universita` degli studi di perugia facolta` di medicina e chirurgia

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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA
Ultima revisione novembre 2003
Stampa marzo 2004 a cura dell’Ufficio Qualità
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INDICE
1. Introduzione
pag.
1.1. Metodologia di lavoro
1.2 Perché questa linea-guida?
1.3 Metodo per la ricerca bibliografica
1.4 Avvertenze
2. Composizione del gruppo di lavoro
3. Diagnostica e stadiazione del cancro gastrico
3.1 Diagnosi e stadiazione endoscopica
3.1.1 Sorveglianza endoscopica delle lesioni gastriche
3.2 Diagnosi e stadiazione per immagini
3.3 Diagnosi e stadiazione istopatologica
3.3.1 Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche
3.3.2 Requisiti e criteri minimi per la diagnosi anatomopatologica
delle lesioni proliferative dello stomaco su pezzo operatorio
3.3.3 Diagnostica citologica su liquido da lavaggio peritoneale
3.4 Scheda sinottica
4. Trattamento
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4.1 Terapia chirurgica
4.1.1 Trattamento del tumore primitivo-gastrectomie
4.1.2 Neoplasie del cardias
4.1.3 Trattamento delle stazioni linfonodali-linfoadenectomie
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4.2 Terapia medica
4.2.1 Chemioterapia primaria o preoperatoria
4.2.2 Chemioterapia adiuvante
4.2.3 Radioterapia
4.2.4 Chemioterapia del carcinoma gastrico avanzato
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5. Supporto nutrizionale
5.1 Nutrizione preoperatoria e postoperatoria
5.2 Rialimentazione
5.3 Problematiche nutrizionali secondarie a gastrectomia
5.4 Allegato 1
6. Bibliografia
6.5 Chemioterapia adiuvante
6.6 Radioterapia
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6.7 Chemioterapia del carcinoma gastrico avanzato
6.8 Supporto nutrizionale
7. Appendici
7.1 Livelli di evidenza
7.2 Classificazione TNM e stadiazione del carcinoma gastrico
7.3 ECOG scala del performance status
7.4 Anatomia Patologica
7.4.1 Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche
7.4.2 Requisiti e criteri minimi per la diagnosi anatomopatologica delle
lesioni proliferative dello stomaco su pezzo operatorio
7.5 Note di tecnica chirurgica
7.6 Supporto nutrizionale (Appendici 6-10)
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1. INTRODUZIONE
Secondo la definizione ormai ritenuta classica (Institute of Medicine. Guidelines for clinical
practice: from their development to use. Washington DC, National Academic Press, 1992) le lineeguida sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte da un gruppo di lavoro
multidisciplinare e basate sulle migliori evidenze scientifiche, con lo scopo di assistere medici e
pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche condizioni
cliniche".
Attributi di una linea-guida sono: validità, riproducibilità, applicabilità clinica, flessibilità clinica,
chiarezza, multidisciplinarietà, documentazione scientifica.
Queste linee-guida per la diagnostica ed il trattamento del cancro gastrico sono state prodotte
da un gruppo di lavoro multidisciplinare costituito da professionisti medici dell'Azienda
Ospedaliera di Perugia e della Università degli Studi di Perugia (oncologi medici, chirurghi
oncologi, radioterapisti oncologi, radiologi, gastroenterologi, anatomo-patologi, nutrizionisti e
dietisti).
1.1 METODOLOGIA DI LAVORO
Il gruppo di lavoro ha elaborato tali linee guida sulla base della revisione della letteratura aggiornata
a giugno 2003, inclusa la valutazione di linee guida su tale argomento prodotte da organismi
internazionali. I lavori scientifici recuperati sono stati successivamente classificati secondo il
livello di validità e rilevanza scientifica sulla base di criteri oggettivi che sono riportati
nell’Appendice 1 “Livelli di evidenza”.
All’interno del gruppo di lavoro è stato individuato un gruppo di redazione che ha elaborato una
bozza delle linee-guida. Il gruppo di lavoro si è riunito per esaminare la bozza del documento in
varie sedute durante le quali sono stati discussi aspetti specifici e, dove necessario, effettuate le
modifiche ritenute giustificate. Il documento opportunamente elaborato è stato riesaminato in
un’ultima seduta plenaria, prima di essere licenziato.
Le linee-guida saranno aggiornate ogni 3 anni. Il prossimo aggiornamento è previsto per settembre
2006.
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1.2 PERCHE’ QUESTA LINEA GUIDA?
Anche in Oncologia si assiste ad una notevole e talora inspiegabile variabilità di comportamenti
diagnostici, terapeutici o di follow-up relativamente allo stesso problema clinico, ampiamente
documentata dagli studi internazionali e dai sia pur pochi studi italiani pubblicati a proposito.
Questa notevole variabilità di comportamenti ha numerose implicazioni:
•
indica una potenziale inappropriatezza degli interventi sanitari giacché, se numerosi sono gli
approcci praticati per lo stesso problema clinico, è molto probabile che almeno alcuni di questi
siano inappropriati, con conseguenti possibili conseguenze negative sugli outcomes clinici;
•
di conseguenza implica un utilizzo inappropriato delle risorse professionali, economiche ed
organizzative;
•
comporta una notevole difficoltà alla programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari;
•
disorienta gli utenti;
•
tende a delegittimare la classe medica ed il Servizio Sanitario nel suo complesso.
L’elaborazione e l’implementazione di linee-guida clinico-organizzative basate sulle evidenze
scientifiche si sono rivelate, in studi clinici controllati e randomizzati ed in metanalisi di trias clinici
randomizzati, uno strumento efficace nell’indurre una modifica in senso migliorativo degli
interventi sanitari e, almeno in alcuni studi, degli outcomes clinici. Dal punto di vista organizzativo
e gestionale inoltre, le linee guida potrebbero costituire anche nella realtà italiana uno strumento per
indirizzare le scelte e le decisioni nel senso della efficacia ed appropriatezza ed uno strumento di
lavoro e di indirizzo programmatico a livello dipartimentale.
E’ per tali motivi che i professionisti impegnati nelle attività di diagnosi, terapia e follow-up in
ambito oncologico hanno ritenuto opportuno riunirsi in un gruppo di lavoro multidisciplinare per
elaborare, sulla base delle migliori evidenze scientifiche, questa linea guida aziendale per la
diagnosi e terapia del cancro gastrico.
Dell’inizio di tale attività sono stati preventivamente informati i livelli aziendali (U.O. A. Controllo
di Gestione e di Qualità, Direzione medica, Direzione Generale) che hanno manifestato non solo il
loro assenso ma anche il loro interesse per la realizzazione del progetto.
L’iniziativa per la realizzazione di questa linea guida è stata promossa dalla Struttura Complessa di
Chirurgia Generale e Oncologica e dalla U.O. di Oncologia Medica dell’Ospedale Policlinico di
Perugia.
L’elaborazione della linea guida costituisce il primo passo del gruppo. Infatti è noto dalla letteratura
che è molto difficile indurre dei cambiamenti dei comportamenti clinici. Gli studi pubblicati
evidenziano come siano molteplici i fattori che possono influire sul comportamento e quindi
condizionare un tardivo trasferimento nella pratica dei risultati della ricerca clinica: fattori di tipo
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culturale, opinioni/attitudini professionali, il tipo di rapporto medico-paziente, fattori di tipo
ambientale. Talora inoltre uno stesso fattore può influenzare la pratica clinica in maniera opposta a
seconda dei vari studi.
Proprio per questa documentata difficoltà nell’indurre un cambiamento nei comportamenti clinici,
la sola elaborazione di una linea guida clinico-organizzativa non garantisce affatto che essa venga
applicata; la letteratura, al contrario, documenta come la sola elaborazione e diffusione di una linea
guida sia destinata per lo più al fallimento applicativo. Si rende pertanto necessaria la messa in atto
di attività volte a:
•
favorire l’implementazione della linea guida;
•
verificare il grado di applicazione della linea guida;
•
misurare,
attraverso indicatori adeguati ed oggettivi,
gli outcomes clinici, organizzativi,
gestionali o di altro tipo considerati interessanti.
Le attività di cui ai punti precedenti devono essere intraprese sulla base dei risultati degli studi
relativi esistenti in letteratura e richiedono quindi competenze specifiche (oltre a quelle
professionali specifiche delle varie specialità coinvolte nelle attività di tipo oncologico sono
necessarie competenze di epidemiologia clinica, di farmacologia e di farmacologia clinica, di
metodologia della ricerca, di statistica medica, di ricerca sui servizi sanitari) nonché risorse e
collaborazione. Peraltro, sempre la letteratura conferma che senza questo tipo di attività di
implementazione, verifica e misurazione degli esiti, le linee guida sono destinate a rimanere del
tutto ignorate nella pratica clinica e quindi inefficaci.
L’intenzione del gruppo è quindi di avviare questo tipo di attività, contando sulla possibilità di
reperire un supporto anche presso i livelli aziendali interessati al progetto.
1.3 METODO PER LA RICERCA BIBLIOGRAFICA
Ricerca su MedLine
Ricerca su banche dati di linee guida
Ricerca di revisioni sistematiche pertinenti pubblicate sulla Cochrane Library
Documenti forniti dai componenti il Gruppo di lavoro
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1.4 AVVERTENZE
Le raccomandazioni contenute in queste linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento,
non come protocolli fissi che devono essere obbligatoriamente seguiti.
Le evidenze scientifiche su cui tali raccomandazioni sono basate sono di livello variabile; in una
scala decrescente di attendibilità scientifica, al livello I ci sono le evidenze di massima attendibilità
con caratteristiche di rilevante valore scientifico, mentre al livello più basso appartengono le
raccomandazioni frutto della opinione di professionisti esperti autorevoli nel campo.
Inoltre, le raccomandazioni delle linee guida si applicano ad un paziente medio, non ad un singolo
e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutare l’appropriatezza di un
determinato trattamento per un determinato paziente.
Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né il
bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico, né una corretta ed esauriente
informazione del paziente, né il suo consenso informato e cioè quanto in termini di prudenza,
diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specifico paziente.
Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni formulate in
tali linee guida risultino valide ed aggiornate in relazione al continuo avanzamento delle conoscenze
medico-scientifiche, nonché appropriate per le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al
medico curante spetta la responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione
di farmaci o di altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonché
appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico.
In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire né sono
discriminanti della responsabilità professionale stante la normativa in atto, in cui l'operato del
medico rimane gravato dal dovere di rispondere in termini di assoluta soggettività.
Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico, paziente,
organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di un trattamento.
Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per danni diretti o
indiretti a persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla non applicazione delle
raccomandazioni contenute in queste linee guida.
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2. COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
L’iniziativa per la realizzazione di queste linee guida è stata promossa dalla Struttura Complessa di
Chirurgia Generale e Oncologica e dalla U.O. di Oncologia Medica dell’Ospedale Policlinico di
Perugia che hanno promosso l’iniziativa.
Nel gruppo di lavoro sono rappresentate le seguenti Strutture Complesse/Unità Operative citate
in ordine alfabetico:
Anatomia Patologica I
Anatomia Patologica II
Chirurgia Generale e Oncologica (Policlinico Monteluce)
Chirurgia Generale (Ospedale Silvestrini)
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Medicina Interna e Scienze Oncologiche
Oncologia Medica
Radiologia
Radioterapia Oncologica
Settore Formazione, Azienda Ospedaliera di Perugia
Unità di Oncologia, Ospedale di Marsciano
Unità Organica Dietetica
Di seguito, in ordine alfabetico, l’elenco dei componenti il GRUPPO DI LAVORO:
Bartoli Adriano (Direttore-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica)
Bucciarelli Emilio (Direttore-Istituto di Anatomia Patologica)
Bufalari Andrea (Dirigente Medico I° livello- Struttura Complessa di Chirurgia Generale e
Oncologica) (Coordinatore)
Capezzali Daniela (Dietista-Settore Formazione Azienda Ospedaliera)
Castagnoli Paolo (Dirigente Medico I° livello-Struttura Complessa di Chirurgia Generale-Ospedale
Silvestrini)
Cavicchi Francesco (Dirigente Medico I° livello-Medicina Interna e Scienze Oncologiche)
Corgna Enrichetta (Dirigente Medico I° livello-Struttura Complessa di Oncologia Medica)
Di Matteo Giorgio (Dirigente Medico-Unità Organica Dietetica)
Febbraro Flavia (Dietista-Settore Formazione Azienda Ospedaliera)
Galuppo Carla (Dirigente Medico di I° livello-Istituto di Radiologia)
Latini Paolo (Direttore-Unità Operativa di Radioterapia-Cattedra di Radioterapia Oncologica)
Lupattelli Luciano (Professore Associato-Istituto di Radiologia)
Lupattelli Marco (Dirigente Medico I° livello-Unità Operativa di Radioterapia- Cattedra di
Radioterapia Oncologica)
Morelli Olivia (Ricercatore-Struttuta Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva)
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Patoia Lucio (Dirigente Medico I° livello- Medicina Interna e Scienze Oncologiche)
(Coordinatore)
Ribacchi Rodolfo (Direttore-IIa Cattedra di Anatomia Patologica)
Ricci Enrica (Medico Specialista Interno-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica)
Rossetti Riccardo (Dirigente Medico di I° livello-Oncologia Ospedale di Marsciano)
Santucci Luca (Dirigente Medico I° livello-Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva)
Scheibel Massimo (Medico Specialista Interno-Istituto di Anatomia Patologica I)
Sensi Beatrice (Funzionario Tecnico-Scientifico-Dipartimento di Scienze Chirurgiche) (Segreteria
Scientifica)
Servoli Alessandra (Dirigente Medico I° livello-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e
Oncologica)
Sidoni Angelo (Professore Associato-Istituto di Anatomia Patologica I)
Tonato Maurizio (Direttore-Struttura Complessa di Oncologia Medica)
GRUPPO DI REDAZIONE (in ordine alfabetico):
Bufalari Andrea
Capezzali Daniela
Castagnoli Paolo
Cavicchi Francesco
Corgna Errichetta
Di Matteo Giorgio
Febbraro Flavia
Galuppo Carla
Lupattelli Marco
Patoia Lucio
Rossetti Riccardo
Scheibel Massimo
Sensi Beatrice
Sidoni Angelo
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3. DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL CANCRO GASTRICO
3.1 DIAGNOSI E STADIAZIONE ENDOSCOPICA
In presenza di segni o sintomi sospetti per carcinoma dello stomaco è necessario procedere
alla esecuzione di una endoscopia superiore con eventuale prelievo bioptico.
