per quanto riguarda il laser e le radiofrequenze oggi si può dire che apparentemente
sono meno traumatiche ma ancora non se ne conoscono i risultati a distanza.
145
LA TERAPIA TERMALE NEL TRATTAMENTO
DELL’INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA DEGLI ARTI INFERIORI
Maurizio Fraticelli
Tel. 081-643946 3338-4824302
E-mail : [email protected]
La patologia vascolare che più frequentemente giunge all’osservazione nei centri di cura termali, è rappresentata dalle varici e
dall’insufficienza circolatoria degli arti inferiori.
Le varici si dividono in primitive o essenziali e secondarie.
Nelle varici essenziali, la dilatazione venosa rappresenta il momento cardine della patogenesi ed e’ caratterizzata da meiopragia del tessuto elastico.
Tra le varici secondarie, faremo qui cenno solo alle postrombotiche che sono varici di tipo emodinamico, consequenziali ad una
trombosi venosa non seguita de restituito ad integrum. La persistenza di un ostacolo, al deflusso venoso profondo provoca un’ipertensione attiva distrettuale che tenta di superare l’ostacolo attivando vie collaterali di deflusso, i cosiddetti circoli di supplenza,
a lungo andare vi sarà una dilatazione della parete vascolare. Accanto a tali patologie bisogna considerare anche la cosiddetta
insufficienza venosa funzionale, che sta ad indicare una chiara sintomatologia flebostatica degli arti inferiori, in assenza di alterazioni organiche del sistema venoso, ossia un difetto della funzione venosa in assenza di alterazioni anatomiche.
Considerando la utilità delle acque termali, nella patologia venosa, abbiamo effettuato uno studio sulle possibilità terapeutiche
delle acque e dei fanghi radioattivi dell’ isola di Ischia.
Abbiamo sottoposto 30 pazienti a 12 applicazioni di fango seguite da immersioni in vasca Kneipp e quindi da 30 minuti di riposo.
Alcuni pazienti erano affetti da sindromi postflebitiche altri da flebopatie funzionali nei rimanenti casi sindromi varicose essenziali.
Alla fine del primo ciclo di cura (6 sedute) abbiamo osservato, riduzione dell’ edema, miglioramento dei fondi ulcerosi e degli
eczemi. Al termine della terapia (12 sedute) la maggior parte dei pazienti ha continuato ad avere buoni risultati, inoltre si e’
potuto notare anche una diminuzione delle pigmentazione cutanea. Controlli a distanza (2-4-6- mesi dal trattamento) hanno
evidenziato in alcuni casi, una ricomparsa dell’ edema ma comunque, in generale si osserva un miglioramento del trofismo
cutaneo. Possiamo affermare l’ efficacia del trattamento termale nella insufficienza venosa degli arti inferiori sia come terapia
complementare alla cura radicale che alla terapia di base.
146
ABSTRACT
QUALE PREVENZIONE? RUOLO DEL MEDICO DI FAMIGLIA
Piero Eleuteri
Specialista in Angiologia - FIMMG
Le conseguenze cliniche delle malattie vascolari sono alla base di gravi forme di invalidità e contribuiscono in maniera sostanziale alla crescita della spesa sanitaria.
Le capacità dei nostri Colleghi ospedalieri sono in grado di far sopravvivere il malato, ma non possono evitare i reliquati invalidanti che possono seguire. L’unico mezzo che abbiamo per poter ridurre rischi e spese è di intervenire a monte, con la prevenzione, agendo sui vari fattori di rischio.
La terapia dei fattori di rischio, proprio per la caratteristica di essere rivolta alla persona, è appannaggio del MMG, il solo che
conosce il paziente nelle sue motivazioni ed implicazioni.
Questo richiede la conversione del SSN ad un sistema di assistenza a CENTRALITA’ TERRITORIALE, in cui il MMG è in grado di
integrare la conoscenza specialistica dei Colleghi ospedalieri con quella multidisciplinare, che gli deriva dall’essere ogni giorno in prima linea per rispondere dell’incremento della domanda di attenzione e del decremento dell’offerta della stessa.
L’assistenza territoriale , con la sua integrazione professionale e la conoscenza dei bisogni locali, può rappresentare la risposta
all’assioma che si premette ogni volta che si parla del SSN: “le risorse sono finite!”
147
Poster
149
DIAGNOSI PRECOCE DELLE MALATTIE NEURODEGENERATIVE
CON TECNICA INTERFEROMETRICA IN REGIME DI RISONANZA
Beat ALS Research Team - Francesco Castrica, Gianfranco Caron
Le malattie neurodegenerative cerebrali e spinali, in continuo aumento nel mondo occidentale, rappresentano un doloroso cammino per chi le subisce ed un onere notevole per la Sanità Pubblica. Per affrontare concretamente il problema, si tratta di agire
contrastando il processo degenerativo nella sua fase iniziale, ben prima della manifestazione di segni clinici, quando è ancora
controllabile con le terapie oggi disponibili. Gli stessi farmaci impiegati al momento della diagnosi effettuata con le metodiche
attualmente in uso, possono fornire un’azione terapeutica di scarsa efficacia.
La maggiore difficoltà che si incontra nella diagnosi precoce è rappresentata dalla barriera emato-encefalica, che isola le aree
cerebrali e spinali dal resto del corpo, rendendo ardua l’effettuazione di tests in vivo con metodi non invasivi.
Per la rivelazione delle molecole markers nelle varie aree dell’organismo interessate ai processi neurodegenerativi, in particolare le aree cerebrali e spinali, abbiamo utilizzato un meccanismo interferenziale fra spettri dei campi elettromagnetici emessi da
standard esterni emettitori di riferimento (i markers da controllare) e quelli relativi alle molecole presenti all’interno dell’area
corporea del paziente. La presenza in quantità più o meno elevata delle sostanze espresse endogene, provocherà un fenomeno di risonanza rilevabile in determinati punti sensibili dell’organismo umano che si comportano come “finestre” aperte sulle
strutture biologiche da controllare. La risonanza porta ad una variazione della corrente continua emessa dai punti di test. La
misura delle correnti è veloce, affidabile e non è invasiva.
