La prima volta

Direzione Vietata
La prima volta
Circa due anni fa, gli amici dell’ApPAL (www.apalweb.
it) risposero alle domande di un paio di questionari,
uno di essi verteva su alcuni aspetti della gestione
del bambino con Dermatite Atopica (DA). Le risposte ai questionari e un loro ampio commento hanno già trovato spazio sulle pagine della RIAP, precisamente sul numero 2-2006. Rimase fuori, per motivi di tempo e di spazio, una questioncella di nicchia, dai contorni decisamente ancora poco definiti,
di questa oggi vi dirò. Insomma, si tratta di capire se
il bambino con DA, per cause non ben precisate, abbia un rischio particolarmente elevato di presentare
manifestazioni allergiche, di una certa entità, la prima volta che ingerisce un certo alimento. Se sì, se
qualcosa può e deve essere fatto per migliorare questa situazione.
Dalle figure 1-3 si evince che per più del 50% dei risponditori questo rischio è aumentato nel bambino
con DA, e che gli alimenti che i risponditori ritengono possano essere implicati sono i soliti sospettati in
caso di allergia alimentare. Mi sorprende un po’ che
di quel 50% e passa di pediatri che reputano reale un
aumento del rischio in oggetto, il 40% almeno non
creda che uno screening per la ricerca della presenza
di IgE specifiche sia giustificato prima della prima ingestione degli alimenti incriminati.
Irene Berti, amica e splendida allergologa presso
l’Ospedale Pediatrico Burlo Garofalo di Trieste, è consapevole del problema, lei allora così scriveva: “Io credo che il prick test vada fatto e sia utile per indirizzare il nostro comportamento. Lo farei (e così di solito
facciamo a Trieste) non per tutti gli alimenti (impraticabile e con rapporto costo/benefici troppo alto) ma
per i due principali, latte ed uovo. Se il prick risulta
positivo fa evitare incaute e non protette assunzioni (per es. il biberon di latte tutto intero a casa o la
classica prima pastina all’uovo). Poi si può decidere,
di volta in volta, se dare il latte in dosi progressive
in ambulatorio o in ospedale o a casa o ritardarlo o
quant’altro. Se, al contrario, risulta negativo fa evitare
tutte quelle ritardate introduzioni dell’alimento (come accade classicamente con l’uovo) che tipicamente e universalmente vengono consigliate al bambino
atopico”.
E adesso, come è giusto che sia, vediamo un po’ quali
evidenze scientifiche siano disponibili al momento e
per questo problema in letteratura.
Solo l’uovo
È stato valutato sotto questa luce, cioè, la prima volta in bambini “a rischio”, per esempio con dermatite
atopica. Per di più con non molti lavori scientifici, e
di non molte nazioni, e, a mio parere, non è affatto
automatico trasferire quanto diremo adesso riguardo all’ uovo ad altri alimenti. I lavori disponibili ad
oggi sono due, entrambi italiani, uno di Caffarelli et
al. 1 e l’altro di Monti et al. 2, adesso li riassumiamo.
Carlo Caffarelli da Parma e i suoi amici
Prendono 21 bambini (range di età = 5 mesi – 3 anni e
9 mesi) con allergia alimentare (di cui 19 con DA) e IgE
specifiche (cutanee e/o sieriche) positive per uovo, alimento che non avevano ancora mai ingerito. Prendono poi altri 12 bambini (range di età = 11 mesi – 4 anni
e 9 mesi) con allergia alimentare (di cui 9 con DA), anche questi non avevano mai ingerito l’ uovo ma per essi la ricerca di IgE specifiche risultò negativa. A questi
bimbi Carlo e i suoi amici fanno mangiare, in doppio
cieco e in ambiente adeguatamente attrezzato, uovo
liofilizzato seguito da uovo bollito. 13 (il 61%) dei 21
bambini con IgE specifiche per uovo positive ebbero
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una reazione avversa, il 93% di queste reazioni fu di
tipo immediato, solo in un caso grave. Uno (l’8%) dei
12 bambini con IgE specifiche negative manifestò una
reazione avversa di tipo immediato, con prurito ed
esantema. Il prick test per uovo dimostrò una buona
performance riguardo a sensibilità e potere predittivo
negativo (in entrambi i casi il valore fu del 92%), mentre furono insoddisfacenti la specificità (pari al 57%) e il
potere predittivo positivo (pari al 61%). La determinazione delle IgE sieriche specifiche non ebbe un valore
aggiuntivo rispetto al solo prick test.
