Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia. Revisione della

G It Cons - vol. IV - n. 3, pp. 183-194
Luglio-Settembre 2006
Gianluca Plotino
Laura Buono
Nicola Maria Grande
Francesco Somma
Università Cattolica del Sacro Cuore
di Roma
Istituto di Clinica Odontoiatrica
Direttore: Prof. Renzo Raffaelli
Cattedra di Endodonzia
Titolare: Prof. Francesco Somma
Corrispondenza:
Dott. Gianluca Plotino
Via Eleonora Duse, 22
00197 Roma
Tel.: 068072289 – Fax: 0688644341
Cell.: 3396910098
E-mail: [email protected]
Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia.
Revisione della letteratura.
Parte I: accesso, preparazione e irrigazione
Clinical applications of ultrasonics in endodontics. Review of the literature.
Part I: Access, cleaning and shaping
RIASSUNTO
Negli ultimi anni si è assistito ad un
crescente sviluppo di strumenti e tecniche, che hanno notevolmente migliorato la predicibilità e la prognosi
del trattamento endodontico. I maggiori vantaggi sono stati portati dall’introduzione e dallo sviluppo del microscopio operatorio e delle fonti ad ultrasuoni con numerose punte a disposizione per le diverse situazioni cliniche.
Gli ultrasuoni con un range di frequenza in KHz sono ampiamente usati nella pratica clinica, specialmente nel
campo della parodontologia, dell’endodonzia, della conservativa e della
protesi. Gli ultrasuoni possono migliorare la qualità del trattamento e rappresentano un aiuto importante per risolvere i casi più complessi. Sin dalla
loro introduzione in endodonzia, gli
ultrasuoni sono diventati sempre più
utili in molte applicazioni cliniche,
quali l’apertura della cavità d’accesso,
la preparazione e l’otturazione dei canali radicolari, la rimozione di ostruzioni e di materiali intracanalari, l’endodonzia chirurgica.
Da questa review della letteratura risulta evidente che l’uso di diverse punte
ad ultrasuoni può garantire una serie
di vantaggi nella riuscita delle prestazioni endodontiche e che l’integrazione con altre moderne tecnologie, associate a migliorati materiali e tecniche,
ha oggi cambiato il modo di lavorare
in endodonzia.
Nella prima parte di questo lavoro ver-
ranno descritte ed approfondite le applicazioni cliniche degli ultrasuoni
nella pratica endodontica durante le
fasi di accesso all’endodonto, di preparazione dei canali radicolari e di irrigazione canalare.
Parole chiave:
Endodonzia, innovazioni, ultrasuoni.
ABSTRACT
The last years have seen an accelerating in development of techniques and
tools which have dramatically improved the predictability of successful
treatment outcomes. The biggest technical advantages have come from microscopes and ultrasonics. Ultrasound
in the KHz frequency range is used widely in clinical dentistry. The most
common uses are in the fields of periodontology, endodontics and restorative dentistry. Ultrasonics could enhance quality of treatment and represent
an important adjunct to solve difficult
cases. Since its introduction into endodontics, ultrasonics has become increasingly useful in a number of applications in clinical practice such as access cavity opening, cleaning, shaping
and obturation of root canals, removal
of intracanal materials and obstructions and endodontic surgery. It is evident from this overview that the use of
different ultrasonic tips can provide several advantages in the clinical endodontic performances and that integration of specific technology, coupled
© Copyright 2006, CIC Edizioni Internazionali, Roma.
with enhanced techniques and materials have totally changed the way endodontics are practiced.
In the first part of this study it will be
analysed the clinical applications of ultrasonics in endodontics regarding of
their use during the access phase of the
endodontic treatment and for cleaning
and shaping the root canal system.
In conventional access procedures, ultrasonic tips are indispensable for access refinement, locating MB2 canals
in upper molars and accessories canals
in the other teeth, finding calcified canals in any tooth and the removal of
attached pulp stones. In looking for
MB2 canals in upper molars, ultrasonics are excellent for removing the secondary dentin that often slopes off
the mesial wall. This is what occludes
the MB2 canal. Ultrasonics also
perform well when breaking through
the calcification that covers the canal
orifice. In these application bigger tips
must be used in the initial phases for
removing calcifications, interferences,
materials and secondary dentin; in the
more difficult phases of finding canal
orifices it should be required thinner
and longer tips.
Despite of the root canal preparation
performed with ultrasonically activated files was one of the most studied
aspect regarding ultrasound application in endodontics, to date the ultrasonically preparation of root canals
seem not to have a clinical application.
In fact, numerous are the studies that
have shown no differences between ultrasonic and traditional instrumentation techniques and that have underlined some negative aspects of the ultra-
183
Gianluca Plotino e Coll.
sonic preparation technique especially
in curved canals.
The effectiveness of irrigation relies on
both the mechanical flushing action
and the chemical ability of irrigants to
dissolve tissue. The flushing action of
irrigants helps to remove organic and
dentinal debris and microorganisms
from the root canal system. The flushing action created by syringe irrigation is relatively weak and dependent
not only on the anatomy of the root
canal system but also on the depth of
placement and the diameter of the
needle. Increase in the volume of irrigant does not significantly improve its
flushing action and its efficacy to remove debris. Larger apical canal shapes
also improve debridement and disinfection of canals, however, thorough
cleaning of the most apical part of any
preparation remains difficult. The only
way that you can effectively clean
webs and fins is through movement of
your irrigation agent. Ultrasonics are a
great help in cleaning these difficult
anatomical features. Investigations into the role of the irrigant and associated ultrasound vibration, have demonstrated that continuous movement of
the irrigant during canal preparation is
linked directly to the effectiveness of
the ultrasonic instrument because the
flushing action of irrigants may be
enhanced by using ultrasound.
Key words:
Endodontics, innovations, ultrasonics.
INTRODUZIONE
La strumentazione con ultrasuoni è
stata dapprima introdotta in odontoiatria dall’industria sotto forma di un
trapano (Catena, 1953; Balamuth,
1967). Questi strumenti venivano usati per la preparazione cavitaria prima
del restauro (Postle, 1958). Malgrado
questa tecnica abbia ricevuto commenti favorevoli (Oman & Applebaum,
1954; Nielsen et al., 1955), non è mai
divenuta popolare ed è stata rimpiazzata dall’introduzione del molto più
efficace manipolo ad alta velocità
(Street, 1959). Un ulteriore sviluppo si
184
è avuto quando Zinner (1955) propose
l’utilizzo di uno strumento ad ultrasuoni per rimuovere i depositi solidi
dalla superficie dentale. La strumentazione è stata migliorata da Johnson &
Wilson (1957) e lo scaler ad ultrasuoni
fu utilizzato nella rimozione della placca dentale e del tartaro. Ulteriori sviluppi dell’uso clinico degli ultrasuoni
hanno incluso lo sviluppo delle tecniche endodontiche ultrasoniche. Tale
concetto è stato dapprima introdotto
da Richman (1957) ma non è stato più
sviluppato sino all’articolo di Martin
nel 1976. Questi strumenti venivano
usati clinicamente nella preparazione
dei canali radicolari prima dell’otturazione. In due ulteriori articoli, Martin
et al. (1980a, 1980b) hanno dimostrato l’abilità dei K-File attivati con gli ultrasuoni nel tagliare la dentina. Il termine endosonics fu coniato da Martin e
Cunningham (1984, 1985) e definito
come sistema ultrasonico e sinergico
della strumentazione e disinfezione dei
canali radicolari.
Gli ultrasuoni sono una forma meccanica di energia. È energia sonora con
una frequenza superiore al limite umano udibile che è di 20 KHz. L’intervallo di frequenze impiegate nelle unità
ultrasoniche è tra 25 e 40 KHz (Stock,
1991). Per di più, manipoli a bassa frequenza che lavorano sia a 1.5 che 3
KHz sono stati sviluppati in diretta
competizione al vero dispositivo ad ultrasuoni (Laurichesse, 1985).