Impiegando markers quali 8-OHdG, 3-NT, MDA, H2O2, Aldeidi, GLU, 1-HL, C/P, C/Z, Ac. Lattico, Tau pr., _A, Interleuchine,
metalli, etc., è possibile identificare patologie quali Alzheimer, Parkinson, Sclerosi laterale amiotrofica, Huntington, etc., con 57 anni di anticipo rispetto ai segni clinici, aprendo la via ad un intervento terapeutico mirato.
150
POSTER
DIAGNOSI ED IPOTESI TERAPEUTICA DELLA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
Beat ALS Research Team - Francesco Castrica, Gianfranco Caron e Siro Passi*
(*)Direttore del Centro per L’invecchiamento Cellulare dell’IDI IRCCS - Roma
La Sclerosi Laterale Amiotrofica è una malattia degenerativa caratterizzata dalla progressiva perdita di motoneuroni nella corteccia cerebrale, tronco encefalico, bulbo e midollo spinale. Colpisce 2-3 persone ogni 100.000, portandole alla progressiva
paralisi ed alla morte mediamente in 2-3 anni.
Impiegando la metodica di indagine selettiva non invasiva in vivo messa a punto dal nostro Team, abbiamo affrontato la patologia tentando di arginare tutti i processi biochimici degenerativi individuati nelle singole aree cerebrali e spinali interessate: l’ossidativo, il nitrosilante, il glicosilante e l’infiammatorio di origine autoimmune. Gli standard impiegati ci hanno consentito di
definire su diversi pazienti S-SLA, il livello di ossidazione del DNA, la presenza di perossinitrito, il livello di perossidazione dei
lipidi di membrana, i carbonili di zuccheri e di proteine, il perossido di idrogeno, la presenza di glicosilazione e formazione di
AGE, l’acido lattico le principali citochine infiammatorie interessate (IL-1_, IL-1_, IL-6, TNF-_) e diversi metalli liberi (Fe, Cu, Mn,
Zn, P, Ca). I rilevamenti sono stati effettuati nel tronco encefalico, nella corteccia, nel bulbo e nella spina, riferiti al lato sinistro
e destro del corpo. I dati ricavati, mai ottenuti prima d’ora in vivo su pazienti, sono in perfetto accordo con la letteratura in
tutte le aree controllate. Nei soggetti testati, l’ipotesi eccito-tossica è stata confermata.
Sono state somministrate ad un paziente con SLA di tipo sporadico diagnosticata da ben 32 mesi, sostanze antagoniste di ciascun processo attivo, in grado di passare la barriera emato-encefalica, ottenendo la riduzione a livelli minimi o nulli dei marker specificati, con evidente miglioramento delle sue condizioni generali. Sono allegati gli istogrammi relativi ai markers nelle
aree interessate dalla SLA prima e dopo la terapia. I risultati ottenuti fanno sperare nelle potenzialità della metodica per dilazionare in modo sostanziale il progresso della patologia.
151
EFFECTS OF A SINGLE L-DOPA ADMINISTRATION
ON MOTOR PERFORMANCES IN CHRONIC STROKE PATIENTS
Di Clemente L, Rossi C, Pasquini, Ricciardi C M, Tombari D, Vicenzini E, Di Stani F, Di Piero V, Lenzi GL
Dept of Neurological Sciences, University of Rome “La Sapienza”, Rome, Italy
Keywords: L-D
Dopa, motor recovery, motor planning
Background: Several drugs have been investigated on their possible role on motor recovery after stroke. Scheidtmann et al.
(2001) observed that L-Dopa combined with physical therapy promotes clinical recovery, probably enhancing motor learning.
Aim of our study was to evaluate if a single dose of L-Dopa was able to modify the motor performances in chronic stroke patients.
Methods: We designed a single blind, randomized, cross-over L-Dopa vs placebo study on chronic stroke patients. All patients
should have presented a motor hemiparesis with good recovery. Patients were evaluated twice, in two different days, at least 30
days apart. In each session, they were tested at baseline and 45 minutes after administration of L-Dopa 100 mg or Placebo.
Patients were submitted to neurological examination, Unified Stroke Scale (USS), Stroop Test (ST), simple unimanual reaction
times (RT), Finger Tapping test (FT) and to computerized tracking tests (Jones et al, 1986) evaluating motor planning (TT1), motor
dexterity (TT2) and Grip Strength (GS). Patients’ clinical impressions were also quantified by a visual rating scale.
Results: We enrolled 10 chronic stroke patients (M/F: 7/3; age 66,5±4,3; education 8±5 years; time since stroke 54±26
months; mean USS 26±2).
We observed, at the computerized tracking tasks, a significatly improved performance after L-Dopa in respect to placebo in the
TT1 task (p =.04). No significant differences were found in the other clinical or computerized tests.
Conclusions: The improved performance in TT1 task suggests that L-Dopa administration could facilitate motor planning. Motor
planning involves the circuitry that from the basal ganglia projects to the supplementary motor area and to the premotor cortex.
At this level, dopamine might modulate the sensori-motor inputs from the talamus to the cortex, improving the signal-to-noise
ratio thereby tuning the motor impulse to facilitate fine and skilled movements.
152
POSTER
LONG-TERM BREAST CANCER SURVIVORS
AND THE ROLE OF AN INTENSIVE FOLLOW-UP
Di Cosimo, Ferretti, Alimonti, Gravante, Silvestris and D'Aprile.
Division of Medical Oncology, Regina Elena Cancer Institute, Rome, Italy.
Division of Medical Oncology, San Pietro Hospital, Rome, Italy.
Division of Medical Oncology,S.M.Goretti Hospital,Latina,Italy.
Keywords: intensive follow-uup, long-tterm breast cancer survivors
Background: There have been no previous studies examining the impact of follow-up in long-term breast cancer survivors on
relapses and second tumors. Breast cancer patients are routinely followed to early detect loco-regional recurrences, distant metastases and new primaries. However, controversies over the frequency and duration of surveillance still exist. Herein we report the
results of intensive follow up on long-term breast cancer survivors living in a rural setting.
Methods:: One hundred patients treated between 1973 and 1989 were evaluated. Relapses, contralateral breast cancers and
second malignancies were detected in 11, 5 and 2 cases after a median follow up of 12, 13 and 14 years, respectively.
