manuale regole codifica

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REGOLE GENERALI
PER LA CODIFICA
Regole generali per la codifica
PREFAZIONE
L’idea di questa raccolta è nata dalle verifiche che regolarmente avvengono in tutti gli
enti di cura pubblici e privati accreditate da parte del gruppo NOC di questa ASL.
Il gruppo è formato da undici persone con differente background e con diversi livelli
di competenza, ma con un unico obiettivo comune: la produzione dei risultati che
possono tornare utili agli specialisti dei diversi settori della sanità chiamati a
codificare.
Da questi incontri è emersa in più occasioni l’esigenza, condivisa da molti, di avere a
disposizione un testo di riferimento contenente la raccolta delle codifiche stesse
nonché, dove possibile, di esempi pratici che ne semplifichino la corretta applicazione.
Da questa stessa esigenza ha preso vita codesta raccolta, che il gruppo dei NOC
provinciali ha voluto arricchire oltre che dalle normative nazionali del Ministero della
Salute, delle integrazioni legislative prodotte nel corso di questi anni dalla Regione
Lombardia.
L’evoluzione prevede la manutenzione continua del manuale attraverso il confronto con
i clinici in tavoli di lavoro accogliendo tutti i vari contributi che chiunque potrà
apportare al suddetto manuale.
Chi ha collaborato alla stesura di questo documento non può che augurarsi di avere
prodotto uno strumento, speriamo, utile per tutti gli operatori del settore che hanno
il compito istituzionale della compilazione della SDO.
Il gruppo NOC
ASL Bergamo
2
Nella elaborazione si è tenuto conto delle Normative emanate dal governo Nazionale e
dalla Regione Lombardia oltre alle esperienze già realizzate a livello Nazionale:
Anno 1991
? ? Decreto Ministeriale 28 dicembre 1991 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale 17
gennaio 1992 n° 13 “Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)” e
norme in esso richiamate (Il Regio Decreto 1265 del 27 luglio 1934
Approvazione del testo unico delle leggi sanitarie; Il Regio Decreto 1631 del 30
settembre 1938 “Norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e del
personale sanitario degli ospedali”; Il DPR 128/1969 articolo 7 ; La Legge
833/1978 articolo 58 ; Il Decreto del Ministero della Sanità 5 agosto 1977
articolo 24;Il DPCM 27 giugno 1986 articolo 35; Decreto Legislativo 322 del 6
settembre 1989 (attuazione del Programma Statistico nazionale)
Anno 1994
? ? Decreto Ministero della Sanità 15 aprile 1994 pubblicato sulla Gazzetta
Ufficiale del 10 maggio 1994 n° 107 articolo 4
? ? Decreto Ministero della Sanità 14 dicembre 1994 pubblicato sulla Gazzetta
Ufficiale del 24dicembre 1994 n° 300
? ? DGR 30 dicembre 1994, n. V/62664: Disciplina “l’entrata in vigore in Regione
Lombardia del sistema di pagamento a prestazioni relativamente all’attività di
ricovero attraverso valorizzazione mediante il sistema di raggruppamenti
omogenei di diagnosi (DRG - Diagnosis Related Groups), a far tempo dal 1°
gennaio 1995
Anno 1995
Linee Guida n° 1/1995 emanate dal Ministero della Sanità pubblicate sulla Gazzetta
Ufficiale 29 giugno 1995 n° 150)
Anno 1997
? ? DGR 20 giugno 1997 n. VI/29381: “Costituzione nucleo operativo di controllo
delle attività sanitarie delle strutture accreditate.
? ? Legge Regionale 11 luglio 1997, n. 31: l’art. 13 stabilisce che la Regione controlli
l’effettiva introduzione di un sistema di verifica e di strumenti per il controllo
di qualità a livello aziendale;
3
? ? DGR 10 ottobre 1997 n. VI/31654 “D.g.r. n. 29381 del 20 giugno 1997 relativa
alla costituzione del nucleo operativo di controllo delle attività sanitarie delle
strutture accreditate1.
Anno 1998
? ? DDG Sanità del 19 febbraio 1998 n° 53108 Direttiva per la codifica delle
procedure associate al by pass aorto coronarico e delle procedure invasive del
cuore sinistro
? ? DGR 27 febbraio 1998 n. VI/34809 “Attività di vigilanza e controllo sulle
modalità di applicazione del sistema di finanziamento a prestazione”: 2
? ? DDG Sanità 64001 del 06/07/1988 Linee guida per la codifica delle diagnosi e
degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche – revisione
giugno 1998
? ? D.G.R. 24 Luglio 1998 n° 37597 : Aggiornamento delle tariffe delle prestazioni
ospedaliere in regime di ricovero e attuazione del punto 3 del dispositivo della
DGR VI/34437 del 4 febbraio 1998
Anno 1999
? ? Decreto Legislativo 229/99 articolo 8 octies:
? ? DDG sanità della Regione Lombardia 9 agosto 1999: Guida alla compilazione
delle SDO in ostetricia
? ? DGR 28 ottobre1999 n. VI/45934 “Approvazione delle Linee Guida per lo
svolgimento dell’attività di controllo esterno da parte delle ASL sulle modalità
di applicazione del sistema di pagamento a prestazione”:
Anno 2000
? ? DDG Giunta Regionale della Lombardia n° 4733 del 28 febbraio 2000: Regole
generali per l’utilizzo della versione italiana dell’ICD9 CM e per la corretta
selezione e codifica delle informazioni rilevate attraverso la SDO – Selezione e
codifica delle diagnosi – Condizioni acute e croniche – Osservazione e
valutazione delle condizioni sospette – Trattamento non eseguito – Effetto
tardivo (postumi) – Ustioni e traumi multipli – Neoplasie – Avvelenamenti e
1
individua il procedimento amministrativo per l’effettuazione dei controlli da parte del suddetto nucleo operativo,stabilendo inoltre i criteri per la
selezione del campione da esaminare;
2
prende atto dei risultati dei controlli su campione mirato SDO 1996 e stabilisce di dare mandato alle ASL per l’effettuazione dei controlli;
4
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intossicazioni – Complicazioni di trattamenti medici e chirurgici – Complicazioni
della gravidanza – Diagnosi secondarie – Condizioni pregresse – Codici V –
Selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e
terapeutiche – Più interventi associati – Approccio chirurgico all’intervento –
intervento monolaterale o bilaterale – Biopsie.
Decreto
Ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380 “Regolamento recante
l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti
di ricovero pubblici e privati”:3
DGR 1 dicembre 2000, n. VII/2418 “Linee guida per la codifica delle diagnosi e
degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche - Revisione
2000. Modifica delle DGR VI/ 34809 del 27 febbraio 1998 e DDG Sanità n.
64001 del 6 luglio 1998”: dà indicazioni di codifica delle patologie e degli
interventi e procedure per alcune situazioni cliniche problematiche e di
frequente occorrenza;
Legge n. 388 del 23/12/2000, art 88:
Circolare regionale della Regione Lombardia n° 51/SAN 29/12/2000 Scheda di
dimissione ospedaliera. Disposizioni per la rilevazione dei dimessi dal giorno1
gennaio 2001 in accordo al DM 380 del 27/10/2000
Anno 2001
? ? DDG Sanità della Regione Lombardia n° 1946 del 30 gennaio 2001 – modifica del
DDG n° 37904 Linee guida per la codifica delle SDO in ostetricia
? ? DGR 16 marzo 2001, n. VII/3826 “Determinazioni in merito alle modalità di
controllo delle prestazioni sanitarie”:
? ? D.P.C.M. 22 novembre 2001 “Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza”
(LEA):
Anno 2002
? ? DGR 18 febbraio 2002 n° VII/8077 recepimento del DPCM 29.11.2001
“definizione dei livelli essenziali di assistenza “pubblicato sulla Gazzetta
Ufficiale n° 33 dell’ 08.02.2002 supplemento ordinario n° 26. Determinazioni
conseguenti. Primo provvedimento.
? ? DGR 18 febbraio 2002, n. VII/8078 “Indicazioni sulle modalità di controllo
delle prestazioni sanitarie per l’anno 2002”: prevede il controllo del 5% dei
3
ACCORDO 6 giugno 2002 della Conferenza Permanente per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano,
repertorio Atti n. 1457 del 6 giugno 2002 “Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano di
approvazione delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO)”: intende uniformare
la codifica di diagnosi, interventi e procedure in modo da migliorarne l’uso a fini tanto epidemiologici quanto amministrativi, integrando quanto
disposto dal DM 27 ottobre 2000, n. 380, tramite maggiori specificazioni;
5
ricoveri ospedalieri, con ricaduta economica, utilizzando tre metodologie:
selezione casuale del 2% delle cartelle cliniche, verifica degli eventi sentinella,
valutazione della appropriatezza generica del ricovero tramite lo strumento
Regione Lombardia – Protocollo Valutazione Appropriatezza (RL-PVA), con
modulo CE (Chirurgia Elettiva), ove applicabile, su ricoveri con attribuzione dei
DRG ricompresi nell’allegato 2C del citato DPCM 22/11/2001
? ? DGR 24 aprile 2002 n° VII/8866 recepimento del DPCM 29.11.2001
conseguenti. Secondo provvedimento.
? ? DGR 28 giugno
2002 n° VII/9569 recepimento del DPCM 29.11.2001
conseguenti. Terzo provvedimento.
? ? DGR 20 dicembre 2002, n. VII/11637 “Introduzione di alcuni nuovi DRG
corrispondenti alla versione GROUPER HCFA e definizione delle tariffe dei
DRG modificati e di nuova introduzione
Anno 2003
? ? DGR n° VII/12692 del 10 aprile 2003: determinazioni in merito alle modalità di
controllo delle prestazioni sanitarie per l’anno 2003
? ? DGR N. VII/13796 DEL 25 LUGLIO 2003 Modifiche della classificazione, delle
tariffe e della erogabilità a carico del servizio sanitario regionale di alcune
prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale, tra cui quelle indicate
agli allegati 2B e 2C del d.p.c.m. 29 novembre 2001 “definizione dei livelli
essenziali di assistenza”, ed aggiornamento delle linee guida per la codifica delle
diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche –
revisione 2003.
? ? Legge Regionale n° 11 del 2003 modifiche alle leggi regionali 11 luglio 1997, n. 31
“Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le
attivita’dei servizi sociali e 13 febbraio 2003, n. 1 riordino della disciplina delle
istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza operanti in Lombardia”.
? ? Circolare n° 37/SAN del 25.11.2003 oggetto: L.R. n° 11 del 4 agosto 2003 –
Indirizzi per l’applicazione delle sanzioni amministrative.
6
? ? PREMESSA
La Modificazione Clinica della ICD-9 (ICD-9-CM o International Classification of Diseases -9
th
revision- Clinical Modification), è stata sviluppata negli Stati Uniti, a partire dagli anni
ottanta, per conferire maggior specificità clinica alla Classificazione delle malattie,
traumatismi e cause di morte (ICD-9) e per introdurre una classificazione degli interventi
chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, a quel tempo non disponibile. In tal
modo il sistema di classificazione viene reso da un lato maggiormente adattabile alla codifica
delle diagnosi di dimissione ospedaliera, soddisfacendo le esigenze classificatorie dei medici
clinici, dall’altro più utilizzabile per la descrizione puntuale di ogni trattamento prestato
durante il ricovero ospedaliero.
Negli USA la ICD-9-CM viene aggiornata ogni anno, con l’aggiunta di definizioni e codici nuovi
e la rimozione di definizioni e codici ritenuti obsoleti, al fine di ottenere la massima
rispondenza degli elenchi di diagnosi, interventi e procedure alla pratica clinica.
In Italia, nel 1998, il Dipartimento della programmazione del Ministero della Sanità, ha
predisposto, in collaborazione con un apposito gruppo di lavoro e con la revisione da parte
delle Società medico-scientifiche, la versione italiana della ICD-9-CM 1997 (Classificazione
delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e
terapeutiche - pubblicata dall’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato). La classificazione è in
un unico volume, contiene oltre dodicimila codici finali di diagnosi ed oltre tremila codici finali
di interventi e/o procedure. E’ bene precisare che quando tale strumento di classificazione
viene utilizzato per l’attribuzione, ad un episodio di ricovero, di un appropriato DRG, la
versione del Grouper HCFA corrispondente è la 14.0.
Il presente disciplinare tecnico, in considerazione dell’introduzione dal 1 gennaio 2000 della
nuova Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) ed in particolare dell’adozione della suddetta
classificazione (D.P.G.R. n. H/47640 del 24/11/1999), modifica l’Allegato al D.D.G. n. 64001
del 6/7/1998 e di conseguenza fornisce:
? ? INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEL NUOVO MANUALE ICD-9-CM 1997;
? ? REGOLE GENERALI PER LA CORRETTA SELEZIONE E CODIFICA DELLE DIAGNOSI E DEGLI
INTERVENTI E/O PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE.
Ulteriori edizioni saranno il risultato dell’attività dei Gruppi di lavoro appositamente istituiti,
presso questo Servizio, dalla Direzione Generale Sanità, per affrontare problemi di codifica
in aree specifiche e particolarmente critiche.
Si ricorda, infine, che il contributo di questo documento alla verifica ed al miglioramento
continuo della qualità delle prestazioni di ricovero (collegato anche alla funzione di controllo
della qualità dei dati ospedalieri di pertinenza del Nucleo Operativo di Controllo, prevista
dalle D.G.R. n.VI/29381 del 20/6/1997 e n.VI/34809 del 27/2/1998) è di fornire indicazioni
di carattere generale, allo scopo di uniformare la descrizione del caso in esame: da esso quindi
non deriva alcuna valutazione di appropriatezza del ricovero e/o del trattamento erogato.
7
1. INTRODUZIONE ALL’UTILIZZO DELLA VERSIONE ITALIANA DELLA ICD-9-CM
1997 (allineata al Grouper HCFA-DRGs Versione 14.04)
1.1. Regole generali d’utilizzo della versione italiana della ICD-9-CM
Le regole generali d’utilizzo della versione italiana della ICD-9-CM 1997 sono sostanzialmente
uguali a quelle dell’ICD-9 e prevedono che, una volta identificato il problema di salute da
codificare, la ricerca del codice inizi
con la consultazione dell’Indice alfabetico
e prosegua con la verifica della correttezza e della congruità del codice prescelto rispetto
alla descrizione in chiaro, direttamente
nell’Elenco sistematico, prestando particolare attenzione ad eventuali note e specificazioni.
La comprensione dei termini medici e la conoscenza del sistema di classificazione
consentono di codificare qualsiasi formulazione diagnostica e/o interventistica.
A volte, quando la terminologia medica utilizzata è diversa da quella contenuta nella ICD-9CM, può risultare difficile trovare la formulazione diagnostica e/o interventistica nel manuale
della classificazione, ciò nonostante non si può concludere che non esista nessun codice per
quella determinata condizione, si tratta invece di ricercare i percorsi appropriati per
identificarla, a partire dall’individuazione del codice della diagnosi principale.
Una formulazione diagnostica e/o interventistica è abitualmente composta da un termine
principale e da uno o più modificatori, i quali forniscono al codificatore informazioni
specifiche sulle:
? ? diagnosi,
? ? le condizioni,
? ? i sintomi,
? ? gli interventi,
? ? le procedure ed altre circostanze attinenti l’episodio di ricovero.
4
Dal primo gennaio 2003 per la Regione Lombardia si assume a riferimento il Grouper 19.0 (PASSAGGIO
DALLA VERSIONE 14.0 ALLA 19.0 DEL SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE MEDICARE DRG : descrizione
delle principali modificazioni)
8
Utilizzo integrato dell’Indice alfabetico e dell’Elenco sistematico
Al fine di identificare il codice corretto è necessario utilizzare sia L’INDICE ALFABETICO
CHE L’ELENCO SISTEMATICO ( che contiene le note relative alle voci da includere e/o da
escludere); infatti l’utilizzo del solo Indice alfabetico o del solo Elenco sistematico determina
errori nell’individuazione del codice ed insufficiente specificità nella selezione del codice
stesso.
Specificità della codifica
I CODICI RELATIVI ALLE DIAGNOSI ED AGLI INTERVENTI E/O PROCEDURE,
DEVONO ESSERE UTILIZZATI AL PIÙ ELEVATO LIVELLO DI SPECIFICITÀ CLINICA:
per la codifica delle diagnosi
? ? assegnare un codice a 3 caratteri, alcuni dei quali molto specifici e non ulteriormente
suddivisibili, solo se non esistono codici a 4 caratteri nell’ambito della stessa categoria
? ? assegnare un codice a 4 caratteri, di cui il 4° fornisce ulteriore specificità od
informazione relativamente ad eziologia, localizzazione o manifestazione clinica, solo se
non esistono codici a 5 caratteri nell’ambito della stessa sottocategoria
? ? assegnare un codice a 5 caratteri tutte le volte in cui ciò sia possibile
per la codifica degli interventi e/o procedure
? ? assegnare un codice a 3 caratteri (2+1), in alcuni casi sufficienti per designare
interventi ben definiti che non necessitano di ulteriori specificazioni, solo se non
esistono codici a 4 caratteri (2+2)
? ? assegnare un codice a 4 caratteri (2+2), dei quali i primi due identificano generalmente
un organo od una sua parte, mentre i due caratteri successivi specificano la sede e/o il
tipo di intervento, tutte le volte in cui ciò sia possibile.
Codici relativi ad altre condizioni ed a condizioni non specificate
? ? l’abbreviazione NIA (Non Indicato Altrove) raggruppa tutte quelle condizioni,
appartenenti ad una determinata categoria, per le quali la Classificazione ICD-9-CM non
fornisce un codice più specifico ed esprime quindi una insufficienza del sistema di
classificazione
? ? l’abbreviazione SAI (Senza Altre Indicazioni) identifica tutte quelle condizioni per le
quali non si possiedono le informazioni necessarie per codificare un termine in una
categoria più specifica, e di conseguenza esprime una insufficiente definizione della
diagnosi o dell’intervento.
NOTA BENE: I codici corrispondenti alle voci seguite dalle suddette abbreviazioni devono
essere utilizzati solo quando la formulazione diagnostica e/o interventistica e l’eventuale
revisione della documentazione clinica, non forniscono informazioni sufficienti per consentire
l’utilizzo di un codice più specifico.
9
Comunque i codici relativi alle diagnosi ed agli interventi e/o procedure devono essere
utilizzati al più elevato livello possibile di specificità clinica.
Codici combinati
Viene così definito quell’unico codice utilizzato per descrivere contemporaneamente due
diagnosi5: oppure una diagnosi assieme ad una manifestazione secondaria associata6, oppure
una diagnosi assieme ad una complicazione associata7.
I codici combinati sono riportati come sotto-voci nell’Indice alfabetico e come note
nell’Elenco sistematico.
Occorre utilizzare il codice combinato quando esso identifica pienamente tutte le condizioni
riportate o quando l’Indice alfabetico lo richieda esplicitamente. Se il codice combinato
descrive esaurientemente tutte le condizioni riportate nella formulazione diagnostica, non
devono essere utilizzati ulteriori codici; quando, invece, il codice combinato non è sufficiente
a descrivere tutte le manifestazioni o complicazioni riportate nella formulazione diagnostica,
può essere utilizzato un codice aggiuntivo.
Codifica multipla
per la codifica delle diagnosi
? ? quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice,
è necessario ricorrere alla codifica multipla, ovvero all’utilizzazione di più di un codice
per descrivere tutte le condizioni segnalate.
Il ricorso alla codifica multipla è talora sollecitato dall’indicazione presente nell’Elenco
sistematico “utilizzare un codice aggiuntivo”,8 la quale può essere riportata all’inizio
di un capitolo o di un sottocapitolo oppure di una particolare categoria
? ? l’espressione “codificare per prima la malattia di base”9 indica la necessità di
riportare sia il codice relativo alla malattia primaria, sia quello relativo alla
manifestazione conseguente; quest’ultimo codice, riportato in parentesi [ ] nell’Indice
alfabetico, non può essere utilizzato come diagnosi principale ( ciò in qualche modo
chiarisce il significato degli obsoleti codd. * e †).
Nell’ICD-9-CM è stata eliminata la distinzione fra la classificazione su base
anatomica (codd. *) e quella su base eziologica (codd. †) presente per alcune voci
nell’ICD-9, creando, a volte, voci a cinque caratteri per quelle categorie che
descrivono la malattia dal punto di vista eziologico (codd. †).
5
esempio vedasi patologia litiasica della colecisti e delle vie biliari
esempio: vedasi broncopolmonite ove è indicata nelle note la pleurobroncopolmonite
7
esempio: appendicite acuta con peritonite oppure appendicite con ascesso peritoneale
8
esempio: infezione del sistema urinario “usare codice aggiuntivo per identificare organismi come E.Coli
041.4
9
esempio:meningite in altre malattie batteriche: codificare per prima la malattia di base come la pertosse
6
10
per la codifica degli interventi
? ? l’espressione “codificare anche eventuale… .”10 suggerisce di segnalare ogni fase di un
intervento eseguito in un unico momento operatorio, oppure l’utilizzo di ulteriori
procedure od attrezzature, oppure particolari interventi con più codici per la loro
corretta descrizione
? ? l’espressione “codice da omettere”11 sta ad indicare procedure operative in corso di
intervento, oppure un approccio chirurgico usuale, oppure una procedura
contemporanea ad un intervento maggiore, di conseguenza ,nei casi suddetti, non va
riportato il codice.
10
11
esempio: 46.2 ileostomia codificare anche eventuale sincrona resezione
laparotomia esplorativa se esplorazione contemporanea a tecnica chirurgica intraaddominale
11
2. LA SELEZIONE E LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI
2.1 La diagnosi principale
La selezione della diagnosi principale alla dimissione RAPPRESENTA L’OPERAZIONE PIÙ
DELICATA DA COMPIERE, se si considera l’impatto di questa scelta, sulla
classificazione dei pazienti secondo il sistema DRG.
La diagnosi principale di dimissione è la condizione, identificata alla fine del ricovero,
che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di
indagini diagnostiche.
Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche
analoghe, deve essere selezionata, quale principale, quella che è risultata essere
responsabile dell’impiego maggiore di risorse.
Solo quando nel corso del ricovero non si è giunti alla formulazione di una diagnosi precisa
oppure viene trattato esclusivamente uno specifico segno o sintomo, devono essere
selezionati, per la codifica della diagnosi principale, i codici relativi al Capitolo 16
(Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti, codd. 780-799)12.
Condizioni acute e croniche
Quando la stessa condizione è descritta sia come acuta (o subacuta) che come cronica e
nell’indice alfabetico sono riportati specifici codici, devono essere riportati entrambi
identificando come diagnosi principale la forma acuta (o subacuta), se ovviamente
risponde ai criteri di selezione della diagnosi principale:
Esempio: “pancreatite cronica con riesacerbazione improvvisa”
cod. 577.0
pancreatite acuta (diagnosi principale)
cod. 577.1
pancreatite cronica (diagnosi secondaria).
Osservazione e valutazione di condizioni sospette
I codici V71.0-V71.9 devono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale
quando si sospetta una condizione anomala la quale, in assenza di segni o sintomi, richieda
una specifica valutazione ed al termine del ricovero risulti essere non confermata:
Esempio
12
“osservazione di paziente a seguito di incidente automobilistico, sospetto
trauma cranico, accertamenti negativi”
cod. V71.4
osservazione a seguito di incidente stradale”.
caso molto frequente la sincope 780.2
12
Trattamento non eseguito
La condizione che al termine del ricovero risulta essere il motivo dello stesso, deve
essere selezionata come diagnosi principale (in quanto responsabile della necessità di
indagini diagnostiche), anche quando il relativo trattamento non è stato praticato per
circostanze impreviste (in questi casi fra le diagnosi secondarie deve essere riportato il
cod. V64.- Persone che ricorrono ai servizi sanitari per interventi specifici non eseguiti):
Esempio “il paziente accusa colica addominale, viene fatta diagnosi di calcolosi della
colecisti senza menzione di colecistite e di ostruzione, ma l’intervento
chirurgico non viene eseguito per decisione del paziente stesso”
cod. 574.20 calcolosi della colecisti senza menzione di colecistite e di
ostruzione
cod. V64.1
intervento chirurgico non eseguito per decisione del paziente.
Quando, invece, un ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento
e questo non viene eseguito per circostanze impreviste, va riportato come diagnosi
principale il cod. V64.- e come diagnosi secondaria la condizione che avrebbe determinato
il trattamento:
Es.
“ricovero programmato per emorroidectomia, il paziente viene ricoverato per
effettuare l’intervento, che però viene cancellato per problemi di sala
operatoria”
cod. V64.3
procedura non eseguita per altre ragioni
cod. 455.6
emorroidi SAI.
Effetto tardivo (postumo)
Un postumo è un effetto, prodotto da una malattia o da un traumatismo, che permane
dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo sia terminata (non c’è un limite di
tempo entro il quale il codice relativo al postumo possa essere utilizzato).Il postumo può
essere relativamente precoce, come negli accidenti cerebrovascolari, o può verificarsi
dopo mesi o anni, come nel caso dei traumatismi.
In queste circostanze è bene utilizzare due codici: uno relativo alla condizione residua o
alla natura del postumo (come diagnosi principale), l’altro relativo alla causa dell’effetto
tardivo (come diagnosi secondaria):
Es.
“fibrosi polmonare da postumo radiazioni”
cod. 508.1
manifestazione polmonare cronica da radiazioni
cod. 909.2
effetto tardivo di radiazioni (diagnosi secondaria).
13
Postumo di una patologia cerebrovascolare: diversamente da altri postumi, i deficit
neurologici, come l’emiplegia e l’afasia dovuti ad eventi cerebrovascolari, qualche volta
sono transitori e quindi spesso al momento della dimissione non sono più presenti, di
conseguenza tali effetti residui vanno codificati in aggiunta alla patologia
cerebrovascolare che è da considerarsi la diagnosi principale.
Nel caso in cui invece il paziente venga ricoverato, in un reparto di riabilitazione, per
trattare i postumi dell’episodio cerebrovascolare, occorre codificare lo specifico deficit
neurologico (es. afasia, disfagia e/o emiplegia), come diagnosi principale, seguito dal cod.
438.
Ustioni multiple e traumi multipli
Quando le ustioni multiple od i traumi multipli sono identificati come diagnosi principale,
occorre riportare per primo il codice che descrive l’ustione od il trauma di maggior
gravità.
Neoplasie
Quando il trattamento durante il ricovero è rivolto alla patologia tumorale, occorre
indicare la neoplasia maligna come diagnosi principale, salvo nel caso in cui il ricovero sia
finalizzato ad una sessione di radioterapia (cod. V58.0) o di chemioterapia (cod. V58.1): in
tal caso la neoplasia maligna verrà codificata come diagnosi secondaria.
Quando un paziente è ricoverato per eseguire prevalentemente la radioterapia o la
chemioterapia e nel corso del ricovero si sviluppano delle complicazioni, quali nausea e
vomito non controllati o disidratazione, deve essere indicata quale diagnosi principale la
sessione di radioterapia o di chemioterapia.
Quando il ricovero comporta la rimozione chirurgica di una neoplasia maligna, primitiva o
secondaria seguita da chemioterapia o radioterapia, deve essere selezionata quale
diagnosi principale la neoplasia maligna.
Quando il ricovero è finalizzato a determinare la stadiazione della neoplasia, deve essere
selezionata come diagnosi principale la neoplasia stessa, anche se nel corso dello
medesimo episodio di ricovero vengono eseguite la chemioterapia o la radioterapia.
Qualunque estensione per contiguità od a distanza deve essere codificata come neoplasia
maligna secondaria della sede invasa; quando la neoplasia maligna è stata asportata nel
corso di un precedente ricovero, la forma secondaria deve essere indicata come diagnosi
principale e la neoplasia pregressa dovrà essere segnalata con i codd. V10.-.
14
Quando un paziente è ricoverato a causa di una neoplasia metastatizzata ed il
trattamento è rivolto soltanto alla sede secondaria, deve essere selezionata come
diagnosi principale la neoplasia secondaria, anche se la forma primitiva fosse ancora
presente; se, invece, il ricovero è finalizzato prevalentemente ad eseguire la sessione di
chemioterapia o di radioterapia della forma secondaria, la diagnosi principale dovrà
essere indicata con i relativi codd. V58.1 o V58.0.
La ICD9CM classifica le neoplasie per tipo istologico in accordo con la sede di origine, ad
eccezione dei tumori linfatici ed emopoietici, del melanoma maligno della pelle, del lipoma e
di pochi tumori comuni delle ossa, utero, ovaie etc.
Tutti gli altri tumori sono classificati per sistema od apparato, organo o sede.
Da qui l’importanza di consultare per prima la Tabella “Neoplasia, neoplastico/a”, riportata
nell’Indice Alfabetico, e poi l’Elenco sistematico.
La Tabella elenca i codici delle neoplasie a seconda della loro natura, in ordine alfabetico e
per ciascun sito anatomico:
? ? Neoplasia maligna secondaria (196-199)
? ? Carcinoma in situ (230-234)
? ? Neoplasia benigna (210-229)
? ? Neoplasia di comportamento incerto (235-238)
(neoplasia ben definita da un punto di vista isto-morfologico, ma di cui non può essere
chiaramente previsto, al momento della diagnosi, il successivo comportamento
clinico)
? ? Neoplasia di natura non specificata (239)
(neoplasia di morfologia ed evoluzione non specificata)
Occorre:
• seguire le istruzioni della Tabella, a meno che la documentazione clinica non la
smentisca (Es. adenoma maligno del colon cod. 153.9 e non cod. 211.3)
• assegnare un codice aggiuntivo per classificare l’attività funzionale associata alla
neoplasia (Es. T.M. ovaio con iperestrogenismo cod. 183.0 + cod. 256.0)
• utilizzare la quarta cifra esempio.8 (altre sedi specificate) nei casi in cui, per le
categorie 140-195, il punto di insorgenza del tumore primario sia a confine tra due
o più organi
Esistono due categorie (eccezioni) in cui la quarta cifra non è mutuamente esclusiva, ma
piuttosto complementare:
Categoria 150 Tumori maligni esofago
.0 tratto cervicale
.1 tratto toracico
.2 tratto addominale
.3 terzo superiore
.4 terzo medio
.5 terzo inferiore
15
Categoria 201 Malattia di Hodgkin
.0- paragranuloma di Hodgkin
.1- granuloma di Hodgkin
.2- sarcoma di Hodgkin
.4- predominanza linfocito-istiocitica
.5- sclerosi nodulare
.6- cellularità mista
.7- deplezione linfocitaria
.9- malattia di Hodgkin non specificata
La quinta cifra (da .0 a .8) identifica, per le Categorie da 200 a 202, i linfonodi coinvolti.
Il mieloma multiplo e gli altri tumori immunoproliferativi sono classificati alla Categoria
203, con la quarta cifra che identifica il particolare tipo di neoplasia.
Le leucemie sono classificate alle Categorie 204-208, con la quarta cifra che identifica lo
stato della malattia (acuta, cronica, subacuta).
Per tutti i codici delle suddette categorie la quinta cifra indica:
.0 senza menzione di remissione
.1 in remissione
PROCEDURE PARTICOLARI IN AMBITO ONCOLOGICO
Gli episodi di ricovero per cicli di immunoterapia in ambito oncologico per via sistemica,
devono essere così indicati:
? ? diagnosi principale cod. V58.1 Chemioterapia
? ? diagnosi secondaria cod. Tumore (se non asportato) o di metastasi se presenti
? ? procedure cod. 99.28 Iniezione o infusione di agente modificatore di risposta
biologica (BRM), come agente antineoplastico (immunoterapia antineoplastica)
Metodica “stop flow”
Si tratta di una tecnica per l’infusione loco-regionale di chemioterapico che prevede
l’incisione dell’arteria e della vena femorale e l’attivazione della circolazione
extracorporea; occorre segnalare le seguenti procedure:
? ? cod. 38.08 Incisione di arterie dell’arto inferiore
? ? cod. 38.91 Cateterismo arterioso
? ? cod. 99.25 Iniezione o infusione di sostanze chemioterapiche per tumore
? ? cod. 39.97 Altra perfusione
Avvelenamenti ed intossicazioni
Nell’indicare l’avvelenamento o la reazione ad uso improprio di farmaci (per errore nel
dosaggio, nella via di somministrazione, nella selezione del farmaco), il codice relativo
16
all’avvelenamento deve essere riportato per primo come diagnosi principale, seguito da
quello relativo alla manifestazione:
Es.
cod. 964.2
cod. 599.7
avvelenamento da anticoagulanti (diagnosi principale)
ematuria (codice della manifestazione).
Complicazioni di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici
Quando il ricovero è caratterizzato da una complicazione di un trattamento chirurgico o
di altro trattamento medico, ivi comprese le reazioni da farmaci correttamente utilizzati,
e le prestazioni erogate sono rivolte a risolvere tale complicazione, quest’ultima dovrà
essere selezionata come diagnosi principale; se la complicazione è classificata con i codici
compresi fra 996-999, può essere utilizzato un codice aggiuntivo per specificare la
natura della complicazione.
Complicazioni della gravidanza
Quando una paziente è trattata per una condizione che complica la gravidanza oppure
consegue a quest’ultima, il codice relativo alla complicazione ostetrica deve essere
selezionato come diagnosi principale ed individuato nello specifico Capitolo 11.
17
2.2 Le altre diagnosi (patologie concomitanti o complicanze della mal.
principale)
Le diagnosi secondarie sono quelle condizioni che coesistono al momento del ricovero
(patologie concomitanti) o che si sviluppano in seguito (complicanze) e che influenzano
il trattamento ricevuto e/o la durata della degenza.
Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate ad un ricovero precedente che non
hanno influenzato l’episodio di ricovero in oggetto, non devono essere codificate.
Quindi, per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione, diversa dalla
diagnosi principale, che influenzi l’assistenza erogata al paziente in termini di:
trattamento terapeutico, procedure diagnostiche eseguite, durata della degenza,
assistenza infermieristica, monitoraggio clinico.
La corretta individuazione delle diagnosi secondarie compete al medico responsabile
dell’assistenza prestata al paziente nel corso del ricovero.
Nel caso in cui nella cartella clinica siano riportate, oltre a quella principale, più di cinque
forme morbose, che rispondano ai criteri sopra riportati di identificazione delle diagnosi
secondarie, devono essere selezionate e codificate quelle patologie che, a giudizio del
medico che ha formulato la diagnosi, possono aver esercitato il maggior peso in relazione
alle necessità assistenziali ed alla complessità del trattamento ricevuto dal paziente.
Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte
nel corso del ricovero.
