speciale

Speciale a CardioLink Scientific News - Anno XIX / 2015 - Editore: Euro Medica s.r.l. - Via Giorgio Vasari, 4 - 00196 Roma
Reg. Trib. di Roma N. 00590/97 del 06/11/97 - Stampa: Grafiche Step, Parma
speciale
CardioLink speciale
CardioLink •
SCIENTIFIC NEWS
SCREENING
DELLA
FIBRILLAZIONE
ATRIALE
Metodi e tecnologie a confronto.
1
speciale
2 • CardioLink
La fibrillazione atriale (FA)
è il disturbo del ritmo di
più comune riscontro nella pratica clinica ed è associata ad un significativo
aumento della morbilità e,
in alcune sottopopolazioni,
della mortalità. Negli ultimi anni, grazie soprattutto
allo sviluppo tecnologico
che ha determinato un miglioramento dei sistemi di
diagnosi e monitoraggio,
si è assistito ad un aumento del numero delle diagnosi di FA.
I più recenti dati epidemiologici suggeriscono che, in
USA come in Europa, la
prevalenza media della FA
nella popolazione generale
varia da 1,5% fino al 2%:
tale valore cresce progressivamente con l’età arrivando ad interessare il 5%
della popolazione sopra i
65 anni fino a più del 15%
della popolazione di pazienti con età superiore agli 80
anni.
La FA rappresenta una delle principali cause di ictus
cerebri dal momento che
circa il 20% di tutti gli ictus sono di origine cardioembolica.
L’aritmia è associata ad un
rischio medio di ictus del
4-5% per anno e si accom-
pazienti a rischio di ictus
che possono essere eventualmente protetti dalla terapia anticoagulante orale.
La FA è però molto spesso
asintomatica, in particolare nei pazienti anziani o
nei portatori di device per
la stimolazione cardiaca,
nei quali la regolarizzazione del battito cardiaco,
garantita artificialmente,
rende molto difficile la percezione dell’aritmia.
In questo sottogruppo di
pazienti, il rapporto tra FA
sintomatica ed asintomatica raggiunge anche il valore di 1/100.
Il primo passo sta, quindi,
nell’identificare i pazienti
con FA asintomatica per i
quali l’ictus può rappresentare la prima manifestazione della aritmia.
Dati in letteratura suggeriscono che più del 10% di
tutti gli ictus sono dovuti
ad FA asintomatica.
Identificare questi pazienti
vuol dire modificare sensibilmente l’impatto socioeconomico che la FA può
avere nella popolazione
generale.
Le linee guida AHA (American Heart Association) ed
ASA (American Stroke Association) suggeriscono,
pagna ad un significativo
aumento di ogni tipo di demenza.
Per tale ragione, le linee
guida ESC per la gestione
dei pazienti con FA indicano la terapia antitrombotica come mandatoria per
tutti i pazienti con FA eccetto per coloro, maschi o
femmine, che sono a basso
rischio (<65 anni o FA isolata) di complicanze trombo-emboliche, indipendentemente dal tipo di fibrillazione atriale (parossistica,
persistente o permanente)
o dal numero di episodi
aritmici.
Tali dati dimostrano che la
FA è certamente un importante problema clinico ma
anche di economia sanitaria, destinato ad aumentare ulteriormente visti gli
elevati costi di gestione dei
pazienti colpiti da ictus.
Il corretto utilizzo della terapia anticoagulante è in
grado di ridurre gli eventi
cardioembolici, del 20-30%
nella popolazione generale
e di oltre il 60% nei pazienti ipertesi con età maggiore
di 65 anni.
Per tale ragione, è fondamentale eseguire una diagnosi accurata per identificare precocemente i
nei pazienti con più di 65
anni, di ricercare attivamente la presenza di FA
per un completo e corretto
inquadramento del profilo
di rischio di ictus.
I sistemi diagnostici noninvasivi tradizionali (ECG,
ECG-Holter) sono relativamente poco costosi ma, purtroppo, gravati da una sensibilità scadente che raggiunge livelli comunque insufficienti anche se si prolunga di molto il tempo
di utilizzo (loop recorder
esterni).
I sistemi di monitoraggio
impiantabili sono, probabilmente, il gold-standard
in termine di sensibilità di
diagnosi, ma sono costosi
e, pertanto, non possono
essere proposti come screening di base su larga scala.