Results: We registered an incidence of second tumors lower than previously described. In our series, women operated in their
forties locally recurred about 12 years later. These patients were staged I or IIA and reported a é 5 year disease-free survival
time. We highlighted the importance of young age in relation to local control, regardless time and type of surgery.
Conclusions: intensive follow-up could favor early diagnosis and influence lifespan even in long-term breast cancer survivors.Our
data suggest that preventive strategies to early detect the incidence of recurrences or second tumors may be prudent also in longterm survivors.
153
A PHASE II STUDY OF WEEKLY PACLITAXEL/CARBOPLATIN AS FIRST-LINE
CHEMOTHERAPY IN ELDERLY PATIENT WITH ADVANCED-METASTATIC
NON SMALL CELL LUNG CANCER (NSCLC) : PRELIMINARY RESULTS
D. Gemma*, D. Traficante*, E. Magnolfi*, A. Alimonti**, A.A. Ciorra*, A. Rozzi*, M. Salerno*, P. Marchei*.
* Clinical Oncology Unit, Experimental Medicine Department, University of Rome “La Sapienza”.
** Clinical Oncology Unit, “San Pietro” Hospital, Rome
Donatello Gemma
U.O. Oncologia Medica - Policlinico “Umberto I”,
Viale Regina Elena 324, Roma
Tel. 06/4941023
Fax.06/4941035
Background: Several phase II trials showed the efficacy of the combination paclitaxel and carboplatin as first-line chemotherapy
with variable results in term of response rate and toxicity. We assessed the impact of paclitaxel and carboplatin combination chemotherapy, with weekly schedule, on response rate and toxicity in chemo-naive elderly patients with advanced-metastatic NSCLC.
Patients and methods: From January 1999 to December 2001 twenty-five chemo-naive elderly patients with advanced-metastatic NSCLC were enrolled in the study and all received paclitaxel 80mg/mq i.v.,in one-hour infusion with standard premedication,
followed by carboplatin AUC 2 i.v. d1,8,15 q28. Elegibility criteria included age over 65; histologically confirmed NSCLC; stage
IIIB-IV at diagnosis; measurable disease, Performance Status (PS) (ECOG) 0-2; adequate bone reserve; no previous chemotherapy or radiotherapy. Main caracteristics: M/F 16/9; median age: 73 yeras (range 67-81); median PS: 1 (range 0-2); stage IIIB
10 pts., stage IV 25 pts. Results: The median number of cycles of treatment administred was 5 (range 3-6), with a median doseintensity of 100% of the planned dose for paclitaxel and for carboplatin. All patients were evaluable for activity and toxicity. We
found 8 PR (32%); 11 SD (44%) and 6 PD (24%). Median duration of response was 32 weeks (range 6-64); the median overall
survival 43 weeks (range 9-65). WHO grade 3 neutropenia occurred in 25% ; grade 2 anemia in 20% and grade 2 neurotoxicity in 20%.
Conclusion: These results confirm the satisfactory efficacy and good tolorability of weekly paclitaxel and carboplatin as first-line
chemotherapy in elderly patients with advanced-metastatic NSCLC. This study is ongoing and updated results will be presented.
154
POSTER
WEEKLY IRINOTECAN (CPT11) AND 5-FLUOROURACIL/FOLINIC ACID (5-FU/FA)
IN PRETREATED ELDERLY PATIENTS WITH METASTATIC COLORECTAL CANCER (CRC):
A PHASE II STUDY. PRELIMINARY RESULTS.
E. Magnolfi*, M. Salerno*, D. Gemma*, A.A. Ciorra*, A. Rozzi*, D. Traficante*, A. Alimonti**, P. Marchei*.
* Clinical Oncology Unit , Experimental Medicine Department, University of Rome “La Sapienza”.
** Clinical Oncology Unit, “San Pietro” Hospital, Rome
Magnolfi Emanuela
U.O. Oncologia Medica - Policlinico “Umberto I”
Viale Regina Elena 324 - Roma
Tel. 06/4941023
Fax 06/4941035
Background : This study was designed to asses the efficacy and toxicity (tox) profile of a weekly regimen of CPT-1
11 and 5-FFU/FA,
in previously treated elderly patients with metastatic CRC. Secondary end-p
point are time to disease progression and survival.
Patients and methods: Patients older than 65 years with metastatic CRC, measurable disease, ECOG < 2, adequate bone marrow, renal and hepatic function were included in the study. Exclusion criteria were prior treatment with CPT-11, history of inflammatory enteropaty or any other intestinal patology. Treatment: CPT-11 100 mg/mq i.v.d1 followed by FA 20 mg/mq i.v. bolus
d1 and 5-FU 500 mg/mq i.v. bolus d1, weekly x4w + 2w rest. Irinotecan was administered as a 1-hour intravenous infusion in
250 ml saline solution with appropriate premedication. Preliminary results: 24 patients were entered into this trial. Median age
72 (67-82); sex (M/F) 66/33-%; ECOG 0-1 95%. Tumor site: 76.2-% colon, 23.8-% rectum. Metastatic sites: 1: 9 cases (85.7% liver, 14.3% lung); >1: 15 cases (28.7-% liver + lung, 24.3-% liver + other, 16.2 lung + other, 31.8-% other). All patients
had undergone surgery and 23-% radiotherapy. Previous chemotherapy: 19-% adjuvant, 57.2-% first line for advanced disease
and 23.8-% both. The median number of cycles of treatment administered was 4 (range 3-6). Toxicity: All patients were evaluable for toxicity. Grade II/III toxicity per cycle was: neutropenia (4.7-%), late diarrhea (1.2-%), nausea and vomiting (1.6-%). Only
3 dose adjustments have been requiered (2 hematological tox, 1 no hematological tox). Efficacy: All patients were evaluable for
efficacy. Objective response rate (OR) is 37.5% (9/24 (1 complete and 8 partial response), 29.1% (7/24) show stable disease
(SD) and 33.3% (8/24) progression disease (PD). Median time to progression and overall survival were 5.8 (2.8-8.7) and 11.7
(5.9-15.5) months, respectively.
