Presentazione di PowerPoint

Corso di emergenze ostetriche
La distocia di spalla: a teoria
Modena 25-27 marzo 2010
Dr. ssa M.L.Matteo
U.O. Ostetricia Ginecologia Osp. Ramazzini Carpi
Direttore Dr.P.Accorsi
photo by Kristina Kruzan, www.dynamicdoula.com
“…L'espulsione della testa può avvenire senza problemi ma più spesso presenta qualche difficoltà e si
disimpegna con riluttanza. Quando si affaccia la fronte è necessario premere forte all’indietro sul perineo
per fare uscire la faccia. Emergono quindi le guancie, alquanto gonfie: il mento deve essere uncinato fuori
dalla commessura vulvare, alla quale resta fortemente aderente”. Spesso si osserva una retrazione della
testa appena espulsa verso il perineo, segno della tartaruga. “La testa sembra incapace di muoversi per
l’attrito dovuto allo stretto contatto con la vulva, il movimento di restituzione in genere manca, qualche
volta avviene bruscamente a 90 gradi, se la testa si conforma, senza peraltro progredire, alla situazione
anteroposteriore del diametro bisacromiale. Il tempo trascorre: il viso del neonato diventa arrossato e
cianotico: tenta invano di respirare: le spinte della partoriente e le trazioni dell’ostetrica non valgono a far
progredire minimamente il parto, sono affatto inutili. Gli ostetrici cominciano a perdere la calma. Chi tira,
chi spinge, il panico si diffonde in sala parto; alla fine con una tirata più forte o con qualche diavoleria di
manovra ben azzeccata la situazione sembra risolversi e le spalle e il tronco vengono finalmente fuori: ma
allora il pallore del corpo contrasta con la cianosi del viso e con lo scarso meconio appena emesso che
aderisce alle natiche. Gli ostetrici si rendono conto che il loro allarmismo non era ingiustificato: il
bambino giace flaccido e senza voce, e tale rimane purtroppo spesso malgrado tutti i tentativi fatti per
rianimarlo”
Morris “Shoulder dystocia” J.Obstet. Ginecol. Brit. Emp.1955:62-302
• “Shoulder dystocia is
the infrequent,
unanticipated,
unpredictable
nightmare of the
obstetrician”
• “Most often an
unexpected event,
shoulder dystocia
continues to evoke
terror and fear among
physicians, nurse
midwives and other
healthcare providers”
O Langer et al Am J Obstet Gynecol 1991; 165:831
RB Gherman et al Am J Obstet Gynecol 2006;195:657
Incidenza
Autore
Anno (i) studiati
Lurie
1986-1991
Kees
1996-1999
Gross
1980-1985
Benedetti
N. Parti
27,112
Distocia di spalla
%
52
0.19
56
0.23
10,662
24
0.23
1974-1975
8890
33
0.37
Hopwood
1966-1981
17,735
92
0.52
Smith
1980-1985
34,800
203
0.58
McFarland
1986-1994
45,674
276
0.6
Baskett
1980-1989
40,518
254
0.6
Gherman
1991-1995
50,114
303
0.61
McFarland
1986-1994
39,280
276
0.70
Nocon
1986-1990
12,532
185
1.4
Stallings
1994-1997
8282
138
1.7
Lewis
1983-1992
37,465
747
2.0
Bofill
1994-1995
637
21
3.3
Acker
1975-1982
14,721
309
2.1
Nesbitt
1992
175,886
6238
3.0
Beall
1995-1996
722
99
13.7
Spong
1995
250
40
16
24,000
Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian J G, Ler ner H, Gonik B, Goodwin M Shoulder Dystocia: The unpreventable obstetric emergency with
empiric management guidelines. (Review) AJOG 2006;195:65772 (settembre 2006)
Definizione:
Il tempo che intercorre tra l’espulsione della testa
e del soma fetale è maggiore di 60 secondi
Il disimpegno delle spalle richiede manovre
ostetriche.
Meccanismo:
•La distocia di spalla avviene quando la spalla
fetale anteriore o, meno comunemente ,
posteriore si blocca contro la sinfisi pubica
materna o il promontorio sacrale.
