MODULO DI REGISTRAZIONE ALLA PIATTAFORMA WEB

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di seguito e inviare quindi una copia firmata di questo documento all'indirizzo email
[email protected] oppure via fax al numero 0039 0105302000.
DATI DA COMPILARE:
Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………..
esercente la professione di: □ Farmacista □ Medico □ Nutrizionista □ Osteopata □ Ostetrica
presso lo studio/farmacia (nome studio/farmacia se esiste)………………………………………………..
sito/a in (indirizzo studio/farmacia)…………………………………………………………………………..
facente parte del comune di (nome città)………………………………………………………………..
richiedo di essere registrato come utente della piattaforma web bioeasy.it raggiungibile
all'indirizzo http://bioeasy.it oppure http://www.bioeasy.it.
L'indirizzo email che desidero utilizzare è: …………………………………………………………..
Confermo altresì di aver letto e accettato quanto riportato nell'informativa sulla privacy
presente sul sito e raggiungibile digitando l'indirizzo web: http://bioeasy.it/?mode=privacy
oppure http://www.bioeasy.it/?mode=privacy e di acconsentire al trattamento dei miei dati
personali entro i termini definiti dalla stessa.
Numero di telefono (opzionale): …………………………………………………………………………
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