Allegato alla Delibera di Giunta Regionale n. 670 del 7

ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI REGIONALI DI
TRASPORTO PERINATALE DI EMERGENZA (STAM E STEN)
Il sistema di trasferimento in emergenza della gestante con gravidanza a
rischio o del neonato che richiedano assistenza di un livello superiore,
non erogabile nel punto nascita di ricovero, è stato indicato quale uno
degli strumenti irrinunciabili per la migliore assistenza alla nascita. Il
sistema mira ad ottenere un collegamento funzionale tra strutture di
diverso livello in modo da erogare le cure ostetriche e perinatali
appropriate secondo il livello di necessità, rispettando i principi di
appropriatezza, di utilizzo ottimale delle risorse e della sicurezza madreneonato.
Riferimenti normativi
Già il Decreto Ministeriale 24 aprile 2000 “Adozione del progetto obiettivo materno
infantile relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000” (POMI) indicava: “Il
trasporto della gravida e del neonato deve essere considerato una componente essenziale di un
piano di regionalizzazione delle cure perinatali. Le Regioni, nell'ambito dei servizi afferenti
all'area della Emergenza (D.E.A., servizio 118 ecc.) devono formalizzare il Servizio di Trasporto
Assistito Materno (S.T.A M.) ed il Servizio di Trasporto di Emergenza Neonatale (S.T.E.N.).
L’indicazione viene ribadita nell’Accordo Stato Regioni 16 dicembre 2010, n. 137: “Linee di
indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropiatezza
degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo”
Scopo della presente documento è definire l‟organizzazione del Servizio
di Trasporto Assistito Materno (STAM) e d‟Emergenza Neonatale
(STEN) in Regione Liguria, in relazione a:
responsabilita‟ degli operatori sanitari coinvolti,
procedure di attivazione e utilizzo,
attrezzature e presidi utilizzati
modalita‟ di monitoraggio.
Il documento è basato sui protocolli STAM (A) e STEN (B); è inoltre
completato dai protocolli, correlati ai precedenti, di:
Ipotermia terapeutica per il trattamento dell‟encefalopatia
ipossico-ischemica del neonato, procedura
che si avvale del
servizio di trasporto STEN per centralizzare presso la struttura di
1
rianimazione del IRCCS G. Gaslini neonati a rischio ipossico da
tutti i punti nascita regionali (protocollo C);
Regolamentazione dei trasferimenti per competenza nell‟ambito
del percorso per intensità di cure neonatali (protocollo D);
Direttive sui trasporti secondari in elicottero del Dipartimento 118
(protocollo E).
Definizioni
Lo STAM, servizio di trasporto assistito materno o trasporto in utero è la
modalità di trasferimento di una paziente con gravidanza a rischio che
necessita di cure a maggior livello di complessità per patologie materne
o fetali o entrambe.
Dal POMI: “E' indicato il trasferimento della gestante qualora l'U.O. dove essa è accolta non
risponda alle caratteristiche indicate per assistere adeguatamente la condizione materno e/o fetale
che è presente o presumibilmente potrebbe verificarsi, qualora non sussistano condizioni cliniche
che controindichino il trasferimento stesso (metrorragia imponente, travaglio di parto avanzato,
ecc.).
L‟attuazione del Servizio di Trasporto Assistito Materno è assicurata
dalla rete dell‟emergenza-urgenza 118, che viene attivata dalla U.O.
ginecologico-ostetrica dove è stata accolta la gravida. Il trasferimento
viene operato sotto la responsabilità dell‟U.O. ostetrica che lo richiede
verso il centro di II livello ostetrico o verso il II livello neonatale a
seconda della patologia emergente prevalente materna o fetale
(S.Martino-IST e Istituto Gaslini), previo accordo e in coordinamento
con l‟U.O. di destinazione.
I criteri di attivazione dello STAM, la gestione dell‟assistenza e delle
modalità di trasporto della gravida sono definiti nel protocollo A.
Il trasporto “in utero”, quando praticabile, è sicuramente da preferire
rispetto al trasporto neonatale. Le evidenze scientifiche dimostrano
infatti come mortalità e morbilità dei nati pretermine siano minori nei
nati in strutture dotate di terapia intensiva neonatale (TIN) rispetto ai
nati in strutture sprovviste di TIN e successivamente trasferiti.
Lo STEN provvede al trasferimento del neonato critico all‟interno della
rete perinatale regionale. Esso viene attivato quando è necessario:
Il trasferimento di neonati da U.O. di I livello a U.O. di livello
superiore, ossia ad unità operativa ove siano presenti “Cure
Intensive Neonatali”, competenze di tipo chirurgico pediatrico o
specialistiche di riferimento (quale esempio di quest‟ultime, v.
protocollo C);
2
il trasferimento da struttura di II livello al I livello di neonati in
condizioni post-intensive quando non sono disponibili posti letto
neonatali per cure intensive nella struttura di II livello (v.
protocollo D);
l‟attuazione del “back-transport” da U.O. di II livello alla U.O. di I
livello del proprio bacino di utenza; in questo caso il servizio viene
di norma effettuato a carico della U.O. ricevente, qualora non vi
siano condizioni di urgenza (v. protocollo B).
Il modello di STEN adottato dalla Regione Liguria prevede un Centro di
Coordinamento che è responsabile della gestione dei trasferimenti ed è
funzionalmente inserito nel centro di assistenza neonatale di II livello,
presso l‟Istituto Gaslini, dove sono disponibili non solo le cure intensive
neonatali, ma anche tutte le competenze specialistiche pediatriche;
spetta al IRCCS Gaslini identificarne i livelli di responsabilità all‟interno
dell‟azienda.
Il Centro di Coordinamento assolve ad attività di consulenza telefonica ai
centri nascita, di smistamento delle richieste di trasporto alle U.O.
riceventi secondo un modello basato sull‟intensità di cura, alla
valutazione delle priorità, in caso di chiamate in contemporanea, in
relazione alla gravità dei casi clinici ed alle eventuali problematiche che
emergono durante il trasferimento; è strettamente collegato alla rete
assistenza perinatale con compiti di formazione/aggiornamento teorico e
pratico del personale del servizio e di quello delle unità perinatali di I
livello, di elaborazione di protocolli diagnostico-assistenziali specifici per
il trasporto, di monitoraggio dell‟adeguatezza dei mezzi di trasporto, dei
presidi diagnostico-terapeutici e della qualità delle cure erogate durante
il trasporto, dei rapporti di collaborazione con i servizi appartenenti al
Sistema di Emergenza Sanitaria 118.
Il personale dello STEN deve essere individuato fra operatori che
abbiano una documentata esperienza formativa e professionale in
terapia intensiva neonatale e deve essere funzionalmente integrato a
quello dell‟area intensiva; il servizio deve essere coperto attraverso turni
di reperibilità.
Lo STEN Liguria è stato istituito con delibera Regione Liguria n° 6160 del
28 dicembre 1992, che dotava di finanziamento di scopo l‟Istituto
Gaslini, ed è stato attivato il 1° febbraio 1995. Da allora ha realizzato
3000 trasporti circa (95% con ambulanza; 4-5% con elicottero o altri
mezzi aerei).