I dispositivi sonici sono stati anche sviluppati con una frequenza compresa
tra 1 e 8 KHz che è considerevolmente
inferiore alla frequenza di 30 KHz per
gli strumenti tradizionali ad ultrasuoni
(Lumley et al., 1994; Lloyd et al., 1996;
von Arx et al., 1998; von Arx & Kurt,
1999). I dispositivi a bassa frequenza
sono stati sviluppati perché è stata riportata una correlazione nell’incidenza delle alterazioni dentali con la regolazione della frequenza delle punte ad
ultrasuoni (Layton et al., 1996). Infatti,
gli strumenti sonici lavorano ad una
frequenza più bassa e producono stress
di taglio inferiori rispetto agli strumenti ad ultrasuoni (Ahmad et al., 1987a).
Apparecchi differenti possono quindi
cambiare la tipologia di vibrazione delle punte (Ahmad et al., 1993).
Molti differenti tipi di sistemi ad ultrasuoni sono stati sviluppati per l’uso in
endodonzia e sono basati su generatori di ultrasuoni magnetostrittivi e piezoelettrici (Walmsley, 1987; Lumley et
al., 1988). Vi sono infatti due metodi
base per produrre ultrasuoni (Laird &
Walmsley, 1991). Il primo è la magnetostrizione, che converte l’energia elettromagnetica in energia meccanica.
Una pila di metallo magnetostrittivo
nel manipolo è soggetta ad un campo
magnetico fisso ed alternato, come risultato del quale sono prodotte le vibrazioni. Il secondo metodo si basa sul
principio piezoelettrico. Viene usato
un cristallo che cambia dimensione
quando viene applicata una carica elettrica. Questa deformazione del cristallo
viene convertita in una oscillazione
meccanica senza produzione di calore
(Stock, 1991).
Gli ultrasuoni piezoelettrici hanno alcuni vantaggi se comparati alle prime
unità magnetostrittive. Offrono più cicli per secondo (Hz): 40 KHz contro i
24 KHz dell’altro metodo e le punte di
queste unità lavorano linearmente con
un effetto tipo pistone. Questo è ideale
in endodonzia ed è particolarmente
evidente quando si cercano canali nascosti e per la rimozione di perni e strumenti fratturati. In più, nella chirurgia
endodontica, questo movimento è
ideale per creare una cavità retrograda.
Una unità magnetostrittiva, d’altro
canto, crea più di un movimento a forma di “8” (ellittico). Questo non è
ideale né per l’endodonzia chirurgica,
né per quella non chirurgica. Le unità
magnetostrittive hanno anche lo svantaggio che la pila genera calore e devono essere raffreddate (Stock, 1991).
Applicazione degli ultrasuoni
in endodonzia
Sebbene gli ultrasuoni siano stati anche usati in odontoiatria per applicazioni terapeutiche e diagnostiche insieme alla pulizia degli strumenti prima
della sterilizzazione (Walmsley, 1988),
il loro principale utilizzo attualmente
rimane in relazione allo scaling dentale
e alla terapia dei canali radicolari
(Walmsley, 1988; Stock, 1991; Walmsley et al., 1992). Il concetto di una
odontoiatria minimamente invasiva
(Peters & McLean, 2001b) e il desiderio
di preparazioni microcavitarie ha stimolato nuovi approcci per il disegno
Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia. Revisione della letteratura. Parte I: accesso, preparazione e irrigazione
della cavità, inclusa l’applicazione degli ultrasuoni come sistemi di preparazione delle cavità (Sheets & Pasquette,
2002).
Numerose sono le applicazioni degli
ultrasuoni in endodonzia (Tab. 1):
1. rifinitura della cavità d’accesso, reperimento degli imbocchi canalari,
rimozione delle calcificazioni camerali;
2. preparazione canalare;
3. attivazione degli irriganti canalari;
4. rimozione delle ostruzioni intracanalari (strumenti fratturati, perni
endocanalari, perni metallici fratturati, coni d’argento);
5. rimozione della guttaperca e dei
carrier thermafil per il ritrattamento o la preparazione dello spazio
per il perno;
6. condensazione ultrasonica della
guttaperca;
7. posizionamento dell’MTA;
8. endodonzia chirurgica: preparazione e rifinitura cavitaria e posizionamento del materiale da otturazione
retrograda.
Nella prima parte di questa revisione
della letteratura, gli Autori analizzeranno le applicazioni delle tecniche
ultrasoniche nelle fasi di accesso all’endodonto, con particolare riguardo
alla rifinitura della cavità d’accesso, al
reperimento degli imbocchi canalari e
alla rimozione delle calcificazioni camerali, di preparazione canalare e di
irrigazione e detersione del sistema
dei canali radicolari. Nella seconda
parte verranno affrontate e descritte
le applicazioni delle fonti e delle punte ultrasoniche nei ritrattamenti canalari e quindi nella rimozione delle
ostruzioni intracanalari (strumenti
fratturati, perni endocanalari, perni
metallici fratturati, coni d’argento) e
della guttaperca e dei carrier thermafil
durante il ritrattamento o la preparazione dello spazio per il perno. La terza parte concluderà questa serie di articoli analizzando le applicazioni degli ultrasuoni per la condensazione
dei materiali endodontici, come la
guttaperca e il Mineral Trioxide Aggregate (MTA), ed in endodonzia chirurgica, dando particolare risalto alla
preparazione e rifinitura cavitaria ed
al posizionamento del materiale da
otturazione retrograda.
Rifinitura della cavità d’accesso,
•
Rifinitura della cavità d’accesso, reperimento degli imbocchi canalari, rimozione
delle calcificazioni camerali
•
Preparazione canalare
•
Attivazione degli irriganti canalari
•
Rimozione delle ostruzioni intracanalari (strumenti fratturati, perni endocanalari,
perni metallici fratturati, coni d’argento)
•
Rimozione della guttaperca e dei carrier thermafil per il ritrattamento o la preparazione dello spazio per il perno
•
Condensazione ultrasonica della guttaperca
•
Posizionamento dell’MTA
•
Endodonzia chirurgica (preparazione e rifinitura cavitaria e posizionamento
del materiale da otturazione retrograda)
Tab. 1 - Applicazioni degli ultrasuoni in endodonzia.
Clinical applications of ultrasonics in endodontics.
reperimento degli imbocchi canalari,
rimozione delle calcificazioni camerali
Una delle maggiori sfide che il dentista
generico deve affrontare è il reperimento dei canali, particolarmente in
quei casi in cui l’imbocco è stato obliterato da dentina secondaria o calcificato a causa della presenza di materiali
da restauro o in seguito a pulpotomia.
Ogni preparazione della cavità d’accesso in un dente calcificato determina la
possibilità di perforare e distruggere
quel dente. Ogni preparazione della cavità d’accesso eseguita in maniera scorretta rende molto più difficile ogni
procedura successiva. La mancanza di
un accesso rettilineo è forse la principale causa di strumenti fratturati (Fig.
1), di perforazioni e dell’impossibilità a
far giungere i file fino al forame apicale (Clark, 2004). Fortunatamente nuovi strumenti e procedure hanno notevolmente migliorato la predicibilità di
una corretta preparazione della cavità
d’accesso. I più importanti progressi
provengono dall’uso del microscopio,
di frese specifiche per l’accesso e degli
ultrasuoni (Buchanan, 2002). La visualizzazione al microscopio e gli strumenti ad ultrasuoni sono una sicura ed
efficace combinazione per raggiungere
ottimi risultati (Gorduysus et al.,
2001).
Nelle procedure convenzionali di apertura della camera pulpare, le punte ad
Fig. 1 - L’uso di uno strumento rotante prima
della rimozione precoce delle interferenze ne ha
determinato la separazione.
The use of a rotary instrument without a straight line access led to the fracture of the file.
ultrasuoni sono indispensabili per rifinire adeguatamente la cavità d’accesso
(Fig. 2), per localizzare il secondo canale della radice mesio-vestibolare nei
molari superiori (Fig. 3, a-b), per repe-
185
Gianluca Plotino e Coll.
a
b
Fig. 3 - Reperimento e allargamento dell’imbocco del secondo canale mesio-buccale (MB2) in un secondo molare superiore (a). La rimozione della dentina che sovrasta l’imbocco del MB2 è stata effettuata in modo rapido ed efficiente con punte ad ultrasuoni diamantate (b).
