In primo piano – Protocollo fast-track
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In primo piano – Protocollo fast-track
Anno 2010 Numero 2 In primo piano – Protocollo fast-track - Esame obiettivo coloproctologico Una finestra sulla SIUCP – Review articoli Dietro la mascherina – Il chirurgo: una professione per la vita SIUCP Società Italiana Unitaria di Colonproctologia www.siucp.org Presidente Angelo Stuto Presidente Eletto Giuseppe Spinoglio Past President Antonio Longo Vice-Presidente Giuliano Reboa Segretario Angelo Caviglia SIUCP NEWS Notiziario della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 Aprile-Maggio-Giugno 2010 Registrato presso il Tribunale di Roma con il n.° 110/2007 del 5 aprile 2007 Direttore responsabile Roberto Dino Villani Direttore editoriale Pasquale Talento Sintesi Grafica s.r.l. Numero chiuso in redazione 10 aprile 2010 Consiglieri Flaminio Benvenuti Angelo Filippini Cristiano Finco Francesco Gabrielli Giuseppe Spidalieri Pasquale Talento Tesoriere Giuseppe Ferulano Revisori dei Conti Segreteria SIUCP Lunedì-Venerdì 10.00-13.00 / 14.00-18.00 Tel. e fax: +39 0645422450 Int. 211 e-mail: segreteria@siucp .org Contributi Per scrivere alla redazione inviare una mail al capo redattore Roberto Dino Villani: [email protected] Antonio Capomagi Alfonso Carriero Coordinatore Nazionale UCP Adolfo Renzi Coordinatore Nazionale Delegati SIUCP INDICE Danilo Tarroni Garanti Vincenzo Landolfi, Roberto Dino Villani, Antonio Longo Delegati Regionali SIUCP Abruzzo Carmine Pietrantoni Campania Giovanni Angelone Emilia Romagna Giampiero Ucchino Lazio Bruno Masci, Massimiliano Varriale Liguria Marco Gipponi Lombardia Giuseppe Calabrò, Guglielmo Giannotti Marche - Molise Rodolfo Piazzai Piemonte - Valle D'Aosta Lorenzo Abbo Puglia - Basilicata Angelo Di Pascale Sardegna Antonio Pintus Sicilia - Calabria Francesco Longo, Antonio Ciccolo Toscana Umberto Ferro, Azzam Khader Triveneto Mauro Volpato, Antonio Caminiti Umbria Andreino Tassi Editoriale A piccoli passi p. 2 In primo piano Fast - Track Esame obiettivo coloproctologico p. 3 Bacheca p. 7 Dietro la mascherina Il chirurgo, una professione per la vita p. 9 Una finestra sulla SIUCP Review articoli p. 10 Anno 2010 - Numero 2 Lettere dei soci Roberto Dino Villani Responsabile Struttura Semplice di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo Cari Amici, come avete potuto notare stiamo cercando di mantenere delle scadenze regolari nell’uscita della nostra rivista e ci stiamo riuscendo. Un numero per ogni stagione come promesso anche agli sponsor che ci stanno sostenendo con entusiasmo, infatti questo corrisponde, più o meno, con l’estate. Ci siamo ormai adeguati ad inviare in forma elettronica il numero a tutti i soci e un certo quantitativo di riviste viene stampato e distribuito nei principali congressi. A giugno abbiamo il nostro importante incontro di Napoli e sarà quindi questa l’occasione per sfogliare realmente la rivista. Rivista, bollettino di informazioni, chiamatela come volete, ma mi conforta il fatto che abbiamo avuto ritorni positivi. La mia età non più del tutto “verde” mi suggerirebbe di inviare a tutti la forma cartacea in modo che si possa tranquillamente sfogliare in un momento di relax, ma purtroppo motivi economici non ci permettono una così vasta stampa ed in modo particolare una spedizione. Quindi dobbiamo adeguarci. Come accennavo ci apprestiamo ad incontrarci a Napoli, un anno dopo il World Congress di Roma e dopo un anno dall’inizio della presidenza Stuto. Angelo, cresciuto all’ombra dei “pesanti saggi” (o “dinosauri”, vedete voi…), Landolfi, Villani, Longo, ecc., si è finalmente liberato delle briglie e sta dando una sferzata di novità di cui la SIUCP aveva bisogno. Molte iniziative sono ancora in fase di gestazione e verranno presentate in occasione dell’assemblea dei Soci a Napoli. Mentre scrivo mi viene un’idea che vi propongo: lascerei volentieri una pagina della rivista alle “lettere dei soci” in cui si possano esprimere commenti, suggerimenti o altro riguardante la nostra Società. Potrebbe essere importante anche per il Presidente ed il Consiglio Direttivo, sapere se le scelte fatte sono gradite o avere degli input per altre iniziative o comportamenti vari: visibilità della Società, rapporti con altre Società Scientifiche (anche …. “concorrenti”…). Provate a pensarci e scrivetemi. Ci sarà anche modo di incontrarsi ai convegni e ne possiamo parlare. Un saluto Roberto Dino Villani Inviate il vostro contributo alla redazione [email protected] In copertina “Campo di grano con volo di corvi”, 1890 Vincent van Gogh. Van Gogh Museum di Amsterdam SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 In primo piano Protocollo fast-track nella gestione perioperatoria in chirurgia elettiva colorettale laparoscopica: un anno di esperienza clinica Ugo Elmore UO di Chirurgia Generale Mini-invasiva Istituto Clinico Humanitas – Rozzano (MI) Con il termine di “fast-track colorectal surgery” si identifica una filosofia di gestione del paziente candidato ad intervento chirurgico resettivo del colon-retto finalizzata alla ottimizzazione del percorso perioperatorio con l’obiettivo di abbattere il cosiddetto surgical stress che risulta essere l’elemento condizionante la durata dell’ospedalizzazione. L’entità