MODULO DI RICHIESTA INFORMAZIONI SU

MODULO DI RICHIESTA INFORMAZIONI SU
MEDICINALE O COMPOSTO IN FASE DI
SPERIMENTAZIONE CLINICA(1) (ex art. 113, co. 2°,
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lett. b del D.Lgs. 219/06)
*Nome e cognome
*Professione
*e-mail
Telefono
Indirizzo
*Campo obbligatorio
QUESITO
(1)
Si precisa:
i. che il presente quesito è una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni sul medicinale/composto
in fase di sperimentazione clinica.
ii. che come tale non costituisce "pubblicità" ai sensi del co. 2°, lett. (b), art. 113 del D. Lgs. 219/06 e non
è soggetto ai limiti ed alle prescrizioni di cui ai successivi art. 119-120-121, salvo ulteriori, del medesimo
D.Lgs.
iii.che il presente quesito, formulato autonomamente da professionista autorizzato alla prescrizione e
somministrazione di medicinali, viene inoltrato da GSK SpA alla propria struttura di Medical Information,
che provvederà a fornire al più presto adeguata, precisa e tempestiva risposta al richiedente.
ult. rev. Nov. 2011 MODULO QUESITI A MEDICAL INFO DA MEDICI, FARMACISTI OSP. E AL PUBB.
INFORMATIVA PRIVACY MEDICAL INFORMATION PER MEDICI E FARMACISTI
AI SENSI DELL’ART.13 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
[D. LGS. 30.6.2003, N. 196]
Gentile Dottoressa, Egregio Dottore
Con la presente La informiamo che GlaxoSmithKline S.p.A. (“GSK”), con sede Legale in Verona, Via A. Fleming,
2, capitale Sociale € 65.250.000,00 int. versato, società unipersonale sottoposta all'attività di direzione e
coordinamento di GlaxoSmithKline plc, n. di iscrizione al Registro delle Imprese di Verona, Codice Fiscale e
Partita I.V.A.: 00212840235 utilizzerà i dati personali da Lei forniti, ai sensi del D.Lgs. 30.6.2003 n.196 “Codice
in materia di protezione dei dati personali”, per la finalità di seguito descritta:
risposta a una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni su un determinato
medicinale/composto in fase di sperimentazione clinica GSK, in conformità al D.Lgs. 219/06.
I dati forniti e trattati per detta finalità comprendono: Nome, cognome, recapiti quali indirizzo e-mail, indirizzo
postale, numero di fax e telefono ecc. oltre alla Sua richiesta e la corrispettiva risposta fornita da GSK.
Tali dati unitamente alla Sua richiesta saranno raccolti, registrati e utilizzati al fine di assicurare una gestione
efficiente delle attività di Medical Information svolte dal gruppo di società GlaxoSmithKline a livello globale,
attraverso un sistema che consenta la comunicazione, la trasparenza e la tracciabilità dei quesiti e delle risposte
all’interno di tutti i servizi di Medical Information di detta società.
I Suoi dati personali saranno protetti, gestiti cartacemente e/o elettronicamente e potranno essere trattati da
GSK nonché comunicati e/o trasferiti in Italia e/o all’estero -anche al di fuori dell’Unione Europea- alle società
del Gruppo GlaxoSmithKline e/o a terzi specificamente designati (quali, a titolo esemplificativo, fornitori di
servizi connessi alla realizzazione di quanto sopra) per successivi trattamenti correlati alle finalità qui descritte.
In particolare, le informazioni sopra citate, tra cui i Suoi dati personali, saranno conservati negli Stati Uniti su
un server controllato da GlaxoSmithKline LLC, una società facente parte del Gruppo GlaxoSmithKline, con sede
legale in Collegeville, PA 19426-0989, 1250 South Collegeville Road.
GSK si impegna a non divulgare, trasmettere, condividere, cedere o utilizzare i Suoi dati personali al di fuori di
quanto stabilito nella presente Informativa, senza il Suo consenso.
GlaxoSmithKline si impegna a proteggere la sicurezza dei Suoi dati personali e, a tal fine, utilizza una serie di
tecnologie e procedure di sicurezza per proteggere i Suoi dati personali da accesso, uso o divulgazione non
autorizzati.
Ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. 30.6.2003 n.196 (Diritto d’accesso), Lei potrà in qualsiasi momento ottenere la
conferma dell’esistenza o meno dei dati personali che La riguardano e di conoscerne il contenuto e l’origine,
verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione, l’aggiornamento oppure la rettificazione e di opporsi per motivi
legittimi al loro trattamento, aggiornare gli stessi, cancellarli o vietarne l'utilizzo scrivendo a:
GlaxoSmithKline S.p.A., Via A. Fleming, 2 -37135- Verona, all'attenzione del servizio di Medical Information.
GlaxoSmithKline S.p.A.
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AI SENSI DELL’ART.13 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
[D. Lgs. 196/03]
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 23 D.Lgs. 196/03)
Dichiaro di aver ricevuto da GlaxoSmithKline S.p.A. l’Informativa (art. 13 D.Lgs. 196/03) il: ______________ (data)
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funzionale a consentire lo svolgimento di quanto dichiarato nell’Informativa e, pertanto, l’eventuale rifiuto a
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Dichiaro di rilasciare il consenso al trattamento dei miei dati personali per la finalità qui descritta:
risposta a una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni su un determinato
medicinale/composto in fase di sperimentazione clinica GSK, in conformità al D.Lgs. 219/06.
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