12 225-228 - Recenti Progressi in Medicina

Vol. 97, N. 4, Aprile 2006
Pagg. 225-228
Carcinoma mammario giovanile
Federica Tomao1, Evelina Miele1, Simona Barberi2, Giuliana Caprio2, Michelangelo Russillo1,
Gian Paolo Spinelli1, Giuseppe La Ferla3, Silverio Tomao3
Riassunto. Il carcinoma mammario presenta importanti differenze nella distribuzione
dei fattori istopatologici fra giovani pazienti e pazienti più anziane, mentre è meno chiaro se la riduzione della sopravvivenza che accompagna spesso il cancro giovanile dipenda dalla concomitante presenza di fattori prognostici negativi o se l’ età da sola comporti
maggiore aggressività. Molti studi sembrano indicare che l’età giovanile alla diagnosi sia
fattore indipendente predittivo di ricaduta, soprattutto in pazienti con stadio iniziale di
malattia e con linfonodi negativi. Altri studi affermano che l’età può essere considerata
come il fattore prognostico più importante dopo l’ interessamento dei linfonodi.
Parole chiave. Carcinoma mammario: età, fattori prognostici.
Summary. Breast cancer in younger.
Breast cancer presents important differences in distribution of hystopathologic factors between younger and older patients but it’s less clear if reduction of survival which
often occours in cancer of the youth depends on the concomitant presence of negative
prognostic factor or if age alone acts as a factor indicating more aggressiveness. Many
studies seem to indicate that young age at diagnosis is an independent predictive factor mostly in patients with early stage of disease and negative nodes. Other studies assert that age can be considered as the most important predictive factor after nodes involvement.
Key words. Breast cancer: age, prognostic factors.
Il carcinoma della mammella è relativamente
poco comune nelle donne giovani. Il picco di incidenza si ha fra i 45 e i 55 anni, mentre la comparsa di malattia al di sotto dei 35 anni è un evento
raro. Le pazienti con età inferiore ai 35 anni rappresentano meno del 4% di tutte le donne con cancro della mammella1.
In letteratura, il confine tra carcinoma della
mammella giovanile e non giovanile è molto controverso. Sono stati utilizzati vari cut-off: 30, 32,
35 e 40 anni. I limiti più importanti di questi valori è che il gruppo che contiene le pazienti più
anziane è composto da donne con caratteristiche
molto diverse tra loro, valutando, insieme, donne
in premenopausa ed in postmenopausa, le quali
hanno sostanzialmente malattie dal comportamento biologico diverso. Per ovviare a tale inconveniente, in molti studi il gruppo delle pazienti
più anziane è costituito esclusivamente da donne
in premenopausa le quali hanno ricevuto lo stesso trattamento, ed il cut-off utilizzato corrisponde in genere al valore di 35 anni, in quanto per-
mette di formare gruppi di pazienti ampi abbastanza per consentire una buona inferenza statistica1.
Da una prima analisi dei dati raccolti da molti ricercatori, appare piuttosto evidente che il
carcinoma giovanile è diverso da quello che si
sviluppa nelle pazienti più anziane. Tale diversità riguarda sia le caratteristiche cliniche
che quelle strettamente molecolari.
Il carcinoma mammario che insorge in donne
giovani (età <35 anni) è caratterizzato da scarsa
differenziazione e da un alto indice proliferativo.
Questo gruppo inoltre presenta alti livelli di p53,
il che indica una certa instabilità genetica.
Inoltre, i recettori estrogenici e progestinici sono
significativamente ridotti rispetto al gruppo di pazienti più anziane, mentre non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda il c-erbB-2.
1
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Patologia, Università La Sapienza, Roma; 2Unità Operativa Complessa Post-ospedaliera Medicina territoriale, Chirurgia e prevenzione oncologica, Dipartimento Pietro Valdoni, Università La Sapienza, Roma; 3Servizio per le Attività di Prevenzione, Istituto Regina Elena, Roma.
Pervenuto il 7 febbraio 2006.
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Bisogna comunque porre attenzione al fatto che
l’espressione di c-erb-B2 sembrerebbe essere un
fattore prognostico indipendente, significativo nel
carcinoma della mammella unitamente all’interessamento linfonodale e allo stato menopausale10.
Inoltre, nelle giovani pazienti le recidive si manifestano più frequentemente rispetto alle pazienti più anziane e l’ intervallo di tempo tra recidiva
e morte è più breve3,11,12.