I criteri di attivazione dello STEN, la gestione dell‟assistenza e delle
modalità di trasporto del neonato sono definiti nel protocollo B.
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Protocollo A
SERVIZIO REGIONALE TRASPORTO MATERNO
INTEROSPEDALIERO
ASSISTITO
In questa sezione si fa riferimento esclusivamente al trasporto materno
assistito (STAM), ovvero a quella procedura di trasferimento interospedaliero ( hub and spoke) che viene attivata ogni qualvolta si renda
necessario il trasferimento del feto in utero da un centro di I livello
(spoke) ad uno di livello superiore (hub) per adeguata assistenza (a
causa di patologie materne e/o fetali).
In Regione Liguria il centro hub è costituito dall‟integrazione funzionale
tra IRCCS pediatrico G.Gaslini, con TIN e tutte le competenze
specialistiche pediatriche e IRCCS S.Martino-IST , dotato di rianimazione
e di tutte le competenze specialistiche dell‟adulto; per spoke si
intendono tutte le altre U.O. Ostetriche regionali.
Non viene invece trattata la procedura del “riferimento” pianificato di
una gravidanza a rischio o patologica verso centri di secondo livello da
parte di singoli operatori o servizi territoriali.
TIPOLOGIE di STAM
Il trasporto materno può avvenire in regime:
di emergenza (cioè in continuità di soccorso): ne
usufruiscono la gestante e il feto in condizioni critiche che
necessitano di trasferimento urgente per necessità diagnostiche
e/o terapeutiche non disponibili nell‟ospedale che li hanno accolti;
non di emergenza (cioè non in continuità di soccorso): ne
usufruiscono la gestante e il feto che, stabilizzati, necessitano di
trasferimento in ambiente specialistico per il completamento delle
cure.
Queste procedure non devono essere attivate di fronte ad un
elevato rischio di parto imminente.
INDICAZIONI
Le situazioni che impongono lo STAM sono:
1. elevato rischio di parto prematuro (considerando anche il
sanguinamento da placenta previa) in:
gravidanze con epoca gestazionale > 23+0 settimane e fino a
30+6;
devono essere discussi di volta in volta con il neonatologo i casi
di gravidanza con epoca gestazionale tra 30+6 e 33+6
settimane
2. feto con grave ritardo di crescita (< 1° centile)
3. feto con cardiopatia complessa
4. feto con malformazioni complesse necessitanti correzione
chirurgica immediata
4
5. elevato rischio materno (rischio materno dominante rispetto a
quello fetale) con necessità di cure alla madre di II° livello o per
patologie complesse che necessitino la presenza di particolari
competenze specialistiche di II° livello
Per quanto attiene ai punti 1-2-3-4 l‟hub è l‟Istituto G.Gaslini
Per quanto relativo al punto 5 l‟hub è l‟Ospedale San Martino
N.B. La diagnosi di minaccia di parto pretermine si basa sulla
valutazione dell’attività contrattile (dolorosa, da travaglio attivo) e sullo
stato del collo uterino (cervicometria con cut-off di 18 mm e/o
funneling, PAR test positivo).
CONTROINDICAZIONI
epoca gestazionale <23+0 settimane
condizioni materne non stabilizzate
condizioni fetali di gravità tale da richiedere un parto immediato
condizioni meteorologiche sfavorevoli
ORGANIZZAZIONE
Il trasferimento può avvenire da un centro di I° livello ad uno di
II° livello (rete Hub and Spoke)
La decisione di effettuare un trasferimento è assimilabile a
qualsiasi altra scelta terapeutica o diagnostica, e, quindi, come
tale, necessita di adeguata informazione alla paziente con
acquisizione di un formale consenso.
Il sanitario che decide il trasferimento della madre con il feto in
utero è il medico di servizio in una UO ostetrica. Oltre a
riconoscere le patologie emergenti materne e fetali e le
conseguenti esigenze di cura, egli deve conoscere capacità e limiti
della struttura in cui opera; discute, se necessario sulla base delle
condizioni fetali, con il neonatologo dello stesso punto nascita le
scelte relative al trasferimento.
Ogni qualvolta, il medico ginecologo ritiene essere presenti le
indicazioni per trasferire una paziente con feto in utero, deve
contattare il centro di riferimento regionale (II livello ostetrico o
neonatologico), quello più adeguato alla patologia materna e/o
fetale in questione, e coordinarsi con il medico della U.O.
ricevente. Nella richiesta vanno descritte le condizioni della
gestante ivi incluse quelle sulla stabilizzazione.
La richiesta di trasferimento per attivare il mezzo di trasporto va
effettuata secondo l‟organizzazione attiva nelle singole Aziende
sanitarie. L‟eventuale richiesta di attivazione del trasporto in
elicottero deve seguire le direttive in materia del Dipartimento
interaziendale 118 (v. protocollo E).
5
La richiesta del trasferimento può rendersi necessaria per pazienti
accettati in pronto soccorso e/o in regime di ricovero ospedaliero.
Nel caso la paziente sia in carico al P.S. e il ginecologo consulente
indichi il trasferimento al II livello assistenziale, il ginecologo
stesso deve farsi carico di concordare il trasferimento con il centro
ricevente e deve individuare il personale sanitario adeguato
all‟assistenza durante il trasporto.
Il trasferimento è un atto medico. La gestante, compatibilmente
con le sue condizioni cliniche, deve essere informata in modo
semplice, personalizzato ed esauriente sulle motivazioni che
indicano il trasferimento ad un centro di livello perinatale
superiore, sui benefici e sui rischi, sulla destinazione, e sulle
modalità di trasporto. Il consenso informato al trasferimento è
parte della documentazione sanitaria che segue la gestante.
Il ginecologo di servizio della U.O trasferente deve mettere in atto
tutte le misure diagnostiche per definire le condizioni materne
(visita ostetrica, esami ematochimici, misurazione della P.A., ECG,
controllo della diuresi) e fetali (ecografia, cardiotocografia), e
terapeutiche per stabilizzare le condizioni cliniche della gestante
(tocolisi, controllo della pressione arteriosa, terapia antibiotica) ed
usare gli schemi di profilassi (antibiotici e corticosteroidi) secondo
le raccomandazioni di assistenza in uso nella UO.
Nel caso la gestante sia in carico al Pronto Soccorso (P.S.) e abbia
necessità di essere vigilata costantemente, deve restare nel
reparto di ostetricia fino al momento del trasferimento.
Se l'intervallo fra l'attivazione della procedura e la realizzazione
del trasferimento è lungo, è opportuno monitorizzare le condizioni
materno-fetali e verificarle al momento del trasferimento, al fine
di definire la stabilità clinica e la trasferibilità della madre e del
feto.
La donna è trasferibile in assenza di elementi che facciano
considerare imminente il parto o in assenza di patologie
(emorragia in atto, sofferenza fetale acuta) che richiedano
l‟espletamento urgente del parto. In questi casi è preferibile
richiedere l‟intervento del Servizio di Trasporto di Emergenza
Neonatale (STEN), espletare il parto, assistere la madre, prestare
le prime cure al neonato e poi affidarlo allo STEN.
Il trasferimento della coppia madre-feto deve essere
accompagnata da una relazione che riporti la storia personale ed
ostetrica, le condizioni cliniche, gli esami ematochimici, il referto
dell‟ecografia ostetrica e della cardiotocografia, e le attività
terapeutiche e profilattiche messe in atto.
