Scheda Iscrizione Orange Cup 2015

SCHEDA ISCRIZIONE SQUADRE
Dream Volley ORANGE CUP 13-14 GIUGNO 2015
(inviare via mail a [email protected] ENTRO il 30 Aprile 2015,
insieme a copia del versamento di € 200 a titolo di caparra IBAN
IT67R0303214000010000001532 Credem sede di Pisa)
Il saldo dovrà avvenire ENTRO il 20 Maggio 2015
(Per informazioni: Sara Folegnani 3296738957, Lorenzo Giachetti
3473732806, Armanda Boccardo 3292204424)
Denominazione Società Sportiva
Sede (via, n., città)
Telefono Sede
Email Sede
Referente (nome, cognome)
Cellulare Referente
Email Referente
Numero Atleti
Numero Allenatori/dirigenti (indicare
eventuali camere singole)
Numero Familiari Accompagnatori
(indicare eventuali camere singole)
Quota individuale di partecipazione valida per Atleti/Allenatori/Dirigenti/Familiari
accompagnatori (comprendente pernottamento con prima colazione, 2 pranzi e 1
cena)
€ 70 a persona (supp. Singola € 20)
Quota individuale per due pernottamenti con prima colazione, 2 pranzi e 2 cene
€ 115, stessi supplementi.
Iscrizione Torneo
€ 80 a squadra
Dream Volley Pisa Asd – Via Delle Agavi n.33 – 56128 Pisa (PI) P.I.02100170501 C.F.93079690504
www.dreamvolleypisa.com
Il responsabile del gruppo sportivo, firmatario della presente, dichiara:
a) che i genitori/tutori hanno dato il consenso per la partecipazione degli atleti minorenni al
Dream Volley Orange Cup;
b) che tutti gli atleti sono in possesso dei certificati medici di idoneità sportiva agonistica, in
corso di validità alla data dell’evento;
c) di sollevare e liberare il comitato organizzatore, gli enti promotori, l’amministrazione
comunale, tutti gli sponsor dell’evento, i rispettivi rappresentanti delle società sopra citate, di
tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivanti dalla partecipazione
all’evento;
d) di concedere l'autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati ad utilizzare fotografie e riprese
relative all'evento, per utilizzi legati alla pubblicizzazione dell'evento stesso, senza
remunerazione;
e) di acconsentire al trattamento dei dati personali per l’invio di comunicazioni e/o materiale
pubblicitario da parte degli organizzatori e dei loro eventuali partner e/o sponsor (i dati forniti
saranno trattati nel rispetto della legge 675/96 sulla tutela della privacy).
Data __________
Firma ______________________________
Dream Volley Pisa Asd – Via Delle Agavi n.33 – 56128 Pisa (PI) P.I.02100170501 C.F.93079690504
www.dreamvolleypisa.com