(Livello di evidenza: IV)
Non esistono segni o sintomi con sensibilità e specificità adeguate a definire la diagnosi di
carcinoma dello stomaco. Bisogna infatti sottolineare che i sintomi della neoplasia gastrica possono
essere talora assenti fino a che il tumore non raggiunga dimensioni tali da dare stenosi o emorragie.
Inoltre, il paziente sintomatico lamenta di solito sintomi vaghi ed aspecifici, spesso minimizzati per
molto tempo o trattati come "gastrite" o ulcera benigna.
In generale, l’endoscopia digestiva superiore risulta indicata nel caso di sintomi persistenti a
carico dell’addome superiore (di solito dispepsia), soprattutto se associati a sintomi di
allarme, quali anoressia, dimagrimento, anemia, e sanguinamento (manifesto o occulto) (vedi
tabella).
Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore diagnostica (sospetto di neoplasia
gastrica).
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1. Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore:
a. nei pazienti con più di 45 anni, allo scopo di escludere una patologia organica
b. nei pazienti con meno di 45 anni se i sintomi persistono nonostante un adeguato
tentativo terapeutico
c. se associati a segni di malattia organica (anoressia, dimagramento, anemia,
sanguinamento)
2. Disfagia
3. Vomito persistente da causa sconosciuta
4. Poliposi adenomatosa familiare
5. Per la conferma e la diagnosi cito-istologica di lesioni sospettate o dimostrate con
tecniche di imaging (radiografia , ecografia, TC, RMN) come:
a. neoplasie
b. ulcere gastriche od esofagee
c. stenosi od ostruzioni del tratto gastrointestinale superiore
6. Sanguinamento gastrointestinale acuto
7. Anemia da carenza di ferro quando la situazione clinica suggerisce una causa a
carico del tratto digestivo superiore o quando la colonscopia è negativa
____________________________________________________________________________
L’endoscopia è una metodica oggi molto ben tollerata e sicura, con complicanze praticamente
assenti. La biopsia è parte integrante dell’esame, e risulta più accurata ed agevole nei tumori
esofitici, dove sono sufficienti un prelievo alla base ed uno all’apice della neoformazione, piuttosto
che negli infltranti, nei quali sono necessarie biopsie multiple e ripetute anche nello stesso punto. I
prelievi dovrebbero essere da 4 a 10 poiché le probabilità di trovare un campione positivo per
tessuto neoplastico aumentano progressivamente con il numero delle biopsie eseguite, fino a
superare il 99% con dieci prelievi. Anche le dimensioni del morso della pinza da biopsia sembrano
in grado di influenzare l’accuratezza del prelievo. Un ausilio prezioso è dato dalla citologia ottenuta
con tecniche di lavaggio e spazzolamento, specie in lesioni più difficilmente accessibili alla biopsia,
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come nelle stenosi piloriche o nelle lesioni sopraangolari della piccola curva; è consigliabile
comunque associare sempre la citologia alla biopsia, possibilmente facendola precedere alla biopsia
stessa.
L’Endosonografia
L’endosonografia non costituisce attualmente una tecnica da eseguire routinariamente nel
paziente con neoplasia gastrica e va impiegata solo in casi selezionati, a giudizio
dell’endoscopista
(Livello di evidenza: III-IV)
E’ potenzialmente in grado di dare informazioni precise sulle dimensioni, la sede della neoplasia, la
sua diffusione locale, la profondità di infiltrazione, il coinvolgimento degli organi vicini e la
presenza di metastasi linfonodali nelle stazioni perigastriche con una elevata accuratezza
diagnostica tra il 70% ed il 90% negli early gastric cancers. Peraltro non è stata ancora valutata
mediante studi con adeguate caratteristiche.
3.1.1 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA DELLE LESIONI GASTRICHE
A. Polipi gastrici
Sono stati identificati due tipi di polipo gastrico: il polipo iperplastico (o rigenerativo) e il polipo
adenomatoso. I polipi iperplastici e quelli fundici ghiandolari costituiscono la grande maggioranza
dei polipi gastrici (70-90%). Sono delle lesioni di 1-2 cm di diametro, spesso multipli, senza un
peduncolo definito, circondati da mucosa non atrofica. Sono più frequenti nei 2/3 distali dello
stomaco e spesso associati a gastrite cronica e a ipergastrinemia che potrebbe essere coinvolta nella
loro patogenesi. I polipi adenomatosi, sia tubulari che papillari, sono meno frequenti ma
presentano una forte tendenza alla degenerazione neoplastica. Sono di solito formazioni piatte o
leggermente rilevate, insorgono ubiquitariamente, possono essere unici o multipli. Sono
generalmente costituiti da ghiandole con epitelio di tipo intestinale esito per lo più di una gastrite
atrofica con metaplasia intestinale. Sono di solito composti da cellule displasiche. Sono
frequentemente associati a vaste aree di metaplasia intestinale estese dal corpo all’antro.
- Polipi che causano sintomi, quali ostruzione o sanguinamento, dovrebbero essere rimossi,
preferibilmente per via endoscopica.
- Polipi del diametro superiore a 2 cm dovrebbero essere sempre rimossi, se possibile. Qualora
non sia possibile l’asportazione, bisogna eseguire l’esame istologico: qualora si tratti di un
polipo adenomatoso, il paziente può essere riferito alla chirurgia. Se non è presente tessuto
adenomatoso, il management dovrebbe essere individualizzato.
- Un polipo del diametro < 2 cm dovrebbe essere biopsiato. Se non è adenomatoso, non è
necessaria altra procedura. Se è adenomatoso dovrebbe essere rimosso.
- Nel caso di polipi multipli, il maggiore dovrebbe essere biopsiato o escisso, e campioni
rappresentativi dovrebbero essere ottenuti dagli altri. Ulteriore management verrà deciso
sulla base dell’istologia.
La sorveglianza endoscopica dopo 1 anno dalla escissione del polipo è necessaria per la
valutazione della recidiva. Se questo esame è negativo, i successivi controlli endoscopici
dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 anni. Nessuna sorveglianza endoscopica è necessaria nel
caso di polipi non adenomatosi.
B. Anemia Perniciosa
Se l’anemia perniciosa da sola, o associata a gastrite atrofica sia un precursore del carcinoma
gastrico è ancora controverso.
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Un singolo esame endoscopico è indicato per stabilire con esattezza la natura della anemia
perniciosa. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una sorveglianza endoscopica.
C. Pazienti sottoposti a gastroresezione
Il dato che la gastroresezione rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo di un carcinoma a
livello del moncone è ancora controverso.
Non ci sono dati sufficienti per supportare una sorveglianza endoscopica di routine nei
pazienti sottoposti a gastroresezione.
D. Situazioni particolari
Studi recenti, sia Giapponesi che Europei, hanno messo in evidenza alcune condizioni, che,
soprattutto in associazione tra di loro, configurano pazienti ad elevato rischio di sviluppare un
carcinoma gastrico:
- metaplasia intestinale (tipo incompleto)
- atrofia gastrica severa
- gastrite cronica del corpo
- positività all’Helicobacter pylori.
(Livello di evidenza III)
In uno studio di sorveglianza endoscopica a 10 anni effettuato su pazienti ad elevato rischio,
l’incidenza di cr gastrico è stata circa del 10%.
E’ quindi possibile proporre una sorveglianza endoscopica annuale in pazienti che presentino
contemporaneamente i 4 fattori di rischio sopraelencati.
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3.2 DIAGNOSI E STADIAZIONE PER IMMAGINI
Il ruolo della diagnostica per immagini nella stadiazione preoperatoria del cancro gastrico consiste
nella valutazione dell’invasione locale (T), delle metastasi linfonodali (N) e di metastasi a distanza
(M).
Lo scopo della stadiazione preoperatoria è quello di pianificare il trattamento più opportuno.
(Livello di evidenza: III)
L’indagine più sensibile per la T è l’ecografia endoscopica EUS (cui si rimanda).
Ultrasonografia
L’ecografia addominale ha una bassa sensibilità per la diagnosi di metastasi epatiche, ma
essendo di basso costo e diffusa sul territorio, va eseguita in tutti i pazienti per una
valutazione preliminare.
(Livello di evidenza: III).
Tale indagine, di basso costo e molto diffusa sul territorio, consente tuttavia una valutazione
preliminare per cui nei casi di malattia avanzata, candidata a trattamenti palliativi, potrebbe essere
considerata l’indagine conclusiva.
L’accuratezza dell’ecografia per la diagnosi di metastasi epatiche è del 53-76%. La sensibilità
diminuisce radicalmente (20%) per lesioni minori di 1 cm.
Per la diagnosi di metastasi linfonodali ha una bassa accuratezza ma può contribuire alla
caratterizzazione delle linfoadenomegalie sulla base della morfologia e dell’ecogenicità.
Ecografia intraoperatoria (IOUS)
L’ecografia intraoperatoria (IOUS) rappresenta un’indagine complementare da riservare a
casi selezionati
Tale procedura ha un’accuratezza per la T dell’81% (100% per il T4), per la M (a sede epatica) del
98% e per la N del 93%, ma non è stata ancora valutata in studi adeguati di decision-analysis.
Tomografia Computerizzata Spirale (sTC)
La Tomografia Computerizzata spirale è l’esame di prima scelta per la valutazione dei
parametri M ed N. Va pertanto eseguita in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con ecografia
addominale positiva per lesioni metastatiche che presentano controindicazioni ad un
trattamento chemioterapico.
(Livello di evidenza II)
Si effettua lo studio dell’addome e della pelvi con valutazione diretta e con mezzo di contrasto
iodato.
Sarebbe opportuna una valutazione sTC del torace per la ricerca di metastasi polmonari ma molti
autori ritengono sufficiente una radiografia del torace.
L’indagine estesa alla pelvi consente la valutazione di carcinosi peritoneale e/o di diffusione agli
annessi, presenti all’esordio della malattia rispettivamente nel 30% e nel 5% dei casi.
L’accuratezza della sTC per la diagnosi di cancro gastrico avanzata è dell’80-88% con rischi di
sottostadiazione.
L’accuratezza per la T è bassa (65-69%) in quanto non consente la differenziazione fra T1 e T2.
Per gli stadi T3 e T4 l’accuratezza è del 78-88%.
Possibili cause di errore per la valutazione dell’estensione locale sono lo scarso pannicolo adiposo
dei pazienti cachettici, le possibili microinvasioni del grasso periviscerale, le neoplasie nella regione
cardiale e pilorica il cui sviluppo avviene su piani paralleli ai piani di scansione, e gli scirri che
determinano scarsa distensione del viscere.
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Il principale criterio sTC per la diagnosi di metastasi linfonodali è quello volumetrico con una
accuratezza del 48-70%. Per linfonodi maggiori di 14 mm è dell’82% ma per linfonodi maggiori di
8 mm (considerato valore cut off ) è del 58-73%.
Il vantaggio della sTC rispetto all’EUS è la possibilità di rilevare linfonodi locoregionali posti a
maggiore distanza rispetto alla lesione primitiva (il campo di vista dell’EUS è di 6cm).
L’accuratezza per la diagnosi di metastasi a distanza è del 75-80%.
L’ sTC ha una sensibilità del 68-79% per la diagnosi di metastasi epatiche maggiori di 1 cm.
L’accuratezza aumenta utilizzando la tecnica multifasica.