non avevano ancora mai ingerito l’uovo. Ad una età
media di 15 mesi gli determinarono le IgE specifiche per uovo mediante prick test e gli fecero ingerire un uovo crudo miscelato a latte caldo, senza cecità. 72/107 (il 67%) manifestarono una reazione avversa e precisamente lo fece il 49% dei bambini con
DA lieve, il 78% di quelli con DA moderata e l’ 80% di
quelli con DA grave. Si trattò principalmente di reazioni cutanee (orticaria, esantemi), seguite da quelle
gastro-intestinali. 5/72 reazioni furono definite come
gravi: 3 casi di edema laringeo, 1 di asma grave, 1 di
shock anafilattico. Giovanna e i suoi ci dicono che se
un bambino aveva il prick test per uovo positivo con
un diametro medio del pomfo pari a > 5 mm, la reazione avversa a seguito dell’ ingestione di uovo era
certa, il test aveva cioè una specificità del 100%. Reazioni avverse, pur non gravi, furono osservate, mol-
Giovanna Monti da Torino e i suoi amici
Di 250 bambini che durante il 1999 afferirono al loro ambulatorio per DA, i torinesi ne scelsero 107 che
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Se ne deduce
to più raramente, anche in assenza di positività della ricerca delle IgE specifiche per uovo (che gli autori
hanno effettuato anche nel siero).
Che non vi sono elementi certi, tra i due studi pubblicati e la mia informale esperienza, per affermare che
“la prima volta”, con l’uovo e meno che meno con altri alimenti, comporti un rischio di reazioni avverse
di tipo allergico più elevato nel bambino con DA rispetto al bambino senza DA: infatti i bambini finora
esaminati avevano tutti o quasi la DA, e se non avevano proprio la DA comunque erano affetti da una
allergia alimentare diversamente espressa, non esiste
una popolazione di controllo “sana”. Non conosciamo
neanche precisamente la percentuale di bambini con
DA che non hanno ancora ingerito l’ uovo e che presentano positività alla ricerca delle IgE specifiche per
questo alimento.
Però pare proprio che tra i bambini con DA, sicuramente tra quelli con positività alla ricerca delle IgE
specifiche ma non solo, “la prima volta” dell’ uovo
comporti un rischio di reazione avversa variabile tra il
30% e il 67%, non è poco: anche in assenza di popolazioni di controllo negli studi disponibili, è difficile immaginare che il bambino sano sfiori tali percentuali.
Ed è possibile affermare che la reazione avversa, pur
non frequentemente, può essere importante.
Informale e microscopica esperienza
Stimolato da questa osservazione, ho voluto dare
un’occhiata, retrospettiva ed incontrollata (quindi
di poco valore), a ciò che mi è passato per le mani. Vi dico allora di 20 bambini con dermatite atopica, con ampia variabilità dello SCORAD (spesso
sotto 25 e mai sopra 50, quindi di lieve-moderata
entità), tra 1 e 2 anni di età, tutti con prick positivo
per uovo di gallina crudo (miscela di albume e tuorlo), nessuno aveva mai assunto l’ uovo. Tutti furono
sottoposti a Test di Provocazione Orale (TPO) con
uovo, senza cecità, in ambiente adeguatamente attrezzato a fronteggiare eventuali emergenze. 6/20
(il 30%) ebbero una reazione avversa di tipo immediato al TPO in aperto con uovo crudo (di cui 3 anafilassi lievi-moderate), 3/6 hanno avuto reazioni anche al TPO con uovo cotto (effettuato a breve-brevissima distanza di tempo), 2 no, 1 non ha ancora
effettuato il TPO con uovo cotto. I 4 bambini con i
diametri medi del pomfo evocato dal prick test più
grandi (11, 12, 12 e 15 mm) non hanno presentato
reazioni avverse, nessuno dei bambini con il suddetto diametro inferiore a 7 mm ha presentato un
TPO positivo.
