come si può organizzare un turno di servizio articolato con due

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OGGETTO
TURNI DI SERVIZIO E DOTAZIONE DI PERSONALE
QUESITO
(posto in data 3 giugno 2013)
Sono responsabile di un servizio di anestesia e rianimazione che
dispone di altri otto medici. Di questi uno è in maternità, due sono
esonerati dal lavoro notturno avendo un figlio che ha meno di tre anni,
uno è esonerato dal lavoro notturno per motivi di salute, un altro gode
di riduzioni dei turni notturni, sempre per motivi di salute, un altro gode
delle riduzioni dell’orario di servizio previste dalla legge 104. Solo tre
medici su nove sono in sostanza disponibili senza limitazioni, e questi,
compreso il responsabile, si ripartiscono tutti i turni notturni.
L’ospedale nel quale il servizio è collocato è sede di pronto soccorso, e
sono in esso operativi i reparti di medicina generale, chirurgia generale
ed ortopedia nonché i servizi di laboratorio di analisi e di radiologia.
Il servizio deve assicurare le sedute operatorie da lunedì a sabato,
l'ambulatorio anestesiologico di pre ospedalizzazione, di Day Hospital,
di terapia del dolore (momentaneamente sospeso), le consulenze
nei reparti, in pronto soccorso, tutte le emergenze intra ospedaliere
nonché il trasferimento assistito di pazienti critici.
1) In questa situazione come si può organizzare un turno di servizio
articolato con due persone di giorno, una di notte ed un reperibile?
2) Con tre medici che possono fare soltanto servizio diurno gli altri sono
costretti a farsi carico di tutti i servizi notturni; è giustificabile
di fronte alla legge tale diseguaglianza che potrebbe sembrare una
mancanza di equità?
3) Ottenuta dalla regione Lazio l'autorizzazione alla sostituzione
della maternità, nessuno degli anestesisti contattati ha stipulato
il contratto, quale altra possibilità si ha nel poter ottenere almeno
due dirigenti per garantire un minimo di turnazione?
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Adesso che arriva il periodo estivo e le relative ferie la situazione
peggiorerà. A tutt'oggi non ho avuto risposte per quanto concerne
assunzioni necessarie di anestesisti dai vertici aziendali, benché più
volte informati con lettere protocollate.
Non ho più energie nel cercare di risolvere i conflitti, ormai all'ordine del
giorno, che nascono anche per banalità, derivanti da situazioni
snervanti e da un clima di lavoro logoro e destabilizzante.
La demotivazione del personale è ormai diventata pane quotidiano, non
riesco a trovare nulla che possa interessare i colleghi, vengono a lavoro
perché dipendenti pubblici ed erogatori di un pubblico servizio, ma se
potessero scapperebbero subito.
Sono schiacciato fra i colleghi ed il personale del comparto (incudine)
con le loro esigenze, le loro richieste più che legittime, di ferie, riposi
aggiornamento ed altro, ed i vertici aziendali (martello) che non danno
risposte ma pretendono controlli, spending review, monitoraggi, sedute
operatorie, attività ambulatoriale, rendicontazioni e quant’altro.
4) Cosa si può fare a tutela della salute dei lavoratori e soprattutto
a mia tutela? Sarà il caso di cominciare a rivolgersi ad un bravo
avvocato?
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RISPOSTA
(inviata in data 9 giugno 2013)
La situazione descritta è oggettivamente molto critica, e comprensibile
appare la stanchezza del responsabile della struttura, sottoposto ad
una pressoché quotidiana tensione, nella ricerca di un equilibrio
davvero difficile.
A fronte di una situazione così grave devono essere poste in essere
tutte le iniziative possibili da parte delle organizzazioni sindacali,
a tutti i livelli istituzionali di governo del sistema, per individuare
quali sono le effettive responsabilità. Impresa peraltro non facile
perché ogni livello tenderà ad imputare al livello sovraordinato il fatto
che i vincoli posti, sia in termini di risorse finanziarie che di turnover
del personale, rendono di fatto impossibile garantire le dotazioni
necessarie per garantire livelli assistenziali adeguati.
Il problema diventa drammatico nelle Regioni sottoposte a piani
di rientro ed a processi di ristrutturazione della rete di servizi,
con conseguenti problemi di mobilità del personale, al quale sono
state sottratte le tutele fino ad ora esistenti, in materia non soltanto
degli incarichi dirigenziali conferiti e dei correlati livelli retributivi, ma
anche per quanto concerne la stessa garanzia del posto di lavoro.