Un limite per la diagnosi di M è rappresentato da micronoduli peritoneali disseminati, soprattutto in
assenza di ascite.
Risonanza Magnetica (RM)
La RM svolge un ruolo complementare alla sTC per la stadiazione del cancro gastrico,
pertanto è riservata a casi selezionati.
(Livello di evidenza: II)
Vari studi riportano un’accuratezza per la T del 73-88%.
L’accuratezza per il parametro N è leggermente inferiore a quella della sTC: 55-58% per linfonodi
maggiori di 8 mm. La sensibilità della metodica per la M è del 76%.
Un ruolo di particolare interesse per la ricerca di metastasi epatiche è svolto dai mezzi di contrasto
organo-specifici che sembrano aumentare la sensibilità della metodica per la caratterizzazione e per
l’evidenziazione delle lesioni all’81-97%.
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3.3 DIAGNOSI E STADIAZIONE ISTOPATOLOGICA
3.3.1 DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE BIOPSIE ENDOSCOPICHE
A) II Prelievo
I prelievi bioptici endoscopici possono essere condotti su mucosa macroscopicamente sana, con
segni di flogosi, ulcerazione o con presenza di lesioni sporgenti sul piano mucoso.
Ognuna di queste condizioni richiede un adattamento metodologico per quanto attiene il numero e
la sede dei prelievi.
Le lesioni ulcerate richiedono un accurato campionamento dei bordi e del fondo, tenendo presente
che quest’ultimo, specialmente se molto necrotico fornisce generalmente materiale poco idoneo.
Non esiste consenso sul numero minimo di prelievi per garantire una diagnosi di certezza
(soprattutto per evitare i falsi negativi in caso di carcinoma), tuttavia la corretta cooperazione tra
endoscopista e patologo garantisce la migliore accuratezza diagnostica.
B) Diagnosi istopatologica
Requisiti diagnostici minimi in caso di Carcinoma:
a) Istotipo: per una uniforme modalità di refertazione si raccomanda di utilizzare la classificazione
di Lauren (tipo intestinale, diffuso e misto) in quanto consente di confrontare agevolmente le
casistiche e fornisce le migliori correlazioni epidemiologiche. In alternativa si può utilizzare la
classificazione proposta dalla World Health Organization, qui di seguito riportata.
Classificazione della “World Health Organization”
Adenocarcinoma in situ/displasia severa
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma papillare
Adenocarcinoma tubulare
Adenocarcinoma mucinoso (>50% la componente mucinosa)
Carcinoma a cellule ad anello con castone (>50% la componente di cellule ad anello con
castone)
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma squamoso
Carcinoma a piccole cellule
Carcinoma indifferenziato
Gli altri sistemi di classificazione come ad esempio: Goseki, Ming (tipo a crescita infiltrativa ed
espansiva) ed altri, possono essere usati a scopo integrativo ma non sostitutivo.
b) Grado Istologico (quando la rappresentatività delle biopsie lo consente)
GRADO X non può essere stabilito
GRADO 1 ben differenziato
GRADO 2 moderatamente differenziato
GRADO 3 poco differenziato
GRADO 4 indifferenziato
N.B. I carcinomi tubulari sono ascritti al grado 1, quelli a cellule con anello di castone al grado 3,
quelli a piccole cellule e gli indifferenziati al grado 4. Per i carcinomi squamosi si dovrebbe
semplificare la gradazione usando solo 4 gradi escludendone l’ultimo.
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In caso di Displasia:
Fino al 1984 la displasia veniva graduata in lieve, moderata e grave secondo le direttive della
“World Health Organization”, riportata qui di seguito:
I) Displasia lieve. Architettura generale relativamente conservata, con tubuli ghiandolari solo
lievemente allungati o tortuosi ed iniziali accenni alla gemmazione; perdita del gradiente di
differenziazione cellulare dalla base della fossetta alla superficie. Nuclei allungati, ingranditi,
polarizzati e stratificati.
II) Displasia moderata. Le caratteristiche morfologiche sono intermedie tra quelle della lieve e della
grave.
III) Displasia grave. Fossette con ramificazioni e gemmazioni irregolari, variamente coalescenti.
Nuclei francamente ipercromici, tondeggianti od ovali, marcatamente ingranditi, nucleolati, per lo
piu privi di orientamento polare. Le cellule, stratificate, hanno citoplasma omogeneamente denso,
senza differenziazione mucipara.
Nel 1984 International Study Group on Gastric Cancer (ISGGC) ridusse i gradi a due catagorie,
“basso grado”(displasia lieve e moderata) e “alto grado” (displasia grave). Da un’analisi della
letteratura orientale, nel corso degli anni seguenti, è emersa una discrepanza diagnostica rispetto
alla modalità di refertazione occidentale, in quanto si attribuiva a lesioni displastiche di alto grado il
valore di adenocarcinoma, sulla base delle sole atipie citologiche ed in assenza di un’infiltrazione
dello stroma. Per risolvere questa disparità diagnostica l’International Groups of Pathologists ha
creato due classificazioni internazionali, quella di Padova e quella di Vienna, riportate qui di
seguito.
Classificazione di Padova
Categoria 1: Negativa per neoplasia/displasia (comprende mucosa normale, gastriti croniche attiva e
non, H.P. positive e non, gastrite cronica atrofica, metaplasia intestinale)
Categoria 2: Indefinita per displasia (dubbio per la natura displastica della lesione legato
all’inadeguatezza del prelievo oppure alla difficoltà di una diagnosi differenziale certa con processi
reattivi e/o rigenerativi)
Categoria 3: Neoplasia non invasiva (lesione displastica sottoclassificata in basso ed alto grado)
Categoria 4: Lesione fortemente sospetta di carcinoma
Categoria 5: Neoplasia invasiva
Classificazione di Vienna
Categoria 1: Negativa per neoplasia/displasia (comprende mucosa normale, gastriti croniche attiva e
non, H.P. positive e non, gastrite cronica atrofica)
Categoria 2: Indefinita per neoplasia/displasia (legata all’inadeguatezza del prelievo oppure alla
difficoltà di una diagnosi differenziale certa con processi reattivi e/o rigenerativi)
Categoria 3: Neoplasia non invasiva, basso grado (processo displastico inequivocabile, a basso
rischio di trasformazione neoplastica maligna)
Categoria 4: Neoplasia non invasiva, alto grado (comprende displasia di alto grado, carcinoma in
situ e sospetto di carcinoma in situ)
Categoria 5: Neoplasia invasiva
Si consiglia di utilizzare la classificazione per la quale si è raggiunto il più alto livello di
riproducibilità intralaborio, indicando nella diagnosi lo schema classificativo utilizzato.
Altre patologie:
Gastriti (acute,croniche, atrofia,attività)+ ricerca H.P.
Metaplasia intestinale (completa ed incompleta)
Polipi iperplastici ed adenomatosi
16
3.3.2 REQUISITI E CRITERI MINIMI PER LA DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA
DELLE LESIONI PROLIFERATIVE DELLO STOMACO SU PEZZO OPERATORIO
Premessa
Un accurato esame anatomopatologico dei pezzi operatori ottenuti nel corso di interventi per
carcinomi dello stomaco, è condizione irrinunciabile per stabilire il profilo prognostico relativo al
singolo paziente, per adottare eventuali terapie adiuvanti, per ricostruire la storia naturale della
malattia e per valutare nel lungo periodo gli effettivi risultati del trattamento.
Appare pertanto fondamentale l'utilizzo di procedure comunemente condivise al fine di poter
rendere confrontabili le varie casistiche.
Gli anatomopatologi dispongono già di una qualificata manualistica alla quale fanno riferimento
routinariamente; le note riportate qui di seguito sono coerenti anche con le raccomandazioni più
recenti del Cancer Committee of the College of American Pathologists.
A. Descrizione macroscopica e campionamento
1. Descrivere come è stato inviato il campione (fresco, in formalina, aperto etc.), verificando la
corrispondenza tra quanto indicato nel modulo di richiesta, quanto riportato nelle etichette dei
contenitori e quanto contenuto nei recipienti.
2. Identificare anatomicamente il pezzo operatorio e il tipo di resezione eseguita, descrivere e
misurare ciascun segmento anatomico ( piccola e grande curva, lunghezza dei monconi esofageo
e duodenale), ivi comprese altre strutture (per es. omento) o altri organi contigui asportati in
blocco.
3. Ispezionare la mucosa gastrica, infilando un dito nel lume, per individuare la sede della
neoplasia.
4. Aprire longitudinalmente lungo la grande curva (se non occupata dalla neoplasia) evitando, se
possibile, di tagliare la neoplasia.
5. Descrivere la neoplasia:
- sede*
- distanza dal margine di resezione piu vicino e da altri riferimenti anatomici
- aspetto macroscopico**
I carcinomi "early", quando individuati, possono essere descritti secondo la classificazione proposta
dalla Società Giapponese di Endoscopia (tipo I: protrudente, tipo IIa: rilevato, tipoIIb: piano, tipo
IIc: depresso, tipo III: escavato):
- dimensioni ( 3 se possibili)
- profondità dell'infiltrazione
- rapporti ed aspetto della sierosa adiacente al tumore (per es. retratta) specificando se la
neoplasia affiora su un tratto peritonealizzato o su uno privo di rivestimento sieroso.
(*) Per le neoplasie a livello della giunzione esofago-gastrica è importante precisare la porzione di
coinvolgimento esofageo e quello gastrico. Se il tumore è ugualmente collocato sarà l’istotipo ad
indirizzare il patologo.
(**) E’ poco chiaro, in letteratura, il valore prognostico da attribuire all’aspetto macroscopico della
lesione. Tuttavia a scopo pratico appare valida la classificazione macroscopica di Borrmann, che
prevede i seguenti tipi:
a) polipoide
b) circoscritto escavato
17
c) ulcero-infiltrante
d) infiltrativo-diffuso
6. Descrivere gli altri reperti
-presenza di segni di ostruzione (dilatazione prossimale)
-presenza di perforazione
-stato del rimanente tratto gastrico ( polipi, diverticoli etc.)
-stato dei linfonodi
-altri organi asportati
7. Fissazione
Lo stomaco isolato ed aperto viene fissato su un supporto di sughero. Eventuali fotografie o
fotocopie sono consigliabili dopo 15-30 minuti di fissazione. La fissazione pre-campionamento è
auspicabile in caso di carcinomi iniziali ("early").
8. Campionamento
I prelievi tissutali da avviare allo studio istopatologico sono finalizzati alla stadiazione, alla ricerca
dei fattori prognostici e alla documentazione della radicalità oncologica dell'intervento.
i) Tumore
- almeno due sezioni che comprendano il livello di massima infiltrazione macroscopica (con
l'eventuale sierosa) e la zona di transizione con la mucosa sana circostante. Se la neoplasia è
estrinsecata eseguire il campionamento del passaggio tra neoplasia e organo/tessuto coinvolto
(ad es. pancreas, capsula splenica).
- Se trattasi di carcinoma "early" procedere a prelievi mappati (disegno, fotocopia, foto pezzo
anatomico) e guidati dai reperti endoscopici. I prelievi saranno eseguiti in un'unica direzione
preferibilmente parallela alla piccola curvatura e comprenderanno ampie aree a margine della/e
lesione/i; i carcinomi "early", se riconoscibili, devono essere prelevati ed inclusi integralmente
per escludere l’eventuale iniziale infiltrazione della tonaca muscolare.
- prelievi della mucosa gastrica non interessata dalla neoplasia per la ricerca di aree di displasia
o di metaplasia intestinale;
- qualora si voglia effettuare una valutazione della distribuzione topografica dell’eventuale
gastrite presente, eseguire due "rotoli", costituiti dalla sola mucosa su piccola e grande curva.
Laddove non eseguibili, campionare separatamente la regione prepilorica, quella angolare sulla
piccola curva ed il corpo sulla grande curva.
ii) Margini*
-Margini distale e/o prossimale (prelievi circonferenziali). Nel caso di neoplasie molto vicine al
margine si eseguono prelievi longitudinali previa inchiostratura del margine di resezione.
-Per campionare il margine di resezione radiale (margine di resezione non peritonealizzato del
piccolo omento) è raccomandabile l'inchiostratura dei piani di resezione chirurgica.
