Scarico della responsabilità

Campionati Amatoriali
Calcio a 8 / Calcio a 5
DICHIARAZIONE DI SCARICO DI RESPONSABILITÀ PER GLI ATLETI PARTECIPANTI
Dati del Richiedente
Nome___________________________________ Cognome______________________________
Luogo di nascita___________________________ data__________________________________
Residenza: via_________________________________________________________________
CAP_______________________città__________________________________________________
Telefono_________________________ e-mail_________________________________________
Dichiarazione di scarico di responsabilità
Con la firma della presente scheda l’atleta dichiara di conoscere e accettare integralmente il regolamento del
torneo/campionato.
Dichiaro espressamente, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività
fisico sportiva idoneo a svolgere attività sportiva non agonistica, scaricandovi da ogni responsabilità, conseguente
all’esercizio di tali pratiche per la durata della manifestazione. Dichiaro inoltre sotto la mia completa responsabilità di non
avere affezioni in atto di alcun genere, con particolare riferimento a malattie cardio-circolatorie e/o infettive e di non fare
uso di droghe.
Dichiaro infine di esonerare il “Circolo Sportivo Ospitante” e l’ “Associazione Culturale FOOTBALL FIANO” in
qualità di COMITATO ORGANIZZATORE da ogni responsabilità in ordine a qualsiasi danno e/o lesione che dovesse
essere provocata a me stesso o che io dovessi provocare a terzi e/o cose nell’esercizio delle varie attività fisico-sportive
svolte durante la manifestazione.
Permetto al C.O. ed in particolare all’ Associazione Culturale FOOTBALL FIANO , di utilizzare in esclusiva tutte le
eventuali immagini video e fotografiche che verranno prodotte, allo scopo di divulgare le sopraccitate attività sportive.
Dichiaro di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere
compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e
condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle
può porre sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo durante lo svolgimento del
torneo/ campionato.
Data ___________________ Firma _________________________________________
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Preso atto dell’informativa di cui all’art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196, il Partecipante autorizza il trattamento e la
comunicazione ai soggetti indicati in informativa dei propri dati personali, per le finalità connesse all’organizzazione del torneo e per
la eventuale pubblicazione sul sito www.footballfiano.com al fine di fornire agli utenti del sito informazioni sulle squadre, sui
partecipanti e sui risultati del torneo.
Il Partecipante inoltre da il consenso in relazione alla pubblicazione sul sito www.footballfiano.com dei propri dati personali,
inclusa la propria immagine fotografica per la sola finalità informativa.
Data ___________________ Firma _________________________________________