Red Flags
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Red Flags
Identificazione e implicazioni cliniche delle Red Flags nelle patologie dell’arto inferiore Filippo Maselli PT, BSc, MSc, OMT, Genova University Per i pazienti il dolore muscoloscheletrico è un motivo molto frequente di consulto da professionisti sanitari (Larsson et al. 2009; Walsh et al. 2008) La fonte di dolore può essere identificata in alcune condizioni muscoloscheletriche, in molti altri casi la fonte di dolore non è identificabile, come può avvenire nel dolore cronico……. cosa ne deriva Imaging source: Carlson H., Carlson N. An overview of the management of persistent musculoskeletal pain Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease April 2011 3: 91-99, Sappiamo dalla letteratura che le serie patologie alla colonna rappresentano solo l’1% dei casi di dolore al rachide nella popolazione generale, ma nell’arto inferiore? Quindi…… la possibilità di individuare segni e sintomi, le Bandiere Rosse, espressione di problematiche importanti è una necessità primaria per il FT che si occupa del trattamento di disturbi msc Il percorso……… A. W HAT B. W HO C. W HY D. W HICH E. W HEN and HOW What is a Red Flag? Definizioni …anamnesi ed indizi clinici che possono indicare la presenza di gravi patologie non manifeste… Arce D, Sass P, Abdul-Khoudoud H. 2001. Recognizing Spinal Cord Emergencies. Am Fam Physician:64:631-8 …i cui segni e sintomi possono mimare una disfunzione neuromuscolare o muscoloscheletrica Goodman CC, Screening for Medical Problems in Patients with Upper Extremity Signs and Symptoms. J Hand Ther. 2009 Nov 25. Segni e sintomi trovati nell’anamnesi e all’esame clinico che possono collegare un disturbo ms ad una grave patologia. Sizer P, Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain. Pain Pract. 2007 Who first used the term red flag? L’uso delle Bandiere rosse deriva dal periodo dell’Impero romano. Il colore rosso rappresentava spargimento di sangue, il loro simbolo di guerra Dal 1899 sono utilizzate nel settore automobilistico come arresto assoluto. L’introduzione esatta del termine e dell’immagine della Bandiera Rossa nella scienza medica rimane un mistero. - In Medline risale al 1973. - Waddell la introdusse nel glossario della fisioterapia nel 1998 In medicina il significato di Bandiera rossa non è ancora univoco e rimane molto vario. Mutsaers B, DTOspecial, Red Flags of the neck and shoulder area – a review of the literature, januari 2008:27-35; Why Identify a red flag? BENEFICI PER IL FT: - Ridurre il rischio di un trattamento controindicato - Identificare una cura appropriata - Consentire la differenziazione strutturale quando possibile - Cambiare drasticamente in positivo la prognosi del paziente Which serious patology? Viscerogenic & other Causes of HIP, GROIN, BUTTOCK, KNEE and ANKLE Pain modificata da: Goodman CC, Differential Diagnosis for physical therapists, 2007. Cancer Leukemia, testicular, spinal cord tumors, prostate, lymphoma, Bone tumor (primary or regional metastases) Osteoid osteoma, Chrondrosarcoma, Giant cell tumor, Ewing's sarcoma, Soft Tissue Sarcomas CVD Hemophilia (Gastrointestinal bleeding), AAA, IAA, IIAA (internal iliac artery), Ischemia of sciatic nerve, PVD, PAD,, DVT, blood clot Raynaud's Phenomenon (non common in toes), Superficial vein inflammation, Buerger's Disease, Renal/ Urologic Upper urinary tract problems affecting the kidneys or ureters (inflammation, infection, obstruction), Prostate impairment (prostatitis, benign prostatic hyperplasia or BPH, prostate cancer), Kidney stones (nephrolithiasis, ureteral or renal colic) Gastrointestinal Fluid in peritoneal cavity: Ascites (cirrhosis), Cancer, Hyperaldosteronism, Megacolon, Crohn's desease, or other retroperitoneal infection Gynecolo gic Cancer, Endometriosis, Ectopic pregnancy (not common), Sexually transmitted infection, Pelvic inflammatory desease (PID), Pregnancy, vaginal delivery, endometriosis Other Diabetes mellitus (diabetic neuroppathy), Chronic alcohol use, Psychogenic (nonorganic), Infection (usually intra-abdominal or intraperitoneal): psoas abscess (Diverticulitis, Crohn's disease, Appendicitis, Pelvic inflammatory disease, bacterial endocarditis, wound contamination, Any other source of infection, including dental, Renal infection, Infective spondylitis (vertebra), Osteomyelitis (upper