* Ove possibile è opportuno il controllo istologico intraoperatorio con il criostato.
iii) Linfonodi
-Tutti quelli reperiti
iv) Altri organi inviati
9. Procedure opzionali
Fotografia del pezzo operatorio
Fotocopiatura del pezzo operatorio per documentare i prelievi effettuati
Prelievi per studi speciali (microscopia elettronica, citometria, biologia molecolare etc)
18
B. Formulazione della diagnosi istopatologica
La diagnosi finale oltre a riportare i dati dell'esame macroscopico deve contenere le seguenti
informazioni diagnostiche obbligatorie:
1) Tipo istologico (vedi punto A) Diagnosi anatomopatologca delle biopsie endoscopiche)
2) Grado di differenziazione (vedi punto B) Diagnosi anatomopatologica delle biopsie
endoscopiche)
3) Profondità di infiltrazione*
La maggior parte degli autori concorda nell’opportunità di adottare la classificazione pTNM qui di
seguito riportata:
pT-tumore primitivo
pTX Il tumore primitivo non può essere definito
pT0 Non segni del tumore primitivo
pTis Carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria.
pT1 Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa (early gastric cancer)
pT2 Tumore che invade la muscolare propria o la sottosierosa
pT3 Tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione delle strutture adiacenti
pT4 Tumore che invade le strutture adiacenti
pN-Linfonodi regionali
pNX I linfonodi regionali non possono essere definiti
pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali
pN1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi
pN2 Da 7 a 15 linfonodi regionali con metastasi
pN3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi
pM-Metastasi a distanza
pMX La presenza di metastasi a distanza non può essere definita
pM0 Non metastasi a distanza
pM1 Metastasi a distanza
* Nel caso degli “early gastric cancer” è consigliabile utilizzare la classificazione di Kodama
basata sulle modalità di accrescimento e d’invasione della sottomucosa. Questa classificazione
fornisce importanti informazioni prognostiche, in quanto le forme Pen-A e Pen-B sono associate a
prognosi peggiore con frequente comparsa di metastasi ematogene.
4) Infiltrazione vascolare, linfatica e perineurale
5) Adeguatezza dei margini
Specificare se i margini distale, prossimale e radiale sono liberi da proliferazioni neoplastiche, è
consigliabile riportare la distanza millimetrica minima della neoplasia rispetto ad essi, qualora
questa sia inferiore al centimetro.
6) Stato dei linfonodi regionali
Specificare il numero di linfonodi esaminati e il numero di linfonodi metastatici. Per assegnare con
certezza un paziente alla categoria pNO devono essere esaminati almeno 16 linfonodi
regionali.
19
7) Metastasi a distanza
Specificare
8) Altre patologie significative
Specificare
Specificare le motivazioni della eventuale mancata valutazione di uno o piu fattori prognostici tra
quelli elencati
Sono da considerarsi informazioni diagnostiche facoltative le seguenti:
- Risultati di studi speciali e ancillari (per. es. indagini istochimiche e immunoistochimiche, DNAploidia in citometria a flusso o statica, microsatelliti o altre tecniche di biologia molecolare etc.)
- Specificazione anatomica delle stazioni linfonodali.
3.3.3. DIAGNOSI CITOLOGICA SU LIQUIDO DA LAVAGGIO PERITONEALE
La citologia da lavaggio peritoneale intraoperatorio è considerata in letteratura un fattore
prognostico indipendente per la sopravvivenza ed il più importante dei fattori predittivi di recidiva.
Questa indagine, qualora sia attuabile una immunochemioterapia, può essere condotta anche con
esame estemporaneo. Tale soluzione, pertanto, oltre a fornire informazioni prognostiche,
contribuisce a prevenire la carcinomatosi peritoneale. I campioni di liquido opportunamente
prelevati e accompagnati da specifico modulo di richiesta, devono essere inviati tempestivamente al
laboratorio di Anatomia Patologica previo accordo con il personale tecnico e medico ivi operante.
L’anatomopatologo nel formulare la diagnosi deve specificare l’adeguatezza del materiale e la
presenza o meno di cellule neoplastiche.
20
3.4 SCHEDA SINOTTICA
DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL CANCRO GASTRICO
DIAGNOSI E STADIAZIONE ENDOSCOPICA
• In presenza di segni o sintomi sospetti per carcinoma dello stomaco è necessario procedere
alla esecuzione di una endoscopia superiore con eventuale prelievo bioptico.
•
In generale, l’endoscopia digestiva superiore risulta indicata nel caso di sintomi persistenti
a carico dell’addome superiore (di solito dispepsia), soprattutto se associati a sintomi di
allarme, quali anoressia, dimagrimento, anemia, e sanguinamento (manifesto o occulto).
•
L’endosonografia non costituisce attualmente una tecnica da eseguire routinariamente nel
paziente con neoplasia gastrica e va impiegata solo in casi selezionati, a giudizio
dell’endoscopista
SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA DELLE LESIONI GASTRICHE
• Polipi che causano sintomi, quali ostruzione o sanguinamento, dovrebbero essere rimossi,
preferibilmente per via endoscopica.
• Polipi del diametro superiore a 2 cm dovrebbero essere sempre rimossi, se possibile.
Qualora non sia possibile l’asportazione, bisogna eseguire l’esame istologico: qualora si
tratti di un polipo adenomatoso, il paziente può essere riferito alla chirurgia. Se non è
presente tessuto adenomatoso, il management dovrebbe essere individualizzato.
• Un polipo del diametro < 2 cm dovrebbe essere biopsiato. Se non è adenomatoso, non è
necessaria altra procedura. Se è adenomatoso dovrebbe essere rimosso.
• Nel caso di polipi multipli, il maggiore dovrebbe essere biopsiato o escisso, e campioni
rappresentativi dovrebbero essere ottenuti dagli altri. Ulteriore management verrà deciso
sulla base dell’istologia.
•
La sorveglianza endoscopica dopo 1 anno dalla escissione del polipo è necessaria per la
valutazione della recidiva. Se questo esame è negativo, i successivi controlli endoscopici
dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 anni. Nessuna sorveglianza endoscopica è necessaria
nel caso di polipi non adenomatosi.
•
Un singolo esame endoscopico è indicato per stabilire con esattezza la natura della anemia
perniciosa. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una sorveglianza endoscopica.
•
Non ci sono dati sufficienti per supportare una sorveglianza endoscopica di routine nei
pazienti sottoposti a gastroresezione.
•
Studi recenti, sia Giapponesi che Europei, hanno messo in evidenza alcune condizioni, che,
soprattutto in associazione tra di loro, configurano pazienti ad elevato rischio di
sviluppare un carcinoma gastrico:
21
metaplasia intestinale di tipo incompleto
atrofia gastrica severa
gastrite atrofica
positività all’Helicobacter pylori.
(Livello di evidenza III)
•
E’ quindi possibile proporre una sorveglianza endoscopica annuale in pazienti che
presentino contemporaneamente i 4 fattori di rischio sopraelencati.
DIAGNOSI E STADIAZIONE PER IMMAGINI
• Lo scopo della stadiazione preoperatoria è quello di pianificare il trattamento più
opportuno.
•
L’ecografia addominale ha una bassa sensibilità per la diagnosi di metastasi epatiche, ma
essendo di basso costo e diffusa sul territorio, va eseguita in tutti i pazienti per una
valutazione preliminare.
•
L’ecografia intraoperatoria (IOUS) rappresenta un’indagine complementare da riservare
ai casi selezionati
•
La Tomografia Computerizzata spirale (sTC) è l’esame di prima scelta per la valutazione
dei parametri M ed N. Va pertanto eseguita in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con
ecografia addominale positiva per lesioni metastatiche che presentano controindicazioni
ad un trattamento chemioterapico.
•
La Risonanza Magnetica (RM) svolge un ruolo complementare alla sTC per la stadiazione
del cancro gastrico, pertanto è riservata a casi selezionati.
22
4. TRATTAMENTO
4.1. TERAPIA CHIRURGICA
La chirurgia è il trattamento di scelta per le neoplasie gastriche.
(Livello di evidenza: I)
Secondo il TNM UICC del 1987 l’intervento deve essere considerato: a finalità curativa (R0) nel
caso di completa eradicazione del tumore e della sua area di drenaggio linfatico; a finalità palliativa
nel caso in cui vi sia un residuo microscopico (R1) o macroscopico (R2) di malattia.
Oltre che a perseguire finalità di radicalità oncologica, l’intervento deve essere ragionevolmente
esente da rischi per la vita del paziente e deve assicurargli una buona funzionalità digestiva.
4.1.1 TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO-GASTRECTOMIE
Nella scelta della tattica chirurgica vanno valutati cinque fattori principali che ne condizionano il
trattamento:
a) il grado di infiltrazione della neoplasia e la sua estensione nella parete gastrica;
b) l’invasione diretta di strutture circostanti;
c) le metastasi linfonodali;
d) le metastasi peritoneali;
e) le metastasi epatiche.
Il trattamento del tumore principale prevede una serie di interventi chirurgici demolitivi dello
stomaco che vanno dalla gastrectomia totale alle resezioni parziali e che devono tenere in
considerazione alcuni aspetti come ad esempio la valutazione del grado di infiltrazione della parete
che incide nel determinare le linee di sezione prossimali e distali sul viscere.
La gastrectomia totale è l’intervento chirurgico che offre le massime garanzie di radicalità in
tutti i casi di tumore gastrico.
Tuttavia questa procedura chirurgica risulta gravata da maggiore mortalità e morbilità e le sequenze
nutrizionali possono risultare non ottimali. Pertanto è stata valutata clinicamente l’efficacia
terapeutica di altri interventi meno demolitivi che risultano di minor mortalità e morbilità e di
minore compromissione funzionale.
Le neoplasie gastriche distali possono essere trattate con una resezione gastrica sub-totale con
analoghi risultati in termini di sopravvivenza a distanza, mentre le neoplasie localizzate al
corpo gastrico e al 1/3 superiore richiedono la gastrectomia totale.
Le resezioni segmentarie debbono al momento essere impiegate per palliazione o in pazienti
ad alto rischio o molto anziani.
Resezione gastrica sub-totale. Questo intervento può quindi ragionevolmente venire applicato in
tutti i casi di lesione neoplastica della metà distale dello stomaco in cui sia possibile rispettare le
regole summenzionate anche perché la multifocalità delle neoplasie gastriche si esprime soprattutto
nel terzo inferiore e medio dello stomaco, assai raramente nel terzo superiore. La massima
attenzione va prestata alla valutazione del bordo prossimale della neoplasia che va accuratamente
esaminato prima e durante l’intervento: l’incidenza delle recidive sull’anastomosi, da imputarsi
quindi a resezione insufficiente, si è rilevata ancora sorprendentemente alta in Europa, con cifre
vicine al 20% mentre, al contrario, in Giappone ne vengono riportate percentuali bassissime (3% di
23
trancia invasa). I margini di sezione andrebbero sottoposti a controllo istologico estemporaneo
(evidenza grado 2). La revisione di vastissime casistiche e lo studio della diffusione delle cellule
neoplastiche nell’ambito delle tuniche della parete gastrica ha permesso di stabilire i margini
minimi di clearance dal bordo prossimale della neoplasia.
1) 2 cm per gli early cancers;
2) 3 cm. per i carcinomi localizzati tipo Borrmann I e II;
3) 5 cm. per i carcinomi infiltranti tipo Borrmann III e IV.
L'istotipo diffuso necessita di un margine minimo di 5 cm.
Gastrectomia totale
L’indicazione alla gastrectomia totale di principio era basata originariamente su alcune
convinzioni:
• la difficoltà di stabilire un margine "sicuro" oltre il quale far cadere la linea di sezione
prossimale sul viscere, con eventuale rischio di recidiva anastomotica;
• l’esistenza di neoplasie multifocali;
• il tentativo di evitare la gastrite alcalina del moncone, ritenuta condizione precancerosa di
primaria importanza.
All’aumento nel numero delle gastrectomie totali di principio negli ultimi decenni non ha però
corrisposto un incremento nella sopravvivenza a distanza, come risulta dalle maggiori esperienze e
dai grandi trials che hanno dimostrato che questo fattore è per lo più privo di qualsiasi
significatività. Pertanto se il margine di sezione prossimale in tessuto sano, misurato sulla piccola
curva, cade a meno di 2 cm. dal margine macroscopico del tumore in caso di EGC o di neoplasie
ben circoscritte, esiste una precisa indicazione alla gastrectomia totale. Questa distanza va estesa a 5
cm. in caso di neoplasia infiltrante o di carcinoma in stadio avanzato. Molti autori ritengono che
questo intervento sia sempre indicato in tutti i tumori Borrmann IV, indipendentemente dalla loro
dimensione. La gastrectomia totale viene di solito applicata anche nei casi in cui il tumore è molto
esteso o in cui lo stomaco è sede di lesioni multiple, in carcinomi distali con metastasi nei linfonodi
paracardiali o viceversa, in carcinomi del terzo superiore con metastasi linfonodali piloriche o della
grande curva. Inoltre viene eseguita in tutti i casi di chirurgia estesa, in particolare quando è prevista
resezione pancreatica corpocaudale e splenectomia per diretta invasione del corpo del pancreas o
per metastasi linfonodali lungo l’arteria splenica o all’ilo splenico.
Resezione gastrica prossimale (Resezione polare superiore).