Fig. 2 - Cavità endodontica in un primo molare
superiore. La rifinitura con punte a ultrasuoni
diamantate permette una rifinitura con completa eliminazione delle interferenze mantenendo
una elevata visibilità anche con l’utilizzo del microscopio operatorio.
The orifice of the second mesiobuccal canal (MB2) in an upper second molar was located and enlarged (a).
Dentine spur upon the orifice was rapidly and effectively eliminated with the use of diamond-coated ultrasonic tips, thus permitting to easily locate the orifice of the canal (b).
Endodontic access cavity performed in an upper first
molar. Finishing the cavity walls with diamond ultrasonic tips permits to completely remove coronal
interferences maintaining a good visibility even
using the operating microscope.
rire canali calcificati in ogni dente (Fig.
4 a-b-c-d) e per la rimozione delle calcificazioni camerali (Fig. 5 a-b). Un accesso visibile e il perfetto controllo che
le punte da taglio ultrasoniche garantiscono durante la preparazione dell’accesso, li rendono strumenti indispensabili per i dentisti, soprattutto per il
trattamento dei molari. La preparazione dell’accesso di un molare è difficile
per tutti i clinici. Gli ultrasuoni hanno
reso possibile un miglior ottenimento
dell’accesso in questi denti difficili in
molto meno tempo. Nel reperimento
del 4° canale nei molari superiori, gli
ultrasuoni sono eccellenti nel rimuovere quella dentina secondaria che è
spesso adesa alla parete mesiale,
ostruendone l’accesso. Le punte ad ultrasuoni che hanno estremità appuntite non sono indicate a questo scopo
poiché possono mutilare i solchi nel
pavimento della camera pulpare, che
partendo dal canale mesio-vestibolare
ci possono indirizzare e condurre nella
ricerca del 4° canale.
Un buon riferimento da ricordare
quando si cercano canali nascosti è che
186
Fig. 4 - Reperimento del canale vestibolare calcificato in un primo premolare superiore fratturato (a,
b, c); la preparazione dell’istmo è stata effettuata con punte ad ultrasuoni (d).
Location of the buccal calcified canal in a first upper fractured premolar (a, b,c); isthmus was prepared using
ultrasonic tip (d).
a
b
Fig. 5. - Presenza di una estesa calcificazione in camera pulpare di un primo molare superiore (a). La
rimozione di questa è particolarmente facilitata dall’utilizzo di punte ad ultrasuoni (b).
Large pulp stone in an upper first molar (a). It was effectivaly and safely removed through the use of ultrasonic tips (b).
Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia. Revisione della letteratura. Parte I: accesso, preparazione e irrigazione
la dentina secondaria è generalmente
biancastra o opaca, mentre il pavimento della camera è più scuro e più grigiastro in composizione. Gli ultrasuoni
si comportano anche bene per oltrepassare le calcificazioni che ricoprono
gli imbocchi dei canali. In questa applicazione le punte più grandi devono
essere usate nelle fasi iniziali per rimuovere calcificazioni, interferenze,
materiali e dentina secondaria; nelle
fasi più difficili di reperimento degli
imbocchi canalari dovrebbero essere
usate punte più sottili e più lunghe.
Preparazione canalare
In passato si era presa in considerazione la possibilità di pulire e sagomare i
canali radicolari unicamente con gli
ultrasuoni. Gli strumenti ultrasonici
sono stati introdotti nella preparazione dei canali radicolari nel 1957 da Richman. Nel 1980, Martin et al.
(1980a, 1980b) dimostrarono la capacità di tagliare la dentina di K-File attivati con ultrasuoni. Un’unità ultrasonica, progettata da Cunningham e
Martin, è stata presentata e adattata
per essere impiegata in endodonzia
nel 1982. Barnett et al. (1985a, 1985b)
e Tronstad et al. (1985) sono stati i
primi a riportare l'impiego di uno
strumento sonico per l'endodonzia.
Numerosi studi hanno dimostrato che
i canali preparati con strumenti sonici ed ultrasonici si presentano significativamente più puliti di quelli preparati con strumenti manuali (Cunningham & Martin, 1982a; Cunningham
et al., 1982b; Cunningham et al.,
1982c; Martin & Cunningham, 1985;
Nehammer & Stock, 1985; Tang &
Stock, 1989a; Tang & Stock, 1989b;
Prati et al., 1994). Numerosi studi
hanno analizzato le differenti caratteristiche di un file attivato tramite ultrasuoni, come l'efficacia di taglio
(Martin et al., 1980a; Martin et al.,
1980b; Miserendino et al., 1988; Hennequin et al., 1992; Gulabivala et al.,
1993; Lumley et al., 1996a; Lumley et
al., 1996b; Lumley et al., 1996c), valutazioni microbiologiche (Ahmad
1989; Rodriguez & Biffi 1989; Ahmad
et al., 1990), le caratteristiche della
preparazione del canale radicolare
(Chenail & Teplitsky, 1985; Kielt &
Montgomery, 1987; Ahmad & Pitt
Ford 1989b; Dummer et al., 1989;
Murgel et al., 1991; Lumley & Walmsey 1992; Lumley et al., 1992; Briseno
et al., 1993; Lumley et al., 1993; Torabinejad, 1994), gli aspetti meccanici e
tecnici dei file e dei manipoli (Lumley
& Walmsley, 1991; Lumley et al.,
1991; Lumley et al., 1994; Lumley,
1996; Lumley et al., 1996d) e le implicazioni cliniche (Martin & Cunningham, 1982a; Martin & Cunningham,
1982b; McKendry, 1990; Lee et al.,
1991; Vansan et al., 1997). Nonostante i risultati iniziali fossero buoni, gli
studi sugli strumenti sonici ed ultrasonici hanno dato risultati contrastanti. Infatti, altri studi non sono riusciti a dimostrare la superiorità di
questi strumenti come tecnica di strumentazione primaria, in quanto l'alesaggio non risultava migliore di quello ottenuto con gli strumenti manuali (Barnett et al., 1985b; Langeland et
al., 1985; Pedicord et al., 1986; Ahmad et al., 1987a; Ahmad et al.,
1987b; Reynolds et al., 1987; Stamos
et al., 1987; Ahmad et al., 1988; Baker
et al., 1988; Chenail & Teplitsky 1988;
Goldberg et al., 1988; Goldman et al.,
1988; Ahmad & Pitt Ford 1989a; Biff
& Rodrigues, 1989; Briggs et al., 1989;
DeNunzio et al., 1989; Ehrlich et al.,
1989; Loushine et al., 1989; Pugh et
al., 1989; Walker & del Rio, 1989;
Yahya & ElDeeb, 1989; Mandel et al.,
1990; Walker & del Rio, 1991; Smith
& Edmunds, 1997; Smith & Edmunds,
1998). La relativa inefficienza dell'alesaggio ultrasonico è stata attribuita alla costrizione del file all'interno di
uno spazio canalare non svasato
(Walmsley et al., 1989). L'impiego attivo degli ultrasuoni per pochi minuti
dopo la strumentazione manuale invece è stato associato ad una maggior
pulizia del canale o dell'istmo canalare rispetto alla sola preparazione manuale (Goodman et al., 1985; Lev et
al., 1987; Haidet et al., 1989; Metzler
& Montgomery 1989; Archer et al.,
1992).
Nonostante la preparazione canalare
realizzata tramite file attivati con gli ultrasuoni sia uno degli aspetti più studiati tra le applicazioni degli ultrasuoni in endodonzia, ad oggi la preparazione completa dei canali radicolari
tramite ultrasuoni non sembrerebbe
avere più un'applicazione clinica.
