LLOYD`S - YACHT Proposta Questionario

PROPOSTA / QUESTIONARIO YACHT
YACHT PROPOSAL FORM
Dettagli dell’Assicurato (Details of Proposer)
Nome completo dell’Assicurato: Insured’s full name………………………………………………………………………………….…………….
Nota: Se l’Assicurato è una persona giuridica indicare anche il beneficiario e/o armatore e/o utilizzatore dell’Imbarcazione
Indirizzo: ……………………………………………………………………………………………………………….…………….…….
Address
Professione:…………………………………………………….Data di nascita………………………………………………………
Occupation
Date of birth
C.F. / P.I.:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel/Cel:……………………………..…………………………... E-mail.............................................................................................
Nome del Proprietario (se non è l’Assicurato)……………………………………………………………………………………….
Name of Owner (if not the Insured)
Nome del Comandante (se l’assicurando è una Persona Giuridica)……………………………………………………………...
Name of the Skipper (if the Insured is a Company)
Numero di membri dell’equipaggio professionale (se presente)…………………………………………………………………
Number of professional crew (if present)
Esperienza:
………………...
Anni come skipper su imbarcazioni in genere
Experience:
Years of experience as skipper on vessel generally
…………………
Anni come skipper su imbarcazioni simili a quella da assicurare
Years of experience as skipper on this type of vessel
Avete mai subito precedenti sinistri/danni con imbarcazioni che avete posseduto/noleggiato negli ultimi 5 anni?
Have you had any accidents/claims/losses in connection with any vessel you have sailed/owned/under your control in the last 5 year?
Se “SI” prego fornire dettagli, incluse date e ammontari pagati:………………………………………………………….…….
If “YES” please, provide details, including dates and amounts paid:
..................................................................................
Siete mai stati rifiutati da un’Assicurazione? Se “SI” prego fornire dettagli……………………………………………………
Have you ever been refused insurance? If “YES” please provide details
Siete Voi o qualsiasi altra persona autorizzata ad usare l’imbarcazione, mai stati accusati o candannati per qualsiasi
reato di disonestà, per esempio: frode, rapina, incendio doloso, contrabbando, furto o trattato merce rubata? Se
“SI” fornire dettagli……………………………………………………………………………………………………………………….
Have you or any person you have allowed or may allow to use your craft, ever been charged with or convicted of any offence involving dishonesty of any
kind, eg. Fraud, arson, rubbery, smuggling, theft or handling stolen goods? If “YES” please provide details
Precedente Compagnia di Assicurazione……………………………………………………………………………………………..
Previous Insurers
Dettagli dell’Imbarcazione (Details of Vessel)
Nome dell’imbarcazione:…………………….………....……….. Tipo/Modello:…………………………………………………….
Name
Type/Model
Costruttore:………………………………………………………… Bandiera:…………………………………………………………
Builders
Flag
Materiale: dello scafo………………….dell’albero……………. Anno di costruzione:………………………………………
Material of: Hull
Mast
Date build
N. di matricola:…………………………………………………….. Targa……………………………………………….
Hull Identification No
Plate
Data di acquisto:………………………………………………….. Prezzo d’acquisto:……..………………………………………
Date purchased
Price paid
Lunghezza:………………….. ………………………….. ……….. Velocità Massima di Progetto….……………………………
Lenght
Maximun Designed Speed
L’imbarcazione è conforme a tutte le normative vigenti?
O Sì/Yes
O No
O Sì/Yes
O No
Does the vessel comply with all legislation?
L’imbarcazione ha subito modifiche strutturali?
Has the vessel been converted?
L’imbarcazione è stata periziata negli ultimi tre anni:………………………………………………………………………………
Has the vessel been professionally surveyed in the last three years
Se sì, prego fornire il nome del perito e la copia della perizia:……………………………………………………………………
If yes, please provide surveyorìs name and copy of survey
L’imbarcazione è in vendita e/o in riparazione?
O Sì/Yes
O No
O Sì/Yes
O No
Is the vessel for sale or under major repair?
L’imbarcazione monta eliche di superficie?
Does the vessel has surface-drive?
Valore da Assicurare (Value to be insured)
1) Imbarcazione
Vessel
2) Tender
Dinghy/Tender
3) Motore/i Fuoribordo
Outboard motor(s)
4) Dotazioni extra
Personal items
5) Effetti Personali
Personal Effects
Somma Totale Assicurata
Total Sum to be Insured
€………………………………..Imbarcazione: i motori e gli equipaggiamenti, dotazioni ed attrezzature che normalmente
si trovano a bordo di imbarcazioni analoghe per dimensioni e tipologia a quella assicurata
€………………………………. …………………………………………………………………………………………………………..
€………………………………. …………………………………………………………………………………………………………..
€………………………………..Dotazioni extra: beni non previsti da norma di legge e/o regolamenti e non legati alla
navigazione, ma stabilmente fissi a bordo (es. audiovisivi, lettori CD, computer, ecc.)
