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Manometry is indicated
to establish the diagnosis
of suspected cases of
esophageal dysmotility.
Manometry is indicated
for detecting esophageal
motor abnormalities
associated with systemic
diseases (e.g.,connective
tissue diseases),
for placement of intraluminal
devices (e.g., pH probes),
for the preoperative
assessment of peristaltic
function in patients being
considered for surgery
and is indicated in this
setting if uncertainty remains
regarding the correct
diagnosis, should be used
as the test for chest pain or
other esophageal symptoms.
Key Words
esophagus, esophageal dismotility,
achalasia, manometry,
high resolution manometry
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La manometria esofagea
nei disordini motori dell'esofago
PATRIZIA ZENTILIN e VINCENZO SAVARINO
Cattedra di Gastroenterologia, Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche,
Università di Genova
Introduzione
La manometria esofagea è una metodica che consente di misurare le contrazioni della parete muscolare esofagea ed identificare la funzione dello sfintere esofageo superiore (SES) e dello sfintere esofageo inferiore (SEI).
In condizioni basali, ambedue gli sfinteri sono contratti ed il corpo esofageo è una
cavità virtuale. L’attività esofagea inizia quando il faringe spinge il bolo in esofago,
innescando la peristalsi primaria: si rilascia il SES; segue il passaggio del bolo nel
corpo esofageo con una contrazione anulare che percorre il corpo esofageo in direzione del SEI rilasciato; le onde di contrazione viaggiano dalla parte prossimale
dell’esofago con muscolatura striata alla porzione distale con muscolatura liscia. La
peristalsi secondaria è l’attività peristaltica che consegue alla distensione di un qualsiasi punto del corpo esofageo. Tale distensione può essere causata da parte di residui solidi o liquidi non correttamente trasportati dalla peristalsi primaria o dalla
presenza di materiale refluito dallo stomaco. Tale fenomeno non è indotto dalla
deglutizione ma dalla stimolazione della rete nervosa intramurale e si propaga distalmente rispetto al tratto disteso. Le onde peristaltiche viaggiano con una velocità
di 2-4 cm/secondo e l’onda peristaltica impiega circa 8 secondi per attraversare il
corpo esofageo. Il rilasciamento del SEI inizia 1-2 secondi dopo la deglutizione,
permane per circa 7-10 secondi ed è seguito da un aumento pressorio fino a due
volte la pressione basale, per un tempo equivalente. Convenzionalmente, il tono
basale del SEI è misurato come gradiente rispetto la pressione intragastrica; il SEI
è una struttura asimmetrica e la sua pressione è modulata da influenze nervose e
ormonali, sia eccitatorie sia inibitorie; esso separa la pressione negativa toracica da
quella positiva endoaddominale e si distingue dal resto del corpo esofageo per l’attività basale tonica e fasica di rilasciamento.
Descrizione delle tecniche
Esistono numerosi apparecchi per la registrazione di tali funzioni ed hanno
fedeltà soddisfacente nella misurazione della contrazione esofagea. La tecnica più datata si avvale di una sonda costituita da alcuni cateteri (3 - 8) di piccolo calibro, assemblati insieme. Il diametro della sonda è circa 5 mm o meno
ed è ben tollerata. Ogni catetere termina con un piccolo foro, disposto lateralmente all’asse longitudinale della sonda, ed ogni forellino è distanziato
dall’altro di 5 cm ed orientato a 90°-120° rispetto agli altri, sempre lungo
l’asse longitudinale della sonda. I forellini ubicati lungo l’asse longitudinale
della sonda sono definiti assiali, quelli allo stesso livello radiali; questi ultimi
consentono una maggior precisione nella lettura delle pressioni a livello del
SEI, asimmetrico [Figura 1]. Ogni catetere è perfuso con acqua bidistillata da
un apparato per perfusione a bassa compliance (1).