A tale proposito, giocano
un ruolo sempre più importante i sistemi di diagnosi
della FA semplici, pertanto
facili da usare, poco costosi
purché efficaci.
In quest’ottica, i nuovi device elettronici, che consentono la precoce identificazione degli episodi di FA
durante la misurazione della pressione arteriosa, rappresentano probabilmente
una soluzione efficace e
SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DELLO SCREENING
DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE AL POLSO
O CON TECNOLOGIA MICROLIFE AFIB RISPETTO ALL’ECG
Sensibilità
Specificità
%
100
90
100
97
91
87
95
89
89
90
81
80
74
70
60
POLSO
Hobbs
(n=2.592)
POLSO
Morgan
(n=1.099)
AFIB
Wiesel
(n=405)
AFIB
Stergiou
(n=73)
AFIB
Kearly
(n=999)
Figura 1. Sensibilità e specificità (espresse in percentuale, %) dello screening della fibrillazione atriale basato sulla palpazione del polso
[Hobbs, 2005; Morgan, 2002] o sulla misurazione oscillometrica della pressione arteriosa mediante tecnologia Microlife AFIB [Wiesel,
2009; Stergiou, 2009; Kearly, 2014] rispetto all’ECG tradizionale.
certamente economica.
In particolare, un sistema
automatico di misurazione
della pressione arteriosa
e di concomitante analisi
del ritmo cardiaco, il sistema brevettato Microlife
AFIB, ha dimostrato di avere una sensibilità ed una
specificità particolarmente
elevate, superiori rispetto
alla palpazione del polso
(Figura 1), nell’identificazione degli episodi di FA,
permettendo di eseguire
uno screening del ritmo
cardiaco durante il normale monitoraggio della pressione arteriosa.
L’algoritmo brevettato Microlife AFIB si differenzia
dall’algoritmo IHB (Irregular Heart Beat) per la rilevazione del battito irregolare (utilizzato nella maggioranza dei misuratori
della PA in commercio) per
la sua capacità di rilevare
la FA. L’algoritmo IHB segnala il battito irregolare
in presenza di variazioni
superiori al 25% del ritmo
delle pulsazioni rispetto al
ritmo cardiaco medio.
L’algoritmo Microlife AFIB
scarta tutte le variazioni
del ritmo al di sopra del
25% e analizza l’irregolarità media degli altri battiti.
Se questa irregolarità supera il 5%, viene rilevata
una possibile FA e il logo
AFIB verrà visualizzato sul
display.
La tecnologia Microlife
AFIB è stata testata per
valutarne l’utilità in ambito epidemiologico e su un
numero elevato di soggetti
in differenti studi, condotti
nell’ambito della medicina generale (Figura 2). In
questi studi, la metodica
si è dimostrata in grado di
aumentare sensibilmente
l’identificazione di nuovi
casi di fibrillazione atriale.
In un primo studio condotto a Hull, nel Regno Unito,
15 Medici di Medicina Generale hanno utilizzato 80
misuratori con la tecnologia Microlife AFIB per lo
screening della fibrillazione atriale su un campione
di 54.000 persone rappresentativo dei 288.000 residenti, identificando – in
circa 6 mesi – 71 nuovi
casi di fibrillazione atriale,
con un aumento del 44% di
nuovi casi. La prevalenza
della fibrillazione atriale
era dello 0,4% negli ambulatori che non utilizzavano
la tecnologia AFIB e dello
speciale
3
INCREMENTO DELLA PREVALENZA DI FIBRILLAZIONE ATRIALE
NELLA POPOLAZIONE UTILIZZANDO LA TECNOLOGIA MICROLIFE AFIB
RISPETTO AL METODO TRADIZIONALE
+ 100%
0,90
+ 70%
0,80
0,80
0,63
Frequenza (%)
0,70
0,60
0,50
0,40
0,40
0,37
0,30
0,20
0,10
0,00
Hull (n=54.000)
Metodo tradizionale
Bologna (n=12.294)
Tecnologia Microlife AFIB
Figura 2. Prevalenza di fibrillazione atriale nella popolazione degli Studi di Hull [NICE, WatchBP Home A for opportunistically detecting atrial fibrillation during diagnosis and monitoring of hypertension.http://guidance.nice.org.uk/MT/G13] e di Bologna [Ermini
G, et Al. Switching from traditional to automatic sphygmomanometer increases opportunistic detection of atrial fibrillation in
hypertensive patients. BJMP 2013;6:a616.]. Sono riportate le percentuali rilevate con la metodica tradizionale e con quella basata
sulla misurazione della pressione con tecnologia Microlife AFIB, e l’incremento percentuale dei casi di fibrillazione atriale rilevati
con quest’ultima.
