Le caratteristiche del paziente

Progetto Mattoni SSN
Evoluzione del sistema DRG nazionale
Quale sistema informativo per il
ricovero di riabilitazione?
Roma 12 aprile 2007
Un buon sistema informativo deve
essere in grado di produrre una
descrizione del fenomeno di interesse in
grado di rappresentarne la complessità e
consentirne la classificazione.
Una classificazione dei ricoveri in riabilitazione
che voglia essere utile ai fini della valutazione
clinica e della remunerazione deve rappresentare
in modo affidabile almeno 2 dimensioni
fondamentali:
- Le caratteristiche cliniche
- La quantità delle risorse consumate
L’obiettivo di una classificazione
isorisorse è dunque quello di costruire dei
gruppi, clinicamente omogenei, all’interno
dei quali sia ridotta al minimo la variabilità
nel consumo di risorse
Il raggiungimento di questo obiettivo
presuppone:
- La disponibilità di informazioni utili a
descrivere le caratteristiche cliniche e le risorse
consumate
- Strumenti e metodi rigorosi che associno
caratteristiche cliniche e risorse consumate e
che consentano di formulare una ragionevole
previsione delle seconde a partire dalle prime
Le informazioni
raccolte dovrebbero
rispettare alcuni criteri
essenziali
1°criterio
Non esiste alcuna cesura “a priori” tra le
varie forme di assistenza subacuta,
postacuta, riabilitativa intensiva e
riabilitativa protratta, le informazioni
raccolte devono essere in grado di
descrivere in modo omogeneo l’intero
arco assistenziale della postacuzie
2°criterio
La durata della degenza non è un
indicatore attendibile della quantità di
risorse consumate ed è necessario
descrivere anche i costi, la quantità e il
tipo dell’assistenza erogata
3°criterio
La qualità dell’assistenza rappresenta
una caratteristica fondamentale del
decorso clinico e deve essere
rappresentata
4°criterio
Le caratteristiche del paziente in
riabilitazione e le risorse che utilizza si
modificano con la risposta al trattamento
ed è perciò necessario descriverle
ripetutamente nel corso della degenza
Le informazioni raccolte dovrebbero essere
perciò in grado di rappresentare
periodicamente:
- Le caratteristiche del ricovero
- Le caratteristiche del paziente
- La quantità e la tipologia dei trattamenti effettuati
- Gli esiti del trattamento
- Le risorse utilizzate per intervallo di trattamento
Gli strumenti descrittivi presi in
considerazione:
- SDO
(Scheda Dimissione Ospedaliera)
-MDS 2
(Minimum Data Set)
- IRFs - PAI comprende la FIMTM
Strumento attuale di
rilevazione in Italia per i
ricoveri di riabilitazione
Strumenti attuali di
rilevazione e
classificazione negli USA
per i ricoveri di
riabilitazione
(Inpatient Rehabilitation Facilities – Patient Assessment Instrument)
- FIMTM-FRG
( Functional Independence Measure – Function Related Groups)
- MDS-PAC
(Minimum Data Set-Post Acute Care)
Contenuti informativi dei diversi strumenti
Aree informative
episodio di cura
paziente
struttura
Identificazione struttura
Operatori
Identificazione paziente
Demografia
Storia clinica
Identificazione ricovero
Fase ricovero
Sato cognitivo
Stato motorio
Controllo sfinterico
Gruppo di disabilità
Comorbidità all'ammissione
Complicanze in corso di ricovero
Comorbidità alla dimissione
Complessità clinica
Trattamenti somministrati
Prognosi funzionale
Dimissione
Totale
SDO
MDS
PAI
FIM-FRG MDS-PAC
1
3
3
9
3
3
0
0
0
0
0
0
0
5
0
5
0
4
1
1
2
3
0
1
4
24
18
6
0
48
48
48
18
13
0
2
1
0
3
4
5
1
4
7
15
6
1
10
6
10
12
0
0
4
1
0
1
1
0
1
2
5
11
2
1
0
0
0
0
0
0
1
1
3
3
10
7
2
4
12
23
6
1
48
48
48
12
5
5
6
36
237
89
26
244
I “Pro” e i “Contro” dei diversi
strumenti di descrizione
SDO
“Pro”
È universalmente utilizzata e già informatizzata, è semplice da compilare
ed è alla base dell’attuale sistema di classificazione e di remunerazione.