dello stress è determinato in parte dall’ospedalizzazione ed in parte da fattori fisiopatologici tipici del postoperatorio quali dolore, nausea e vomito, alterazione della motilità intestinale. La chirurgia laparoscopica si inserisce in modo ottimale in questa filosofia in quanto è in grado di ridurre in maniera significativa il dolore postoperatorio consentendo una più rapida ripresa delle funzioni fisiologiche rispetto alla chirurgia open. Pertanto, previa approvazione da parte del comitato etico del nostro Istituto, è stato intrapreso nell’ambito della nostra Unità Operativa uno studio che valutasse se l’adozione di un protocollo di gestione fast track unitamente alla tecnica laparoscopica per gli interventi di chirurgia resettiva colo-rettale fosse in grado di ridurre il tempo di raggiungimento dei criteri di dimissibilità e quindi la durata dell’ospedalizzazione del paziente, senza determinare un incremento di eventi avversi correlati direttamente con il percorso stesso. I criteri di esclusione sono riportati nella tabella 1. ipercalorica a base di carboidrati (800 ml) la sera precedente l’intervento. Un punto piuttosto controverso riguarda la preparazione intestinale preoperatoria per os che inizialmente avevamo abbandonato indistintamente per tutti i pazienti candidati a resezione colo-rettale ma che, dopo la fase iniziale della nostra esperienza, abbiamo ripristinato per i pazienti candidati a resezione anteriore del retto. Avevamo infatti osservato una abbondante contaminazione fecale solida in corrispondenza del colon trasposto per il confezionamento dell’anastomosi. Non essendoci in letteratura unanimità di comportamento al riguardo, abbiamo quindi deciso per la revisione del nostro protocollo e pertanto abbiamo reintrodotto la preparazione con poletilenglicole due giorni prima dell’intervento, nei pazienti candidati ad anastomosi rettale. Per questi pazienti (spesso candidati a ileo o colostomia di protezione) rimane comunque dibattuta l’opportunità di inclusione in un programma di fast-track quantomeno per quanto riguarda la dimissibilità precoce. In un anno di attività (marzo 2009/2010) sono stati arruolati 64 pazienti, la cui età mediana era di 60 anni (range 33-86). Ventiquattro pazienti sono stati sottoposti ad intervento di resezione anteriore di retto di cui cinque con ileostomia di protezione, trenta pazienti ad una emicolectomia sinistra ed infine in dieci pazienti è stata eseguita una emicolectomia destra con anastomosi intracorporea. Non sono stati posizionati drenaggi addominali di routine. Tutti i pazienti hanno rimosso il sondino naso gastrico al termine della procedura. In nessun paziente è stata necessaria la conversione laparotomica. Per una scelta concordata con i colleghi anestesisti si è deciso nel protocollo iniziale, di non posizionare il catetere peridurale per l’anestesia combinata e l’analgesia postoperiatoria, convinti che l’approccio laparoscopico possa creare i presupposti per una ridotta algia postoperatoria. Si è optato quindi per una analgesia postoperatoria combinata che prevede la somministrazione di Morfina e.v. in infusione continua al dosaggio di 30 mg per le prime 24 ore con associato paracetamolo 1 gr x 4 da protrarre fino all’ottenimento di una VAS inferiore a 4. Questa modalità di analgesia ha consentito un ottimale controllo del dolore con una VAS mediana di 3 (range 0-4) in prima giornata post-op, di 2 (range 0-5) ed 1 (range 0-3) rispettivamente in seconda e terza giornata post-op. (Fig.1). 87.5 % 3 Tabella 1 – Criteri di esclusione Età inferiore ai 18 aa ASA IV e V Cardiopatia dilatativa con FE < 40% Distrofia bollosa polmonare Controindicazioni specifiche alla laparoscopia Criteri sociali - fuori sede senza “domicilio locale” I pazienti hanno ricevuto nel preoperatorio le informazioni dettagliate inerenti al percorso al quale sarebbero stati sottoposti ottenendone infine il consenso informato all’arruolamento. I pazienti sono stati ricoverati il pomeriggio prima del giorno dell’intervento e la sera è stato somministrato 1 mg di Lorazepam. L’unica restrizione alimentare ha previsto una dieta leggera ipolipidica fino a sei ore prima dell’intervento. E’ stata somministrata una bevanda Fig. 1 Andamento mediano della VAS SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia L’adeguato controllo del dolore ha consentito in tutti i casi una mobilizzazione precoce che ha previsto già a circa 4-6 ore dall’intervento un periodo di permanenza in poltrona ed in posizione eretta di almeno due ore complessive per poi passare ad almeno sei ore ed otto ore rispettivamente in seconda e terza giornata. Tutti i pazienti hanno ripreso ad alimentarsi in un intervallo di tempo dalle due alle quattro ore dall’intervento. Quattro paziente hanno presentato vomito alla ripresa dell’alimentazione. E’ stato somministrato magnesio citrato 1 gr x 2 fino alla ripresa della canalizzazione ai gas avvenuta in media in prima giornata post-op (range 1-4). La canalizzazione alle feci si è avuta in media in terza giornata post-op (range 1-6). Tutti i pazienti hanno rimosso il catetere vescicale in prima giornata post-op ed in un solo caso è stato necessario il riposizionamento per una ritenzione acuta. La durata mediana della degenza è stata di 