Condizioni pregresse
Le condizioni cliniche risolte e le diagnosi correlate a precedenti episodi di ricovero, che
non abbiano influenza sul ricovero attuale, non devono essere riportate e codificate; i
codici anamnestici (V10-V19) possono essere utilizzati per codificare le diagnosi
secondarie solo se l’anamnesi personale o familiare influenza il trattamento erogato nel
corso di quello stesso episodio di ricovero.
Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale
Queste condizioni non devono essere riportate e codificate come diagnosi secondarie:
Esempio
“ernia del disco intervertebrale e mal di schiena”
codificare solamente 722.2ernia del disco intervertebrale, sede non
specificata, senza mielopatia.
18
Condizioni che non costituiscono una componente integrale della malattia principale
Le condizioni che non sono ordinariamente associate alla diagnosi principale, se presenti,
devono essere riportate e codificate solo se influenzano il trattamento erogato nel corso
di quello stesso episodio di ricovero:
Es.
“setticemia e shock settico” codificare entrambe le condizioni
cod. 038.40 setticemia, da altri batteri gram-negativi, non specificata
cod. 785.59 altro shock da gram-negativi.
Risultati anomali
I risultati anomali di test di laboratorio e di altre procedure diagnostiche (codd. 790-796)
non devono essere riportati e codificati, a meno che non abbiano una particolare rilevanza
clinica.
19
2.3 L’uso della Classificazione supplementare dei fattori che influenzano lo stato
di salute e il ricorso ai servizi sanitari (codd. V01-V82)
I codici V possono essere utilizzati sia per la codifica della diagnosi principale, che delle
diagnosi secondarie, nel rispetto delle regole relative alla selezione della diagnosi
principale.
In linea generale i codici V vanno usati come diagnosi principale di dimissione quando un
paziente, affetto da una patologia che è già stata definita, viene ricoverato per essere
sottoposto a prestazioni terapeutiche ulteriori.
Le complicazioni, dove presenti, devono essere codificate utilizzando le specifiche
categorie numeriche e non i codici V.
Il riferimento alle procedure effettuate in degenza, presente in alcuni codici V, viene
utilizzato esclusivamente per indicare uno stato condizionante il trattamento del paziente
stesso od il motivo del ricovero e non deve essere interpretato in alternativa alla codifica
della procedure, che invece descrive il profilo di cura ricevuto. E’ ovviamente necessario
riportare i rispettivi codici nei campi appropriati, indicando ad esempio i ricoveri per
radioterapia nello spazio delle diagnosi con il cod. V58.0, ed in quello delle procedure con il
cod. 92.2-.
20
3. LA SELEZIONE E LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE
PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
3.1 L’intervento chirurgico principale
L’intervento chirurgico principale indica la procedura chirurgica effettuata nel corso
del ricovero.
In presenza di più interventi e/o procedure chirurgiche, selezionare e codificare,
come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e,
comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior
consumo di risorse, in termini di uso di sala operatoria, medico anestesista, équipe
operatoria, ecc..
Da ciò ne deriva che non necessariamente l’intervento chirurgico principale è il primo
eseguito in ordine di tempo.
Si ricorda che tutti i parti, anche se non operativi, devono essere riportati e
specificamente codificati nel campo relativo all’intervento chirurgico principale.
3.2 Gli altri interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche
Quando nella cartella clinica vengono indicati interventi e/o procedure in numero
superiore ai sei campi previsti dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera, la scelta delle
priorità delle segnalazioni è lasciata al medico che compila la SDO, tenendo comunque
conto del seguente ordine decrescente di priorità:
? ? gli interventi chirurgici a cielo aperto
seguono
? ? gli interventi per via endoscopica e/o laparoscopica
seguono
? ? le successive procedure, previste nella “Miscellanea”, che determinano l’attribuzione
del caso a specifici raggruppamenti diagnostici (DRG) chirurgici o medici:
87.53
88.52
88.53
88.54
88.55
88.56
88.57
88.58
92.27
92.3
colangiografia intraoperatoria
angiocardiografia del cuore destro
angiocardiografia del cuore sinistro
angiocardiografia combinata del cuore destro e sinistro
arteriografia coronarica con catetere singolo
arteriografia coronarica con catetere doppio
altra e non specificata arteriografia coronarica
roentgengrafia cardiaca con contrasto negativo
impianto o inserzione di elementi radioattivi
Radiochirurgia stereotassica
21
95.04 esame dell’occhio in anestesia
94.61 riabilitazione da alcool
94.63 disintossicazione e riabilitazione da alcool
94.64 riabilitazione da farmaci
94.66 disintossicazione e riabilitazione da farmaci
94.67 riabilitazione combinata da alcool e farmaci
94.69 riabilitazione e disintossicazione combinata da alcool e farmaci
96.70 ventilazione meccanica continua, durata non specificata
96.71 ventilazione meccanica continua, durata meno di 96 ore consecutive
96.72 ventilazione meccanica continua, durata 96 ore consecutive o più
98.51 litotripsia extracorporea di rene, uretere e/o vescica
seguono
? ? le procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo
in corso di colonscopia diagnostica)
seguono
? ? le procedure diagnostiche in senso stretto, con o senza biopsia, presenti nelle sezioni
relative ai singoli organi o apparati (codd. da 01.- a 86.-) (es. gastroscopia)
seguono
? ? le procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nella “Miscellanea” (codd. da 87.- a
99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o più impegnative (TAC, NMR, litotripsia,
radioterapia, ecc.).
Più interventi associati
Esistono codici che indicano più interventi associati, per consentire la descrizione dell’iter
operatorio in modo esauriente con un unico codice:
Esempio
cod. 72.39
cod. 73.6
parto con applicazione alta di forcipe
episiotomia con relativa episiorrafia
se, però, l’applicazione alta di forcipe è associata ad episiotomia, i due interventi
devono essere codificati con il singolo cod. 72.31.
Nel caso in cui non sia presente un’unica voce che esprima la descrizione di più atti
chirurgici, occorre riportare i codici relativi ad ogni singolo atto:
Es.
“appendicectomia in corso di ovariectomia”
cod. 65.31
ovariectomia monolaterale
cod. 47.19
appendicectomia in corso di altro intervento.
Approccio chirurgico all’intervento
Esistono codici che descrivono l’approccio chirurgico all’intervento ed è quindi necessario
porre attenzione nella scelta del codice alla distinzione fra intervento a cielo aperto,
oppure per via endoscopica oppure per via laparoscopica:
22
Es.
cod.
cod.
cod.
cod.
51.22
51.23
51.88
98.52
colecistectomia
colecistectomia per via laparoscopica
rimozione endoscopica di calcoli dal tratto biliare
litotripsia extracorporea della colecisti e/o del dotto biliare.
Nel caso in cui non sia presente il codice che descriva l’intervento con approccio
endoscopico o laparoscopico, è necessario riportare sia il codice dell’intervento che quello
dell’endoscopia o della laparoscopia:
Es.
“meniscectomia mediante artroscopia”
cod. 80.6
(come intervento principale)
cod. 80.26
(come altro intervento).
Tecniche diverse di esecuzione del medesimo intervento
Es.
per “l’interruzione volontaria di gravidanza” occorre distinguere tra
cod. 69.01
dilatazione e raschiamento per IVG e
cod. 69.51
raschiamento dell’utero mediante aspirazione per IVG.
Intervento monolaterale e bilaterale
Se non è prevista la distinzione fra atto monolaterale e bilaterale, occorre riportare due
volte il codice dell’intervento monolaterale, nel caso in cui l’intervento sia stato eseguito
su entrambi i lati (per interventi chirurgici o procedure diagnostiche o terapeutiche di
minor importanza, eseguite bilateralmente, il secondo codice può essere omesso):
Es.
“liberazione bilaterale del tunnel carpale” in un’unica seduta operatoria
cod. 04.43
liberazione del tunnel carpale (destro)
cod. 04.43
liberazione del tunnel carpale (sinistro).
Biopsie
E’necessario fare attenzione alla distinzione fra biopsie endoscopiche e non, soprattutto
per quanto riguarda le biopsie eseguite in corso di intervento chirurgico.
Non devono essere codificate le biopsie che avvengono nel corso della seduta
operatoria sull’organo oggetto dell’intervento, vanno invece segnalate le biopsie che non
riguardano l’organo aggredito, scegliendo il codice che specifica l’approccio a cielo aperto.
Esistono poi interventi che necessitano di più codici per la loro corretta descrizione, come
ne deriva dalla lettura della Classificazione, nelle voci evidenziate con la dicitura
Codificare anche… :
Es.
“impianto di pacemaker definitivo”
cod. 37.7inserzione iniziale di elettrodo e
cod. 37.8inserzione di pacemaker.
23
DISPOSIZIONI
SPECIFICHE PER
LA CODIFICA
24
NEOPLASIE DEL SISTEMA NERVOSO
Situazione clinica
Tumori maligni dell’encefalo (incl. linfoma primitivo
cerebrale):
encefalo, eccetto lobi e ventricoli
lobo frontale
lobo temporale
lobo parietale
lobo occipitale
ventricoli
cervelletto + angolo pontocerebellare
tronco encefalo
altre parti e sedi sconfinanti il cui punto di origine non
può essere determinato (corpo calloso, ecc.)
Tumori maligni di altre e non specificate parti del
SN e strutture connesse:
nervi cranici + bulbo olfattorio
meningi cerebrali (incl. tentorio e falce)
midollo spinale e cauda equina
meningi spinali
altre sedi specificate del SNC
ipofisi, sella turcica e dotto craniofaringeo/tasca di
Rathke
ghiandola pineale
glomo carotideo
glomo aortico ed altri paragangli
Codice ICD9CM
??
??
??
??
??
??
??
??
191.0
191.1
191.2
191.3
191.4
191.5
191.6
191.7
? ? 191.8
??
??
??
??
??
??
192.0
192.1
192.2
192.3
192.8
194.3
? ? 194.4
? ? 194.5
? ? 194.6
Tumori
maligni dei nervi e gangli periferici del
sistema simpatico e parasimpatico
? ? 171.- (la 4 a cifra
identifica la sede)
Tumori maligni secondari (metastasi):
encefalo e midollo spinale
altre parti del SN (meningi cerebrali o spinali)
altre sedi specificate
? ? 198.3
? ? 198.4
? ? 198.89
Tumori benigni dell’encefalo e delle altre parti del
SN e strutture connesse:
encefalo
nervi cranici
meningi cerebrali
midollo spinale e cauda equina
meningi spinali
altre sedi specificate del SN
ipofisi e dotto craniofaringeo
ghiandola pineale
glomo carotideo
??
??
??
??
??
??
225.0
225.1
225.2
225.3
225.4
225.8
? ? 227.3
? ? 227.4
25
glomo aortico ed altri paragangli
Tumori benigni dei nervi e gangli periferici del
sistema simpatico e parasimpatico
Tumori di comportamento incerto:
ipofisi e dotto craniofaringeo
ghiandola pineale
paragangli
encefalo e midollo spinale
meningi cerebrali e spinali
neurofibromatosi (non specificata, malattia di Von
Recklinghausen tipo I e tipo II)
di altre e non specificate parti del SN (nervi cranici)
Tumori di comportamento incerto dei nervi e gangli
periferici del sistema simpatico e parasimpatico
Tumori di natura non specificata:
nervi e gangli periferici del sistema simpatico e
parasimpatico
encefalo
meningi cerebrali e nervi cranici, midollo spinale ed
altre parti del SN
Angioma cerebrale
? ? 227.5
? ? 227.6
? ? 215.- (la 4 a cifra
identifica la sede)
??
??
??
??
??
??
237.0
237.1
237.3
237.5
237.6
237.7-
? ? 237.9
? ? 238.1
? ? 239.2
? ? 239.6
? ? 239.7
? ? 228.02
DEMENZE
Situazione clinica
Ricovero di inquadramento diagnostico
Codice ICD9CM
??
??
??
Ricovero assistenziale
??
??
??
??
Esito di ischemia o emorragia cerebrale con ? ?
comparsa di decadimento cognitivo ed
eventuali altre sequele
Demenza multiinfartuale
??
Postumi di trauma cranico con comparsa di ? ?
decadimento cognitivo
??
Ricovero per motivi familiari o sociali di
pazienti con demenza
??
331.0 oppure
331.1 oppure
331.2 se non è possibile porre una
delle diagnosi precedenti
290.0 oppure
290.1- oppure
290.2- oppure
290.3
438 (come I diagnosi)
290.4- (come II diagnosi)
290.4- (come I diagnosi)
437.0 (come II diagnosi)
905.0 se con frattura
907.0 se senza frattura
da V60.- a V63.- (come I diagnosi)
331.0 o .1 o .2 (come II diagnosi)
26
La demenza dovuta a malattia di Alzheimer si codifica, secondo le istruzioni riportate nel
manuale, segnalando come diagnosi principale, la malattia di base (cod. 331.0) e come
diagnosi secondaria la demenza (cod. 294.1).
INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM
2002
Diagnosi
294.10 Demenza in condizioni morbose classificate altrove, senza disturbi
comportamentali
294.11 Demenza in condizioni morbose classificate altrove, con disturbi comportamentali
MALATTIE MITOCONDRIALI
Situazione clinica
Encefalomiopatie mitocondriali:
Kearns-Sayre
MERRF (Myoclonus Epilepsy with Ragged Red Fibers)
MELAS (Mitochondrial Encephalopaty, Lactic Acidosis, Stroke
like episodes)
NARP (Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa)
Oftalmoplegia progressiva esterna
Atrofia ottica di Leber
Codice ICD9CM
? ? 277.8 (come I dia.)
331.7 (come II dia.)
??
??
378.72
377.16
MALATTIE EXTRAPIRAMIDALI
Situazione clinica
Morbo di Parkinson
Codice ICD9CM
? ? 332.0
Parkinsonismo secondario (compreso quello da farmaci)
??
332.1
Altre malattie extrapiramidali e disturbi con
movimenti anomali:
malattia di Hallervorden-Spatz
degenerazione pigmentata del pallido
OPCA (atrofia olivopontocerebellare)
degenerazione striato-nigra
sindrome di Shy-Drager
PSP (paralisi sopranucleare progressiva)
atrofia multisistemica
??
333.0
Sindrome dell’“uomo rigido”
Sindrome delle “gambe senza riposo”
??
??
333.91
333.99
Tremore essenziale ed altre forme specificate di
tremore
??
333.1
27
Tremore SAI
Tic Salaam
??
781.0
??
Mioclono:
essenziale/familiare
epilessia mioclonica progressiva (malattia di UnverrichtLundborg, Lafora)
333.2
Tics
di origine organica
??
333.3
non di origine organica:
transitorio dell’infanzia
cronico motorio
non specificato
Distonia di torsione frammentaria:
blefarospasmo
torcicollo spasmodico
crampo dello scrivano su base organica
altre distonie focali
??
??
??
307.21
307.22
307.20
??
??
??
??
333.81
333.83
333.84
333.89
Sindrome di Gilles de la Tourette
??
307.23
MALATTIE CEREBELLARI E SPINOCEREBELLARI
Situazione clinica
Atassia spinocerebellare, atassia prevalentemente spinale,
ad esordio giovanile, autosomica recessiva (Harding AE)
Atassia di Friedreich
Atassia di Friedreich ad esordio giovanile
??
Codice ICD9CM
334.0
??
334.2
Atassia cerebellare complicata, ad esordio tardivo ADCA ? ?
tipo I o OPCA
Machado Joseph Azorean
333.0
Altre atassie cerebellari:
atassia cerebellare in tossicità da farmaci, solventi,
metalli, agenti fisici
334.3 (come I diagnosi)
Atassie corticali cerebellari, ad esordio tardivo,
prevalentemente autosomiche dominanti (degenerazione
corticale primaria)
Atrofia cerebellare corticale familiare
Atassia cerebellare ad esordio tardivo
Atassia cerebellare autosomica dominante (ADCA tipo II
e tipo III)
??
28
Atassia cerebellare in mal. classificate altrove:
infezioni ad esordio acuto-subacuto, alcoolismo, malattie
vascolari, carenziali, etc.
??
codice malattia di base
(come I diagnosi)
Altre malattie spinocerebellari
??
334.8
29
MALATTIA DEL MOTONEURONE
Situazione clinica
I e II motoneurone:
malattia del motoneurone (SLA)
SLA familiare
I motoneurone:
paraplegia spastica ereditaria
sclerosi laterale primaria
II motoneurone:
atrofia muscolare spinale tipo I
atrofia muscolare spinale tipo II
atrofia muscolare spinale tipo III
paralisi bulbare progressiva
atrofia muscolare progressiva
atrofia focale o monomelica ed altre
malattie del motoneurone
Codice ICD9CM
? ? 335.20
? ? 334.1
? ? 335.24
??
??
??
??
??
??
335.0
335.11
335.19
335.22
335.21
335.29
30
EPILESSIE
Situazione clinica
Epilessia e sindromi epilettiche generalizzate non
convulsive:
idiopatica
piccolo male
epilessia mioclonica benigna infantile
picnolessia
assenze atoniche
crisi acinetiche-atoniche
epilessia con assenze giovanile (piccolo male impulsivo)
epilessia con assenze miocloniche
crisi mioclono-astatiche
sindrome di Lennox-Gastaut
encefalopatia sintomatica mioclonica precoce
sindrome di West
crisi epilettiche non specifiche
Epilessia generalizzata convulsiva:
epilessia con convulsioni generalizzate al risveglio
grande male
crisi cloniche
crisi toniche e tonico-cloniche
Stato di male, epilettico:
piccolo male
grande male
parziale continuo, parziale complesso, epilessia parziale
continua (Kojevnikov)
Codice ICD9CM
??
345.0(5 a cifra “.0” senza menzione di
epilessia non trattabile;
“.1” con epilessia non trattabile)
??
??
??
??
345.2
345.3
Epilessia parziale, con alterazione della coscienza:
crisi Jacksoniane
crisi parziali secondariamente generalizzate
crisi parziali complesse
??
Epilessia parziale, senza menzione di alterazione della
coscienza:
epilessia con crisi ad esordio focale
epilessia benigna dell’infanzia a parossismi rolandici
epilessia infantile con parossismi occipitali
crisi parziali semplici
crisi senza alterazione della coscienza
??
31
Spasmi infantili:
attacchi di Salaam
??
Epilessia gelastica
??
Epilessia e alcoolismo:
singola crisi in intossicazione acuta (episodica)
??
crisi in corso di astinenza da alcool
??
epilessia nell’alcoolismo
??
303.-- (come I diagnosi)
345.-- (come II diagnosi)
Crisi convulsiva singola, senza somministrazione di
terapia
Epilessia sintomatica
??
780.3
??
Epilessia mioclonica progressiva (Unverricht-Lundborg,
Lafora)
??
codificare per I la patologia di
base
333.2
Le epilessie sono descritte dalla categoria 345, con la quarta cifra che indica l’epilessia
generalizzata (.0 e .1) oppure lo stato di male (.2 e .3) oppure l’epilessia parziale (.4, .5 e .7)
oppure gli spasmi infantili (.6); i codd. .8 e .9 identificano rispettivamente altre forme di
epilessia e l’epilessia non specificata; la quinta cifra per i codd. 345.0, 345.1, e da 345.4 a
345.9 specifica la resistenza alla terapia:
.0 senza menzione di epilessia non trattabile
.1 con epilessia non trattabile
L’episodio convulsivo isolato, al di fuori della malattia epilettica, deve essere segnalato con il
cod. 780.3.
32
CEFALEE
Situazione clinica
Cefalea inquadrabile nella categoria “emicrania”
sia essa episodica o cronica:
emicrania classica,con aura, preceduta o
accompagnata da fenomeni neurologici focali
temporanei
Codice ICD9CM
??
346.0(la 5 a cifra “.0” senza menzione di
emicrania non trattabile;
“.1” con emicrania non trattabile)
emicrania comune, atipica
??
varianti dell’emicrania, neuralgia di Horton, cefalea
a grappolo
??
altre forme di emicrania, emiplegica oftalmoplegica
??
Algie facciali atipiche
Cefalea inquadrabile nella sottocategoria
“cefalea tensiva” sia essa episodica o cronica
Paziente cefalgico ricoverato per abuso o cattivo
uso di farmaci analgesici (secondo DSMIII-R)
Paziente cefalgico ricoverato per dipendenza da
farmaci analgesici (secondo DSMIII-R)
??
350.2
??
307.81
??
346.-- se cefalea già diagnosticata, di
tipo “emicranico” o 307.81 se cefalea
già diagnosticata, di tipo “tensivo”
(come II diagnosi)
346.-- se cefalea già diagnosticata, di
tipo “emicranico” o 307.81 se cefalea
già diagnosticata, di tipo “tensivo”
(come II diagnosi)
??
33
PATOLOGIA DEI NERVI CRANICI (*)
(esclusa la patologia traumatica, cod. 950.- per il nervo ottico e cod. 951.- per gli altri nervi e gli
esiti di traumatismi cod. 907.1)
Situazione clinica
Codice ICD9CM
Disturbi del I nervo cranico (olfattorio)
? ? 352.0
Disturbi del II nervo cranico (ottico):
atrofia ottica
papillite ottica
nevrite retrobulbare (acuta)
??
??
??
377.1377.31
377.32
Disturbi del III, IV e VI nervo cranico (oculomotori):
strabismo paralitico
??
378.5-
Disturbi del V nervo cranico (trigemino):
nevralgia post-erpetica
nevralgia trigeminale
algie facciali atipiche
altri specificati disturbi trigeminali
??
??
??
??
053.12
350.1
350.2
350.8
Disturbi del VII nervo cranico (facciale):
paresi o paralisi facciale di Bell
gangliolite genicolata (escl. quella erpetica cod. 053.11)
altri disturbi del nervo facciale (Sindromi di MelkerssonRosenthal, miochimia e spasmo facciale)
??
??
??
351.0
351.1
351.8
Disturbi dell’VIII nervo cranico (*)(componente acustica)
??
388.5
Disturbi del IX nervo cranico (glossofaringeo):
nevralgia del glossofaringeo
altri disturbi del nervo glossofaringeo
??
??
352.1
352.2
Disturbi del X nervo cranico (vago)
??
352.3
Disturbi dell’XI nervo cranico (accessorio)
??
352.4
Disturbi del XII nervo cranico (ipoglosso)
??
352.5
Paralisi multipla dei nervi cranici (Sindrome di Collet-Sicard,
polinevrite craniale [non la Sindrome di Miller-Fisher, variante di
GBS, cod. 357.0])
??
352.6
(*) per la componente vestibolare vedi “Vertigini”.
34
MONONEUROPATIE DEGLI ARTI
(esclusa la patologia traumatica codd. 955.- e 956.- e gli esiti di lesioni traumatiche codd.
907.4 e .5)
Situazione clinica
Sindrome del tunnel carpale
Codice ICD9CM
? ? 354.0
Altre lesioni del nervo mediano
??
354.1
Lesioni del nervo ulnare
??
354.2
Lesioni del nervo radiale
??
354.3
Causalgia dell’arto superiore
??
354.4
Mononevrite multipla (incl. anche le forme multiple che
coinvolgono l’arto inferiore)
Altre mononeuropatie dell’arto superiore
??
354.5
??
354.8
Lesioni del nervo sciatico
??
355.0
Meralgia parestetica
??
355.1
Lesione del nervo femorale
??
355.2
Lesione dello SPE (nervo peroneo)
??
355.3
Lesione dello SPI (nervo tibiale post.)
??
355.4
Sindrome del tunnel tarsale
??
355.5
Lesione del nervo plantare:
metatarsalgia di Morton
neuroma interdigitale
Causalgia dell’arto inferiore
??
355.6
??
355.71
NEUROPATIE PERIFERICHE EREDITARIE ED IDIOPATICHE
Situazione clinica
Malattia di Charcot-Marie-Tooth nelle diverse
varianti
Neuropatie sensitive ereditarie
(HSN 1 e 2)
Malattia di Refsum
Altre neuropatie periferiche ereditarie:
malattia di Déjérine-Sottas
Polineuropatia progressiva idiopatica
Neuropatia assonale cronica idiopatica
Neuropatia idiopatica periferica del SNA
Disautonomia familiare (HAN)
Sindrome Riley-Day (HSAN)
??
Codice ICD9CM
356.1
??
356.2
??
356.3
??
356.0
??
356.4
??
337.0
??
742.8
35
NEUROPATIE INFIAMMATORIE E TOSSICHE
Situazione clinica
Codice ICD9CM
??
Sindrome di Guillain-Barré
Poliradiculonevrite post-infettiva (incl. variante di MillerFisher)
Polineuropatia in corso di collagenopatie con interessamento ? ?
vasculitico:
LES, artrite reumatoide, poliarterite nodosa
Polineuropatia in diabete
??
357.0
codice malattia di base (come I
diagnosi)
cod. tumore (come I diagnosi)
codice malattia sottostante (come
I diagnosi)
Polineuropatia in tumori maligni
??
Polineuropatia in altre malattie classificate altrove:
amiloidosi, sarcoidosi, ipoglicemia, ecc.
??
Malattia di Lyme
??
MGUS (gammapatia monoclonale)
??
Crioglobulinemia
??
Polineuropatia alcoolica
??
357.5
Polineuropatia da farmaci
??
357.6
Polineuropatia da altri agenti tossici
??
357.7
Altre neuropatie infiammatorie e tossiche:
polineuropatia cronica infiammatoria
demielinizzante (CIDP)
polineuropatia della “critical illness”
polineuropatia a blocchi multipli (MMCB)
??
357.8
36
MIOPATIE
Situazione clinica
Codice ICD9CM
Malattie neuromuscolari:
miastenia grave
sindrome miastenica in malattie classificate altrove
(amiotrofia, S. Eaton-Lambert):
botulismo, diabete mellito, tumori maligni, ecc.
disturbi neuromuscolari da agenti tossici
miastenia ereditaria
Miopatia congenita ereditaria:
distrofia muscolare congenita
miopatia central core
miopatia minicore
miopatia multicore
miopatia miotubulare (centronucleare)
miopatia nemalinica ed altre
Distrofia muscolare progressiva ereditaria:
malattia di Duchenne
malattia di Becker
malattia di Emery Dreifuss
autosomica recessiva infantile ed altre
Disturbi miotonici:
malattia di Steinert
miotonia (condrodistrofica, da farmaci, sintomatica)
miotonia congenita dominante (Mal. Di Thomsen)
miotonia congenita recessiva
paramiotonia congenita
pseudomiotonia
neuromiotonia
altri disturbi miotonici
Paralisi periodica familiare:
iperkaliemica
ipokaliemica
normokaliemica
Miopatia da agenti tossici
Miopatia in malattie endocrine classificate altrove:
mal. di Addison, S. di Cushing, tireotossicosi, ecc.
Miopatia
infiammatoria
sintomatica
classificate altrove:
amiloidosi, LES, artrite reumatoide, ecc.
Dermatomiosite
in
malattie
??
??
??
??
??
358.0
codice malattia di base
(come I diagnosi)
358.2
358.8
359.0
? ? 359.1
? ? 359.2
? ? 359.3
? ? 359.4
? ? codice malattia di base
(come I diagnosi)
? ? codice malattia di base
(come I diagnosi)
? ? 710.3
Polimiosite
? ? 710.4
IperCPKemia (in assenza di altra sintomatologia)
? ? V80.0 (come I diagnosi)
37
VERTIGINI
Situazione clinica
Codice ICD9CM
Vertigini di origine centrale
??
Vertigini periferiche
??
Vertigine post-traumatica acuta, funzionale
??
Vertigine post-traumatica acuta, conseguente a
frattura del basicranio
??
Vertigine post-traumatica acuta,conseguente a
lesione dell’VIII in assenza di frattura
Vertigine post-traumatica cronica, conseguente a
frattura del basicranio e lesione dell’VIII
??
Vertigine post-traumatica cronica, conseguente a
lesione dell’VIII in assenza di frattura del basicranio
Vertigine tossica labirintica
??
Vertigine tossica dell’VIII
??
386.2 (come I diagnosi), se non
rientra nel quadro di una patologia
predominante
386.1310.2 (come I diagnosi)
386.1- (come III diagnosi)
386.19
909.0 o .1 (come II diagnosi)
909.0 o .1 (come II diagnosi)
??
??
PATOLOGIE DELLA COLONNA, MIDOLLO, RADICI E PLESSI
(esclusa la patologia traumatica cod.953.- e gli esiti di traumatismi cod.907.3)
Situazione clinica
Codice ICD9CM
1
Ernia discale senza mielopatia:
cervicale
lombare
dorsale
Spondilosi senza mielopatia:
cervicale
dorsale
lombare
Mielopatia in ernia discale: 1
cervicale
dorsale
lombare
Stenosi del canale vertebrale:
cervicale
dorsale
lombare
in presenza di mielopatia
? ? 722.0
? ? 722.10
? ? 722.11
? ? 721.0
? ? 721.2
? ? 721.3
? ? 722.71
? ? 722.72
? ? 722.73
? ? 723.0
? ? 724.01
? ? 724.02
38
Stenosi del canale vertebrale, da spondilosi
con mielopatia:
cervicale
dorsale
lombare
Sindromi dolorose del rachide:
cervicale
dorsale
lombare
sacrale (escl. sacroileite cod. 720.2)
coccigea
Sindromi radicolari non lesionali:
cervicocraniale
cervicobrachiale
neurite o radicolite brachiale
sciatica
neurite o radicolite dorso o lombosacrale
Sindromi lesionali delle radici e dei plessi
nervosi:
plesso brachiale
plesso lombosacrale
radici cervicali
radici toraciche
radici lombosacrali
amiotrofia nevralgica
Sindrome dell’arto fantasma
Sindrome post-laminectomia
Discite:
spontanea
? ? 721.1
? ? 721.41
? ? 721.42
??
??
??
??
??
723.1
724.1
724.2
724.6
724.7-
??
??
??
??
??
723.2
723.3
723.4
724.3
724.4
??
??
??
??
??
??
??
353.0
353.1
353.2
353.3
353.4
353.5
353.6
? ? 722.8- (la 5
sede)
a
cifra identifica la
a
Siringomielia e siringobulbia
? ? 722.9- (come I diagnosi) (la 5
cifra identifica la sede)
041.1- (come II diagnosi il
codice di infezione da
stafilococco, se presente)
? ? 015.0- (come I diagnosi)
? ? 998.59 (come I diagnosi)
? ? 336.0
Mielopatie vascolari
? ? 336.1
Degenerazione combinata subacuta del midollo
spinale in malattie classificate altrove
? ? codice malattia di base (come I
diagnosi)
TBC della colonna vertebrale
post-operatoria
39
Sindrome della cauda equina:
senza vescica neurologica
con vescica neurologica
Claudicatio midollare
Nota:
1.
? ? 344.60
? ? 344.61
? ? 435.1
in caso di danno radicolare in ernia del disco intervertebrale, con asportazione,
si devono utilizzare i seguenti codici:
cod. 722.0 o 722.10 o 722.11 a seconda della sede ed in assenza di mielopatia
cod. 722.71 o .72 o .73 a seconda della sede e con mielopatia
e non il cod. 353.- (la 4 a cifra identifica la sede)
per l’intervento cod. 80.51 asportazione di disco intervertebrale.
Dalla DGR N. VII/13796 DEL 25 LUGLIO 2003
Interventi
(è evidenziata in grassetto la modifica della descrizione del codice)
81.01 Artrodesi atlo-epistrofica
81.09 codice eliminato
81.3 Rifusione della colonna vertebrale
81.30 Rifusione vertebrale, SAI
81.31 Rifusione atlo-epistrofica
81.32 Altra rifusione cervicale, con approccio anteriore
81.33 Altra rifusione cervicale, con approccio posteriore
81.34 Rifusione dorsale e dorsolombare, approccio anteriore
81.35 Rifusione dorsale e dorsolombare, approccio posteriore
81.36 Rifusione delle vertebre lombari e lombosacrali, approccio anteriore
81.37 Rifusione lombarie e lombosacrale, approccio ai processi laterali traversi
81.38 Rifusione lombarie e lombosacrale, approccio posteriore
81.39 Rifusione della colonna, NIA
PATOLOGIA CEREBROVASCOLARE
Situazione clinica
Emorragie cerebrali: 1
subaracnoidea
intraparenchimale
subdurale (non traumatica)
Infarto cerebrale con occlusione e stenosi
delle arterie precerebrali:
arteria basilare
carotide
arteria vertebrale
multiple e bilaterali delle arterie precerebrali
altre arterie precerebrali specificate
arteria precerebrale non specificata
Codice ICD9CM
? ? 430
? ? 431
? ? 432.1
??
??
??
??
433.01
433.11
433.21
433.31
? ? 433.81
40
? ? 433.91
Infarto cerebrale con occlusione delle
arterie cerebrali:
trombosi cerebrale
embolia cerebrale
arteria cerebrale non specificata (incluso
infarto lacunare)
Occlusione e stenosi delle arterie
precerebrali, senza infarto cerebrale (in
paziente asintomatico):
arteria basilare
carotide
arteria vertebrale
multiple e bilaterali delle arterie precerebrali
altre arterie precerebrali specificate
arteria precerebrale non specificata
? ? 434.01
? ? 434.11
? ? 434.91
??
??
??
??
433.00
433.10
433.20
433.30
? ? 433.80
? ? 433.90
Occlusione delle arterie cerebrali, senza
infarto cerebrale
(in paziente asintomatico):
trombosi cerebrale
embolia cerebrale
arteria cerebrale non specificata
Ischemia cerebrale transitoria 2
??
??
??
??
Amaurosis fugax
? ? 362.34
Ictus di natura non specificata
(non noto se ischemico o emorragico)
Postumi di malattie cerebrovascolari 3
? ? 436
434.00
434.10
434.90
435.- (la 4 a cifra identifica la sede)
Encefalopatia multi-infartuale (postumo)
? ? 438 (per tutte le condizioni classificate
da 430 a 434.-- e 436, qualora
identificabili come postumi)
? ? 438 (codificare anche la sequela)
Encefalopatia ipertensiva
? ? 437.2
Arterite cerebrale
? ? 437.4
Tromboflebite dei seni durali
? ? 437.6
4
Drop-attack
Stato lacunare
Amnesia globale transitoria
Aneurisma cerebrale senza rottura
??
??
??
??
MAV senza rottura:
cerebrale
vasi spinali
? ? 747.81
? ? 747.82
Note:
437.8
437.8
437.7
437.3
1. utilizzare il cod. 286.5 come diagnosi secondaria quando l’emorragia è da considerare
iatrogena in seguito alla somministrazione di anticoagulanti
2. il cod. 435.- non è da utilizzare nei seguenti casi:
41
? ? drop attack
? ? amnesia globale transitoria
? ? stati vertiginosi transitori puri
ciò in considerazione dell’incertezza sul meccanismo patogenetico
3. utilizzare il cod. 438 quando il paziente presenta sintomi stabilizzati, esaurita la fase acuta
dell’evento cerebrovascolare, senza limiti di tempo; si consiglia di codificare anche la
sequela
4. pur non essendo univocamente interpretabile come sindrome vascolare, è sconsigliabile l’uso
del cod. 781.4 (paralisi transitorie degli arti).