Fattori predisponenti alla
distocia delle spalle (FP)
FP identificabili prima della gravidanza
Megalosomia (della madre) alla nascita
Bassa statura
Anomalie pelviche
Diabete (anche gestazionale pregresso)
Obesità
Multiparità
Età avanzata
Precedente macrosoma
Precedente distocia di spalla
Modificata da E. Beer et al “La distocia delle spalle: considerazioni su un caso risolto con la manovra di McRoberts”.
Archivio di ostetricia e ginecologia- Fasc. 1/1994
Fattori predisponenti alla distocia delle spalle (FP)
FP identificabili in travaglio
Protrazione del periodo dilatante
Fase di decellerazione protratta (oltre 3 h nelle
nullipare, 1 h nelle pluripare)
Mancata progressione della parte presentata
Arresto secondario della dilatazione per un ora
Ritardio nella dilatazione (oltre 1 cm/ora nelle nullipare,
2 nelle pluripare)
Modellamento spiccato della testa fetale
Applicazione di Forcipe o ventosa a medio scavo
Applicazione rapida di forcipe o ventosa
Posizioni occipito posteriori o deflessione cefalica.
Modificata da E. Beer et al “La distocia delle spalle: considerazioni su un caso risolto con la
manovra di McRoberts”. Archivio di ostetricia e ginecologia- Fasc. 1/1994
Fattori predisponenti alla distocia delle spalle (FP)
FP identificabili sicuramente in gravidanza
•Aumento ponderale eccessivo (oltre 15 Kg.)
•Diabete gestazionale.
FP identificabili in gravidanza entro le possibilità
dell’ecografia
•Gravidanza oltre termine
•Macrosomia fetale
•Tumori del tronco e del collo, anasarca, microcefalia,
anencefalia.
Modificata
Modificata da
da E.
E. Beer
Beer et
et al
al “La
“La distocia
distocia delle
delle spalle:
spalle: considerazioni
considerazioni su
su un
un caso
caso risolto
risolto con
con la
la
manovra
manovra di
di McRoberts”.
McRoberts”. Archivio
Archivio di
di ostetricia
ostetricia ee ginecologiaginecologia- Fasc.
Fasc. 1/1994
1/1994
• Sensibilità:
•
In che % o frazione dei casi di Distocia di Spalla è presente
il fattore di rischio?
• VPP:
•
Che % dei soggetti con il fattore di rischio presenterà nei
fatti una Distocia di Spalla?
La maggior parte dei fattori di rischio hanno un VPP
estremamente basso e di conseguenza non permettono
all’ostetrico di predire accuratamente e in modalità
sufficientemente affidabile la Distocia di Spalla
Gherman, 2002; Resnik, 1988;Lewis, 1998; Geary, 1995
Previsione
• I fattori di rischio convenzionali predicono soltanto il 16%
delle distocie di spalla.
• La grande maggioranza dei casi si presenta nei bambini delle
donne senza i fattori di rischio.
• La distocia della spalla è, quindi, un evento in gran parte
imprevedibile ed inprevenibile.
Livello di Evidenza III
Diagnosi
1.
2.
3.
4.
Difficoltà con il disimpegno della faccia e del
mento
La testa fetale resta applicata strettamente al
vulva o talvolta si retrae
Mancata restituzione della testa fetale
Mancata discesa delle spalle.
Livello di Evidenza IV
Come riconoscerla
• Dopo l’espulsione della
testa fetale, il corpo non
emerge con la solita
trazione più la spinta della
donna
• Segno della tartaruga
tartaruga::
• la testa fetale si ritrae
verso il perineo subito dopo
l’espulsione. Causata
dall’ostruzione della spalla
sull’osso pubico
Segno della tartaruga
Trattamento
• Quando siamo in presenza di distocia della spalla, la compressione del
cordone ombelicale fra il corpo fetale ed il bacino materno è un pericolo
potenziale.
• Mentre il tempo necessario allo stabilirsi di un acidosi fetale
significativa riferita alla distocia di spalla è sconosciuto, il pH fetale
cadrà di 0.14 unità al minuto durante il parto del tronco fetale.
• tuttavia nessun rapporto lineare significativo è stato identificato fra
l'intervallo di parto della testa e il bilancio acido-base fetale.
