fac-simile lettera - Comune di Casale sul Sile

fac-simile domanda di partecipazione
Al Sindaco del
Comune di Casale sul Sile
Via Vittorio Veneto 23
31032 Casale sul Sile - TV
OGGETTO: Conferimento di incarico per la redazione studi preliminari e successivo piano attuativo
per la riqualificazione del quartiere “Ungheria Libera”. Trasmissione della proposta.
Il sottoscritto _____________________________, C.F. _____________________
nato a ___________________, il ______________, in nome e per conto
proprio
della Società/Raggruppamento __________________________
dichiara la propria disponibilità ad accettare l'incarico di redazione del piano attuativo per la
riqualificazione del quartiere di edilizia residenziale pubblica denominato “Ungheria Libera”,
formulando allo scopo la seguente offerta.
Allo scopo dichiara:
- di essere residente in ___________________ via _______________, telefono n. _____________
- di aver recapito professionale in _______________, via ________, telefono n. _____________,
fax n. _____________, e-mail __________________
- di essere iscritto all’albo/ordine de__________________ della provincia di ____________al n.
______.
Dichiara, inoltre, che i componenti dell'associazione professionale temporanea, costituita per
l'espletamento dell'incarico in parola, sono i seguenti:
- signor ________________________ iscritto all’albo/ordine de_________________
della provincia di _______________ al n. ______ , per le attività concernenti
___________________________________________;
- signor ________________________ iscritto all’albo/ordine de_________________
della provincia di _______________ al n. ______ , per le attività concernenti
___________________________________________;
- signor ________________________ iscritto all’albo/ordine de_________________
della provincia di _______________ al n. ______ , per le attività concernenti
___________________________________________;
A tal fine, ai sensi degli artt. 38, 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del citato DPR, per il caso di dichiarazioni mendaci, il sottoscritto/i sottoscritti
DICHIARA/NO
1. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato
preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui sono
stabiliti e di non avere incorso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
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2. che non è stata emessa nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato o sentenza di
applicazione della pena su richiesta delle parti per reati che incidono sulla loro moralità professionale o
per delitti finanziari;
ovvero
3. che nei propri confronti sono state emesse le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato o
sentenze di applicazione della pena su richiesta delle parti:
- sentenza del ……………………………………….. Giudice …………………………………......
reato ………………………………………………………………………………………………….
altre precisazioni …………………………………………………………………………………….
(il giudizio sulla rilevanza delle condanne è rimesso agli organi del Comune. I partecipanti hanno
l’onere, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite).
4. di non aver commesso, nell’esercizio della propria attività professionale, errore grave, accertato con
qualsiasi mezzo di prova addotto dall’amministrazione aggiudicatrice;
5. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a
favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana e quella dello Stato in cui sono stabiliti;
6. di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la
legislazione italiana e quella dello Stato in cui sono stabiliti;
7. di non essersi reso/i gravemente colpevole/i di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono
essere richieste ai fini della partecipazione a gare per l’affidamento di servizi indette dalla pubblica
amministrazione;
8. di non essere impossibilitato/i a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
9. (per i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti) di impegnarsi a conferire il mandato collettivo
speciale con rappresentanza a ………………………………………………., il quale stipulerà il
disciplinare in nome e per conto proprio e dei mandanti;
10. di essere/non essere in possesso di certificazione di qualità ISO relativa alla propria organizzazione
professionale e di allegarne copia (nei modi di cui all’art. 19 o 19/bis del DPR n. 445/2000);
11. di aver preso conoscenza di tute le condizioni indicate nell’avviso e di accettare ogni disposizione e
condizione d’incarico in esso previste;
12. che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero e di essere consapevole delle
responsabilità penali che derivano dal rilascio di dichiarazioni mendaci.
Si allegano alla presente l'offerta, i curricula professionali dei componenti il gruppo di lavoro, e la
rimanente documentazione secondo i contenuti e le indicazioni del bando.
__________________, li ___________
(timbro e firma)
In caso di associazioni e raggruppamenti temporanei la domanda va sottoscritta da tutti i soggetti
partecipanti.
In caso di società la domanda va sottoscritta dal solo legale rappresentante
A pena di esclusione va allegata la fotocopia del documento di riconoscimento dei/i sottoscrittore/i.
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