Conclusion: Weekly CPT-11 in combination with 5-FU/FA is an active and well-tolerated regimen in pretreated elderly patients
with metastatic colorectal cancer and shows a tumor control of 66-%. This study is ongoing and updated results will be presented.
155
ULTRASOUND-GUIDED ADMINISTRATION OF HYALURONAN PREPARATIONS
FOR PATIENTS AFFECTED BY HIP OSTEOARTHRITIS
Alberto Migliore*, Luis Severino Martin Martin^, Costanzo Valente* Andrea Alimonti*, Andrea Bernardini*and Sandro Tormenta°
* Department of Internal Medicine "S.Pietro-Fatebenefratelli" Hospital Rome
^ Department of Internal Medicine "Regina apostolorum" Hospital Albano-Rome
° Department of Radiology "S.Pietro-Fatebenefratelli" Hospital Rome
The administration of hyaluronan preparations to the synovial fluid of the joints is used for the treatment of osteoarthritis (OA) of
the knee in order to restore the biological properties of normal hyaluronic acid (HA)..We propose an ultrasound-guided intraarticular injection technique to administrate HA into hip joint.
We enrolled 22 patients affected by mono or bilateral OA of the hip according to the ARA criteria. 8 patients were treated with
3 injections of Horthovisc (molecular weight of 1.0 million) every 30 days and 14 patients were treated only with 1 tinjection
of Hylan G-F 20 (molecular weight of 7.0 million). A 7 MHz linear or 3,5 MHz convex transducer were used. Lequesne-index
(LE) was performed to evaluate treatment efficacy. Pain relief was evaluated by a visual analogue scale (VAS). The NSAID administration was also evaluated. The comparison of LE media score and VAS media score pain before and after treatment showed
P<0.001(T-student test). The comparison of the monthly NSAID intake before and after treatment showed a decrease of 42%
in the 1° group and 65,6 % in the 2° group.
No systemic side effects were observed. Four patients reported a sensation of heaviness and pain in his hip for two-five days
after the injection. These preliminary data suggest that our technique of VS of the hip is an effective, safe, well tolerated and
secure way to administer HA into the joint cavity.
VS may be associated to NSAID therapy or performed as a unique treatment in patients that cannot receive NSAIDs, as in the
elderly. There is also a reduction of direct and indirect healthcare costs in relation to decreased NSAID’ s intake.
Duration of the clinical benefit after treatment will be evaluated through the follow-up of these patients.
156
POSTER
HYPERHOMOCYSTEINEMIA AND COGNITIVE IMPAIRMENT
WITH NO DEMENTIA: A PILOT STUDY
M Pasquini, L Di Clemente, C Rossi, C Ricciardi, Di Stani F, M Altieri, V Di Piero, G L Lenzi
Introduction: Faßbender et al. (1999) firstly described an association between high levels of homocysteine, vascular microangiopathy and dementia (subcortical vascular encephalopathy). Subsequently, a number of studies have confirmed this datum.
Whether elevated plasma homocysteine levels are also present in patients with the same neuroradiological features and cognitive impairment with no dementia (CIND) remains unclear.
Methods: From a consecutive series of cerebrovascular ischemic patients we selected 39 non demented patients with subcortical diffuse white matter lesions or multiple subcortical lacunes detected on CT or MRI. All patients underwent thorough clinical
examination and standardised neuropsychological (NP) test battery to rule out vascular dementia. Homocysteine plasma levels
were measured through a liquid chromatography-based method. Levels é 15 mmol/L were considered abnormal.
Results: Patients were 20 M and 19 F, mean age was 70.2±10.3. Out of them, abnormal homocysteine levels were found in 26%
(10/39). At the NP assessment 9 had a CIND. By MANOVA we observed that hyperhomocysteinemia positively correlated with
age (p=.03), lower levels of MMSE (p=.02) and the presence of a CIND (p=.01). The presence of abnormal plasmatic homocysteine showed 55% sensitivity (5/9), 83% specificity (25/30), positive predictive value of 50% (5/10) and negative predictive value
(NPV) of 86% (25/29). When hyperhomocysteinemia was absent, the probability of dementia was 14% (1-NPV).
Conclusions: This pilot study shows that hyperhomocysteinemia had a low positive prediction of CIND, though a significant correlation was found. On the contrary, the absence of hyperhomocysteinemia suggests a high probability of cognitive functions
preservation in this selected group of vascular patients.
157
IL RIPRISTINO DELLA FUNZIONE ERETTILE NEL PROCESSO DI INVECCHIAMENTO
RAPPRESENTA UN OBIETTIVO DI FONDAMENTALE IMPORTANZA
Diego Pozza, Francesco Barrese, Carlotta Pozza, Ermanno Mancini, Andrea Militello
Studio di Andrologia e di Chirurgia Andrologica, Nuova Villa Claudia, Roma
Diego Pozza
Via Benozzo Gozzoli, 62 - 00142 Roma
Tel. 06.5195.5085
Fax:06.5195.5085
Molti maschi, dopo i 50 anni, possono denunciare disturbi erettili tali da disturbare o, addirittura impedire l’espletamento della
attività sessuale.
Tale deficit erettile spesso precede il rilievo di patologie metaboliche (diabete, dislipidemie), vascolari (arteriosclerosi), cardiocircolatorie (ipertensione, coronaropatie), ipoandrogenismo (riduzione forza, aggressività, vigore generale), polluzione e fumo
di tabacco o ne è la rapida conseguenza.
Tale fenomeno comporta uno stato di incertezza relazionale, di insoddisfazione, di disagio comportamentale che spesso arriva a
connotati depressivi che tendono a peggiorare in un confronto con i comuni modelli comportamentali che vengono forniti dai
Media che, invece, mitizzano la figura del maschio perennemente efficiente anche da un punto di vista sessuale. Queste caratteristiche si possono sovrapporre alla naturale depressione del pensionamento o dell’insorgenza di malattie generali debilitanti.
Dal 1992 abbiamo analizzato 800 maschi di età superiore a 60 anni, che riferivano problematiche di Disfunzione Erettile (DE).
Tutti i maschi sono stati sottoposti ai routinari accertamenti clinici, alle analisi ematochimiche di base ed alla valutazione dei
livelli degli androgeni.