La resezione gastrica prossimale trova indicazione in neoplasie del terzo superiore non infiltranti la
sierosa, delle dimensioni inferiori a 4 cm, con un margine di clearance distale di almeno 2 cm per
lesioni superficiali, di 3 cm per lesioni circoscritte e di 5 cm per lesioni infiltranti, in assenza di
metastasi ai linfonodi sopra e sotto pilorici, e a quelli del lato destro della grande curva. Tuttavia
questa tecnica comporta un alto numero di deiscenze anastomotiche; inoltre la resezione del
complesso cardiale induce il reflusso biliopancreatico in esofago con inevitabile esofagite e
conseguenti scadenti condizioni di nutrizione e qualità di vita.
Resezioni segmentarie
Sono proposte, quasi esclusivamente nella esperienza giapponese, in pazienti selezionati con EGC.
Questi interventi possono essere eseguiti con tecnica laparotomica, laparoscopica o endoscopica
(mucosal removal). La elevata incidenza di N+ anche negli EGC dà, nella esperienza Occidentale,
un valore palliativo a questo tipo di interventi.
Infiltrazione degli organi circostanti
Trattamento degli organi vicini direttamente invasi dalla neoplasia; la resezione combinata risulta
molto efficace. La milza, il pancreas distale, il colon trasverso ed il mesocolon, la colecisti, il
24
diaframma, l’esofago addominale, la ghiandola surrenale sinistra ed il lobo sinistro del fegato
possono venire rimossi senza grandi difficoltà tecniche né grossi problemi postoperatori .
La resezione caudale del pancreas va effettuata solo in caso di diretta invasione e di finalità radicale
dell'intervento nei tumori del tratto prossimale gastrico.
La resezione della milza e delle stazioni dell'ilo splenico deve essere considerata nei pazienti con
neoplasia del tratto prossimale gastrico - parete posteriore /grande curva, nelle quali l'incidenza di
interessamento dei linfonodi ilari è relativamente alta.
4.1.2 NEOPLASIE DEL CARDIAS
Un discorso a parte meritano le neoplasie della giunzione esofago cardiale, che vengono
raggruppate comunemente nel termine di neoplasie del cardias. In Italia rappresentano solo il 7%
delle neoplasie gastriche, ma negli USA sono una patologia emergente (14-40% dei tutti i tumori
gastrici). L'istotipo più frequente è l'adenocarcinoma che presenta alcune caratteristiche differenze
rispetto ai tumori gastrici propriamente detti:
• diffusione sottomucosa precoce con skip lesions esofagee a distanza
• precoci metastasi ai N mediastinici
• prognosi poco favorevole con sopravvivenza media a 5 aa del 10-15% ( 65% negli early)
• la linfectomia modifica la sopravvivenza solo negli stadi avanzati.
Dal punto di vista macroscopico vengono suddivisi in tre tipi secondo la classificazione di Siewert:
• Tipo I:
ADK su Barrett e/o con centro della neoplasia e > 75% della massa in esofago
• Tipo II: centro della neoplasia entro 2 cm dal cardias anatomico
• Tipo III: ADK del fondo gastrico e/o sottocardiale infiltrante la giunzione esofago-gastrica e/o
1/3 distale dell'esofago (90% dei casi).
La stadiazione viene proposta sia con il classico TNM che con il più specifico WNM ( W= wall
infiltration). Questo metodo stadiativo consente una suddivisione in tre stadi:
Early
W0-1 N0-1
Intermedio
W0-1 N2 W2 N0-1
Avanzato
W2 N2
Una chirurgia radicale è realizzabile per gli early e gli intermedi. Nell'avanzato la chirurgia avrebbe
solo valenza palliativa. Gli interventi proponibili per il trattamento delle neoplasie cardiale
prevedono (tabella 1):
• l'asportazione parziale (polare) o totale dello stomaco associata ad esofagectomia sub-totale e a
linfectomia addomino-mediastinica
• trattamenti palliativi disostruttivi ( LASERterapia e/o STENT)
Tabella 1. Schema riassuntivo degli interventi chirurgici per carcinoma del cardias
Early - intermedio
Esofagectomia sub-totale + res.polare ( R.P.)
+ linfectomia
Esofagectomia sub-totale + G.T.
Tipo I:
Esofagectomia sub-totale + R.P. o G.T. + linfectomia *
Avanzato
Trattamento palliativo
Tipo II*:
Esofagectomia sub-totale + G.T. + linfectomia
Tipo III*:
Esofagectomia sub-totale + G.T. + linfectomia
25
4.1.3. TRATTAMENTO DELLE STAZIONI LINFONODALI - LINFOADENECTOMIE
La linfoadenectomia è parte integrante dell’intervento chirurgico. L’asportazione di almeno
15 linfonodi (linfoadenectomia D1) è il minimo indispensabile per ottenere la stadiazione N
della malattia e per completare l’azione terapeutica dell’intervento resettivo gastrico. Il ruolo
delle linfoadenectomie più estese (D2) rimane incerto dal punto di vista terapeutico e sembra
associarsi ad una maggiore morbilità.
La linfoadenectomia gastrica ha due principali scopi: stadiativo e terapeutico. Per quanto riguarda la
stadiazione della malattia, è evidente che quanto maggiore è il numero dei linfonodi asportati e
campionati e quanto più è diffusa l’area della linfoadenectomia, tanto più precisa risulterà la
stadiazione. Facendo riferimento al sistema di stadiazione giapponese (JRSGC), che non
corrisponde a quello TNM della UICC, l’asportazione delle sole stazioni linfonodali perigastriche
(D1) sembrerebbe insufficiente per una adeguata stadiazione. Si può verificare infatti la condizione,
peraltro non frequente (1,5%- 5,4%), di “salto linfonodale”, per cui pazienti senza interessamento
linfonodale alle stazioni N1 possono avere un interessamento metastatico delle stazioni N2; in
questi casi i pazienti che vengano sottoposti alla sola dissezione dei linfonodi perigastrici sarebbero
erroneamente classificati come N0 mentre in realtà risultano essere in stadio N2 con sostanziale
differenza prognostica. Un’altra condizione di errore di stadiazione si verifica nella condizione in
cui il paziente ha metastasi ai linfonodi di I livello - e viene pertanto studiato come N1 - mentre in
realtà ha metastasi anche ai linfonodi di II livello non asportati (stadiazione N2). Naturalmente la
probabilità di avere metastasi ai linfonodi N2 è correlata allo stadio T: 20%-30% nei T2, 48%-55%
nei T3, > 60% nei T4. La stadiazione TNM della UICC è una stadiazione quantitativa, non
considerando la topografia delle stazioni linfonodali ma il numero dei linfonodi asportati e di quelli
eventualmente metastatici, e tende a superare queste problematiche affidandosi alla correlazione
statistica tra numero di linfonodi metastatici e sopravvivenza a distanza.
L’aspetto terapeutico della dissezione linfonodale presenta invece considerazioni differenti. Fatto
salvo che è necessario un minimo di dissezione linfonodale, rappresentato dall’asportazione delle
stazioni di I livello, perigastriche o D1, con almeno 15 linfonodi campionati, l’asportazione delle
stazioni di II livello o dissezione D2 non sembra modificare sostanzialmente la prognosi dei
pazienti. Smentendo quanto sembrava risultare dall’analisi delle numerose casistiche cliniche e di
studi clinici non controllati o controllati con casistiche storiche, vi sono in letteratura quattro studi
prospettici randomizzati che hanno comparato in termini di sopravvivenza a 5 anni la dissezione D1
con dissezioni più estese:
AUTORE
Dent DM
Robertson CS
Cuschieri A
Bonekamp JJ
RIVISTA
Br J Surg
Ann Surg
Br J Cancer
N Engl J Med
ANNO
1988
1994
1999
1999
SEDE
Città del Capo
Hong Kong
UK
Olanda
RANDOMIZZAZIONE
D1 vs D2
D1 vs D3
D1 vs D2
D1 vs D2
In tutti questi studi dissezioni linfonodali ampie (D2 o D3) non sono risultate migliori in termini di
sopravvivenza rispetto alla linfoadenectomia delle sole stazioni perigastriche, D1.
Risultati
La mortalità operatoria per interventi radicali attualmente è del 5,1% in Germania, del 7,2% negli
USA, del 5% in Italia, del 2% in Giappone. Per quanto riguarda il tipo di intervento, il numero delle
complicanze è più alto per la gastrectomia totale, nei confronti delle resezioni distali; tuttavia il
rischio più elevato viene attribuito alla resezione polare superiore, che mostra un odds ratio di 7,23
ed un alta incidenza di complicanze settiche e generali. Anche l’associazione con splenectomia
mostra un aumentato rischio di complicanze, mentre non significative si rivelano associazioni con
26
lo stadio, la malnutrizione, la tecnica anastomotica. La sopravvivenza globale a 5 anni è
attualmente del 63,6% in Giappone, del 36,5 +/- 1,3% in Germania, del 31,5% in Italia (39,2% i soli
interventi a finalità curativa), del 26% in USA. La sopravvivenza in base allo stadio risulta così
suddivisa:
Nazione
Giappone
USA
Germania
Italia
I stadio
98.5
59
44
85.2
69.2
75.6
64
II stadio
77.6
29
47.3
43
III stadio
47.5
15
9
28.6
17.7
30
19.6
IV stadio
13.8
3
8.7
0.5
27
4.2 TERAPIA MEDICA
4.2.1 CHEMIOTERAPIA PRIMARIA O PREOPERATORIA
Non ci sono al momento indicazioni basate su dati scientifici per l’utilizzo della chemioterapia
preoperatoria nella pratica clinica. Pertanto l’indicazione ad un trattamento chemioterapico
preoperatorio va considerato solo nell’ambito di una stretta collaborazione tra oncologi e
chirurghi, al fine di sottoporre il paziente ad una procedura chirurgica la più radicale
possibile
(Livello di evidenza: I-II)
In effetti, negli studi pubblicati, in circa il 50% dei tumori dello stomaco localmente avanzati
sottoposti a chemioterapia preoperatoria si è avuta una risposta al trattamento. La riduzione della
massa neoplastica ha permesso in molti casi di effettuare un intervento chirurgico radicale in
pazienti giudicati inoperabili.
Nel caso si decida per una chemioterapia preoperatoria non esiste uno schema chemioterapico
di riferimento, ma i trattamenti polichemioterapici contenenti cisplatino sembrano essere
quelli più efficaci.
Per chemioterapia primaria si intende un trattamento chemioterapico effettuato prima di un
intervento chirurgico.
La finalità di questa procedura è legata al tentativo di ridurre la massa neoplastica consentendo al
chirurgo di effettuare un intervento nelle migliori condizioni possibili.
Circa il 50% dei pazienti affetti da cancro gastrico giunge alla diagnosi con una malattia localmente
avanzata (T3, T4 +/- interessamento linfonodale). In questi casi non sempre l’intervento chirurgico
risulta radicale.
Esiste pertanto la possibilità di effettuare un trattamento chemioterapico preoperatorio al fine di
sottoporre il paziente ad una procedura chirurgica la più radicale possibile.
Molti studi di fase II e III sono stati effettuati in questi ultimi dieci anni.
I risultati di queste ricerche hanno evidenziato alcune difficoltà:
1. pazienti sottoposti ad una stadiazione non standardizzata;
2. tecniche strumentali di stadiazione spesso inadeguate con numerosi casi di
sottostadiazione e conseguente difficoltà di interpretazione dei dati ottenuti;
3. regimi chemioterapici differenti tra studi e studi;
4. notevoli differenze nelle risposte al trattamento: da una mancata risposta alla
chemioterapia a risposte patologiche complete;
5. esiguo numero dei pazienti trattati;
6. difficoltà legate alle differenti metodiche chirurgiche;
7. dati spesso contrastanti circa la tossicità relata al trattamento.
28
4.2.2 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
L’indicazione alla chemioterapia adiuvante è controversa ed è tuttora oggetto di valutazione. I
dati relativi al possibile vantaggio in termini di sopravvivenza non possono ancora
considerarsi conclusivi.
Nella pratica clinica, in attesa dei risultati degli studi in corso, il trattamento dovrebbe
tuttavia essere considerato nei pazienti ad alto rischio (stadio II e III), dopo adeguata
informazione sulla prognosi e sulle opzioni terapeutiche.
Il fattore prognostico più importante per la sopravvivenza è rappresentato dalla estensione della
neoplasia. La prognosi dei pazienti affetti da carcinoma gastrico varia infatti in relazione allo stadio
di malattia e alla diagnosi: dopo chirurgia con intento radicale la sopravvivenza a 5 anni nello stadio
Ia è pari al 78%, nello stadio Ib 58%, nello stadio II 34%, nel IIIa 20% e nel IIIb 8% .
Il 57-63% dei pazienti presenta interessamento linfonodale alla stadiazione post-chirurgica.
Negli ultimi dieci anni sono state pubblicate quattro meta-analisi relative agli studi randomizzati di
confronto tra la chemioterapia adiuvante e la sola chirurgia, svolti a partire dagli anni ’80.
