qui - studio osteopatico florian pirola

MODULO ANAGRAFICA
Vi chiediamo gentlmente di compilare il seguente modulo ed inviarcelo via mail ([email protected]) o di
portarlo diretamente alla prima visita, al fne di facilitare e velocizzare le operazioni di compilazione
durante la visita.
GENERALE:
cognome ____________________________
nome _____________________________
codice fscale: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
sesso M / F
data di nascita (gg/mm/aaaa) ______________ cità: _______________________
nazionalità _______________________ lingua parlata ______________________
CONTATTI:
tel. ________________________ cell.
_______________________
indirizzo e-mail _________________________________________________
INDIRIZZO ABITAZIONE
indirizzo: ________________________________________________________n. __________
cità: ____________________________________________ prov. __ __ cap. __ __ __ __ __
MEDICI DI RIFERIMENTO:
Medico curante: ____________________________
tel. _____________________
Medico inviante: ____________________________
tel. _____________________
Monza,lì _________________ in fede _____________________________________________
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CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO
Io sotoscrito/a ____________________________________________
residente a _____________________ cap. __ __ __ __ __
nato/a ________________________ il ___ / ___ / ______
indirizzo/n° ______ ____________________________________________
tel. ____________________________________ e-mail: __________________________________________________
codice fscale
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
premesso che:
1. in data odierna mi sono recato/a spontaneamente presso questo studio per valutare l’opportunità di sotopormi al tratamento osteopatco.
2. con parole semplici e per me del tuto comprensibili sono stato informato/a riguardo le fnalità e le modalità di tratamento, che si avvale di
manipolazioni muscolo-scheletriche, nonché sulle conseguenze, e sul rischio implicito che tale tratamento comporta anche se atuato con
perizia, diligenza e prudenza;
3. mi è stato compiutamente spiegato che l’osteopata appartene alle medicine non convenzionali complementari, basata su tecniche manuali.
4. sono stato/a informato/a che la prestazione, avvalendosi di tecniche manuali, necessita di un contato fsico operatore-paziente e che al
paziente, ai fni della valutazione e del tratamento, verrà chiesto di rimuovere alcuni capi di vestario;
5. sono stato informato/a sul fato che allo stato atuale l’osteopata è riconducibile dall’ordinamento giuridico italiano, ai sensi della Legge
14.01.2013 n. 4, alle professioni non organizzate e che però, al presente, tale disciplina non è prevista e contemplata dal Servizio Sanitario
Nazionale e pertanto le spese legate a tale atvità non sono detraibili;
6. sono stato/a pienamente informato/a che l’esercizio dell’osteopata non costtuisce ato medico in quanto l’osteopata non è un medico,
inteso come soggeto in possesso di laurea in medicina e chirurgia, bensì un professionista in possesso di un ttolo di studio allo stato atuale
non riconosciuto dall’ordinamento giuridico italiano;
7. a seguito delle spiegazioni a me fornite, ho liberamente scelto di sotopormi al tratamento osteopatco;
tuto ciò premesso,
dichiaro
– di aver compreso appieno tuto quanto a me spiegato dall’osteopata FLORIAN PIROLA D.O MSc Ost. in ordine al tratamento osteopatco che
mi è stato illustrato, al quale dichiaro di acconsentre come, di fato, acconsento e che approvo esplicitamente sotoponendomi liberamente,
spontaneamente e consapevolmente in ogni ragione del mio operato.
– di aver fornito notzie veritere sul mio stato di salute in modo da adeguare ad esse un piano di tratamento.
Acconsento fn da ora l’eventuale consulto col mio medico Curante o lo Specialista nel caso il rischio operatvo lo richieda
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TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Informatva ex art. 13 d.lgs. 196/2003
Con la presente La informo che il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 “Codice in materia di protezione dei dat personali” ha introdoto una specifca
disciplina in materia di tutela delle persone e degli altri sogget rispeto al tratamento dei dat personali. Secondo la suddeta normatva, il
tratamento dei dat deve essere eseguito secondo i principi di corretezza, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi dirit.