SDO
“Con”1
•
Il sistema di codifica IC9CM attualmente utilizzato sia per il ricovero
in acuzie che per il ricovero riabilitativo, non fornisce una descrizione
del paziente e dei trattamenti riabilitativi utile alla valutazione clinica
•
Il sistema di classificazione DRG costruito in base alla ICD9CM non
individua gruppi omogenei di pazienti in riabilitazione né dal punto di
vista clinico né da quello del consumo di risorse
•
L’attuale sistema informativo non prevede alcuna misura dello stato
funzionale del paziente e del suo livello di autonomia
•
L’attuale flusso informativo prevede una valutazione del paziente
solo al momento della dimissione e non consente di misurare il
recupero funzionale che rappresenta l’unico prodotto assistenziale
atteso dai trattamenti riabilitativi
SDO
“Con”2
•
Le categorie diagnostiche principali (MDC), attualmente utilizzate
come aggregazioni dei casi riabilitativi ai fini della remunerazione
prospettica, non individuano gruppi di pazienti a consumo simile di
risorse
•
Il raggruppamento per MDC genera inappropriatezza e
comportamenti opportunistici, penalizzando i soggetti erogatori che
assistono i casi più complessi
MDS 2
“Pro”
È molto dettagliata, è stata sperimentata e validata nella descrizione
dell’assistenza ai pazienti cronici (MDS), non è soggetta a vincoli di
impiego
“Con”
La compilazione è lunga e laboriosa, non prevede informazioni sulla
natura della disabilità, non è orientata a valutare gli esiti dei trattamenti, è
stata utilizzata solo per generare classi isorisorse nell’assistenza
protratta (RUGs)
PAI
“Pro”
È stato adottato dal CMS-HCFA, comprende lo strumento FIMTM e prevede
informazioni aggiuntive sulla complessità clinica e la qualità
dell’assistenza, sarà presto disponibile un software commerciale
specifico, la compilazione è relativamente semplice
“Con”
Non prevede informazioni sui trattamenti e sulla quantità dell’assistenza
fornita, non è stata ancora utilizzata in modo esteso per generare classi
isorisorse, comprende lo strumento FIMTM che è soggetto a vincoli
proprietari
FIMTM-FRG
“Pro”
È lo strumento maggiormente utilizzato per la descrizione dei ricoveri in
riabilitazione e genera l’unica classificazione isorisorse validata nell’uso clinico, è
stato appena incluso dal CMS-HCFA nel PAI, è stato diffuso ed è stato oggetto di
formazione anche in Italia, la compilazione è relativamente semplice e fortemente
standardizzata
“Con”
Non prevede informazioni sulla complessità assistenziale, sui trattamenti e sulla
quantità dell’assistenza fornita, è soggetto a vincoli proprietari, è stato poco
utilizzato nella descrizione dell’assistenza ai cronici
MDS-PAC
“Pro”
Descrive in modo dettagliato le caratteristiche del paziente dei trattamenti
e della complessità clinica e si basa su un sistema di rilevazione già
sperimentato nell’assistenza ai pazienti cronici (MDS), è possibile
confrontarla con lo strumento FIM, non è soggetta a vincoli di impiego
“Con”
La compilazione è lunga e laboriosa, non è stata utilizzata diffusamente
su pazienti in riabilitazione intensiva o per generare classi isorisorse, non
esistono standard consolidati di codifica e non esiste un software
specifico
Nessun formato di raccolta delle informazioni
è esente da critiche.
Però…..
L’attuale modello di rilevazione e l’attuale
sistema informativo sono totalmente
inadeguati a generare una qualsiasi utile
classificazione dei ricoveri in riabilitazione,
generano inappropriatezza e comportamenti
opportunistici, non sono in grado di produrre
un sistema di remunerazione equo e
corrispondente alle risorse effettivamente
consumate
Il MDS-PAC sembra uno strumento molto
promettente e consente di omogeneizzare la
raccolta di informazioni in tutte le fasi della
postacuzie
Però…..
La scala FIM e gli FRG rappresentano uno
standard di più accettabile e immediato
impiego non appena risolti i problemi di una
maggiore diffusione dell’addestramento
specifico e dei diritti collegati al suo impiego
Raccomandazioni
(assolute)
•
Adottare la scala FIM (Functional
Independence Measure) come strumento
specifico di descrizione del paziente
ricoverato in riabilitazione intensiva e
integrare a questo fine il tracciato record
della scheda di dimissione.
•
Prevedere modalità di raggruppamento dei
casi per consumo omogeneo di risorse
basate sulla scala FIM
•
Prevedere un nuovo sistema di
remunerazione
prospettica basato su
questi raggruppamenti
•
Prevedere un flusso informativo specifico
per la riabilitazione intensiva postacuzie
che documenti le condizioni del paziente
attraverso la scala FIM all’inizio del
trattamento e alle dimissioni
•
Avviare immediatamente le modifiche del
sistema informativo rendendo vincolanti
le nuove modalità di documentazione
eventualmente in anticipo sulle modifiche
del sistema di remunerazione
Raccomandazioni
(relative)
Prevedere la utilizzazione della scala FIM anche
alla dimissione dal ricovero in acuzie di pazienti
con DRG che si caratterizzino per l’elevato
ricorso al ricovero riabilitativo.
Considerare la tipologia della casistica trattata e
il recupero funzionale standardizzato dei diversi
soggetti erogatori come criterio per la
concessione o la conferma dell’accreditamento
Prevedere il riconoscimento di specifiche
competenze specialistiche e di unità di
riabilitazione subspecialistiche o di alta
specialità anche tenendo conto della tipologia
di pazienti effettivamente assistiti, del loro
numero e del recupero funzionale ottenuto.