4 giorni (range 3-7) (Tab.2). Tabella 2 – Risultati Canalizzazione mediana ai gas: 1a giornata post-op (range 1-4) Canalizzazione mediana alle feci: 3a giornata post-op (range 1-6) Rimozione catetere vescicale: 1a giornata post-op in tutti i casi eccetto uno Durata mediana della degenza: 4 giorni (range 3-7) Riospedalizzazione: 1 paziente Dalla terza giornata postoperatoria si è effettuata una verifica dei criteri di dimissibilità che risultavano presenti in oltre il 90% dei pazienti (Tab.3). Tabella 3 – Criteri di dimissibilità VAS < 4 (tre rilevazioni effettuate ogni 3 ore) con analgesici per via orale Assenza di nausea Dieta solida ben tollerata Alvo canalizzato ai gas e/o alle feci Mobilizzazione adeguata del paziente (analoga al preoperatorio) Volontà del paziente di recarsi a domicilio 4 Anno 2010 - Numero 2 Malgrado ciò la maggior parte delle dimissioni è avvenuta in quarta giornata per motivazioni non cliniche, ma per volontà del paziente. Tutti i pazienti inviati al domicilio hanno ricevuto informazioni dettagliate per la convalescenza a domicilio e sono stati contatti telefonicamente il giorno successivo alla dimissione. La nostra esperienza dimostra che i benefici attesi dall’adozione di un protocollo di fast-track riguardano il paziente (minor dolore, riduzione della durata dell’ospedalizzazione), la struttura ospedaliera (ottimizzazione delle risorse disponibili, riduzione dei costi di gestione ospedaliera, standardizzazione del protocollo assistenziale), la collettività (riduzione delle liste d’attesa, riduzione dei costi connessi al ricovero). Le problematiche connesse con l’implementazione di questo percorso riguardano prevalentemente la necessità di una assistenza infermieristica più intensiva nel postoperatorio, la disponibilità di personale coinvolto nel protocollo e a conoscenza di tutti i suoi elementi, la disponibilità alla eventuale riammissione ospedaliera dopo la dimissione. VAAFT: Video Assisted Anal Fistula Treatment PRO 5/IT/08/09/A Un nuovo ed efficace metodo mininvasivo per il trattamento delle fistole anali KARL STORZ GmbH & Co. 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L’esame coloproctologico spesso è eseguito in maniera frettolosa con evidente imbarazzo del paziente che appare teso, nervoso ed agitato: il paziente contrae volontariamente lo sfintere anale e rende la visita e la successiva esplorazione rettale difficile ed ovviamente più dolorosa; spesso poi è la stessa patologia del paziente dolorosa di per sé e pertanto il dolore si amplifica. A tale scopo il principale consiglio è quello di rendere l’esame più confortevole dopo adeguata preparazione del paziente informandolo su quanto sarà eseguito e sulla collaborazione necessaria; inoltre è preferibile precisare che l’intero esame si svolge in una posizione comoda e poco imbarazzante (fianco sinistro con gambe flesse sulle cosce e cosce flesse sul bacino - posizione di Sims). Altre posizioni come la genupettorale oppure la litotomica (ginecologica) vanno riservate a casi particolari in cui quella posizione può essere utile. 6 ISPEZIONE Dopo aver sistemato il paziente in posizione di Sims si divaricano le natiche per visualizzare l’area perianale e la porzione visibile del canale anale. L’ispezione deve essere molto circostanziata e descrivere la forma dell’ano: normale, ad imbuto (è dovuto a differente lunghezza degli sfinteri perciò può residuare materiale fecale che dà problemi), ano “a buco di serratura" (asimmetrico durante la contrazione perché è presente un’area dove vi è alterazione sfinterica), etc. Bisogna ricercare la presenza di depigmentazioni, escoriazioni, ulcerazioni ed ogni altra abrasione o lesione sottocutanea. Con la sola ispezione si possono rilevare: tFNPSSPJEJFTUFSOF tFNPSSPJEJJOUFSOFQSPMBTTBUFFUSPNCJ[[BUF tBTDFTTJFöTUPMFQFSJBOBMJ tSBHBEFBOBMFEJWBSJDBSFCFOFMFOBUJDIFQFSWFEFSMB tQPMJQPTFOUJOFMMBTFOUJOFMMBEJVOBSBHBEF tQMJDIFDVUBOFFJQFSUSPöDIFPNBHBSJNBSJTDIF tBOPQBUVMVT tQSPMBTTPSFUUBMFFWBHJOBMF tDJDBUSJDJ tQSPCMFNJEFSNBUPMPHJDJ Particolare cura va riservata all’ispezione dell’intero perineo (va valutato a riposo e dopo ponzamento) e alla modalità di contrazione del pavimento pelvico. A tale scopo si invita il paziente a stringere e Anno 2010 - Numero 2 SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 a ponzare: con queste manovre è possibile valutare se c'è un perineo discendente. Durante il ponzamento va inoltre ricercata la presenza di rettocele, emorroidi e polipi anali, condilomi intracanalari, prolasso rettale. Bisogna elicitare infine il riflesso anocutaneo: strisciando con un oggetto smusso la cute perianale si assiste ad una contrazione muscolare perianale (se presente segnala la funzionalità delle due vie di conduzione nervosa, afferente ed efferente). Andrà inoltre eseguita la cosiddetta prova del tampone: si appoggia un tampone molto delicatamente sull'ano e si osserva il colore della garza. Questa manovra è utile in tutti i casi perché fornisce informazioni di massima sulla continenza. Il dito esploratore al termine è ritirato e con cura sono valutate le pareti del canale anale ed ogni irregolarità rilevata andrà accuratamente descritta; particolare cura è riservata alla ricerca di indurimenti o ispessimenti, segni indiretti di probabile fistola