MODALITA’ DI TRASPORTO
La modalità di trasporto dipende da vari fattori: distanza tra gli
ospedali, condizione orografica e delle strade che devono essere
percorse, tempo di trasporto stimato via terra, possibilità di
6
atterraggio vicino agli ospedali, ma soprattutto stato di salute
della madre e del feto, unitamente all‟urgenza dell‟intervento.
Il trasporto via terra dovrebbe costituire sempre la prima scelta,
salvo casi eccezionali nei quali si può ricorrere al trasporto via
aria.
In caso di trasferimento non in emergenza, quando le
condizioni cliniche materne e fetali sono stabili al momento della
partenza (assenza di travaglio in atto, assenza di perdite
ematiche, pressione arteriosa controllata, tracciato
cardiotocografico rassicurante), il ginecologo trasferente valuterà
quali figure professionali dovranno assistere la donna durante il
trasporto per rilevare la stabilità delle condizioni cliniche. Di norma
in questo caso non è prevista l‟utilizzazione dell‟elicottero; tuttavia
nell‟eventualità se ne richieda l‟attivazione, in tal caso è il
ginecologo ad accompagnare la paziente (il rientro del medico in
sede è garantito dai mezzi messi a disposizione del sistema 118).
In caso di trasferimento in emergenza, quando le condizioni
cliniche materne non sono completamente stabili al momento della
partenza (persistenza di attività contrattile in travaglio,
ipertensione non controllata, pre-eclampsia grave), la gestante
deve essere accompagnata da un medico ginecologo
(eventualmente supportato da un anestesista) con strumenti
adatti a rilevare la stabilità delle condizioni cliniche (sonicaid,
guanti per visita, sfigmomanometro) e farmaci adeguati (tocolitici,
ipotensivi, solfato di magnesio, ecc). La gestante durante il
trasporto dovrebbe mantenere la posizione di decubito laterale
sinistro e avere una vena incannulata.
CHECK-LIST PER IL TRASPORTO (a responsabilità del medico
inviante)
assicurarsi della corretta identificazione della madre e valutare le
condizioni materne e fetali
contattare il medico che riceverà la paziente per informarlo sulle
condizioni della paziente e pianificare il trasporto
discutere la situazione con la paziente e la sua famiglia fornendo
informazioni sul centro dove sta per essere trasferita
acquisire consenso informato
determinare il tipo di trasporto più indicato
valutare quali figure di accompagnamento si rendano necessarie
fornire al personale che accompagnerà la paziente istruzioni relative
all‟assistenza nel trasporto
fornire tutta la documentazione appropriata compresa la fotocopia
della cartella clinica con gli esami, i tracciati cardiotocografici (CTG) e
l‟ecografia
garantire la disponibilità di un accesso venoso
7
garantire che sia tenuta digiuna la paziente prima e durante il
trasporto
verificare che tutto l‟equipaggiamento di emergenza sia funzionante
(N.B. deve essere disponibile una quantità sufficiente di ossigeno,
pari al 50% eccedente il consumo previsto)
prima del trasporto valutare e annotare:
- segni vitali
- BCF
- stato delle membrane
- presentazione
- dilatazione cervicale
- contrazioni uterine
usare sempre i dispositivi universali di protezione individuale
GESTIONE DURANTE IL TRASPORTO
posizionare la donna sul lato sinistro per diminuire il rischio di
ipotensione supina
monitorare regolarmente i segni vitali: la frequenza del monitoraggio
(mediante trasduttore ad ultrasuoni, se disponibile) dipende dalle
condizioni materno-fetali
se necessario fermare l‟ambulanza per monitorare i segni vitali
se necessario somministrare ossigeno, soprattutto durante il
trasporto via elicottero
documentare ogni valutazione e ogni farmaco somministrato
all‟arrivo rivalutare i segni vitali e discutere la situazione clinica con il
personale che riceve la paziente
se, nel corso del trasporto, il parto è imminente o le condizioni
materne lo rendono consigliabile, il ginecologo decide se necessario
di rivolgersi all‟ospedale più vicino piuttosto che cercare di
raggiungere l‟ospedale di riferimento
se il parto si verifica in ambulanza occorre:
1. clampare il funicolo ombelicale con due pinze a circa 3-4 cm
dall‟ombelico e recidere il funicolo tra le due pinze
2. asciugare il neonato e tenerlo al caldo per prevenire l‟ipotermia
3. se necessario iniziare le manovre rianimatorie
4. valutare il punteggio di Apgar a 1 e 5 minuti
5. dopo il parto e prima del secondamento, somministrare 5 unità di
ossitocina i.m. alla madre, annotando l‟ora e la dose
6. valutare i segni vitali materni e assicurarsi che l‟utero sia contratto
7. annotare le procedure adottate per il parto, sesso e punteggio di
Apgar
8. raggiungere l‟ospedale di riferimento salvo che non si consideri
necessario fermarsi all‟ospedale più vicino
8
MODULO PER IL TRASFERIMENTO IN UTERO
U.O. Ostetricia e Ginecologia
Ospedale di……………………..
PAZIENTE
Cognome…………………………..Nome…………………………..Data di nascita…………………..
Ricoverata dal:…………… .Ore: ………….
Trasferita ore:……………..
U.M…………………………. Epoca Gestazionale …………………..
MOTIVO DEL TRASFERIMENTO……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
ANAMNESI………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
CONDIZIONI AL MOMENTO DEL TRASFERIMENTO
VISITA
OSTETRICA:………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
P.A……………………
CARDIOTOCOGRAFIA:
acclusa
non accluso
‫ٱ‬
‫ٱ‬
…………………………………………………………………………………………………………………………………
ECOGRAFIA:
acclusa
non acclusa ‫ٱ‬
‫ٱ‬
…………………………………………………………………………………………………………………………………
INDAGINI DI LABORATORIO.
Hb
Ht
Plt
TP
TTP
Fibrin.
Glic.
Azot
Uric.
GOT
GPT
Bil.
acclusi ‫ٱ‬
non acclusi ‫ٱ‬
Proteinemia
Proteinuria
PCE
ND
ECG
Tampone
HIV
HBsAG
HCV
RW
9
TERAPIA IN CORSO
Farmaco
Via di somministrazione
Dosaggio
Profilassi RDS Farmaco ...............................................
1° dose
data…………… ora……
Allegata fotocopia cartella clinica si
2° dose data…………… ora ……….
‫ٱ‬
no ‫ٱ‬
Mezzo di trasporto: …………………………………………………………………………………………….
Equipe di assistenza durante il trasporto (nome/i operatore/i):
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Trasferimento effettuato previo accordo telefonico con (indicare MEDICO DEL
CENTRO RICEVENTE):
Dott……………………………………………………… in data…………………………………….
MEDICO TRASFERENTE:………………………………………………Firma…………………………
Reperibile al n.° tel………………………………….
CONDIZIONI DURANTE IL TRASPORTO……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Ora di arrivo al centro ricevente…………………………..
Firma Operatore che ha assistito la paz. durante il trasporto…………………………
A CURA DEL CENTRO RICEVENTE
In data………….. alle ore………..il dott……………………………………….
accompagna la Paziente presso il nostro Reparto.