In questo scenario il problema non è più normativo, della corretta
applicazione di norme che continuano ad esistere solo in termini
formali, ma diventa politico, e proprio in questa direzione dovrebbero
muoversi le organizzazioni sindacali, e non solo a livello aziendale.
Premesse queste considerazioni di carattere generale si possono
affrontare uno per uno i diversi quesiti posti, e per ciascuno di essi
indicare i possibili interventi idonei quantomeno a mitigare il disagio
che la scarsità di risorse sta provocando in tutti gli operatori.
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1) In questa situazione come si può organizzare un turno di servizio
articolato con due persone di giorno, una di notte ed un reperibile?
Le fonti normative di riferimento in materia di emergenza sono il DPR
27 marzo 1992 (Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per
la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza) e
l’atto di intesa tra Stato e Regioni del maggio 1996 di approvazione
delle linee guida sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione
del DPR 27 marzo 1992.
Le linee guida approvate con l’atto di intesa precisano tra l’altro come
il sistema di emergenza sia articolato su quattro livelli operativi
1. punti di primo intervento;
2. pronto soccorso ospedaliero;
3. dipartimenti di emergenza, ed accettazione di primo livello;
4. dipartimenti di emergenza, ed accettazione di secondo livello.
Le stesse linee guida, nel definire funzioni e requisiti del dipartimento
di emergenza e accettazione di primo livello stabiliscono che:
Il DEA di primo livello deve garantire le funzioni di pronto soccorso e
accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione e,
contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia,
cardiologia con UTIC. Partecipano a tali attività le Unità operative
di medicina d’urgenza, ove previste dalla programmazione regionale.
Sono, inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimicocliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini, e trasfusionali.
Presenze in guardia attiva per le 24 ore giornaliere devono essere
assicurate nell’ambito delle discipline di medicina, chirurgia, rianimazione, cardiologia con UTIC, e, di norma, ortopedia.
L’ospedale nel quale si trova il servizio di anestesia e rianimazione
di cui al quesito posto non è sede di dipartimento di emergenza, ma
solo di un pronto soccorso, e sembrerebbe poter venir meno l’obbligo
di una guardia attiva. L’allegato 2 del CCNL 2002_2005, precisa
infatti che la guardia medica di unità operativa deve essere prevista
per i servizi di anestesia solo negli ospedali sede di dipartimento
di emergenza.
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Questa indicazione pare peraltro in contrasto con quanto disposto al
comma 3 dell’articolo 17 del CCNL 2002_2005, che disciplina l’istituto
della pronta disponibilità: Nei servizi di anestesia, rianimazione e
terapia intensiva può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità
integrativa. La lettura congiunta dei due dispositivi potrebbe essere
interpretata come obbligatorietà della guardia per i servizi di anestesia
e rianimazione che hanno una terapia intensiva, mentre per i servizi
di anestesia l’obbligatorietà della guardia è subordinata all’istituzione
di un dipartimento di emergenza.
Dirimenti a questo riguardo devono essere le linee guida adottate
dalla Regione, alle quali rinvia peraltro lo stesso allegato 2 del CCNL
2002_2005.
La razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse imposta dai vincoli
economici con i quali si stanno misurando tutte le Aziende Sanitarie
italiane non può non indurre ad una valutazione dell’effettiva
necessità di una guardia attiva, basata su dati statistici adeguati
(numero di interventi di chirurgia d’urgenza effettuati nell’anno,
distribuzione settimanale ed oraria degli stessi, tempo tra la decisione
di operare e l’effettivo trasferimento in sala operatoria). Su queste
stesse basi deve essere ripensato il servizio di emergenza, trovando
soluzioni che rispondano a due esigenze entrambe ineludibili:
in primo luogo la sicurezza del paziente e la qualità della prestazione,
in secondo luogo la sostenibilità economica.
Se ritenuta praticabile la soluzione di sostituire il servizio di guardia
con un servizio di pronta disponibilità (in deroga a quanto disposto
dal comma 3 dell’articolo 17) comporterebbe una significativa
riduzione del carico di lavoro dell’équipe medica, particolarmente
importante in condizioni di palese carenza di personale.
Se questa soluzione non fosse ritenuta praticabile una modalità per
compensare i sacrifici richiesti all’équipe media potrebbe essere quella
di ricorrere ad istituti quali il lavoro straordinario o le prestazioni
aggiuntive per compensare le ore di lavoro richieste oltre al normale
orario contrattuale per coprire i turni di guardia. Questa modalità
potrebbe peraltro essere resa difficile dai vincoli economici e deve
comunque tener conto delle direttive regionali in materia di continuità
assistenziale.