perianale. Infine il dito esploratore si ritira e si valutano le secrezioni eventualmente presenti (sangue, muco etc). In caso di necessità può essere prelevato un campione di feci dal dito esploratore per la ricerca del sangue occulto. ESPLORAZIONE RETTALE I requisiti fondamentali di un corretto esame rettale sono: tDPNQSFOTJPOFEFMMBEFMJDBUF[[BEFMMBNBOPWSB tTQJFHB[JPOFDPSSFUUBEFMMBNBOPWSBDIFTJTUBQFSDPNQJFSFPOEF ottenere la massima collaborazione del paziente. tQB[JFOUFBUUFTBPOEFPUUFOFSFMBöEVDJBEFMQB[JFOUFQFSGVHBSF ogni paura circa la dolorabilità. Bacheca Dopo aver lubrificato l’area perianale ed il dito esploratore inizia l’esplorazione rettale. Il dito va inserito gentilmente ed in maniera lenta e costante avendo cura di non forzare se il paziente contrae lo sfintere esterno; una paziente attesa di qualche secondo, approfittando del rilasciamento muscolare successivo, sarà sfruttata per continuare l’esame senza eccessivo fastidio per il paziente. Talvolta può essere utile far tossire il paziente o farlo ponzare e sfruttare così le modificazioni indotte a livello sfinteriale ed i successivi rilasciamenti per completare l’inserimento del dito esploratore senza eccessiva difficoltà. Durante l’esplorazione il paziente va rassicurato e va informato che avvertirà durante la visita una sensazione simile ad uno stimolo defecatorio. Dopo aver completato l’inserimento del dito indice inizia la valutazione della porzione anteriore. Nel maschio la prostata è valutata accuratamente per determinare eventuali irregolarità della sua superficie (nodularità etc), la consistenza ed ogni altra alterazione riscontrabile. Nella donna invece è possibile apprezzare la cervice uterina spingendo il dito esploratore verso la parete vaginale posteriore; il reperto rilevato non va confuso con una neoplasia rettale intraluminale. E’ importante evidenziare nella donna la presenza di una tasca rettocelica. Dopo aver valutato la porzione anteriore il dito esploratore è ruotato con delicatezza in maniera circonferenziale per apprezzare ogni irregolarità mucosa o sottomucosa (per aumentare la porzione accessibile al dito esploratore si chiederà al paziente di ponzare). Ogni irregolarità riscontrata è definita per quadrante (anteriore, laterale destro, laterale sinistro o posteriore) e descritta in tutte le sue caratteristiche. Terminata la valutazione della superficie mucosa e sottomucosa è rilevato il tono basale costituito dalla forza apprezzabile sull’intero dito esploratore ed espressione della validità dello sfintere interno. Appoggiando il dito sul coccige si invita il paziente a contrarre la muscolatura anale. In condizioni normali il muscolo puborettale si contrae ed il dito esploratore è spinto in avanti ed in alto; successivamente si chiede al paziente di ponzare e, con ciò, si valuta se la muscolatura dell'anello anorettale si rilascia. Se vi è mancato rilasciamento degli sfinteri in ponzamento significa che è presente un’alterazione della funzionalità del muscolo puborettale. MILANO - P.zza San Babila Loft con tutti i confort di 45 mq 1 letto matrimoniale + 1 letto singolo, angolo cottura, terrazzino, bagno e guardaroba affittasi per brevi - lunghi periodi tel. 335/6792956 Prezzo: 150/notte 900/settimana - 2.500 /mese PARIGI - Montmartre - Casa d'arte a 200 m. dal Sacro Cuore, a 60 m. dal metrò di Place des Abbesses. 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L’introduttore a petali Buddy, monouso e sterilizzato ad ossido di etilene, è stato studiato per agevolare l’operazione dilatando progressivamente il canale anale. Il primo tratto con forma cilindrica e diametro interno degradante da 35 a 33 mm è in grado di contenere la testina di qualsiasi suturatrice. A 3 centimetri circa, le pareti si restringono a cono e presentano dei tagli di indebolimento sulla lunghezza come a formare i petali di un fiore in bocciolo. Questa soluzione tecnologica - brevettata - consente di inserire in modo atraumatico l’introduttore nell’ano e successivamente la suturatrice nell’introduttore. Una volta raggiunto il punto di intervento, mantenendo la testina della suturatrice oltre il canale anale, si può rimuovere l’introduttore a petali tirandolo verso l’asta della suturatrice. Questa manovra provoca il “distacco” dei punti di contatto dei petali consentendo la fuoriuscita del Buddy dall’ano e il suo allontanamento dalla “zona di intervento”. 8 Buddy, introduttore a petali SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 Dietro la mascherina Il Chirurgo: una professione per la vita Adriana Nardo Casa di cura San Clemente Mantova Fare il chirurgo ed essere donna non è solo una professione ma diventa uno stile di vita. Fare il chirurgo è una scelta di vita. Passioni, hobby e “tempo libero”, quando lo si ha, non sono altro che una sfumatura, un contorno alla vita quotidiana fra le mura dell’ospedale e della sala operatoria. E se da un lato spesso e volentieri è difficile conciliare il lavoro con gli altri interessi, dall’altra è fondamentale per “staccare la spina” e per ricordarci che dobbiamo gestire una vita anche fuori dal posto di lavoro. Mi piace viaggiare, correre in macchina e raggiungere la mia famiglia appena è possibile. Da buona veneta mantengo le mie tradizioni, due chiacchiere davanti ad un buon