PROCEDURE PRELIMINARI
••
Un
Un ostetrico
ostetrico esperto,
esperto, dovrebbe
dovrebbe essere
essere disponibile
disponibile in
in sala
sala parto
parto durante
durante ilil
periodo
periodo espulsivo
espulsivo quando
quando esiste
esiste un
un rischio
rischio noto
noto di
di distocia
distocia di
di spalla.
spalla.
••
Tuttavia,
Tuttavia, èè riconosciuto
riconosciuto che
che non
non tutti
tutti ii casi
casi possono
possono essere
essere anticipati
anticipati ee
quindi
quindi tutti
tutti gli
gli operatori
operatori dovrebbero
dovrebbero essere
essere pronti
pronti ee conoscere
conoscere le
le tecniche
tecniche
da
da utilizzare
utilizzare in
in caso
caso di
di distocia
distocia di
di spalla.
spalla.
••
••
••
••
••
••
••
••
Far
Far cessare
cessare le
le spinte
spinte volontarie
volontarie della
della madre
madre
Evitare
Evitare trazioni
trazioni eccessive
eccessive oo violente
violente
Chiamare
Chiamare aiuto
aiuto
Allertare
Allertare pediatra
pediatra ee anestesista
anestesista
Svuotare
Svuotare la
la vescica
vescica
Non
Non effettuare
effettuare m.
m. di
di Kristeller
Kristeller
Una
Una persona
persona deve
deve annotare
annotare ii tempi
tempi ee ii modi
modi degli
degli interventi
interventi
Praticare
Praticare oo ampliare
ampliare l’episiotomia
l’episiotomia se
se la
la press.
press. Sovrapubica
Sovrapubica ee la
la m.
m. di
di Mc.
Mc.
Roberts
Roberts non
non hanno
hanno avuto
avuto successo
successo
••
Evidenze
Evidenze provenienti
provenienti dagli
dagli studi
studi su
su cadaveri
cadaveri suggeriscono
suggeriscono che
che le
le trazioni
trazioni
laterali
laterali ee verso
verso ilil basso
basso causano
causano più
più probabilmente
probabilmente avulsioni
avulsioni del
del nervo
nervo ee
quindi
quindi dovrebbero
dovrebbero essere
essere evitate
evitate nella
nella gestione
gestione della
della distocia
distocia di
di spalla.
spalla.
Livello di Evidenza IV
Tirare non serve…anzi
Le
Le decisioni
decisioni impetuose
impetuose ee audaci
audaci in
in un
un primo
primo momento
momento
riempiono
riempiono di
di entusiasmo,
entusiasmo, ma
ma poi
poi sono
sono difficili
difficili aa seguirsi
seguirsi ee
disastrose
disastrose nei
nei risultati.
risultati.
Tito
Tito Livio
Livio
• Il report sulla distocia di spalla del RCOG riporta che il 47%
dei bambini è morto entro 5 minuti della mancata espulsione
della testa.
• è importante, quindi, controllare il problema con efficienza,
ma anche con attenzione: efficienza in modo da evitare
acidosi e ipossia, attenzione per evitare traumi inutili.
Livello di Evidenza III
•
Un ostetrico esperto, dovrebbe essere disponibile in sala
parto durante il periodo espulsivo quando esiste un rischio
noto di distocia di spalla.
•
Tuttavia, è riconosciuto che non tutti i casi possono essere
anticipati e quindi tutti gli operatori dovrebbero essere
pronti e conoscere le tecniche da utilizzare in caso di
distocia di spalla.
Livello di Evidenza IV
Cosa non fare?
• Eccessiva trazione:
– PV normale: 4.7 kg
– PV difficile: 6.9 kg
– PV con DS: 10 kg
– Uomini e donne: la
stessa forza
– La forza sul collo non
solo verso il basso ma
anche verso l’alto
– E’ importante anche la
velocità con cui si
applica la forza
RR Allen
Allen et
et al
al Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 1991;
1991; 77:352
77:352
Cosa non fare?
• La manovra di Kristeller, in assenza di altre
manovre ostetriche si associa al 77% di
complicazioni e ostetriche e a danno
neurologico ed ortopedico del feto
SJ
SJ Gross
Gross et
et al
al Am
Am J
J Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 1987;
1987; 156:334
156:334
Cosa fare
Pressione sovrapubica
NO!