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2) Con tre medici che possono fare soltanto servizio diurno gli altri sono
costretti a farsi carico di tutti i servizi notturni; è giustificabile
di fronte alla legge tale diseguaglianza che potrebbe sembrare una
mancanza di equità?
L’equità nella distribuzione dei turni di servizio, che rimane principio
ineludibile nella definizione degli orari di lavoro del personale, deve
essere valutata non tanto in termini di equa distribuzione del numero
dei turni di guardia e pronta disponibilità, quanto in termini di carico
di lavoro calcolato attribuendo ai turni di guardia un peso diverso
a seconda che essi siano notturni, festivi o notturni e festivi.
L’equità della distribuzione consiste nel richiedere a tutti i dirigenti
un eguale carico di lavoro, ottenuto moltiplicando il valore assoluto
del numero di turni da coprire per il coefficiente a ciascuno di essi
attribuito.
La tabella qui riprodotta è esemplificativa di una possibile
metodologia di calcolo del carico di lavoro, che dovrebbe essere
adottata previa concertazione con le organizzazioni sindacali, che non
possono non essere sentite in merito ad un argomento che ha un
impatto così diretto sulla qualità del lavoro e della vita dei dirigenti
medici, e che devono condividere la metodologia nel suo complesso ed
in particolare i coefficienti di ponderazione.
DISTRIBUZIONE DEI TURNI
notturni
festivi e
pre
diurni
festivi
dirigenti
non esonerati dai notturni
5
130
esonerati dai notturni
3
65
coefficienti di ponderazione
3,0
2,0
CARICO DI LAVORO
notturni
settimanali
totale
235
495
99,0
195
65,0
1,0
I dati base sono stati determinati nel modo seguente:
 giorni festivi: 65 (52 domeniche + le festività riconosciute)
 turni diurni festivi = giorni festivi = 65
 turni notturni festivi e prefestivi = 65x2=130
 turni notturni infrasettimanali: 365-130=235
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pro capite
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Nell’esempio in questione, calcolando il carico di lavoro sulla base
dei coefficienti di ponderazione adottati, il ridotto numero di dirigenti
non esonerati dal servizio notturno e la conseguente ripartizione su
questi di tutti i turni notturni rende impossibile un’equa ripartizione
del carico di lavoro anche nell’ipotesi che tutti i 65 turni di guardia
festivi siano ripartiti tra i 3 dirigenti esonerati dai turni notturni, e
rende quindi legittima la richiesta che i medici esonerati dal servizio
notturno si facciano carico di tutti i turni di guardia festivi.
Evidentemente risultati diversi si avranno adottando coefficienti
di ponderazione diversi.
3) Ottenuta dalla regione Lazio l'autorizzazione alla sostituzione
della maternità, nessuno degli anestesisti contattati ha stipulato
il contratto, quale altra possibilità si ha nel poter ottenere almeno
due dirigenti per garantire un minimo di turnazione?
L’unica soluzione potrebbe essere la stipula di una convenzione con
altra azienda sanitaria della Regione, attraverso la quale assicurare
una presenza aggiuntiva di personale medico. Questa soluzione oltre
ai vincoli di compatibilità economica che comunque devono essere
rispettati, postula la disponibilità dei medici interessati, o l’adozione
di provvedimenti straordinari sulla base di una preliminare intesa tra
aziende e regione.
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4) Cosa si può fare a tutela della salute dei lavoratori e soprattutto
a mia tutela? Sarà il caso di cominciare a rivolgersi ad un bravo
avvocato?
In un momento in cui le Aziende sono costrette a misurarsi pressoché
quotidianamente con problemi di vera e propria sopravvivenza, in un
momento in cui l’ imperativo primo è diventato il pareggio di bilancio,
anche a discapito della sicurezza del paziente e dell’operatore, avere
la responsabilità di un servizio delicato e complesso come un servizio
di anestesia e rianimazione è davvero espressione di una abnegazione
senza limiti, come senza limiti è la disponibilità degli operatori
sanitari tutti, e soprattutto dei medici, costretti a ritmi di lavoro
inimmaginabili, oltretutto senza alcuna prospettiva di veder premiato
il proprio lavoro né in termini economici né in termini di carriera.
Il fatto che le ripetute richieste di adeguamento della dotazione
organica formalizzate dal dirigente che ho posto il quesito siano
rimaste desolatamente senza risposta è segno, più che di indifferenza
o insensibilità, del fatto che purtroppo quella risposta non è possibile
darla, pur consapevoli che il sistema rischia di implodere per
l’oggettiva inadeguatezza delle risorse disponibili.