All‟accoglienza viene effettuato il triage e successivo ricovero
dal dott……………………………………………….
Si consegna al medico accompagnatore copia del triage
Firma del medico ………………………………………………………………………..
10
CONSENSO INFORMATO PER IL TRASFERIMENTO DALL‟U.O
…………………………
ALLA U.O. DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA ……………………………………
GENOVA
Io sottoscritta
Cognome……………………………………. Nome…………………………………..
Nata il………………………………………... a………………………………………..
Dichiaro di essere stata informata della situazione clinica della mia
gravidanza caratterizzata da:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
acconsento al trasferimento che mi è stato proposto
NON acconsento al trasferimento
La mia firma attesta che:
Ho capito quali sono i problemi venutisi a creare a carico della mia
gravidanza
Ho avuto tutte le informazioni che desideravo ed ampia opportunità
di fare domande su questioni specifiche
Data
Firma
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Protocollo B
SERVIZIO REGIONALE DI TRASPORTO DI EMERGENZA
NEONATALE (STEN)
Ambiti di applicazione
IL IRCCS G. Gaslini è il solo centro di II livello di Cure Intensive al
neonato della Regione Liguria: ad esso è quindi affidato il Servizio di
Trasporto di Emergenza Neonatale (STEN) regionale.
Il servizio è attivabile 24/24 h su richiesta dei centri nascita periferici
per il trasferimento dei neonati critici ed utilizza il personale medico ed
infermieristico di U.O. di terapia intensiva.
Mezzi e Attrezzature dello STEN
Il servizio utilizza 1 ambulanza dedicata; può inoltre usufruire secondo
necessità dei mezzi terrestri e aerei nella disponibilità del Sistema
regionale di emergenza-Dipartimento 118.
Il servizio dispone di:
N. 2 incubatori da terapia intensiva (V 850 TR ATOM) provvisti di
ventilatore meccanico, di monitor cardiorespiratorio, sistema di
aspirazione e pompa a infusione;
N. 1 pulsiossimetro;
N. 1 emogasanalizzatore portatile;
N. 1 defibrillatore;
Materiale per intubazione e accesso venoso;
Set per ventilatore e NCPAP;
Farmaci
Ammissibilità al trasferimento
Il trasferimento si ritiene ammissibile ogni qualvolta le condizioni
cliniche del neonato non siano compatibili con il livello di cura erogato
dalla struttura ospitante il paziente stesso:
Neonati con grave patologia respiratoria, che necessitano di
assistenza respiratoria intensiva (ventilazione meccanica, Nasal
CPAP)
Neonati con basso peso alla nascita (<1500 g) e/o età
gestazionale <32 settimane (la nascita di questi neonati in Centri
Ostetrici di I livello dovrebbe rappresentare una eccezione)
Neonati con patologia chirurgica con necessità di cure intensive
Neonati con evidente compromissione delle funzioni vitali e che
richiedono interventi diagnostici e terapeutici invasivi e/o
particolarmente complessi.
Il Servizio di Trasporto di Emergenza Neonatale (STEN) data la
disponibilità di mezzi in dotazione rende comunque sempre disponibile il
trasferimento ogni qualvolta questo sia necessario.
12
Procedura per ricovero di pazienti
La procedura prevede due modalità attuative a seconda che sia stata
accertata disponibilità di posti letto presso l‟Istituto G. Gaslini ovvero
che, in caso di indisponibilità, si proceda al ricovero per competenza
(attraverso la modalità di cui al successivo punto b.).
a. Ricovero presso l‟Istituto Giannina Gaslini
(U.O. di Patologia
Rianimazione, U.O.
Neurochirurgia)
Neonatale-Terapia intensiva neonatale,
di cardiochirurgia, U.O. di chirurgia,
U.O.
U.O.
di
di
La richiesta di trasporto avviene tramite telefonata al Centro di
Coordinamento del servizio presso l‟Istituto Gaslini da parte del medico
dell‟U.O del punto nascita richiedente il trasferimento, che avrà già
verificato attraverso la pagina web del Servizio 118 regionale la
disponibilità di posti letto . Il Centro di coordinamento annota su
apposito registro la data e l‟ora della richiesta, il medico richiedente il
trasporto, il nominativo del paziente, i dati anagrafici, il motivo del
trasferimento, la destinazione ed il centro trasferente.
Il medico del Centro, verificata l‟urgenza del trasferimento, decide il
mezzo di trasporto più idoneo (ambulanza o elicottero) e informa il
medico responsabile del trasporto e l‟infermiere del turno che verrà
distaccato per il trasporto.
L‟ambulanza viene attivata tramite telefonata.
La procedura per l‟attivazione dell‟elicottero segue le direttive specifiche
in materia del Dipartimento interaziendale 118 (vedi protocollo E).
Il tempo di attivazione del trasporto deve essere il più breve possibile.
Il materiale cartaceo relativo al trasporto consiste in:
1. foglio di accompagnamento del paziente redatto in parte dal
medico del centro trasferente ed in parte dal medico e
dall‟infermiera del trasporto.
2. consenso al trasporto del paziente firmato dal medico trasferente,
dal medico trasportatore e dai genitori, comprensivo della nota
informativa sulla possibilità che il paziente venga nuovamente
trasferito alla U.O di partenza quando le condizioni cliniche lo
consentano.
b. Ricovero presso U.O. di neonatologia di un altro ospedale
Nel caso di mancanza di posti letto presso l‟Istituto G. Gaslini è compito
del Centro di coordinamento del Servizio di Trasporto identificare la sede
di ricovero ed eseguire il trasporto del paziente.
I criteri di selezione della struttura di appoggio tengono prioritariamente
conto:
• delle condizioni cliniche del paziente
13
dell‟area geografica di residenza del nucleo familiare
della disponibilità di posti letto nell‟area metropolitana in relazione
alla tipologia della struttura ricevente e alle problematiche cliniche
del paziente
Nel caso le condizioni cliniche del paziente rendano indispensabile il
ricovero presso il centro di II livello, dovrà essere messa in atto la
procedura (protocollo D) che consenta di verificare se tra i ricoverati
presso il II livello vi siano pazienti elegibili per trasferimento presso U.O.
di I livello.
•
•
Responsabilità della procedure
Il medico che effettua il trasporto è responsabile degli aspetti
assistenziali, organizzativi ed amministrativo-burocratici del trasporto
stesso; in particolare è responsabile dell‟assistenza clinica al neonato dal
momento in cui viene preso in carico presso l‟ospedale di partenza e del
trasferimento delle informazioni relative al neonato all‟arrivo in reparto.
Criteri per il back transport dal II livello
(dalle U.O. Patologia Neonatale – Terapia Intensiva Neonatale e
U.O. Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica)
I neonati che non necessitano più di assistenza intensiva o semiintensiva presso le U.U.O.O. dell‟Istituto G. Gaslini deputate al
trattamento di patologie neonatali, possono essere trasferiti in totale
sicurezza al centro di provenienza per assecondare le esigenze del
nucleo familiare, avvicinare il bambino al domicilio ed evitare l‟impropria
occupazione di letti intensivi e semi-intensivi neonatali.