SPECIFICITÀ DELLE METODICHE DI SCREENING
DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE RISPETTO ALL’ECG A 12 CANALI
100
90
90
80
78
76
%
0,8% in quelli che la utilizzavano.
Anche in Italia, è stato effettuato uno studio analogo, che ha coinvolto 30 Medici di Medicina Generale
operanti nell’area di Bologna. In questo studio, l’utilizzo del misuratore della pressione con tecnologia
Microlife AFIB in 12.294
ipertesi ha permesso di
identificare, nell’arco di poco più di 4 mesi, 77 pazienti con fibrillazione Atriale
pari ad un’incidenza dello
0,63%, rispetto a 45 casi
(0,37%) nei 4 mesi precedenti in cui veniva utilizzato l’approccio tradizionale
con la misurazione auscultatoria.
Infine, uno studio, condotto ad Erewash, nel Regno
Unito, che ha sottoposto a
screening 5.244 anziani di
età ≥65 anni, ha permesso
di diagnosticare 20 nuovi
casi di fibrillazione atriale,
con un aumento del 20%
della prevalenza di pazienti affetti da fibrillazione
atriale.
A seguito di queste evidenze, il National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) ha raccomandato la tecnologia Microlife
AFIB per lo screening della
fibrillazione atriale durante la misurazione di routine della pressione arteriosa, in sostituzione della
tradizionale palpazione del
polso, in quanto più vantaggiosa in termini di impatto sulla Sanità Pubblica.
Secondo le stime del NICE,
si potrebbero prevenire,
con questa semplice procedura nei pazienti più a rischio, cioè di età >65 anni,
circa 53-117 ictus mortali
e 28-65 ictus non mortali
ogni 100.000 pazienti, con
un risparmio annuo di 32
milioni di Euro in Inghilterra e Galles.
Considerando i dati raccolti nella popolazione italiana ed applicando il modello sviluppato dal NICE nel
Regno Unito, è stato calcolato che l’uso regolare della
tecnologia Microlife AFIB
porterebbe alla prevenzione di 2.545 nuovi casi di
ictus fatali per fibrillazione
atriale e ad un risparmio
ogni anno di oltre 62 milioni di Euro per il Sistema
Sanitario Nazionale.
Le recenti indicazioni della
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) e della
Società Italiana Ipertensio-
CardioLink •
70
60
50
Palpazione del
polso
ECG monocanale
Tecnologia
Microlife AFIB
Figura 3. Specificità (espressa in percentuale, %) di varie metodiche per lo screening della fibrillazione atriale [modificato da Kearley
K et Al. Triage tests for identifying atrial fibrillation in primary care: a diagnostic accuracy study comparing single-lead ECG and
modified BP monitors. BMJ Open 2014;4:e004565.].
speciale
4 • CardioLink
CAPACITA’ DI RILEVARE LA FIBRILLAZIONE ATRIALE
DELLA TECNOLOGIA AFIB DI MICROLIFE RISPETTO ALLA IHB DI OMRON
100
100%
97
90%
92
86
93
80%
70%
60%
Omron M6 Comfort
50%
Microlife AFIB
40%
30
30%
20%
10%
0%
Sensibilità
Specificità
Accuratezza
Figura 4. Valori di sensibilità, specificità ed accuratezza per la rilevazione della FA delle tecnologie AFIB di Microlife vs IHB di Omron, rispetto alla diagnosi simultanea
ottenuta con ECG [Wiesel J, Arbesfeld B, Schechter D. Comparison of the microlife blood pressure monitor with the omron blood pressure monitor for detecting atrial
fibrillation. Am J Cardiol 2014;114:1046-8].
ne Arteriosa (SIIA) raccomandano, per medici e pazienti, l’utilizzo di apparecchi dotati di algoritmo validato per lo screening della
fibrillazione atriale.