In casi specifici abbiamo effettuato la Registrazione Notturna delle erezioni con Rigiscan, il Doppler penieno, il Color Doppler
penieno dinamico, l’ecografia dell’asta, esami famacodinamici con farmaci vasoattivi (Papaverina, PGE1), arteriografie, RMN.
Abbiamo rilevato quale causa preponderante della DE in 104 casi un diabete mellito con vasculo e neuropatia autonomica, in
476 casi una ipertensione arteriosa in trattamento o sconosciuta, in 384 casi una dislipidemia, in 86 casi la Malattia di Peyronie
con incurvamento dell’asta, in 72 casi un quadro di deficit androgenico e in 76 casi uno stato ansioso-depressivo. In molti casi
le patologie erano multiple.
A conclusione del processo diagnostico abbiamo proposto ai pazienti il ripristino della funzione erettile mediante l’utilizzo del
Sildenafil (386 casi), delle autoiniezioni intracavernose con farmaci vasoattivi (284 casi), dell’utilizzo di terapia sostitutiva androgenica (63 casi), della terapia chirurgica per l’incurvamento dell’asta (64 casi) dell’impianto protesico endocavernoso ( 48
casi), dei sistemi Vacuum (8 casi). In 63 casi i pazienti hanno preferito non effettuare alcuna soluzione terapeutica.
Più dell’80% dei pazienti che avevano seguito le terapie prescritte e che erano ritornati in grado di espletare l’attività sessuale
riferivano uno stato di soddisfazione, gratificazione, maggior motivazione vitale e relazionale riferendo un importante effetto
curativo della terapia andrologica effettuata.
158
POSTER
ALEXITHYMIA IN CHRONIC, MILDLY-IMPAIRED CEREBROVASCULAR PATIENTS
Rossi C, Di Legge S, Bruti G, Pasquini M, Di Clemente L, Ricciardi C, Di Stani F, Di Piero V, Lenzi GL
Dept of Neurological Sciences, University of Rome “La Sapienza”, Rome, Italy
Background: Anxiety and depression are a common sequela after stroke. Alexithymia, which is poor ability to experience and
express emotions, has been found strictly connected with depression.
Objective: To evaluate if the alexithymic features may influence mood and behavioural patterns of patients with ischemic cerebrovascolar disease (CVD).
Methods: 51 consecutive mildly-impaired ischemic CVD outpatients and 60 controls were studied. Inclusion criteria were: i)
absence of dementia, according to DSM-IV; ii) no aphasia and iii) good recovery (Barthel Index é 70). All subjects were investigated with the 21-item Beck Depression Inventory (BDI), the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the State-Trait Aggressiveness
Scale (STAS), the 20-item Toronto Alexithymia Scale (TAS-20). TAS is divided in three factors: difficulty in identifying feelings (DIF),
difficulty in describing feelings (DCF) and externally oriented thinking (EOT). Patients with TAS>60 and BDI >9 were defined alexithymic and depressed, respectively.
Results: CVD patients did not differ in age, gender and education from controls. Patients were 33 M and 18 F, mean age was
63.8±10.6 yrs. By MANOVA, CVD patients showed higher scores in BDI (14.0 vs 6.4; p=.004), STAS ‘trait’ (29.8 vs 25.9;
p=.05) and TAS-20 (62 vs 52.4; p=.003) than controls. Among CVD patients, alexithymic were more depressed (21/27 vs
12/23; chi-square; p=.05). By MANOVA, alexithymic also showed significantly increased scores in anxiety ‘trait’ (48.4 vs 44.5;
p=.03) and both aggressiveness ‘state’ (20.8 vs 16.9; p=.04) and ‘trait’ (31.6 vs 26.4; p=.01) than non-alexithymic. Depressed
CVD patients showed increased difficulty in identifying feelings (20.4 vs 15.8; p=.02) and difficulty in describing feelings (15.2
vs 13.2; p=.04) scores. In CVD patients, increased externally oriented thinking scores positively correlated with increased anxiety
‘trait’ scores (beta=.46; p=.002).
Conclusions: In a population of ischemic CVD patients with good recovery, a high percentage of alexithymic subjects was observed. Alexithymia was associated with self-rated depression and aggressiveness. These findings suggest that alexithymia may contribute to the mood and behavioural patterns of CVD patients, regardless of the degree of functional recovery, and might have
a role in their subjective perception of quality of life.
159
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
Abstract
Tavola Rotonda
“La terapia climatica nei piccoli comuni”
161
Pasquale Murgante
Presidente Coordinamento Nazionale dei Comuni d’Italia
162
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
Fausto Felli
163
164
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
165
166
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
167
Maria Teresa De Vita
Specialista in Idroclimatologia ed esperta in Omotossicologia
168
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
169
170
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
Walter Regolo
171
172
ABSTRACT
TAVOLA ROTONDA
173
174
ABSTRACT
NON PERVENUTI
Invecchiamento: tra genetica ed ambiente
C. Franceschi (BO); F. Lescai (BO)
Attività sessuale e qualità della vita nella terza età
A. Isidori (RM)
Invecchiamento, professioni, arti e mestieri
F. M. Antonini (FI)
L’ictus cerebrale
G. Gensini (FI)
Il tumore della prostata nell’anziano: valutazione clinica
G. Carmignani (GE)
Dieta e medicina nutrizionale in urologia: è ipotizzabile la prevenzione del tumore della prostata?
G. Morgia (SS)
Riabilitazione del pavimento pelvico e dell’ambiente biotico intestinale
S. Orcano (NA); S. La Manna (NA)
Progressi nella chemioprevenzione oncologica, tra miti e realtà
F. Cognetti (RM); E. M. Conti (RM)
Invecchiamento e memoria
C. Caltagirone (RM)
Depressione e demenza nell’anziano: co-m
morbilità o unica malattia ?