bicchiere di vino mi riempiono il cuore. Da tempo vivo in Lombardia, sto bene niente da dire, dal giardino di casa posso scendere al lago, è un posto magnifico. Ma vuoi mettere la “mia Venezia”, emozionante, elegante, estroversa come una grande Signora. E loro! I veneziani mi fanno “morire” è uno spettacolo sentirli parlare, state attenti a questo inciso sentito al mercato della frutta e della verdura in una giornata qualunque “Cò queo che gera rivà costare ea salata e ‘l radicio sto inverno, mi no so dove che rivaremo co sarà ora dei fruti: e fragoe i te le farà vèdare in cartoìna e sarese i le vendarà i orefici, tute quante dentro al so astucèto. Me vien da ridare (o da piànzare) ‘lora, quando che sento che na atrice, pà e rughe, la se mete su ea facia na feta de anguria e dopo la buta via. Cò queo che la costa! Se no la trova angurie, la se mete pèrseghi zali, pomi tajà a tocheti, peri de prima selta o ananas. Se la ga l’ocio straco, la struca do-tre mandarini su del bombaso e la se lo mete sora. Ma xela mata? Cossa no ghe costaralo tuto sto tratamento! Mi penso che ghe convegna ndare dal più gran chirurgo e farse roversare come un calsèto”. Che ve ne pare? Tutti i giorni camminando per questa splendida città incontri scene come questa, è come stare in un “fumetto”. Spesso le situazioni che viviamo e affrontiamo in ospedale ti seguono fino a casa. I pensieri non finiscono mai, come le riflessioni sulla vita stessa stimolate dalle cose che ti accadono. Che tu lo voglia o no, penso che sia umano viverle intensamente. La passione per le macchine sportive è la preoccupazione di mio marito, dopo aver collezionato qualche multa di troppo “i punti li ho rubati a tutti, famigliari e non” all’insaputa di lui ovviamente, mi ha costretto a mettere…. “la testa a posto”….! Aspetto di comperarmi l’R8, prima o poi riuscirò. Mi piace viaggiare e tutte quelle attività sportive che mi mettono a contatto con la natura, un tempo andavo anche a pescare, ora il pesce preferisco cucinarlo magari in compagnia, nella mia casa in campagna dove gli odori e i colori di tutte le stagioni hanno qualcosa di speciale. Non sono mamma “non ne sono capace” ma so fare la zia di una splendida bambina di 10 anni che si chiama Sofia e che amo più della mia vita. Sono una caratteriale, ho imparato a difendermi sul lavoro e nella vita di tutti i giorni, per motivi di studio ho lasciato la casa dei miei genitori a 23 anni, ho cambiato città e regione con qualche difficoltà all’inizio, che ora non ci sono più. Mi manca la mia Famiglia, alle volte finito il lavoro vorrei poter uscire con mia Madre e portarla in centro per due passi, ne sarebbe felice. Mio padre è malato da tempo da circa nove anni e dopo sette interventi chirurgici e terapie al volto “non molla”! E’ forte Lui, una grande voglia di vivere e di combattere, è sempre stato un “personaggio” proprio come mio nonno. Io non l’ho mai lasciato solo. Credo di aver preso da Lui, la forza e la tenacia e da mia Madre la saggezza. Questo è quello che mi riconoscono le persone che per qualche motivo sono entrate nella mia vita e ci sono rimaste. La sveglia al mattino suona alle 5.10, un po’ di addominali, una corsa se il tempo lo permette, doccia, colazione e via. Sessanta km per raggiungere il posto di lavoro, ascoltando il notiziario e quando ho voglia di leggerezza un po’ di musica, un sorriso per tutti al mio arrivo che cerco di mantenere fino alla fine, non sempre mi riesce. Torno a casa per cena che spesso è già pronta, una serata condivisa con Lui e a letto presto. Questa sono io! Non credo di salvare il mondo ma vi assicuro che non intendo esserci solo di passaggio. Nel mio piccolo lascerò una traccia e per il futuro ho un progetto su cui sto già lavorando. Ora basta, mi fermo qui: “stacco la spina” perché domani mi aspetta un altro giorno. Un abbraccio 9 SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 Una finestra sulla Siucp sfinteriale che non è stata trattata precedentemente con sfinteroplastica. Review Roberto Paolo Iachetta Villa Stuart Roma Sacral Nerve Stimulation Is a Valid Approach in Fecal Incontinence Due to Sphincter Lesions When Compared to Sphincter Repair Carlo Ratto, Francesco Litta, Angelo Parello, Lorenza Donisi, Giovanni Battista Doglietto Dis Colon Rectum. 2010 Mar;53(3):264-72. 10 ABSTRACT: Scopo: Le lesioni dello sfintere anale rappresentano la maggior causa di incontinenza fecale, particolarmente nelle donne. La sfinteroplastica tramite overlap è la terapia tradizionale ma è stata riportata una significante riduzione dei benefici entro i cinque anni dalla chirurgia. Più recentemente, la neuro-stimolazione sacrale è stata proposta come trattamento primario o in seguito alla sfinteroplastica. Metodo: In tutto, 24 donne con incontinenza fecale in presenza di lesioni sfinteriali anali sono state sottoposte a sfinteroplastica (14 pazienti, età media 47.6±15.6 anni, range 26-70) o a impianto definitivo della stimolazione sacrale (10 pazienti, età media 60.7±17.6 anni, range 26-73), usando identici criteri di selezione. Inizialmente, le pazienti sono state studiate tramite una valutazione clinica, un’ecografia endoanale 3D, e una manometria anorettale (ARM) ripetuta durante il follow-up (60 mesi in media, range 6-96 nel gruppo della sfinteroplastica; e 33.0 mesi in media, range 6-84 nel gruppo della neuro stimolazione sacrale). Risultati: I gruppi, inizialmente, presentavano caratteristiche simili. 