Per lo studio manometrico del SEI, può essere utilizzata una manica (descritta da Dent) (2), che andrà posizionata al suo livello, e che può ovviare alla
asimmetria già accennata dello sfintere stesso, consentendo di avere direttamente le medie delle pressioni. La metodica consiste nel posizionamento, a
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paziente digiuno,
dopo anestesia locale, per via nasale, fino a quando
la parte distale
della sonda sia a
livello gastrico ed
alla sua retrazione in modo lento,
facendo deglutire
il paziente o saliva o boli d’acqua
di 5 cc. ogni 30
sec. Il paziente è
in clinostatismo
con il dorso inclinato di 45°. La
metodica è ben
tollerata ed ancora utilizzata per il
Figura 1 Tracciato manometrico ottenuto in un soggetto normale con sistema a perfusione.
minor costo e per
Le quattro tracce prossimali sono ottenute lungo il corpo esofageo (da 21 a 36 cm dalla narice)
e le quattro distali sono la registrazione ottenuta a livello del SEI.
il fatto che le sonde sono monouso.
La sedazione farmacologica non è consentita, in quanto può interferire sia sui valori della pressione del SEI che sui valori dell’ampiezza delle onde peristaltiche.
Un passo avanti nella precisione ed affidabilità della registrazione è stato ottenuto con la
miniaturizzazione dei trasduttori, che vengono assemblati nel catetere per lo studio della
motilità: tale strumentazione ha consentito l’esecuzione di registrazioni nelle 24 ore e fornisce la possibilità di prescindere
da un sistema a perfusione. La lettura dei dati pressori è fatta da un
computer portatile nello studio
prolungato (3) o stazionale per la
definizione dei parametri motori
dell’esofago, ottenendo una lettura
più precisa. Ovviamente il costo
dell’apparecchiatura sale e le sonde non sono monouso e sono più
delicate.
Un ulteriore vantaggio diagnostico
è rappresentato dalla lettura non
solo dei valori pressori, ma anche
da quelli impedenziometrici (4),
che permettono lo studio della
conduzione del bolo, liquido o viscoso.
La metodica è basata sull’uso di
sonde che hanno rilevatori pressori
miniaturizzati ogni 5 cm, ognuno
appaiato ad una unità di rilevazioFigura 2 Tracciato manometrico ottenuto in un soggetto normale con manometria con impedenza.
ne di impedenza (si parlerà di maLe quattro tracce prossimali segnalano il passaggio del bolo liquido, evidenziato dalla deflessione
nometria con impedenza) [Figura2]
anterograda delle linee (dai 25 ai 40 cm dalla narice). Le cinque tracce distali mostrano la peristalsi
condotta lungo il corpo esofageo e la traccia distale evidenzia i rilasciamenti del SEI.
oppure ogni centimetro.
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Training and Educational Corner
Quest’ultima è la configurazione delle sonde per manometria
ad alta risoluzione
(HRM) [Figura 3] (5),
che consente una visualizzazione completa dell’esofago durante l’esame, fornendo
la possibilità di dimostrare qualsiasi alterazione motoria esofagea con la massima
precisione.
Con le sonde sia per
la manometria con
impedenza che ad
alta risoluzione, l’esame viene condotto
lasciando il catetere,
Figura 3 Tracciato manometrico ottenuto in un soggetto normale con metodica ad alta risoluzione.
una volta posizionaLa parte alta della figura dimostra il passaggio del bolo liquido durante tre deglutizioni con le tracce impedenziometriche;
la parte inferiore fa visualizzare la porzione manometrica.
to correttamente in
esofago con la porzione distale intragastrica, in situ, facendo deglutire il paziente ogni 30 sec. 5 cc
d’acqua o di soluzione gelatinata.
Indicazioni all’indagine
L’obiettivo primario della manometria esofagea è quantificare l’attività contrattile del
corpo esofageo e degli sfinteri durante la deglutizione (6). Ovvio che è il metodo più efficace per ottenere il preciso posizionamento di un catetere per la pH-metria o la pH-impedenziometria nelle 24 ore e consente di scegliere tra le due metodiche in caso di peristalsi inefficace, in quanto in questo caso l’impedenza non sarà letta, ma viene utilizzata
per definire le anomalie di funzione motoria esofagea nei pazienti sintomatici. Le alterazioni che si possono evidenziare con questa metodica sono: acalasia, SEI ipertonico con
peristalsi ancora presente ed inefficace commiste, spasmo esofageo diffuso, esofago con
sporadiche onde simultanee ad ampiezza oltre i 180 mmHg, mono o multipicco (Jackhammer esophagus), esofago a schiaccianoci con onde propagate di ampiezza oltre i 180 mmHg,
peristalsi inefficace (7).
