Trieste, 18 maggio 2012 Con la presente si comunica che nei

Trieste, 18 maggio 2012
Con la presente si comunica che nei giorni 16/17 Giugno 2012, il Comitato Regionale
F.I.H.P. Friuli Venezia Giulia congiuntamente alla ASD Pattinaggio Artistico Triestino
organizza uno stage per la specialità della Solo Dance presso il Palasport Comunale di
Chiarbola “Palacalza”, sito in via Visinada 5 - (parquet 23 x 40); sede dei prossimi Campionati
Italiani, che si svolgeranno a Trieste dal 3 al 8 luglio 2012.
La quota d’iscrizione per gli atleti è fissata in Euro 30,00 (trenta/00) per atleta da versare a mezzo
bonifico bancario intestato a: ASD Pattinaggio Artistico Triestino – indicando nella causale:
“ Stage Solo Dance Trieste 2012”
COORDINATE BANCARIE: Banca Unicredit
IBAN
IT 02 P 02008 02201 000005552958
Le Società dovranno versare la quota d’iscrizione degli atleti partecipanti entro e non oltre l’ 8
Giugno 2012. La copia della ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento, dovrà essere
consegnata in pista al momento dell’accredito oppure inviata via e-mail a [email protected] e
per conoscenza al Settore Artistico del CR-FIHP FVG: [email protected].
Coloro che intendono partecipare allo stage dovranno inviare al Comitato Regionale F.I.H.P–FVG
le schede allegate alla presente, debitamente compilate in ogni sua parte entro e non oltre l’ 8
Giugno 2012 ai seguenti indirizzi di posta elettronica: [email protected] e p.c. al Responsabile
della Specialità Solo Dance Hollan Fabio [email protected] .
Il programma orario dettagliato, verrà comunicato ad iscrizioni avvenute.
Si allega informativa relativa alla logistica.
SOCIETA’
TELEFONO
CODICE SOCIETA’
PRESIDENTE
Cognome:
Nome:
Cognome:
Nome:
INDIRIZZO
E - MAIL
TELEFONO
CELLULARE
DIR. RESP.
INDIRIZZO
E - MAIL
TELEFONO
CELLULARE
ALLENATORE (1)
TESSERA
INDIRIZZO
E - MAIL
TELEFONO
CELLULARE
Cognome:
Nome:
LIV.
Iscrizioni Atleti - Solo Dance Divisione Nazionale
N
Categoria
Cognome
Nome
Anno
Tessera
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Iscrizioni Atleti - Solo Dance Divisione Internazionale
N
Categoria
Cognome
Nome
Anno
Tessera
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Si dichiara che l'Atleta o gli Atleti sopra elencati sono in regola con il Certificato
Medico di IDONEITA' alla pratica Sportiva di tipo AGONISTICO.-
STAGE NAZIONALE SOLO DANCE - Trieste 16-17 giugno 2012
Hotel
Singola
Doppia
Doppia
uso
singola
Tripla
Quadrupla
Nr stanze disponibili
Nuovo Hotel Impero***
€ 90,00
€ 115,00
Hotel Italia***
€ 115,00
€ 135,00
6
Hotel Roma***
€ 130,00 € 110,00 € 170,00
3
Hotel Colombia***
€ 65,00
Hotel Eden***
€ 75,00
€ 100,00
€ 85,00
€ 120,00
12
Residence del Mare
€ 55,00
€ 70,00
€ 65,00
€ 90,00
5
Hotel Sonia***
€ 57,00
€ 78,00
€ 75,00
€ 105,00
28
€ 50,00
€ 50,00
€ 85,00
Affittacamere Berzi
10
Locanda Gaia
€ 40,00
€ 50,00
Hotel Alabarda**
€ 55,00
€ 78,00
€ 36,00
€ 72,00
Hotel Villa Nazareth*
€ 100,00
€ 70,00
3
€ 49,00
€ 99,00
€ 108,00
24
Stage Nazionale
“Solo Dance”
Trieste
16/17 giugno 2012
MODULO DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA
Cognome e Nome:
Indirizzo:
Telefono:
E-mail:
Città :
Fax:
Con la presente desidero prenotare per le notti del
15.06.2012
16.06.2012
17.06.2012
Altro servizio__________________________________________________________________
Dettagli della struttura prescelta :
Albergo Prescelto:
N° Arrivo
Categoria:
Partenza
Notti
Singola
Doppia uso singola
Matrimoniale
Altro (specificare)
Totale
A garanzia della prenotazione fornisco :
Dati carta di credito
Nome:
Indirizzo:
Prezzo a notte
€
€
€
€
€
€
Carta di credito
Numero Carta di Credito
Totale
€
€
€
€
€
Bonifico bancario
Scadenza (MM/AA)
Firma
Nel caso si scelga il bonifico bancario o altra forma, si prega di contattare direttamente il referente per gli accordi del
caso. Le camere saranno disponibili fino ad esaurimento del contingente presso l’albergo prescelto.
Il modulo di prenotazione dovrà essere inviato via fax o e-mail direttamente all’albergo
scelto