P. L. Scapicchio (RM)
Malattia di Alzheimer: fattori di rischio
A. Bianchetti (BR)
Ruolo del medico di famiglia e diagnosi precoci
F.I.M.M.G. L. Spalletta
Il ruolo del medico di famiglia
F.I.M.M.G.- A. Nobile
La pneumologia fra presente e futuro
C. M. Sanguinetti (RM)
Criteri di ospedalizzazione delle polmoniti contratte sul territorio
F. De Benedetto (CH)
Wound bend preparation, il ruolo delle medicazioni
R. Cassino (TO)
Lesioni pigmentate della terza età
G. Ferranti (RM)
Basi istologiche dell’invecchiamento e del fotoinvecchiamento
D. Innocenzi (RM)
Chirurgia estetica ed invecchiamento: limiti e prospettive
M. Valeriani (RM)
Amediche e riabilitative della tossina botulinica
M. Sposito (San Paolo)
Da quali presupposti partire per una corretta prevenzione
S. Calvieri (RM)
La rete dei servizi per l’anziano fragile
G. Masotti (FI)
La standardizzazione dell’approccio assistenziale come prerequisito: il VAOR
R. Bernabei (RM)
Le tecnologie al servizio della qualità della vita nella terza età
M. Trabucchi (Roma)
Prevenzione dell’ischemia critica nell’anziano con claudicazione ristretta o invalidante
G. Scondotto (BO)
Terapia fibrinolitica e trombofilia
A. R. Todini (RM)
Le varici nell’anziano
G. Genovesi (PG)
Progetto “Flebo 2.000“
S. Mandolesi (RM)
175
INDEX ABSTRACT
SESSIONE SCIENTIFICA
PER UN INVECCHIAMENTO IN SALUTE: L’EVIDENZA SCIENTIFICA
Stress ossidativo ed invecchiamento
P. Mecocci (PG)
Nutrizione ed invecchiamento
O. Bosello (VE)
Gli integratori alimentari: stato dell’arte delle conoscenze
F. Manna (RM)
L’attività fisica come farmaco per la terza età
A. Cherubini (PG)
Potenzialità terapeutiche del D.H.E.A. nel controllo dell’invecchiamento
G. Valenti (PR)
LE
GRANDI PATOLOGIE DISABILITANTI NELLA
STRATEGIE
3
A
DEMENZA
99
100
102
103
104
105
III MILLENNIO
Stato psico-a
affettivo e condizioni di salute fisica nell’anziano
N. Marchionni (FI)
I farmaci per la demenza
D. Cucinotta (BO)
I farmaci per l’ansia cronica e la depressione
E. Aguglia (TS)
STRATEGIE DI INTERVENTO SUI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER UNA
MIGLIORE QUALITÀ DI VITA DELL ’ANZIANO
Ipercolesterolemia
A. Capurso (BA)
L’ipertensione arteriosa
E. Ambrosioni (BO)
Il diabete mellito nell’anziano
R. Fellin (FE); A. Passaro (FE)
L’obesità
N. Scopinaro
Fumo e apparato cardiovascolare nell’anziano
V. Nicita Mauro (ME)
Osteoporosi ed esercizio fisico
F.M. Manozzi
Olio extra vergine d’oliva: macro e microcomponenti
A. Serani (LU)
176
98
101
E PATOLOGIE DELL ’UMORE NELL ’ANZIANO
SFIDA CULTURALE , SCIENTIFICA ED ASSISTENZIALE PER IL
97
101
ETÀ
DI PREVENZIONE ED INTERVENTO TERAPEUTICO
L’incontinenza urinaria
F. Benvenuti (FI)
Il dolore muscolare nell’anziano
L. Vecchiet (CH)
L’Osteoporosi: la gestione del paziente
M.L.Bianchi (MI)
Degenerazione maculare legata all’età
M. Varano (RM)
UNA
96
96
105
106
107
108
108
109
110
111
112
113
114
INDEX
ABSTRACT
L’INSUFFICIENZA
DALLA
RESPIRATORIA NELL ’ANZIANO
PREVENZIONE ALL ’ASSISTENZA
Le riacutizzazioni della B.P.C.O.
GF. Sevieri (LU)
La riabilitazione respiratoria nell’anziano:
Sempre più scienza, sempre meno arte
F. Pasqua (RM)
La TAC spirale nella diagnosi precoce delle neoplasie polmonari
L. Portalone. (RM)
Il ruolo dell’Ossigenoterapia: un problema sottovalutato?
S. D’Antonio (RM)
Monitoraggio nella terapia intensiva respiratoria.
Qualità di vita nei pazienti dimessi a che punto siamo?
M. Dottorini (PG)
La gestione ambulatoriale del paziente con B.P.C.O.
F.I.M.M.G. - G. Nati; P.L.Bartoletti
115
115
117
118
120
122
124
WORKSHOP
DALLA MEDICAZIONE AVANZATA ALLA METALLOPROTEASI
Le dimensioni del problema ulcere cutanee
G. Guarnera (RM); M. Papi (RM)
Riparazione tessutale: nuove frontiere
M. Romanelli (PI)
Le medicazioni avanzate
A.Cavicchioli (MO)
125
PELLE ED INVECCHIAMENTO
Invecchiamento e fotoinvecchiamento
L. Bianchi (RM)
Recenti tecniche di ringiovanimento
P. L. Rusciani (RM)
128
128
PELLE ED INVECCHIAMENTO PATOLOGICO
Precancerosi
U. Bottoni (RM)
L’innovazione tecnologica nella diagnosi precoce del melanoma:
realtà e prospettive
M. Burroni (SI); G. Dell’Eva (SI)
Pelle ed invecchiamento patologico: Terapie alternative
K. Peris
Il medico di famiglia e la diagnosi precoce delle precancerosi cutanee
F.I.M.M.G. - G. Grasso
Global facial skin rejuvenation in ancient patient
Julio Ferreira
Progetto viso: Tecniche combinate
R. Pelliccia (RM)
La Medicina fisiologica
M. Ceccarelli (RM)
Supplementazione ed integrazione possibile nell’invecchiamento cutaneo
G. Oskarbsky (Varsavia)
130
130
L’ASSISTENZA
STRUMENTI
CONTINUATIVA ALL ’ANZIANO FRAGILE
DI VALUTAZIONE PER UNA MIGLIORE QUALITÀ DELLA VITA
Impatto dell’invecchiamento della popolazione sull’organizzazione
socio-ssanitaria. Necessità di un nuovo modello di assistenza continuativa
U. Senin (PG); Lattanzio (RM)
L’utilizzo del VAOR in Italia: primi dati
L. Ferrucci (FI); E. Brizioli (Iesi)
Le potenzialità del VAOR per il miglioramento dell’assistenza continuativa in Italia
A. Cester (VE)
Il Medico di famiglia e la gestione dell’anziano fragile
F.I.M.M.G. - V. Calzini
125
