Domanda Premio di Laurea a.a. 2015-16

DOMANDA DI PREMIO DI LAUREA A.A. 2015/2016
(riservato agli studenti aventi conseguito la laurea di II livello tra luglio 2016 e marzo/ aprile sessione straordinaria 2017)
Il/ La sottoscritto/a ……………………………………………. matricola …………………, iscritto/a per l’a.a.
2015/2016
al 2° anno del corso di diploma accademico di II livello in ……………………………………,
beneficiario/a o idoneo/a alla Borsa di Studio nell’a.a. 2015/2016 dichiara di aver discusso la tesi in data
_____/_____/____ (gg/mm/aaaa) e che la prima iscrizione assoluta (ossia, l’iscrizione al primo anno del I livello di un
qualsiasi corso universitario, anche se non concluso) ad un corso di diploma accademico/laurea è avvenuta nell’a.a.
20____/20___
presso
l’Accademia/Università
di
………………………………..,
Scuola/Facoltà
di………………………………
CHIEDE
l’integrazione* alla Borsa di Studio a.a 2015/2016, cosiddetto Premio di Laurea, di € 1.000,00.
Qualora il/la sottoscritto/a risultasse assegnatario/a di questa integrazione economica, essendo consapevole di non
poterla ottenere tramite assegno date le leggi antiriciclaggio vigenti sul territorio italiano, dichiara (segnare
l’opzione scelta):
Di confermare i dati IBAN inseriti nel modulo online per la richiesta di Borsa di Studio a.a. 2015/2016 ai
fini del pagamento del premio;
Di non confermare i dati IBAN inseriti nel modulo online per la richiesta di Borsa di Studio a.a.
2015/2016 o di voler modificare la ricezione del premio da assegno a conto corrente e chiede che il premio
sia accreditato sul seguente conto corrente, intestato/cointestato al/alla sottoscritto/a:
NUOVE COORDINATE BANCARIE
(il codice IBAN è sempre di 27 caratteri, è pertanto necessario riempire tutte le caselle sotto riportate. Il codice IBAN è
indicato sull’estratto del conto corrente o può essere richiesto al soggetto presso il quale il conto è intrattenuto)
Cod
Paese
Cin
euro
Cin
it
ABI
CAB
N° CONTO
Banca:__________________________________________________________________________________________
Chi non ha frequentato il diploma di I livello a Brera deve allegare la seguente certificazione:
certificato di laurea del I livello corredato dagli esami di profitto sostenuti con data / voto conseguiti durante
la propria carriera scolastica;
attestazione del primo anno di immatricolazione in assoluto (ossia l’iscrizione al primo anno del I livello di
un qualsiasi corso universitario, anche se non concluso).
dichiarazione da parte dell’Ente/Ufficio Diritto allo Studio della precedente Accademia/Università di non
aver usufruito del premio di laurea al conseguimento della laurea di I livello
Si allega copia del seguente documento di identità in corso di validità:________________________________
LUOGO E DATA
FIRMA
_________________, ____/___/___
_________________________