femur, tibial) Sacroiliac joint infection); Stress reaction or fracture; Osteochondritis Dissecans,Trauma (physical, sexual, birth, violence), Inguinal or femoral hernia (abdominal wall abnormality), joint impairment: Subluxation, dislocation, dysplasia, Avascular necrosis (osteonecrosis), Slipped capital femoral epiphysis (SCFE), Legg-Calvè-Perthes disease, Septic arthritis (hip, sacroiliac), aseptic necrosis, Total hip, knee or ankle arthroplasty failure (loosening, infection, bone loss, subsidence), cellulitis When and How identify red flag? - Alcune condizioni patologiche non mostrano i sintomi nelle fasi iniziali e non possono essere trovati con l’esame clinico, il paziente può presentarsi da noi per altri problemi - Alcune manifestazioni invece mostrano segni e sintomi nelle fasi iniziali che grazie ad un’accurata valutazione (anamnesi ed esame fisico) possono essere rilevate (es: sindr. paraneoplastiche) - Alcune condizioni patologiche hanno una bassa prevalenza e non esistono test per identificarne la loro presenza, se non quando la loro manifestazione clinica è oramai evidente. HOW Guidelines for decision making in the screening process: …per questo Ma quali sono i segni e sintomi che ci devono insospettire dell’esame soggetivo HOW Sintomi Costituzionali : Allarme • • • • • • • • • • • • Febbre (>37.5-38.3 °C (°F 100-101) Cambiamenti notturni della temperatura Diaforesi (sudorazione inspiegabile) Sudorazione notturna (si può verificare anche durante il giorno)* Nausea Vomito Diarrea Pallore Sbandamenti/svenimenti Fatica Perdita di peso inspiegabili (10 p. o 4.5 kg o > 5-10% del peso corporeo) in 3-6 months) Esami di lab. alterati (VES >50mm/h (LR+ 18), >100mm/h (LR+55); ematocrito ridotto< 30%; WBC >=12.000) * si verificano di frequente nelle persone affette da HIV. Sudorazioni notturne profusa che non riguarda l'esercizio fisico, ma si verifica principalmente durante il sonno. cosa si può trovare invece nell’esame oggetivo • • • • • • • • • • • Aspetto generale Masse o noduli sul corpo (linfonodi o nei) Aneurisma aortico o di altre importanti arterie (iliaca, femorale) Masse dell’apparato muscoloscheletrico Deformità ossee, muscolari, altro (causate da affezioni specifiche) Spasmi muscolari Deficit neurologici inusuali Marcata restrizione dei movimenti (caratteristici per ogni distretto) Esiti di traumi (fratture franche o da stress) Segni locali di flogosi Positivià a screening tools avanzati HOW • HOW Masse o noduli sul corpo (linfonodi o nei) • HOW Aneurisma aortico e/o di altre importanti arterie degli aa inf Uomini> 55aa; Hx: Arterosclerosi, diabete, fumo, problemi cardiaci e/o del sistema arterioso, ipertensione, iperlipidemia, storia familiare; donne> 75aa; 85% degli AAA si trova in pazienti con questi profili Le AI dal 10-20% dei pz con AAA, Isolati sono rari (0.03%) Aneurismi dell'arteria femorale sono frequentemente bilaterali. - 10% degli AAA causato da trauma, processo infiammatorio, Infettivo - <?% degli AAA malformazioni genetiche - <?% AAA da cause non specifiche È possibile auscultarli Ichiro Sakamoto et al., RadioGraphics 2005; 25:S213–S227 Isselbacher EM, Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms, Circulation 2005;111;816-828; • Masse dell’apparato muscoloscheletrico L’osso è il 3° sito più frequente sede di metastasi… Osteosarcoma: - Forma più comune di cancro alle ossa - Si verifica in genere fra i 10-25aa (m> f) - Di solito si trova nella epifisi delle ossa lunghe Esame fisico - Dolore persistente, gonfiore, perdita di mobilità - Fratture patologiche - Malessere, fatica, Perdita di peso inspiegabile Condrosarcoma: HOW - Cancro della cartillagine - Molto comune da >40 aa (m> f) - Tumore a crescita lenta tipico della pelvi, ossa lunghe o nella spalla. Esame fisico - Presentazione variabile che può mimare un problema meccanico quando ha dimensioni sufficienti Osteoma osteoide: - Tumore benigno osteoblastico, non canceroso - Molto comune nei giovani (maschi> femmine) - Area traslucente alle rx circondata da sclerosi ossea Esame fisico - Dolore notturno intenso che diminuisce drasticamente con l’aspirina - Dolorabilità alla palpazione e calore locale Se insieme a…… • tessuti molli o masse che persistono a crescere, sia se dolorose che no • ogni donna che presenta dolore al petto, al seno, in zona ascellare, alla spalla ad eziologia sconosciuta, specialmente in presenza di una storia positiva medica (personale o famigliare) di cancro • ogni uomo con dolore pelvico, all’inguine, sacroiliaco, o mal di schiena accompagnato da sciatica e storia di cancro alla prostata • dolore, in particolare al carico, che persiste per più di 1 settimana ed è peggiore di notte • qualsiasi sanguinamento inspiegabile da qualsiasi zona HOW I sette segni Changes in bowel or bladder habits A sore that does not heal in 6 weeks Unusual bleeding or discharge Thickening or lump in breast or elsewhere Indigestion or difficulty in swallowing Obvious change in a wart or mole Nagging cough or hoarseness Troviamo anche…….. 