Le malattie cerebrovascolari sono codificate con le categorie da 430 a 437, mentre i loro
postumi con i codd. 438.- -. Per le categorie 433 e 434 è previsto l’utilizzo di una quinta cifra
ad indicare se esiste infarto cerebrale:
.0 senza menzione di infarto cerebrale
.1 con infarto cerebrale
La presenza di infarto cerebrale deve sempre essere documentata in cartella clinica e non
riportata in via presuntiva.
Il cod. 436 Vasculopatie cerebrali acute mal definite, può essere utilizzato come diagnosi
principale solo nei casi in cui non siano disponibili ulteriori e più specifiche informazioni. E’
da evitarsi l’abbinamento del cod. 436 con altri codici riferiti a forme cerebrovascolari (cat.
430-435 e 437).
L’ictus cerebrale ischemico può essere identificato con i codd. 434.01 oppure 434.11 oppure
434.91 (quest’ultimo codice è riservato solo a quei casi in cui il medico non abbia accertato la
natura trombotica od embolica dell’ictus ischemico).
Postumi di malattie cerebrovascolari (Cat. 438)
Con la revisione ICD9CM 2002, sono state aggiunte quarte e quinte cifre alla categoria 438
(Vedi sotto “INTEGRAZIONI….”), consentendo l’inclusione nei codici stessi di specifici deficit
neurologici. Pertanto è stata così modificata la regola di codifica: “la condizione residua o
natura del postumo deve essere codificata per prima (diagnosi principale), seguita dalla causa
del postumo (diagnosi secondaria), eccetto in quei pochi casi in cui il codice del postumo è
seguito da un codice di manifestazione identificato nell’Indice alfabetico ed il codice
stesso è stato espanso (alla quarta ed alla quinta cifra) per includere la/e
manifestazione/i” (Ad es. il ricovero di un paziente per i postumi di afasia è identificato dal
solo cod. 438.11; quello di un paziente per i postumi di emiplegia dal cod. 438.2-).
DGR N. VII/13796 DEL 25 LUGLIO 2003
INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002
Diagnosi
438.0 Deficit cognitivo
438.1 Deficit nella parola e nel linguaggio
438.10 Deficit nella parola e nel linguaggio, non specificato
438.11 Afasia
438.12 Disfasia
438.19 Altri deficit nella parola e nel linguaggio
438.2 Emiplegia/emiparesi
438.20 Emiplegia a sede emisferica
438.21 Emiplegia dell’emisfero dominante
438.22 Emiplegia dell’emisfero non dominante
42
438.3 Monoplegia degli arti superiori
438.30 Monoplegia degli arti superiori a sede emisferica non specificata
438.31 Monoplegia degli arti superiori dell’emisfero dominante
438.32 Monoplegia degli arti superiori dell’emisfero non dominante
438.4 Monoplegia degli arti inferiori
438.40 Monoplegia degli arti inferiori a sede emisferica non specificata
438.41 Monoplegia degli arti inferiori dell’emisfero dominante
438.42 Monoplegia degli arti inferiori dell’emisfero non dominante
438.5 Altre sindromi paralitiche
438.50 Altre sindromi paralitiche a sede emisferica non specificata
438.51 Altre sindromi paralitiche dell’emisfero dominante
438.52 Altre sindromi paralitiche dell’emisfero non dominante
438.53 Altre sindromi paralitiche bilaterali
438.8 Altri postumi di malattie cerebrovascolari
438.81Aprassia
438.82 Disfagia
438.89 Altri postumi di malattie cerebrovascolari
438.9 Postumi non specificati di malattie cerebrovascolari
TRAUMI CRANICI
La codifica dei traumatismi cranici secondo il sistema ICD-9-CM segue due principi:
? ? Indicazione dello stato di coscienza
Per tutti i codici di trauma cranico l’ultima cifra specifica il livello di coscienza del paziente:
0 = stato di coscienza non specificato
1 = senza perdita di coscienza
2 = con perdita di coscienza di durata < 1 ora
3 = con perdita di coscienza di durata compresa fra 1 e 24 ore
4 = con perdita di coscienza di durata superiore alle 24 ore e recupero dello stato di coscienza
pre-esistente
5 = con perdita di coscienza di durata superiore alle 24 ore senza recupero dello stato di
coscienza pre-esistente
6 = con perdita di coscienza di durata non specificata
9 = con stato commotivo, non specificato
? ? Presenza/assenza di frattura cranica
Per i traumi fratturativi si utilizzeranno le categorie da 800 a 804 (a seconda della sede),
indicando con l’uso appropriato della 4a cifra le altre caratteristiche della lesione presente (se
la frattura è esposta o chiusa, se è presente un trauma intracranico associato e di quale tipo);
fa eccezione il codice 802.--, per il quale la 4a e la 5a cifra specificano la sede della frattura.
Per i traumi non fratturativi (intracranici) si utilizzeranno le categorie da 851 a 854,
selezionando con la 4a cifra le altre caratteristiche della lesione presente (tipologia, se è
associata ad una ferita intracranica esposta, sede della lesione intracranica).
La categoria 850, che non prevede la 5a cifra, utilizzerà la 4a e ultima cifra per la definizione
dello stato di coscienza.
43
TRAUMI CRANICI FRATTURATIVI
Situazione clinica
Traumi fratturativi chiusi senza traumatismo intracranico:
frattura della volta cranica
frattura della base cranica
altre e non specificate fratture del cranio
fratture multiple
Traumi fratturativi chiusi con traumatismo intracranico associato:
volta, con lacerazione/contusione cerebrale
volta, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
volta, con altra emorragia intracranica
volta, con altro traumatismo intracranico
base, con lacerazione/contusione cerebrale
base, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
base, con altra emorragia intracranica
base, con altro traumatismo intracranico
altre, con lacerazione/contusione cerebrale
altre, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
altre, con altra emorragia intracranica
altre, con altro traumatismo intracranico
multiple, con lacerazione/contusione cerebrale
multiple, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
multiple, con altra emorragia intracranica
multiple, con altro traumatismo intracranico
Traumi fratturativi esposti senza traumatismo intracranico:
frattura della volta cranica
frattura della base
altre e non specificate fratture del cranio
fratture multiple
Traumi fratturativi esposti con traumatismo intracranico associato:
volta, con lacerazione/contusione cerebrale
volta, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
volta, con altra emorragia intracranica
volta, con altro traumatismo intracranico
base, con lacerazione/contusione cerebrale
base, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
base, con altra emorragia intracranica
base, con altro traumatismo intracranico
altre, con lacerazione/contusione cerebrale
altre, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
altre, con altra emorragia intracranica
altre, con altro traumatismo intracranico
multiple, con lacerazione/contusione cerebrale
multiple, con ESA o emorr. subdurale/extradurale
multiple, con altra emorragia intracranica
multiple, con altro traumatismo intracranico
Codice ICD9CM
??
??
??
??
800.0801.0803.0804.0-
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
800.1800.2800.3800.4801.1801.2801.3801.4803.1803.2803.3803.4804.1804.2804.3804.4-
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
800.5801.5803.5804.5-
800.6800.7800.8800.9801.6801.7801.8801.9803.6803.7803.8803.9804.6804.7804.8804.944
TRAUMI CRANICI NON FRATTURATIVI (INTRACRANICI)
Situazione clinica
Trauma cranico senza commozione né segni/sintomi di interessamento
cerebrale (la maggior parte dei traumatismi):
in caso di contusione delle parti molli
in caso di abrasione dei tegumenti
in caso di ferita della testa
Concussione (incl. commozione cerebrale):
con confusione mentale o disorientamento
con perdita di coscienza
Lacerazione e contusione cerebrale: 1
contusione, senza ferita intracranica esposta
contusione, con ferita intracranica esposta 2
lacerazione, senza ferita intracranica esposta
lacerazione, con ferita intracranica esposta
Lacerazione e contusione cerebellare e del tronco cerebrale:
contusione, senza ferita intracranica esposta
contusione, con ferita intracranica esposta
lacerazione, senza ferita intracranica esposta
lacerazione, con ferita intracranica esposta
Altra e non specificata lacerazione e contusione:
senza ferita intracranica esposta
con ferita intracranica esposta
ESA, ematoma subdurale ed extradurale traumatici:
ESA, senza ferita intracranica esposta
ESA, con ferita intracranica esposta
Ematoma subdurale, senza ferita intracranica esposta
ematoma subdurale, con ferita intracranica esposta
ematoma extradurale, senza ferita intracranica esposta
ematoma extradurale, con ferita intracranica esposta
Altre e non specificate emorragie intracraniche traumatiche
(compreso ematoma intraparenchimale):
Traumatismi intracranici di altra e non specificata natura (da
utilizzare nei rari casi in cui il paziente presenta un’alterazione
specifica che si ritiene conseguenza della lesione encefalica, di
caratteristiche o dimensioni tali da non essere dimostrabile con i mezzi
diagnostici utilizzati):
Sindrome post-commotiva (quadro psicologico e/o somatico, ad es.
Codice ICD9CM
??
??
??
920
910.873.0 oppure 873.1
??
??
850.0
850.- (con 4 a cifra da 1
a 5 a seconda della
durata di perdita di
coscienza)
??
??
??
??
851.0851.1851.2851.3-
??
??
??
??
851.4851.5851.6851.7-
??
??
851.8851.9-
??
??
??
??
??
??
852.0852.1852.2852.3852.4852.5-
??
??
853.0853.1-
??
??
854.0854.1-
??
310.2
45
presenza di vertigine, cefalea ecc., in pazienti con pregresso trauma
cranico)
Note:
1. La contusione cerebrale coincide con un reperto neuroradiologico di edema cerebrale in
assenza di sanguinamento; la lacerazione comporta un edema cerebrale in presenza di
sanguinamento
2. per ferita intracranica esposta si intende una lesione interessante la dura meninge e
comunicante con l’esterno (trauma aperto).
Si ribadisce che, i traumatismi esterni o superficiali della faccia e del cuoio capelluto devono
essere codificati con gli appropriati codici appartenenti alle categorie 910 e 920.
959.0 Altri e non specificati traumatismi di testa, faccia e collo
959.01 Traumatismo della testa, non specificato
959.09 Traumatismo di faccia e naso
46
ALCUNI PROBLEMI DI NEUROCHIRURGIA E NEURORADIOLOGIA
Situazione clinica
Codice ICD9CM
(diagnosi)
Aneurisma di arteria intracranica:
(*)
con emorragia
senza emorragia
MAV (Malformazione
ArteroVenosa) congenita:
cerebrale
vasi spinali
FAV (Fistola ArteroVenosa):
spinale acquisita
Codice ICD9CM
(interventi)
Con embolizzazione per entrambe le
diagnosi codificare:
? ? 38.81 + eventuali altre procedure
??
??
430
437.3
??
747.81
??
??
38.81 (con embolizzazione)
38.61 (con asportazione)
??
747.82
336.1 (come
II diagnosi)
??
??
38.80 (con embolizzazione)
38.60 (con asportazione)
??
39.53
39.53
cerebrovascolare intracranica
carotideo-cavernosa
??
??
447.0
??
336.1 (come
II diagnosi)
437.3
??
437.3
??
cerebrovascolare extracranica
??
442.81
??
39.53
39.53 (incl. con embolizzazione)
(*) In presenza di vasospasmo assegnare il cod. 435.9 (come II diagnosi) ed utilizzare il cod. 99.29 (nelle
procedure) per indicare l’infusione intra-arteriosa di papaverina.
Quando nel corso di un intervento per ernia discale, spondilosi o stenosi del canale vertebrale (per la relativa
codifica della diagnosi principale v. “Patologie della colonna, midollo, radici e plessi”), si evidenzia instabilità
vertebrale occorre utilizzare, negli spazi riservati agli interventi:
cod. 80.51
asportazione disco intervertebrale
codificare anche eventuale concomitante decompressione di radice di nervo spinale a livello
diverso rispetto al sito di asportazione o fusione spinale concorrente (codd. 81.00-81.09 che
comprendono la fissazione interna).
47
IMPIANTO DI NEUROSTIMOLATORE SPINALE in particolari situazioni cliniche
L’impianto di un neurostimolatore spinale (sinonimi: neurostimolatore midollare, elettrostimolatore
spinale, elettrostimolatore epidurale) trova indicazione nel trattamento delle seguenti forme
patologiche:
a) alcune algie refrattarie alle comuni terapie farmacologiche od in soggetti già sottoposti ad altri
trattamenti invasivi (ad es. dolore cronico di tipo neuropatico, dolore cronico lombare);
b) sintomatologia algica da ischemia periferica in pazienti non piu’ responsivi a trattamenti
farmacologici locali o sistemici o non rivascolarizzabili con altre metodiche endoluminali o
chirurgiche;
c) spasticita’(dolore sistemico motorio);
d) dolore da ischemia cardiaca o angina pectoris refrattaria alla terapia medica o in soggetti non
rivascolarizzabili con metodiche endoluminali o chirurgiche.
Trattandosi di un intervento a scopo antalgico sul sistema nervoso centrale su pazienti frequentemente
ad elevato rischio, l’impianto di un neurostimolatore spinale si effettua in sala operatoria, con paziente
sottoposto a monitoraggio cardiocircolatorio e respiratorio ed in posizione prona; si effettua in
anestesia locale ed in genere trattando il paziente con blanda sedazione farmacologica.
Qualora non subentrino complicanze, in mani esperte, l’intervento ha una durata di circa 45 minuti
(impianto di elettrodo midollare per la stimolazione di prova) e di circa 60 minuti (impianto di
neurostimolatore midollare). Durante la prima fase è necessario sottoporre il paziente a scopia
(esposizione a radiazioni ionizzanti per gli operatori), mentre durante la seconda fase l’amplificatore di
brillanza deve comunque essere in stand by.
L’elettrodo viene inserito tramite apposito ago di Tuohy con la tecnica del cateterismo peridurale;
l’apice dell’elettrodo viene posizionato a differenti livelli rachidei a seconda della sede algica e della
comparsa delle parestesie tipiche della neurostimolazione (cervicale, toracico alto medio o basso). E’
possibile che, nonostante i tentativi eseguiti durante una stessa seduta operatoria, l’elettrodo non
possa essere posizionato per via percutanea. In questi casi si può impiantare l’elettrodo con intervento
a cielo aperto eseguendo una minilaminetomia (in genere questo intervento viene eseguito in anestesia
generale).
L’impianto del neurostimolatore, necessario per la stimolazione permanente, viene effettuato dopo un
periodo di prova (fase test) di durata variabile (in genere non inferiore ai 15 giorni) durante il quale il
paziente utilizza uno stimolatore esterno (tester) collegato all’elettrodo precedentemente posizionato.
La decisione tra impianto del neurostimolatore e rimozione dell’elettrodo viene presa sulla base dei
risultati della fase test sulla sintomatologia di base del paziente. Durante la fase test il paziente è di
norma dimesso al proprio domicilio, a meno che le condizioni cliniche ne consiglino il mantenimento del
ricovero in regime ordinario. La verifica dei risultati viene effettuata almeno settimanalmente sino alla
decisione, da parte dello specialista, sull’impianto di neurostimolatore o sulla rimozione dell’elettrodo.
In situazioni particolari puo’essere previsto l’impianto contemporaneo di elettrodo e neurostimolatore
(ad es. rischio elevato di infezioni in pazienti defedati).
In genere la stimolazione elettrica spinale nei pazienti responsivi al trattamento viene mantenuta per
tutta la vita, non creando di norma alcun disagio per il paziente.
A seconda della tipologia di stimolazione e della patologia algica trattata, la sostituzione per
esaurimento delle batterie del neurostimolatore avviene mediamente ogni 3-4 anni.
In alcune particolari situazioni sia l’elettrodo sia il neurostimolatore possono esser rimossi anche se le
batterie di quest’ultimo non fossero esaurite (ad es. nel caso di perdita di efficacia a distanza di tempo
dall’impianto, nel caso di intolleranza da corpo estraneo instauratasi nel tempo).
48
Va segnalato che sia l’elettrodo che lo stimolatore od entrambi possono essere rimossi e, in un secondo
tempo, successivamente seguiti o meno dalla sostituzione (nei casi di complicanze quali: la lesione
dell’elettrodo e delle sue connessioni, lo sposizionamento dell’elettrodo o del neurostimolatore, le
infezioni ed i decubiti).
Situazioni cliniche a), b) e c)
Si è concordato a livello tecnico di prediligere la componente eziopatogenetica del dolore per ciò che
riguarda la selezione della diagnosi principale; in particolare nella malattia ischemica periferica vanno
riportati nella diagnosi principale i codd. 354.-- oppure 355.7- oppure 357.8, a seconda della sede della
neuropatia ischemica periferica presente, in luogo dei non appropriati e/o poco specifici codici finora
segnalati dalle strutture sanitarie lombarde (codd. 440.2-, 443.8- o .9, 444.2- o .8-, 447.1 o .5 o .9,
454.-, 785.4 ed altri).
Situazione clinica
Codice ICD9CM
(diagnosi)
354.-- o 355.7- o 357.8 (come
I diagnosi)
codice patologia di base (come
II diagnosi)
354.-- o 355.7- o 357.8 (come
I diagnosi)
V45.89 (come II diagnosi) a
indicare la presenza
dell’elettrodo
V53.0 (come II diagnosi)
Codice ICD9CM
(interventi)
? ? 03.93
??
V53.0
Impianto di elettrodo epidurale
??
Impianto N.S. o reimpianto
(con rivalutazione globale del paziente)
??
Reimpianto/riposizionamento elettrodo
per complicanza meccanica di dispositivi
neuronali (ad es. per lesione elettrodo,
sposizionamento)
Rimozione dell’elettrodo alla fine della
fase test (per inefficacia)
Rimozione del solo elettrodo con
mantenimento in situ del N.S.
(nel caso di infezioni e/o deiescenze nella
sede di impianto dell’elettrodo)
Rimozione del N.S. con mantenimento in
situ dell’elettrodo
(nel caso di infezioni e/o deiescenze,
decubiti della tasca)
??
??
03.93
??
03.93
??
03.94
??
??
indicare la presenza del N.S.
03.94
??
indicare la presenza
dell’elettrodo
03.94
??
Situazioni cliniche d)
In questi casi l’impianto dell’elettrodo e/o del N.S. va codificato riportando in diagnosi principale la
patologia di base accertata e come intervento principale il cod. 03.93.
Nel caso di impianto di N.S., successivo alla fase test, va riportato in diagnosi secondaria il cod. V45.89.
49
CARDIOLOGIA E CARDIOCHIRURGIA
Gruppo di lavoro istituto con D.D.G. n.50668 del 6/12/1999
50
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Situazione clinica
Infarto miocardico acuto (IMA)
con durata di 8 settimane o meno
Sindrome post-infartuale, di Dressler
Codice ICD9CM
??
410.- (dove la 4 a cifra identifica la sede
dell’infarto e la 5 a cifra indica se il
ricovero è descritto come episodio iniziale
di cura “.1” o si tratta di episodio
successivo nella fase post-acuta dell’IMA
“.2”)
411.0
??
411.1
??
411.89
??
1
Angina instabile, angina pre-infartuale
tutti i pz. che appartengono alla 2a e 3a classe, e
classe C di Braunwald 2
Ischemia silente
tutti i pz. con ischemia a bassa soglia post-infartuale
tutti i pz. con ischemia silente ad andamento clinico
acuto
Nuovo ricovero dopo IMA, di pz. asintomatico, per
eventuale procedura invasiva, oppure per eseguire
indagini valutative o diagnostiche non correlate a
sintomi
Ricoveri successivi a quello iniziale per IMA, entro le
8 settimane, di pz. sintomatici, devono essere
classificati per la condizione morbosa che ha
comportato le maggiori necessità assistenziali
durante quello o quegli stessi episodi di ricovero
Angina da decubito
410.-2 (se entro 8 settimane)
412 (se oltre 8 settimane)
428.1 (se FE< 0.35 anche senza segni clinici
di scompenso)
Esempi:
? ? 411.1 se il ricovero successivo al 1° avviene
per angina pectoris
? ? 428.1 se il ricovero successivo al 1° avviene
per scompenso cardiaco
? ? 413.0
??
??
??
Angina di Prinzmetal
??
(nonostante ciò non sia condiviso dal gruppo di lavoro,
che non ritiene queste due forme cliniche assimilabili
all’angina stabile)
413.1
Angina cronica stabile
Ischemia silente ad andamento cronico stabile
Stenosi coronarica in assenza di angina:
di arteria coronarica nativa
di bypass venoso
di bypass arterioso
??
413.9
??
??
??
414.01
414.02
414.04
? ? 414.01
Ristenosi dopo PTCA in assenza di angina
Note:
1. secondo i rappresentanti delle Società Mediche Scientifiche, membri del gruppo di lavoro,
l’applicazione dell’ICD-9-CM non consente di modificare l’incongruenza del sistema di
classificazione DRG, per cui l’angina precoce post-infartuale non complica l’infarto acuto;
51
infatti il codice corretto da utilizzare in questo caso è il 411.1 (che non complica). L’utilizzo
del cod. 411.0 consentirebbe di rendere l’infarto “complicato”, ma tale codice (come precisato
dal testo originale americano) può essere utilizzato solo in presenza della Sindrome di
Dressler;
2. Classificazione di Braunwald
Severità
Classe I:
insorgenza recente di angina severa o accelerata; pz. con angina
severa o ricorrente due o più volte al giorno da meno di due mesi,
ovvero angina che diviene sensibilmente più frequente e che viene
provocata da sforzi significativamente meno intensi: nessun dolore
a riposo negli ultimi due mesi
Classe II:
angina a riposo con carattere subacuto; pz. con uno o più episodi di
angina a riposo durante l’ultimo mese, ma non nelle ultime 48 ore
Classe III:
angina a riposo con carattere acuto; pz. con uno o più episodi a
riposo nelle ultime 48 ore
Circostanze cliniche
Classe A:
Classe B:
Classe C:
angina instabile secondaria. Condizione clinica, chiaramente
identificata, estrinseca al letto vascolare coronarico, che aggrava
l’ischemia miocardica, come ad es. l’anemia, l’infezione, la febbre,
l’ipotensione, la tachiaritmia, l’ipossiemia secondaria ad
insufficienza respiratoria
angina instabile primaria
angina instabile dopo IMA, entro le prime due settimane
dall’infarto medesimo.
Infarto miocardio acuto (Cat. 410)
La quarta cifra indica la localizzazione anatomica della parete interessata (la sottocategoria 410.9sede non specificata, non deve essere mai usata per i ricoveri ospedalieri); la quinta cifra indica se si
tratta di ricovero iniziale di assistenza (.1) o di episodio successivo per la medesima patologia (.2); la
quinta cifra (.0) Episodio di cura non specificato, non è accettabile, in quanto la documentazione clinica
deve sempre contenere le informazioni necessarie per una descrizione più precisa del caso.
Nella definizione di episodio iniziale di assistenza (.1) sono compresi anche i ricoveri di pazienti
trasferiti ad altro istituto per acuti, ed i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto per acuti;
sono invece esclusi i casi in cui vi sia stata interruzione dell’assistenza per acuti (ad es. per dimissione
ordinaria a domicilio o per trasferimento in istituti di assistenza): in tali casi deve essere utilizzata la
quinta cifra .2.
Nel caso in cui nel corso dello stesso episodio di ricovero per infarto, si verifichi un secondo infarto in
una sede diversa, devono esser codificate entrambe le sottocategorie (ciascuna secondo la propria
sede), utilizzando come quinta cifra .1.
Se l’episodio ischemico ha una durata superiore alle 8 settimane, viene considerata una malattia
ischemica cronica e quindi deve essere segnalato con cod. 414.8- Altre forme specificate di cardiopatia
ischemica cronica; lo stesso codice deve essere utilizzato se l’episodio ha durata minore, ma viene
diagnosticato come malattia ischemica cronica.
L’infarto miocardico pregresso asintomatico (cod. 412) deve essere assegnato, esclusivamente come
diagnosi secondaria, nei casi in cui siano assenti sintomi e la segnalazione sia in qualche modo
significativa per il ricovero in corso.
Infarto miocardio acuto (Cat. 410)
52
La quarta cifra indica la localizzazione anatomica della parete interessata (la sottocategoria
410.9- sede non specificata, non deve essere mai usata per i ricoveri ospedalieri); la quinta cifra indica
se si tratta di ricovero iniziale di assistenza (.1) o di episodio successivo per la medesima patologia (.2);
la quinta cifra (.0) Episodio di cura non specificato, non è accettabile, in quanto la documentazione
clinica deve sempre contenere le informazioni necessarie per una descrizione più precisa del caso.
Nella definizione di episodio iniziale di assistenza (.1) sono compresi anche i ricoveri di pazienti
trasferiti ad altro istituto per acuti, ed i ricoveri di pazienti provenienti da altro istituto per acuti;
sono invece esclusi i casi in cui vi sia stata interruzione dell’assistenza per acuti (ad es. per dimissione
ordinaria a domicilio o per trasferimento in istituti di assistenza): in tali casi deve essere utilizzata la
quinta cifra .2.
Nel caso in cui nel corso dello stesso episodio di ricovero per infarto, si verifichi un secondo infarto in
una sede diversa, devono esser codificate entrambe le sottocategorie (ciascuna secondo la propria
sede), utilizzando come quinta cifra .1.
Se l’episodio ischemico ha una durata superiore alle 8 settimane, viene considerata una malattia
ischemica cronica e quindi deve essere segnalato con cod. 414.8- Altre forme specificate di cardiopatia
ischemica cronica; lo stesso codice deve essere utilizzato se l’episodio ha durata minore, ma viene
diagnosticato come malattia ischemica cronica.
L’infarto miocardico pregresso asintomatico (cod. 412) deve essere assegnato, esclusivamente come
diagnosi secondaria, nei casi in cui siano assenti sintomi e la segnalazione sia in qualche modo
significativa per il ricovero in corso.
53
CARDIOPATIE VALVOLARI
Situazione clinica
Valvulopatie Mitraliche:
Stenosi mitralica (SM)
Reumatica
Congenita
Insufficienza mitralica (IM)
Reumatica
Non reumatica
con rottura di muscolo papillare
con rottura di corda tendinea
in CP ischemica cronica
Codice ICD9CM
??
??
394.0
746.5
??
394.1
??
??
??
429.6
429.5
??
410.- - (come I diagnosi)
degenerativa (prolasso)
senza rottura corda tendinea
con rottura corda tendinea
con rottura muscolo papillare
??
??
??
424.0
429.5
429.6
congenita
??
746.6
in MCP dilatativa primitiva
??
da endocardite infettiva in atto
??
da endocardite infettiva in esiti
??
aggiungere eventualmente un
codice per identificare l’agente
infettivo (es. cod. 041.0 per
streptococco)
424.0
Steno-insufficienza mitralica (SIM) reumatica
??
394.2
in IMA acuto (senza rottura di muscolo
papillare o di corda tendinea)
54
Valvulopatie aortiche:
Insufficienza aortica (IAo)
Reumatica
Non reumatica
da endocardite infettiva in atto
??
395.1
??
da endocardite infettiva in esiti
??
424.1
da anulo-ectasia
??
424.1
in dissezione aortica
??
sifilitica
??
congenita
??
746.4
Stenosi aortica (SAo) reumatica
Steno-insufficienza aortica (SIAo) reumatica
??
??
395.0
395.2
IAo, SAo e SIAo su base sclerotica e su valvola
bicuspide dell’adulto
??
424.1
? ? 746.3
Stenosi aortica congenita giovanile
Valvulopatie tricuspidali:
Insufficienza tricuspidale (ITr), anche solo funzionale,
ma in
malattia mitralica reumatica
? ? 397.0
malattia reumatica primitiva
? ? 397.0
malattia non reumatica
? ? 424.2
Valvulopatie mitro-aortiche (specificate come
? ? 396.- (4 a cifra in base ai vari tipi di
reumatiche o non)
vizi specifici)
Valvulopatie polmonari:
Insufficienza reumatica
? ? 397.1
Insufficienza non reumatica
? ? 424.3
Le cardiopatie reumatiche croniche (393-398), includono le patologie cardiache da pregressa
infezione reumatica attiva, in cui le valvole cardiache risultano spesso danneggiate in modo esteso.
L’ICD9CM presume l’origine reumatica anche per alcune malattie della valvola mitrale di eziologia non
specificata. Quando si presume che più di un fattore abbia contribuito a generare la lesione della
valvola mitrale, uno dei quali si ritiene di natura reumatica, allora questo prevale su tutti gli altri (Es. la
stenosi della valvola mitrale (cod. 394.0) è classificata solo tra le cardiopatie reumatiche, mentre non lo
è l’insufficienza mitralica (cod. 394.1 o 424.0)). Nel caso di steno-insufficienza mitralica, il fattore
eziologico reumatico prevale sugli altri (cod. 394.2). Le patologie che interessano entrambe le valvole
aortica e mitrale sono considerate di origine reumatica (Cat. 396).
Asportazione mediante catetere di lesione/tessuto del cuore cod. 37.34
Solo nel caso in cui un paziente con endocardite di Libman-Sacks venga sottoposto a sostituzione
valvolare, è necessario indicare (eccezione alla regola di codifica multipla della
55
ICD9CM)
??
??
??
come:
diagnosi principale cod. 424.91 Endocardite
diagnosi secondaria cod. 710.0 Malattia di Libman-Sacks
procedure cod. 35.22 Altra sostituzione di valvola aortica con protesi
56
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Situazione clinica
Ipertensione essenziale:
maligna (grave)
benigna (medio-lieve)
non specificata
Cardiopatia ipertensiva
(è corretto utilizzare questo codice in presenza di
criteri ECGrafici, radiografici o ecocardiografici di
ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo sn.)
Nefropatia ipertensiva (intesa come danno d’organo,
secondario all’ipertensione)
Cardionefropatia ipertensiva (intesa come danno
d’organo associato renale e cardiaco, secondario
all’ipertensione)
Ipertensione secondaria (comprende tutte le forme
di ipertensione non essenziale)
Codice ICD9CM
??
??
??
401.0
401.1
401.9
??
402.--
??
403.--
??
404.--
come I diagnosi si dovrà utilizzare il
codice della patologia causale che ha
determinato le maggiori necessità
assistenziali
??
La codifica della malattia ipertensiva è riprodotta analiticamente nella Tabella dell’Indice Alfabetico,
che elenca i codici a seconda della natura dell’ipertensione (maligna, benigna o non specificata).
Reperto accidentale di elevata pressione arteriosa, senza diagnosi di ipertensione cod. 796.2
Ipertensione post-operatoria (intesa come complicazione) cod. 997.91 + un codice per identificare il
tipo di ipertensione (è importante precisare che spesso si potrebbe trattare solo di una elevata
pressione arteriosa dovuta allo stato emotivo del paziente o ad un inadeguato controllo del dolore, in tal
caso il codice corretto è 796.2).
Cardiopatia ipertensiva (Cat. 402)
Una relazione causa-effetto tra ipertensione e cardiopatia deve essere ben definita, e deve essere
posta quindi una particolare attenzione nella formulazione diagnostica; quando la diagnosi menziona
entrambe le condizioni, ma non indica una relazione causale fra loro, si devono assegnare codici diversi.
Ad esempio:
? ? malattia cardiaca congestizia dovuta ad ipertensione cod. 402.91
? ? malattia cardiaca congestizia con ipertensione cod. 428.0 + 401.9
? ? malattia cardiaca ipertensiva con insuff. cardiaca congestizia cod. 402.91
Nefropatia ipertensiva (Cat. 403)
La quarta cifra identifica il tipo, la quinta cifra la presenza o meno di insufficienza renale.
Cardionefropatia ipertensiva (Cat. 404)
57
La quarta cifra identifica la natura, la quinta cifra la presenza di insufficienza cardiaca congestizia,
insufficienza renale o entrambe.
Quando la formulazione diagnostica indica che sia l’ipertensione che il diabete sono responsabili
dell’insufficienza renale cronica, occorre assegnare entrambi i codici delle categorie 403 o 404 e della
sottocategoria 250.4- (non sono richiesti codici aggiuntivi per indicare l’insufficienza renale).
L’ipertensione arteriosa secondaria a patologie renali (in genere vasculorenali) deve essere indicata
con la categoria 405.
58
DISTURBI DEL RITMO
Situazione clinica
BAV 1° grado
BAV 2° grado, Mobitz II
Altro BAV 2° grado, Mobitz I
BAV non specificato
BAV completo 3° grado
Emiblocco anteriore o posteriore sn.
Blocco di branca sn. completo
Blocco di branca ds.
Blocco di branca ds. e blocco fascicolare posteriore sn.
Blocco di branca ds. e blocco fascicolare anteriore sn.
Altro blocco bilaterale di branca
Blocco trifascicolare
Blocco di branca non specificato
Blocco seno-atriale (comprende anche l’arresto sinusale)
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
Codice ICD9CM
426.11
426.12
426.13
426.10
426.0
426.2
426.3
426.4
426.51
426.52
426.53
426.54
426.50
426.6
426.7
Sindrome di Lown-Ganong-Levine
Dissociazione A-V (interferenza isoritmica)
??
??
426.81
426.89
Tachicardia parossistica sopraventricolare
Tachicardia parossistica ventricolare (sostenuta e non sostenuta)
??
??
427.0
427.1
Tachicardia parossistica a complessi allargati
(nella quale non viene posta diagnosi differenziale tra tachicardia
sopraventricolare e ventricolare)
??
427.2
Fibrillazione e flutter atriali (sia parossistici che cronici)
Fibrillazione e flutter ventricolari
??
??
427.3427.4-
(*)
Arresto cardiaco (diagnosi da utilizzare solo nel caso di asistolia o ? ?
di dissociazione elettromeccanica o di mancata documentazione di
un substrato aritmico)
427.5
Extrasistoli sopraventricolari (indipendentemente dalla frequenza
e dalle caratteristiche peculiari di precocità, bigeminismo,
trigeminismo, ecc.)
Sistoli ventricolari
Extrasistoli non specificati
Disfunzione sinusale (sick-sinus syndrome, tachicardiabradicardia)
Wandering pacemaker, ritmo del seno coronarico ed altre aritmie
non riconducibili ai codici precedenti
Da utilizzare solo nel caso di rilievo clinico di aritmia, ma
nell’impossibilità di un riscontro ECGrafico
??
427.61
??
??
??
??
427.69
427.60
427.81
427.89
??
427.9
59
(*)
La mancanza di codici specifici conduce all’utilizzo dello stesso codice per identificare due
quadri clinici significativamente diversi, sia dal punto di vista della gravità clinica, sia per le
maggiori necessità assistenziali.
