Modulo di rilievo dei dati per impianti solari termici

Modulo di rilievo dei dati per
impianti solari termici
Data collection form for solar thermal systems
046
Indirizzo/Address
Cliente/Customer
Tipo utenza (monofamiliare/condominio/ecc.)
User (detached house/block of flats/etc.)
Nome/Name
Nome/Name
Via/Address
Via/Address
Cap/Città
Postcode/Town
Cap/Città
Postcode/Town
Telefono/Telephone
Telefono/ Telephone
Fax
Fax
Impianto richiesto/System required
Costi d’impianto considerati/System costs considered
Budget €
ACS (Acqua Calda Sanitaria)/DHW (Domestic Hot Water)
Riscaldamento Ambiente/Ambient heating
Riscaldamento Piscina/Swimming pool heating
Fabbisogno Acqua Calda/Hot water requirements
Profilo di consumo/ricircolo
Consumption/recirculation profile
N° persone/N. of people
Fabbisogno di picco
Peak demand
AC per persona
Hot Water per person
Ricircolo
Recirculation
Periodo dell’anno
Period of the year
Durata di esercizio
Duration of use
h/g
Lungh. tot. d. tubazione
Total length of piping
m
Collegamento lavastoviglie richiesto
Dishwasher connection required
h
si/yes
no/no
Collegamento lavatrice richiesto
Washing machine connection required
altri consumi AC/g
other HW/g consumption
L/g
Fabbisogno Riscaldamento Ambientale/Ambient heating requirements
Superficie amb. lorda
Gross ambient surface area
m2
Consumo energetico specifico
Specific energy consumption
KWh/
mq*a
Temperatura richiesta
Temperature requirements
°C
Temp. min. esterna
Min. outdoor temp.
°C
Temp. di accensione riscaldamento
Heating start-up temp.
°C
esterni
outdoor
temp
Tipo di riscaldamento
(termosifoni, pannelli rad.)
Type of heating (radiators,
rad. panels)
Periodo dell’anno
Period of the year
Fabbisogno Riscaldamento Piscina/Swimming Pool Heating Requirements
Lunghezza/Length
m
Piscina coperta/Covered pool
Larghezza/Width
m
Piscina all’aperto/ Open swimming pool
Profondità media
Average depth
m
con copertura/ with covering
Impianto di riscaldamento/Heating system
Posizione centrale termica solare/Solar thermal plant position
Legna/Wood
KW
Cantina/Cellar
Gasolio/Diesel
KW
Appartamento/Flat
Gas
KW
Soffitta/Ceiling
Pompa di calore/ Heat pump
KW
Superficie centr. termica
Heating plant surface area
Energia elettrica/ Electrical
energy
KW
Altezza/Height
m
Altri/ Other
KW
Accesso centr. termica/ Access
to heating plant
mxm
m2
047
Montaggio dei pannelli solari/Solar panel assembly
Integrati nel tetto/Integrated in roof
Larghezza tetto utile
Useful roof width
m
Sul tetto/On roof
Altezza tetto utile
Useful roof height
m
Facciata (opzionale)/Façade (optional)
Altezza impianto
System height
m
Su telaio/On frame
Ombreggiamento
Shading
si/yes
no/no
Altri/Other
Necessità autogru
Crane required
si/yes
no/no
Orientamento del tetto/Orientation of roof
Tubazione solare (lungh. semplice)/Solar piping (simple length)
Orientamento
Orientation
Esternamente/Outdoor
m
Internamente/Indoor
m
Inclinazione
Inclination
Qualità dell’acqua/Water quality
Intensità Vento/Wind strength
dolce/soft
calma/calm
media/average
debole/light breeze
dura/hard
media/moderate breeze
molto dura/very hard
forte/strong breeze
Copertura sul fabbisogno/Coverage per requirement of
Acqua calda
Hot water
%
Riscaldamento
ambient./
Ambient heating
%
Note/Remarks
Costi di riscaldamento annuali attuali/Current annual heating costs
Costi per ACS/DHW costs
Euro
Costi per RA/Heating costs
Euro
Costi totali/Total cost
Euro
Costo per unità/Cost per unit
Euro
Conferma dati/Confirm data
Con ciò confermo la giustezza dei dati messi a disposizione/ Confirm the data you entered is correct
Data e firma del richiedente/Date and signature of applicant
Dichiarazione di consenso ai sensi degli art. 11-20-22 della legge N.675/1996
Declaration of consent in accordance with Articles 11-20-22 of Act N.675/1996
In relazione all’informativa che ci avete fornito ai sensi dell’articolo 10 della Legge 675/1996, dichiariamo di esprimere in piena libertà il consenso al trattamento da parte ns.
dei nostri dati personali comunicati a codesta Società all’atto dell’instaurazione del nostro rapporto contrattuale/commerciale o durante il suo svolgimento.
Chiediamo che tale trattamento sia comunque limitato alla esecuzione delle obbligazioni derivanti dal rapporto contrattuale/commerciale fra noi in essere, autorizzando,
pertanto, la Società ai sensi dell’art. 20 1° comma, lett. A della Legge 675/1996, e fatte salve le ipotesi di diffusione libera previste dalla medesima norma, alla comunicazione
ed alla diffusione di tutti i dati sopra specificati a società, Enti o consorzi che forniscono alla Vs. Ditta servizi di elaborazione dati e ulteriori attività connesse a quelle da Voi
svolte, nella gestione del nostro rapporto, consentendone, altresì, la comunicazione a favore di società collegate alla Vs. che abbiano la propria sede in Stati appartenenti
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