Tuttavia rimane controverso il peso di tali fatL’evidenza di una familiarità positiva per
tori sfavorevoli sulla sopravvivenza delle giovani
cancro della mammella è stata più frequentemenpazienti. In altre parole ci si chiede se la scarsa sote riscontrata nel gruppo di donne con età comprepravvivenza osservata nelle pazienti più giovani disa tra i 35 e i 44 anni rispetto a quello delle donne
penda dalla maggiore presenza di fattori prognocon età inferiore ai 35 anni.
stici negativi o se l’ età debba essere considerata, di
Differenze di questo tipo, fra pazienti apparteper sè, un fattore prognostico sfavorevole nel cancro
nenti a gruppi di età diversi, sono state identificate
della mammella.
da molti ricercatori: fra le pazienti più giovani è comunemente riportato un aumento nella negatività
Secondo alcuni autori, una prognosi peggiore
recettoriale2-6, una maggiore incidenza di istotipi
nelle donne più giovani(con età inferiore ai 35 anni) sarebbe in gran parte dovuta alla più frecon alto grado istologico4,7,8, un alto coinvolgimento
linfonodale, una bassa perquente presenza in esse
centuale di carcinoma in sidi altri fattori prognostici
tu e uno stadio complessinegativi (linfonodi ascelvamente più avanzato7,9.
lari positivi, recettori orNumerosa letteratura conferma l’ esistenza
monali negativi, poliploiIn altre parole, considedi una diversità nelle caratteristiche prodia, alterazioni di p53).
rando questi risultati, semgnostiche del carcinoma mammario fra il
Altri affermano che l’ asbra che il carcinoma giovagruppo delle pazienti con età superiore a 35
sociazione fra età alla dianile tenda a presentarsi con
anni e quello delle donne più giovani e sotgnosi e cattiva prognosi è
caratteristiche cliniche, patolinea una maggiore frequenza in queste
spiegabile grazie alla
tologiche e molecolari proultime di prognosi negativa (figure 1 e 2).
scarsa differenziazione
gnosticamente più sfavorecellulare dei tumori giovoli a quello che insorge nelvanili 13. Le pazienti più
le pazienti più anziane19.
giovani si presentano con
Oltre alla maggiore presenza di fattori prognomalattia più aggressiva e più avanzata rispetto
stici negativi, è stato notato anche un peggioraalle pazienti più anziane e questo giustifica l’anmento della prognosi.
damento sfavorevole della malattia. Lo stadio più
Analizzando la sopravvivenza delle giovani paavanzato al momento della presentazione clinica,
zienti in termini di sopravvivenza globale e libera
riscontrato nel carcinoma mammario giovanile,
da malattia, è facile riscontrare un peggioramento
potrebbe riflettere un ritardo nella diagnosi deldi entrambi gli indici di efficacia 16,17.
la neoplasia.
Figura 1. Sopravvivenza libera da malattia nei due gruppi di
età (<35 anni e >35 anni).
Da: Yildirim modificata1.
Figura 2. Sopravvivenza globale nei due gruppi di età (<35 anni e >35 anni).
Da: Yildirim modificata1.
F. Tomao et al.: Carcinoma mammario giovanile
A causa della fisiologica attività della mammella giovanile, che cambia ciclicamente sotto l’ influsso di ormoni sessuali, nelle giovani donne l’autopalpazione del seno e l’esame clinico sono molto più
difficoltose rispetto alle pazienti anziane. Sebbene
ci si raccomandi di iniziare l’esame mammografico
a 35 anni nelle donne ad alto rischio, si ricorda che,
in questi casi, a causa della densità del parenchima, rimane comunque difficile dimostrare la presenza di alterazioni tessutali con la mammografia.
In queste circostanze può non essere facile diagnosticare tempestivamente la malattia, e quindi, il
cancro giovanile tende a presentarsi sotto forma di
masse grandi ed in uno stadio avanzato.
Tuttavia, secondo altri autori, la peggiore sopravvivenza totale e la peggiore sopravvivenza libera da
malattia di pazienti giovani non sono esclusivamente il riflesso di uno stadio più avanzato di malattia: in
esse, l’età si comporta come un fattore prognostico statisticamente predittivo di recidiva insieme ad altre caratteristiche del tumore (tabella 1)
come ad esempio le dimensioni del tumore, lo stato
linfonodale, la stadiazione i recettori ormonali, ecc.1
Nell’analisi multivariata proposta da Yildrim1,
nella quale vengono confrontate tra loro più variabili, il numero di linfonodi metastatici e l’età sono risultati fattori indipendenti predittivi di ricaduta. In
accordo con quest’analisi, le pazienti con più di tre
linfonodi metastatici hanno un rischio di ricaduta
4,3 volte maggiore se confrontato col rischio di pazienti con uno-tre linfonodi interessati, mentre quelle con età <35 anni hanno un rischio di recidiva 3,6
volte maggiore rispetto alle pazienti più anziane.