60
Gli studi elettrofisiologici [EPS] (cod. 37.26) eseguiti durante l’impianto, la revisione o la sostituzione
del defibrillatore [AICD], si considerano facenti parte della procedura in toto e quindi non devono
esser codificati in aggiunta. Se gli studi EPS sono stati eseguiti prima dell’impianto, per determinare il
trattamento adeguato dell’aritmia cardiaca, si codificano sia lo studio EPS, sia l’impianto (e comunque la
procedura deve far parte dello stesso episodio di ricovero e di conseguenza verrà attribuito un unico
DRG). Mappatura del cuore cod. 37.27 (non O.R., ma che ha effetti sull’attribuzione del DRG)
INSUFFICIENZA CARDIACA (SCOMPENSO CARDIACO)
Situazione clinica
Scompenso cardiaco:
Sinistro, compreso edema polmonare acuto (EPA)
in cardiopatia ipertensiva
Destro, secondario a
scompenso sn.
cuore polmonare cronico
ipertensione polmonare primitiva
Codice ICD9CM
428.1
??
402.01 oppure .11 oppure .91
??
??
428.0
428.0
416.0
428.0
416.8
??
malattia tromboembolica
1
??
??
Note:
I suddetti codici devono essere utilizzati indipendentemente dall’eziologia dello scompenso. E’
comunque necessario aggiungere, come diagnosi secondaria, la patologia responsabile dello scompenso
stesso, come ad esempio:
cardiopatia ischemica cronica
cardiopatia primitiva
stenosi mitralica reumatica
1.
cod. 414.8
cod. 425.4
cod. 394.0
l’insufficienza ventricolare sinistra, in assenza di sintomi (cod. 428.1) è documentabile in
base al riscontro di FE< 0.35.
MALATTIA CARDIOPOLMONARE CRONICA
Situazione clinica
Ipertensione polmonare:
primitiva
secondaria
cuore polmonare cronico SAI
Codice ICD9CM
??
??
??
416.0
416.8
416.9
61
AFFEZIONI DEL PERICARDIO
Situazione clinica
Pericardite reumatica cronica
??
Codice ICD9CM
393
Pericardite reumatica acuta
??
391.0
Sindrome di Dressler
??
411.0
Pericardite acuta in malattie classificate altrove:
in tubercolosi
??
017.9
585
in uremia
??
Pericardite acuta idiopatica (comprese le forme benigna e
virale)
Altre forme di pericardite acuta
(*)
? ? 420.91
? ? 420.99
Emopericardio (anche post-chirurgico)
??
423.0
Pericardite adesiva
??
423.1
Pericardite costrittiva
??
423.2
Altre malattie del pericardio (calcificazione, fistola)
??
423.8
Malattia non specificata del pericardio (versamento
pericardico non specificato, anche post-chirurgico e
tamponamento cardiaco)
??
423.9
(*)
E’sconsigliato l’uso del cod. 420.90 perché troppo aspecifico; il suo utilizzo deve essere
riservato ai rari casi in cui non sia identificabile una definizione diagnostica.
62
AFFEZIONI DELL’ENDOCARDIO
Situazione clinica
Endocardite batterica acuta e subacuta
Endocardite infettiva acuta e subacuta in malattie
classificate altrove:
blastomicosi
febbre Q
febbre tifoide
Codice ICD9CM
? ? 421.0
aggiungere eventualmente un
codice per identificare l’agente
infettivo (es. cod. 041.1- per
stafilococco)
424.0 (come II diagnosi) se
localizzazione mitralica o
localizzazione aortica o
localizzazione tricuspidale
? ? 116.0
? ? 083.0
? ? 002.0
Endocardite acuta non specificata
? ? 421.9
Endocardite reumatica acuta
? ? 391.1
Endocardite in malattie classificate altrove:
endocardite verrucosa atipica o LES
(*)
? ? 710.0
? ? 017.9
tubercolosi
Altre endocarditi croniche, valvola non specificata
(*)
? ? 424.99
E’sconsigliato l’uso del cod. 424.90 perché troppo aspecifico; il suo utilizzo deve essere
riservato ai rari casi in cui non sia identificabile una definizione diagnostica.
63
AFFEZIONI DEL MIOCARDIO
Situazione clinica
Miocarditi acute:
Miocardite acuta in malattie classificate altrove
Influenzale
Codice ICD9CM
??
487.8
??
017.9
??
??
??
422.91
422.92
422.93
Miocardiopatie (escl. quelle insorte durante la
gravidanza o il puerperio cod. 674.8-):
fibrosi endomiocardica
??
425.0
miocardiopatia ipertrofica ostruttiva
??
425.1
malattia di Becker
??
425.2
fibroelastosi endomiocardica
??
425.3
altre miocardiopatie primitive (MCP dilatativa
primitiva)
miocardiopatia alcoolica
miocardiopatia in malattia di Chagas
miocardiopatie nutritive e metaboliche
in amiloidosi
??
425.4
??
??
425.5
086.0
??
277.3
265.0
277.5
271.0
242.-425.7 (come II diagnosi)
Tubercolare
Altre miocarditi acute
di Fiedler
settica
tossica
in beriberi
in mucopolisaccaridosi
in glicogenesi cardiaca
in tireotossicosi
??
??
??
??
miocardiopatia in altre malattie classificate altrove
sarcoidosi cardiaca
miocardiopatia secondaria (*)
(comprese quelle iatrogene, da irradiazioni e da
chemioterapici)
(*)
??
135
??
425.9
Se su base ischemica utilizzare i codd. 414.8 e 428.1.
64
ANEURISMA DELL’AORTA
Situazione clinica
Aneurisma dissecante
??
Rottura di aneurisma toracico
Aneurisma toracico senza menzione di rottura
??
??
Codice ICD9CM
441.0(dove la 5a cifra identifica la
sede specifica)
441.1
441.2
Rottura di aneurisma addominale
Aneurisma addominale senza menzione di rottura
??
??
441.3
441.4
Rottura di aneurisma toracoaddominale
Aneurisma toracoaddominale senza menzione di rottura
(incl. pseudo-aneurisma aortico)
??
??
441.6
441.7
Aneurisma sifilitico dell’aorta
??
Aneurisma traumatico dell’aorta toracica
??
901.0
Aneurisma traumatico dell’aorta addominale
??
902.0
65
MALFORMAZIONI CARDIACHE
Situazione clinica
Malformazioni del bulbo e dei setti:
tetralogia di Fallot
difetto del setto interventricolare (DIV)
difetto del setto interatriale tipo ostium secundum
difetto del setto interatriale tipo ostium primum
canale atrio-ventricolare e atrio unico
Altre malformazioni congenite cardiache:
anomalie della valvola polmonare
atresia, congenita
stenosi, congenita
anomalie della tricuspide (atresia e stenosi)
malformazione di Ebstein
stenosi congenita della valvola aortica
insufficienza congenita della valvola aortica
??
??
??
??
??
745.2
745.4
745.5
745.61
745.69
??
??
??
??
??
??
746.01
746.02
746.1
746.2
746.3
746.4
stenosi congenita della mitrale
insufficienza congenita della mitrale
sindrome del cuore sinistro ipoplasico
??
??
??
746.5
746.6
746.7
altre malformazioni specificate del cuore
stenosi subaortica (*)
cor triatriatum
stenosi polmonare infundibolare
altre anomalie ostruttive del cuore
??
??
??
??
746.81
746.82
746.83
746.84
??
??
??
746.85
746.86
746.87
??
??
??
747.0
747.10
747.11
??
747.41
??
747.42
anomalie dell’arteria coronarica
blocco cardiaco congenito
malposizione di cuore ed apice cardiaco (escl.
destrocardia con situs viscerum inversus)
Altre malformazioni congenite del sistema circolatorio:
persistenza del dotto arterioso
coartazione dell’aorta
interruzione dell’arco aortico
malformazioni delle grandi vene
RVPAT (ritorno venoso polmonare totalmente anomalo)
RVPAP (ritorno venoso polmonare parzialmente
anomalo)
(*)
Codice ICD9CM
La stenosi subaortica ipertrofica ostruttiva (idiopatica) va indicata con il cod. 425.1.
66
COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE
Situazione clinica
Complicazioni meccaniche di (dovute a) dispositivi, impianti ed
innesti cardiaci:
da pacemaker
da protesi valvolare cardiaca
da defibrillatore cardiaco automatico impiantabile
Infezione e reazione infiammatoria da protesi, impianti ed
innesti cardiaci (Es. endocardite da protesi valvolare cardiaca)
Altre complicazioni, non meccaniche (occlusione SAI, embolia,
trombo, stenosi), di protesi, impianti e innesti interni:
da protesi valvolare cardiaca
da bypass coronarico (*)
Codice ICD9CM
??
??
??
996.01
996.02
996.04
??
996.61
996.02 (come II diagnosi, nel
caso di contemporaneo
distacco di protesi)
??
??
996.71
996.72
Effetti funzionali a lungo termine:
insufficienza cardiaca, scompenso cardiaco successivo ad ? ?
intervento o da protesi
sindrome post-cardiotomica
(*)
429.4
Se l’occlusione è dovuta ad arteriosclerosi coronarica occorre utilizzare il cod. 414.02.
Situazione clinica
Deiscenza della ferita sternale con
risutura
Infezione di sternotomia con
toilette chirurgica
??
Codice ICD9CM
(diagnosi)
998.3
??
??
998.59
??
Mediastinite con toilette chirurgica ? ?
Persistenza di fistola del
mediastino postoperatoria
??
998.59 (come I dia.)
519.2 (come II dia.)
998.6
Codice ICD9CM
(interventi)
78.51
??
??
86.22 con escissione
ferita
86.28 senza escissione ferita
34.3
??
34.73
67
STORIA DI PREGRESSI INTERVENTI CARDIACI O VASCOLARI
(utilizzare la diagnosi clinica, come diagnosi principale, ed il pregresso intervento, come diagnosi
secondaria e solo quando questo abbia influenzato l’assistenza erogata in quello specifico episodio di
ricovero) (*)
Situazione clinica
Presenza di cuore trapiantato
Presenza di protesi biologica, di autograft, di homograft ed
esiti di chirurgia ricostruttiva
Codice ICD9CM
V42.1
V42.2
Presenza di cuore artificiale
Presenza di valvola cardiaca artificiale
Presenza di bypass vascolare non coronarico
V43.2
V43.3
V43.4
Mezzi di assistenza cardiaca in situ:
pacemaker cardiaco
AICD
V45.01
V45.02
Altri stati postchirurgici:
storia di pregresso bypass aorto-coronarico
storia di pregressa PTCA
V45.81
V45.82
Altre anamnesi personali comportanti rischi per la salute:
pregressi interventi su cuore e grandi vasi
(*)
V15.1
E’importante tener presente che i codici V non devono essere utilizzati per indicare
complicanze di un precedente intervento, quest’ultime se presenti, devono essere codificate con
le specifiche categorie numeriche.
68
INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI
Situazione clinica
Coronaropatie
Bypass aorto-coronarico (BPAC) con innesti venosi:
su una arteria coronarica
su due arterie coronariche
su tre arterie coronariche
su quattro o più arterie coronariche
Codificare anche CEC per chirurgia a cuore aperto
Codice ICD9CM
??
??
??
??
36.11
36.12
36.13
36.14
39.61
??
??
36.15
36.16
39.61
Bypass aorto-coronarico con arteria gastroepiploica
??
36.17
39.61
Bypass aorto-coronarico con altre arterie 1
??
36.19
39.61
Rivascolarizzazione miocardica mediante laser 2
??
36.3
Bypass aorto-coronarico + aneurismectomia del VS:
BPAC
asportazione aneurisma
??
??
36.11
37.32
39.61
??
??
??
35.01
35.02
35.03
??
35.12
Bypass aorto-coronarico “classico” con impiego di aa. Mammarie
(AMI):
AMI semplice
AMI doppia
Valvulopatie
Valvulotomia a cuore chiuso (senza CEC):
valvola aortica
valvola mitrale
valvola polmonare
Valvuloplastica (riparazione chirurgica) mitralica a cuore aperto
+ eventuali interventi su corde tendinee
anuloplastica
cateterismo cardiaco
angiocardiografia
Valvuloplastica aortica
+ eventuali cateterismo cardiaco o
angiocardiografia
39.61
35.32
35.33
37.288.5??
35.11
39.61
Valvuloplastica della tricuspide
69
??
Sostituzione di valvola aortica:
con bioprotesi auto, omo, etero-graft
con protesi meccanica
35.14
39.61
35.33
??
??
Sostituzione di valvola mitrale:
35.21
35.22
39.61
??
??
Sostituzione della valvola polmonare:
35.23
35.24
39.61
??
??
35.25
35.26
39.61
Sostituzione della valvola tricuspide:
??
??
35.27
35.28
39.61
??
35.22 (come I intervento)
38.45 e/o
36.19 (come altri interventi)
39.61
+ eventuale anuloplastica
Intervento di Bentall
altra sostituzione di valvola aortica con protesi
resezione di altri vasi toracici con sostituzione
altro bypass per rivascolarizzazione cardiaca
+ eventuali cateterismo cardiaco o
angiocardiografia
Note:
1.
nel caso di intervento combinato, con innesti arteriosi e venosi, occorre utilizzare i codici specifici
di ogni singolo innesto;
2. nei casi di rivascolarizzazione mediante laser per via percutanea, poiché neppure la versione più
aggiornata dell’ICD-9-CM riporta il codice specifico, si consiglia di utilizzare il cod. 37.34,
riservando il cod. 36.3 (altra rivascolarizzazione cardiaca) per gli interventi a cuore aperto.
70
PROCEDURE DI CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA
Situazione clinica
Valvuloplastica percutanea
??
Angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA):
mono vaso
??
più vasi
??
Codificare anche eventuale inserzione di stent
coronarici
PTCA con circolazione assistita
Angioplastica percutanea transluminale di vaso non
coronarico (PTA)
Codificare anche eventuale inserzione di stent non
coronarici
(*)
Codice ICD9CM
35.96 (*)
36.01
36.05
36.06
??
36.01 o .05 (come I intervento)
37.62 (come II intervento)
??
39.50
39.90
Questo codice deve essere utilizzato anche per le procedure di chiusura del foro di Botallo
e difetti settali, effettuate per via percutanea, in quanto l’ICD-9-CM non prevede codici
specifici.
71
BYPASS CORONARICO E PROCEDURE INVASIVE ASSOCIATE SUL CUORE DESTRO
Situazione clinica
Bypass aortocoronarico: 1
di una arteria coronarica
di due arterie coronariche
di tre arterie coronariche
di quattro o più arterie coronariche
singolo mammaria interna-arteria coronarica
doppio mammaria interna-arteria coronarica
arteria coronarica addominale
Procedure invasive sul cuore destro: 2
cateterismo venoso
monitoraggio della pressione arteriosa sistemica
monitoraggio della pressione venosa centrale
monitoraggio della gettata cardiaca
monitoraggio del flusso ematico coronarico
biopsia cardiaca
1.
Codice ICD9CM
??
??
??
??
36.11
36.12
36.13
36.14
??
??
??
36.15
36.16
36.17
??
??
??
??
??
??
38.93
89.61
89.62
89.68
89.69
37.25
nella quasi totalità dei casi associato a circolazione extracorporea (cod. 39.61);
2. tutte queste procedure non sono in nessun modo assimilabili alla procedura di
cateterismo cardiaco del cuore destro (cod. 37.21), la quale abitualmente viene eseguita
a scopo diagnostico ed in ambiente appositamente dedicato (laboratorio di emodinamica);
le procedure invasive di monitoraggio delle sezioni destre del cuore, spesso eseguite nel
decorso post-operatorio cardiochirurgico utilizzando il catetere di Swan-Ganz,
debbono essere codificate con i codd. 89.63 o 89.64, specificamente previsti per tali
procedure nella Classificazione ICD-9-CM 1997.
Note:
per una maggior comprensione si veda il D.D.G. n. 53018 del 19 febbraio 1998, pubblicata sul
B.U.R.L. n.76 del 30 marzo 1998, (estratto dalla serie editoriale ordinaria n. 13)
il D.D.G. n. 53018 del 19 febbraio 1998
1. la corretta codifica del by-pass aortocoronarico descritta, a seconda delle modalità
operative, dai seguenti codici:
Codice
36.11
36.12
36.13
36.14
36.15
36.16
Descrizione
By-pass aortocoronarico di una arteria coronarica
By-pass aortocoronarico di due arterie coronariche
By-pass aortocoronarico di tre arterie coronariche
By-pass aortocoronarico di quattro o più arterie
coronariche
By-pass singolo mammaria interna-arteria coronarica
By-pass doppio mammaria interna-arteria coronarica
72
e nella quasi totalità dei casi associato a circolazione extracorporea (cod. 39.61),
determina l’attribuzione di ciascun caso al DRG 107 ( al DRG 106 se il cateterismo cardiaco
è effettuato nel corso dello stesso episodio di ricovero), indipendentemente dalla tecnica
chirurgica e dalla metodica di arresto cardioplegico (infusione anterograda o retrograda)
adottate.
Per cardiotomia (cod. 37.11), deve intendersi una estesa incisione del miocardio, come nei
casi di aneurisma o tumore cardiaco;
2. le procedure invasive sul cuore destro, spesso eseguite nel postoperatorio di pazienti
sottoposti ad intervento cardiochirurgico, devono essere descritte dai codici specifici
come in elenco a seguire, quando effettuate per monitoraggio del paziente stesso:
- in unità di cure intensive coronariche,
- in sala di risveglio postoperatorio e
- in sala di terapia intensiva postchirurgica;
Codice
Descrizione
38.93
Cateterismo venoso
89.62
Monitoraggio della pressione venosa centrale
89.68
Monitoraggio della gettata cardiaca
89.69
Monitoraggio del flusso ematico coronarico
37.25
Biopsia cardiaca
3. tutte le suddette procedure non sono in nessun modo assimilabili alla procedura di
cateterismo cardiaco del cuore destro (cod. 37.21), la quale abitualmente viene eseguita a
scopo diagnostico ed in ambiente appositamente dedicato ( Laboratorio di Emodinamica).
4. le procedure invasive di monitoraggio delle sezioni destre del cuore, spesso eseguite nel
decorso postoperatorio cardiochirurgico utilizzando il catetere di Swan–Ganz, debbono
essere codificate con i codici 89.63 o 89.64, specificamente previsti per queste procedure
nella Classificazione ICD9CM Vol. 3° (Interventi chirurgici e procedure diagnostiche e
terapeutiche).
5. deve essere posta la massima cura nella compilazione e codifica dei dati sanitari,
ricordando che anche il Ministero della Sanita’, nelle linee guida ed in altri decreti,
ribadisce che la Scheda di Dimissione Ospedaliera è sintesi e parte integrante della
cartella clinica, con conseguente rilevanza medico – legale.
73
PROCEDURE DIAGNOSTICHE SU CUORE E PERICARDIO
Situazione clinica
Coronarografia (arteriografia coronarica): 1
catetere singolo
catetere doppio
? ? 88.55
? ? 88.56
Angiocardiografia:
del cuore destro
del cuore sinistro
combinata del cuore ds. e sn.
? ? 88.52
? ? 88.53
? ? 88.54
Cateterismo del cuore destro (registrazione dati emodinamici
ed ossimetrici nelle cavità cardiache di destra ed in arteria
polmonare)
Cateterismo cardiaco NAS
(escl. cateterismo di Swan-Ganz cod. 89.63 oppure .64 e
cateterismo associato a cateterismo del cuore sn. cod. 37.23)
Cateterismo del cuore sinistro (registrazione dati emodinamici
ed ossimetrici nelle cavità del cuore sinistro e nell’aorta)
(escl. cateterismo associato a cateterismo cuore ds. cod. 37.23)
Codice ICD9CM
? ? 37.21
? ? 37.22
Cateterismo combinato del cuore ds. e sn.
Biopsia del cuore
? ? 37.23
Stimolazione cardiaca elettrofisiologica e studi di registrazione:
SEF
? ? 37.25
stimolazione elettrica programmata
Codificare anche eventuale procedura concomitante
? ? 37.26
(escl. registrazione del fascio di His cod. 37.29) 3
Mappatura del cuore
Codificare anche eventuale procedura concomitante
(escl. elettrocardiogramma cod. 89.52, registrazione del fascio
di His cod. 37.29)
Altre procedure diagnostiche su cuore e pericardio:
registrazione del fascio di His
ablazione, mediante catetere, di lesione o tessuto del
cuore ( incl. quelle mediante radiofrequenza o mediante
laser per via percutanea)
Inserzione di pacemaker transvenoso temporaneo
(escl. PM cardiaco intraoperatorio cod. 39.64)
2
? ? 37.27
? ? 37.29
? ? 37.34
4
? ? 37.78
74
Note:
1.
in caso di procedure combinate (ad es. coronarografia e ventricolografia) è necessario
utilizzare entrambi i rispettivi codd. 88.56 e 88.53;
2. include anche la cardioversione per via endocavitaria della F.A. (tecnica da utilizzare
solo quando sia fallita la cardioversione esterna od in casi particolari, ad es. per pazienti
obesi);
3. nel caso di studio elettrofisiologico del cuore per via transesofagea, in assenza di un
codice più specifico, non utilizzare i codd. 37.26 o 37.29, ma il cod. 89.59 (altre
misure cardiovascolari non invasive);
4. questo codice deve essere utilizzato da solo, unicamente nei casi di registrazione
isolata del fascio di His (in tutti i casi nei quali si eseguono altre procedure
elettrofisiologiche associate, a questo codice si deve aggiungere il cod. 37.26).
75
PACEMAKERS
Situazione clinica
Impianto temporaneo di PM
??
Codice ICD9CM
37.78
(sempre ed esclusivamente)
Impianto definitivo di PM
Codificare sia l’impianto dell’elettrocatetere, che
l’impianto del generatore
??
??
37.737.8-
Sostituzione del solo generatore
??
dal 37.85 al 37.87
Sostituzione del solo elettrodo o dei soli elettrodi
??
37.76 1(esclusivamente)
Revisione, riparazione, riposizionamento del solo
elettrodo, senza sostituzione dello stesso
??
37.75
Revisione, riparazione o rimozione di PM
(per rimozione di pacemaker transvenoso temporaneo,
omettere il codice)
??
37.89
??
37.94
Impianto di “loop recorder”
??
??
780.2 (come diagnosi)
89.50 e
86.09 (come procedure) 3
Espianto di “loop recorder”
??
??
V53.39 (come diagnosi)
89.50 e
86.05 (come procedure) 3
??
V53.31 (come I diagnosi)
??
V53.32 (come I diagnosi)
Impianto di defibrillatore sia transvenoso che
epicardico
Ricovero per la sola collocazione, sostituzione,
regolazione di:
pacemaker (in assenza di sintomi clinici)
AICD
Note:
1.
2
questo codice deve essere utilizzato anche quando si lascia in situ un vecchio elettrodo;
2. questo codice deve essere utilizzato anche in caso di sostituzione simultanea sia del
generatore che degli elettrodi;
3. l’utilizzo di questi codici di procedura è in accordo con quanto raccomandato da HCFA
(ICD-9-CM coordination and maintenance committee, May 13-1999).
76
MISCELLANEA DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
Situazione clinica
Diagnostica ecografica del cuore
??
Codice ICD9CM
88.72 1
Risonanza Magnetica Nucleare di torace e cuore
??
88.92
??
89.4- 2
??
??
89.54
89.59 (in assenza di
codice specifico)
??
codici più specifici)
Ecografia intracoronarica
??
codice specifico)
Pressure wire
??
codice specifico)
Flow wire associata alla coronarografia
??
codice specifico) e
88.55, o .56, o.57
Alcoolizzazione dei rami coronarici settali
(in cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)
??
codice specifico)
Test cardiologici da sforzo e controllo di pacemaker
Altri test funzionali diagnostici cardiologici:
controllo telemetrico e registrazione potenziali tardivi
tilting test
Q qualsiasi procedura di cardiologia nucleare
Particolari procedure di emodinamica:
Note:
1.
per quanto riguarda le procedure ecocardiografiche, questo codice deve essere
utilizzato per tutte le procedure trans-toraciche,trans-esofagee e da stress. In
quest’ultimo caso, sia per le procedure da stress farmacologico che per quelle da stress
ergometrico, è necessario aggiungere il cod. 89.43;
2. in caso di esecuzione di test da sforzo spiro-ergometrico o di test del cammino dei sei
minuti, non esistendo un codice specifico, si deve utilizzare il cod. 89.44 (test da
sforzo al tallio con o senza stimolatore transesofageo).
77
AREA PEDIATRICA
Gruppo di lavoro istituito con D.D.G. n.34202 del 6/07/1999
78
LINEE GUIDA PER LA CORRETTA CODIFICA DI ALCUNE SITUAZIONI CLINICHE NEONATALI
PARTICOLARMENTE PROBLEMATICHE
SITUAZIONE CLINICA
CRITERI DI DIAGNOSI
ACIDOSI METABOLICA
TRANSITORIA (*)
[pH < 7,20 persistente]
ANEMIA DEL NEONATO (*)
ANEMIA DEL NEONATO (*)
[Hb centrale < 13 g%] nelle
prime 24 h. di vita
APNEE NEONATO
(originatesi nel periodo
perinatale)
CIANOSI NEONATALE
(originatasi nel periodo
perinatale)
DISTRESS RESPIRATORIO
LIEVE O MODERATO
(originatosi nel periodo
perinatale)
FRATTURA DI CLAVICOLA
INFEZIONE E SEPSI
PERINATALE
ITTERO IN NATO A
TERMINE
ITTERO IN PREMATURO
MEN ANTI ABO
se ripetute e documentate
PROFILI MINIMI DI
DIAGNOSI E CURA
Eq A/B ripetuti con correzione
acidosi - per disturbi transitori
(*)
Anemia emolitica
Anemia tardiva da
isoimmunizzazione
Anemia successiva ad emorragia
fetale
Emocromo + reticolociti - per
disturbi transitori (*)
Osservazione clinica - MCR – ECG
– Eco cerebrale
CODICE
ICD9CM
775.8 (*)
773.2
773.5
776.5
776.8 (*)
770.8
770.8
Osservazione clinica - MCR –
accertamenti cardiologici –
glicemia
Osservazione clinica - O2 terapia 770.8
per almeno 12 h. - MCR- Eq A/B Rx torace
diagnosi clinica e/o
laboratoristica
Neonato asintomatico - non Rx o
ecografia clavicola
Neonato sintomatico, con
interessamento del plesso - Rx o
ecografia clavicola – visita
specialistica – FKT
PCR – colture negative ripetute
PCR e/o colture positive - terapia
antibiotica
[con valori > a quelli soglia del Vedi " protocollo ittero neonato
fisiologico"
protocollo ittero]
Ittero che necessita di altri
accertamenti di tipo eziologico
e/o prolungamento di degenza
e/o fototerapia per 24 h.
diagnosi clinica
Fototerapia per almeno 24 h. –
emocromo – bilirubine seriate
test di Coombs diretto
Emocromo – bilirubine seriate –
positivo
osservazione – eventuale
fototerapia per 24h. con ittero
e/o emolisi
V30.0767.2
V29.0
771.8
774.6
774.3-
774.2
773.1
79
SITUAZIONE CLINICA
MEN ANTI Rh
NATO DA GRAVIDANZA
CON DISTACCO DI
PLACENTA
NATO DA GRAVIDANZA
CON L. TINTO
(poltaceo o tinto 3)
CRITERI DI DIAGNOSI
CODICE
ICD9CM
V29.8
diagnosi ostetrica
PROFILI MINIMI DI
DIAGNOSI E CURA
Necessità di osservazione clinica
ripetuta con emocromo e
bilirubine seriate senza ittero
e/o emolisi
Emocromo – bilirubine seriate –
osservazione – eventuale
fototerapia per 24h.
ripetuta con emocromo e
bilirubine seriate
Non accertamenti
V29.8
diagnosi ostetrica
ripetuta con Eq A/B ed
emocromo normali
Osservazione clinica con Eq A/B
ed emocromo patologici:
utilizzare codice diagnosi
specifico per la patologia
PCR o colture negative ripetute
Aspirazione tracheale emocromo – PCR - Eq A/B colture - eco cerebrale
768.4 +
altre
patologie
(**)
V30.0-
test di Coombs diretto
positivo
NATO DA GRAVIDANZA
diagnosi ostetrica
CON L. TINTO 1 E 2
NATO DA GRAVIDANZA
diagnosi ostetrica
GEMELLARE
NATO DA MADRE CHE
anamnesi ostetrica
ASSUME SOSTANZE
POTENZIALMENTE NOCIVE
PER IL FETO
(incluso stupefacenti)
NATO DA MADRE CON
EPATITE C
anamnesi materna positiva
NATO DA MADRE CON
FEBBRE
diagnosi ostetrica
NATO DA MADRE CON
773.0
V29.8
V30.0-
Patologia
specifica
V29.8
V31.0Neonato asintomatico:
osservazione - MCR accertamenti chimico -fisico
specifici
Neonato sintomatico:
osservazione – MCR accertamenti chimico-fisico
specifici ed eventuale terapia
specifica
Osservazione ed accertamenti
sierologici negativi
Osservazione – HCV RNA positivo
PCR – accertamenti
microbiologici: negativi
PCR – accertamenti
microbiologici: positivi - terapia
Non accertamenti
V29.8
760.7-
V29.0
V02.6
V29.0
771.8
V30.080
SITUAZIONE CLINICA
CRITERI DI DIAGNOSI
MALATTIA INFETTIVA
PROFILI MINIMI DI
DIAGNOSI E CURA
CODICE
ICD9CM
NATO DA MADRE CON
OLIGOIDRAMNIOS
diagnosi ostetrica
NATO DA MADRE CON
PLACENTA PREVIA
diagnosi ostetrica
Accertamenti sierologici negativi:
osservazione/isolamento
Accertamenti sierologici positivi:
Eco rene negativa - osservazione
clinica
Eco rene patologica osservazione clinica: utilizzare
codice diagnosi specifico per la
patologia
Non accertamenti
NATO DA MADRE CON
POLIDRAMNIOS
diagnosi ostetrica
Emocromo + reticolociti: negativi V29.8
Emocromo + reticolociti:
776.8
patologici (v. Anemia del neonato)
Non accertamenti
V30.0-
NATO DA MADRE CON
PROM > 18 h.
diagnosi ostetrica
NATO DA MADRE CON CMV
IN GRAVIDANZA
NATO DA MADRE CON
TOXO IN GRAVIDANZA
NATO DA MADRE CON
VARICELLA IN
GRAVIDANZA
NATO DA MADRE CON
TAMPONE POSITIVO
PER STREPTOCOCCO
GRUPPO B (AGALACTIAE)
insorgenza nella madre 5 gg
prima o 2 gg dopo il parto
Osservazione con eco o Rx
addome negativi
Se condizione patologica:
Osservazione clinica - tamponi e
PCR negativi
Tamponi positivi e PCR negative
--> monitoraggio infettivologico –
eventuale trattamento
Tamponi positivi e PCR positive -> trattamento
Accertamenti virologici negativi:
osservazione
Accertamenti virologici positivi
Accertamenti sierologici e
osservazione clinica
Accertamenti sierologici,
osservazione clinica e
trattamento
Isolamento ed osservazione –
monitoraggio infettivologico –
profilassi e/o trattamento
Osservazione clinica - tamponi o
PCR negativi
Tamponi positivi --> monitoraggio
infettivologico - eventuale
trattamento
V29.0
Patologia
specifica
V29.8
Patologia
specifica
V30.0-
V29.8
Patologia
specifica
V29.8
761.1
771.8
V29.0
771.1
V29.0
771.2
771.2
V29.0
760.8
81
SITUAZIONE CLINICA
NATO DA MADRE
DIABETICA
CRITERI DI DIAGNOSI
NATO DA MADRE
PIASTRINOPENICA
SOFFERENZA IN NATO DA
TAGLIO CESAREO
PIEDE TORTO
PIEDE VALGO
CODICE
ICD9CM
Segni clinici e/o laboratoristici
indicativi d'infezione -->
trattamento
Non accertamenti
771.8
V29.8
775.0
Glicemie seriate: normali
Glicemie seriate: patologiche -->
ulteriori accertamenti (ECG,
ecocardio… )
Osservazione - immunoprofilassi
attiva e passiva
Neonato asintomatico: non
accertamenti
Neonato
asintomatico:osservazione clinica
- emocromo – coagulazione
Neonato sintomatico: emocromo –
coagulazione - eco cerebrale:
FT4 – TSH: normali
FT4 – TSH: patologici -->
Patologia
ulteriori accertamenti specifica
eventuale trattamento: utilizzare
codice diagnosi specifico per la
patologia
Emocromo - coagulazione: normali V29.8
NATO DA MADRE HBsAg
POSITIVO
NATO DA MADRE IPERTESA anamnesi materna positiva
o ECLAMPTICA
NATO DA MADRE
IPO/IPERTIROIDEA
PROFILI MINIMI DI
DIAGNOSI E CURA
trattamento
Emocromo - coagulazione:
patologici --> ulteriori
accertamenti per
trombocitopenia transitoria
se neonato apnoico o con
Rianimazione primaria (esclusa la
gasping o se con FC < 100/min semplice disostruzione delle vie
aeree superiori e la breve
somministrazione di O2) –
osservazione clinica - Eq A/B –
emocromo - glicemia –funzionalità
renale - eco cerebrale
diagnosi clinica
Visita specialistica
(ortopedica/fisiatrica)
diagnosi clinica
V30.0-
V05.8
V30.0V29.8
Patologia
specifica
V29.8
776.1
763.4
754.7754.6-
82
SITUAZIONE CLINICA
CRITERI DI DIAGNOSI
PIEDE VARO
diagnosi clinica
POLICITEMIA
diagnosi clinica
SOFFERENZA FETALE
DURANTE IL TRAVAGLIO
diagnosi ostetrica con pH
funicolare < 7.20 e con BE
funicolare < 10
SOFFIO CARDIACO
diagnosi clinica
PROFILI MINIMI DI
DIAGNOSI E CURA
Emocromo, Ht, glicemia: negativi
Se neonato sintomatico:
emocromo, glicemia, Ht > 65% +
eventuale salasso e/o infusione
Osservazione clinica, eq A/B, dxt
+ eventuale trattamento
ECG – visita cardiologica
CODICE
ICD9CM
754.5V29.8
776.4
768.3 +
altre
patologie
(**)
V29.8 +
785.2
(*) Da non usare come Diagnosi principale, tranne nei rari casi in cui non sia possibile identificare la
patologia primaria.
(**) I codici della categoria 768 possono essere utilizzati solo quando la patologia descritta (ipossia
uterina e asfissia alla nascita) è associata ad altre malattie del neonato.
ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE ( Cap. 15 , codd. 760-779)
I codici di questo capitolo si utilizzano per segnalare le patologie del feto e del neonato che hanno avuto
inizio nel periodo compreso tra la 28a settimana di gestazione e la quarta settimana dopo la nascita.
Alcuni di questi codici possono essere utilizzati per patologie che, pur originatesi nel periodo perinatale,
si sono manifestate negli anni successivi (ad es. una broncodisplasia, con cod. 770.7, può identificare un
ricovero per malattia cronica di un adulto; oppure, ad es. un tumore vaginale, da esposizione a
dietilstilbestrolo assunto dalla madre durante la gravidanza, diagnosticato ad una donna di 33 anni,
dovrà essere codificato con il cod. 184.0 in diagnosi principale ed il cod. 760.76 come diagnosi
secondaria, a segnalare l'esposizione materna), ma si tratta di eventi rari.
I codici appartenenti alle categorie 760-763 (Cause materne di morbilità e mortalità perinatale) vanno
utilizzati ovviamente per la SDO neonatale e solo quando la condizione materna ha realmente
influenzato il feto od il neonato; quindi, per giustificare l’utilizzo di tali codici nella SDO del neonato,
non sarà sufficiente che si verifichi la condizione descritta, ma sarà necessario che detta condizione
sia derivata da una effettiva sofferenza del neonato e quindi da uno specifico impegno clinicoassistenziale.
I codici delle categorie 764-765 (Disturbi della crescita e peso alla nascita) sono specifici per indicare
le condizioni ospedaliere di immaturità e prematurità e non devono essere utilizzati solo sulla base del
peso alla nascita o della stima dell’età gestazione, ma dopo un’attenta valutazione clinica della
“maturità” del neonato. Poiché esistono grosse differenze tra il trattamento di un prematuro di basso
peso rispetto ad un neonato con la stessa diagnosi di prematurità, ma con peso più elevato, è stata
introdotta per queste categorie, una quinta cifra per la descrizione del peso alla nascita.
Un codice della categoria 764 (Ritardo di crescita fetale e malnutrizione fetale) può essere assegnato
anche quando un neonato non è prematuro, in quanto tale codice non implica prematurità in senso
stretto, ma indica che il neonato è più piccolo rispetto alla durata della gestazione.
83
Occorre prestare attenzione al fatto che la quinta cifra, che indica il peso del neonato, corrisponda (sia
compatibile) alla quarta cifra dello stesso codice (ad es. una diagnosi di immaturità sarebbe
incompatibile con un codice con quinta cifra .9, poiché il peso associato di 2500 gr. è lontano dai criteri
di immaturità, anche se nella Classificazione non esistono regole che escludano i pesi maggiori).
Nel caso in cui un neonato a basso peso venga riammesso o trasferito a causa delle sue condizioni
patologiche, la quinta cifra deve essere riferita al peso alla nascita e non a quello attuale.
La categoria 765 codifica nello specifico:
l’ immaturità (cod. 765.0-) ad indicare un neonato con peso minore di 1000 gr. e/o durata di
gestazione minore di 28 settimane complete
la prematurità (cod. 765.1-) ad indicare un peso compreso tra 1000 e 2499 gr. e/o una durata di
gestazione di 28-37 settimane complete.
E’ importante fare alcune precisazioni riguardo ai codici delle categorie 766-779 (Altre condizioni
morbose del periodo perinatale):
?? la post-maturità viene definita come gestazione superiore a 42 settimane ed è identificata dalla
categoria 766, che nelle quarte cifre tiene conto della gestazione oltre il termine e dell’elevato
peso del neonato;
?? per formulare diagnosi di sofferenza fetale ed asfissia, e di conseguenza assegnare un codice
appropriato, non è sufficiente la segnalazione di un basso indice di Apgar, di una ritenzione di
meconio oppure la presenza di quest’ultimo nel liquido amniotico, ma occorre un’attenta valutazione
da parte del medico che dimette; in sintesi la sofferenza fetale non deve essere codificata se
non ci sono indicazioni rilevabili e documentate in cartella clinica; si ricorda che i codici della
categoria 768 devono essere sempre associati ad altre patologie del neonato;
?? la tachipnea e/o apnea se presenti, possono risolversi in breve tempo od in un tempo più prolungato;
in media la tachipnea compare dopo 2 o 3 giorni dalla nascita ed, al più, genera un ricovero breve.
Le infezioni specifiche del periodo perinatale (incluse quelle acquisite prima e durante il parto) sono
riportate (cod. 771.-) in questo Capitolo, sebbene alcune possano ritrovarsi anche nel Capitolo 1 (ad es.
la sifilide congenita).
Spesso i neonati da madri HIV-positive sono essi stessi positivi al Test ELISA e questo risultato può
persistere per circa 18 mesi dalla nascita, senza che il neonato sia stato infettato; in tal caso dovrà
essere assegnato il cod. 795.71 (come diagnosi principale) e V01.7 (come diagnosi secondaria), fino a
quando il medico non documenti la reale infezione.
La condizione di Neonato sano, ospitato nel nido, dovrà essere identificata con le categorie V30-V39
(esclusa la categoria V35). E’importante specificare tramite la quarta cifra se la nascita è avvenuta in
ospedale (.0) oppure prima dell’attuale episodio di ricovero (.1); nel caso di nascita in ospedale dovrà
essere utilizzata una quinta cifra per descrivere l’eventuale parto cesareo.
Ulteriori codifiche possono essere assegnate solo in situazioni che comportano interventi diagnostici o
terapeutici con impegno assistenziale significativo; non devono essere codificate le condizioni non
rilevanti, o segni e sintomi che si risolvono senza specifico trattamento.
Si raccomanda di evitare la segnalazione della modalità di parto.
I codici della categoria V29 (Osservazione e valutazione di neonati per sospetto di condizioni morbose
non identificate) devono essere utilizzati per indicare quelle situazioni in cui un neonato in apparente
stato di buona salute ed entro i 28 giorni di vita, viene valutato per una condizione patologica sospetta
84
che, dopo opportuni approfondimenti, non risulta essere confermata. Si noti che, sebbene di norma non
debba essere assegnato nessun codice addizionale quando la categoria V29 è posta come diagnosi
principale, alcuni codici possono essere utilizzati per segnalare quelle condizioni perinatali o congenite
che richiedono terapia continuata o monitoraggio durante l’episodio di ricovero.
85
PROTOCOLLO ITTERO DEL NEONATO FISIOLOGICO
??
al parto devono essere noti Gruppo ed Rh di ogni madre: Test di Coombs di ogni madre Rh negativa
??
sul cordone di ogni neonato deve essere e seguita la determinazione del Gruppo Rh e Test di Coombs
diretto
??
se l’ittero è clinicamente rilevante occorre:
verificare l’assenza dei fattori di rischio e l’anamnesi familiare
eseguire prelievo per la determinazione della bilirubinemia totale (BT)
??
inizio fototerapia se:
BT = 10 mg/dl nelle prime 24 h.
BT = 15 mg/dl tra 25-48 h.
BT = 17 mg/dl oltre le 48 h.
??
durata fototerapia: almeno 24 h.
??
controlli in corso di fototerapia: BT ogni 24 h.
altri controlli di BT possono essere effettuati considerando i l valore iniziale d’ingresso e
l’andamento
??
sospensione fototerapia: quando la BT è inferiore al valore limite per la giornata di vita
(considerare la stabilità del valore di bilirubinemia)
??
dopo la sospensione della fototerapia: ulteriori controlli di BT solo su indicazione clinica
??
altri esami in corso di fototerapia: solo se coesiste specifica indicazione anamnestica, clinica e/o di
laboratorio (incremento rapido della bilirubinemia)
??
considerare exanguinotrasfusione se BT compresa tra 20 e 24.9 mg/dl, p onendo particolare
attenzione all’incremento orario della bilirubina
??
eseguire exanguinotrasfusione se BT = 25 mg/dl e sospendere l’allattamento al seno durante la
procedura
??
prima di effettuare qualsiasi procedura (fototerapia, exanguinotrasfusione) è nec essario informare
i genitori circa la necessità, l’efficacia, la sicurezza di tali interventi
??
non integrare con liquidi a scopo terapeutico
MALFORMAZIONI CONGENITE ( Cap. 14, codd. 740-759)
Il termine congenito viene utilizzato per descrivere una condi zione anomala già presente alla nascita,
ancorché possa manifestarsi clinicamente in età più avanzata. Inoltre molte condizioni congenite non
correggibili persistono per tutta la vita e, quindi, l’età del paziente non può essere un fattore
determinante nell’assegnazione di questi codici (ad es. nel caso di paziente di 25 a. con cisti colloide del
III ventricolo ds. del cervello, è opportuno assegnare il cod. 742.4 in quanto la cisti colloide è un
problema congenito e l’età del paziente non influenza l’attr ibuzione del codice).
Le malformazioni congenite sono classificate secondo il sistema/apparato coinvolto ed in base alle
localizzazioni d’organo. Se non è possibile descrivere in maniera specifica una malattia con un solo
codice, si possono utilizzare cod ici aggiuntivi di manifestazione presenti anche in altri settori della
classificazione.
Alcune malformazioni muscolo-scheletriche di origine meccanica avvenute durante la gestazione (ad es.
malposizione uterina) sono classificate nella categoria 754; se i nvece l’anomalia è legata a traumi alla
nascita, occorre utilizzare i codici della categoria 767 (Traumi ostetrici) del Capitolo 15 dedicato alle
condizioni morbose del periodo perinatale.
In caso di ricovero per reflusso vescico -ureterale occorre assegnare il cod. 593.7-, come diagnosi
principale, e poi il cod. 753.0 oppure 753.15, come diagnosi secondaria (in generale quindi la diagnosi
principale è la patologia specifica trattata, seguita dal codice che ne definisce la natura congenita).
La malformazione rilevata alla nascita deve essere indicata come diagnosi principale nella SDO del
neonato, solo se essa è oggetto di uno specifico profilo di assistenza; le diagnosi secondarie debbono
essere segnalate solo quando siano significative, cioè influenzino i l trattamento erogato e/o la durata
della degenza.
Si sconsiglia di utilizzare i codici 758.9, 759.4, da 759.7 a 759.9 in diagnosi principale, riportando
invece la malformazione più rilevante; gli stessi codici possono essere utilizzati per completare la
descrizione dell’episodio di ricovero, fra le diagnosi secondarie.
I codici 768.0 Morte fetale da asfissia o anossia prima del travaglio o in un momento non specificato,
768.1 Morte fetale da asfissia o anossia durante il travaglio, e 779.6 Interruzione del la gravidanza
(riferita al feto) non devono essere utilizzati.
Nel caso di manifestazioni a lungo termine delle infezioni connatali, identificate con i codd. 771.0, .1, .2
e 760.2, si sconsiglia l’utilizzo di tali codici in diagnosi principale, riportando invece la manifestazione
clinica più importante; gli stessi codici possono essere utilizzati per completare la descrizione dei casi,
in diagnosi secondaria.
Diagnosi
763.81 Anomalia del battito o della frequenza cardiaca del feto prima dell’inizio del travaglio
763.82 Anomalia del battito o della frequenza cardiaca del feto durante il travaglio
763.83 Anomalia del battito o della frequenza cardiaca del feto, non specificata rispetto al
momento dell’insorgenza
763.89 Altre complicazioni specificate del travaglio e del parto, con ripercussioni sul feto o
neonato
772.10 Grado non specificato
772.11 Grado I
772.12 Grado II
772.13 Grado III
772.14 Grado IV
779.7 Leucomalacia periventricolare
RIABILITAZIONE
Gruppo di lavoro istituto con D.D.G. n.50596 del 3/12/1999
RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA
Situazione clinica
Neurolesioni:
emiplegia in esiti di ictus cerebri
sclerosi multipla
atassia cerebrale
atassia cerebellare
patologia extrapiramidale
patologia del SNPeriferico
altro
mal. delle cellule delle corna
anteriori
neuropatie perif. ereditarie
distrofie muscolari e miopatie
esiti di poliomelite
Patologia muscolo-scheletrica:
postumi traumatismi sistema
osteomuscolare e tess. connettivo
sostituzioni articolari
artrite reumatoide
malattie diffuse del connettivo
spondilite
anchilosante
ed
altre
spondilopatie infiammatorie
altro
sindrome postlaminectomia
stenosi canale vert. cervicale
stenosi canale vert. lombare
decadimento muscolare ed atrofia
da inattività
artrogriposi multipla congenita
presenza postchirurgica di
artrodesi
altro stato postchirurgico
(es. osteosintesi)
Codice ICD9CM
? ? 342.--(come I diagnosi)
438 (come II diagnosi)
? ? 340
? ? 331.89
? ? 334.? ? 332.- oppure 333.0
? ? 353.- oppure 355.oppure 357.-
Evento Indice
Data ictus pregresso o
data I diagnosi
? ? 335.-? ? 356.? ? 359.? ? 138
? ? 905.- 1
? ? 805.-- oppure 809.oppure 820.-- o 829.- 2
? ? V43.6? ? 714.0
? ? 710.? ? 720.-
??
??
??
??
722.8723.0
724.02
728.2
? ? 754.89
? ? V45.4
? ? V45.89
Data I diagnosi o data
trauma o data interv.
pregresso
Patologia midollare:
consecutiva a traumi 3
frattura colonna vertebrale con ? ? 806.-lesione midollo spinale
traumatismo midollo spinale senza ? ? 952.-segni lesione vertebrale
? ? 952.4
- traumatismo cauda equina
paraplegia (codice da utilizzare per
lesioni non traumatiche, secondarie a
tumori o a problemi vascolari)
siringomielia
siringomielocele con idrocefalo
? ? 344.1
Locked in state ed altro
? ? 344.8-
Stato vegetativo (di pz. a minima
responsività con DRS = 12):
di origine traumatica
lacerazione e contusione cerebrale
emorragia
subaracnoidea,
subdurale ed extradurale
altre
e
NAS
emorragie
intracraniche
traumatismi intracranici di altra e
non specificata natura
di origine non traumatica
Ricovero
di
pazienti
in
stato
confusionale di tipo psicomotorio post
coma/stato vegetativo, descritto dai
livelli 4 e 5 della scala di valu tazione
internazionale LCF
trauma o data interv.
pregresso
? ? 336.0
? ? 741.0-
trauma
? ? 851.-6 oppure
? ? 852.-6 oppure
? ? 853.-6 oppure
? ? 854.-6
? ? 780.03
? ? 293.1 (come I diagnosi)
907.0 (come II dia., se trauma
postumo di trauma cranico)
438 (come II dia., se
postumo
di
malattia
cerebrovascolare)
Per consentire una più completa descrizione dell’attività riabilitativa svolta devono essere utilizzati,
negli appositi campi, anche i codici ICD9CM delle procedure.
Note:
1.
codici da utilizzare quando la diagnosi principale riguarda una frattura sufficientemente
consolidata da consentire il carico per la deambulazio ne al momento del ricovero
2. codici da utilizzare quando la diagnosi principale riguarda una frattura che per l’insufficiente
consolidamento non consente il carico per la deambulazione al momento del ricovero
3. allo scopo di distinguere e meglio rappresentare le diverse modalità di gestione dell’evento
ricovero per questi trattamenti riabilitativi, si ritiene opportuno specificare che:
? ? in caso di accesso per riabilitazione post-acuzie (entro 6 mesi dal trauma) occorre
utilizzare i codici sopra riportati come diagnosi principale
? ? in caso di accesso più lontano nel tempo (dopo 6 mesi) occorre assegnare in diagnosi
principale, per entrambe le situazioni, il cod. 907.2 (postumi di traumatismo del midollo
spinale) seguito dai rispettivi codd. 806.-- o 952.--, identificativi della patologia che ha
determinato il bisogno di trattamento riabilitativo.
I pazienti (adulti od in età pediatrica) affetti da esiti di lesioni del SNC (lesioni cerebrali o midollari di
origine vascolare o traumatica) che sono stati sottoposti ad interventi di chirurgia funzionale nell’ ambito
di un programma specifico di riabilitazione, finalizzato ad emendare o contenere le problematiche
funzionali, devono essere classificati con il codice idoneo a identificare in I diagnosi la patologia
neurologica che necessita di trattamento riabilitativo, ed in II diagnosi il cod. V45.89 ad indicare la
presenza di stato post-chirurgico.
NEURORIABILITAZIONE in età evolutiva
Codice ICD9CM
Situazione clinica
Aberrazioni cromosomiche:
sindrome di Down
sindrome di Patau
sindrome di Edwards
sindrome di delezione autosomica
altre da aberrazioni autosomiche (S. di Williams,
Cornelia-Delange, etc.)
??
??
??
??
??
758.0
758.1
758.2
758.3
758.5
Disfunzioni metaboliche:
disturbi metabolismo e trasporto aa.
lipidosi
mucopolisaccaridosi
? ? 270.? ? 272.7
? ? 277.5
Esiti di infezione del SNC:
postumi di meninigite
altre cause di encefalite
malformazioni congenite del SNC
? ? 326
? ? 323.8
? ? 742.--
Ritardi mentali:
ritardo mentale lieve
ritardo mentale medio o grave
? ? 317
? ? 318.-
Ritardi specifici dello sviluppo
? ? 315.--
Disturbi psichici:
psicosi con origine nell’infanzia
anoressia nervosa
sindrome di Gilles de la Tourette
disturbi specifici del sonno
reazioni di adattamento
disturbi dell’emotività specifici
adolescenza
sindrome ipercinetica dell’infanzia
di
infanzia
Disturbi sensoriali:
ambliopia
cecità e ipovisione
strabismo ed altri disturbi dei movimenti binoculari
nistagmo
ipoacusia e sordità
ed
??
??
??
??
??
??
299.-307.1
307.23
307.4309.-313.--
? ? 314.--
??
??
??
??
??
368.0369.-378.-379.5389.--
RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA
Situazione clinica
Dopo infarto miocardico acuto (IMA):
entro le 8 settimane
oltre le 8 settimane
Codice ICD9CM
??
??
410.-2
414.8
Ricovero riabilitativo immediatamente successivo a
chirurgia cardiaca:1
??
chirurgia valvolare cardiaca
bypass aorto-coronarico
chirurgia valvolare + bypass aorto-coronarico
V43.3 e V45.81 (come II dia.)
trapianto cardiaco
rivascolarizzazione coronarica non chirurgica
(PTCA con o senza stent)
Note:
Si precisa che per una più completa descrizione dell’attività riabilitativa svolta deve essere
utilizzato, nel campo relativo alle procedure, il cod. 93.36 (Riabilitazione cardiologica).
1.
In caso di ricovero per follow-up riabilitativo, senza specifica indicazione clinica, a seguito di:
? ? trapianto cardiaco utilizzare il cod. V42.1 in diagnosi principale
? ? tutti gli altri casi su menzionati utilizzare il cod. V67.0 in diagnosi principale.
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
Situazione clinica
Malattia cronico ostruttiva:
bronchite cronica mucopurulenta
bronchite cronica ostruttiva
enfisema
asma bronchiale
bronchiectasia
fibrosi cistica
Malattie interstiziali:
postumi tubercolosi dell’app. respiratorio
antracosilicosi
asbestosi
Codice ICD9CM
??
??
??
??
??
??
491.1
491.2492.493.90
494
277.00
??
??
??
137.0
500
501
altre pneumoconiosi da silice e silicati
pneumoconiosi da altre polveri inorganiche
pneumoconiosi non specificata
??
??
??
502
503
505
condizioni morbose respiratorie cr. da fumi e vapori
fibrosi polmonari da radiazioni
??
??
506.4
508.1
fibrosi polmonare postinfiammatoria
pneumopatie alveolari e parietoalveolari
??
??
515
516.-
??
??
517.1 (codificare per
prima la malattia di base)
714.81
518.81 (come I diagnosi) 1
polmonite reumatica
complicazioni polmonari in sclerosi sistemica
complicazioni polmonari in mal. classificate altrove
polmonite reumatoide
Insufficienza respiratoria cronica e postacuta e/o riacutizzata
Malattie neuromuscolari, patologie del diaframma e della parete
toracica (in assenza di insufficienza respiratoria):
distrofie muscolari (con interessamento dei muscoli respiratori)
miastenia
??
paralisi diaframmatica
??
scoliosi grave e cifoscoliosi
Sclerosi Laterale Amiotrofica
??
??
??
Riabilitazione respiratoria pre e post intervento chirurgico:
esercizi respiratori pre intervento
insufficienza polmonare successiva a trauma o ad intervento
??
chirurgico (compresa riabilitazione per trapianto di polmone)
??
359.0 oppure .1 oppure .2
oppure .8
358.0
519.4
737.3335.2-
V57.0
518.5 2
Note:
1. codificare come diagnosi secondaria la malattia alla base della insufficienza respiratoria
2. codificare come diagnosi secondaria la malattia ch e ha condizionato l’intervento
chirurgico.
NEFROLOGIA
in collaborazione con Sezione Lombarda SIND
ALCUNI PROBLEMI DI NEFROLOGIA
Situazione clinica
Ricovero per solo trattamento di dialisi:
extracorporea (dialisi renale SAI)
altre dialisi (dialisi peritoneale)
utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la
patologia associata
Ricovero con trattamento di dialisi renale e solo per :
revisione o sostituzione di catetere
revisione di shunt artero-venoso
rimozione di shunt artero-venoso
Ricovero con trattamento di dialisi peritoneale e solo
per:
inserzione di catetere permanente
rimozione di catetere x drenaggio peritoneale
incisione della parete addominal e x infezione catetere
Codice ICD9CM
(diagnosi)
??
??
V56.0
V56.8
??
V56.1
??
??
Ricovero senza trattamento di dialisi renale e
ricovero con trattamento di dialisi renale
per:
shunt artero-venoso con cannula intervasale
creazione di fistola arteriovenosa (FAV) periferica
inserzione protesi vascolare
inserzione dispositivo per accesso vascolare totalmente
impiantabile
preparazione di vena per incannulamento
inserzione catetere venoso
FAV con interposizionamento di stent:
senza esecuzione di dialisi renale
con esecuzione di dialisi renale
??
??
Ricovero per insufficienza renale cronica (in caso di
riacutizzazione e rivalutazione del paziente)
Ricovero per trombosi arterovenosa (causata da protesi,
impianti o innesti per dialisi renale) di paziente in stato
di dialisi
Prelievo di rene (nefrectomia) da donatore vivente
??
??
39.95
54.98
39.95
??
??
??
Ricovero senza trattamento di dialisi renale e solo
per:
revisione o sostituzione di catetere
revisione di shunt artero-venoso
rimozione di shunt artero-venoso
Protesi vascolare con interposizionamento di stent:
senza esecuzione di dialisi renale
con esecuzione di dialisi renale
Codice ICD9CM
(interventi)
39.94
39.42
39.43
54.98
V56.1
??
??
??
54.93
97.82
54.0
??
??
??
39.94
39.42
39.43
V45.1
584.- o 585
V56.0
39.95
??
??
??
??
39.93
39.27
39.29
86.07
??
??
38.94
38.95
??
??
584.- o 585
V56.0
??
39.27 e 39.90
39.95
??
??
??
584.- o 585
V56.0
585 (come I
diagnosi)
??
39.29 e 39.90
39.95
??
996.73
??
V59.4
Eventuali
specifiche
procedure
? ? 55.51 oppure
? ? 55.52 oppure
??
PROBLEMATICHE VARIE
55.54
PROBLEMATICHE VARIE
Situazione clinica
Varicocele
Trattamento di tumori epatici in
radiologia interventistica
Codice ICD9CM
(diagnosi)
? ? 456.4
??
155.- oppure
197.7
??
Codice ICD9CM
(interventi)
99.29 in caso di iniezione di agenti
sclerosanti per via percutanea
retrograda,
associare il cod. 88.67
??
63.1 in caso di legatura dei vasi
spermatici a qualunque livello
se per via laparoscopica
??
61.99 in caso di sclerosi transcrotale
anterograda previa incisione dello scroto,
??
99.85 e 88.76 in caso di termoablazione
percutanea con radiofrequenza sotto
guida ecografica
??
50.94
e
99.25
in
caso
di
chemioembolizzazione,
associare
eventuale cod. 38.91 o cod. 88.47
??
50.91 e 50.94 e 99.29 in caso di
alcolizzazione
L’intervento tradizionale di correzione del varicocele (cod. 456.4), mediante legatura dei
vasi spermatici, è identificato dal cod. 63.1; le tecniche innovative eseguite mediante sclerosi
per via anterograda, sono identificate dall’uso combinato dei codd. 63.1 + 99.29 Iniezione o
infusione di altre sostanze terapeutiche; se effettuate per via retrograda si richiede an che la
segnalazione del cod. 88.67 Flebografia con mezzo di contrasto di altre sedi specificate.
Le problematiche varie di
illustrate sono organizzate:
? ?per capitolo ICD9CM;
? ?integrazioni di codifica
? ?procedure interventistiche
particolari
seguito
CAPITOLO 1 - MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE (001-139)
I postumi sono compresi nelle categorie 137-139.
Il Capitolo è improntato ad un criterio eziologico piuttosto che di manifestazione d’organo e la
sua tassonomia è essenzialmente imperniata sul microorganismo responsabile dell’infezione.
Vi sono comprese tutte le patologie ad eziologia infettiva o di probabile natura infettiva, ad
eccezione di alcune infezioni localizzate, quali:
? ? Meningiti, sia batteriche che virali (v. Cap. 6 codd. 320-322)
? ? Infezioni dell’app. respiratorio e Sindrome influenzale (v. Cap. 7 codd. 460-466 e cod.
486)
Per codificare correttamente le malattie infettive è necessaria un’accurata ricerca nell’Indice
Alfabetico (ad es. cistite cronica da candida).
• in alcuni casi viene assegnato un solo codice per indicare unicamente il microrganismo in
questione (cod. 071 Rabbia)
• in altri casi una quarta cifra specifica un sito d’infezione od una condizione associata
(cod. 112.4 Candidiasi del polmone)
• a volte un unico codice identifica sia la patologia che l’organismo responsabile
(cod. 130.1 Congiuntivite da toxoplasmosi)
• altre volte occorre una codifica multipla per descrivere una condizione di infezione
(Polmonite in corso di pertosse cod. 033.0 + co d. 484.3)
Tubercolosi (Cat. 010-018)
Esistono codici specifici per sede anatomica (polmonare, app. respiratorio, meningi e sist.
nervoso centrale, app. digerente, osteomuscolare, genitourinario) e tipo di tubercolosi
(primaria, miliare).
La quinta cifra è prevista per indicare il metodo usato per porre diagnosi di tubercolosi:
.0 non specificato
.1 esame batteriologico o istologico non eseguito
.2 esame batteriologico o istologico eseguito, ma con risultato non disponibile
.3 esame microscopico positivo (in espettorato)
.4 esame microscopico negativo (in espettorato), ma con esame colturale positivo
.5 esame batteriologico negativo (in espettorato), ma tubercolosi confermata
istologicamente
.6 esame batteriologico o istologico negativo (in espettorato), ma tubercolosi
confermata con altri metodi
Setticemia (Cat. 038)
La categoria è ulteriormente specificata dalla quarta e quinta cifra, ad indicare i
microorganismi responsabili. Altre setticemie sono classificate con cod. 112.5 (Candidasi
disseminata) e cod. 054.5 (Setticemia erpetica).
La condizione di shock settico è spesso una componente della setticemia, per cui nel caso in
cui si documenti la setticemia o la sepsi generalizzata con shock settico, si dovranno utilizzare
prima il cod. 038.- e poi il cod. 785.59.
Infezioni in condizioni morbose classificate altrove e di sede non specificata (Categorie
041 Batteriche e 079 da virus e Chlamydiae)
Sono diagnosi addizionali, che possono essere utilizzate per indicare l’agente patogeno
responsabile (Prostatite acuta da streptococco A cod. 601.0 + cod. 041.01).
I codici di queste categorie possono essere assegnati come diagnosi principale solo quando la
natura o il sito di infezione non sono specificati oppure in quei rari casi in cui è così indicato
nell’Indice Alfabetico (Infezione batterica NIA).
Infezione da virus della immunodeficienza umana (HIV) (Cat. 042)
La ICD9CM classifica l’AIDS in base a criteri CDC.
Questa categoria include tutti i tipi di infezione da HIV(comprese le patologie correlate):
? ? Sindrome da immunodeficienza umana (HIV)
? ? AIDS
? ? Sindrome tipo AIDS
? ? ARC
? ? Complesso collegato all’AIDS
? ? Infezione da HIV, sintomatica
La categoria 042 deve essere utilizzata in diagnosi principale, con codici aggiuntivi per
indicare tutte le manifestazioni, a meno che il ricovero avvenga per una patologia del
tutto non correlata a HIV (Es. per trauma).
Nel caso di pazienti ricoverate per problemi ostetrici con infezione da HIV, occorre utilizzare
il cod. 647.6-, seguito dal cod. 042 e da ogni altra manifestazione. Se in vece una paziente ha
solo la sierodiagnosi positiva per HIV, ma non presenta sintomatologia correlata né al
momento del ricovero, né in anamnesi, allora è più corretto assegnare il cod. V08.
Per pazienti con test sierologico anormale per HIV, senza diagno si di infezione da HIV,
occorre utilizzare i seguenti codici:
? ? V08 Stato infettivo asintomatico da HIV
Paziente con test HIV positivo, ma senza sintomi, complicazioni correlate, né storia di
patologie HIV correlate
? ? 795.71 Evidenze sierologiche non specifiche di HIV questo codice va assegnato solo
quando il risultato di un test è definito come non specifico. I reperti negativi non
devono essere codificati. Spesso i neonati da madri HIV -positive sono essi stessi
positivi e tale condizione, falso positivo, potrebbe persistere per circa 18 mesi dalla
nascita, senza che il neonato sia stato infettato; anche in tal caso si dovrà assegnare il
cod. 795.71, come diagnosi principale, seguito dal cod. V01.7, fino a quando il medico
non documenti la reale infezione).
Test HIV con risultato negativo:
? ? V72.6 Esame di laboratorio solo per test HIV
? ? V65.44 Consigli su HIV
Epatite virale (Cat. 070)
Questa Categoria è stata profondamente rivista dalla ICD9CM, infatti vengono esplicitamente
previste le infezioni diverse dall’ep atite A e B con l’aggiunta di una quinta cifra ai codici:
070.2 Epatite virale B con coma epatico e 070.3 Epatite virale B senza coma epatico
.0 acuta o non specificata, senza menzione di epatite delta
.1 acuta o non specificata, con epatite delta
.2 cronica, senza menzione di epatite delta
.3 cronica, con epatite delta
070.4 Altre epatiti virali con coma epatico e 070.5 Altre epatiti virali senza coma epatico
.1 epatite C acuta o non specificata
.2 epatite delta senza menzione di epatite B attiva
.3 epatite E
.4 epatite C cronica
.9 altre epatiti virali specificate
Diagnosi
007.4 Criptosporidiosi
007.5 Ciclosporiasi
031.2 Malattia disseminata
038.10 Setticemia da stafilococco, non specificato
038.11 Setticemia da stafilococco aureo
038.19 Setticemia da altri stafilococchi
082.4 Erlichiosi
082.40 Erlichiosi, non specificata
082.41 Erlichiosi chaffensis
082.49 Altra erlichiosi
CAP. 3 - MALATTIE ENDOCRINE, NUTRIZIONALI, METABOLICHE E DISTURBI
IMMUNITARI (240-279)
Alla categoria 242 Tireotossicosi con o senza gozzo, è stata aggiunta una quinta cifra:
.0 senza crisi tireotossica in atto
.1 con crisi tireotossica in atto
Il diabete mellito è descritto dalla categoria 250, con la quarta cifra che indica l’eventuale
presenza di complicanze associate (codd. da 250.1 - a 250.3-, se evolvono in disordini
metabolici acuti; codd. da 250.4 - a 250.8-, se evolvono in complicanze a lungo termine) e la
quinta cifra che specifica il tipo di diabete e se è sotto controllo o scompensato (in tal modo
esplicitamente diagnosticato dal medico stesso):
.0 Tipo II o non specificato, non definito come scompensato
.1 Tipo I, non definito come scompensato
.2 Tipo II o non specificato, scompensato
.3 Tipo I, scompensato
Nel caso di diabete con complicazioni a lungo termine o croniche, devono essere indicati, oltre
al codice specifico del diabete complicato, i codici relativi a ciascuna manifestazione, ponendo
attenzione alla regola presente sul manuale dell’ICD9CM che segnala di indicare, in caso di
complicanze del diabete, la patologia di base in diagnosi principale e la complicazione tra le
diagnosi secondarie.(Es.: Amputazione in arto con predominanti disturbi vascolari o con
eziologia mista vascolare neuropatica:
? ? cod. 250.7- Diabete con complicanze circolatorie periferiche in diagnosi principale
? ? cod. 443.81 Angiopatia periferica in diagnosi secondaria).
Nel caso di diabete con molteplici complicanze, ciascuna di esse deve essere opportunamente
codificata, secondo le regole di selezione della diagnosi principale.
Il diabete mellito complicante la gravidanza, parto e puerperio, è identificato dal cod. 648.0
seguito da un codice della categoria 250, ad indicare il tipo di diabete riscontrato.
Il diabete gestazionale (in quanto non vero diabete mellito e che regredisce nel periodo post partum) è identificato dal cod. 648.8 -.
I neonati di madri diabetiche spesso sono affetti da ipoglicemia transitoria (cod. 775.0) o da
iperglicemia transitoria (cod. 775.1); tuttavia questi codici possono essere utilizzati solo
quando le alterazioni del neonato sono determinate dalla patologia materna.
? ? Diabete latente cod. 790.2
? ? Diabete indotto da somministrazione di steroidi cod. 251.8 seguito da cod. 909.5
? ? Coma diabetico dovuto ad incidente terapeutico da insulina cod. 962.3 seguito da cod.
250.3-
Nelle categorie 260-269, oltre alla malnutrizione, sono compresi i deficit di apporto
vitaminico, eccetto:
? ? le anemie da carenza (280 e 281)
? ? ed il malassorbimento intestinale (cod. 579. -).
? ? Gotta cod. 274.-, dove la quinta cifra .1 o .8 consente la descrizione puntuale della
patologia gottosa
? ? Fibrosi cistica cod. 277.0-, dove la quinta cifra distingue se la patologia è associata o
meno ad ileo da meconio
? ? Obesità cod. 278.0-, dove la quinta cifra differenzia la forma grave da quella non
specificata
? ? Mal. sist. immunitario codd. 279.0- e 279.1-, dove la quinta cifra specifica il tipo di
deficit.
INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM
2002
Diagnosi
256.31 Insufficienza ovarica primaria
256.39 Altre insufficienza ovariche
275.40 Disordini del metabolismo del calcio, non specificati
275.41 Ipocalcemia
275.42 Ipercalcemia
275.49 Altri disordini del metabolismo del calcio
277.7 Sindrome X dismetabolica
PROCEDURE INTERVENTISTICHE PARTICOLARI
Il trattamento chirurgico dell’obesità può essere descritto con codici diversi in funzione del
tipo di intervento. Si riportano di seguito le indicazioni per la descrizione di tali casi (sempre
di obesità grave cod. 278.01), precisando che la scelta di alcuni codici di procedura,
apparentemente inadeguati e/o insufficientemente descrittivi, nasce dall’assenza nell’ICD9CM
di codici specifici per alcune tecniche attualmente in uso, eseguite tutte per via laparoscopica
(+ cod. 54.21):
• Intervento di diversione biliopancreatica (BPD)
cod. 43.81 Gastrectomia parziale con trasposizione digiunale
cod. 45.91 Anastomosi intestinale tenue-tenue
cod. 51.22 Colecistectomia
• Intervento di gastroplastica verticale
cod. 44.99 Altri interventi sullo stomaco
• Intervento di bypass gastrico
cod. 44.39 Altra gastroenterostomia senza gastrectomia
• Intervento di banding gastrico
cod. 44.69 Altra riparazione dello stomaco
CAP. 4 - MALATTIE DEL SANGUE E DEGLI ORGANI EMATOPOIETICI (280-289)
Nell’ICD9CM si è provveduto, soprattutto attraverso un’analitica inclusione nei codici di
entità nosologiche in uso, alla “modernizzazione” del Capitolo, che comprende:
? ? Anemie da carenza (280-281) dove la quarta cifra ne specifica la causa
? ? Emolitica (282-283) (è prevista una quinta cifra al cod. 282.6)
? ? Aplastica (284)
? ? Altre e non specificate (285)
E’ importante distinguere la perdita ematica cronica da quella acuta, poiché le due condizioni
nella ICD9CM hanno codici completamente diversi (rispettivamente cod. 280.0 e cod. 285.1) .
Nel caso in cui la perdita ematica acuta avvenga dopo un intervento chirurgico, non sarà
necessariamente una complicanza e quindi non dovrà essere codificata prima di averne
approfondito la causa:
? ? Difetti della coagulazione (286)
? ? Porpora ed altre condizioni emorragiche (287)
? ? Malattie dei globuli bianchi (288) (compresa la neutropenia comune ai pazienti
sottoposti a chemioterapia)
? ? Altre mal. del sangue e degli organi ematopoietici (289) (è prevista una quinta cifra al
cod. 289.5)
? ? Anemia complicante gravidanza, parto, puerperio cod. 648.2? ? Anemia emolitica del neonato cod. 773. INTEGRAZIONI/REVISIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002
Diagnosi
285.2 Anemie in malattie croniche
285.21 Anemia in malattia renale in fase terminale
285.22 Anemia in malattia neoplastica
285.29 Anemia in altre malattie croniche
Interventi
41.01 Trapianto di midollo osseo autologo senza depurazione
41.04 Trapianto autologo di cellule staminali ematopo ietiche senza depurazione
41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione
41.06 Trapianto di cellule staminali da sangue prelevato da vasi del cordone ombelicale
41.07 Trapianto autologo di cellule staminali con depurazione
41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione
41.09 Trapianto autologo di midollo osseo con depurazione
VARIAZIONI NELLA CODIFICA DEL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
(Gruppo di lavoro istituito con DDG Sanità n. 9854 del 17.06.2003)
Il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali ematopoietiche è descritto dalla stessa
sottocategoria 41.0.
Il cod. 41.00 Trapianto di midollo osseo SAI, non deve mai essere utilizzato, in quanto poco
specifico.
La definizione dei Gruppi di trattamento, determinati con DGR n.7/941 del 3 agosto 2000, e la
corretta identificazione dei codici afferenti, , è al momento così modificata:
Gruppo “A” Chemioterapia intensificata con supporto di cellule staminali periferiche autologhe
? ? Cod. 41.04 Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche Senza depurazione
oppure
? ? Cod. 41.07 Trapianto autologo di cellule staminali con depurazione
Gruppo “B” Trapianto di cellule staminali autologhe dopo condizionamento mieloablativo
Cod. 41.01 Trapianto di midollo osseo autologo senza depurazione
Oppure
Cod. 41.04 Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione oppure
Cod. 41.07 Trapianto autologo di cellule staminali con depurazione
oppure
Cod. 41.09 Trapianto autologo di midollo osseo con depurazione
Gruppo “C” Trapianto di cellule staminali allogeniche HLA identiche, da consanguineo
compatibile
Cod. 41.02 Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione
oppure
Cod. 41.03 Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione
oppure
Cod. 41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione
oppure
Cod. 41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione
Gruppo “D” Trapianto di cellule staminali allogeniche da consanguineo non identico trapianto di
cellule staminali allogeniche da non consanguineo
Cod. 41.02 Trapianto di midollo osseo allogenico con depurazione oppure
Cod. 41.03 Trapianto di midollo osseo allogenico senza depurazione
oppure
Cod. 41.05 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche senza depurazione
oppure
Cod. 41.08 Trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche con depurazione
Trapianto di cellule staminali da cordone ombelicale
Cod. 41.06 Trapianto di cellule staminali da sangue prelevato da vasi del cordone ombelicale
Biopsia del midollo osseo cod. 41.31
Biopsia ossea cod. 77.4- dove la quarta cifra specifica la sede
L’aspirazione di midollo osseo da donatore per trapianto è indicata dal cod. 41.91, sia per
autotrapianto che per allotrapianto.
Il prelievo di cellule staminali è indicato dal cod. 99.79, sia per autotrapianto che per
allotrapianto.
CAP. 5 - DISTURBI PSICHICI (290-319)
Con l’introduzione della ICD9CM è stato eliminato il glossario; il sottocapitolo dei disturbi
psichici è stato integrato con ulteriori disturbi non presenti nell’ICD-9.
? ? Psicosi (290-299)
? ? Stati psicotici organici (290-294)
? ? Altre psicosi (295-299)
? ? Disturbi nevrotici e della personalità ed altri dist. psichici non psicotici (300 -316)
? ? Ritardo mentale (317-319)
CAP.
389)
??
??
??
??
??
??
6 - MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DI SENSO (320Malattie infiammatorie del SNC (320-326)
Malattie ereditarie e degenerative del SNC (330 -337)
Altri disturbi del SNC (340-349)
Disturbi del SNP (350-359)
Malattie dell’occhio e degli annessi (360-379)
Malattie dell’orecchio e dell’apofisi mastoide (380-389)
Diagnosi
373.3 Disriflessia autonomica
372.81 Congiuntivocalasia
372.89 Altre affezioni della congiuntiva
CAP. 7 - MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO (390-459)
Questo Capitolo comprende situazioni complesse e spesso correlate; pertanto è necessario
porre particolare attenzione alla selezione della diagnosi principale, in quanto minime
variazioni di terminologia, possono orientare a scelte differenti ed erronee di codifica (Es.
Edema polmonare acuto di origine cardiaca o di origine non cardiaca).
? ? Cardiopatie reumatiche (390-398)
? ? Ipertensione arteriosa (401-405)
? ? Malattie ischemiche del cuore (410-414)
? ? Malattie del circolo polmonare (415-417)
? ? Altre malattie del cuore (420-429)
? ? Malattie cerebrovascolari (430-438)
? ? Malattie delle arterie, arteriole e capillari (440 -448)
? ? Malattie delle vene, vasi linfatici ed altre mal. sistema circolatorio (451 -459)
Altre forme di cardiopatia ischemica cronica (Cat. 414)
Questa categoria include l’aterosclerosi coronarica, l’aneurisma cardiaco, l’insufficienza
coronaria cronica e l’ischemia miocardica cronica. La quinta cifra del cod. 414.0
Aterosclerosi coronarica, specifica la natura dell’arteria coronaria coinvolta: nel caso in cui
non siano stati effettuati precedenti interventi di bypass occorre utilizzare il cod. 414.01.
E’importante tener presente che l’aterosclerosi di un vaso del bypass non è codificata come
complicazione post-operatoria.
Aterosclerosi (Cat. 440)
La quarta cifra identifica la sede; la quinta cifra della sottocategoria 440.2- indica la
progressione della malattia.
Gli aneurismi sono classificati in base alla loro localizzazione anatomica:
? ? aneurisma dei vasi coronarici cod. 414.11
? ? aneurismi dell’aorta cod. 441.- ? ? altri aneurismi cod. 442.- Trombosi e tromboflebiti (Cat. 451)
La tromboflebite delle estremità è classificata in base alla localizzazione anatomica delle vene
coinvolte.
Interventi
36.31 Rivascolarizzazione transmiocardica a torace aperto
36.32 Altra rivascolarizzazione transmiocardica
36.39 Altra rivascolarizzazione cardiaca
37.28 Ecocardiografia intracardiaca
37.35 Asportazione parziale di ventricolo
37.67 Impianto di sistema di cardiomiostimolazion e
39.7 Riparazione endovascolare di vaso
39.71 Impianto endovascolare di graft nell’aorta addominale
39.79 Altra riparazione endovascolare di aneurisma con graft
L’asportazione di vene varicose può essere descritta con codici diversi in funzione della
tecnica utilizzata. Di seguito si riportano le indicazioni per la codifica di tali casi (sempre con
diagnosi di varici degli arti inferiori cod. 454. -), precisando che la scelta di alcuni codici di
procedura, apparentemente inadeguati e/o insufficientemente descrittivi, nasce dall’assenza
nell’attuale revisione dell’ICD9CM, di codici specifici per alcune metodiche attualmente in uso:
• Crossing associato a stripping di vene varicose dell’arto inferiore
indicare entrambi i seguenti codici
? ? cod. 38.59 Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore
? ? cod. 38.69 Altra asportazione di vene dell’arto inferiore
• Legatura endoscopica di perforanti incontinenti in sede sottofasciale (SEPS)
? ? cod. 83.09 Altra incisione di tessuti molli
• Stripping e asportazione di vene varicose con Laser
? ? cod. 38.93 Cateterismo venoso e
? ? cod. 38.69 nel caso venga eseguita anche l’asportazione di vene adiacenti
? ? cod. 39.61 Circolazione extracorporea
Si ricorda che, al momento, esistono i seguenti codici di cardiologia interventistica, per
l’identificazione dell’inserzione di stent o graft:
cod. 39.7 Riparazione endovascolare di vaso
Riparazione endoluminale Escl.: angioplastica o aterectomia di vaso non coronarico (39.50)
? ? inserzione di stent su arteria non coronarica (39.90)
? ? altra riparazione di aneurisma (39.52)
? ? resezione dell’aorta addominale, con sostituzione (38.44)
? ? resezione dell’aorta toracica, con sostituzione (38.45)
? ? resezione di vasi dell’arto superiore, con sostituzione (38.43)
? ? resezione di vasi dell’arto inferiore, con sostituz ione (38.48)
? ? 39.71 Impianto endovascolare di graft nell’aorta addominale
Riparazione endovascolare di aneurisma dell’aorta addominale con graft Stent graft(s) 39.79
Altra riparazione endovascolare di aneurisma con graft
Impianto di graft in:
? ? arterie delle estremità inferiori
? ? aorta toracica
? ? arterie delle estremità superiori
? ? Stent graft(s)
cod. 39.9 Altri interventi sui vasi
39.90 Inserzione di stent su arteria non coronarica
Tecniche endovascolari di ricanalizzazione di stent
Escl.: riparazione endovascolare di aneurisma (39.71-39.79)
Codificare anche eventuale angioplastica non coronarica (39.50)
CAP. 8 - MALATTIE DEL SISTEMA RESPIRATORIO (460-519)
Altre malattie respiratorie sono classificate nei Capitoli delle neoplasie e delle malattie
infettive.
? ? Infezioni acute vie respiratorie (460-466)
? ? Altre mal. vie respiratorie superiori (470-478)
? ? Polmonite e influenza (480-487)
? ? Mal. polmonari croniche ostruttive e condizioni associate (490 -496)
? ? Pneumoconiosi e altre malattie del polmone da agenti esterni (500 -508)
? ? Altre mal. sistema respiratorio (510-519)
Laringite e tracheite acuta
? ? La quinta cifra identifica la presenza o meno di ostruzione.
Bronchite e bronchiolite acuta
? ? (incluse quelle con broncospasmo/ostruzione) La quinta cifra, per la bronchiolite acuta,
specifica se dovuta a RSV o ad altri agenti infettivi.
Malattie croniche tonsille e adenoidi
? ? La quinta cifra, per l’ipertrofia di tonsille e adenoidi, ne specifica la localizzazione.
Altre malattie vie respiratorie superiori
? ? Le eventuali quinte cifre specificano le altre patologie della faringe e della laringe.
Polmonite
Può essere codificata in vari modi, ad es.:
? ? dovuta a Klebsiella cod. 482.0
? ? da virus respiratorio-sinciziale cod. 480.1
? ? da salmonella cod. 003.22
? ? postmorbillosa cod. 055.1
? ? influenza con polmonite cod. 487.0
Altre polmoniti vengono classificate come manifestazioni di infezioni sistemiche, attraverso
la definizione della localizzazione polmonare, per cui è corretto attribuire un doppio codice
(Ad es. Polmonite da carbonchio cod. 022.1 + 484. 5).
? ? Polmonite, agente infettivo non identificato cod. 486
? ? Polmonite interstiziale (quando non è possibile specificarla meglio) cod. 516.8
? ? Polmonite interstiziale a plasmacellule da Pneumocystis carinii cod. 136.3
? ? Polmonite da gram-negativi cod. 482.81-.83
? ? Polmonite da gram-positivi (non ulteriormente specificata) cod. 482.9
? ? Polmonite da aspirazione cod. 507. Malattia polmonare cronica ostruttiva
La corretta codifica di questa patologia dipende sia dall’accurata identificazione della causa di
ostruzione delle vie respiratorie, sia dall’identificazione di un’eventuale patologia associata,
come ad esempio l’insufficienza respiratoria.
La categoria 496 Ostruzione cronica delle vie respiratorie, non classificata altrove, va
utilizzata solo quando non sono disponibili ulteriori specificazioni e, comunque, mai con i codici
delle categorie da 491 a 493.
La quinta cifra .1 per la bronchite cronica ostruttiva (cod. 491.21) ne considera la
riacutizzazione (la categoria 466 non deve essere utilizzata come aggiuntiva).
Asma
La quarta cifra identifica il tipo di asma, la quinta cifra la presenza o meno dello stato
asmatico.
? ? Asma tipo non specificato con stato asmatico cod. 493.91
? ? Asma estrinseco senza menzione di stato asmatico/riacutizzazione/stato non
specificato cod. 493.00
? ? Asma cronico ostruttivo senza menzione di stato asmatico/riacutizzazione/stato non
specificato cod. 493.20
? ? Asma psicogena cod. 316+493.90
? ? Bronchite ostruttiva asmatica con riacutizzazione cod. 491.21
Pneumotorace (Cat. 512)
Una quarta cifra distingue quello spontaneo iperteso, da quello iatrogeno (compreso il
postoperatorio) e da altri spontanei.
Edema polmonare cronico o non altrimenti specificato di origine non cardiaca cod. 514
Edema Polmonare Acuto non cardiogeno
E’codificato con diverse modalità dipendenti dalla causa:
? ? non specificato o postoperatorio cod. 518.4
? ? da radiazioni cod. 508.0
? ? da fumi e vapori cod. 506.1
? ? dovuto ad aspirazione di acqua cod. 994.1
? ? da altitudine cod. 993.2
Insufficienza respiratoria
Il cod. 518.5 va utilizzato quando l’insufficienza polmonare è successiva a trauma, ad
intervento chirurgico od a shock.
Il cod. 518.81 descrive l’insufficienza respiratoria acuta, il cod. 518.82 descrive altre
insufficienze respiratorie, non classificate altrove (ad es. distress respiratorio acuto
nell’adulto), il cod. 518.83 l’insufficienza respiratoria cronica ed il cod. 518.84 l’insufficienza
respiratoria acuta e cronica.
L’insufficienza respiratoria nell’asma e nei vari tipi di ostruzione cronica polmonare non
richiede una sottocategoria aggiuntiva, in quanto già inclusa nei codici relativi a quelle
patologie.
Diagnosi
464.00 Laringite acuta senza menzione di ostruzione
464.01 Laringite acuta con ostruzione
464.5 Sopraglottite, non specificata
464.50 Sopraglottite senza menzione di ostruzione
464.51 Sopraglottite con ostruzione
474.0 Tonsillite ed adenoidite croniche
474.00 Tonsillite cronica
474.01 Adenoidite cronica
474.02 Tonsillite ed adenoidite croniche
477.1 Rinite allergica da cibo
482.40 Polmonite da Stafilococco, non specificato
482.41 Polmonite da Stafilococco aureo
482.49 Polmonite da altri Stafilococchi
482.84 Malattia dei legionari
493.00 Asma estrinseco senza menzione di stato asmatico o riacutizzazione o stato non
specificato
493.02 Asma estrinseco con riacutizzazione
493.10 Asma intrinseco senza menzione di stato asmatico o riacutizzazione o stato non
specificato
493.11 Asma intrinseco con riacutizzazione
493.20 Asma cronico ostruttivo senza menzione di stato asmatico o riacutizzazione o stato
non specificato
493.22 Asma cronico ostruttivo con riacutizzazione
493.92 Asma, tipo non specificato, con riacutizzazione
494.0 Bronchiectasie senza riacutizzazione
494.1 Bronchiectasie con riacutizzazione
518.6 Aspergillosi allergica broncopolmonare
518.81 Insufficienza respiratoria acuta
518.83 Insufficienza respiratoria cronica
518.84 Insufficienza respiratoria acuta e cronica
519.00 Complicazioni di tracheostomia, non specificata
519.01 Infezione di tracheostomia
519.02 Complicazioni meccaniche di tracheostomia
519.09 Altre complicazioni di tracheotomia
CAP.
??
??
??
??
??
??
??
9 - MALATTIE DELL’APPARATO DIGERENTE (520-579)
Malattie della cavità orale, ghiandole salivari e mascelle (520 -529)
Mal. esofago, stomaco e duodeno (530-537)
Appendicite (540-543)
Ernie della cavità addominale (550 -553)
Enteriti e coliti non infettive (555-558)
Altre mal. intestino e peritoneo (560-569)
Altre mal. dell’apparato digerente (570-579)
Malattia di Sjogren (Cod. 710.2)
L’episodio di ricovero per indagini su tale patologia, quando associata a disturbi delle ghiandole
salivari, deve essere così descritto:
? ? diagnosi principale cod. 527.7 Disturbi della secrez ione salivare
? ? diagnosi secondaria cod. 710.2
? ? procedure cod. 26.11 se con biopsia chiusa (agobiopsia)
? ? cod. 26.12 se con biopsia a cielo aperto
Tale modalità di selezione di diagnosi principale è un ’eccezione alla regola generale di
codifica multipla, che indica di codificare per prima la malattia di base e poi la manifestazione
conseguente.
Malattie dell’esofago
Tra le dieci sottocategorie della categoria 530, sono escluse le varici esofagee, le patologie
congenite e quelle di origine traumatica.
La sottocategoria 530.8 utilizza la quinta cifra per indicare non le sedi anatomiche, ma
specifiche patologie esofagee. L’emorragia dell’esofago deve essere segnalata con il cod.
530.82, salvo che sia causata da varici esofagee (quest’ultime sono codificate come mal attie
del sistema circolatorio al Cap. 7:
? ? varici esofagee con sanguinamento cod. 456.0
? ? varici esofagee senza menzione di sanguinamento cod. 456.1)
Ove le varici esofagee siano associate a cirrosi del fegato o ad ipertensione portale, è
necessario codificare entrambe le patologie:
? ? sanguinamento da varici esofagee con cirrosi epatica cod. 571. - + 456.20
? ? sanguinamento da varici esofagee in ipertensione portale cod. 572.3 + 456.20
I codici della categoria 456 Varici in altre sedi, possono essere utilizzati come diagnosi
principale nei casi in cui non sia presente cirrosi epatica od ipertensione portale.
Malattie dello stomaco e del duodeno (Ulcere)
La quarta cifra indica se si tratta di una forma acuta (da .0 a .3) oppure cronica (da .4 a .7)
con o senza emorragia o perforazione.
La quinta cifra indica la presenza di occlusione (.1) o l’assenza (.0).
(Ad es.: cod. 531.71 Ulcera gastrica cronica, senza menzione di emorragia/perforazione, con
occlusione).
Appendicite
La quarta cifra indica la presenza di peritonite generalizzata (.0) o ascesso peritoneale (.1).
Il cod. 541 Appendicite non precisata, non dovrebbe mai essere utilizzato, data la definizione
vaga e generica.
Ernie della cavità addominale
(Escluse quelle congenite diaframmatiche o iatali e traumatich e)
La quarta cifra dell’ernia inguinale indica la presenza di gangrena o ostruzione. Per le altre
ernie questa complicanza, descritta a livello di categoria, assume maggior importanza della
sede anatomica, che invece viene specificata con la quarta cifra:
.0 femorale
.1 ombelicale
.2 laparocele
.3 diaframmatica
.8 altri siti specificati
.9 altri siti non specificati
La quinta cifra specifica:
.0 monolaterale o non specificata (non specificata come ricorrente)
.1 monolaterale o non specificata, ricorrente
.2 bilaterale (non specificata come ricorrente)
.3 bilaterale, ricorrente
Le ernie descritte come strozzate o incarcerate devono essere codificate come con
ostruzione.
Occorre prestare attenzione a ben formulare le diagnosi, affinchè siano coerenti con
l’intervento chirurgico. Ad es.: Paziente con ernia inguinale ds. diretta e sn. indiretta, senza
menzione di ostruzione o gangrena e che subisce un intervento
? ? cod. 550.92 diagnosi
? ? cod. 53.13 intervento
Paziente operato per ernia inguinale sn. incarcerata
? ? cod. 550.10 diagnosi
? ? cod. 53.04 intervento
Enteriti e coliti non infettive
? ? Morbo di Crohn cod. 555 con 4 sottocategorie a seconda della sede anatomica
? ? Colite ulcerosa cod. 556 con 9 sottocategorie
? ? Insuff. vascolare intestinale cod. 557 con 3 sottocategorie
Codifica di alcune forme di displasia di organi digerenti
Per alcune situazioni cliniche, relativamente frequenti, di displasia epiteliale di grado grave o
severo, istologicamente accertata, si ricorre all’uso dei codici della categoria 230 Carcinomi in
situ degli organi digerenti.
Esempi a tale riguardo sono costituiti dalla displasia grave/severa, supportata da referto
istologico, su polipi adenomatosi dell’apparato digerente (cod. 230. -) o su ulcera gastrica (cod.
230.2) o quando associata a rettocolite ulcerosa oppure a morbo di Crohn (codd. 230.3 o
230.4). In caso di displasia severa o di alto grado su gastrite od ulcera gastrica, occorre
segnalare in diagnosi secondaria il codice a cinque cifre relativo alla gastrite o all’ulcera
gastrica.
Altre malattie dell’intestino e del peritoneo
I diverticoli sono classificati in congeniti e acquisiti e quindi occorre utilizzare codici diversi
per identificarli:
? ? diverticoli acquisiti colon cod. 562.10
? ? diverticoli congeniti colon cod. 751.5
Per i diverticoli del tenu e e del colon la quinta cifra specifica la presenza o meno di
diverticolite o emorragia.
Le diarree infettive in cui l’agente patogeno è stato identificato, sono descritte dalle
categorie 001-008:
? ? diarrea dissenterica o epidemica cod. 009.2
? ? diarrea presunta origine infettiva cod. 009.3
? ? diarrea funzionale cod. 564.5
? ? diarrea successiva a intervento gastrointestinale cod. 564.4
? ? diarrea psicogena cod. 306.4
? ? diarrea SAI cod. 787.91
? ? Le aderenze peritoneali, sia post-operatorie che post-infettive sono descritte nella
categoria 568.
Le complicanze di enterostomia e colostomia sono così codificate:
? ? non specificata cod. 569.60
? ? infezione da entero/colostomia cod. 569.61 + cod. agente infettivo
? ? malfunzionamento di entero/colostomia cod. 569.62
? ? altra complicanza specificata cod. 569.69
? ? In questi casi non devono essere utilizzati i codici delle categorie da 996 a 999
(Complicazioni di cure mediche e chirurgiche non classificate altrove).
Altre malattie dell’apparato digerente
La Classificazione ICD9CM consente di distinguere le epatiti croniche di origine virale (Cat.
070) dalle altre forme di epatite cronica (Cat. 571, nella quale sono ricomprese le diverse
forme di cirrosi, tra cui quella post -epatitica (cod. 571.5)).
Per l’epatite cronica è stata aggiunta una quinta cifra:
.0 non specificata
.1 persistente
.2 altre epatiti croniche
Nelle malattie delle vie biliari è prevista una combinazione di codici per le colecistiti associate
a calcolosi della colecisti o dei dotti biliari.
Quando la colelitiasi è presente (Cat. 574) la quinta cifra indica se è associata (.1) o meno (.0)
l’ostruzione:
? ? colecistite acuta cod. 575.0
? ? colecistite acuta con colelitiasi cod. 574.00
? ? colecistite cronica con colelitiasi e ostruzione cod. 574.11
? ? colecistite cronica cod. 575.1
? ? stenosi dotto biliare con ostruzione cod. 576.2
? ? sindrome post-colecistectomia cod. 576.0 (e non descrive le complicanze
postoperatorie)
Diagnosi
? ? 521.00 Carie dentaria, non specificata
? ? 521.01 Carie dentaria limitata allo smalto
? ? 521.02 Carie dentaria estesa alla dentina
? ? 521.03 Carie dentaria estesa alla polpa
? ? 521.04 Carie dentaria arrestata
? ? 521.05 Odontoclasia
? ? 521.09 Altra carie dentaria
? ? 525.10 Assenza acquisita dei denti, non specificata
? ? 525.11 Perdita dei denti successiva a trauma
? ? 525.12 Perdita dei denti successiva a malattia peridontale
? ? 525.13 Perdita dei denti a seguito di carie
? ? 525.19 Altra perdita di denti
? ? 530.12 Esofagite acuta
? ? 536.4 Complicazioni di gastrostomia
? ? 536.40 Complicazioni di gastrostomia, non specificata
? ? 536.41 Infezione di gastrostomia
? ? 536.42 Complicazione meccanica di gastrostomia
? ? 536.49 Altre complicazioni di gastrostomia
? ? 558.3 Gastroenterite e colite allergica
? ? 564.00 Stipsi, non specificata
? ? 564.01 Stipsi da transito intestinale rallentato
??
??
??
??
??
??
564.02 Stipsi da disfunzione del retto
564.09 Altra stipsi
564.1 Sindrome del colon irritabile
564.81 Colon neurogenico
564.89 Altri disturbi funzionali specificati dell’intestino
569.62 Complicazione meccanica da colostomia ed enterostomia
Interventi
? ? 44.32 Gastrodigiunostomia percutanea [endoscopica]
? ? 46.97 Trapianto dell’intestino
Alle categorie 47.0 e 47.1 è stata aggiunta una quarta cifra a distinguere l’intervento di
appendicectomia effettuato per via laparoscopica od altra tecnica.
L’intervento di emorroidectomia eseguito secondo la tecnica di Longo (Procedure for
Prolapse Haemorroids), deve essere segnalato con il cod. 49.49 Altri interventi sulle
emorroidi.
CAP.
??
??
??
??
??
??
10 - MALATTIE DELL’APPARATO GENITO-URINARIO (580-629)
Nefrite, sindrome nefrosica e nefrosi (580 -589)
Altre patologie del sistema urinario (590-599)
Patologie degli organi genitali maschili (600-608)
Disturbi del seno (610-611)
Malattie infiammatorie degli organi pelvici femminili (614 -616)
Altre malattie dell’apparato genitale femminile (617-629)
Nefropatie (580-593)
L’insufficienza renale acuta è codificata dalla categoria 584, mentre l’insufficienza renale
cronica e la malattia renale allo stadio finale sono codificate dalla categoria 585. La
sottocategoria 593.9 Patologia non specificata del rene e dell’uretere, si riferisce allo stadio
precoce del danno renale, evidenziato da diminuita clearence della creatinina o da creatinina
sierica mediamente elevata.
Infezioni del tratto genito-urinario
Per la corretta codifica di queste infezioni occorre ricercare, nell’Indice Alfabetico, i termini
principali che descrivono tali patologie (ad es. cistite o pielonefrite):
? ? pielonefrite cronica dovuta a Escherichia Coli cod. 590.00+041.4
? ? cistite acuta dovuta ad infezione da Proteus cod. 595.0+041.6
? ? cistite dovuta a Trichomonas cod. 131.09
Incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria da sforzo nella donna è identificata dal cod. 625.6, mentre nell’uomo
dal cod. 788.32; quando la causa primaria dell’incontine nza è conosciuta (nella maggior parte
dei casi), deve essere indicato come diagnosi principale il codice che descrive tale patologia.
Diagnosi
? ? 600.0 Ipertrofia (benigna) della prostata
? ? 600.1 Prostata nodulare
? ? 600.2 Iperplasia benigna localizzata della prostata
? ? 600.3 Cisti della prostata
? ? 600.9 Iperplasia della prostata, non specificata
? ? 602.3 Displasia della prostata
? ? 608.82 Ematospermia
? ? 608.87 Eiaculazione retrograda
Interventi
? ? 60.96 Distruzione transuretrale di tessuto prostatico mediante termoterapia con
microonde
? ? 60.97 Altra distruzione transuretrale di tessuto prostatico mediante altra
termoterapia
? ? 67.5 Riparazione di ostio cervicale interno
? ? 67.51 Cerchiaggio transaddominale della cervice
? ? 67.59 Altra riparazione di ostio cervicale interno
La correzione di incontinenza urinaria femminile o maschile, con tecnica endoscopica di
iniezione di collagene, deve essere identificata con il cod. 59.72.
L’intervento chirurgico di correzione di fimosi (cod. 605), deve essere segnalato con il cod.
64.0 di circoncisione, evitando l’utilizzo improprio del cod. 64.93 Liberazione di sinechie
peniene.
Le plastiche di slittamento del prepuzio devono essere indicate con il cod. 64.91, mentre il
semplice atto di scollamento-stiramento del prepuzio, in generale, non necessita di ricovero.
L’intervento tradizionale di correzione del varicocele (cod. 456.4), mediante legatura dei
vasi spermatici, è identificato dal cod. 63.1 ; le tecniche innovative eseguite mediante sclerosi
per via anterograda, sono identificate dall’uso combinato dei codd. 63.1 + 99.29 Iniezione o
infusione di altre sostanze terapeutiche; se effettuate per via retrograda si richiede anche la
segnalazione del cod. 88.67 Flebografia con mezzo di contrasto di altre sedi specificate.
CAP. 11 - COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA, PARTO E PUERPERIO (630- 677)
Si veda il DDG n. 1946 del 30.01.2001, Direzione Generale Sanità - Linee guida per la codifica
delle informazioni cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera in
ostetricia.
Diagnosi
? ? 645 Gravidanza avanzata
? ? 645.0 Codice eliminato
? ? 645.1 Gravidanza post-termine
? ? 645.10 Gravidanza post-termine, episodio di cura non specificato
? ? 645.11 Gravidanza post-termine, parto, con o senza menzione della condizione
antepartum
? ? 645.13 Gravidanza post-termine, condizione o co mplicazione antepartum
? ? 645.2 Gravidanza protratta
? ? 645.20 Gravidanza protratta, episodio di cura non specificato
? ? 645.21 Gravidanza protratta, parto, con o senza menzione della condizione antepartum
? ? 645.23 Gravidanza protratta, condizione o complicazione ant epartum
? ? 655.7 Diminuzione dei movimenti fetali
? ? 655.70 Diminuzione dei movimenti fetali, ricovero non specificato
? ? 655.71 Diminuzione dei movimenti fetali, parto, con o senza menzione della condizione
antepartum
? ? 655.73 Diminuzione dei movimenti fetali, condi zione o complicazione antepartum
? ? 659.6 Multigravida in età materna avanzata
? ? 659.60 Multigravida in età materna avanzata, ricovero non specificato
? ? 659.61 Multigravida in età materna avanzata, parto, con o senza menzione della
condizione antepartum
? ? 659.63 Multigravida in età materna avanzata, condizione o complicazione
antepartum
? ? 659.7 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto
? ? 659.70 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, ricovero non
specificato
? ? 659.71 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, con o senza menzione
della condizione antepartum
? ? 659.73 Anomalie del battito o della frequenza cardiaca del feto, condizione
complicazione antepartum
Interventi
? ? 75.34 Altro monitoraggio fetale
? ? 75.37 Amnioinfusione
? ? 75.38 Ossimetria fetale
CAP. 12 - MALATTIE DELLA CUTE E DEL TESSUTO SOTTOCUTANEO (680-709)
Il Capitolo non presenta particolari difficoltà per la descrizione dei casi. Occorre comunque
porre attenzione nella scelta dei codici, distinguendo correttamente que lli che individuano
manifestazioni cutanee di natura allergica, da quelli che descrivono condizioni di tossicità o
avvelenamento.
? ? Infezioni cute e tessuto sottocutaneo (680 -686)
? ? Altre condizioni infiammatorie della cute e del tessuto sottocutaneo (690 -698)
? ? Altre malattie cute e tessuto sottocutaneo (700-709)
In questo Capitolo sono incluse anche le patologie relative alle unghie, alle ghiandole
sudoripare ed al cuoio capelluto.
Cellulite
Questa infezione acuta e diffusa della pelle e dei tessuti molli è c odificata:
? ? cod. 681.- - flemmone e ascesso delle dita mani e piedi
? ? cod. 682.- altri flemmoni e ascessi
In genere l’organismo responsabile è lo stafilococco e in questi codici è compreso sia l’ascesso
che la linfangite.
Dermatiti
La ICD9CM distingue tra dermatiti da contatto (codd. 692.- -) e dermatiti causate da
sostanze assunte per via orale (codd. 693.-).
E’bene distinguere gli effetti collaterali del farmaco, dagli effetti legati ad un uso scorretto
del farmaco stesso:
? ? dermatite da reazione avversa all a penicillina cod. 693.0
? ? dermatite da ingestione accidentale di penicillina (avvelenamento) cod. 960.0+693.0
Ulcere della pelle
La maggior parte delle ulcere croniche della pelle è classificata nella categoria 707, con il cod.
785.4 se è presente la gangrena.
L’ulcera degli arti inferiori associata ad arteriosclerosi è classificata: cod. 440.23 oppure
cod. 440.24 (se associata a gangrena)
Le ulcere da stasi sono legate alla presenza di vene varicose e vengono quindi classificate con i
codd. 454.- Varici degli arti inferiori, piuttosto che con quelli dei disturbi della pelle.