Tecnica
Tecnica di
di Mazzanti:
Mazzanti: direzione
direzione posteriore
posteriore
Tecnica
Tecnica di
di Rubin:
Rubin: direzione
direzione laterale
laterale
•La pressione
sovrapubica
riduce il
diametro
bisacromiale e
ruota la spalla
anteriore nel
diametro pelvico
obliquo.
•La spalla è
allora libera
slittare sotto la
simfisi pubica
dello con l'aiuto
Manovra di Rubin 1di una normale
trazione.
Manovra di Mc Roberts
Ciascuna delle seguenti manovre dovrebbe durare fino a
30 secondi prima di passare alla manovra seguente.
Manovra di McRoberts
Nessun aumento nelle dimensioni pelviche .
Diminuisce l'angolo dell'inclinazione pelvica P=0.001
Appiattisce il sacro P= 0.04%
Tende a liberare la spalla
anteriore
spalla anteriore
Gherman et al Obstet Gynecol 95:43 ,2000
• La combinazione della manovra di
McRoberts con la pressione
suprapubica può risolvere più di 50
per cento dei casi di distocia della
spalla. (evidence level B,
retrospective cohort study)
• Gli ostetrici impiegano spesso la
manovra del McRoberts
"profilatticamente" per diminuire il
rischio di distocia della spalla o per
ridurre i tempi del periodo espulsivo.
L'uso della manovra di McRoberts,
prima della diagnosi clinica di
distocia della spalla, tuttavia non
cambia significativamente le forze
della trazione applicate alla testa
fetale durante il parto vaginale in
pazienti multipare
Beall
Beall M.H.,
M.H., Spong
Spong C.Y.,
C.Y., Ross
Ross M.G.,
M.G., AA randomized
randomized controlled
controlled trial
trial of
of prophylactic
prophylactic maneuvers
maneuvers to
to reduce
reduce head-to-body
head-to-body
delivery
time
in
patients
at
risk
for
shoulder
dystocia,
Obstet
Gynecol,
Volume:
102,
(2003),
pp.
31--35
delivery time in patients at risk for shoulder dystocia, Obstet Gynecol, Volume: 102, (2003), pp. 31--35
L’Episiotomia?
• Dato che la distocia di spalla è considerata una distocia
ossea, l’episiotomia da sola non libererà un feto incastrato
sotto la sinfisi!
• l‘esecuzione dell’ episiotomia deve essere basata sulle
circostanze cliniche, come un perineo stretto in paziente
primigravida. In questo caso l’episiotomia può permettere
l’esecuzione più agevole delle manovre di rotazione della
testa fetale e anche ampliare gli spazi disponibili per le
manovre da eseguire sull’arto posteriore
• Tuttavia si deve tener conto che l’esecuzione
dell’episiotomia è stata associata con l’aumento di quasi 7
volte del tasso del trauma perineale severo, senza aver
dimostrato alcun beneficio nella riduzione della prevalenza
di depressione neonatale o ingiurie del plesso brachiale
Gurewitsch
Gurewitsch ED,
ED, Donithan
Donithan M,
M, Stallings
Stallings SP,
SP, Moore
Moore PL,
PL, Agarawal
Agarawal S,
S, Allen
Allen LM,
LM, et
et al.
al. Episiotomy
Episiotomy versus
versus fetal
fetal
manipulation
in
managing
severe
shoulder
dystocia:
a
comparison
of
outcomes.
Am
JObstet
Gynecol
manipulation in managing severe shoulder dystocia: a comparison of outcomes. Am JObstet Gynecol
2004;191:911-6.
2004;191:911-6.
Le manovre avanzate (secondo livello) dovrebbero essere usate
se la manovra di McRoberts e la pressione suprapubica
falliscono.
La scelta da fare è fra all-fours-position (carponi) e
manipolazioni interne.