Il trasferimento è possibile per i neonati stabilizzati clinicamente, senza
supporto respiratorio addizionale, che non necessitano di approcci
diagnostici e terapeutici invasivi e che non abbiano ancora raggiunto un
peso adeguato per la dimissione.
Il trasferimento del neonato è subordinato alla verifica da parte del
centro trasferente delle disponibilità di posti letto e dell‟idoneità della
struttura in rapporto alle necessità cliniche e assistenziali del paziente.
Il trasferimento viene di norma effettuato da parte del centro ricevente
il neonato.
In caso di indisponibilità di posti letto intensivi o semi-intensivi presso
l‟Istituto Gaslini
si procede
al trasferimento di neonati che non
richiedano standard di cura propri del II livello neonatologico presso le
U.U.O.O. di Patologia Neonatale dell‟area metropolitana a cura del
Servizio STEN; quando la nascita è avvenuta presso altra struttura, si
promuove il trasferimento alla struttura del punto nascita di partenza
del neonato, purchè idonea alle sue necessità assistenziali e purchè in
grado di organizzare il trasferimento in tempi adeguati alle necessità di
“decompressione” del II livello(v. protocollo D).
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Protocollo C
IPOTERMIA TERAPEUTICA PER IL TRATTAMENTO
DELL'ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA DEL NEONATO
PREMESSA
L‟incidenza di encefalopatia ipossico ischemica e` di circa 2-6/1000 nati vivi, a seconda
delle casistiche (Pediatrics 1997;100:1004-14). Le strategie di trattamento sino ad ora
applicate al neonato post-anossico sono state prevalentemente di supporto e non
mirate al trattamento del processo fisiopatologico in atto. Non e` quindi sorprendente
che, nonostante il miglioramento delle cure perinatali, l‟incidenza di paralisi cerebrale
infantile riferibile ad asfissia perinatale sia rimasta sostanzialmente non modificata
negli ultimi anni (Pediatrics 1997;99:851– 9).
E` dimostrato dalla metanalisi di 3 studi randomizzati/controllati che, a partire
dall‟insulto anossico, esiste una finestra terapeutica di 6 ore entro la quale,
l‟applicazione di ipotermia moderata e` in grado di ridurre del 24% l‟outcome
combinato mortalita` o disabilita` grave (number needed to treat: 6) (Arch. Dis. Child.
Fetal Neonatal Ed. 2006;91).
Le conclusioni di una review Cochrane di 8 studi sull‟ipotermia terapeutica nel neonato
post-anossico confermano questi dati (Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 4. Art. No.: CD003311):
-
“Il trattamento con ipotermia riduce la mortalita`, senza incrementare
l‟incidenza di disabilita` grave nei sopravvissuti”.
-
“I benefici del trattamento con ipotermia in termini di sopravvivenza e riduzione
della disabilita` grave sopravanzano i rischi legati ad effetti avversi a breve
termine (trombocitopenia, ipotensione)”.
Sulla base di queste evidenze sono state emanate nel 2008 alcune raccomandazioni
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), (Resuscitation, 2008:78, 712):
-
“Essendo l‟encefalopatia ipossico-ischemica una condizione relativamente rara,
e‟ altamente desiderabile la centralizzazione presso centri di riferimento dei
pazienti da sottoporre a trattamento con ipotermia”.
-
“I centri di riferimento devono essere adeguatamente attrezzati e con personale
formato per poter offrire il trattamento con ipotermia secondo uno dei protocolli
adottati dai maggiori studi randomizzati/controllati attualmente disponibili”.
-
“In base ai dati relativi all‟ipotermia terapeutica attualmente disponibili, non vi
e` alcuna ragione per non offrire un trattamento potenzialmente efficace ai
neonati che ne necessitano”.
Gia` nel 2008, la comunita` scientifica internazionale era concorde nell‟affermare che:
“Considerando l‟elevata probabilita` di un outcome sfavorevole e data l‟assenza di altre
terapie efficaci, sembra non etico non sottoporre un neonato con encefalopatia
ipossico-ischemica al trattamento con ipotermia” (Pediatrics 2008;121(3):648-9).
Ulteriori elementi a favore del trattamento con ipotermia sono stati forniti dal TOBY
trial (NEJM, ottobre 2010: migliore outcome neurologico nei pazienti trattati), dal
neo.nEURO.network trial (Pediatrics, settembre 2010: riduzione statisticamante
significativa dell‟outcome combinato morte o disabilita` grave, con dimostrazione di
efficacia anche nei pazienti affetti da encefalopatia grave) e dall'ICE trial (Arch Pediatr
Adolesc Med, agosto 2011: riduzione della mortalita` o di disabilita` neurosensoriale
grave a due anni di eta`).
15
Le linee guida di rianimazione neonatale emanate nel 2010 dall‟American Heart
association affermano che: e` raccomandato il trattamento con ipotermia in neonati di
eta` gestazionale 36 settimane affetti da encefalopatia ipossico-ischemica moderata
o severa. L‟ipotermia deve essere applicata entro 6 ore dall‟evento anosso-ischemico e
mantenuta per 72 ore. Il trattamento ipotermico deve essere eseguito secondo le
modalita` indicate dagli studi che ne hanno dimostrato l‟efficacia, sino ad ora
pubblicati.
L‟impostazione di questo protocollo operativo si basa sulle evidenze sovraesposte.
Ambiti di applicazione
Centro hub: U.O. Anestesia e Rianimazione, Istituto Giannina Gaslini Genova
Responsabile per il trasporto: Centro di coordinamento del Servizio
di Trasporto d‟Emergenza Neonatale (STEN).
Centri spoke:
tutti i punti nascita regionali.
Indicazioni al trasferimento presso il centro hub: presenza dei
criteri A e/o B (vedi seguito: SELEZIONE DEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A
TRATTAMENTO CON IPOTERMIA TERAPEUTICA). Il trasferimento presso
l'hub deve avvenire nel piu` breve tempo possibile, al fine di sfruttare la
"finestra terapeutica" di 6 ore entro le quali il trattamento ipotermico si
e` dimostrato efficace. In casi dubbi contattare il centro hub.
SELEZIONE DEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A TRATTAMENTO CON
IPOTERMIA TERAPEUTICA:
Eta` gestazionale
34 sett ma con peso
1.8 kg.
Arrivo entro 5.5 ore dalla nascita (raffreddamenti piu` tardivi possono essere
comunque protettivi). L‟arrivo oltre 5.5 ore dalla nascita non costituisce un
criterio di esclusione assoluto. Eseguire comunque il trasferimento nel piu` breve
tempo possibile.
Registrazione aEEG di almeno 20-30 min, ad almeno 30 min di distanza dalla
somministrazione di farmaci anticonvulsivanti. La registrazione puo` essere
iniziata immediatamente dopo la nascita.