Nella prima meta-analisi Hermans, analizzando undici studi randomizzati pubblicati tra il 1980 e il
1991, comprendenti 2096 pazienti, ha rilevato un lieve vantaggio, peraltro non significativo, a
favore del trattamento adiuvante (odds ratio di 0.88, 95% C.I.: 0.72 – 1.08). In una successiva
revisione, pubblicata solo in forma di lettera, l’aggiunta all’analisi di altri due studi ha determinato
un vantaggio significativo sulla sopravvivenza per la chemioterapia (odds ratio di 0.82, 95%
C.I.:0.68 – 0.98); tuttavia, a giudizio dello stesso autore, il dato non può costituire una evidenza
sufficiente per considerare la chemioterapia adiuvante come trattamento standard.
La seconda meta-analisi ha esaminato tredici studi randomizzati, per un totale di 1990 pazienti,
indicando un piccolo vantaggio in sopravvivenza per la chemioterapia, ai limiti della significatività
statistica (odds ratio di 0.80, 95% C.I.: 0.78 – 1.08, P =0.024).
Nella terza meta-analisi, comprendente venti lavori e 3658 pazienti, 2180 morti, è stata osservata
una significatività statistica a favore della chemioterapia (hazard ratio: 0.82, 95% C.I.: 0.75 – 0.89;
P<0.001).
Una quarta meta-analisi ha analizzato 18 studi e 3118 pazienti, concludendo per un vantaggio
altamente significativo in sopravvivenza a favore del trattamento (odds ratio di 0.72, 95% C.I.: 0.62
– 0.84).
Tutte e quattro le meta-analisi concordano nell’indicare un vantaggio per la chemioterapia
precauzionale; tuttavia, essendo gravate da limiti metodologici, e trattandosi di meta-analisi basate
sui dati della letteratura (MAL), non possono avere un valore assoluto nell’elaborazione di
indicazioni cliniche.
L’analisi per sottogruppi dimostra un maggior impatto sulla sopravvivenza negli studi con almeno
2/3 dei pazienti con linfonodi positivi (odds ratio 0.74 vs 0.98). Un recente studio randomizzato
dell’ITMO, di confronto tra sola chirurgia e chemioterapia precauzionale con EAP seguito da
fluorofolati, ha mostrato una riduzione del rischio relativo del 7% per OS e del 17% per DFS nei
pazienti riceventi terapia adiuvante, peraltro non statisticamente significativo; l’analisi per
sottogruppi indica un vantaggio nei pazienti con >6 linfonodi positivi (OS a 5 anni = 42% nei
trattati vs 20% nel braccio di controllo), ma trattandosi di una valutazione retrospettiva le
conclusioni non possono considerarsi definitive.
Non esiste al momento uno schema chemioterapico standard per il trattamento precauzionale
del carcinoma gastrico radicalmente operato, anche se il 5-fluorouracile nella maggior parte
degli studi è il farmaco più frequentemente impiegato, da solo o in associazione con cisplatino.
29
La riduzione del rischio relativo a favore di schemi contenenti 5-fluorouracile ed antracicline
(Earle) non è risultata significativa. Dalla meta-analisi di Mari emerge il potenziale vantaggio della
terapia con fluorofolati, che dovrebbe pertanto rappresentare l’opzione terapeutica di riferimento nei
pazienti candidati alla chemioterapia precauzionale.
Gli studi in corso con schemi più moderni, comprendenti cisplatino, potranno fornire ulteriori dati
sul trattamento ottimale.
4.2.3 RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
La radioterapia postoperatoria da sola non determina alcun miglioramento del controllo
locale e della sopravvivenza globale in pazienti affetti da cancro gastrico operato
radicalmente.
(Livello di evidenza: II).
Due studi prospettici randomizzati condotti dall’EORTC e dal British Stomach Cancer Group
hanno confrontato radioterapia vs. radiochemioterapia e controllo vs. radioterapia vs.
chemioterapia rispettivamente in 115 e 436 pazienti affetti da cancro gastrico operato. La
radioterapia adiuvante non ha dimostrato alcun beneficio sulla sopravvivenza.
RADIOCHEMIOTERAPIA POSTOPERATORIA
La radiochemioterapia postoperatoria può determinare il miglioramento della sopravvivenza
globale e libera da malattia nel cancro gastrico operato radicalmente. Tale approccio
terapeutico non può comunque essere considerato il trattamento standard.
(Livello di evidenza: II).
Recentemente un gruppo cooperativo americano (Intergroup 0116) ha confrontato in circa 600
pazienti affetti da cancro gastrico (stadio IB-IVA) chirurgia vs. chirurgia seguita da
radiochemioterapia (45Gy più 5FU e folati). Nonostante i 2/3 dei casi avessero una malattia
localmente avanzata (T3-4 nel 70% e N+ nell’80%), questo è stato il primo trial clinico ad avere
dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza libera da malattia e globale di un trattamento
adiuvante rispetto alla sola chirurgia. A dimostrazione del ruolo della radiochemioterapia, tale
beneficio è stato ottenuto per l’aumento del controllo locale ma non per la riduzione delle
metastasi a distanza. L’analisi dei risultati ha comunque dimostrato che il trattamento
programmato è stato completato soltanto nel 64% dei casi e che il 32% e 41% dei pazienti ha
riportato tossicità di grado III-IV rispettivamente gastroenterica ed ematologica. Inoltre,
nonostante fosse stata raccomandata una linfoadenectomia D2, il 54% dei pazienti è stato
sottoposto a linfoadenectomia inappropriata (< D1) e il 36% a una D1.
I dati suddetti relativi alla chirurgia e alla tossicità giustificano la necessità di studi randomizzati
ulteriori che possano confermare i risultati del trial americano di radiochemioterapia adiuvante.
Pertanto allo stato attuale, al di fuori di studi clinici, il trattamento radiochemioterapico
postoperatorio è raccomandato in pazienti affetti da cancro gastrico stadio IB-IVA sottoposti a
linfoadenectomia inappropriata (< D1) (4-6).
La radioterapia postoperatoria in associazione alla chemioterapia determina il
miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti con residuo
micro o macroscopico di malattia dopo chirurgia, e pertanto va effettuata in questo tipo di
situazioni.
(Livello di evidenza: II-III)
30
Numerosi studi clinici randomizzati e non, seppure condotti su casistiche limitate, hanno
dimostrato che la radioterapia (dose totale 40-60Gy) in associazione al 5FU (bolo) determina il
miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia o alla chirurgia
seguita da radioterapia postoperatoria.
RADIOCHEMIOTERAPIA PREOPERATORIA
La radioterapia preoperatoria associata o meno alla chemioterapia non può essere
considerata lo standard terapeutico nella malattia localmente avanzata.
In letteratura sono stati pubblicati studi prospettici di fase II e almeno due studi randomizzati che
sembrerebbero ottenere un miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza. Tali
esperienze risultano inficiate dalla esiguità delle casistiche (ad eccezione dello studio cinese), dalla
eterogeneità della radioterapia (dose totale e frazionamento) e dalla difficile identificazione delle
caratteristiche del gruppo di pazienti trattati (estensione di malattia, indagini di stadiazione).
Realmente i pazienti affetti da neoplasia della giunzione gastro-esofagea e del cardias o quelli con
malattia localmente avanzata infiltrante organi circostanti (T4) potrebbero essere candidati ad un
trattamento radiante preoperatorio che comunque deve essere considerato investigazionale e
pertanto raccomandabile solo nell’ambito di studi clinici prospettici.
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
La radioterapia intraoperatoria (IORT) non può essere considerata terapia convenzionale
nel trattamento del cancro gastrico
Nonostante alcuni studi clinici abbiano riportato il miglioramento del controllo locale con
l’utilizzo della IORT in associazione o meno alla radioterapia a fasci esterni dopo chirurgia
(radicale e non), tale approccio terapeutico deve considerarsi investigazionale e pertanto
raccomandabile solo nell’ambito di studi clinici prospettici.
4.2.4 CHEMIOTERAPIA DEL CARCINOMA GASTRICO AVANZATO
Nel carcinoma gastrico avanzato la chemioterapia ha un reale anche se modesto effetto sulla
sopravvivenza. Non possiamo definire un regime standard di chemioterapia anche se schemi
basati sull’utilizzo di cisplatino, fluorouracile e acido folinico sono considerati al momento, i
regimi di riferimento
Il carcinoma gastrico è una malattia relativamente chemiosensibile. Alcune combinazioni di farmaci
hanno riportato tassi di risposta del 25-50% ma la sopravvivenza mediana dei pazienti con
carcinoma gastrico avanzato continua ad essere intorno ai 6-8 mesi.
Tuttavia l’impiego della chemioterapia è stata rivalutato in questa situazione clinica per i risultati di
almeno quattro studi randomizzati che hanno dimostrato come la chemioterapia sia in grado di
migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita di questi pazienti, rispetto alla sola terapia di
supporto.
Non va dimenticato che le risposte al trattamento sono di breve durata, che c’è una bassa
percentuale di risposte complete e che i regimi utilizzati sono spesso tossici.
Un problema importante è rappresentato da quale regime impiegare nella fase avanzata.
Negli anni 80 schemi di combinazione come il FAM (5Fluorouracile, Adriamicina, Mitomicina C)
si sono dimostrati più attivi del solo 5Fluorouracile(5FU) in termini di risposte obiettive ma non
hanno modificato la sopravvivenza. Negli anni 90 schemi di seconda generazione come il FAMTX
31
(5FU, Adriamicina, Methotrexate), l’EAP (Etoposide, Adriamicina, Cisplatino), il PELF
(Cisplatino, epiadriamicina, Leucovorin, 5FU), l’ELF (Etoposide, Leucovorin,5FU), l’ECF
(Epiadriamicina, Cisplatino, 5FU), sono entrati nella pratica clinica.
Dopo una serie di studi di fase II sono stati eseguiti numerosi studi di fase III tra schemi con e senza
Cisplatino, ma la maggior parte presenta un basso numero di pazienti che non permette di valutare
la superiorità di un trattamento rispetto ad un altro in quanto la sopravvivenza riportata è
assolutamente simile.
Risultati importanti sembrano emergere anche dall’uso di nuovi farmaci come il Docetaxel,
l’Irinotecano, il Paclitaxel e l’Oxaliplatino; non sono però ancora definitivi i risultati di studi di fase
III che confrontano i nuovi regimi con quelli considerati di riferimento.
32
4.2.5 SCHEDA SINOTTICA
TRATTAMENTO
TERAPIA CHIRURGICA
•
La chirurgia è il trattamento di scelta per le neoplasie gastriche.
•
La gastrectomia totale è l’intervento chirurgico che offre le massime garanzie di
radicalità in tutti i casi di tumore gastrico.
•
Le neoplasie gastriche distali possono essere trattate con una resezione gastrica subtotale con analoghi risultati in termini di sopravvivenza a distanza, mentre le neoplasie
localizzate al corpo gastrico e al 1/3 superiore richiedono la gastrectomia totale
•
Le resezioni segmentarie debbono al momento essere impiegate per palliazione o in
pazienti ad alto rischio o molto anziani.
•
La linfoadenectomia è parte integrante dell’intervento chirurgico. L’asportazione di
almeno 15 linfonodi (linfoadenectomia D1) è il minimo indispensabile per ottenere la
stadiazione N della malattia e per completare l’azione terapeutica dell’intervento
resettivo gastrico. Il ruolo delle linfoadenectomie più estese (D2) rimane incerto dal
punto di vista terapeutico e sembra associarsi ad una maggiore morbilità.
TERAPIA MEDICA
•
Non ci sono al momento indicazioni basate su dati scientifici per l’utilizzo della
chemioterapia preoperatoria nella pratica clinica. Pertanto l’indicazione ad un
trattamento chemioterapico preoperatorio va considerato solo nell’ambito di una
stretta collaborazione tra oncologi e chirurghi, al fine di sottoporre il paziente ad una
procedura chirurgica la più radicale possibile
•
Nel caso si decida per una chemioterapia preoperatorio, non esiste uno schema
chemioterapico di riferimento, ma i trattamenti polichemioterapici contenenti
cisplatino sembrano essere quelli più efficaci.
•
L’indicazione alla chemioterapia adiuvante è controversa ed è tuttora oggetto di
valutazione. I dati relativi al possibile vantaggio in termini di sopravvivenza non
possono ancora considerarsi conclusivi.
Nella pratica clinica, in attesa dei risultati degli studi in corso, il trattamento dovrebbe
tuttavia essere considerato nei pazienti ad alto rischio (stadio II e III), dopo adeguata
informazione sulla prognosi e sulle opzioni terapeutiche.
33
•
Non esiste al momento uno schema chemioterapico standard per il trattamento
precauzionale del carcinoma gastrico radicalmente operato, anche se il 5-fluorouracile
nella maggior parte degli studi è il farmaco più frequentemente impiegato, da solo o in
associazione con cisplatino.
•
La radioterapia postoperatoria da sola non determina alcun miglioramento del
controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti affetti da cancro gastrico
operato radicalmente.