Poiché non ci sono vantaggi tra:
• Disimpegno del braccio posteriore e
• Manovre interne di rotazione, di conseguenza: il giudizio e
l'esperienza clinica devono essere usati per decidere il loro
ordine.
livello
livello di
di Evidenza
Evidenza III
III
Manovra di avvitamento (Rubin II)
La mano è inserita in
vagina, la pressione
digitale è applicata
alla frazione
posteriore della
spalla anteriore
spingendola verso il
torace fetale. Ciò
ruota le spalle in
avanti nel diametro
obliquo, più
favorevole al
disimpegno dell’arto
••
Ramsey
Ramsey ee colleaghi
colleaghi sostengono
sostengono che
che questa
questa manovra
manovra deve
deve essere
essere effettuata
effettuata prima
prima della
della
manovra
di
Woods,
perché
generalmente
la
spalla
anteriore
è
parzialmente
visibile
manovra di Woods, perché generalmente la spalla anteriore è parzialmente visibile in
in
caso
di
distocia
caso di distocia
Ramsey
Ramsey P.,
P., Ramin
Ramin K.,
K., Field
Field C.,
C., Rayburn
Rayburn W.,
W., Shoulder
Shoulder dystocia:
dystocia: Rotational
Rotational maneuvers
maneuvers revisited,
revisited, JJ Reprod
Reprod Med,
Med, Volume:
Volume: 45,
45, (2000),
(2000), pp.
pp. 85--88
85--88
Rotazione del diametro bisacromiale
Per via vaginale:
Pressione dorsale per far ruotare il diametro
bisacromiale verso il diametro obliquo del bacino
(Seconda manovra di Rubin e autori vari)
Manovre di Rubin-Woods
Disimpegno o abbassamento dell’arto posteriore
Manovra Jacquimier
Approccio ventrale
Inserire una mano nella porzione posteriore della
vagina e ruotare ventralmente il braccio nella
direzione della spalla anteriore o farlo flettere
applicando la pressione sulla fossa antecubitale
Questa manovra di rotazione tuttavia, può essere
difficile da effettuare quando la spalla anteriore è
incuneata strettamente sotto la sinfisi pubica. Può
Riduzione
Riduzione del
del diamwtro
diamwtro quindi essere necessario spingere il feto verso l'alto
per facilitare la rotazione.
(1)
(1) en
en diamètre
diamètre
acromio-thoracique
acromio-thoracique (2)
(2)
par
par abaissement
abaissement d’un
d’un
des
des 22 bras
bras
Sostituendo il diametro bisacromiale con il diametro
axilloacromiale o acromio/toracico
il, disimpegno del braccio posteriore determina una
riduzione del 20% nel diametro della spalla.
Per effettuare il disimpegno del
braccio fetale posteriore, la
pressione dovrebbe essere
applicata vicino alla fossa
antecubitale, flettendo così
l'avambraccio anteriormente. Il
braccio successivamente è
tratto verso l'esterno, sopra il
torace fetale e disimpegnato dal
perineo.
Talvolta è necessario Ruotare il
tronco fetale per portare il
braccio posteriore
anteriormente.
Afferrare e tirare direttamente il braccio fetale, così come l’applicazione
della pressione sulla zona mediana dell’omero dovrebbero essere evitati,
perché così è più facile determinare una frattura ossea.
• Soltanto pochi studi hanno tentato di correlare
specificamente il numero ed il tipo di manovre usate per
alleviare la distocia di spalla e gli esiti perinatali.
• Nessuno di questi ha mostrato differenze significative.
• Mc Farland, tuttavia, ha trovato che il numero di manovre
impiegate per risolvere la distocia di spalla può servire da
misura della
della severità
severità della
della distocia
distocia stessa.
stessa.
• Quando sono state necessarie 1 - 2 manovre, l'incidenza di
paralisi di Erb era 7.7% ma aumentava a 25% quando 3
manovre sono state richieste (P = 009). anche l'incidenza di
frattura clavicolare o omerale aumenta se si usano 3 manovre
(21.4% contro 7.7%,)
McFarland
McFarland MB,
MB, Langer
Langer O,
O, Piper
Piper JM,
JM, Berkus
Berkus MD.
MD. Perinatal
Perinatal outcome
outcome and
and the
the type
type and
and number
number of
of maneuvers
maneuvers
in
shoulder
dystocia.
in shoulder dystocia.
Internat
Internat JJ Gynecol
Gynecol Obstet
Obstet 1996;55:219-24.
1996;55:219-24.