Tabella 1. - Fattori predittivi di recidiva tumorale.
Caratteristiche
Rischio relativo
Coinvolgimento linfonodale
7,7
Numero linfonodi metastatici
(4-9 vs 1-3)
4,3
Gruppo di età (<35aa vs >35
3,6
Tabella 2. - Analisi multivariata del rischio di recidivva nelle pazienti con linfonodi negativi.
Caratteristiche
Rischio relativo
Dimensioni del tumore
(pT1 vs pT2)
1,8
Gruppo di età (<35aa vs >35
3,8
Nelle pazienti che presentano linfonodi negativi, l’età ed il pT si comportano come fattori prognostici indipendenti predittivi di recidiva. In queste pazienti un pT<2 cm e l’età minore o uguale a
35 anni determinano un rischio di recidiva rispettivamente di 1,8 e 3,8 volte maggiore rispetto alle
pazienti più anziane.
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Quindi, nonostante alcuni pareri discordi, questi
risultati sembrano suggerire che l’età alla diagnosi
nel cancro della mammella si comporta come fattore
prognostico indipendente. Infatti, l’effetto prognostico negativo dell’età si osserva quasi esclusivamente
in donne classificate a basso rischio tramite fattori
prognostici tradizionali che non ricevono trattamento adiuvante (tabella 2). Per questo motivo le giovani donne dovrebbero aderire a programmi di prevenzione con la consapevolezza della giovane età come
fattore prognostico sfavorevole20, e qualora affette da
cancro della mammella, sulla base della sola età e,
seppure in assenza di fattori prognostici sfavorevoli
tradizionali, devono essere considerate ad alto rischio e devono sottoporsi a terapia adiuvante.
La peggiore prognosi delle pazienti più giovani è
indipendente da altri fattori, quali la dimensione
clinica del tumore, l’interessamento clinico dei linfonodi, il grado istologico, lo stato dei recettori ormonali, il tipo di trattamento regionale e sistemico16.
Alcuni interpretano l’esistenza di un sottogruppo di carcinoma mammario, appunto quello
giovanile, dotato di caratteristiche cliniche e prognostiche proprie 7,14,15.
È ormai stata accertata la presenza di importanti differenze nella distribuzione dei fattori istopatologici fra giovani pazienti e pazienti più anziane,
mentre è meno chiaro se la riduzione della sopravvivenza che accompagna spesso il cancro giovanile dipenda dalla concomitante presenza di fattori prognostici negativi o se l’età, da sola, si comporti come
un fattore indicativo di maggiore aggressività.
Molti studi sembrano indicare che l’età giovanile alla diagnosi si comporti come fattore indipendente predittivo di ricaduta soprattutto in pazienti con stadio iniziale di malattia e con linfonodi negativi1, ed altri affermano che l’ età può essere
considerata come fattore prognostico più importante dopo l’ interessamento dei linfonodi5.
È di accertata evidenza il notevole incremento
di incidenza del carcinoma mammario nelle fasce
di età più giovani: più frequente non solo nelle
donne in età fertile ma anche in pazienti con fasce
d’età inferiori ai 35 anni.
In tale ambito è indubbio il ruolo di fattori
non solo familiari ma anche genetici-ereditari,
come dimostrato negli ultimi anni in studi di genetica molecolare sul ruolo ormai consolidato di
BRCA1 e BRCA218; in tale area emergente acquisiranno sempre più un ruolo di primo piano
altre alterazioni genetiche: o direttamente correlate al carcinoma mammario giovanile oppure,
indirettamente, nell’ambito di talune sindromi
eredo-familiari associate all’insorgenza della
neoplasia mammaria in fasce di età giovanile.
Inoltre sarà sempre più importante, ai fini di
una corretta valutazione prognostica e di una adeguata (e personalizzata) strategia terapeutica, verificare il ruolo prognostico di nuovi fattori biologici peculiarmente correlati alla insorgenza della
neoplasia nelle pazienti più giovani, le quali sempre più rischiano di costituire un sottogruppo di
vaste e preoccupanti dimensioni.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Federica Tomao
Via A. Baldovinetti, 83
00142 Roma
E-mail: [email protected]
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