Attivazione degli irrigatori canalari
L’efficacia dell’irrigazione si fonda sia
sulla diffusione meccanica, che sull’abilità chimica degli irriganti di dissolvere il tessuto (Abou-Rass & Piccinino,
1982; Lee et al., 2004b). Il flusso degli
irriganti aiuta a rimuovere detriti organici e dentinali e microrganismi dal canale (Baker et al., 1975). Il flusso creato dall’irrigazione è relativamente debole e dipende non solo dall’anatomia
del sistema canalare ma anche dalla
profondità e dal diametro dell’ago
(Abou-Rass & Piccinino, 1982; Chow,
1983; Teplitsky et al., 1987). Infatti, gli
irriganti riescono a progredire di solo 1
mm oltre la punta dell’ago (Ram,
1997). L’aumento del volume degli irriganti non incrementa significativamente il flusso e l’efficacia nel rimuovere i detriti (Walter et al., 2002). Diametri di preparazione apicale più ampi
migliorano la disinfezione dei canali
radicolari (Abou-Rass & Piccinino,
1982); tuttavia pulire l’intero spazio
canalare risulta quasi impossibile (Wu
& Wesselink, 1995).
L’unico modo per pulire è attraverso il
movimento dell’agente irrigante
(Baumgartner & Cuenin, 1992) in
quanto non è possibile pulire meccanicamente diverse zone dello spazio endocanalare (Figg. 6 e 7). Gli ultrasuoni
sono un grande aiuto nella pulizia di
questi tratti anatomici difficili (Figg. 8
e 9). Indagini circa il ruolo dell’irrigante associato alla vibrazione ultrasonica
hanno dimostrato che il movimento
continuo dell’irrigante durante la preparazione canalare è direttamente collegato all’efficacia dello strumento ultrasonico (Griffiths & Stock, 1986; Ahmad et al., 1987a; Ahmad et al., 1987b;
Krell & Johnson, 1988; Krell et al.,
1988; Baumgartner & Cuenin, 1992).
Jensen et al. (1999) hanno proposto
una tecnica per la pulizia canalare attivando passivamente un file sonico o
ultrasonico nel canale dopo strumentazione manuale. Attivazione passiva
significa che non c’era tentativo di
portare lo strumento a contatto con le
pareti canalari.
Il flusso degli irriganti potrebbe quindi
essere aumentato dall’uso degli ultrasuoni (Ahmad et al., 1987b; Teplitsky
et al., 1987; Druttman & Stock, 1989;
Stock, 1991; Cheung & Stock, 1993).
Ciò sembra aumentare l’efficacia delle
187
Gianluca Plotino e Coll.
Fig. 8 - Otturazione tridimensionale di un secondo molare inferiore in cui si è evidenziata una
complessa anatomia apicale. Lo svuotamento del
contenuto organico ed inorganico dei canali
radicolari è facilitato dall’attivazione dei liquidi
irriganti mediante ultrasuoni.
Fig. 6 - Otturazione tridimensionale di un ampio
canale laterale presente nel terzo medio di un incisivo laterale superiore, grazie all’ottimale detersione ottenuta anche attraverso l’attivazione
degli irriganti canalari con file ultrasonici.
Three-dimensional obturation of a large lateral canal
in the middle third of a lateral upper incisor. This was
obtained thanks to the optimal cleaning of the root
canal system that was achieved also through the activation of the irrigating solution with ultrasonic files.
Fig. 7 - Otturazione tridimensionale di un primo
molare inferiore in cui si è evidenziata una complessa anatomia apicale.
soluzioni irriganti nel rimuovere detriti organici ed inorganici dalle pareti
del canale radicolare (Martin et al.,
1980b; Weller et al., 1980; Cunningham & Martin, 1982a; Cunningham
et al., 1982b; Cunningham et al.,
1982c; Giangrego, 1985; Goodman et
al., 1985; Stamos et al., 1987; Teplitsky
et al., 1987; Krell et al., 1988; Stock,
1991; Cheung & Stock, 1993; Lumley
et al., 1993; Cameron, 1995a ; Cameron, 1995b ; Jensen et al., 1999; Ardila
et al., 2003; Sabins et al., 2003; Ferreira et al., 2004; Lee et al., 2004b). Un
motivo di questo potrebbe essere che
durante l’irrigazione ultrasonica una
maggiore velocità e volume d’irrigante
viene a crearsi nel canale (Lee et al.,
2004b).
Gli apparecchi ultrasonici sono progettati per permettere all’irrigante di pas-
a
b
c
Three-dimensional obturation of a mandibular first
molar with a complex apical anatomy.
Three-dimensional obturation of a mandibular
second molar with a complex apical anatomy. The
complete removal of the organic and inorganic contents of the root canal system was made easier throughout the ultrasonic activation of the irrigating
agents.
Fig. 9 - Secondo molare inferiore con patologia pulpare acuta in atto (a).La radiografia intraoperatoria mostra la congiunzione dei canali a livello del terzo apicale (b). L’otturazione tridimensionale dello spazio endodontico mette in evidenza una vasta lacuna parapicale presente in questa variante anatomica (c). La detersione di queste zone è implementata dall’azione delle lime ultrasoniche.
Second mandibular molar with acute pulpal pathosis (a). Intraoperative radiograph shows the joining of the root canals in the apical third (b). Three-dimensional
filling shows a large parapical space of this particular anatomic configuration (c). Cleaning was enhanced by the use of ultrasonic files.
188
Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia. Revisione della letteratura. Parte I: accesso, preparazione e irrigazione
sare lungo il file ultrasonico. La capacità delle soluzioni di dissolvere il tessuto potrebbe essere aumentata dagli
ultrasuoni se le rimanenze del tessuto
pulpare e/o lo smear layer vengono toccati direttamente dall’irrigante e sono
soggetti direttamente alla vibrazione
ultrasonica (Cheung & Stock, 1993).
Questo perché gli ultrasuoni creano sia
il fenomeno della cavitazione, che della corrente acustica. La cavitazione è
minimale ed è ristretta alla punta (Ahmad et al., 1988). Il fenomeno della
corrente acustica invece è maggiormente significativo (Lee et al., 2004a).
Infatti, l’irrigante è attivato dall’energia ultrasonica imposta dagli strumenti che producono la corrente acustica e
i vortici (Ahmad et al., 1987b; Krell &
Johnson, 1988; Stock, 1991).
Gli ultrasuoni sembrano accrescere anche la disinfezione dei canali radicolari infetti (Cunningham et al., 1982b;
Cunningham et al., 1982c; Sjogren &
Sunqvist, 1987; Abbott et al., 1991; Briseno et al., 1992; Huque et al., 1998;
Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003)
probabilmente perché i tessuti organici
vengono distrutti dagli ultrasuoni
(Walmsley, 1987; Williams, 1972).
Sebbene il numero delle colonie sopravvissute fosse inferiore quando l’attivazione ultrasonica era stata usata,
nessuna tecnica era però in grado di
garantire la completa disinfezione
(Baker et al., 1975; Bystrom & Sundqvist, 1981; Jensen et al., 1999; Spoleti
et al., 2003; Lee et al., 2004a).
Cameron (1987) sosteneva un effetto
sinergico tra l’ipoclorito di sodio e gli
ultrasuoni. L’abilità dell’NaOCl nel dissolvere il collagene aumentava se era
riscaldato, così l’effetto riscaldante degli ultrasuoni sull’irrigante potrebbe
essere importante per questa proprietà
(Stock, 1991).
Alcuni ricercatori hanno messo in dubbio l’efficacia dell’irrigazione con la siringa nei canali stretti (Senia et al.,
1971; McComb et al., 1976; Langeland
et al., 1985; Lev et al., 1987; Cheung &
Stock, 1993; Heard & Walton, 1997);
canali sottili possono compromettere
anche l’azione ultrasonica (Druttman
& Stock, 1989; Stock, 1991; Usman et
al., 2004). Infatti quando i file sonici ed
ultrasonici sono usati in canali piccoli,
curvi, essi potrebbero essere trattenuti,
il che riduce il movimento vibratorio e
l’efficacia nella pulizia (Walmsley &
Williams, 1989).