Manovra All- Fours (carponi)
Consiste nel disporre la paziente adagiata sulle mani e sulle ginocchia
La paziente è invitata a ruotare dalla sua posizione attuale alla “all-fours
position”. Spesso, la spalla si disimpegnerà durante l'atto di rotazione, di
modo che questo movimento da solo può essere sufficiente per risolvere
il blocco. In più, una volta che il cambiamento di posizione è completato,
le forze gravitazionali possono aiutare nel disimpegno delle spalle fetali.
Per una donna mobile e magra,
senza anestesia epidurale e con
un singolo operatore presente, la
“all fours- position” è
probabilmente la più adatta.
•Per una donna meno mobile con
l'anestesia epidurale e con la
presenza di un un ostetrico
esperto a disposizione, le
manovre interne sono più adatte.
Livello di Evidenza III
Fallimento delle manovre di
primo e secondo-livello
•
•
•
•
Parecchi metodi di terzo-livello sono stati descritti per quei casi
resistenti a tutte le misure semplici.
Questi includono:
Manovra di Zavanelli
Simfisiotomia
livello di Evidenza III
Manovra di Zavanelli
Il riposizionamento dell’estremo cefalico nella pelvi e la seguente esecuzione del TC sono
stati descritti, ma i tassi di successo variano al variare dei lavori.
•
La manovra di Zavanelli potrebbe essere più adatta per risolvere i casi di distocia
bilaterale della spalla, dove entrambe spalle si impattano su sull'ingresso pelvico,
anteriormente sopra la simfisi pubica e posteriormente sul promontorio sacrale.
•
tuttavia la sicurezza materna di questa procedura è sconosciuta, e questo dovrebbe
essere considerato, sapendo che una proporzione elevata dei feti ha un grado di
ipossia-acidosi irreversibile in questa fase.
Manovra di Zavanelli
I tempo: rotazione
II tempo: flessione
Manovra di Zavanelli
III tempo spinta
Manovra di Zavanelli: complicazioni
•
•
•
•
8 morti neonatali
6 morti fetali
10 neonati con danno neurologico
22 complicazioni materne (sepsi, emorragia,
7 lesioni d’organo di cui 2 rottura d’utero
[isterectomia ostetrica?], una rottura di
vagina [!])
SJ
SJ Gross
Gross et
et al
al Am
Am JJ Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 1987;
1987; 156:334
156:334
Sinfisotomia
posizione litotomica esagerata
Foley per identificare l’uretra
Dislocamento laterale dell’uretra con indice e medio
Incisione della porzione cefalica della sinfisi con il bisturi
Complicazioni associate con la distocia di spalla
Ci
Ci può
può essere
essere un'alta
un'alta mortalità
mortalità ee morbosità
morbosità perinatali
perinatali connessa
connessa con
con questa
questa circostanza,
circostanza,
anche
anche quando
quando èè gestita
gestita correttamente:
correttamente:
Materne
Materne
••
Emorragia
Emorragia postpartum
postpartum (11%)
(11%)
••
Lacerazioni
Lacerazioni perineali
perineali di
di terzo
terzo oo quarto-grado
quarto-grado (3.8%)
(3.8%)
••
Fistola
Fistola retto/vaginale
retto/vaginale
••
Diatesi
Diatesi della
della sinfisi
sinfisi pubica
pubica con
con oo senza
senza neuropatia
neuropatia femorale
femorale transitoria
transitoria
••
Rottura
Rottura d’utero
d’utero
Fetali
Fetali
••
Paralisi
Paralisi del
del plesso
plesso brachiale
brachiale
••
Frattura
Frattura clavicolare
clavicolare
••
Morte
Morte endouterina
endouterina
••
Ipossia
Ipossia fetale
fetale
••
Frattura
Frattura omerale.
omerale.
ACOG
ACOG practice
practice 1997
1997 (A:
(A: II-2)
II-2)
Lesione del plesso brachiale
•
Nel Regno Unito, l'incidenza delle lesioni del plesso brachiale è 1/2300 nati vivi.
•
La lesione del plesso brachiale è la causa singola più comune di contenzioso medico
legale in ostetricia.