Al fne dello svolgimento dell’incarico professionale afdatomi sarà necessario operare il tratamento dei Suoi dat personali e quindi, ai sensi
dell’artcolo 13 del d.lgs. n.196/2003, Le fornisco le seguent informazioni:
1. I dat da Lei fornit verranno tratat nel rispeto dei principi della corretezza, liceità e trasparenza detat dal d.lgs. 196/2003 per le seguent
fnalità: a) per gestre i rapport volt all’espletamento delle prestazioni osteopatche che Le sono state proposte; b) per adempiere ai
conseguent obblighi di legge amministratvi, contabili, o fscali; c) per eventuali contat (telefonici, via fax, via posta ordinaria, via e-mail, ecc.);
2. La raccolta ed il tratamento dei Suoi dat personali (registrazione, organizzazione, conservazione per i termini di legge, cancellazione,
distruzione degli stessi) saranno eseguit da un operatore formato e verranno efetuat sia con modalità manuale (su support ed archivi
cartacei) sia con modalità informatzzate (su archivi informatci) adotando sistemi idonei a proteggerne la riservatezza;
3. Il conferimento dei dat è facoltatvo; tutavia l’eventuale mancato consenso al tratamento dei dat rende impossibile quelle operazioni che
richiedono tali tratament o comunicazioni e potrà condizionare e/o impedire la prosecuzione del rapporto professionale e l’adempimento
degli oneri amministratvi, fscali e/o comunque previst dalle leggi vigent.
4. I dat non saranno oggeto di comunicazione e/o difusione a sogget esterni, fata eccezione per: a) Autorità, Ent o Ufci Pubblici in funzione
di obblighi di legge e/o regolamentari; b) Collaboratori e/o professionist incaricat e autorizzat ad espletare le atvità e/o servizi richiestmi; c)
Consulent eventualmente impiegat per la tenuta della contabilità, la formazione dei bilanci e per gli adempiment fscali;
in tut gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire soltanto previo Suo esplicito consenso.
5.
Titolare e Responsabile del tratamento FLORIAN PIROLA Osteopata D.O. MSc Ost – via Tolomeo 10 – 20900 Monza – reperibile
presso la sede indicata al numero di tel. 339 64 31 912 e/o per mail: [email protected]
6. In ogni momento Lei potrà esercitare in forma scrita i Suoi dirit nei confront del Titolare del tratamento, ai sensi dell’art. 7 del
d.lgs.196/2003, riprodoto integralmente nel seguito.
Decreto Legislatvo n.196/2003, Dirito di accesso ai dat personali ed altri dirit
1. L’interessato ha dirito di otenere la conferma dell’esistenza o meno di dat personali che lo riguardano, anche se non ancora registrat, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha dirito di otenere l’indicazione: a) dell’origine dei dat personali; b) delle fnalità e modalità del tratamento; c) della logica
applicata in caso di tratamento efetuato con l’ausilio di strument eletronici; d) degli estremi identfcatvi del ttolare, dei responsabili e del
rappresentante designato ai sensi dell’artcolo 5, comma 2; e) dei sogget o delle categorie di sogget ai quali i dat personali possono essere
comunicat o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricat.
3. L’interessato ha dirito di otenere: a) l’aggiornamento, la retfcazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dat; b) la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dat tratat in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dat sono stat raccolt o successivamente tratat; c) l’atestazione che le operazioni di cui alle
letere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dat sono stat comunicat o
difusi, eccetuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispeto
al dirito tutelato.
4. L’interessato ha dirito di opporsi, in tuto o in parte: a) per motvi legitmi al tratamento dei dat personali che lo riguardano, ancorché
pertnent allo scopo della raccolta; b) al tratamento di dat personali che lo riguardano a fni di invio di materiale pubblicitario o di vendita
direta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Ciò premesso, Le chiedo di manifestare per iscrito il Suo consenso al tratamento di det dat.
Dichiarazione di consenso al tratamento dei dat personali (art. 23 D.Lgs. 196/2003)
Il/la sotoscrito/a ______________________________________________________, presa integrale visione della presente informatva, atesta
il suo libero consenso afnché la Titolare e Responsabile proceda al tratamento dei suoi dat personali e alla sua eventuale comunicazione ai
sogget indicat nella presente informatva, solamente per le fnalità espressamente riportate al punto 1 dell’informatva medesima.
Monza,lì _________________ in fede _____________________________________________
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