Queste soluzioni, infatti, dovrebbero
essere in contatto diretto con le superfici per un’azione efficace (Guerisoli et
al., 2002). Per quanto riguarda il piccolo diametro dei canali radicolari, è
spesso difficile per le soluzioni irriganti raggiungere l’apice radicolare. Alcune ricerche confermano che la porzione apicale del canale è la meno pulita
dall’irrigazione (Mayer et al., 2002; Karadag et al., 2004). Per questo motivo
diametri di preparazione apicale di
grandi dimensioni vengono ricercati
da diversi Autori (Abou-Rass & Piccinino, 1982; Tronstad, 2003; Lee et al.,
2004a). I file ultrasonici potrebbero
quindi garantire di raggiungere l’intera
lunghezza del canale radicolare con le
soluzioni irriganti (Krell et al., 1988).
Sfortunatamente non si conoscono
quali siano i diametri e le conicità idea-
li che permetteranno una buona irrigazione ultrasonica (Lee et al., 2004a).
Nonostante l’uso degli ultrasuoni associati a varie soluzioni irriganti contribuisca alla rimozione dello smear layer
(Martin et al., 1980b; Cymerman et al.,
1983, Langeland et al. 1985; Cheung &
Stock, 1993; Cameron, 1995b; Guerisoli et al., 2002), gli ultrasuoni sembrano
essere meno efficaci nell’aumentare
l’attività dell’EDTA (Cameron, 1983;
Cameron, 1984; Ciucchi et al. 1989;
Abbott et al., 1991; Cameron 1995a).
Anche se Cameron (1995) ha riferito
che il regime più efficace con gli ultrasuoni era di attivare ogni dose di irrigante posizionata nel canale, sembra
di maggior applicazione clinica usare
questa tecnica solo durante l’irrigazione finale dopo la preparazione canalare (Fig. 10).
La tecnica è abbastanza semplice: alcune unità di ultrasuoni possono suppor-
a
b
Fig. 10 - Trattamento endodontico di un secondo premolare inferiore di destra (a). L’otturazione con
guttaperca calda dopo abbondante irrigazione attivata con ultrasuoni al termine della preparazione
canalare ha permesso l’otturazione di un ampio canale laterale nel tratto apicale che non era stato
sondato dagli strumenti endodontici (b).
Endodontic treatment of a second mandibular premolar (a). Orturation of the root canal system with warm
guttapercha after irrigation using ultrasonic activation of the solutions at the end of the root canal instrumentation led to the filling of a large apical accessory canal that has not instrumented with endodontic files (b).
189
Gianluca Plotino e Coll.
a
b
c
Fig. 11 - Fasi di sondaggio (a, b) e otturazione canalare ultimata in un terzo molare inferiore particolarmente complicato (c). Anche in casi estremamente
complessi l’attivazione dei liquidi irriganti migliora la detersione e di conseguenza l’otturazione tridimensionale del sistema endodontico.
Root canal instrumentation (a, b) and obturation of a third mandibular molar (c). Even in extremely complex cases the use of the ultrasonic activation of the irrigating solution may enhance the quality of the cleaning and filling of the three-dimensional root canal space.
tare un flusso continuo d’irrigante. Un
file azionato dagli ultrasuoni con un
flusso costante d’irrigante viene introdotto, di 1 mm più corto della lunghezza di lavoro per 1 minuto, e usato
passivamente con movimenti di piccola ampiezza, senza permettere alla
punta di penetrare nella dentina. Il file
non viene mosso dopo aver iniziato
l’attivazione, eccetto che nel tentativo
di mantenerlo centrato nel canale.
L’onda acustica, come descritto da Ahmad et al. (1987), produce sufficiente
forza per dislocare i detriti nei canali
strumentati. Quando i file venivano attivati con gli ultrasuoni in modo passivo, l’onda acustica era sufficiente a produrre canali più puliti rispetto a quelli
prodotti dalla strumentazione manuale
solamente (Fig. 11). Essi hanno dedotto
che per massimizzare l’onda acustica
per la pulizia, i migliori risultati si ottenevano con un file di piccola taglia che
vibrava liberamente nel canale.
Da 30 secondi a 1 minuto di attivazione ultrasonica sembrano essere sufficienti a produrre canali puliti (Sabins
et al., 2003), anche se è stato proposto
di stare 2 minuti nel canale con il file
ultrasonico per incrementare la sua
azione (Krell et al., 1988).
Per l’irrigazione ultrasonica è stata sug-
190
Fig. 12 - Solchi da strumentazione evidenziati in
una immagine al SEM sulle pareti canalari di un
campione irrigato con l’utilizzo di file ultrasonici
(1150x).
SEM image of the instrumentation grooves created by
an ultrasonic file on the root canal walls (1150x).
gerita una potenza media (Cameron,
1982; Crabb 1982; Cameron 1987; Cameron 1988), infatti la combinazione
di una potenza ultrasonica inferiore
con ipoclorito di sodio è risultata di
non maggiore efficacia rispetto all’ipoclorito da solo (Tauber et al., 1983;
Goldman et al., 1988).
In alternativa, se l’apparecchio ultrasonico non può assicurare un flusso continuo d’irrigante, esso deve essere posizionato nei canali con una siringa e
una punta di spreader oppure un file ultrasonico può essere scelto e posizionato all’interno dell’agente irrigante ed
attivato. Si osserveranno molte bolle e
dopo 20-30 secondi è possibile che la
soluzione sia evaporata. Riposizionare
la soluzione e ripetere per altri 20-30
secondi.
La vibrazione ultrasonica può agire anche toccando il gambo di un file manuale inserito all’interno del canale
con una punta ad ultrasuoni qualsiasi.
Esso trasmetterà la vibrazione all’irrigante all’interno del canale, ma esiste
un maggior rischio di toccare le pareti
dentinali.
Per il fatto che i file sonici od ultrasonici non dovrebbero toccare le pareti
canalari, è stato proposto l’utilizzo di
file lisci (Sabins et al., 2003). File in acciaio attivati da ultrasuoni, infatti, tendono a creare gradini e tacche sulle pareti canalari (Sundqvist & Figdor,
1998), a causa delle loro superfici lavoranti (Fig. 12). File lisci, quindi, dovrebbero lasciare pareti dentinali più
regolari (Mayer et al., 2002) prevenendo di danneggiare la preparazione canalare ultimata, andando a toccare
inavvertitamente le pareti canalari durante l’attivazione passiva (Sabins et
al., 2003).
Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia. Revisione della letteratura. Parte I: accesso, preparazione e irrigazione
BIBLIOGRAFIA
1. Abbott PV, Heijkoop PS, Cardaci SC,
Hume WR, Heithersay GS. An SEM study
of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J 1991;
24:308–16.
2. Abou-Rass M, Piccinino MV. The effectiveness of four clinical irrigation methods
on the removal of root canal debris. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54:323–8.
3. Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA. Ultrasonic debridement of root canals: an insight into the mechanisms involved. J Endod 1987a; 13:93–101.
4. Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA. Ultrasonic debridement of root canals:
acoustic streaming and its possible role. J
Endod 1987b; 13:490–9.
5. Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA, Walton AJ. Ultrasonic debridement of root
canals: acoustic cavitation and its relevance. J Endod 1988; 14:486–93.
6. Ahmad M. Effect of ultrasonic instrumentation on Bacteroides intermedium.
Endod Dent Traumatol 1989; 5:83-6.
7. Ahmad M, Pitt Ford TR. A comparison
using a microradiography of canal shapes
in teeth instrumented ultrasonically and
by hand. Journal of Endodontics 1989a;
15:339–44.
8. Ahmad M, Pitt Ford TR. Comparison of
two ultrasonic units in shaping simulated
curved canals. J Endod 1989b; 15:457-62.
9. Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA, Wilson RF. Effectiveness of ultrasonic files in
the disruption of root canal bacteria. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70:328-32.
10. Ahmad M, Roy RA, Kamarudin AG, Safar M. The vibratory pattern of ultrasonic
files driven piezoeletrically. Int Endod J
1993; 26:120-4.
11. Archer R, Reader A, Nist R, Beck M,
Meyers MJ. An in vivo evaluation of the efficacy of ultrasound after step-back preparation in mandibular molars. J Endod 1992;
18:549-52.