•
La radiochemioterapia postoperatoria può determinare il miglioramento della
sopravvivenza globale e libera da malattia nel cancro gastrico operato radicalmente.
Tale approccio terapeutico non può comunque essere considerato il trattamento
standard.
•
La radioterapia postoperatoria in associazione alla chemioterapia determina il
miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti con
residuo micro o macroscopico di malattia dopo chirurgia, e pertanto va effettuata in
questo tipo di situazioni.
(Livello di evidenza: II-III)
•
La radioterapia preoperatorio associata o meno alla chemioterapia non può essere
considerata lo standard terapeutico nella malattia localmente avanzata.
•
La radioterapia intraoperatoria (IORT) non può essere considerata terapia
convenzionale nel trattamento del cancro gastrico.
•
Nel carcinoma gastrico avanzato la chemioterapia ha un reale anche se modesto effetto
sulla sopravvivenza. Non possiamo definire un regime standard di chemioterapia
anche se schemi basati sull’utilizzo di cisplatino, fluorouracile e acido folinico sono
considerati, al momento, i regimi di riferimento.
34
5. SUPPORTO NUTRIZIONALE
Introduzione
Il tumore dello stomaco è tra quelli che presenta alla diagnosi l’incidenza di malnutrizione più
elevata.
(Livello di evidenza III e IV)
L’intervento nutrizionale ha la finalità di salvaguardare il patrimonio proteico del soggetto e
reintegrare il suo stato nutrizionale.
La valutazione dello stato nutrizionale per l’identificazione dei malnutriti deve avvenire
all’inizio dell’iter terapeutico e lo stato nutrizionale del paziente deve essere monitorato
durante tutta la durata del trattamento.
(Livello di evidenza III e IV)
Lo screening nutrizionale dovrebbe essere effettuato entro le prime 48 ore dal ricovero e la
presenza di malnutrizione deve essere identificata attraverso l’integrazione di parametri
clinici (anamnesi ed esame obiettivo) e biochimici.
(Livello di evidenza IV)
A tal fine si può utilizzare, per esempio, una scheda elaborata sulla base di quella proposta dalla
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCHO) (Allegato 1).
Nell’ambito dell’esame obiettivo, la valutazione sulla entità della perdita di peso è parametro
essenziale per diagnosticare un disagio nutrizionale.
(Livello di evidenza III- IV). (Appendice 6)
L’analisi della letteratura al riguardo ci permette di asserire che devono essere trattati:
1) pazienti candidati a chirurgia maggiore con calo ponderale superiore al 10% negli
ultimi sei mesi ( Livello di evidenza I)
2) pazienti malnutriti o ipofagici candidati alla chemioterapia e/o radioterapia in cui lo
stato nutrizionale preclude l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto
(Livello di evidenza III-IV)
3) pazienti liberi da malattia neoplastica, ma malnutriti o ipofagici, che hanno subito
trattamenti chirurgici e/o radioterapici che limitano l’autonomia nutrizionale;
(Livello di evidenza III-VI)
5.1 NUTRIZIONE PREOPERATORIA E POSTOPERATORIA
Solo il paziente valutato come malnutrito in sede di screening preoperatorio deve essere
avviato ad un programma nutrizionale preoperatorio, perché soggetto ad una maggiore
incidenza di complicanze e mortalità postoperatoria.
La nutrizione postoperatoria deve essere eseguita per prevenire le complicanze postoperatorie
se il paziente è già malnutrito prima dell’intervento, oppure per prevenire difetti nutrizionali
postoperatori se il paziente, normonutrito prima dell’intervento, ha una previsione di introito
calorico insufficiente per almeno dieci giorni.
Esistono dei protocolli di intervento standardizzati che vanno però calibrati caso per caso in
relazione alle condizioni del paziente, alle risorse disponibili nonché alla esperienza degli operatori.
(Appendice 7)
35
I lavori più recenti hanno evidenziato come l’uso della Nutrizione Entrale (NE) sia più
fisiologico, meno dispendioso, meno invasivo e offre minor complicanze della Nutrizione
Parenterale Totale e quindi deve essere preferito.
5.2 RIALIMENTAZIONE
Per quanto attiene alla fase di rialimentazione del paziente operato di gastrectomia per malattia
neoplastica, sta emergendo la pratica di iniziare la nutrizione enterale tanto più precocemente
possibile quanto più le condizioni nutrizionali del paziente sono scadute in fase preoperatoria.
Vi sono esperienze con inizio della nutrizione alla sesta ora dopo l’intervento (Livello di
evidenza: IV), altre entro le dodici ore postoperatorie (Livello di evidenza: II-III).
(Appendice 8)
Lo svezzamento dalla Nutrizione Artificiale (N.A.) non è stato sottoposto a verifiche di
evidenza clinica; si propone quindi che l’apporto proteico calorico assicurato dalla N.A. sia
proseguito con gli alimenti naturali opportunamente integrati nei primi giorni per
incrementare la densità calorica diminuendo il volume dell’alimento fino a completo
raggiungimento degli obiettivi nutrizionali attraverso la sola alimentazione orale. Sarebbe
consigliabile:
1. assecondare i gusti del paziente, evitando l’uso di diete standard;
2. far consumare prima possibile pasti piccoli e frequenti;
3. concentrare i pasti a più elevata densità calorica, nella prima parte della giornata,
poiché l’anoressia tende a peggiorare con il passare delle ore;
4. educare il paziente e i suoi familiari già nel periodo i degenza, al fine di soddisfare le
sue esigenze nutrizionali.
Monitoraggio
Sembrerebbe che i pazienti ben monitorizzati sviluppino meno complicanze.
Sarebbe utile che un tale paziente vada monitorizzato anche dopo la dimissione. (Appendice 9)
5.3 PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI SECONDARIE A GASTRECTOMIA
La malnutrizione postgastrectomia non riguarda sempre gli stessi nutrienti, ma alcuni sono
permanentemente interessati come la vitamina B12 (Livello di evidenza I) e il malassorbimento
dei lipidi.
Inoltre il calo ponderale è presente nel 60% dei pazienti che hanno subito una gastrectomia
Queste evidenze confermano come il monitoraggio di questi pazienti vada protratto nel tempo.
La quasi totalità di tali problematiche richiede un intervento farmacologico per il loro trattamento.
(Appendice 10 )
Conclusioni
L’entità dei dati riportati dalla letteratura sul ruolo della nutrizione in questi pazienti evidenzia
come la cura dello stato nutrizionale sia entrata nella strategia terapeutica.
Ciò in considerazione del fatto che la malnutrizione è inversamente correlata alla qualità di
vita, anche se non sembra condizionare la sopravvivenza del paziente, aumenta le
complicanze postoperatorie, quindi la degenza ed i costi relativi.
36
37
ALLEGATO 1
SCREENING FOR NUTRITIONAL RISK
1996 JCHO Nutrition Care Standard
Data
Età
Peso all’ingresso
Altezza
Età
Variazione di
peso
non volontaria
negli ultimi 3
mesi
Introito
alimentare
Abilità a
mangiare
e/o a bere
Funzione
gastrointestinale
Indicazioni
dietetiche
PUNTEGGIO
TOTALE
Reparto
Cognome
Nome
PUNTI 1 PUNTI2
PUNTI3
PUNTI 4
31-44
Peso
stabile
61-70
Calo ponderale 1120% su peso
abituale
<30->70
Calo ponderale >20%
su peso abituale
Lascia la maggior
parte del cibo
Capace
Richiede aiuto
Difficoltà di
per alimentarsi
masticare
e deglutire
Regolare Nausea e/o alveo Vomito e/o diarrea
irregolare
Stipsi ostinata
Incapace di
alimentarsi, anoressia
Incapace di mangiare
o di bere
45-60
Calo ponderale
5-10%
su peso abituale
Invariato 50% del pasto
PUNTI 5
“patologie”
Disfagia
Insuff. renale
Emorragie
gastrointest.
Tumori
Cachessia
BID
Fratture
mascellari
Profusa diarrea +
Resezioni
vomito, non
chir.app. G.E.
funzionalità intestinale Pancreatiti
Nessuna Segue consigli
Assume integratori Interruzione aliment. Malattie
e/o dieta
nelle ultime 24 ore
epatiche
Malattie
polmonari
croniche
Diabete
Da 6 a 8
RISCHIO MINIMO
Rivalutazione a 1 settimana
Ipertensione
Da 9 a 16
RISCHIO
Rivalutazione 2 volte a
MODERATO
settimana
Da 19 a 29 RISCHIO ELEVATO Attivazione dell’U.O. di
Dietetica
Data
Peso Kg
PUNTEGGIO
Data
Peso Kg
PUNTEGGIO
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
AIDS
Nutrizione
enterale
Ictus-trauma
cranico
Gastroparesi
DCA
Obesità
Dislipidemie
M.
cardiovascol.
38
5.5 SCHEDA SINOTTICA
SUPPORTO NUTRIZIONALE
•
Il tumore dello stomaco è tra quelli che presenta alla diagnosi l’incidenza di
malnutrizione più elevata.
( Livello di evidenza: III-IV)
•
La valutazione dello stato nutrizionale per l’identificazione dei malnutriti deve
avvenire all’inizio dell’iter terapeutico e lo stato nutrizionale del paziente deve essere
monitorato durante tutta la durata del trattamento.
•
Lo screening nutrizionale dovrebbe essere effettuato entro le prime 48 ore dal ricovero
e la presenza di malnutrizione deve essere identificata attraverso l’integrazione di
parametri clinici (anamnesi ed esame obiettivo) e biochimici.
•
Nell’ambito dell’esame obiettivo, la valutazione sulla entità della perdita di peso è
parametro essenziale per diagnosticare un disagio nutrizionale.
•
Devono essere trattati:
pazienti candidati a chirurgia maggiore con calo ponderale superiore al 10% negli
ultimi sei mesi ( Livello di evidenza: I);
pazienti malnutriti o ipofagici candidati alla chemioterapia e/o radioterapia
(Livello di evidenza: III-IV);
pazienti liberi da malattia neoplastica, ma malnutriti o ipofagici.
(Livello di evidenza: III-VI)
•
Solo il paziente valutato come malnutrito in sede di screening preoperatorio deve
essere avviato ad un programma nutrizionale preoperatorio, perché soggetto ad una
maggiore incidenza di complicanze e mortalità postoperatoria.
•
La nutrizione postoperatoria deve essere eseguita per prevenire le complicanze
postoperatorie se il paziente è già malnutrito prima dell’intervento, oppure per
prevenire difetti nutrizionali postoperatori se il paziente, normonutrito prima
dell’intervento, ha una previsione di introito calorico insufficiente per almeno dieci
giorni.
•
I lavori più recenti hanno evidenziato come l’uso della Nutrizione Enterale sia più
fisiologico, meno dispendioso, meno invasivo e offre minor complicanze della
Nutrizione Parenterale Totale e quindi deve essere preferito.
•
Vi sono esperienze con inizio delle nutrizione alla sesta ora dopo l’intervento (Livello di
evidenza: IV) altre entro le dodici ore postoperatorie (Livello di evidenza: II-III).
39
•
Lo svezzamento dalla Nutrizione Artificiale (N.A.) non è stato sottoposto a verifiche di
evidenza clinica, si propone quindi che l’apporto proteico calorico assicurato dalla
N.A. sia proseguito con gli alimenti naturali opportunamente integrati nei primi giorni
per incrementare la densità calorica diminuendo il volume dell’ alimento) fino a
completo raggiungimento degli obiettivi nutrizionali attraverso la sola alimentazione
orale. Sarebbe consigliabile:
- assecondare i gusti del paziente, evitando l’uso di diete standard;
- far consumare prima possibile pasti piccoli e frequenti;
- concentrare i pasti a più elevata densità calorica, nella prima parte della giornata,
poiché l’anoressia tende a peggiorare con il passare delle ore;
- educare il paziente e i suoi familiari già nel periodo di degenza, al fine di soddisfare le
sue esigenze nutrizionali.
•
Sembrerebbe che i pazienti ben monitorizzati sviluppino meno complicanze.
•
La malnutrizione postgastrectomia non riguarda sempre gli stessi nutrienti, ma alcuni
sono permanentemente interessati quali:
la vitamina B12
(Livello di evidenza I)
e il malassorbimento dei lipidi.
•
Il calo ponderale è presente nel 60% dei pazienti che hanno subito una gastrectomia
•
La malnutrizione è inversamente correlata alla qualità di vita, anche se non sembra
condizionare la sopravvivenza del paziente, aumenta le complicanze postoperatorie,
quindi la degenza ed i costi relativi.
40
6. BIBLIOGRAFIA
1. ASGE. Appropriate Use of Gastrointestinal Endoscopy, 1992.
2. Current European concepts in the management of Hp infection. The Maastricht consensus report.
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4. American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Evaluation of Dyspepsia.