7 SEGNI di allarme precoce + 2 SEGNI dell'esame del FT For the physical therapist Proximal muscles weakness Change in deep tendon reflexes HOW • Affezioni specifiche del complesso coxofemorale Necrosi avascolare della testa femorale Malattia di LeggCalvé-Perthes Scivolamento dell’epifisi della testa femorale Dati Anamnestici Significativi - Utilizzo prolungato di corticosteroidi (in pz con asma, AR, LES) - Precedente necrosi avascolare al femore controlat - Traumi Dati Anamnestici Significativi - Bambini di 5-8 anni con dolore all’inguine/coscia Dati Anamnestici Significativi - Adolescenti sovrappeso 12-15 anni, MF 2,5:1 - Recenti traumi o picchi di crescita Segni Esame Clinico - Insorgenza graduale del dolore, all’inguine, coscia,o lato mediale del ginocchio; - peggiora col carico - Rigidità dell’anca: restrizione principalmente in InR, Flex, Add Segni Esame Clinico - Deambulazione in atteggiamento antalgico - Dolore aggravato dai movimenti dell’anca, specialmente abduzione e rotazione interna Segni Esame Clinico - Dolore all’inguine esacerbato dal carico - Arto atteggiato in ExR - Limitazione del ROM in InR HOW • Esiti di traumi (fratture franche o da stress) Cosa ci deve riferire il paziente: • Storia di trauma (anche cadute minori e/o sollevamenti pesanti per pz anziani o osteoporotici, violenza domestica, incidente auto/moto) • >70 anni • Uso prolungato di steroidi o chemioterapici • donna • Storia di cancro • Infezioni Cosa possiamo trovare: - Dolore locale - Dolore al carico - Deformità - Edema - Ecchimosi - Perdita di funzione - Perdita di mobilità - Posizioni anomale o preternaturali • HOW Esiti di traumi (fratture franche o da stress) Ottawa Knee Rules Rx necessaria per i pazienti con infortunio e con uno qualsiasi di questi risultati: - 55 anni o più vecchi - dolorabilità isolata della rotula (nessuna dolorabilità diversa dalla rotula) - dolorabilità alla testa del perone - incapacità di flettere a 90° - incapacità di sopportare il peso sia nell'immediato sia nel PS per 4p OKR in children (Bulloch et al . Ann Emerg Med) - 750 bambini in età 2-16 (media 11,8) che avevano subito una lesione traumatica al ginocchio entro i 7 giorni - 70 fratture, tutte sono state individuate utilizzando le OKR: 100% di sensibilità Pittsburgh Knee Decision Rules (Seaberg, 1994-1998) - 12 anni o maggiore di 50 - Sn 92-99%, Sp 57-60%, meno RX 78% - Meglio delle OKR (97% Sn – 27% Sp) Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA, Cacciotti TF, Sivilotti MLA. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996; 275:611-615. HOW • Esiti di traumi (fratture franche o da stress) Ottawa Ankle Rules (Stiell IG, MoKnight RD, Greenberg GH, et al. Implementation of OAR. JAMA 1994; 271:827:832.) - Palpare fino a 6cm del terzo distale di tibia e perone - Non usare in pz sotto i 18 aa - Dare istruzioni scritte e favorire il follow-up da 5 a 7 giorni se il dolore e la capacità di camminare non sono migliorate - Il giudizio clinico dovrebbe prevalere sulle OAR se il paziente: è ubriaco o non cooperativo è distratto da altre lesioni dolorose è diminuita la sensibilità nelle gambe è impedita la palpazione della dell’osso a causa di un gran gonfiore evidente • HOW Esiti di traumi (fratture franche o da stress) Tuning fork test Tiru e coll. Sn 0,96 e Sp 0,86 Per fratture del collo del femore. Patellar Pubic Percussion Test fulcrum test+ HOW HOW Altre Prediction Rule per la TVP - Utilità diagnostica simile alle Wells CDR Constans J, et al, Am J Med, 2003 Valutazione Capacità predittiva 1. Genere maschile 2. Paralisi o immob dell’a. inf. 3. Confinamento a letto > 3gg 4. Gonfiore dell’arto inferiore 5. Dolore unilaterale all’a. inf. 6. Altra diagnosi non plausibile > 