12. Ardila CN, Wu M-K, Wesselink PR. Percentage of filled canal area in mandibular
molars after conventional root canal instrumentation and after a non instrumentation technique (NIT). Int Endod J 2003;
36:591–8.
13. Baker NA, Eleazer PD, Averbach RE.
Scanning electron microscopic study of
the efficacy of various irrigation solutions.
J Endod 1975; 1:127–35.
14. Baker MC, Ashrafi SH, Van Cura JE, Remeikis NA. Ultrasonic compared with
hand instrumentation: a scanning electron microscope study. J Endod 1988;
14:435-40.
15. Balamuth L. The application of ultrasonic energy in the dental field. In: Brown
B, Gordon D, Ultrasonic techniques in biology and medicine. London, UK: Ilife,
1967; 194-205.
16. Barnett F, Godick B, Tronstad L. Clinical suitability of a sonic vibratory endodontic instrument. Endod Dent Traumatol 1985a; 1:77-81.
17. Barnett F, Trope M, Khoja M. Tronstad
L. Bacteriological status of the root canal
after sonic, ultrasonic and hand instrumentation. Endod Dent Traumatol 1985b;
1:228–31.
18. Baumgartner JC, Cuenin PR. Efficacy of
several
concentrations
of
sodium
hypochlorite for root canal irrigation. J Endod 1992; 18:605-12.
19. Biffi JCG, Rodrigues HH. Ultrasound in
endodontics: a quantitative and histological assessment using human teeth. Endod
Dent Traumatol 1989; 5:55-62.
20. Briggs PF, Gulabivala K, Stock CJ,
Setchell DJ. Dentine-removing characteristics of an ultrasonically energized K-file.
Int Endod J 1989; 22:259-68.
21. Briseno BM, Wirth R, Hamm G, Standhartinger W. Efficacy of different irrigation
methods and concentrations of root canal
irrigation solutions on bacteria in the root
canal. Endod Dent Traumatol 1992; 8:6–11.
22. Briseno BM, Sobarzo-Navarro V, Devens S. The influence of different enginedriven, sound ultrasound systems and the
Canal Master on root canal preparation:
an in vitro study. Int Endod J 1993; 26:1907.
23. Buchanan LS. Innovations in endodontics instruments and techniques:
how they simplify treatment. Dent Today
2002; 21:52-61.
24. Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic
evaluation of the efficacy of mechanical
root canal instrumentation in endodontic
therapy. Scand J Dent Res 1981; 89:321–8.
25. Cameron JA. The use of ultrasound in
the cleaning of root canals: a clinical report. J Endod 1982; 8:471-3.
26. Cameron JA. The use of ultrasonics in
the removal of the smear layer: a scanning
electron microscope study. J Endod 1983:
9:289-92.
28. Cameron JA. The use of ultrasound
and an EDTA-urea peroxide compound in
the cleansing of root canals. An SEM study.
Aust Dent J 1984; 29:80-5.
29. Cameron JA. The synergistic relationship between ultrasound and sodium
hypochlorite: a scanning electron microscope evaluation. J Endod 1987; 13:541-5.
30. Cameron JA. The use of ultrasound for
the removal of the smear layer. The effect
of sodium hypochlorite concentrations;
SEM study. Australian Dent J 1988; 33:193200.
31. Cameron JA. The choice of irrigant
during hand instrumentation and ultrasonic irrigation of the root canal: a scanning electron microscope study. Australian
Dent J 1995a; 40:85–90.
32. Cameron JA. Factors affecting the clinical efficiency of ultrasonic endodontics –
a scanning electron microscopy study. Int
Endod J 1995b; 28:47–53.
33. Catena MC. Ultrasonic energy. A possible dental application. Preliminary report
of an ultrasonic cutting method. Ann Dent
1953; 12:256-60.
34. Chenail BL, Teplitsky PE. Endosonics
in curved root canals. J Endod 1985;
11:369-74.
35. Chenail BL, Teplitsky PE. Endosonics
in curved root canals. Part II. J Endod 1988;
14:214-7.
36. Cheung GS, Stock CJ. In vitro cleaning
ability of root canal irrigants with and
without endosonics. Int Endod J 1993;
26:334–43.
37. Chow TW. Mechanical effectiveness of
root canal irrigation. J Endod 1983; 9:4759.
38. Ciucchi B, Khettabi M, Holz J. The effectiveness of different endodontic irrigation procedures on the removal of the
smear layer: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 1989; 22:21-8.
39. Clark D. The operating microscope and
ultrasonics; a perfect marriage. Dent Today
2004; 23:74-81.
40. Crabb HSM. The cleansing of root
canals. Int Endod J 1982; 15:62-6.
41. Cunningham WT, Martin H. A scanning electron microscope evaluation of
root canal debridement with the endosonic ultrasonic synergistic system. Oral Surg
191
Gianluca Plotino e Coll.
Oral Med Oral Pathol 1982a; 53:527–31.
42. Cunningham WT, Martin H, Forrest
WR. Evaluation of root canal debridement
by the endosonic ultrasonic synergistic
system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1982b; 53:401–4.
43. Cunningham WT, Martin H, Pelleu GB,
Stoops DE. A comparison of antimicrobial
effectiveness of endosonic and hand root
canal therapy. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1982c; 54:238–41.
44. Cymerman J, Jerome L, Moodnik R. A
scanning electrone microscope study comparing the efficacy of hand instrumentation with ultrasonic instrumentation of
the root canal. J Endod 1983; 9:327-31.
45. DeNunzio MS, Hicks ML, Pelleu GB Jr,
Kingman A, Sauber JJ. Bacteriological comparison of ultrasonic and hand instrumentation of root canals in dogs. J Endod 1989;
15:290-3.
46. Druttman ACS, Stock CJR. An in vitro
comparison of ultrasonic and conventional methods of irrigant replacement. Int Endod J 1989; 22:174–8.
47. Dummer PMH, Alodeh MHA, Doller R.
Shaping of simulated root canals in resin
blocks using files activated by a sonic
handpiece. Int Endod J 1989; 22:211–25.
48. Ehrlich AD, Boyer TJ, Hicks ML, Pelleu
GB. Effects of sonic instrumentation on
the apical preparation of curved canals. J
Endod 1989; 15:200–203.
49. Ferreira RB, Alfredo E, Porto de Arruda
M, Silva Sousa YT, Sousa-Neto MD. Histological analysis of the cleaning capacity of
nickel-titanium rotary instrumentation
with ultrasonic irrigation in root canals.
Aust Endod J 2004; 30:56-8.
50. Giangrego E. Changing concepts in endodontic therapy. J Am Dent Assoc 1985;
110:470–8.
51. Goldman M, White RR, Moser CR, Tenca JI. A comparison of three methods of
cleaning and shaping the root canal in vitro. J Endod 1988; 14:7-12.
52. Goldberg F, Soares I, Massone EJ, Soares
IM. Comparative debridement study between hand and sonic instrumentation of
the root canal. Endod Dent Traumatol 1988;
4:229–34.
53. Goodman A, Beck M, Melfi R, Meyers
W. An in vitro comparison of the efficacy of
the step-back technique versus a stepback/ultrasonic technique in human
mandibular molars. J Endod 1985; 11:
249–56.
192
54. Gorduysus MO, Gorduysus M, Friedman S. Operating microscope improves
negotiation of second mesiobuccal canals
in maxillary molars. J Endod 2001; 27:6836.
55. Griffiths BM, Stock CJ. The efficiency
of irrigants in removing root canal debris
when used with ultrasonic preparation
technique. Int Endod J 1986; 19:277-84.
56. Guerisoli DMZ, Marchesan MA, Walmsley AD, Lumley PJ, Pecora JD. Evaluation
of smear layer removal by EDTAC and
sodium hypochlorite with ultrasonic agitation. Int Endod J 2002; 35:418–421.
57. Gulabivala K, Briggs PF, Setchell DJ. A
comparison of the dentine-removing characteristics of two endosonic units. Int Endod J 1993; 26:26-36.