Encefalopatia moderata e grave (A + B + C)
Almeno uno dei criteri A (asfissia
alla nascita):
-
Ipotermia:
Apgar <5 a 10‟
16
-
necessita` di ventilazione
continua a 10‟ dalla nascita
qualsiasi pH <7 entro 60‟
dalla nascita
deficit di basi > -12 mmol/L
entro 60‟ dalla nascita
Almeno uno dei criteri B:
Almeno uno dei criteri C:
aEEG:
-
Letargia, stupor o coma in
associazione con almeno uno dei
seguenti segni clinici:
-
ipotonia
riflessi anormali (inclusi
oculomotori e pupillari)
suzione debole o assente
crisi convulsive
EEG standard:
burst suppression
margine inferiore < 5 V
margine superiore < 10 V
convulsioni
-
burst suppression
voltaggio continuo < 25 V
convulsioni
voltaggio continuo < 10
La distinzione tra encefalopatia moderata o grave avviene attraverso criteri
EEG:
-
-
-
Encefalopatia moderata (aEEG): margine inferiore < 5 V e margine
superiore > 10 V, oppure margine inferiore > 5 V e margine
superiore > 10 V e convulsioni.
Encefalopatia moderata (EEG standard): voltaggio continuo < 25 V
ma > 10 V e/o convulsioni.
Encefalopatia grave (aEEG): margine inferiore < 5 V e margine
superiore < 10 V, burst suppression.
Encefalopatia grave (EEG standard): burst suppression o voltaggio
continuo < 10 V.
Effettuare valutazione aEEG se:
Almeno uno dei criteri A (asfissia
alla nascita):
Apgar <5 a 5‟
Necessita` di ventilazione per
piu` di 5‟
qualsiasi pH <7.1 entro 60‟ dalla
nascita
deficit di basi > -10 mmol/L entro
60‟ dalla nascita
Almeno uno dei criteri B:
-
-
tono muscolare anomalo
convulsioni cliniche
postura anomala
riflessi anormali (suzione,
gasping, Moro)
anomalie del respiro
(apnee, iperventilazione,
etc.)
fontanella tesa
17
Ipotermia terapeutica se (presenza del criterio C):
aEEG:
-
margine inferiore < 5 V
convulsioni
EEG standard:
-
voltaggio continuo < 25 V
ma > 10 V
e/o convulsioni
18
Fig. 1: Patterns aEEG: continuous normal voltage (CNV) (A), discontinuous normal voltage
(DNV) (B), burst suppression (BS) (C), continuous low voltage (CLV) (D), and flat trace (FT)
(E).
Fig. 2: Attivita` convulsiva.
L‟indicazione al trasferimento prescinde dalla valutazione aEEG. La decisione di
trasferire un bambino per un eventuale trattamento con ipotermia deve essere basata
sostanzialmente sui criteri di asfissia e clinici. La registrazione aEEG presso i centri
Spoke e` volta a velocizzare l‟instaurazione del trattamento ipotermico presso il
centro Hub. Non deve in nessun modo ritardare il trasferimento.
E` scopo di questa rete regionale evitare che bambini con encefalopatia post-anossica
non vengano riconosciuti e trattati. I criteri scelti per il trasferimento posso non essere
del tutto specifici, con il rischio di qualche trasferimento improprio presso il centro
Hub. Sara` cura del centro Hub promuovere il back transport di tutti i bambini per i
quali non si rendano necessari il trattamento con ipotermia e standard assistenziali di
II livello.
Criteri di esclusione:
-
Bambini di età superiore a 5.5 ore al momento della valutazione per ipotermia
(non assoluto);
età gestazionale< 34 settimane e peso < 1.8 Kg;
malformazioni congenite maggiori o patologie cromosomiche con prognosi
infausta;
emorragie pericolose per la vita;
19
-
aritmie pericolose per la vita;
bambini “terminali”.
Se eta` gestazionale < 36 settimane, e` consigliabile il consenso informato e
la condivisione del programma terapeutico con i genitori.
Criteri di sospensione:
-
-
Segni di asfissia gravissima o morte cerebrale nei primi 2 giorni di vita: assenza
di respiro spontaneo con PCO2> 60 mmHg, assenza di riflesso pupillare, EEG
isoelettrico.
Gravi complicanze associate all‟ipotermia: aritmie gravi, ipotensione
incontrollabile, emorragia massiva non spiegabile altrimenti.
N.B.: La selezione dei pazienti per ipotermia si basa sulla contemporanea
presenza dei criteri A, B e C. La valutazione clinica, tuttavia, presenta bassa
sensibilità e specificita`, mentre l’aEEG patologico e` altamente predittivo di
encefalopatia. In presenza di elementi oggettivi di sofferenza (criteri A: pH,
necessita` di rianimazione in sala parto) e` dirimente sottoporre il paziente
ad aEEG, in quanto la valutazione clinica potrebbe essere fuorviante. Questo
puo` implicare la necessita` di trasferimento al centro Hub.
Condizioni dubbie:
Clinica apparentemente negativa ma convulsioni cliniche/elettriche e/o aEEG
patologico in paziente con criteri di asfissia alla nascita
procedere a ipotermia.
Discrepanza tra clinica patologica-presenza di criteri di asfissia e aEEG non patologico
escludere artefatti (vedi allegato 3) e procedere, se indicato, ad ipotermia.
Si rimanda al protocollo interno del centro hub per le modalita` di
trattamento in terapia intensiva.
Bibliografia:
1)
2)
3)
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Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen
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neuroprotective therapy in term neonates with perinatal asphyxia: an experience from a single neonatal
intensive care unit. J Perinatol. 2006;26:180 –184.
20
Protocollo D
Procedura di regolamentazione delle modalità di identificazione e di
trasferimento di neonati patologici e/o post-intensivi, secondo i
requisiti di appropriatezza per complessità assistenziale
Percorso per Intensita’ di Cure Neonatali Regionale
La presente regolamentazione trova base e fondamento in un modello organizzativo
che tiene conto dei diversi livelli di intensità di cura.
Il trasferimento dal II livello assistenziale neonatale (alta intensita’ di cure) al
I livello (medio-bassa intensita’ di cure) può richiedersi nell’ambito del
Percorso Assistenziale Neonatale Regionale per Intensita’ di Cure, con cui si
realizza il migliore utilizzo delle risorse e competenze specialistiche della Rete
Neonatale Regionale in funzione della sicurezza e appropriatezza
dell’assistenza.
Del percorso devono essere resi edotti i genitori del paziente, che al momento
dell’ingresso nella struttura neonatologica di II livello devono essere informati
della possibilità che, esaurita la fase intensiva di assistenza, il paziente possa
essere trasferito ad altra struttura coerente con le esigenze assistenziali del
neonato o, se nato presso altra struttura, ritrasferito alla struttura di
provenienza, quando ve ne siano le condizioni.
Scopi
Assicurare l‟appropriatezza dei ricoveri e delle degenze di neonati
patologici tra le strutture neonatologiche regionali, ed un uso efficiente
della risorse tecnologiche e del personale.
Predisporre una pianificazione di decompressione assistenziale dell‟alta
intensita‟ di cure verso la media e bassa, per evitare di raggiungere il
livello critico di occupazione dei PL identificati nelle strutture dell‟Istituto
Gaslini di II livello neonatologico.
evitare il trasferimento di neonati patologici a strutture extraregionali,
laddove non sussistano esigenze assistenziali speciali.
Area di applicazione
Tale procedura si applica a tutti i neonati patologici afferenti/afferiti alle U.O. di
Rianimazione Neonatale e UO di Patologia Neonatale e Terapia Intensiva
dell‟Istituto Gaslini, centro di II livello neonatologico regionale, in stretta
collaborazione strutturale ed organizzativa con le unità operative di I° livello
della Regione.