DISTOCIA DI SPALLA: LESIONE PLESSO BRACHIALE
lesione di lesione di Erb : radici nervose C5-6
• lesione Klumpke: radici nervose C7-T1
(molto rara)
• Incidenza: 4% al 40%
• circa il 24 % 44% di tale lesione si realizza
in neonati con un peso < 4000 g
• Il 9-23% dei danni neurologici osservati alla
nascita persisterà poi in modo permanente.
(Baskett, 1995)
• lesione di Erb Lesione dei nervi spinali (C5C6) che determina debolezza e paralisi
della spalla e del braccio. Nel 10% dei parti
con DS.
• Nel 2-3% dei casi, la lesione è in C7-T1 ed è
coinvolta la mano (paralisi di Klumpke).
• Se sono coinvolti T1-T3 (sindrome di
Horner).
Perché non si deve aver paura
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
About half the cases of BPI occur in the absence of c1inicalIy diagnosed SD. Qennett
et al. 1992; (Gherman et al. 1999).
About half the cases of BPI occur in average sized or small babies (Qennett et al.
1992).
The posterior shoulder is involved in 39% of cases. (Gherman et al. 1998).
BPI may involvc thc postcrior shoulder in cases where there was a clinical diagnosis of
anterior shoulder dystocia. (Hankins and Clark 1995).
Severe BPI may occur in cases of SD involving the posterior shoulder. (Smeltzer
1986).
BPI is more likely to complicate assisted deliveries, especially ventouse deliveries.
(Evans-Jones et al. 2003).
BPI may occur with caesaream section.
BPI may follow external cephalic version during pregnancy. (Evans-Jones et al. 2003).
BPI may occur in spontaneous delivery without assistant intervention. (Gennett et al.
1992).
There is an association between precipitate second srage and BPI. (Gherman et al.
1998).
Compared with large babies, smaller babies are more likely to have persistent, that is
more severe degrees of BPI. (Gherman et al. 1998).
Brachial plexus injò.ries and shoulder dystocia: Medico-legaI commentary and implications
ANTHONY NOBLE Journal oJ Obstetn'cs and Gynaecology, February 2005; 25(2): 105 - 107
Come difendersi
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Un
Un operatore
operatore deve
deve annotare
annotare con
con precisione
precisione ii tempi
tempi ee le
le modalità
modalità
di
di intervento
intervento
Le
Le manovre
manovre devono
devono essere
essere dettagliate
dettagliate compresi
compresi gli
gli eventuali
eventuali
cambi
cambi di
di posizione
posizione materna
materna
Se
Se èè stata
stata usata
usata una
una trazione
trazione molto
molto elevata
elevata sulla
sulla testa
testa fetale
fetale
questa
questa deve
deve essere
essere descritta
descritta insieme
insieme alla
alla causa
causa che
che la
la ha
ha
determinata
determinata (per
(per es
es paura
paura della
della morte
morte fetale
fetale oo del
del danno
danno
neurologico
neurologico oo perché
perché le
le altre
altre manovre
manovre non
non avevano
avevano sortito
sortito
l’effetto
l’effetto desiderato…)
desiderato…)
Se
Se non
non èè stata
stata usata
usata una
una trazione
trazione molto
molto elevata
elevata sulla
sulla cartella
cartella
non
non deve
deve esserci
esserci menzione
menzione di
di ciò
ciò
Tutte
Tutte le
le manovre
manovre rotazionali
rotazionali devono
devono essere
essere applicate
applicate alle
alle spalle
spalle
fetali,
fetali, non
non sulla
sulla testa…
testa…
Far
Far eseguire
eseguire un’elettromiografia
un’elettromiografia al
al neonato
neonato subito
subito dopo
dopo la
la
nascita
nascita
Inviare
Inviare la
la placenta
placenta ee ilil funicolo
funicolo all’esame
all’esame istologico
istologico
Per
Per essere
essere condannati
condannati non
non basta
basta la
la presenza
presenza della
della lesione,
lesione, si
si
deve
deve dimostrare
dimostrare che
che vi
vi èè stata
stata assistenza
assistenza sotto
sotto gli
gli standard.
standard.
Acquisisci nuove
conoscenze mentre rifletti
sulle vecchie, e forse
potrai insegnare ad altri.
Confucio
Grazie per l’attenzione