58. Haidet J, Reader A, Beck M, Meyers W.
An in vivo comparison of the step-back
technique versus a step-back/ultrasonic
technique in human mandibular molars. J
Endod 1989; 15:195-9.
59. Heard F, Walton RE. Scanning electron
microscope study comparing four root
canal preparation techniques in small
curved canals. Int Endod J 1997; 30:323–31.
60. Hennequin M, Andre JF, Botta G.
Dentin removal efficiency of six endodontic systems: a quantitative comparison. J
Endod 1992; 18:601–4.
61. Huque J, Kota K, Yamaga M, Iwaku M,
Hoshino E. Bacterial eradication from root
dentine by ultrasonic irrigation with sodium hypochlorite. Int Endod J 1998;
31:242–50.
62. Jensen SA, Walker TL, Hutter JW, Nicoll
BK. Comparison of cleaning efficacy of
passive sonic activation and passive ultrasonic activation after hand instrumentation in molar root canals. J Endod 1999;
25:735–8.
63. Johnson WN, Wilson JR. Application
of the ultrasonic dental unit to scaling procedures. J Periodontol 1957; 28:264-71.
64. Karadag LS, Tinaz AC, Mihcioglu T. Influence of passive ultrasonic activation on
the penetration depth of different sealers. J
Contemp Dent Pract 2004; 5:1-7.
65. Kielt LW, Montgomery S. The effect of
endosonic instrumentation in simulated
curved root canals. J Endod 1987; 13:
215–19.
66. Krell KV, Johnson RJ. Irrigation patterns during ultrasonic canal instrumentation. Part II. Diamond-coated files. J Endod
1988; 14:535–7.
67. Krell KV, Johnson RJ, Madison S. Irrigation patterns during ultrasonic canal instrumentation. Part I. K-type files. J Endod
1988; 14:65-8.
68. Langeland K, Liao K, Pascon EA. Worksaving devices in endodontics: efficacy of
sonic and ultrasonic techniques. J Endod
1985; 11:499–510.
69. Laird WRE, Walmsley AD. Ultrasound
in dentistry. Part 1 – biophysical interactions. J Dent 1991; 19:14-17.
70. Langeland K, Liao K, Pascon EA. Worksaving devices in endodontics: efficacy of
sonic and ultrasonic techniques. J Endod
1985; 11:499–510.
71. Layton CA, Marshall JG, Morgan LA,
Baumgartner JC. Evaluation of cracks associated with ultrasonic root-end preparation. J Endod 1996; 22:157-60.
72. Laurichesse J-M. La technique de l’appui parietal (T.A.P.) Rev Fr Endod 1985;
4 :19-38.
73. Lee SJ, Strittmatter EJ, Lee CS. A comparison of root canal content extrusion using ultrasonic and hand instrumentation.
Endod Dent Traumatol 1991; 7:65-68.
74. Lee S-J, Wu M-K, Wesselink PR. The effectiveness of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris
from different-sized simulated plastic root
canals. Int Endod J 2004a; 37:607–12.
75. Lee S-J, Wu M-K, Wesselink PR. The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal
walls. Int Endod J 2004b; 37:672–678.
76. Lev R, Reader A, Beck M, Meyers W. An
in vitro comparison of the step-back technique versus a step-back ultrasonic technique for 1 and 3 minutes. J Endod 1987;
13:523–9.
77. Lloyd A, Jatmberzins A, Dummer PM,
Bryant S. Root-end cavity preparation using the Micro Mega Sonic Retro-prep tip:
SEM analysis. Int Endod J 1996; 29:295-301.
78. Loushine RJ. Weller RN, Hartwell GR.
Stereomicroscopic evaluation of canal
shape following hand, sonic and ultrasonic instrumentation. J Endod 1989; 15:
417–21.
79. Lumley PJ, Walmsley AD, Laird WRE.
An investigation into the occurrence of
cavitational activity during endosonic instrumentation. J Dent 1988; 16:120-2.
80. Lumley PJ, Walmsley AD. Inherent
variability in the power output of endosonic instruments. Int Endod J 1991;
Applicazioni cliniche degli ultrasuoni in endodonzia. Revisione della letteratura. Parte I: accesso, preparazione e irrigazione
24:298-302.
81. Lumley PJ, Walmsley AD, Laird WR.
Streaming patterns produced around endosonic files. Int Endod J 1991; 24:290-7.
82. Lumley PJ, Walmsley AD. Effect of precurving on the performance of endosonic
K files. J Endod 1992; 18:232-6.
83. Lumley PJ, Walmsley AD, Walton RE,
Rippin JW. Effect of precurving endosonic
files on the amount of debris and smear
layer remaining in curved root canals. J Endod 1992; 18:616-9.
84. Lumley PJ, Walmsley AD, Harrington
E, Marquis PM. Variations in stroke rate
and loading using hand sonic or ultrasonic instrumentation. Endod Dent Traumatol
1993; 9:153-6.
85. Lumley PJ, Walmsley AD, Thomas A.
An in vitro investigation into the cutting
ability of ultrasonic K files. Endod Dent
Traumatol 1994; 10:264-7.
86. Lumley PJ, Walmsley AD, Marquis PM.
Effect of air inlet ring opening on sonic
handpiece performance. J Dent 1994;
22:376-9.
87. Lumley PJ, Blunt L, Walmsley AD, Marquis PM. Analysis of the surface cut by
sonic files. Endod Dent Traumatol 1996a;
12:240-5.
88. Lumley PJ, Harrington E, Aspinwall E,
Blunt L, Walmsley AD, Marquis PM. Factors affecting the cutting ability of sonic
files. Int Endod J 1996b; 29:173-8.
89. Lumley PJ, Harrington E, Marquis PM,
Walmsley AD. Intra-canal cutting ability of
MM1500 files. Int Endod J 1996c; 29:30914.
90. Lumley PJ. Factors affecting the wear of
sonic files. Endod Dent Traumatol 1996;
12:197-201.
91. Lumley PJ, Harrington E, Walmsley
AD, Marquis PM. Taper and stiffness of
sonic endodontic files. Endod Dent Traumatol 1996d; 12:77-81.
92. Mandel E, Machtou P, Friedman S.
Scanning electron microscope observation
of canal cleanliness. J Endod 1990;
16:279–83.
93. Martin H. Ultrasonic disinfection of
the root canal. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1976; 42:92-9.
94. Martin H, Cunningham WT, Norris JP.
A quantitative comparison of the ability of
diamond and K-type files to remove
dentin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1980a; 50:566–8.
95. Martin H, Cunningham WT, Norris JP,
Cotton WR. Ultrasonic versus hand filing
of dentin: a quantitative study. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1980b; 49:79–81.
96. Martin H, Cunningham W. The effect
of endosonic and hand manipulation on
the amount of root canal material extruded. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982a;
53:611-3.
97. Martin H, Cunningham W. An evaluation of postoperative pain incidence following endosonic and conventional root
canal therapy. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1982b; 54:74-6.
98. Martin H, Cunningham W. Endosonic
endodontics: the ultrasonic synergistic system. Int Dent J 1984; 34:198-203.
99. Martin H, Cunningham W. Endosonics: the ultrasonic synergistic system of endodontics. Endod Dent Traumatol 1985;
1:201-6.
100. Mayer BE, O. A. Peters OA, Barbakow
F. Effects of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer
scores: a scanning electron microscopic
study. Int Endod J 2002; 35:582–589.
101. McComb D, Smith DC, Beagrie GS.
The results of in vivo endodontic chemomechanical instrumentation: a scanning
electron microscopic study. J Br Endod Soc
1976; 9:11–8.
102. McKendry DJ. Comparison of balanced forces, endosonic, and step-back filling instrumentation techniques: quantification of extruded apical debris. J Endod
1990; 16:24-27.
103. Metzler RS, Montgomery S. The effectiveness of ultrasonics and calcium hydroxide for debridement of human
mandibular molars. J Endod 1989; 15:3738.