Nei casi in cui il neonato ha superato la fase intensiva di maggior complessità e
si trova in una delle condizioni di cui al punto 2 (pazienti eligibili), può essere
trasferito ad una struttura di I livello di area metropolitana, oppure, nel caso
sia giunto al II livello per trasferimento da altro punto nascita, alla struttura
del punto nascita di partenza, purchè idonea alla necessità assistenziali del
neonato.
Responsabilità
I Direttori delle strutture componenti il II livello assistenziale neonatologico o
loro delegati, in coordinamento con il Direttore Sanitario dell' Istituto Gaslini
sono responsabili dell'individuazione delle condizioni di criticità e dei pazienti
eligibili al trasferimento.
21
I responsabili delle U.O. regionali di I livello di neonatologia provvedono,
quando richiesto dalla struttura di II livello, ad organizzare il trasferimento in
ricezione del neonato.
Modalità Operative
1. Ricognizione dei posti letto disponibili
E‟ presente una task force dedicata, all'interno dell'Istituto G.Gaslini,
coordinata dalla Direzione Sanitaria e composta da un operatore medico per
ognuna delle due strutture costituenti il II livello neonatologico regionale,
designati dai Direttori delle due SC, con il compito di eseguire quotidianamente
una ricognizione dei posti letto intensivi e/o delle risorse disponibili e di
identificare i soggetti eventualmente trasferibili. L'eventuale trasferimento
avviene dopo contatto diretto con i referenti identificati delle strutture
riceventi.
Giornalmente, da parte delle due citate strutture dell'Istituto G.Gaslini viene
data comunicazione al Servizio 118 della disponibilità dei posti letto intensivi
neonatali.
2. Identificazione dei pazienti eligibili
Si identificano le seguenti classi di pazienti in ordine decrescente di priorità:
Neonati ricoverati presso l‟Istituto Gaslini di età postnatale pari o
superiore alle 32 settimane e/o di peso pari superiore ai 1000 g purchè
in autonomia respiratoria, in regime di alimentazione enterale o mista,
e per cui non sussistano condizioni conosciute o prevedibili che
rendano necessario il ricorso a consulenze specialistiche di II livello. Il
servizio è a carico dello STEN per i centri in area metropolitana. Il
trasferimento a centri extra metropolitani si realizza quando il centro
ricevente è in grado di farsi carico del trasferimento soddisfacendo le
esigenze di urgenza poste dalla condizione di indisponibilità posti letto
del II livello.
Neonati nati presso diversa struttura regionale, per cui sia stata
richiesta attivazione dello STEN, purchè di EG pari superiore alle 32
settimane e/o per distress respiratorio medio lieve, gestibile con
tecniche di ventilazione non invasiva (nasal CPAP, BiPAP). In tal caso il
medico dello STEN può decidere il trasferimento presso struttura
diversa dal II livello, previa comunicazione diretta con il responsabile
della struttura ricevente (a carico dello STEN).
Neonati nati presso l‟Istituto Gaslini, direttamente dalla sala parto,
purchè di EG pari o superiore alle 32 settimane, per cui non sussistano
condizioni conosciute o prevedibili che rendano necessarie modalità di
assistenza intensiva (a carico dello STEN).
Indicatore di attività
Si definisce il seguente indicatore di processo:
N° totale dei neonati trasferiti alle strutture riceventi che ritornano al II
livello/totale dei neonati trasferiti
Predict pari inferiore a 0,2.
La responsabilità del dato è a carico del Centro di II livello.
22
Protocollo E
DIRETTIVE DEL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE REGIONALE
EMERGENZA 118 SUI
TRASPORTI SECONDARI IN ELICOTTERO
Premessa
I Trasporti Secondari In Elicottero sono definiti nella attuale convenzione
regionale con i VVF come trasferimento sanitario urgente a persone già
assistite da strutture sanitarie fisse (trasporto interospedaliero).
La convenzione prevede inoltre che “L‟intervento dell‟elicottero in
sostituzione di altri mezzi di emergenza dovrà realizzarsi unicamente in
funzione dell‟estrema urgenza, legata alle condizioni sanitarie e/o ambientali,
per cui deve essere portato il primo soccorso alla persona e della rapidità del
trasporto ai fini della tutela delle funzioni vitali. In tal senso dovranno essere
regolamentate le richieste di trasporto interospedaliero sanitario e urgente a
persone già assistite da strutture sanitarie”
Una analisi retrospettiva dell‟attività di elisoccorso di questi anni ha
dimostrato alcuni casi di inappropriato impiego di questa indispensabile risorsa,
con conseguenze negative sia per il singolo paziente sia per il sistema
regionale di soccorso sia di costi sproporzionati.
Per un corretto impiego dei Trasporti Secondari in Elicottero di pazienti a
rischio sono state redatte le seguenti direttive da parte del Dipartimento
Interaziendale Regionale Emergenza 118.
Indicazione al trasporto
Il trasporto urgente con elicottero, di norma, è indicato nelle seguenti
situazioni:
necessità di trasporto atraumatico per pazienti con lesioni midollari o con
lesioni instabili osteo/articolari della colonna,
pazienti che necessitino di un rapido inizio delle terapie, non effettuabili
presso il locale ospedale, per i quali il trasferimento in ambulanza
allungherebbe troppo i tempi;
pazienti critici il cui trasporto via terra sarebbe troppo lungo per
condizioni di traffico e viabilità (presenza di ingorghi stradali o
autostradali, interruzione di strade, grandi distanze da percorrere, ecc)
Il trasporto urgente con elicottero, di norma, non è indicato nelle seguenti
situazioni:
percorrenze inferiori ai 100 Km. In questi casi, il tempo di trasporto via
terra è concorrenziale con il mezzo aereo dato che si deve tener conto
dei tempi necessari per: l‟attivazione e l‟arrivo del velivolo, la presa in
carico del paziente da parte dell‟equipaggio sanitario, il trasferimento
dall„ospedale alla elisuperficie di partenza, l‟imbarco del paziente, il volo
verso l‟elisuperficie del centro di riferimento, lo sbarco del paziente, il
trasferimento all‟ospedale di destinazione;
prevedibile/possibile necessità di dover eseguire manovre rianimatore sui
pazienti durante il volo: la situazione ambientale all‟interno del velivolo,
dovuta al rumore ed alla ristrettezza dell‟abitacolo rendono molto
difficoltosa l‟effettuazione di tali manovre;
23
paziente portatore di malattia infettiva trasmissibile: 1) nell‟abitacolo
dell‟elicottero non c‟è separazione tra paziente e equipaggio di volo, 2)
l‟eventuale fermo della macchina dovuto alla disinfezione priverebbe
l‟intero sistema di soccorso ligure di questa risorsa.
RICHIESTA DI ELICOTTERO PER TRASPORTI SECONDARI
La richiesta deve essere perfezionata dal medico richiedente tramite l‟invio a
mezzo fax del modulo previsto. In ogni caso prima della partenza del velivolo.
Nella richiesta deve essere specificata la diagnosi, le condizioni del paziente ed
i motivi per i quali si ritiene necessario il trasporto con elicottero o di
impossibilità di utilizzo del mezzo terrestre.