Quindi?
Si possono trarre conclusioni operative da tutto ciò?
Uno studio è del 1995, l’altro del 2002, nessuno se ne
è curato al di fuori dei confini italiani, nessuna delle li-
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nee guida disponibili ad oggi riguardo all’ allergia alimentare o alla dermatite atopica fa cenno al problema. Questa Direzione vietata è forse esagerata?
Carlo e i suoi amici 1 così concludono nel 1995:
“Therefore SPT with egg may be useful to predict egg
allergy before the introduction of that food into the
diet”. Seguiti nel 2002 da Giovanna e i suoi amici 2:
“The challenge should be preferably performed in
a protected environment, such as a hospital”. Irene
Berti e gli amici di Trieste già attuano una forma di
screening, anzi l’hanno estesa anche al latte vaccino
e non escluderebbero nessun alimento se non fosse
per un rapporto costo/benefici alto (ma lo sarebbe
in altre condizioni? Per esempio nell’ambulatorio di
un pediatra di famiglia, con un piccola quantità di
alimento naturale?).
Certo, effettuare a tutti i bambini con DA il prick test
per uovo e poi il TPO con lo stesso alimento in ospedale almeno a coloro che risultano positivi è cosa che
può mettere in difficoltà, ci sono Regioni in Italia che
sono fortemente sottodimensionate quanto a Centri
Allergologici che effettuano il TPO per i bambini con
una sospetta reazione avversa ad alimento già avvenuta, figuriamoci assolvere alle esigenze di chi l’ alimento non l’ ha ancora proprio ingerito. E neanche si
può dire di far così solamente per i bambini con DA
moderato-grave: nella popolazione di Monti et al. 2, il
49% di bambini con DA lieve presentarono una reazione avversa.
Non vi nascondo che, nella mia pratica ambulatoriale, io il prick test con uovo lo faccio a tutti i bambini
con DA che non hanno ancora ingerito l’ uovo. Chi
mostra un risultato positivo fa la sua prima introduzione in day hospital. È un atteggiamento generalizzabile? Qualcun altro oltre a me e Irene lo fa? Ho letto brevemente dell’esperienza di Stefano Mazzoleni,
in uno degli abstract presentati al Congresso SIAIP di
quest’anno, anche lui lo fa, ha risultati simili a quelli
di Carlo Caffarelli, di Giovanna Monti, ai miei. E voi?
Che ne dite? Fatevi sentire, se vi va rifletteteci sopra,
magari davanti ad una scodella di maccu, per chi vuole provare sotto la bibliografia vi è la ricetta, sempre
nissena, ché io nisseno sono.
Bibliografia
1
2
Caffarelli C, Cavagni G, Giordano S, Stapane I, Rossi C.
Relationship between oral challenges with previously
uningested egg and egg-specific IgE antibodies and skin
prick tests in infants with food allergy. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1215-20.
Monti G, Muratore MC, Peltran A, Bonfante G, Silvestro
L, Oggero R, Mussa GC. High incidence of adverse reactions to egg challenge on first known exposure in young
atopic dermatitis children: predictive value of skin prick
test and radioallergosorbent test to egg proteins. Clin Exp
Allergy 2002;32:1515-9.
Maccu
Lasciare per una notte 800 grammi di fave secche sgusciate in acqua aromatizzata con semi di finocchietto selvatico.
Versare l’acqua e le fave in un recipiente di terracotta e cuocere a fuoco lento. Prima di ultimare la cottura, aggiungere
300 grammi di cicoria già cotta. Amalgamare il tutto e schiacciare le fave con una forchetta in modo da ottenere una
crema molto densa. Salare e pepare, condire con olio di oliva. Da mangiare con la pasta o con crostini di pane strofinati con aglio.
Porto turistico, Santa Maria di Leuca - Daniele Bove
Villa Moresca, Santa Cesarea Terme - Daniele Bove
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