In tale contesto adire le vie legali rischia di esasperare ulteriormente
una situazione già difficilissima, nella quale le carenze strutturali
possono trovare compensazione solo nella capacità del responsabile
di tenere unito il personale attorno all’ideale di una missione che
trascende di gran lunga la dimensione dell’impegno professionale, per
diventare abnegazione, sacrificio e rinuncia nell’interesse di coloro che
si rivolgono alla struttura per avere risposta a problemi che in ultima
analisi sono espressione di una reale sofferenza fisica e psicologica.
Può essere di aiuto in questa difficile impresa evidenziare che in un
momento drammatico come quello in cui stiamo vivendo, momento
nel quale lavoratori di ogni settore e di ogni età giorno dopo giorno
perdono il proprio lavoro, e con esso la possibilità di gestire il proprio
futuro, già la relativa sicurezza che è data ad un dipendente pubblico
è un valore che deve dare la forza di sperare in un futuro migliore.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 16
Servizio di guardia
1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale
e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto,
di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite
con regolamento di organizzazione adottato dall’azienda previa
concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante:
a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente
integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta
disponibilità;
b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative
appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali
di diagnosi e cura;
c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto.
2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario
di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono
essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui
corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento
accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero
orario.
3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli
di struttura complessa.
4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee
di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze
le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto
attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere
prevista la guardia medica di unità operativa.
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CCNL 2002_2005
ALLEGATO 2
In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi
a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione
delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza
emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità
operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie
assistenziali:
 ostetricia,
 pediatria con neonatologia;
 unità di terapie intensive e semi – intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche)
 attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute
del 29 gennaio 1992.
Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio
analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello.
Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere
previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio
di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni
uniformi fra tutti i componenti l'équipe.
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CCNL 2002_2005
ARTICOLO 17
Pronta disponibilità
1. Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata
reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere
il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture.
2. Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al
servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura
complessa, in servizio presso unità operative con attività continua
nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze
funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni
sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative
per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno
prevedere il servizio di pronta disponibilità.
3. Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e
festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed
è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima
disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva
può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa.
Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia
è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli
di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno
individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico
di struttura complessa.
4. Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni
di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive.
Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più
di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.
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CCNL 2002_2005
ARTICOLO 17
Pronta disponibilità
5. La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici
ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che
comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità
è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata
del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata
come lavoro straordinario o compensata come recupero orario.
6. Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo
spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito
orario settimanale.
7. Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per
il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro.
8. Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti
dalle Regioni nell’ambito linee di indirizzo che esse possono
emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende,
sono individuate le modalità per il graduale superamento
della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire
mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale
nei reparti di degenza.
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CCNL 1998_2001
LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori
dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme:
a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta
da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta
la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4.
b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54
comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali,
caratte-rizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente,
singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza,
all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie
concordate.
c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a
pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in
équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse.
d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento,
richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti)
all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi
di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa,
d'intesa con le équipe dei servizi interessati.
2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d)
del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale
e temporanea ad integrazione dell'attività istituzionale dalle aziende
ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire
prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza
di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi
posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo
con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali
in materia.
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CCNL 1998_2001
LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
2-bis (introdotto dall’articolo 18 del CCNL 2002_2005)
Qualora tra i servizi istituzionali da assicurare – eccedenti gli obiettivi
prestazionali negoziati in sede di budget – rientrino i servizi di guardia
notturna, l’applicazione del comma 2, ferme rimanendo le condizioni
di operatività ivi previste, deve avvenire nel rispetto delle linee
di indirizzo che la regione può emanare in materia di continuità
assistenziale ed in particolare per quanto concerne la disciplina
delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che:
- sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell’azienda
per l’ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale;
- siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale
regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi
contrattuali;
- sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili con il ricorso
al comma 2 non superiore al 12% delle guardie notturne
complessivamente svolte in azienda nell’anno precedente, il quale
rappresenta il budget di spesa massimo disponibile;
- la tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in € 480,00
lordi.”
3. L'attività libero professionale è prestata con le modalità indicate
nell'articolo 1, comma 4 del DM 31 luglio 1997. L'autorizzazione ivi
prevista è concessa anche nei casi di esercizio di attività professionali svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico
competente nell'ambito delle attività di prevenzione e protezione
dei luoghi di lavoro, con esclusione dei dirigenti che versino
in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente addetti
alle attività di prevenzione di cui all'articolo 59.
4. La gestione dell'attività libero professionale in regime di ricovero è
soggetta all’ obbligo di specifica contabilizzazione.
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