Per mettere a confronto alcuni fra i metodi di screening della FA attualmente
disponibili, l’Università di
Oxford e di Birmingham,
in collaborazione con l’NSH
(Sistema Sanitario Inglese)
ha svolto uno studio nel
quale venivano paragonati 3 metodi: la palpazione
del polso, l’ECG a 1 derivazione ed il misuratore di
pressione Microlife AFIB
(Figura 3).
I risultati dello studio hanno mostrato una elevata
sensibilità di tutte le metodologie utilizzate nello
screening primario della
FA nella popolazione anziana. I risultati migliori – in
termini di specificità – sono
stati ottenuti dal misuratore di pressione con indicatore di FA Microlife AFIB.
La percentuale di falsi positivi è stata del 10%, un
valore considerato accettabile per i controlli di routine.
Questi dati indicano che
il misuratore di pressione
Microlife AFIB può essere
impiegato efficacemente
nello screening della FA,
sia in ambito domiciliare
che ambulatoriale.
Per quanto riguarda i sistemi di registrazione ECG
a 1 derivazione (Omron e
Merlin Wrist), si è osservata una specificità molto
variabile, dipendente dallo
specialista Cardiologo che
interpretava il tracciato.
L’eventuale lettura del tracciato da parte di un medico
di Medicina Generale può
ulteriormente influenzare
negativamente la specifici-
tà, in considerazione della
minore esperienza dello stesso nella lettura dell’ECG.
Wiesel, in un recente studio
pubblicato sull’American
Journal of Cardiology, ha
comparato due sistemi di
monitoraggio automatico,
il Microlife Afib e l’Omron
M6 Comfort (Figura 4).
Nello studio sono stati arruolati 199 pazienti, senza
device impiantati, con età
superiore a 50 anni, 30 dei
quali con storia di FA documentata.
I risultati dei due sistemi
di monitoraggio si sono
dimostrati sensibilmente
differenti.
Il sistema Omron ha mostrato una sensibilità del
30% con una specificità del
91% ed una accuratezza
dell’84%.
Il sistema Microlife, invece, ha mostrato una sensibilità del 100% con una
specificità ed una accuratezza del 92%.
Gli autori concludono, pertanto, che i due sistemi analizzati hanno una specificità accettabile, ma che solo il sistema Microlife AFIB
ha mostrato una sensibilità sufficientemente alta da
essere proposto nella pratica clinica per lo screening
dei pazienti a rischio di FA.
I risultati degli studi scientifici suggeriscono che il
sistema di monitoraggio
Microlife AFIB è uno strumento semplice, affidabile
ed efficace per lo screening
della FA nella popolazione
generale.
A differenza dei sistemi di
screening tradizionali, quali la valutazione dell’irregolarità del polso da parte del
medico, presentano l’indubbio vantaggio di consentire un’utile e semplice autovalutazione da parte del
In Italia lo screening della
FIBRILLAZIONE ATRIALE
può prevenire 2.500 ICTUS fatali (*)
Giovanni Luca Botto
Direttore
UO Elettrofisiologia
e Cardiostimolazione
A.O. Sant’Anna, Como
Presidente Associazione
Italiana Aritmologia
e Cardiostimolazione
(AIAC)
Giovanni Russo
UO Elettrofisiologia
e Cardiostimolazione
A.O. Sant’Anna, Como
Il 1° e UNICO
misuratore di pressione
con algoritmo validato
per lo screening della
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Usa e consiglia Microlife Afib
per la prevenzione dell’ICTUS
(*) VALUTAZIONI PUBBLICATE NELLE LINEE GUIDA NICE-NHS (SISTEMA SANITARIO NAZIONALE INGLESE)
E APPLICATE AI DATI DI PREVALENZA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN ITALIA
MATERIALE INFORMATIVO DESTINATO ESCLUSIVAMENTE ALLA CLASSE SANITARIA
paziente garantendo, inoltre, una sensibilità ed una
specificità superiore rispetto ai sistemi convenzionali.
Il sistema Microlife AFIB
ha dimostrato di poter rappresentare un utile strumento a disposizione sia
del medico che del paziente
per identificare gli episodi
di FA, particolarmente pericolosi nei pazienti asintomatici.
Equivalente a Microlife Watch BP Home A
Distributore esclusivo
sul territorio nazionale
Colpharma s.r.l.