La manometria ad alta risoluzione ha consentito di poter definire con precisione le caratteristiche manometriche delle alterazioni su menzionate, grazie all’elaborazione dei
dati ottenuti dalla registrazione.
Abbiamo accennato all’appropriatezza dell’indagine manometrica nei pazienti sintomatici ed è ancora più importante nei bambini o nei giovani adolescenti, quando i sintomi
possono essere poco specifici e confondenti. Si può essere di fronte al rifiuto dell’alimentazione per pirosi retrosternale, alla comparsa di rigurgito ricorrente (spesso confuso con
il vomito), ad un insufficiente guadagno ponderale per disfagia, ad irritabilità per asma,
a disturbi del sonno per coinvolgimento delle vie respiratorie, tosse secca ricorrente, disfonia.
Tutti questi sintomi possono essere attribuiti ad altre patologie ed andranno investigati e
la manometria esofagea può contribuire a fare una diagnosi corretta. Altra indicazione
dell’indagine è lo studio preoperatorio per indicare al chirurgo la migliore tecnica di intervento cui sottoporre il paziente.
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Interpretazione dei risultati
L’acalasia, patologia ad eziologia sconosciuta anche se recentemente l’ipotesi di
patologia autoimmune a predisposizione genetica è la più accreditata, consiste nel
mancato rilasciamento del SEI ed assenza di peristalsi. Con l’utilizzo della manometria ad alta risoluzione, si possono distinguere tre tipi di acalasia: tipo I (classica), tipo II (con pressurizzazione esofagea), tipo III (con presenza della peristalsi
distalmente od atteggiamento spastico delle contrazioni in più del 20% delle deglutizioni). Tale divisione consente di prevedere una buona risposta dei pazienti affetti da acalasia tipo II alla terapia endoscopica con dilatazioni, all’intervento chirurgico con miotomia sec. Heller o alle infiltrazioni con tossina botulinica
(complessivamente dal 70 al 100% dei casi), rispetto a quelli con acalasia tipo I (≥
50%) e III (30%). La terapia è solo volta a diminuire i sintomi (8).
Le alterazioni motorie associate o meno a peristalsi inefficace con SEI ipertonico
costituiscono un gruppo nel quale non sono presenti i criteri per la diagnosi di acalasia ed i pazienti vanno monitorati nel tempo.
Nelle patologie ipercinetiche, tipo spasmo esofageo diffuso ed esofago a schiaccianoci, può essere tentata la terapia medica con farmaci antidepressivi non triciclici
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) che determinano anche
una diminuzione della soglia sensitiva del paziente con minor frequenza degli episodi di dolore toracico e della disfagia. Altra causa di alterazioni ipercinetiche è
l’esofagite eosinofila che risponde sia a terapia medica con steroidi che con inibitori della pompa protonica. Completando lo studio con pH-impedenziometria, si
può verificare se gli episodi sintomatici sono attribuibili a malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).
Il riscontro di peristalsi inefficace potrà far comprendere i sintomi da MRGE o, se
associata a SEI ipotonico, far propendere la diagnosi verso patologie autoimmuni,
quali la sclerodermia.
Key Points
• La manometria esofagea definisce la motilità esofagea.
• Può aiutare a porre diagnosi
quando i sintomi sono poco
specifici, specie nella popolazione infantile.
• I segni ecografici caratteristici
ed il tasso di detection rate
delle patologie ostruttive del
tratto gastroenterico fetale
sono influenzati dall’epoca
gestazionale in cui viene eseguito l’esame ecografico.
• Mancato incremento ponderale per dolore toracico, disfagia, rigurgito spesso confuso
con vomito, sintomi respiratori
meritano, se non attribuiti ad
altre patologie, un’indagine
manometrica.
• La terapia medica o chirurgica
può aiutare ad ottenere una
migliore qualità di vita.
LIMITI DELLA METODICA
I limiti della metodica sono il paziente poco collaborativo e l’invasività.
Corresponding author
VINCENZO SAVARINO
Cattedra di Gastroenterologia
Dipartimento di Medicina Interna
e Specialità Mediche
Università di Genova
Viale Benedetto XV, 6 - 13132 Genova
Tel. e Fax + 39 010 3538956
E-mail: [email protected]
BIBLIOGRAFIA
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2. Dent J. A new technique continuous sphincter pressure measurement. Gastroenterology 1976;71:263-7.
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