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46
7.1 Appendice 1
LIVELLI DI EVIDENZA
Livello
Tipo di evidenza
I
Evidenza ottenuta da più studi clinici randomizzati, controllati, di
disegno adeguato e dimensioni tali da assicurare un basso rischio di
risultati falsi positivi o falsi negativi; oppure evidenza ottenuta da
meta-analisi di studi clinici delle caratteristiche sopra descritte
Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato di disegno
II
adeguato, oppure da più studi randomizzati di bassa potenza (rischio
elevato di falsi positivi o falsi negativi)
III
Evidenza ottenuta da studi clinici non randomizzati, studi controllati,
studi coorte, studi caso-controllo, “cross sectional”, serie di casi
Basata sull’opinione di esperti autorevoli o di concomitanti esperti
IV
come indicato in linee-guida o consensus conferences pubblicate
47
7.2 Appendice 2
CLASSIFICAZIONE TNM E STADIAZIONE DEL CARCINOMA
GASTRICO
Classificazione clinica TNM
T
Tumore primitivo
TX Tumore primitivo non definibile
T0 Tumore primitivo non evidenziabile
Tis Carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria
T1 Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa
T2 Tumore che invade la muscolare propria o la sottosierosa (1)
T3 Tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale); invasione delle strutture adiacenti (2,3)
T4 Tumore che invade le strutture adiacenti (2,3)
Note: 1. Un tumore può invadere la muscolatura propria con estensione nei legamenti gastro-colici
o gastro-epatici o nel grande o piccolo omento senza perforazione del peritoneo viscerale che
ricopre queste strutture. In questo caso il tumore viene classificato come T2. Se vi è perforazione
del peritoneo viscerale che ricopre i legamenti gastrici o gli omenti, il tumore viene classificato T3.
2. Le strutture adiacenti allo stomaco sono la milza, il colon traverso, il fegato, il diaframma,
il pancreas, la parete addominale, le ghiandole surrenali, i reni, l’intestino tenue ed il retroperitoneo.
3. L’invasione intramurale del duodeno o dell’esofago viene classificata a seconda della
profondità della maggior invasione in qualunque di queste sedi compreso lo stomaco.
N
Linfonodi regionali
NX
Linfonodi regionali non valutabili
N0
Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1
Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi
N2
Da 7 a 15 linfonodi regionali con metastasi
N3
Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi
M
Metastasi a distanza
MX
Metastasi non accertabili
M0
Metastasi a distanza assenti
M1
Metastasi a distanza presenti
48
Classificazione patologica pTNM
Le categorie pT, pN e pM corrispondono alle categorie T, N e M.
pNO
L’esame istologico del materiale ottenuto con linfoadenectomia regionale deve comprendere
almeno15 o più linfonodi.
Raggruppamento in stadi
T
N
M
Stadio 0
Tis
N0
M0
Stadio IA
T1
N0
M0
Stadio IB
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T3
N2
M0
T4
N1
M0
T4
N1,2,3
M0
T1,2,3
N3
M0
Ogni T
Ogni N
M1
Stadio II
Stadio IIIA
Stadio IIIB
Stadio IV
49
7.3 Appendice 3
ECOG SCALA DEL PERFORMANCE STATUS
Grado
Criteri
0
Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attività premalattia senza restrizioni (Karnofsky 90-100)
1
Con restrizioni nelle attività fisiche faticose
ma in grado di
camminare e capace di intraprendere attività lavorative di natura
leggera o sedentaria, per esempio, lavori di casa leggeri o lavori
d’ufficio (Karnofsky 70-80)
2
In grado di camminare e di prendersi cura di sé ma incapace di
qualsiasi attività lavorativa.
Attivo 50%> delle ore di veglia (Karnofsky 50-60)
3
Capace di limitata cura di sé, confinato su sedia a rotelle o a letto
50%> delle ore di veglia (Karnofsky 30-40)
4
Completamente disabile, incapace di qualsiasi tipo di cura di sé
totalmente confinato a letto o su sedia a rotelle (Karnofsky 10-20)
50
7.4 Appendice 4
ANATOMIA PATOLOGICA
7.4.1.DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE BIOPSIE ENDOSCOPICHE
Modalità di conservazione e invio al laboratorio di Anatomia Patologica
I prelievi bioptici devono essere:
1. raccolti con la massima cura evitando traumatismi meccanici.
2. preferibilmente orientati adagiandoli su carta da filtro o su supporto equivalente
3. immersi sollecitamente in liquido fissativo (formalina tamponata al 4%) allo scopo
di evitare essiccamenti e fenomeni autolitici.
4. identificati chiaramente e, se relativi ad aree anatomiche diverse, inviati in
contenitori separati.
Notizie cliniche indispensabili
a. Dati anagrafici completi
b. Storia personale: precedenti diagnosi ed eventuali trattamenti, interventi chirurgici.
c. Sintesi degli esami clinico strumentali: endoscopici, laboratoristici
d. Diagnosi clinica
f. Biopsie (numero e sede)
Procedimenti tecnici e diagnostici nel laboratorio di Anatomia Patologica
I prelievi bioptici vengono misurati, orientati e inclusi sullo stesso piano nel blocchetto di paraffina.
Vengono, quindi, sezionati micrometricamente a piu livelli. La colorazione di routine con
ematossilina-eosina consente la diagnosi nella maggioranza dei casi.
7.4.2. REQUISITI E CRITERI MINIMI PER LA DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA
DELLE LESIONI PROLIFERATIVE DELLO STOMACO SU PEZZO OPERATORIO
Conservazione e invio al laboratorio di Anatomia Patologica
Il chirurgo dovrebbe astenersi dal praticare tagli o incisioni sul materiale asportato in modo da non
compromettere il successivo esame macroscopico, dovrà invece apporre idonei punti di repere per il
corretto orientamento del materiale con particolare riferimento ai margini di resezione, specialmente
quando questi vengono inviati separatamente sottoforma di anelli ottenuti con suturatrice meccanica
o nel caso di problematiche particolari. Anche se non indispensabile può essere utile
l'identificazione dei peduncoli vascolari ai fini di una più agevole localizzazione delle stazioni
linfonodali.
I pezzi operatori dovrebbero essere, di norma, inviati sollecitamente e non fissati in contenitori
idonei che ne impediscano l'essiccamento.(*)
Nell'impossibilità dell'invio allo stato fresco, si consiglia di collocare il pezzo in recipienti di
ampiezza adeguata con abbondante fissativo (formalina tamponata al 4%) avendo cura che lo stesso
penetri, anche mediante iniezione, nel lume gastrico.
La fissazione in formalina deve protrarsi per 12-24 ore prima di procedere ai prelievi.
51
Il materiale dovrà pervenire al laboratorio di Anatomia Patologica corredato di un modulo di
richiesta nel quale siano riportate tutte le notizie anagrafiche e cliniche
indispensabili per il conseguimento di una diagnosi accurata, oltre alla indicazione del tipo di
intervento praticato (gastroresezione, gastrectomia, ecc)..
(*) L'invio allo stato fresco rappresenta anche la modalità più agevole per consentire
all'anatomopatologo la distensione e il fissaggio del tratto intestinale su un supporto di sughero
prima dell'immersione in fissativo.
Questa procedura consente i migliori rilievi macroscopici ed i campionamenti più adeguati.
52
7.5 Appendice 5
NOTE DI TECNICA CHIRURGICA
Secondo la JRSGC (Joint Royal Society of Gastric Cancer) l’intervento radicale viene definito
istologicamente sulla base di precisi parametri:
1) resezione curativa assoluta caratterizzata da:
•
assenza di metastasi epatiche (H0),
•
assenza di metastasi peritoneali (P0),
•
assenza di metastasi a distanza (M0);
•
margini di sezione prossimale e distale istologicamente indenni per almeno 10 mm dal
bordo microscopico della neoplasia;
•
neoplasia non affiorante alla sierosa del viscere all’esame istologico (T1 o T2),
•
livello di dissezione linfonodale sempre superiore a quello dell’ultima stazione linfonodale
riscontrata metastatica (D>N),
•
coinvolgimento linfonodale limitato a N0 o N1;
2) resezione curativa relativa: nella quale non vi è alcuna apparenza di malattia residua ma non
possono essere soddisfatti i criteri di cui al punto 1).
3)
resezione non curativa: nella quale vi è una qualsiasi evidenza di malattia residua.
53
7.6 SUPPORTO NUTRIZIONALE
Appendice 6
Alcuni parametri e indici biochimici usati per la valutazione dello stato nutrizionale
Malnutrizione
Parametro
Lieve
Media
Grave
5-10%
11-20%
>20%
17-18.4
16-16.9
<16
Albumina (g/dl)
3.5-3
2.9-2.5
<2.5
Prealbumina (mg/dl)
18-22
10-17
<10
1500-1200
1199-800
<800
Calo ponderale negli ultimi sei mesi (sul peso
abituale)
BMI o IMC (kg/mq)
Linfociti /mmc
Nel caso non fosse possibile conoscere il peso abituale del paziente può essere considerato
indicativo di malnutrizione un peso corporeo inferiore del 20% rispetto al peso ideale
Tabella 1 tratta e modificata da “Valutazione nutrizionale”Linee guide SINPE per la nutrizione
artificiale ospedaliera 2002 –Parte generale /Anno 20 S5, pp S9-S11
Appendice 7
Apporti di nutrienti consigliati nel trattamento nutrizionale perioperatorio
Calorie
28-30 kcal.n.p. /kg di peso
Lipidi
20-30% dell’apporto energetico totale
Azoto
0.2-0.3 g di N /kg di peso
Tabella 2 tratta da “Nutrizione artificiale nel perioperatorio”Linee guide SINPE per la nutrizione
artificiale ospedaliera 2002 –Parte generale /Anno 20 S5, pp S69-S71
54
Appendice 8
Vie di accesso
Erogazione
Caratteristiche
della miscela
Nutrienti
Sondino nasodigiunale (a due o tre vie)
posizionato intraoperatoriamente
! Digiunostomia confezionata come ultimo atto
operatorio
Prime 24 ore
2° giorno
3° giorno
4° giorno
5°giorno
6° giorno in poi
Polimerica
1 Kcal/ml
Presenza di arginina, RNA, acidi grassi della serie
omega3
Calorie
!
Lipidi
Azoto
! Bilanciare la condizione clinico metabolica
definita come “sindrome metabolica da stress”
! Evitare la traslocazione batterica
I nutrienti segnalati vanno forniti con l’ausilio di
forme di Nutrizione Artificiali complementari
(parenterale centrale o periferica) fino a quando
non sarà possibile utilizzare unicamente quella
enterale
Finalità
Nota Bene
10
30
50
60
70
80
Ml/h
28-30 Kcal n.p./Kg
di peso
20-30%
dell’apporto
energetico totale
0.2-0.25 gr di N/Kg
Appendice 9
Si propone nel post-operatorio:
•
valutazione dello stato di nutrizione pre-dimissione
•
formulazione di uno schema dietetico personalizzato, adeguato ai bisogni rispettando la
seguente composizione: Protidi 21-22%, Glicidi 52%, Lipidi 26-27%,
e nel monitoraggio:
•
valutazione dell’apporto dietetico e adesione alla dieta
•
valutazione delle variazioni cliniche e nutrizionali.
55
Appendice 10
Problematica nutrizionale
Intervento nutrizionale
Sindrome di dumpying
Riduzione del carico al piccolo intestino con pasti frequenti e poco
abbondanti, pasti ad elevato contenuto proteico e ridotto apporto
lipidico, riduzione dei carboidrati semplici, astensione dai fluidi
durante il pasto, consigliare di bere 30-40 min. prima e dopo ogni
pasto.
Calo ponderale
Si suole consigliare un adeguato supporto calorico proteico esercitando
un adeguato monitoraggio trimestrale (o più ravvicinato quando
necessario) eventualmente integrandolo con diete polimeriche a bassa
osmolarità.
Sindrome anemica da
Di insorgenza abbastanza precoce. Prediligere nell’introito dietetico
mancanza di ferro
alimenti ricchi in ferro e vitamina C.
Spesso insufficiente bisogna quindi intervenire farmacologicamente.
Sindrome anemica da
E’ necessario un intervento farmacologico, poiché non riconosce alcun
mancanza di vitaminaB12
beneficio da intervento dietetico.
Sindrome anemica da
Può rispondere ad un’integrazione dietetica di alimenti ricchi in
mancanza di folati
folacina, risponde per certo ad una supplementazione farmacologica.
Si riscontra in pazienti sottoposti a terapia adiuvante
Osteopenia
E’ auspicabile una somministrazione di 10 mgr /die di Vit.D. per la
profilassi della osteoporosi
La sindrome clinica conosciuta come osteoporosi sistemica secondaria
a gastrectomia sembra infatti migliorare e regredire con la
somministrazione di tale nutriente.
Polineuropatia da deficienza La reintegrazione di tiamina ha prodotto la completa risoluzione del
quadro clinico in soggetti che dopo gastrectomia presentavano tale
di tiamina
sindrome.
56

universita` degli studi di perugia facolta` di medicina e chirurgia

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