2 pazienti sottoposti a sfinteroplastica (14,3%) hanno avuto un ricomparsa dell’incontinenza fecale a 6 e 19 mesi dopo il trattamento, mentre una buona fino ad eccellente continenza è stata osservata in tutti i pazienti sottoposti a neuro stimolazione sacrale. Entrambi i gruppi hanno mostrato un significante miglioramento dei parametri clinici, comparati con i dati iniziali e i dati della ARM sono rimasti i medesimi. In 12 di 14 pazienti sottoposti a sfinteroplastica, lo sfintere riparato all’ecografia endoanale si trovava in overlap. Al follow-up, il confronto tra sfinteroplastica e neuro stimolazione sacrale ha mostrato una non significativa differenza nei parametri clinici e dell’ AMR, se correlati alle lesioni dell’interno, dell’esterno o di entrambi gli sfinteri. Conclusioni: Questi dati sembrano confermare che la neuro stimolazione sacrale possa rappresentare una valida alternativa nel trattamento dell’incontinenza fecale in pazienti con una lesione REVIEW: Studio retrospettivo, eseguito su pazienti trattati per incontinenza fecale da danno sfinteriale, dal 2000 al 2007, confrontando i risultati ottenuti con la sfinteroplastica e con la SNS. Gli Autori spiegano come siano presenti dati in letteratura che mettono in evidenza un deterioramento dei risultati, nel follow-up a medio- lungo termine, nei pazienti trattati con la sfinteroplastica tramite overlap. Nella discussione ne ipotizzano le ragioni. La SNS sembra dare dei buoni risultati, in letteratura, anche in presenza di danno sfinteriale pur mancando studi prospettici randomizzati che vadano a confrontare le due tecniche. Gli Autori, pur ammettendo alcuni bias come la retrospettività e la minor lunghezza del follow-up del gruppo SNS, ritengono che i dati da loro rilevati vadano a confermare come la SNS possa essere una valida alternativa. Inoltre, gli Autori, pongono l’attenzione su come la neuro stimolazione agisca anche su altri fattori non correlati al danno sfinteriale che possono essere presenti in quelle forme di incontinenza ad eziologia mista. Stapled transanal rectal resection for symptomatic intussusception: morphological and functional outcome Reinhold A. Lang, Sonja Buhmann, Christine Lautenschlager, Mario H. Mu¨ller, Andreas Lienemann, Karl-Walter Jauch, Martin E. Kreis. Surg Endosc. 2010 Feb 5. ABSTRACT Introduzione: La STARR è stata ideata per correggere l’intussuscezione che causa l’ostruita defecazione. Alcuni pazienti, tuttavia, non ne traggono il beneficio previsto. Noi abbiamo voluto studiare la relazione tra i risultati funzionali e la morfologia rettale dopo STARR. Metodo: 15 pazienti consecutivi di sesso femminile con età media di 64 anni (Interquartile range (IQR) 58-71 anni) sono state studiate prima e dopo la STARR. Tutte le pazienti presentavano sintomi da ostruita defecazione nel preoperatorio. La valutazione pre e post-operatoria è consistita in un’intervista standardizzata (che ha incluso lo score di Wexner) con visita clinica includendo ano e rettoscopia, manometria anorettale e defecografia tramite risonanza magnetica. Il follow-up medio è stato di 18 mesi (IQR 16-22 mesi). Risultati: La STARR è riuscita tecnicamente in tutti i 15 pazienti senza complicanze intra o postoperatorie. Il Wexner score medio (IQR) per l’incontinenza fecale era 0 (0-0) prima 3 (0-4.5) dopo la chirurgia (p<0.05). Mentre tutte le pazienti avevano una continua defecazione incompleta nel preoperatorio, questo sintomo era presente in 7 pazienti nel postoperatorio (p<0.01). Un’intussuscezione di terzo grado era stata diagnosticata con la defecoRM in tutte le pazienti preoperatoriamente. Dopo la chirurgia, nessuna paziente presentava un’intussuscezione di terzo grado ma una paziente aveva un primo grado e una paziente aveva un secondo grado (p<0.05). La grandezza del rettocele si è ridotta da 2,9 cm (2.0 – 3.8) a 0.8 cm (0.6-1.9 cm) (p<0.05). Le pressioni sfinteriali sono rimaste invariate alla manometria anorettale; tuttavia la prima sensazione evacuatoria durante la distensione del palloncino nel retto è diminuita da 50 ml (40-83 ml) prima della chirurgia a 30 ml (25-40 ml) dopo la chirurgia (p<0.05). Conclusioni: La STARR ha avuto un alto tasso di correzione dell’intussuscezione; tuttavia, i sintomi della defecazione ostruita non sono migliorati in maniera simile, ciò rende consigliabile l’esecuzione di ulteriori indagini in studi futuri. REVIEW: Studio prospettico su un gruppo di 15 pazienti selezionati su 182 visitati dal Luglio 2004 al Dicembre 2007 ed affetti da costipazione. Lo scopo, SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia riportato dagli autori, è stato quello di valutare se i risultati funzionali della STARR siano correlabili con la correzione anatomica ottenuta. I criteri di selezione utilizzati per porre l’indicazione chirurgica sono ben spiegati nell’articolo. La valutazione morfo-funzionale nel pre e post operatorio è stata eseguita tramite proctoscopia manometria e defecoRM oltre che tramite intervista e visita clinica. Nei risultati, gli Autori, riportano un tasso di miglioramento clinico del 60%, un tasso di correzione dell’intussuscezione di terzo grado dell’80% e una riduzione marcata in tutti i casi del rettocele. Nelle conclusioni si fa presente come la STARR sia un intervento sicuro (non complicanze riportate) ma che si necessiti di ulteriori studi per comprendere la discrepanza che a volte si ha tra il tasso di successo nella correzione anatomica ed il miglioramento dei sintomi. Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis Christine Schug-Pass & Pascal Geers & Omar Hügel & Hans Lippert & Ferdinand Köckerling Int J Colorectal Dis. 2010 Feb 6 ABSTRACT: Scopo: Fino ad ora, la terapia standard utilizzata per gli episodi acuti di diverticolite del sigma non complicata è stata 7-10 giorni di copertura antibiotica. Grazie allo sviluppo di più potenti, antibiotici ad ampio spettro come l’ertapenem nasce la questione se la durata del trattamento della diverticolite del sigma non complicata possa essere ridotta usando antibiotici più efficaci. Metodo: Per comparare l’efficacia di una terapia a breve termine (4 giorni) contro la terapia standard (7 giorni) nella diverticolite del sigma non complicata, è stato eseguito un trial multicentrico prospettico randomizzato. I pazienti sono stati randomizzati nei gruppi di trattamento dopo 4 giorni. Entrambi i gruppi di pazienti sono stati monitorizzati sino alla dimissione e sono stati ricontrollati dopo 4-6 settimana e 52 mesi. I risultati sono stati standardizzati e valutati statisticamente. Risultati: Tra il 16 Dicembre 2004 e il 15 Novembre 2007, 123 pazienti da 11 ospedali sono stati arruolati nello studio. 17 pazienti si sono ritirati. Nei rimanenti 106 casi, nessuna significativa differenza è stata rilevata tra i due gruppi nei dati di base, tranne che per il numero medio di episodi diverticolitici (breve termine 1.28±0.64 contro la standard 1.64±1.07, p=0.037). La durata del ricovero ospedaliero è stata di 8.8 giorni, con una differenza significativa rilevata tra terapia a breve termine e la standard (7.8±2.8 contro 9.7±3.2 giorni; p=0.002). Dopo 4 giorni, la terapia è stata considerata efficace nel 98.0% dei casi e dopo 7 giorni nel 98.2% dei casi. Un tasso di successo globale del 95.1% (94.0% contro 96.2% n.s.) è stato registrato ad 1 mese. Conclusioni: I risultati ottenuti con la terapia con ertapenem (4 giorni) hanno mostrato che questa è efficace come la terapia standard (7 giorni) per il trattamento della diverticolite non complicata del sigma. REVIEW: Studio prospettico randomizzato multicentrico sulla validità della monoterapia di breve durata con ertapenem nella diverticolite del sigma non complicata. Gli Autori partono dall’evidenza di come una monoterapia sia preferibile, a parità di efficacia, ad una associazione di antibiotici. In più questa dovrebbe essere più breve possibile per evitare superinfezioni, effetti locali e lo sviluppo di resistenza. Lo studio arruola 123 pazienti di cui 106 effettivamente studiati. La randomizzazione è Anno 2010 - Numero 2 stata eseguita il quarto giorno con la suddivisione in due gruppi: uno in cui la terapia è stata continuata per altri 3 giorni ed uno in cui è stata interrotta. Dalla valutazione dei risultati gli Autori mettono in evidenza come sia stata rilevata la stessa efficacia terapeutica nei due gruppi con un guadagno in riduzione di giorni di degenza nel gruppo in cui la terapia è stata di 4 giorni. Nell’articolo, inoltre, si pone l’accento sul vantaggio economico che si va ad ottenere. Randomized controlled trial of pelvic calcium alginate following rectal cancer surgery L. Maggiori, E. Rullier, C. Meyer, G. Portier, J.L. Faucheron and Y. Panis Br J Surg. 2010 Apr;97(4):479-84 ABSTRACT: Background: Lo scopo di questo trial randomizzato è stato quello di valutare il possibile beneficio nell’usare un nuovo agente emostatico (Hémoionic®) in cavità pelvica nella chirurgia con risparmio sfinteriale del cancro del retto. Metodo: 85 pazienti sottoposti a resezione del retto con risparmio sfinteriale in elezione per cancro sono stati randomizzati nel gruppo Hémoionic® (41 pazienti) e nel gruppo di controllo (44). In entrambi i gruppi, un drenaggio pelvico in aspirazione è stato lasciato in sede fino a quando la quantità drenata superava i 20 ml. Lo scopo primario è stato valutare il volume di fluido raccolto dal drenaggio in aspirazione; le valutazioni secondarie sono state la durata del drenaggio e il tasso postoperatorio di mortalità e morbidità. Risultati: La media del volume totale drenato è stata significativamente più bassa nel gruppo Hémoionic® (453ml contro 758 ml del gruppo controllo; p=0.031). Non c’è stata una differenza significativa tra i gruppi nella durata del drenaggio e nella morbidità. Il tasso di mortalità è stato di 4 su 41 nel gruppo Hémoionic® e uno su 44 nel gruppo controllo. Conclusioni: Hémoionic® può ridurre il volume drenato dopo chirurgia con risparmio sfinteriale per cancro del retto, ma non offre vantaggi clinici. REVIEW: Trial randomizzato multicentrico su l’uso dell’Hémoionic® nella chirurgia sphincter-saving nel cancro del retto. Tale studio ha coinvolto 11 centri in Francia dall’Aprile 2006 all’Aprile 2007. Il prodotto in questione è un agente emostatico composto da fibre di alginato di calcio arricchito con zinco e promuoverebbe l’emostasi per un meccanismo di scambio di ioni con attivazione della cascata coagulativa. Nello studio è stata valutata anche la componente economica. Nella valutazione dei risultati, ampiamente analizzati statisticamente ed esposti nell’articolo, gli Autori fanno presente come, anche se in teoria la riduzione del volume drenato nel post-operatorio potrebbe portare un beneficio clinico in termini di diminuzione della degenza e diminuzione del tasso di leaks anastomotici, in questo studio ciò non è avvenuto. Infatti benché vi sia una differenza significativa nel volume drenato a favore del gruppo trattato con questo agente, ciò non si correla con i vantaggi teorici sopraesposti. Gli Autori concludono come, quindi, non vi sia stato un vantaggio clinico nell’uso di questo agente. 