€………………………………..Effetti personali: beni dell’Assicurato e/o dei suoi ospiti non legati alla navigazione e
normalmente asportati dall’unità da diporto
€..............................................
Prego indicare le dotazioni extra ed il loro valore a nuovo
Please indicate the additional items and their new for old value
Prego indicare gli effetti personali con valore superiore a Euro
500,00 ed il loro valore a nuovo
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Please indicate the personal effects and their new for old value
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Dettagli del motore (Engine/Machinery details)
Marca e modello del motore(i):…………………………………………………………………………………………………………..
Make and model of engine(s)
Matricola motori……………….……………………………………………………………………………………………………………
Identification n.
Anno di costruzione:……………………………. H.P. (Totali)……………………………
Numero dei motori:…………………
Year built
Number of engines
Tipo:
Type
O Entrobordo
O Entrofuoribordo
Inboard
Stendrive
O Fuoribordo
Fuel
Jet
O Eliche di superficie
Outboard
Carburante:
O Jet
O Altro (prego specificare)…………………
Surface-drive
O Benzina
Other (please state)
O Diesel
Petrol
Diesel
___________________________________________________________________________________________________
Uso dell’imbarcazione e copertura (Use of vessel and coverage)
Uso:
Use
O Diporto
O Noleggio con Skipper Per noleggio giornaliero indicare n. Passeggeri…
Private
Skipper Charter
If day charter please state no. Passengers
O Noleggio senza Skipper O Altro (prego specificare)…………………………………………………
Bareboat charter
Ormeggio:
Moorings:
Other (please state)
O Pontile
O Altro (prego specificare)……………………………………………
Marina Pontoon
Other (please state)
Dove sarà ormeggiata l’imbarcazione?………………………………………………………………………………………………
Where will the vessel be moored ?
Mesi di navigazione ………………………………… Locazione di giacenza ……………………………………………………….
Months in-commission
Location of lay-up
E’ l’imbarcazione soggetta ad un leasing/finanziamento?
O Sì/Yes
O No
Is the vessel subject to finance/ mortgage?
Se sì, prego indicare: il nome della compagnia di Finanziamento ………………………………………………………………
If so, please indicate
the name of finance company
la scadenza del vincolo ………………………………………………………………………………………
expiring date
l’ammontare del debito residuo .......................................................................................................
amount
Data inizio copertura ………………………………… a ………………………………………………………………………………..
Date cover is to commence
to
L’imbarcazione sarà usata per regate? Se “SI”, prego rispondere a quanto segue:
Will the vessel be used for racing? If “YES”, please answer the following
Valore dell’albero, pennoni, vele e sartiami……………………………………………………………………………………………
Replacement value of mast, spars, sails and rigging
Tipo di Regate:
Type of Race:
O Costiere
Club
O Altura
Racing
Numero di regate in un anno …………................
N. of racing in one year
Limiti di navigazione:
O Coste Italiane + Isole
Italian Waters + Islands
O Mediterraneo ad Est, non oltre il ……..° ad est
Mediterranean waters non east of
° east
Dichiarazione (Declaration)
Qualsiasi fatto materiale deve essere rivelato agli Assicuratori sia o non sia stato menzionato. Un fatto materiale viene
considerato tale quando apporta un’influenza significante sulle valutazioni ed accettazione della proposta. Omissione o falsa
dichiarazione di fatti materiali possono invalidare l’assicurazione. Se avete dei dubbi circa i fatti che siano materiali o non,
dovreste rivelarli.
Dichiaro che i particolari e le risposte sopra menzionate rappresentano una fedele e completa descrizione della situazione.
Accetto che la presente proposta/questionario e dichiarazione costituirà la base dell’eventuale contratto di assicurazione tra me
stesso e gli assicuratori. Inoltre dichiaro ed accetto che, se la dichiarazione ed i particolari sopra descritti siano stati completati
in scritto da qualsiasi altra persona al di fuori di me stesso, tale persona è ritenuta quale agente del proponente ai fini del
perfezionamento del contratto.
All material facts must be disclosed to Underwriters whether or not the subject of a specific question above. A material fact is one which a prudent
Underwriter would regard as likely to influence the acceptance or assessment of the proposal. Non-disclosure or misrepresentation of material fact may
result in the insurance being void. If you are in any doubt about whether facts would be considered material, you should disclose them.
I declare that the particulars and answers are correct and complete in every respect to my knowledge and belief. I agree that this proposal and declaration
shall form the basis of the contract of insurance between me and the underwriters if a policy is issued.
I further declare and agree that if the statement and particulars above have been completed in the handwriting of any other person other than the
undersigned, such person deemed to be the agent of the proposer for the purpose of completion purposes.
Firma ……………………………………………….. Nome…………………………………………… Data ……………………….
Signed
Full Name
Date