104. Miserendino LJ, Miserendino CA,
Moser JB, Heuer MA, Osetek EM. Cutting
efficiency of endodontic instruments. Part
III. Comparison of sonic and ultrasonic instrument systems. J Endod 1988; 14:24-30.
105. Murgel C, Walmsley AD, Walton RE.
The efficacy of step-down procedures during endosonic instrumentation. J Endod
1991; 17:111-5.
106. Nehammer CF, Stock CJR. Endodontics in practice: preparation and filling of
the root canal. Br Dent J 1985; 158:285-91.
107. Nielsen AG, Richards JR, Wolcott RB.
Ultrasonic dental cutting instrument: I. J
Am Dent Assoc 1955; 50:392-9.
108. Oman CR, Applebaum E (1954) Ultrasonic cavity preparation II. Progress report.
J Am Dent Assoc 1954; 50:414-7.
109. Pedicord D, elDeeb ME, Messer HH.
Hand versus ultrasonic instrumentation: its
effect on canal shape and instrumentation
time. J Endod 1986; 12:375-81.
110. Peters MC, McLean ME. Minimally
invasive operative care. II. Contemporary
techniques and materials: an overview. J
Adhes Dent 2001b; 3:17-31
111. Postle HH. Ultrasonic cavity preparation. J Prosthet Dent 1958; 8:153-60.
112. Prati C, Selighini M, Ferrieri P, Mongiorgi R. Scanning electron microscopic
evaluation of different endodontic procedures on dentin morphology of human
teeth. J Endod 1994; 20:174-9.
113. Pugh RJ, Goerig AC, Glaser CG, Luciano WJ. A comparison of four endodontic vibratory systems. General Dent 1989;
37:296-301.
114. Ram Z. Effectiveness of root canal irrigation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1977; 44:306–12.
115. Reynolds MA, Madison S, Walton RE,
Krell KV, Rittman BR. An in vitro histological comparison of the step-back, sonic,
and ultrasonic instrumentation techniques in small, curved root canals. J Endod 1987; 13:307-14.
116. Richman RJ. The use of ultrasonics in
root canal therapy and root resection. Med
Dent J 1957; 12:12-8.
117. Rodriguez HH, Biffi JC. A histobacteriological assessment of non vital teeth after ultrasonic root canal instrumentation.
Endod Dent Traumatol 1989; 5:182-7.
118. Sabins RA, Johnson JD, Hellstein JW.
A comparison of the cleaning efficacy of
short-term sonic and ultrasonic passive irrigation after hand instrumentation in
molar root canals. J Endod 2003; 29:674-8.
119. Senia ES, Marshall FJ, Rosen J. The solvent action of sodium hypochlorite on
pulp tissue of extracted teeth. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 1971; 31:96–103.
120. Sheets CG, Paquette JM. Ultrasonic
tips for conservative restorative dentistry.
Dent Today 2002; 21:102-4.
121. Sjogren U, Sunqvist G. Bacteriologic
evaluation of ultrasonic root canal instrumentation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1987; 63:366-70.
122. Smith RB, Edmunds DH. Comparison
of two endodontic handpieces during the
preparation of simulated root canals. Int
Endod J 1997; 30:369-80.
123. Smith RB, Edmunds DJ. Comparison
193
Gianluca Plotino e Coll.
of two endodontic handpieces during the
preparation of root canals in extracted human teeth. Int Endod J 1998; 31:22–31.
124. Spoleti P, Siragusa M, Spoleti MJ. Bacteriological evaluation of passive ultrasonic activation. J Endod 2003; 29:12-4.
125. Stamos DE, Sadeghi EM, Haasch GC,
Gerstein H. An in vitro comparison study
to quantitate the debridement ability of
hand, sonic, and ultrasonic instrumentation. J Endod 1987; 13:434-40.
126. Stamos DE, Gutmann JL, Gettleman
BH. In vivo evaluation of root canal sealer
distribution. J Endod 1995; 21:177-9.
127. Stock CJR. Current status of the use of
ultrasound in endodontics. Int Dent J 1991;
41:175-82.
128. Strett EV. Critical evaluation of ultrasonics in dentistry. J Prosthet Dent 1959;
9:32-41.
129. Sundqvist G, Figdor D. Endodontic
treatment of apical periodontitis. In:
Ørstavik D, Pitt Ford TR. ed Essential Endodontology. 2nd edn. Oxford, UK: Blackwell Science Ltd, 1998;242-70.
130. Tang MP, Stock CJ. An in vitro method
for comparing the effects of different root
canal preparation techniques on the shape
of curved root canals. Int Endod J 1989a;
22:49-54.
131. Tang MPF, Stock CJR. The effect of
hand, sonic and ultrasonic instrumentation on the shape of curved root canals. Int
Endod J 1989b; 22:55-63.
132. Tauber R, Morse DR, Sinai IA, Furst
ML. A magnifying lens comparative evaluation of conventional and ultrasonically
energized filing. J Endod 1983; 9:269-74.
133. Teplitsky PE, Chenail BL, Mack B,
194
Machnee CH. Endodontic irrigation – A
comparison of endosonic and syringe delivery systems. Int Endod J 1987; 20:233-41.
134. Torabinejad M. Passive step-back
technique. A sequential use of ultrasonic
and hand instruments. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1994; 77:402–5.
135. Tronstad L, Barnett F, Schawartzben L,
Frasca P. Effectiveness and safety of a sonic
vibratory endodontic instrument. Endod
Dent Traumatol 1985; 1:69-76.
136. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd
edn. New York, USA: Thieme, 2003; 202-13.
137. Usman N, Baumgartner JC, Marshall
JG. Influence of instrument size on root
canal debridement. J Endod 2004;
30:110–2.
138. Vansan LP, Pecora JD, da Costa WF,
Silva RG, Savioli RN. Comparative in vitro
study of apically extruded material after
four different root canal Instrumentation
techniques. Braz Dent J 1997; 8:79-83.
139. von Arx T, Kurt B. Root-end cavity
preparation after apicoectomy using a new
type of sonic and diamond-surfaced
retrotip: a 1-year follow-up study. J Oral
Maxillofac Surg 1999; 57:656-61.
140. von Arx T, Kurt B, Ilgenstein B, Hardt
N. Preliminary results and analysis of a
new set of sonic instruments for root-end
cavity preparation. Int Endod J 1998; 31:328.
141. Walker TL, del Rio CE. Histological
evaluation of ultrasonic and sonic instrumentation of curved root canals. J Endod
1989; 15:49-59.
142. Walker TL, del Rio CE. Histological
evaluation of ultrasonic debridement comparing sodium hypochlorite and water. J
Endod 1991; 17:66-71.
143. Walmsley AD. Ultrasound and root
canal treatment: the need for scientific
evaluation. Int Endod J 1987; 20:105-11.
144. Walmsley AD. Applications of ultrasound in dentistry. Ultrasound Med Biol
1988; 14:7-14.
145. Walmsley AD, Williams AR. Effects of
constraint on the oscillatory pattern of endodontic files. J Endod 1989; 15:189–94.
146. Walmsley AD, Lumley PJ, Laird WR.
Oscillatory pattern of sonically powered
endodontic files. Int Endod J 1989; 22:12532.
147. Walmsley AD, Laird WRE, Lumley PJ.
Ultrasound in dentistry. Part 2-periodontology and endodontics. J Dent 1992;
20:11-7.
148. Walters MJ, Baumgartner JC, Marshall
JG. Efficacy of irrigation with rotary instrumentation. J Endod 2002; 28:837–9.
149. Weller RN, Brady JM, Bernier WE. Efficacy of ultrasonic cleaning. J Endod 1980;
6:740–3.
150. Williams AR. Disorganization and disruption mammalian and amoeboid cells
by acoustic streaming. J the Acoustical Soc
Am 1972; 52:688-93.
151. Wu MK, Wesselink PR. Efficacy of
three techniques cleaning the apical portion of curved root canals. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1995; 79:492–6.
152. Yahya AS, ElDeeb ME. Effect of sonic
versus ultrasonic instrumentation on
canal preparation. J Endod 1989; 15:235–9.
153. Zinner DD. Recent ultrasonic dental
studies including periodontics, without
the use of an abrasive. J Dent Res 1955;
34:748-9.