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141
142
177
Prevenzione dell’amputazione nell’anziano fragile con ischemia
critica degli arti inferiori
R. Martini (PD)
nella 3a età. Profilassi ed iperomocisteinemia
M. Bonifacio (RM)
Tecniche chirurgiche mininvasive delle varici
P. Santoro (RM)
La terapia termale nel trattamento dell’insufficienza circolatoria
degli arti inferiori
M. Fraticelli (NA)
nella 3a età. Quale prevenzione? Ruolo del medico di famiglia
F.I.M.M.G. - P. Eleuteri
178
143
143
144
145
146
147
RELATORI E CHAIRMEN
PRESIDENTI ONORARI
Giovanni Alemanno, Roberto Maroni, Guido Podestà, Girolamo Sirchia
PRESIDENTE
Guido Viceconte
Dip. Chirurgia Università “La Sapienza” - Parlamentare Sotto Segretario di Stato
CO PRESIDENTI
Giuseppe Del Barone
Ugo Lisi
Mario Falconi
Eolo Parodi
Cosimo Ventucci
Presidente Federazione degli Ordini dei Medici - Parlamentare
Parlamentare VicePresidente Commissione Affari Sociali - Camera dei Deputati
Segretario Nazionale Federazione Italiana Medici di Medicina Generale
Presidente E.N.P.A.M. - Parlamentare
Sotto Segretario di Stato per i Rapporti con il Parlamento
COORDINAMENTO COMITATO SCIENTIFICO E CHAIRMEN
P. Alimonti, C. Allegra, S. Calvieri, G. Masotti, E. Mortilla, F. Rengo, U. Senin
SEGRETERIA SCIENTIFICA
P.L.Bartoletti, A.Bassano, F.M. Manozzi, B. Palmas, E.Ricci, L.Santi.
RELATORI INVITATI
E. Aguglia
P. Alimonti
C. Allegra
G. Ambrosio
E. Ambrosioni
G. Andreozzi
R. Antonelli-Incalzi
F. Antonini
D. Atkinson
N. Barbera
P.L. Bartoletti
F. Benvenuti
R. Bernabei
A. Bianchetti
L. Bianchi
M. L. Bianchi
M. Bonifacio
O. Bosello
U. Bottoni
M Burroni
E. Brizioli
P. Cagnasso
C. Caltagirone
S. Calvieri
V. Calzini
A. Capurso
P. U. Carbonin
G. Carmignani
R. Cassino
A. Cavicchioli
M. Ceccarelli
R. Cester
A. Cherubini
S. Chimenti
L. Chinni
F. Cognetti
Cattedra di Clinica Psichiatrica; Università di Trieste.
Primario -Divisione di Medicina - Ospedale S. Pietro - Roma
Primario Divisione di Angiologia Medica; Ospedale S. Giovanni - Roma
Direttore Dipartimento della Qualità dei Prodotti Agroalimentari e dei Servizi
Ministero delle Politiche Agricole e Forestali
Direttore - Divisione di Medicina Interna - Università di Bologna
Primario Servizio di Angiologia - Ospedale Civile - Padova
Dipartimento di Medicina dell’Invecchiamento - Policlinico Gemelli - Roma
Già Direttore Istituto di Geriatria; Università di Firenze
Vice Principal - Scottish Agricultural College-Edimburgo - U.K.
Cattedra di Medicina Interna - Università degli Studi di Messina
Segretario Generale F.I.M.M.G. - Lazio
Divisione di Geriatria; Ospedale “I Fraticini” I.N.R.C.A. - Firenze
Cattedra di Geriatria -Università Cattolica A. Gemelli – Roma
Dipartimento di Medicina e Riabilitazione –Ospedale Sant’Anna -Brescia
Segreteria Generale Lega Italiana Osteoporosi - Milano
Divisione di Angiologia Medica - Ospedale S. Giovanni - Roma
Cattedra di Geriatria - Università di Verona
Istituto Clinica Dermatologica - Università - La Sapienza- Roma
Clinica Oculistica – Università di Siena
Direttore Sanitario ASL n°5 -Iesi - Ancona
Direttore Centro ricerche Parmalat
Direttore Scientifico IRCCS - S. Lucia - Roma
Direttore Istituto di Dermatologia-Università degli Studi -La Sapienza-Roma
Cattedra di Geriatria e Gerontologia - Università degli Studi di Bari- Italy
Dipartimento di Medicina dell’invecchiamento-Policlinico Gemelli - Roma
Presidente Società Italiana di Urologia - Firenze
Divisione di Geriatria - Ospedale Golgi - Milano
Divisione di Geriatria - Università degli Studi di Modena
Presidente - Ae.Phy. Med. Study Center
Primario di Geriatria - Dolo - Venezia
Sezione di Geriatria - Policlinico Monteluce - Università di Perugia
Direttore Clinica Dermatologica - Università Tor Vergata - Roma
Primario Dermatologo IRCCS - IDI - Roma
Direttore Scientifico - Istituto Regina Elena – Roma
179
E. M. Conti
G. Crepaldi
D. Cucinotta
S. D’Antonio
F. De Benedetto
G. Dell’Eva
M. Dottorini
P. Eleuteri
M. Falconi
F. Felli
R. Fellin
G. Ferranti
J. Ferreira
L. Ferrucci
A. Fiorito
C. Franceschi
M. Fraticelli
J.V. Garcìa
G. Genovese
G. Gensini
G. Grasso
G. Guarnera
J. Hercogova
D. Innocenzi
A. Isidori
S. La Manna
P. Lattanzio
F. Lescai
T. Lotti
S. Mandolesi
F. Manna
F. M. Manozzi
N. Marchionni
R. Martini
G. Masotti
P. Mecocci
G. Morgia
E. Mortilla
G. Nati
V. Nicita Mauro
A. Nobile
S. Orcano
G. V. Oskarbski
R. Paoletti
F. Pasqua
A. Passaro
M. Passeri
R. Pelliccia
K. Peris
L. Portalone
E. Ricci
M. Romanelli
L. Rusciani
C. M. Sanguinetti
P. Santoro
P. L. Scapicchio
G. Scondotto
180
Direttore Servizio Epidemiologia e Sistemi Informativi – Istituto Regina Elena – Roma
Direttore Istituto di Medicina Interna -Università di Padova
Primario Divisione Geriatria - Policlinico S. Orsola - Bologna
Divisione Fisiopatologia Respiratoria - Ospedale M. G. Vannini - Roma
Direttore UO di Pneumologia - ASL di Chieti
Clinica Oculistica – Università di Siena
UOA di Pneumologia e Terapia intensiva Az. Ospedaliera R. Silvestrini - Corciano (PG)
Segreteria Nazionale F.I.M.M.G.- Roma
Segretario Generale Nazionale F.I.M.M.G.