Diagnosi
? ? 686.00 Pioderma, non specificato
? ? 686.01 Pioderma gangrenoso
? ? 686.09 Altro ipoderma
? ? 692.75 Porocheratosi superficiale attinica, parte non specificata
? ? 692.76 Ustione solare di secondo grado
? ? 692.77 Ustione solare di terzo grado
? ? 701.10 Ulcera degli arti inferiori, parte non specificata
? ? 701.11 Ulcera della coscia
??
??
??
??
??
701.12 Ulcera del polpaccio
701.13 Ulcera della caviglia
701.14 Ulcera del tallone e della parte mediana del piede
701.15 Ulcera di altre parti del piede
701.19 Ulcera di altre parti degli arti inferiori
Interventi
? ? 86.5 Sutura o altra chiusura della cute e del tessuto sottocutaneo
? ? 86.59 Chiusura di cute e tessuto sottocutaneo di altre sedi
? ? 86.67 Innesto di derma rigenerativo
Nella sottodescrizione del cod. 85.21 Asportazione locale di lesione della ma mmella, è
ricompresa anche la “rimozione di nodulo mammario”.
L’intervento di escissione dell’ipertrofia del corpo di Hoffa al ginocchio (cod. 729.31) deve
essere identificato dai codd. 86.3 oppure 86.4 a seconda del tipo di asportazione e della
tecnica utilizzata.
CAP. 13 - MALATTIE DEL SISTEMA OSTEOMUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO
(710-739)
Molte categorie del sistema muscolo-scheletrico richiedono l’utilizzo della quinta cifra che
indica la sede coinvolta dal processo patologico:
.0 sede non specificata
.1 spalla
.2 gomito
.3 polso
.4 mano
.5 anca
.6 ginocchio
.7 ossa della caviglia e del piede
.8 altre sedi specificate
.9 sedi multiple
? ? Artropatie e disturbi correlati (710-719)
? ? Dorsopatie (720-724)
? ? Reumatismo, escluse le forme dorsali (725 -729)
? ? Osteopatie, condropatie e deformità acquisite (730 -739)
Tutte le manifestazioni algiche da ernia discale sono associate all’ernia stessa e quindi da
codificare nella categoria 722 Patologie dei dischi intervertebrali; la sindrome da
allettamento deve essere segnalata con il cod. 728.2 Atrofia muscolare da inattività, non
classificata altrove.
Fratture patologiche
Coerentemente alle regole generali di selezione della diagnosi principale, il codice della
frattura patologica (733.1-) deve essere utilizzato in diagnos i principale solo quando il
paziente è ricoverato per il trattamento della frattura stessa; considerata la natura poco
specifica del codice, occorre associarvi il codice relativo alla patologia di base (causa della
frattura patologica).
Diagnosi
? ? 718.7 Lussazione articolare evolutiva
? ? 718.70 Lussazione articolare evolutiva, sede non specificata
? ? 718.71 Lussazione articolare evolutiva della spalla
? ? 718.72 Lussazione articolare evolutiva del gomito
? ? 718.73 Lussazione articolare evolutiva del polso
? ? 718.74 Lussazione articolare evolutiva del carpo,metacarpo ed articolaz. Interfalangee
mano
? ? 718.75 Lussazione articolare evolutiva dell’anca
? ? 718.76 Lussazione articolare evolutiva del ginocchio
? ? 718.77 Lussazione articolare evolutiva tibio tarsica ed articolazioni del piede
? ? 718.78 Lussazione articolare evolutiva di altre sedi specificate
? ? 718.79 Lussazione articolare evolutiva di sedi multiple
? ? 727.83 Sindrome della plica
? ? 733.93 Frattura da stress della tibia o perone
? ? 733.94 Frattura da stress del metatarso
? ? 733.95 Frattura da stress di altro osso
L’escissione di cisti sinoviale in regione poplitea/cisti di Baker (cod. 727.51), deve essere
identificata dal cod. 83.39; m entre l’asportazione di cisti ossea localizzata (cod. 733.20)
avrà il cod. 77.6-, dove la quarta cifra identifica la sede interessata.
Intervento di revisione di sostituzione di anca (cod. 81.53) o di ginocchio (cod. 81.55)
In caso di sostituzione di protesi di anca o di ginocchio, i rispettivi codici di procedura
ricomprendono sia la revisione che la contemporanea sostituzione, e sono quindi sufficienti a
descrivere l’intervento complessivo.
Intervento artroscopico di autotrapianto di cartilagine
Per l’episodio di ricovero in cui si effettua il prelievo di cartilagine dal paziente, occorre
indicare i seguenti codici:
? ? cod. 80.9- Altra asportazione dell’articolazione
? ? cod. 80.26 Artroscopia
per il ricovero successivo, in cui viene eseguito l’autotrapianto, è necessario utilizzare:
? ? cod. 81.4- Altra riparazione di articolazioni degli arti inferiori
? ? cod. 80.26 Artroscopia
CAP. 14 - MALFORMAZIONI CONGENITE (740-759)
Si veda la DGR n. 7/2418 del 1.12.2000 - Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli
interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche-Revisione 2000.
Diagnosi
? ? 756.70 Anomalia della parete addominale, non specificata
? ? 756.71 Sindrome di Prune belly
? ? 756.79 Altre anomalie congenite della parete addominale
CAP. 15 - ALCUNE CONDIZIONI MORBOSE DI ORIGINE PERINATALE (760-779)
Si veda la DGR n. 7/2418 del 1.12.2000 - Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli
interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche-Revisione 2000.
CAP. 16 - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI (780-799)
In questo Capitolo sono classificati quei segni o sintomi (780 -789) che possono essere
attribuiti a più di una malattia o sistemi o che hanno eziologia non specificata; q uelli che si
riferiscono ad una patologia che spesso colpisce un determinato apparato, sono classificati
negli specifici capitoli della ICD9CM.
Le tipologie di situazioni in cui è ammissibile assegnare uno di questi codici, come diagnosi
principale, sono:
• più ipotesi diagnostiche che possono spiegare un sintomo
(Es. emorragia gastrointestinale con gastrite acuta e angiodisplasia)
• assenza di diagnosi che possono giustificare il sintomo trattato durante quel ricovero
(Es. tachicardia senza evidenza di patologia cardiaca)
• i segni o i sintomi presenti sono transitori e non può essere posta una diagnosi
definitiva.
Si possono utilizzare i codici di questo Capitolo, come diagnosi secondaria, quando i segni o i
sintomi non sono ricompresi nella diagnos i principale e la loro presenza comporta una
differenza nella gravità della patologia trattata e/o nella terapia condotta (Es. cirrosi epatica
con ascite).
Reperti anormali non specifici (Cat. 790-796)
Sono da segnalare solo se, a parere del medico, rives tono un qualche significato clinico.
Cause mal definite e sconosciute di morbosità e mortalità (Cat. 797-799)
Anche questi codici non devono essere utilizzati quando è possibile una diagnosi più specifica.
Diagnosi
? ? 780.31 Convulsione febbrile
? ? 780.39 Altre convulsioni
? ? 780.71 Sindrome da affaticamento cronico
??
??
??
??
??
??
??
??
??
780.79 Altro malessere ed affaticamento
781.91 Perdita di altezza
781.92 Postura anormale
781.99 Altri sintomi interessanti il sistema nervoso e il sistema muscoloscheletrico
783.2 Dimagrimento anomalo e sottopeso
783.21 Dimagrimento
783.22 Sottopeso
783.40 Difetto dello sviluppo fisiologico normale, non specificato
783.41 Insufficienza dello sviluppo staturo ponderale
CAP. 16 - SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI (780-799)
In questo Capitolo sono classificati quei segni o sintomi (780 -789) che possono essere
attribuiti a più di una malattia o sistemi o che h anno eziologia non specificata; quelli che si
riferiscono ad una patologia che spesso colpisce un determinato apparato, sono classificati
negli specifici capitoli della ICD9CM.
Le tipologie di situazioni in cui è ammissibile assegnare uno di questi codici , come diagnosi
principale, sono:
• più ipotesi diagnostiche che possono spiegare un sintomo
(Es. emorragia gastrointestinale con gastrite acuta e angiodisplasia)
• assenza di diagnosi che possono giustificare il sintomo trattato durante quel ricovero
(Es. tachicardia senza evidenza di patologia cardiaca)
• i segni o i sintomi presenti sono transitori e non può essere posta una diagnosi
definitiva.
Si possono utilizzare i codici di questo Capitolo, come diagnosi secondaria, quando i segni o i
sintomi non sono ricompresi nella diagnosi principale e la loro presenza comporta una
differenza nella gravità della patologia trattata e/o nella terapia condotta (Es. cirrosi epatica
con ascite).
Reperti anormali non specifici (Cat. 790-796)
Sono da segnalare solo se, a parere del medico, rivestono un qualche significato clinico.
Cause mal definite e sconosciute di morbosità e mortalità (Cat. 797-799)
Anche questi codici non devono essere utilizzati quando è possibile una diagnosi più specifica.
Diagnosi
? ? 780.31 Convulsione febbrile
? ? 780.39 Altre convulsioni
? ? 780.71 Sindrome da affaticamento cronico
? ? 780.79 Altro malessere ed affaticamento
? ? 781.91 Perdita di altezza
? ? 781.92 Postura anormale
? ? 781.99 Altri sintomi interessanti il sistema nervoso e il sistema muscoloscheletrico
??
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783.2 Dimagrimento anomalo e sottopeso
783.21 Dimagrimento
783.22 Sottopeso
783.40 Difetto dello sviluppo fisiologico normale, non specificato
783.41 Insufficienza dello sviluppo staturo ponderale
783.42 Ritardo nella crescita
783.43 Bassa statura
783.7 Insufficienza dello sviluppo staturo ponderale nell’adulto
786.03 Apnea
786.04 Respirazione di Cheyne-Stokes
786.05 Affanno
786.06 Tachipnea
786.07 Respiro sibilante (Wheezing)
790.01 Rapido decremento dell’ematocrito
790.09 Altre anomalie dei globuli rossi
790.94 Sindrome da alterata funzionalità tiroidea in paziente clinicamente non tiroideo
(Euthyroid sick syndrome)
792.5 Torbidità dell’effluente in corso di dialisi (emodialisi) (peritoneale)
793.80 Mammografia anormale, non specificata
793.81 Microcalcificazione mammografica
793.89 Altri reperti anormali in esami radiologici del torace
796.5 Reperti anormali su screening prenatali
CAP.17 - TRAUMATISMI E AVVELENAMENTI (800-999)
Questo Capitolo classifica i traumi, gli avvelenamenti, altri effetti di cause esterne,
complicazioni di traumi e di cure mediche/chirurgiche non classificate altrov e.
Occorre porre particolare attenzione al corretto utilizzo dei codici che identificano i traumi
cranici, evitandone l’uso per i casi clinici in cui i traumatismi esterni non si accompagnano a
segni o sintomi di interessamento cerebrale (Vedi DGR n. 7/241 8 del 1.12.2000 - Linee guida
per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e
terapeutiche-Revisione 2000 , parte relativa ai “Traumi cranici”).
È necessario porre particolare attenzione al sottocapitolo delle Comp licanze di cure mediche
e chirurgiche, non classificate altrove (Cat. 996-999), che non vanno confuse con gli stati
post-operatori, come presenza di drenaggi od apparecchi interni, in cui non sono presenti
complicazioni; non esiste limite di tempo per lo s viluppo della complicanza: se accade durante
lo stesso episodio di ricovero verrà assegnata come diagnosi secondaria, se avviene a distanza
di tempo e rappresenta la causa principale di dimissione, verrà assegnata come diagnosi
principale.
Le note di esclusione, in questa sezione, sono molto numerose e spesso indirizzano in altra
sede:
• complicanze di agenti medicinali come effetti avversi
• complicanze dell’anestesia ed avvelenamenti dovuti a medicinali o ad agenti tossici;
• ustioni da applicazioni locali o irradiazioni
• complicanze dovute alla condizione che ha richiesto l’intervento
• condizioni specifiche classificate altrove, come lo squilibrio elettrolitico
• ogni condizione classificata altrove nell’Indice Alfabetico, descritta come dovuta a
procedura o cura, come psicosi post-operatoria o sindrome post-laminectomia.
Diagnosi
? ? 965.61 Avvelenamento da derivati dall’acido propionico
? ? 965.69 Avvelenamento da altri antireumatici
? ? 995.7 Altre reazioni avverse all’alimento, non classificate altrove
? ? 995.86 Ipertermia maligna
? ? 996.55 Complicazioni meccaniche da innesto cutaneo artificiale e da allo derma
de cellularizzato
? ? 996.56 Complicazioni meccaniche da catetere per dialisi peritoneale
? ? 996.68 Infezione e reazione infiammatoria da catetere per dialisi peritoneale
? ? 996.87 Complicazioni di trapianto di intestino
? ? 997.7 Complicazioni vascolari di altri vasi sanguigni
? ? 997.71 Complicazioni vascolari dell’arteria mesenterica
? ? 997.72 Complicazioni vascolari dell’arteria renale
? ? 997.79 Complicazioni vascolari di altri vasi sanguigni
CLASSIFICAZIONE SUPPLEMENTARE DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO
DI SALUTE ED IL RICORSO ALLE STRUTTURE SANITARIE (CODICI V)
La Classificazione supplementare dei Codici V è utilizzata per descrivere una serie di
condizioni o stati e di procedure che, indipendentemente dalla presenza di malattie in atto,
possono determinare il ricorso a prestazioni sanitarie o che comunque influenzano le
condizioni di salute del paziente.
In particolare i codici V possono essere utilizzati per segnalare:
Problemi clinici che influenzano lo stato di salute del paziente, ma che non sono una malattia,
un traumatismo, un segno od un sintomo (Es. cod. V14.2 Anamnesi personale di allergia a
sulfamidici); tale specifico problema deve essere riportato in SDO e codificato solamente se
esercita una effettiva influenza sul trattamento del paziente Servizi erogati che descrivono
quelle circostanze, diverse da malattie e traumatismi, che determinano il ricorso ai servizi
sanitari (Es. paziente portatore di neoplasia, che viene ricoverato per chemioterapia o
radioterapia)
Altre circostanze che descrivono circostanze diverse dalle precedenti, e che comunque
influenzano l’andamento del ricovero (Es. cod. V27.2 Esito parto gemellare)
I codici V possono essere utilizzati come diagnosi principale nei seguenti casi:
• paziente cronico o in via di guarigione trattato per specifiche cure o procedure (ad es.
chemioterapia, radioterapia, dialisi, rimozione di dispositivi); in questi casi può essere
indicata, come diagnosi secondaria, la patologia che ha determinato le cure pregresse
• pazienti ricoverati come donatori
• persona non malata che si rivolge alla struttura sanitaria per specifici motivi come, ad
esempio, per ricevere cure profilattiche
• per indicare lo stato o l’osservazione di neonato e come diagnosi secondaria nei seguenti casi:
• per segnalare la presenza di situazioni (storia, stato di salute, problemi del paziente) che
possono influenzare il trattamento del ricoverato, ma che di per sé non costituiscono
malattia o trauma.
L’Indice Alfabetico riporta un’ampia terminologia riferita alle diagnosi espresse con i codici V:
ammissione, impianto (rigetto), anamnesi (personale) di, applicazione di, assistenza di, consigli
NIA, contatto per, controllo di, donatore, esame (generale) (di routine) (di) (per), follow -up
(visita) (routine) (controllo), osservazione (per), problema (con), screening (per), sorveglianza
di, status (post-), terapia, test, trapianto (trapiantato), trattamento ulteriore, verifica di, ed
altri.
Ricovero per trattamenti specifici in relazione ad episodi di cura pregressi
Per il ricovero di pazienti per trattamenti specifici a seguito di episodi di cura pregressi, si
devono utilizzare come diagnosi principale i codici appartenenti alle categorie V51 -V58; tali
codici non devono essere assegnati nel caso di trattamento di un problema a ttuale acuto (ad
eccezione dei ricoveri per dialisi cod. V56. - -, chemioterapia cod. V58.1 e radioterapia cod.
V58.0).
Codici che identificano la storia, lo stato od i problemi del paziente
• Le categorie V10-V15 stanno ad indicare la storia personale di malattie pregresse e non più
presenti; i relativi codici devono essere riportati, tra le diagnosi secondarie, solo quando
tale condizione abbia influenzato il trattamento del paziente nel corso dello stesso episodio
di cura. A questa regola fanno eccezione le situazioni in cui si esegue un ricovero per
particolari controlli in pazienti già affetti da tumore maligno (ad esempio, il cod. V10.- deve essere utilizzato, come diagnosi principale, nel caso di controlli per la rivalutazione
clinica di una neoplasia asportata, ove non vi sia evidenza di recidiva e/o metastasi e, durante
quell’episodio di ricovero, non vengano effettuati trattamenti antineoplastici, ma solo
procedure diagnostiche di controllo, quali TAC, endoscopie, scin tigrafie etc.); se nel corso
del ricovero si evidenzia una recidiva, occorrerà indicare in prima diagnosi, il codice relativo
alla neoplasia primitiva od alle eventuali metastasi.
• I codici V non devono essere utilizzati nel caso in cui il codice de lla diagnosi già indichi lo
stato del paziente (ad esempio, nel caso di complicazioni di trapianto di rene, cod. 996.81, il
cod. V42.0 Rene sostituito da trapianto, non deve essere riportato).
• Le categorie V42-V46, e le sottocategorie V49.6 e V49.7 indicano la presenza di
organi o tessuti trapiantati o sostituiti, di aperture artificiali, di protesi (senza necessità
di cure), per cui, in episodi di ricovero per acuti, non possono essere segnalate in
diagnosi principale, bensì solo come diagnosi secondarie; attualmente , alcune di
queste categorie, si possono utilizzare in diagnosi principale solamente per particolari
ricoveri di riabilitazione.
Controllo della salute del neonato o del bambino abbandonato (Cod. V20.0)
Questo codice può essere utilizzato, come diagnosi principale, solo in caso di degenza di
bambini o neonati sani, che non possono essere dimessi, perché in attesa di affido o adozione.
La maggior parte dei codici delle categorie V20-V24, non possono essere utilizzati come
diagnosi principale.
Fecondazione artificiale (Cod. V26.1)
Questo codice, ovviamente da attribuirsi a pazienti donne, è ritenuto inaccettabile come
diagnosi principale, e può essere quindi utilizzato solo come diagnosi secondaria:
? ? diagnosi principale cod. 628.- Infertilità femminile
? ? diagnosi secondaria cod. V26.1
? ? procedure cod. 69.92 Inseminazione artificiale
? ? ed eventuali altre indagini, tipo cod. 65.11 oppure 65.91
(Vedi Nomenclatore Tariffario delle prestazioni ambulatoriali)
Esito del parto (Cod. V27.-)
L’esito del parto va segnalato sempre come diagnosi secondaria, nella SDO della madre che
ha partorito in ospedale.
Nati vivi sani secondo il tipo di nascita (Cat. V30-V39)
Quando viene compilata una SDO di nato vivo sano, relativa all’episodio di ass istenza per la
nascita, occorre sempre riempire il campo della diagnosi principale con uno di tali codici.
Collocazione e sistemazione di protesi e dispositivi (Cat. V52 e V53)
L’utilizzo dei codici V52.- e V53.- - è consentito, come diagnosi principale, per descrivere il
ricovero per posizionamento, sostituzione, manutenzione, estrazione di dispositivi e protesi; si
tratta di attività programmate da tener distinte dai malfunzionamenti (Cat. 996 e 997). Si
ritiene che l’episodio di ricovero per l’inserzione sottocutanea sopraclavicolare del
generatore di impulsi, rivolto a pazienti già sottoposti a craniotomia e ad impianto di
neurostimolatore intracranico, debba essere identificato dalla diagnosi di dimissione cod.
V53.02 Collocazione e sistemazione di neu ropacemaker (cervello) (sist. nervoso periferico)
(midollo spinale), e dalla procedura cod. 02.93 Impianto di neurostimolatore intracranico. Un
ricovero per solo impianto di protesi della mammella deve essere identificato dal cod.
V52.4 in diagnosi principale, se il tumore è stato precedentemente asportato. Altro
trattamento ulteriore ortopedico (Cat. V54) L’utilizzo di questo codice è consentito in
diagnosi principale per specifiche ed appropriate esigenze di ricovero, ad esempio per la
rimozione di placche o viti; in tali casi non deve essere indicata la patologia di base.
Donatori di organi e tessuti (Cat. V59)
I codici di questa categoria possono essere utilizzati in diagnosi principale, solo quando il
ricovero è finalizzato alla donazione di organi.
Trattamento per cure palliative (Cod.V66.7)
Si può utilizzare come diagnosi principale per ricoveri ospedalieri dedicati alle solo cure
palliative, utilizzando la diagnosi di tumore come secondaria.
REVISIONI/INTEGRAZIONI A SEGUITO DELL’INTRODUZIONE DELL’ICD9CM 2002
Diagnosi
? ? V02.51Portatore o portatore sospetto di streptococco Gruppo B
? ? V02.52Portatore o portatore sospetto di altri streptococchi
? ? V02.59Portatore o portatore sospetto di altre malattie batteriche specificate
? ? V02.60Portatore o portatore sospetto di epatite virale, non specificata
? ? V02.61Portatore o portatore sospetto di epatite B
? ? V02.62Portatore o portatore sospetto di epatite C
? ? V02.69Portatore o portatore sospetto di altre epatiti virali
? ? V10.48Anamnesi personale di tumore maligno dell’epididimo
? ? V10.53Anamnesi personale di tumore maligno della pelvi renale
? ? V12.40Anamnesi personale di disturbi, non specificati, del sistema nervoso e degli
organi di senso
? ? V12.41Anamnesi personale di neoplasia benigna del cervello
? ? V12.49Anamnesi personale di altri disturbi del sistema nervoso e degli organi di senso
? ? V13.61Anamnesi personale di ipospadia
? ? V13.69Anamnesi personale di altre malformazioni congenite
? ? V15.01Anamnesi personale di allergia alle arachidi
? ? V15.02Anamnesi personale di allergia ai latticini
? ? V15.03Anamnesi personale di allergia alle uova
? ? V15.04Anamnesi personale di allergia ai frutti di mare
? ? V15.05Anamnesi personale di allergia ad altri alimenti
? ? V15.06Anamnesi personale di allergia agli insetti
? ? V15.07Anamnesi personale di allergia al lattice
? ? V15.08Anamnesi personale di allergia ai mezzi di contrasto radiografici
? ? V15.09Anamnesi personale di altra allergia diversa da quella provocata da sostanze
medicinali
? ? V16.40Anamnesi familiare di tumore maligno di organo genitale, non specificato
? ? V16.41Anamnesi familiare di tumore maligno dell’ovaio
? ? V16.42Anamnesi familiare di tumore maligno della prostata
? ? V16.43Anamnesi familiare di tumore maligno dei testicoli
? ? V16.49Anamnesi familiare di altro tumore maligno degli organi genitali
? ? V16.51Anamnesi familiare di tumore maligno del rene
? ? V16.59Anamnesi familiare di altro tumore maligno degli organi urinari
? ? V18.61Anamnesi familiare di rene policistico
? ? V18.69Anamnesi familiare di altre malattie renali
? ? V21.3 Stato di basso peso alla nascita
? ? V21.30Stato di basso peso alla nascita, non specificato
? ? V21.31Stato di basso peso alla nascita, < 500 grammi
? ? V21.32Stato di basso peso alla nascita, 500-999 grammi
? ? V21.33Stato di basso peso alla nascita, 1000-1499 grammi
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V21.34Stato di basso peso alla nascita, 1500-1999 grammi
V21.35Stato di basso peso alla nascita, 2000-2500 grammi
V23.81Primipara attempata
V23.82Multigravida in età materna avanzata
V23.83Primipara giovane
V23.84Multigravida giovane
V23.89Altre gravidanze ad alto rischio
V26.21Test di fertilità
V26.22Cure successive al ripristino della fertilità, a seguito di sterilizzazione
pregressa
V26.29Altre indagini ed analisi
V26.3 Consigli e test di genetica
V26.5 Stato di sterilizzazione
V26.51Stato di legatura delle tube
V26.52Stato di vasectomia
V28.6 Ricerca prenatale di Streptococco B
V29.3 Osservazione per sospetto di condizione morbosa genetica o metabolica
V42.81Midollo osseo sostituito da trapianto
V42.82Cellule staminali periferiche sostituite da trapianto
V42.83Pancreas sostituito da trapianto
V42.84Intestino sostituito da trapianto
V42.89Altro organo o tessuto specificato sostituito da trapianto
V43.83Presenza di sostituzione di pelle artificiale
V44.50Cistostomia, non specificata
V44.51Cutaneo-vescicostomia
V44.52Appendico-vescicostomia
V44.59Altre cistostomie
V45.61Stato postchirurgico successivo ad estrazione di cataratta
V45.69Altri stati postchirurgici successivi a chirurgia dell’occhio e suoi annessi
V45.7 Assenza acquisita di organi
V45.71Mammella
V45.72Intestino (crasso) (tenue)
V45.73Rene
V45.74Altre parti del tratto urinario
V45.75Stomaco
V45.76Polmone
V45.77Organi genitali
V45.78Occhio
V45.79Assenza acquisita di altri organi
V45.84Presenza di riparazione odontoiatrica
V49.81Stato postmenopausale correlato all’età (naturale)
V49.82Presenza di amalgama dentale di piombo nelle otturazioni
V49.89Altri problemi specificati che influenzano lo stato di salute
V53.01Collocazione e sistemazione di shunt ventricolare cerebrale (comunicazione)
V53.02Neuropacemaker (cervello) (sistema nervoso periferico) (midollo spinale)
? ? V53.09Collocazione e sistemazione di altri dispositivi relativi al sistema nervoso e agli
organi di senso
? ? V56.1 Collocazione e sistemazione di catetere extracorporeo per dialisi
? ? V56.2 Collocazione e sistemazione di catetere peritoneale per dialisi
? ? V56.3 Valutazione dell’adeguatezza della dialisi
? ? V56.31Emodialisi
? ? V56.32Dialisi peritoneale
? ? V58.62Uso a lungo termine (in corso) di antibiotici
? ? V58.83Monitoraggio di farmaci terapeutici
? ? V64.4 Intervento chirurgico per via laparoscopica convertito in intervento a cielo
aperto
? ? V66 Convalescenza e cure palliative
? ? V66.7 Trattamento per cure palliative
? ? V67.00Visita di controllo, successiva a chirurgia, non specificata
? ? V67.01Pap-test vaginale in follow-up
? ? V67.09Visita di controllo successiva ad altra chirurgia
? ? V71.81Osservazione per sospetto di abuso e trascuratezza
? ? V71.89Osservazione per sospetto di altre condizioni morbose specificate
? ? V76 Esame speciale (screening) per l'individuazione di tumori maligni
? ? V76.10Screening della mammella, non specificato
? ? V76.11Screening mammografico per pazienti ad alto rischio
? ? V76.12Altri screening mammografici
? ? V76.19Altri screening per l’esame della mammella
? ? V76.44Screening per l’individuazione di tumore maligno della prosta ta
? ? V76.45Screening per l’individuazione di tumore maligno dei testicoli
? ? V76.46Screening per l’individuazione di tumore maligno dell’ovaio
? ? V76.47Screening per l’individuazione di tumore maligno della vagina
? ? V76.5 Screening per l’individuazione di tumori maligni dell’intestino
? ? V76.50Screening per l’individuazione di tumori maligni dell’intestino, non specificato
? ? V76.51Screening per l’individuazione di tumore maligno del colon
? ? V76.52Screening per l’individuazione di tumore maligno dell’intestino tenue
? ? V76.81Screening per l’individuazione di tumori maligni del sistema nervoso
? ? V76.89Screening per l’individuazione di altri tumori maligni
? ? V77.91Screening per dislipidemia
? ? V77.99Screening per altri e non specificati disturbi endocrini, nutritivi, metabolici e
immunitari
? ? V82.81Screening per l’individuazione di osteoporosi
? ? V82.89Screening per l’individuazione di altre condizioni morbose specificate
? ? V83 Stato di portatore genetico
? ? V83.0 Portatore di emofilia A
? ? V83.01Portatore asintomatico di emofilia A
? ? V83.02Portatore sintomatico di emofilia A
Interventi
92.30 Radiochirurgia stereotassica SAI
92.31 Radiochirurgia fotonica a sorgente singola
92.32 Radiochirurgia fotonica multi-sorgente
92.33 Radiochirurgia articolata
92.39 Radiochirurgia stereotassica NIA
96.29 Riduzione di invaginazione del tratto alimentare
97.44 Rimozione sistemi di circolazione assistita
99.10 Iniezione o infusione di agente trombolitico
99.20 Iniezione o infusione di inibitore piastrinico
99.7 Aferesi terapeutica o altra iniezione, somministrazione, o infusione di altre
sostanze terapeutiche o profilattiche
99.75 Somministrazione di agente neuroprotettivo
ALCUNE CONSIDERAZIONI RIGUARDO AL CAP. 16 - MISCELLANEA DI PROCEDURE
DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE (87-99)
? ? Radiologia diagnostica (87)
? ? Altre procedure diagnostiche radiologiche e relative tecniche (88)
? ? Anamnesi, valutazione, consulto e visita (89)
? ? Esame microscopico I e II (90-91)
? ? Medicina nucleare (92)
? ? Terapia fisica, respiratoria, riabilitazione e procedure correlate (93)
? ? Procedure relative alla psiche (94)
? ? Esami diagnostici e trattamenti oftalmologici o otologici (95)
? ? Intubazioni ed irrigazioni non operatorie (96)
? ? Sostituzione e rimozione di sussidio te rapeutico (97)
? ? Rimozione non operatoria di corpo estraneo o calcolo (98)
? ? Altre procedure non operatorie (99)
L’Indice Alfabetico riporta un’ampia terminologia riferita alle procedure espresse con i codici
di questo capitolo:
analisi, applicazione, arteriografia, dopplergramma, ecografia, esame (per), esercizio NIA,
ESWL NIA, flebografia, immobilizzazione (con), immunizzazione, infusione, iniezione (in), ed
altri.
Nell’Elenco Sistematico, in diversi capitoli, alla terminologia “Altre procedure diagnostiche
su… ”, corrispondono miscellanee di procedure diagnostiche.
A tale proposito va ricordato che, in generale, le procedure eseguite per via endoscopica, in
assenza di codice specifico, devono essere segnalate:
• se operative, con i codici che rispondono alla terminologia “Altre procedure diagnostiche
su… ”
• se diagnostiche, con i codici relativi all’endoscopia più quelli relativi
all’ecografia/ultrasonografia dello stesso organo indagato. (Es. gastroscopia + ecografia
codd. 44.13 +88.74)
I ricoveri per brachiterapia o per terapie radiometaboliche devono essere così codificati:
diagnosi principale cod. tumore
procedura, a seconda del trattamento erogato
? ? cod. 92.27 Impianto di elementi radioattivi
oppure
? ? cod. 92.28 Iniezione di radioisotopi
oppure
? ? cod. 92.29 Altre procedure radioterapeutiche
Il trattamento di radiochirurgia stereotassica (effettuato in un’unica seduta), per tumore o
metastasi od altra patologia presente, viene distinto, alla quarta cifra, a seconda
dell’approccio tecnologico basato su differenti fonti radioattive:
? ? cod. 92.30 Radiochirurgia stereotassica SAI
? ? cod. 92.31 Radiochirurgia fotonica a sorgente singola
Alta energia Raggi X
Acceleratore Lineare (LINAC)
? ? cod. 92.32 Radiochirurgia fotonica multi-sorgente
Cobalto 60
Irradiazioni gamma (Gamma Knife)
? ? cod. 92.33 Radiochirurgia particolata
Radiazione particolata (ciclotrone)
Acceleratore protoni
? ? cod. 92.39 Radiochirurgia stereotassica NIA
Impianto di dispositivi vascolari
Fatte salve valutazioni di appropriatezza del ricovero rispetto all a sede ambulatoriale,
’inserimento di port-a-cath (VAD) è descritto dal cod. V58.81 Collocazione e sistemazione di
atetere vascolare, come diagnosi principale, e dal cod. 86.07 Inserzione di dispositivo di
accesso vascolare totalmente impiantabile, come pr ocedura.
Codifica di altri dispositivi vascolari:
? ? cod. 86.06 Pompa infusionale totalmente impiantabile (solitamente vascolare)
(la laparotomia necessaria per inserire la pompa non deve essere codificata, in quanto
considerata come approccio operatorio)
? ? cod. 38.93 Cateterismo venoso (Es. CVC tipo Broviac o Hickman o Groshion)
? ? cod. 03.90 Inserzione catetere in canale vertebrale
? ? cod. 38.91 Cateterismo arterioso
? ? cod. 89.64 Cateterizzazione di Swan -Ganz
Terapia psichiatrica
Le procedure più comuni includono la farmacoterapia, le psicoterapie, la terapia con litio (cod.
94.22), la psicoterapia ludica (cod. 94.36), la terapia di gruppo (cod. 94.44), etc.; poiché
spesso la sola diagnosi non spiega la durata del trattamento od il grado di utilizzo di risorse, è
opportuno assegnare anche i codici delle terapie per poter meglio analizzare il modello di cura.
SDO in Ostetricia
Decreto del DGS n°37904 del9
agosto 1999 integrato dal DDG n°
1946 del 30 gennaio 2001
(Le codifiche qui riportate sono indicative in quanto frutto di un
lavoro precedente l’adozione dell’ICD9CM. Serve da guida alla
corretta codifica, deve essere comunque completata con la quarta o
la quinta cifra ove indicata)
COMPLICAZIONI DELLA GRAVIDANZA DEL PARTO E DEL PUERPERIO
PATOLOGIA
Aborto - Minaccia di
Aborto - Tentativo fallito di
Aborto abituale o ricorrente
(osservazione in gravidanza)
Aborto non specificato
Aborto provocato illegalmente
Aborto provocato legalmente
Aborto ritenuto o interno
Cod.