11 SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 La crisi emorroidaria Le emorroidi per la loro elevata incidenza hanno indubbi riflessi negativi sulla vita sociale e lavorativa della popolazione. I sintomi sono: prurito, emorragia e dolore acuto in regione anale, non caratteristico della malattia ma delle sue complicanze. L’Anestin® Crema della RPF® è formulato con sostanze dalle riconosciute attività lenitive, rinfrescanti, filmogene, antipruriginose, cicatrizzanti, modulatrici della microcircolazione, riepitelizzanti e antimicrobiche. Tale formulazione dà sollievo immediato a prurito, gonfiore, infiammazione, irritazione e bruciore di cute e mucose ed è indicata per la protezione delle cicatrici nel post operatorio. Lo studio eseguito presso l’ambulatorio di colonproctologia del Policlinico universitario Agostino Gemelli di Roma (Efficacia di Anestin® Crema nel trattamento conservativo della trombosi emorroidaria), con scopo di rilevare l’efficacia del prodotto sulla remissione della distrofia e dell’edema legati alla trombosi emorroidaria e valutare le eventuali differenze riguardanti la sintomatologia algica e l’utilizzo di antidolorifici, ha evidenziato positivi risultati in tollerabilità, controllo della flogosi e ripristino dell’omeostasi locale in termini di dolore e distrofia. “Durante il periodo dello studio nessun paziente del Gruppo Anestin® Crema è ricorso all’utilizzo di ulteriori prodotti e farmaci ad azione antinfiammatoria-anestetica locale. I benefici ottenuti sembrerebbero attribuibili alla tollerabilità, all’efficacia ed alle intrinseche caratteristiche dei principi attivi contenuti in Anestin® Crema”. In farmacia nel formato da 50 ml. 9 SIUCP NEWS - Notiziario di Informazione della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia Anno 2010 - Numero 2 In evidenza 7 – 8 maggio 2010 10° Congresso SIC di Primavera “La Chirurgia Italiana dal secolo scorso al futuro. Scienza Legislazione Responsabilità” Catania Presidente: F. Basile 13 – 14 maggio 2010 2° Corso di chirurgia in diretta per chirurghi 7° Corso per infermieri di sala operatoria Roma Presidente: G. Palazzini Presidente Onorario: G. Di Matteo 26 – 29 maggio 2010 29° Congresso Nazionale ACOI “Chirurgia tra mito e scienza” Paestum (SA) Presidente: O. Petrillo 21 - 23 giugno 2010 VI Congresso Nazionale SIUCP “Realtà e prospettive in colonproctologia” Napoli Presidente: C. Giardiello 10 – 13 ottobre 2010 112° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia "È ancora il medico che comanda il futuro" Roma Presidenti: G.B. Grassi e A. Moraldi 14 – 17 ottobre 2010 XXV Corso d’aggiornamento AIOSS Montesilvano (PE) Presidente: Gabriele Rastelli 11 – 12 novembre 2010 14° Meeting Congiunto di Colonproctologia e Stomaterapia Modena Presidente: R.D. Villani Presidente Onorario: G. Melotti Cari amici, ho il piacere e l’onore di invitarvi, in qualità di Presidente del VI° Congresso Nazionale della Società Italiana Unitaria di Colonproctologia, al Convegno che si terrà a Napoli dal 21 al 23 giugno 2010. Questo, spero, sarà il Congresso non solo della nostra Società ma soprattutto di tutti i soci che hanno contribuito con il loro lavoro nel corso di questi anni a renderla un punto di riferimento sia sul piano scientifico che culturale nel panorama nazionale ed internazionale. Per questo ho voluto, nel preparare il programma scientifico con i coordinatori Enzo Landolfi e Giuseppe Ferulano, che venisse data la possibilità a tutti i soci di portare la loro esperienza nel trattamento delle patologie che verranno affrontate nelle diverse sessioni. Infatti, nel programma, oltre al coinvolgimento dei colleghi più esperti con relazioni e letture, verrà dato ampio spazio con delle Podium Presentation, a tutti coloro che vorranno portare il loro contributo, nelle varie sessioni e tavole rotonde dove verranno affrontate tutte le tematiche coloproctologiche. Ci saranno inoltre relazioni, come nella seduta congiunta con la Società di Chirurgia Robotica, sulla SILS, sulla Notes, dove saranno presentate i risultati dei trattamenti con tecniche e metodiche sempre più innovative e mini invasive. L’inizio del convegno sarà preceduto lunedi 21 da un Corso di Aggiornamento sulla Patologia Coloproctologica Benigna e martedi 22 si terrà un Corso per Infermieri sulle Patologie Coloproctologiche. Mi auguro da parte di tutti voi un’attiva e numerosa partecipazione come è da tradizione dei nostri convegni e spero che gradirete la nostra ospitalità. Arrivederci a Napoli Cristiano Giardiello