Il medico richiedente che richiede il Trasporto Secondario In Elicottero è
responsabile che siano stati presi i provvedimenti necessari e valutate le
controindicazioni, a seconda del caso, per la sicurezza e tutela del paziente
durante il volo.
Nella tabella 1 sono elencati i principali provvedimenti e controindicazioni
TABELLA 1: PROVVEDIMENTI E CONTROINDICAZIONI PER IL TRASPORTO
SECONDARIO IN ELICOTTERO
Provvedimenti
o Incannulamento di una o più vie venose valide.
o Intubazione tracheale nel paziente soporoso o in coma, oppure quando si può
prevedere un peggioramento del quadro neurologico o respiratorio; quando vi
sia la necessità di ricorrere a pesante sedazione e comunque in tutti i casi di
non completo controllo della pervietà delle vie aeree, anche potenziale.
o Completa ed adeguata immobilizzazione dei segmenti fratturati nei pazienti
traumatizzati (arti, colonna).
o Posizionamento del sondino nasogastrico e svuotamento dello stomaco.
o Posizionamento del catetere vescicale nel politrauma, nel coma e
nell'ustionato.
o Posizionamento del drenaggio pleurico se presente pneumotorace.
L'eventuale presenza di un PNX deve essere valutata con particolare
attenzione nei neonati.
o Sedazione del paziente agitato previa valutazione neurologica.
Controindicazioni
o Eventuale PNX non trattato (controindicazione assoluta al trasporto in
elicottero).
o Esclusione di pneumoencefalo (controindicazione assoluta).
o Sospetto di embolia gassosa (controindicazione relativa da valutare nel
contesto clinico).
N.B. la mancata o parziale applicazione di questi provvedimenti potrebbe
comportare un ritardo del trasferimento del paziente e/o allungare i tempi di
impegno dell‟elicottero.
24
VALUTAZIONE DELLA RICHIESTA E INDICAZIONI AL TRASPORTO
Le valutazioni operative e tecniche in ordine alla fattibilità delle missioni
competono al Capo Nucleo Elicotteri dei VVF, in sua assenza al Responsabile
Operativo, fermo restando l‟esclusiva competenza del pilota, responsabile
in ordine ad ogni valutazione inerente il volo.
E' opportuno ricordare che è facoltà del medico dell'equipaggio di volo
rifiutare il trasporto motivando la decisione per iscritto. In questo caso la
documentazione relativa va trasmessa via fax alla Centrale Operativa locale.
Copia della stessa va allegata alla scheda medica di bordo e conservata in
archivio.
AUTORIZZAZIONE
Il medico della CO autorizza l‟utilizzo dell‟elicottero sulla base delle indicazioni
precedentemente definite dopo aver accertato che il medico richiedente ha
preso tutti i provvedimenti di cui alla TABELLA 1
MODALITÀ ORGANIZZATIVE
La ricerca dell'ospedale di destinazione e del posto letto deve essere
effettuata dal Medico dell'Ospedale richiedente, con il supporto logistico e
informativo della competente Centrale Operativa del 118.
L‟attivazione dell‟elicottero per un intervento sanitario è autorizzata
unicamente dal Servizio 118 competente.
Per motivi logistico-organizzativi, nonché per motivi medico-legali e di
gestione clinica, le staffette (intese come consegna del paziente tra più
équipes sanitarie), salvo cause di forza maggiore, sono da evitarsi.
Il paziente sarà preso in consegna dal personale sanitario dell‟elicottero nel
reparto d‟invio e sarà trasportato, dallo stesso personale, direttamente nel
reparto accettante.
Il Servizio 118 territorialmente competente per l‟ospedale di destinazione,
in collegamento con il Servizio 118 che ha disposto l‟invio, è responsabile di
tutta la gestione e organizzazione per l‟arrivo dell‟elicottero e per il
trasporto, assistito o no, dall‟elisuperficie di arrivo all‟ospedale di
competenza.
Nessuna richiesta di trasporto secondario deve essere accettata dal
personale della base, che deve ricondurre le richieste alla Centrale 118.
RICHIESTE DI ELICOTTERO SOPRAGGIUNTE CONTEMPORANEAMENTE
La priorità nella effettuazione della missione di soccorso, nella eventualità
che, nell‟ambito di competenza territoriale di un Servizio 118 si rendano
necessari più interventi con l‟elicottero, è decisa dal medico della locale
C.O. Di questa situazione viene immediatamente informata la CO del 118
di Genova
La priorità nella effettuazione della missione di soccorso nella eventualità
che, nell‟ambito di competenza territoriale di più Servizi 118 regionali si
rendano necessari più interventi con l‟elicottero, è decisa dal medico della
CO di Genova sentiti i medici delle locali CO.
25
RICHIESTE DI TRASPORTO FUORI REGIONE
Le richieste di trasporto fuori Regione richiedono una attenta valutazione:
possono essere effettuati quando, su dichiarazione del medico che ha in
carico il paziente, si rende necessario praticare prestazioni specialistico diagnostiche e/o terapeutiche urgenti non attuabili negli ospedali della
regione Liguria, previo contatto con i centri regionali alternativi. Se
sussistono i requisiti per il trasferimento fuori Regione, si può procedere
alla richiesta di trasporto, previa l'autorizzazione della Direzione Sanitaria
dell‟Azienda Sanitaria dell‟ospedale di partenza e del Responsabile
Operativo dell‟Elinucleo dei VVF
Se il trasporto riveste carattere d'urgenza quoad vitam o quoad valitudinem
la richiesta va accettata anche se l'ospedale di destinazione non è in
Regione, purché sia possibile raggiungerlo in tempi inferiori di quello
regionalmente alternativo.
CASI PARTICOLARI DI TRASPORTO
TRASPORTO DI PAZIENTI COLLEGATI A CONTRO PULSATORE AORTICO (IABP) (vedi
direttiva del 11.01.2010, prot. 14/CD)
Il medico della CO 118 a fronte di richieste di trasporto secondario di pazienti a
mezzo elicottero collegati a contro pulsatore aortico ( IABP ) deve verificare:
o la possibilità di alimentazione alternativa con una batteria esterna di scorta.
o che il centro inviante il paziente assicuri l'assistenza da parte di personale
sanitario del reparto, in grado di fornire una idonea assistenza al
funzionamento del contropulsatore durante le fasi di imbarco, sbarco e
trasporto del paziente.
TRASPORTO DI NEONATI CON CULLA TERMICA
Gestiti direttamente dal Servizio Trasporto di Emergenza Neonatale (STEN)
affidato all‟Istituto G. Gaslini.
TRASPORTO DI DONNA GRAVIDA
Un ospedale periferico può richiedere il trasporto in elicottero di una paziente
gravida che presenta una patologia tale da prevederne il ricovero in un Centro
di II livello assistenziale ostetrico e/o neonatale.
E' sempre preferibile trasportare la madre prima del parto piuttosto di ricorrere
poi al trasferimento del neonato.
TRASPORTO SANGUE E FARMACI "SALVAVITA":
Solo se è appurata la reale necessità di una riduzione dei tempi di trasporto e
l'assoluta impossibilità della sua esecuzione con mezzi alternativi.
26