Direttore Sezione Medicina Interna - Università di Ferrara
Servizio di Istologia - IRCCS - IDI -Roma
Universitary Professor in Medicine - University of Caracas Venezuela
Laboratorio di Epidemiologia Clinica – I.N.R.C.A.” I Fraticini” - Firenze
Specialista in medicina interna
Facoltà di Medicina - Istituto di Geriatria - Università degli Studi di Bologna
Idrologo Medico - Bari
Presidente Soc. Spagnola Medicina Chirurgia Cosmetica Barcellona - Spagna
Cattedra di Angiologia - Università di Perugia
Direttore Clinica Medica - Università di Firenze
Divisione di Chirurgia Cardiovascolare - IRCCS - IDI Roma
Charles University - Department of Dermatology - Prague
Istituto Clinica Dermatologica - Università -La Sapienza- Roma
Direttore Istituto di Endocrinologia - Università “La Sapienza” - Roma
Centro Salus - Napoli
Centro Ricerche Pfizer – Italia
Dottorato di Ricerca in Patologia Sperimentale – Università di Bologna.
Cattedra di Dermatologia - Università degli Studi -Firenze
Angiomedica - Roma
Professore di Chimica Farmaceutica - Università La Sapienza -Roma
Medicina dello Sport - Chieti
Unità Cura Intensiva e Cardiologia -Ospedale di Pontenuovo - Firenze
UO di Angiologia - Ospedale Civile di Padova
Presidente Società Italiana di Geriatria e Gerontologia
Sezione di Geriatria -Policlinico Monteluce - Perugia
Direttore Clinica Urologica - Università di Sassari
Presidente A.H.S.G. – Segretario Generale -University College for Advanced Technology
Dipartimento Medicina Interna - Università di Messina
Centro Salus - Napoli
Ae. Phy. Med. Study Center - Praga - Polonia
Direttore Istituto di Farmacologia – Università di Milano
Direttore Centro di Riabilitazione Respiratoria S. Raffaele – Roma
Istituto Di Geriatria – Università di Ferrara.
Presidente Area Europea - Società Internazionale di Gerontologia
Ae. Phy. Med. Study Center
Clinica Dermatologica - Università degli Studi - Aquila
U.O. di Pneumologia Oncologica -A.O. S. Camillo - Forlanini - Roma
Unità di Vulnologia - Università degli Studi di Torino
Dipartimento di Dermatologia - Università di Pisa
Presidente Italian Skin Cancer Foundation
Direttore U.O.C. di Pneumologia - Ospedale S. Filippo Neri - Roma
Angiomedica. - Roma
Past-President Società Italiana di Psichiatria
U.O. di Angiologia - Policlinico Mengoli - Bologna
RELATORI E CHAIRMEN
N. Scopinaro
U. Senin
A. Serani
G. F. Sevieri
C. Simonelli
L. Spalletta
G. Spinella
M. Sposito
A. Strata
A. Todini
M. Trabucchi
G. Valenti
F. Valeriani
M. Varano
L. Vecchiet
C. Vergani
Presidente Associazione Mondiale per la lotta all’ Obesità
PastPresident Società Italiana di Geriatria e Gerontologia
Direttore Ricerche e Sviluppo – Gruppo Solov
Scuola di Specializ. Malattie Apparato Respiratorio -Università di Pavia
Presidente Società Italiana di Sessuologia Scientifica.
Presidente – CO.NA.CUORE Direttore Clinica Dermatologica Università di S. Paulo - Brazil
Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Biomediche - Università di Parma
Primario Angiologia - Ospedale S. Camillo - Roma
Direttore Gruppo di Ricerca Geriatria - Brescia
Professore di Geriatria - Ospedale Stuart – Parma
Istituto Di Chirurgia Plastica – Università Tor Vergata - Roma
Fondazione “ Bietti “ – Roma.
Istituto di Medicina dello Sport- Università di Chieti
Cattedra di Geriatria e Gerontologia - Università degli Studi Milano
181
SI RINGRAZIANO PER LA COLLABORAZIONE
ABBOTT DIVISIONE DIAGNOSTICI
ACQUA E TERME FIUGGI SPA
AGENZIA DI SANITA' PUBBLICA - REGIONE LAZIO
AIR LIQUIDE SANITA'
ASTRAZENECA
AUTOGRILL
BRISTOL - MYERS SQUIBB
CHIESI FARMACEUTICI SPA - PROMEDICA GRUPPO CHIESI
CONES
COSMED
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SMITH & NEPHEW
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UCB PHARMA
UNITREM
WYETH
YOMO
Si ringrazia la ASL RMH per aver messo a disposizione le proprie strutture mobili di diagnosi e prevenzione per l'Osteoporosi e le
patologie mammarie
Si ringrazia l’associazione CO. NA. CUORE - Coordinamento Operativo Nazionale Cuore per aver collaborato all’erogazione dei
servizi gratuiti nell’area destinata alla prevenzione cardiologica
Si ringrazia la CASA DI CURA "MADONNA DELLA FIDUCIA" per aver collaborato, con il proprio personale sanitario, alla migliore
riuscita dei servizi di prevenzione medica
Si ringrazia l'ATELIER GAI MATTIOLO per aver cortesemente messo a disposizione le divise per le hostess di “The Ageing Society”
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