3 60-80% possibile 1-2 30% possibile < 0 5% possibile - La maggior parte dei trombi delle vene del polpaccio si dissolvono completamente senza terapia - Incidenza annua di 80/100.000 – sottostimato - Negli ospedalizzati 20-70% - Generalmente età > 40 a - Le calze elastiche sotto il ginocchio riducono il rischio di sindrome post-trombotica (26% VS 49% in 2 anni) HOW Valutazione TVP Anamnesi - La valutazione clinica al letto è scarsamente sensibile e accurata - L’edema è il sintomo più specifico, ma quello massivo con cianosi e ischemia è raro - Dolore alla gamba nel 50% pazienti - Segni di embolia polmonare 10% pz - Il dolore alla palpazione non si correla alla dimensione, area o estensione del trombo Esame fisico - Dolenzia alla palpazione nel polpaccio e coscia mediale (decorso vene dolori lontani da queste aree indicano altre diagnosi - Pz con tromboflebite superficiale hanno alte probabilità di TVP - Febbre a volte – leggera - Segno di Homans: presente in meno di 1/3 pz con TVP confermata e in oltre il 50% di pz in assenza di TVP - Singoli risultati clinici sono inadeguati per rilevare TVP - Wells CPR più utile per determinare la probabilità Altre presentazioni cardiovascolari…. Peripheral Arterial Occlusive Disease (PAD) Arteriopatia Obliterante - La prevalenza media dell’AO: 3-10% età 50-69 a; 15-20% età ≥ 70 a - >afro-americani rispetto ai bianchi (2:1) - Diabete di tipo II, Fumo, Sedentarietà, ipercolesterolemia, ipertensione Esame fisico - Claudication Intermittente (attenzione ai pz che a causa di condizioni limitanti esercizio fisico o sedentarietà, sono asintomatici possono avere una grave PAD - Estremità fredde - polso pedidio diminuito (attenzione alle assenze congenite) - ABI (ankle-brachial index) anormale - Treadmill test + HOW Ischemia critica o “Critical Limb Ischemia” (CLI) - flusso ematico a riposo non è più sufficiente (implica la cronicità del processo) - anossia, morte cellulare, alterazioni del trofismo cutaneo e annessi, ulcerazioni, necrosi e/o gangrena - l'estrema conseguenza è l'amputazione degli aa inf. - l’incidenza annuale della CLI, per la EU e USA è di 0.5-1 per 1.000. Esame Fisico: - presenza di dolore ischemico cronico, continuo, a riposo e/o presenza di ulcere o gangrena - Nei pz con concomitanti patologie del SNP (es. diabetici) il dolore può essere assente o atipico. Ischemia acuta degli arti inferiori (ALI) - Rapida e improvvisa riduzione della perfusione causa di un evento embolico o trombotico locale - Può presentarsi anche in assenza di una preesistente PAD. HOW CAGE QUESTIONNAIRE C-have you ever though you should Cut down on your drinking? A-have you ever been Annoyed by criticism of you drinking? G-have you ever felt Guilty about your drinking? E-do you ever have an Eye-opener (a drink or two) in the morning? Sensitivity 0,93, Specificity 0,76 Two or more positive responses are strongly associated with addiction Bernadt MW, Lancet, 1982 HOW HISTORY(patient profile/interview begins) REVIEW RELEVANT MEDICAL HISTORY REVIEW OF SYSTEMS (GENERAL HEALTH) REVIEW OF SYSTEMS SPECIFIC SYSTEMS PHYSICAL EXAMINATION EVALUATION OF DATA (durante tutto il processo) TREAT TREAT AND REFER REFER ONLY PT and/or Patient contact MD Modificato da: WG Boissonault. Primary Care for the Physical Therapist, Examination and triage. Elsevier e da: Sullivan KJ, Hershberg J, Howard R, Fisher BE. Neurologic differential diagnosis for PT. JoNPT, 28(4), 2004. PER CONCLUDERE… Comunque agire rapidamente e razionalmente se…… I fattori che richiedono immediatamente un medico dovrebberò includere risultati come: - perdita o alterazione della coscienza, - rapida progressione di deficit neurologici, - masse pulsanti addominali, - anomali segni vitali: respirazione, polso, pressione arteriosa, temperatura Sizer PS, et al. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain. Pain Pract. 2007 Mar;7(1):53-71. PER CONCLUDERE… PER CONCLUDERE… “Lo scopo del fisioterapista non è quello di identificare la patologia che sottende al quadro disfunzionale del paziente, tra due o più malattie possibili, ma è quello di saper riconoscere i sintomi e i segni che hanno bisogno della consulenza di un altro professionista medico, attraverso un complesso processo di RAGIONAMENTO CLINICO e DECISION MAKING, fondendo i risultati di una corretta anamnesi ed un appropriato esame fisico” GRAZIE per l’ascolto