Note
6400 La codifica in "diagnosi principale" determina l'immediata
assegnazione del ricovero al DRG 379
638 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi,
+4°cifra consegue l'assegnazione al DRG 380
b) la codifica in "diagnosi principale", con interventi,
consegue l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento
effettuato è un raschiamento, un'isterosuzione o
un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto"
dal Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380
E' obbligatoria la codifica della sottocategoria (quarta
cifra) v."Aborto Sottocategorie"
6463 Non è patologia complicante
E' obbligatoria la codifica della sottocategoria (quarta
cifra) v."Aborto Sottocategorie"
636 come sopra
+4°cifra
635 come sopra
+4°cifra
consegue l'assegnazione al DRG 380
Aborto sottocategorie
(quarta cifra delle categorie 634/638)
Aborto spontaneo
Aborto provocato legalmente
Allattamento della madre
Amniocentesi - Altre ricerche
basate sull'
Anemia
Anomalie congenite dell'utero
Anomalie congenite o acquisite
della vagina
del collo dell'utero - Altre
della vulva
.0 complicato da infezione dell'app.genitale e degli organi
pelvici
.1 complicato da emorragia tardiva o eccessiva
.2 complicato da lesione degli organi e tessuti pelvici
.3 complicato da insufficienza renale
.4 complicato da disturbi metabolici
.5 complicato da shock
.6 complicato da embolia
.7 con altre complicazioni specificate
.8 con complicazioni non specificate
.9 senza menzione di complica
b) la codifica in "diagnosi principale", con interventi, consegue
l'assegnazione al DRG 381 solo se l'intervento effettuato è un
raschiamento, un'isterosuzione o un'isterotomia. Qualsiasi
altro intervento "non viene visto" dal Grouper e il ricovero è
assegnato al DRG 380
E' obbligatoria la codifica della sottocategoria (quarta cifra)
v."Aborto Sottocategorie"
635 come sopra
+4°cifra
V241 L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG
467 "Altri fattori che influenzano lo stato di salute"
V282 Se codificata in diagnosi principale senza interventi porta al
DRG 384
6482 Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per
distinguerlo da un ricovero pre parto (attribuzione ai DRG
383-384) è necessario usare in "diagnosi principale" il codice
V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e codificare
la patologia nel campo "altre condizioni patologiche e/o
complicanze" . Con questa codifica il ricovero è correttamente
attribuito ai DRG 376-377
Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi
preparto"
complicanze". Con questa codifica il ricovero è correttamente
Non è patologia complicante
6547 come sopra
6546 come sopra
6548 come sopra
Anomalie cromosomiche del feto
influenzanti il trattamento della
madre
Anomalie degli organi e dei
tessuti molli del bacino- Non
specificata
Anomalie delle forze propulsive Non specificate
Anomalie di forma o di posizione
dell'utero gravido e delle
strutture vicine - Altre
Batteriuria asintomatica in
gravidanza
Cardiopatie - Altre malattie
cardiovascolari
Cardiopatie - Malattie
cardiovascolari congenite
Cicatrice dell'utero da intervento
chirurgico precedente
Complicaz. da somministraz. di
anestetici o altri sedativi nel
corso del trav. e del parto - Non
specificate
corso del travaglio e del parto Complicazioni cardiache
corso del travaglio e del parto Complicazioni del sistema nervoso
centrale
corso del travaglio e del parto Complicazioni polmonari
corso del travaglio e del parto Altre
Complicazione non specificata
della gravidanza
6551 Nel caso di interruzione volontaria di gravidanza per patologia
cromosomica, non va usato questo codice in diagnosi principale
ma il cod. 6359 (aborto provocato legalmente).
preparto"
6485 come sopra
6689 Complica taglio cesareo e parto vaginale
della gravidanza
Complicazioni del puerperio non
classificate altrove - Altre
Complicazioni del puerperio non
classificate altrove - Non
specificate
Complicazioni del travaglio e del
parto non classificate altrove Non specificate
Complicazioni del travaglio e del
parto non classificate altrove Altre
Complicazioni di chirurgia e di
interventi ostetrici durante il
travaglio o parto - Altre
Complicazioni di ferite
chirurgiche ostetriche - Altre
Complicazioni dopo aborto o grav.
ectopica o molare - Altre
complicazioni specificate
ectopica o molare - Complicaz. non
specificate dopo patologie classif.
a 630-638
ectopica o molare - Disturbi
metabolici
ectopica o molare - Embolia
ectopica o molare - Emorragia
tardiva o eccessiva
ectopica o molare - Infezione
dell'apparato genitale e della pelvi
ectopica o molare - Insufficienza
renale
ectopica o molare - Lesione degli
organi e dei tessuti pelvici
ectopica o molare - Shock
Complicazioni specificate della
gravidanza - Altre
6398 Va usato questo codice in "diagnosi principale" quando la
complicanza è di per sé stessa all'origine di un nuovo ricovero :
a) se questa codifica non è seguita da interv. chirurgico il
ricovero è assegnato al DRG 376
b) se questa codifica è seguita da interv. chirurgico (Operating
Room Procedure) il ricovero è assegnato al DRG 377
6399 come sopra
6394 come sopra
6396 come sopra
6391 come sopra
6390 come sopra
6393 come sopra
6392 come sopra
6395 come sopra
6468 Complica "altre diagnosi preparto"
Complicazioni venose della
gravidanza e dei puerperio - Altre
Complicazioni venose della
gravidanza e dei puerperio - Non
specificata
Concepimento - Altri prodotti
anormali del
Condizioni anormali del feto,
conosciute o sospette, influenzanti
il trattamento della madre - Altre
Condizioni anormali del feto,
conosciute o sospette, influenzanti
il trattamento della madre - Non
specificate
Condizioni morbose in atto della
madre classificate altrove, ma
complicanti gravidanza, parto e
puerperio - Altre
Contatto con malattia virale
Contrazioni uterine ipertoniche,
incoordinate o prolungate
Controlli immediatamente dopo il
parto
Controlli usuali dopo il parto
6719 come sopra
631 Se codificata in diagnosi principale fa attribuire il ricovero ai
drg 383-384 anche se viene effettuato un intervento
chirurgico
6558 Nel caso di interruzione volontaria di gravidanza per patologia
cromosomica, non va usato questo codice in diagnosi principale
ma il cod. 6359 (aborto provocato legalmente).
6559 come sopra
6489 E' un codice generico ma che può essere molto utile nei casi in
cui patologie materne, non comprese nei codici 630 - 676,
impongano il ricovero per controlli in gravidanza o per
intervento (es. parto cesareo). La patologia (es. epilessia in
gravidanza) va codificata nel campo "altre condizioni
patologiche e/o complicanze". La loro immissione nel campo
"diagnosi principale" comporterebbe l'assegnazione a un DRG
non ostetrico.
Se si tratta di un nuovo ricovero dopo un parto, per
V240 (cure e esami immediatamente dopo il parto) e cod ificare
attribuito ai DRG 376-377.
V240 Se codificata in diagnosi principale senza interventi porta al
DRG 376
Controllo di altre gravidanze
normali
Controllo di gravidanza ad altro
rischio non specificato
Controllo di prima gravidanza
normale
Cordone ombelicale - Altri e noti
specificati attorcigl. del cordone,
senza menzione di compress.
Cordone ombelicale - Altri e noti
specificati attorcigliamenti del
cordone, con compressione
Cordone ombelicale - Brevità del
cordone
Cordone ombelicale Complicazioni relative al cordone
ombelicale - Altre
Cordone ombelicale Complicazioni relative al cordone
ombelicale - Non specificata
Cordone ombelicale - Giri del
cordone intorno al collo, con
compressione
Cordone ombelicale - Lesioni
vascolari del cordone
Cordone ombelicale - Prolasso del
cordone
Cordone ombelicale - Vasa praevia
Deiscenza di taglio cesareo
Deiscenza di taglio perineale
Diabete mellito
Difetti della coagulazione
postpartum
Distacco prematuro della
placenta
Distocia di spalla
Distocia gemellare
Disturbi cerebrovascolari nel
puerperio
V239 L'uso di questo codice in "diagnosi princi pale" porta al DRG
469 "Diagnosi principale non valida come diagnosi di dimissione"
6741 Complica taglio cesareo
6742 Complica il parto vaginale
preparto"
Disturbi psichici
Eclampsia
Edema o eccess. aumento del
peso in grav., senza menzione di
ipertensione
Ematoma pelvico
Ematoma vulvare e perineale
durante il parto
Embolia di liquido amniotico
Embolia gassosa ostetrica
Embolia ostetrica di coagulo
sanguigno
Embolia ostetrica settica e
piemica
Embolia polmonare ostetrica Altre
Emorragia antepartum - Altre
Emorragia antepartum - Non
specificata
Emorragia antepartum associata a
difetti della coagul.
Emorragia del terzo periodo del
travaglio
Emorragia feto-matema
influenzante il trattamento della
madre
Emorragia postpartum immediata Altra
Emorragia postpartum ritardata e
secondaria
Emorragia precoce della
gravidanza-Altre
Complica "altre diagnosi preparto"
preparto"
6413 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi
preparto"
6408 Codice non accettato dal Grouper
gravidanza-Altre
Emorragia precoce della
gravidanza-Non specificata
Epatopatie - Disturbi del fegato in
gravidanza
Espulsione ritardata del secondo,
terzo, etc., gemello.
Fallimento dell'induzione
meccanica
Fallimento dell'induzione medica o
non specificata
Farmacodipendenza
Febbre di origine sconosciuta
durante il puerperio
Febbre materna non specificata
durante il travaglio
Feto papiraceo
Flebiti e trombosi - Altre
complicazioni venose della
gravidanza e del puerperio
6467 Complica taglio cesareo e "altre diagnosi preparto"
6483 Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto"
672 Complica parto vaginale
complicanze". Con questa codifica il ric overo è correttamente
Complica taglio cesareo e parto vaginale
Forcipe - Applicazione fallita di
forcipe , non specificata
Forcipe - Parto con applicaz. di
forcipe o ventosa, senza menzione
dell' indicaz.
Gonorrea
Gravidanza - Reperto accidentale
di gravidanza
Gravidanza ad altro rischio non
specificato
Gravidanza con altra anamnesi
ostetrica patologica
Gravidanza con altra anamnesi
V235
L'uso di questo codice in "diagnosi principale" porta al DRG
ostetrica patologica relativa alla
riproduzione
Gravidanza con anamnesi di
aborto
malattia trofoblastica
sterilità
Gravidanza ectopica addominale
Gravidanza ectopica - altre
Gravidanza ectopica - non
specificata
Gravidanza ectopica tubarica
Gravidanza ectopica ovarica
Gravidanza gemellare
Gravidanza multipla - Altre
Gravidanza multipla - Non
specificata
Gravidanza multipla con
presentazione anomala di uno o più
feti
Gravidanza non desiderata - Altri
problemi familiari
Gravidanza prolungata
Gravidanza quadrupla
Gravidanza tripla
Gravidanze ad alto rischio Altre
Illegittimità o gravidanza
illegittima
Indicazioni per l'assistenza o
l'intervento relative al travaglio e
al parto, non classificate altrove
Altre
Indicazioni per l'assistenza o
l'intervento relative al travaglio e
al parto, non classificate altrove
Non specificate
Inerzia uterina - Altre e non
specificate inerzie uterine
Inerzia uterina primitiva
Inerzia uterina secondaria
Infezione della cavità amniotica
Infezione generalizzata durante il
travaglio
Infezione o infestazione non
specificata
Infezione puerperale grave
Infezioni dell'apparato
genitourinario in gravidanza
6338 La codifica in "diagnosi principale" dete rmina l'immediata
V617 a) alla codifica in "diagnosi principale", senza interventi,
consegue l'assegnazione al DRG 380
b) alla codifica in "diagnosi principale", con interventi,
un'isterotomia. Qualsiasi altro intervento "non viene visto" dal
Grouper e il ricovero è assegnato al DRG 380
384
6466 Complica taglio cesareo e "altre diagnosi preparto"
genitourinario in gravidanza
Insufficienza del collo dell'utero
Inversione d'utero
Iperemesi con turbe metaboliche
Iperemesi gravidica lieve
Iperemesi gravidica tardiva
Ipertensione essenziale benigna
complicante gravid., parto,
puerperio
Ipertensione non specificata
complicante gravid., parto e
puerperio
Ipertensione second. a mal. renale
complicante gravidanza, parto e
puerperio
Ipertensione transitoria della
gravidanza
Ipertensioni preesistenti
complicanti gravid., parto e
puerperio - Altre
Iposviluppo fetale
Isoimmunizzazione anti-Rh
madre
Isoimmunizzazione da altre e non
specificate incompatib.di gruppo
sang. influenzante il trattamento
della madre
Lacerazione del collo dell'utero
Lacerazione perineale di primo
grado durante il parto
Lacerazione perineale di quarto
Lacerazione perineale di secondo
6545 Se codificato in diagnosi principale impedisce di "vedere"
l'eventuale intervento eseguito (es.cerchiaggio) Non è
patologia complicante
preparto"
6429 come sopra
6421 come sopra
preparto"
Lacerazione perineale di terzo
Lacerazione perineale non
specificata durante il parto
Lacerazione vaginale alta
Lattazione - Agalattia e ipogalattia
Lattazione - Altri disturbi della
Lattazione - Disturbo non
specificato della
Lattazione - Galattorrea
Lattazione - Soppressione della
lattazione
Lesione di organi pelvici - Altre
Lesione sospetta del feto da
altre malattie della madre
madre
farmaci influenzanti il
trattamento della madre
malattia virale della madre
madre
radiazioni influenzanti il
Lesioni del perineo e della vulva
durante il parto - Altre
Lesioni del perineo e della vulva
durante il parto - Non specificata
Lesioni delle articolazioni e dei
legamenti pelvici
Lesioni ostetriche - Altre
Lesioni ostetriche - Non
specificate
Macrosomia fetale influenzante il
Malaria
Malattie eredit. nella famiglia
con possibilità di interessare il
feto influenzanti il trattamento
della madre
Malattie infettive e parassitarie
specificate - Altre
Malattie veneree - Altre
Malattie virali - Altre
6474 Complica taglio cesareo, parto vaginale e "altre diagnosi
preparto"
Malformazione del sistema
nervoso centrale del feto
madre
Mammella - Altri e non specificati
disturbi della
Mammella - Ascesso della
Mammella - Infezioni del
capezzolo
Mammella - Infezioni della
mammella e del capezzolo
associate al parto - Altre
Mammella - Infezioni della
mammella e del capezzolo
associate al parto - Non
specificata
Mammella - Ingorgo della
mammella
Mammella - Mastite non purulenta
Mammella - Ragadi del capezzolo
Mammella - Retrazione del
capezzolo
Membrane - Ritenzione di residui
della placenta o delle membrane,
senza emorragia
Minaccia di aborto
Minaccia di travaglio prematuro
Mola vescicolare
Morte intrauterina
Multiparità
Multiparità - Grande
Multiparità - Grande multiparità
Nefropatie - Insufficienza renale
acuta successiva al travaglio e al
parto
Nefropatie - Malattia renale non
specificata in grav. senza menzione
di iperten.
Nevrite periferica in gravidanza
Complica
"altre diagnosi preparto"
Complica taglio cesareo e altre diagnosi preparto
630 Se codificata in diagnosi principale fa attribuire il ricovero ai
drg 383-384 anche se viene effettuato un intervento
chirurgico
369 "Disturbi mestruali o altri disturbi dell'apparato
riproduttivo femminile"
Oligoidramnios
Osservazione per sospetto di altre
condizioni morbose specificate
Osteoartropatie - Disturbi
osteoartic. del dorso, del bacino e
degli arti infer.
650
V274 I codici V27 riguardanti l’esito del parto vanno
obbligatoriamente segnalati nel campo 29-30-31 della SDO “
altre condizioni patologiche e/o complicanze”
Parto completamente normale
Parto gemellare : entrambi nati
morti
Parto gemellare : entrambi nati
vivi
Parto gemellare : uno nato vivo e
uno morto
Parto multiplo : alcuni nati vivi
Parto multiplo : tutti nati morti
Parto multiplo : tutti nati vivi
Parto prematuro (inizio spontaneo
del parto <37 sett.)
Parto ritardato dopo rottura
artificiale delle membrane
Parto ritardato dopo rottura
spont. o non specificata delle
membrane
Parto semplice: nato morto
Parto semplice: nato vivo
Placenta - Altre condizioni
morbose della placenta influenzanti
il trattamento della madre
Placenta - Distacco prematuro
della
Placenta - Ritenzione della
placenta senza emorragia
Placenta - Ritenzione di residui
della placenta o delle membrane,
senza emorragia
Placenta previa - Emorragia da
placenta previa
Placenta previa senza emorragia
Podice - Estrazione podalica, senza
menzione dell'indicazione
Polidramnios
Polipo placentare
Posizione e presentazione
anomale del feto - Altre
Posizione e presentazione
anomale del feto - Non
specificata
Posizione instabile del feto
Pre-eclampsia grave
Pre-eclampsia lieve o non
specificata
Pre-eclampsia o eclampsia sovrapp.
a ipertens. preesistente
Presentaz. podalica o altra
presentaz.anomala trasformata
con successo in presentazione
cefalica
Presentazione di faccia o di
fronte
Presentazione podalica senza
menzione di versione
Presentazione trasversa o obliqua
Primipara attempata
Problemi collegati alla cavità
amniotica e alle membrane - Altri
preparto"
6424 come sopra
6427 come sopra
6521 All'uso di questo codice, nel caso di Rivolgimento per Manovre
Esterne non seguito da parto, non va associato nel campo
"interventi" il cod. 7391 (rivolgimento esterno)
Problemi collegati alla cavità
amniotica e alle membrane - Non
specificati
Problemi familiari - Altri
Problemi familiari non specificati
Problemi fetali e placentari
madre - Altri
Problemi fetali e placentari
madre - Non specificati
Prolasso del braccio fetale
Retroversione e incarceramento
di utero gravido
Ricerca del ritardo della crescita
fetale per mezzo degli ultrasuoni
Ricerca delle malformazioni
mediante ultrasuoni
Ricerca di aberrazioni
cromosomiche mediante
amniocentesi
Ricerca di aumento delle
alfafetoproteine nel liquido
amniotico
Ricerca di isoimmunizzazioni
Ricerche prenatali - Altre
Ricerche prenatali - Non
specificate
Rosolia
Rottura dell'utero durante e dopo
il travaglio
Rottura dell'utero prima
dell'inizio del travaglio
Rottura prematura delle
membrane
Shock durante o dopo il travaglio e
il parto
Sifilide
384
384
V289 L'uso di questo codice in "dia gnosi principale" porta al DRG
Complica parto vaginale e "altre diagnosi preparto"
Sindrome di ipotensione materna
durante il travaglio o parto
Sofferenza fetale
Sofferenza materna durante il
travaglio o parto
Sproporzione fetopelvica Anomalia notevole del bacino
osseo, senza ulteriore specificaz.
Sproporzione fetopelvica - Bacino
generalmente ristretto
Sproporzione fetopelvica - Mista
materno fetale con feto di normale
conformazione
Sproporzione fetopelvica - Non
specificata
Sproporzione fetopelvica Restringimento dello stretto
inferiore
Sproporzione fetopelvica Restringimento dello stretto
superiore
Sproporzione fetopelvica causata
da altre anomalie letali
da feto eccez. grosso
da idrocefalia letale
Sproporzione fetopelvica di altra
origine
Sviluppo fetale eccessivo
madre
Taglio cesareo pregresso
Taglio cesareo, senza menzione
dell' indicazione
Testa alta a termine
Tiroide - Disfunzione tiroidea
Tolleranza anormale al glucosio
Tossicodipendenza
6697 E' una definizione generica da usarsi in casi particolari
6488 come sopra
Travaglio - Tentativo fallito di
travaglio, non specificato
Travaglio ostacolato - Altro
Travaglio ostacolato - Arresto
profondo in posizione trasversa,
occipitoposteriore o occipito
anteriore persistente
Travaglio ostacolato - Non
specificato
Travaglio ostacolato - Ostacolo
causato da anomalie dei tessuti
molli del bacino
causato da posiz. anomala del feto
all'inizio del travaglio
causato dal bacino osseo
Travaglio precipitoso
Travaglio prolungato - Periodo
dilatante prolungato
Travaglio prolungato - Periodo
espulsivo prolungato
Travaglio prolungato non
specificato
Tromboflebite profonda,
antepartum
Tromboflebite profonda,
postpartum
Tromboflebite superficiale Complicazioni venose della
gravidanza e dei puerperio
Tubercolosi
Tumori del corpo dell'utero
Complica il taglio cesareo
Complica parto vaginale e"altre diagnosi preparto"
6541 Se codificato in diagnosi principale impedisce di "vedere"
l'eventuale intervento eseguito Non è patologia complicante
Vene varicose degli arti inferiori Complicazioni venose della
gravidanza e dei puerperio
Vene varicose della vulva e del
perineo - Complicazioni venose
della gravidanza e dei puerperio
Ventosa - Applicazione fallita di
ventosa, non specificata
Vomiti complicanti la gravidanzaAltri
Vomito non specificato della
gravidanza
6711 come sopra
ABORTO sottocategorie n.cod. 634 - 635 - 636 -637 – 638
.0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
Complicato da infezione dell'apparato genitale e degli organi pelvici
Complicato da emorragia tardiva o eccessiva
Complicato da lesioni degli organi e tessuti pelvici
Complicato da insufficienza renale
Complicato da disturbi metabolici
Complicato da shock
Complicato da embolia
Con altre complicazioni specificate
Con complicazioni non specificate
Senza menzione di complicazione
INTERVENTI OSTETRICI
INTERVENTI
Amniocentesi diagnostica
Prelievo di villi coriali
Amnioscopia
Assistenza manuale al parto Altra
Cerchiaggio
Correzione di difetto fetale
Demolizione o occlusione
endoscopica bilat. delle tube Altra
Demolizione o occlusione bilat.
delle tube per sterilizzazione Altra
ECG fetale
Episiotomia
Cod.
NOTE
751 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica
(e in diagnosi principale è codificato un numero tra 641 e 6699
[escluso 6440]) ) il ricovero è assegnato ai DRG 383-384
Non Operating Room Procedure
7531 come sopra
[tranne 6440] ) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il
parto vaginale (372-373-374-375)
675 Nel caso del cerchiaggio in gravidanza il ricovero va codificato:
a) utilizzando per la patologia in "diagnosi principale" il codice
ginecologico (6225) "insufficienza del collo dell'utero" se la
patologia era già nota prima della gravidanza in corso e
codificando lo stato di gravidanza nel campo "altre condizioni
patologiche e/o complicanze" con il n. V234 "gravidanza con
altra anamnesi ostetrica patologica"
b) utilizzando per la patologia in "diagnosi principale" il codice
ostetrico (6545) se la patologia è comparsa per la prima volta
nella gravidanza in corso
7536 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da 720
a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto vaginale con
altro intervento"
Operating Room Procedure
6629 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al
DRG 374"parto vaginale con sterilizzazione"
[escluso 6440]) ) il ricovero è assegnato ai DRG 383-384
Esplorazione manuale della cavità 757 Non Operating Room Procedure
uterina postpartum
Estrazione podalica parziale7252 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica
Altra
Estrazione podalica totale - Altra 7254 come sopra
Evacuazione di altro ematoma
7592 Non Operating Room Procedure
della vulva o della vagina
Evacuazione di ematoma ostetrico 7591 Non Operating Room Procedure
del perineo
Forcipe - Parto con forcipe alto
con episiotomia
Forcipe - Altro parto con forcipe 7239 come sopra
alto
Forcipe - Altro parto con forcipe 7229 come sopra
medio
Forcipe - Applicazione del forcipe 7251 come sopra
su testa postica dopo parziale
estrazione podalica
Forcipe - Applicazione del forcipe 7253 come sopra
su testa postica dopo totale
estrazione podalica
Forcipe - Applicazione di forcipe
726 come sopra
su testa postica
Forcipe - Parto con forcipe basso
720 come sopra
Forcipe - Parto con forcipe basso
con episiotomia
Forcipe - Parto con forcipe medio
con episiotomia
Forcipe - Rotazione con forcipe
della testa fetale
Forcipe - Tentativo non riuscito
di applicazione di forcipe
Incisione della cervice per
facilitare il parto
Induzione chirurgica del travaglio
- Altra
Induzione del travaglio mediante
rottura artificiale delle membrane
Induzione medica del travaglio
Iniezione intraamniotica per
interruzione di gravidanza
Innesto delle fimbrie nella
parete uterina
721 come sopra
7221 come sopra
724 come sopra
733 come sopra
7393 come sopra
731 come sopra
7301 come sopra
734 come sopra
Interventi di assistenza al parto – 7399 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica
Altri
[escluso 6440]) il ricovero è assegnato a un DRG riguardante il
L'uso di questo codice, per la sua genericità, non è consigliabile
Interventi ostetrici - Altri
7599 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da 720
a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto vaginale con
altro intervento"
L'uso di questo codice, per la sua genericità, non è consigliabile
Interventi sul feto per facilitare 738 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica
il parto
Isterotomia per interruzione di
7491 Richiede in " diagnosi principale" uno dei seguenti n. di codice
gravidanza
632 o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 altrimenti il
ricovero viene assegnato al DRG anomalo 468
Legatura e clampaggio bilat.
delle tube - Altra
Legatura e clampaggio
endoscopico bilat. delle tube
Legatura e sezione bilat. delle
tube - Altra
Legatura e sezione endoscopica 6622 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al
bilat. delle tube
Monitoraggio fetale
Parto strumentale non specificato 729 Se nel campo "interventi" della SDO è inserita questa codifica
Parto strumentale specificato 728 come sopra
Altro
Posizionamento di cordone
7392 come sopra
ombelicale prolassato
Prelievo di sangue fetale e
biopsia
Procedure diagnostiche sul feto e 7535 Non Operating Room Procedure
sull'amnios - Altre
Pubiotomia per facilitare il parto 7394 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da
720 a 7399, comporta l'assegnazione al DRG 375 "parto
vaginale con altro intervento"
Raschiamento dell'utero mediante 6952 a) se in " diagnosi principale" vi è uno dei seguenti n. di codice
aspirazione per gravidanza o
632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 il ricovero è
aborto
attribuito al DRG 381 (altrimenti il ricovero viene assegnato al
DRG anomalo 468)
b) se nel campo "interventi" vi è un parto vaginale e nessuna
altra Operating Room Procedure e in "diagnosi principale" è
codificato un numero tra 641 e 6699 (tranne cod. 6440) il
ricovero è attribuito al DRG 374
Raschiamento dell'utero mediante 6951 Richiede in " diagnosi principale" uno dei seguenti n. di codice
aspirazione per interruzione di
632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 altrimenti il
gravidanza
Raschiamento previa dilatazione - 6909 a) se in " diagnosi principale" vi è uno dei seguenti n. di codice
Altra
632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 il ricovero è
attribuito al DRG 381 (altrimenti il ricovero viene assegnato al
DRG anomalo 468)
b) se nel campo "interventi" vi è un parto vaginale e nessuna
altra Operating Room Procedure e in "diagnosi principale" è
codificato un numero tra 641 e 6699 (tranne cod. 6440) il
ricovero è attribuito al DRG 374
Raschiamento previa dilatazione a 6902 come sopra
seguito di parto o aborto
Raschiamento previa dilatazione
6901 Richiede in " diagnosi principale" uno dei seguenti n. di codice
per interruzione di gravidanza
632, o da 634 a 638 con sottocategorie o V617 altrimenti il
Riduzione chirurgica di inversione 7593 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da
uterina
Riduzione manuale di inversione
uterina
Rimozione della tuba residua
Rimozione di entrambe le tube
nello stesso intervento
Rimozione di entrambe le tube
nello stesso intervento
Rimozione di gravidanza ectopica 743
extratubarica
Rimozione manuale di placenta
ritenuta
Riparazione di lacerazione
7569 come sopra
ostetrica recente - Altra
7552 La sua codifica, insieme a un codice nel campo interventi da
ostetrica recente del corpo
dell'utero
ostetrica recente del retto e
sfintere anale
ostetrica recente della cervice
ostetrica recente della vescica e
dell'uretra
ostetrica recente dell'utero non
specificata
Rivolgimento esterno
Rivolgimento interno e combinato
con estrazione
Rivolgimento interno e combinato
senza estrazione
Rotazione manuale della testa
fetale
Rottura artificiale delle
membrane - Altra
Salpingectomia con rimozione di
gravidanza tubarica
Salpingectomia parziale - Altra
7322 come sopra
7321 come sopra
7351 come sopra
7309 come sopra
6662
Salpingectomia parziale bilaterale 6663 Codificato come intervento insieme al parto vaginale porta al
Salpingectomia totale
monolaterale
Taglio cesareo - Altro taglio
7499 a) se in diagnosi principale è codificato un numero tra 6400 e
cesareo di tipo non specificato
6769 [escluso 6440]) il ricovero è assegnato ai DRG 370 -371
indipendentemente dagli altri interventi (anche l'isterectomia!)
effettuati
b) se in diagnosi principale non è codificato un num ero tra 6400
e 6769 il ricovero è assegnato al DRG anomalo 468
Taglio cesareo cervicale basso
741 come sopra
Taglio cesareo extraperitoneale
742 come sopra
Taglio cesareo specificato
744 come sopra
Taglio cesareo tradizionale
740 come sopra
Tamponamento ostetrico
dell'utero e della vagina
Trasfusione intrauterina
Ventosa - Altra estrazione
mediante ventosa
Ventosa - Estrazione mediante
ventosa con episiotomia
7271 come sopra
CODIFICHE DI PARTICOLARI
CONDIZIONI SOTTOPOSTE AL
PREVENTIVO VAGLIO DI GRUPPI
DI SPECIALISTI E
SUCCESSIVAMENTE ADOTTATE
DALLA ASL DI BERGAMO
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Il parametro di riferimento per valutare la funzionalità renale è il tasso di filtrazione
glomerulare (GFR)
Nella letteratura anglosassone si ritrovano tre definizioni:
Chronic renal failure (CRF)
=GFR <30 cc/min
Chronic renal insufficiency (CRI)
End stage renal desease (ESRD)
=GFR 30-70 cc/min
=GFR <10 cc/min
CrCl valori normali
Maschi 120 ml/min/1.73 mq (+ /-25) range 97-137 (0.93-1.32 ml/sec/mq IU )
Femmine 95 ml/min/1.73 mq (+/-25) range 88-128 (0.93-1.23 ml/sec/mq IU )
La GFR è stimata attraverso la clearance della creatinina (CrCl) oppure usando la formula di
Cockcroft-Gault
Formula di Cockcroft Gault
Maschi GFR = (140-età ) x (peso) /(sCr x 72)
Femmine GFR = ( 140-età) x (peso x 0,85) / (sCr x 72)
Dove: età espressa in anni
Peso espresso in Kg
SCr creatinina plasmatici espressa in mg/dl
Clearance della creatinina
CrCl = ( uCr x uV ) / ( sCr x 1440 )
Dove:
uCr creatinina urinaria espressa in mg/dl
SCr creatina plasmatica in mg/dl
UV volume delle urine nelle 24 ore
1440 rappresenta il numero dei minuti nell e 24 ore
CRI: GFR >30cc/min i pazienti sono generalmente asintomatici.
CRF: GFR<30cc/min i pazienti manifestano alterazioni del metabolismo idroelettrolitico quali:
? ? Iperkaliemia
? ? Acidosi metabolica di tipo misto
??
??
??
Espansione del volume extracellulare e sovraccarico del volume idrico complessivo per
insufficiente escrezione di sodio e acqua
Anemia normocromica normocitica
Iperparatiroidismo secondario da ipocalcemia
ESRD: GFR<10cc/min i pazienti manifestano:
? ? Pericardite
? ? Encefalopatia
? ? Neuropatia periferica
? ? Restless legs
? ? Anoressia,nausea,vomito,diarrea
? ? Secchezza della cute,prurito,ecchimosi
? ? Fatica ,sonnolenza
? ? Malnutrizione
? ? Disfunzione erettile / amenorrea
? ? Tendenza al sanguinamento.
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
condizione complicante
FIBRILLAZIONE ATRIALE:
a) quando è causa di scompenso cardiaco, angina ed ipotensione
sintomatica;
b) in generale,quando richieda provvedimenti terapeutici che prolungano
la degenza o comportano cambi di programma dell’iter terapeutico;
c) quando, se di recente insorgenza, ha carattere p ersistente e richiede
instaurazione di terapia anticoagulante;
d) non si ritiene indicata,come diagnosi secondaria, se la FA. È nota, ben
compensata,e se la terapia farmacologia in atto non risulta
modificata.
VIZI VALVOLARI:
a) quando la valvulopatia, all’ecocardiogramma, risulta di grado moderato
o severo (codifica non appropriata se di grado lieve o di tipo
funzionale).E’ necessario che in cartella Clinica sia presente copia
dell’elettrocardiogramma eseguito in un periodo non antecedente a 6
mesi. La sola esecuzione di ecocardiogramma non costituisce di per sé
elemento di appropriatezza se, come detto sopra, non si riscontra una
valvulopatia organica di grado perlomeno moderato.
DISFUNZIONI DEL VENTRICOLO SINISTRO:
a) quando vi è scompenso in atto o documentaz ione di pregressi ricoveri
per scompenso in terapia specifica in atto (es.: Diuretici, ACE inibitori,
Digitale, Beta-bloccanti, Sartanici, etc… ..);
b) documentazione ecografia che evidenzi la F.E.< 40%.
PATOLOGIA UROLOGICA
Criteri per considerare appropriata la codifica, come diagnosi secondaria, di :
IDRONEFROSI:
a) quando è presente colica renale,
b) quando è suffragata da: storia clinica e documentazione strumentale
e
bioumorale,
c) quando richiede provvedimenti terapeutici che prolungano la degenza o comp ortano
cambi di programma dell’iter terapeutico,
d) non si ritiene indicata, come diagnosi secondaria, se la idronefrosi è stata
precedentemente diagnostica e, non impone quanto descritto nel punto: c.
EMATURIA:
a) quando la storia clinica del Paz.(es. trauma) e la documentazione clinico strumentale, suffragano tale criterio
b) quando si verifica anemizzazione del Paz dimostrata da più controlli ematici e da
provvedimenti terapeutici,
c) quando è evidente in cartella clinica osservazione da parte degli operatori sani tari
(medici ed infermieri),
d) non si ritiene indicata qualora risulti dalla documentazione che è presente IPB con
evidenza di ematuria microscopica, senza evidenza di cambi del programma
terapeutico
e) non si ritiene indicata ,come diagnosi secondaria, se Paz portatore di ca prostatico
e/o ca vescicale.
RITENZIONE ACUTA D’URINA:
a) non è sufficiente il solo cateterismo vescicale se non correlato da osservazione
clinica e residuo vescicale anche frazionato,
b) in generale, quando richiede provvedimenti terapeutici c he comportano
Osservazione clinica,
RITENZIONE CRONICA D’URINA
a) quando richiede cateterismo vescicale,ma evidenza in cartella di osservazione, di
lavaggio vescicale , studio del residuo vescicale frazionato, nel caso di paziente
sottoposto ad intervento ch. in elezione si ritiene complicazione quando il residuo
vescicole è > di 200ml,
b) quando nel pre-operatorio è necessario un drenaggio urinario con cistotomia
sovrapubica,
c) non si ritiene indicata come diagnosi secondaria, se nel post -operatorio si ha una
minzione insoddisfacente e con residuo < di 150 -200ml (verosimile deficit muscolare
o di altra natura)

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